Prof. Dr. Tiemann, Komplexe Verletzungen
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Komplexe Situationen Rekonstruktion oder Amputation A.H. Tiemann Aufwärmfall: Polytrauma, m, 23 J. Polytrauma • • • • • Thoraxtrauma / Lungenkontusion Bauchtrauma mit Lebereinriss 2. gradig offene Unterarmfraktur rechts 3. offene Kondylenfraktur re. Knie mit multidirektionaler Instabilität Deglovement rechter Oberschenkel Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Aufwärmfall: Polytrauma, m, 23 J. Polytrauma • • • • • Thoraxtrauma / Lungenkontusion Bauchtrauma mit Lebereinriss 2. gradig offene Unterarmfraktur rechts 3. offene Kondylenfraktur re. Knie mit multidirektionaler Instabilität Deglovement rechter Oberschenkel Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Verlegung 5 Tage posttraumatisch zur Defektdeckung in die plastische Chirurgie Klinischer Befund bei Ankunft • Ausgedehnte Nekrosen • Instabilität (keinerlei Stabilisation) • Kniegelenk „offen“. Keim: S.aureus Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Notfallrevision am Aufnahmetag • Ausgedehnte Muskelnekrosen am rechte OS und US • Keinerlei Mikrozirkulation • Kniegelenk weit eröffnet und instabil • Purulente Sekretion aus allen Kompartimenten • Laterales Kondylenfragment avital • Deglovement am Oberschenkel bis über die Crista iliac • Septisches Krankheitsbild Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Notfallrevision am Aufnahmetag • Ausgedehnte Muskelnekrosen am rechte OS und US • Keinerlei Mikrozirkulation • Kniegelenk weit eröffnet und instabil • Putride bis purulente Sekretion • Laterales Kondylenfragment avital • Deglovement am Oberschenkel bis über die Crista iliac Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Aufwärmfall: Polytrauma, m, 23 J. Inzwischen arbeitsfähig, prothesenversorgt, Lehre zum Industriezeichner Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Interdisziplinarität -UC -PC -Orthotechnik Sozialisation -Arbeitsplatz -Familie Arzt Amputation Erwartungshaltung Patient Komplexe Situation Nebendiagnosen -Komorbiditäten -Begleitverletzungen Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Rekonstruktion Ökonomie -Krankenhaus -SGB V -SGB VII Indikation zur Amputation „Notfall“ „Elektiv“ Tumor Infektion posttraumatisch (postprimär, sekundär) Immer gilt: “Life before limb“ Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Ernest M. Burgess, 1911- 2000 • Bezeichnete die Extremitätenamputation erstmalig als „konstruktive Chirurgie“ • Paradigmenwechsel von: Amputation = ärztlicher Fehler bzw. Versagen hin zu Amputation = erster Schritt auf dem Weg zur Rehabilitation bei Patienten mit zerstörter Extremität Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie A meta-analysis of amputation versus limb salvage in mangled lower limb injuries – The patient perspective [TRAUMA] Hypothese: „Es besteht zur Zeit Uneinigkeit welche Option dem Patienten auf welcher Entscheidungsgrundlage angeboten werden sollte und was dieser von einer erfolgreichen Operation erwarten kann.“ 11 von 214 Studien inkludiert. 1138 Patienten ( 769 amputiert; 369 rekonstruiert) Akula et al.: Injury 2011 Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie A meta-analysis of amputation versus limb salvage in mangled lower limb injuries – The patient perspective [TRAUMA] Einschlusskriterien Studien in Englisch Posttrauma. Amputation Ausschlusskriterien Nicht engl. Studien Einzelfallbeschreibungen Spezifische Frakturen Spezifische Altersgruppen Vorbestehende Amputationen Unilaterale Amputation Auswertung mit SF-36 v. SIP Minimum 20 Fälle/Studie Minimum 2 Jahre Follow up Studien zwischen 1990 und 2007 Quality Score > 5 Quality Score < 5 Akula et al.: Injury 2011 Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie A meta-analysis of amputation versus limb salvage in mangled lower limb injuries – The patient perspective [TRAUMA] Ergebnis: Die Rekonstruktion schwer verletzter Extremitäten führt zu einem besseren psychologischen Outcome im Vergleich zur Amputation Ein signifikanter Unterschied bezüglich der physischen Mobilität besteht nicht. Akula et al.: Injury 2011 Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Does Limb-salvage Surgery Offer Patients Better Quality of Life and Functional Capacity than Amputation? [TUMOR] Fragen: Bietet der Beinerhalt Vorteile bei der Lebensqualität verglichen mit der Oberschenkelamputation bei Patienten mit Osteosarkom? Schätzen die Patienten sich selbst in einer der Gruppen besser ein? Ist ein physischer Unterschied zwischen den Gruppen zu beobachten? Malek et al.: Clin Orthop Rel Res 2012 Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Does Limb-salvage Surgery Offer Patients Better Quality of Life and Functional Capacity than Amputation? [TUMOR] Ergebnisse: Kein signifikanter Unterschied für • SF 36 • Toronto Extremity Salvage Index Besser bei den Rekonstruierten • Physiological Cost Index • Reintegration to Normal Living Index Malek et al.: Clin Orthop Rel Res 2012 Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Outcome-Oriented Amputation Surgery [INFEKTION] “There has been virtually no attempt to develope scales measuring severity of disease or injury to provide guidance in patients with infection or ischaemic disease. Pinzur: Plast Reconstr Surg 2011 Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Fazit: • Es spielt kein Rolle, was man macht. • Psychologisch sind die Rekonstruierten im Vorteil • Physiologisch gibt es keinen signifikanten Unterschied zwischen Amputierten und Rekonstruierten. • Eindeutige Studien für Patienten mit muskuloskelettalen Infektionen existieren nicht. Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Fazit: • Es spielt kein Rolle, was man macht. • Psychologisch sind die Rekonstruierten im Vorteil • Physiologisch gibt es keinen signifikanten Unterschied zwischen Amputierten und Rekonstruierten. • Eindeutige Studien für Patienten mit muskuloskelettalen Infektionen existieren nicht. Ist das schon alles? Eher nicht !!!! Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Kritische Fragen zur Indikationsstellung: • Wird der Patient nach menschlichem Ermessen eher von der Rekonstruktion oder der Amputation mit Prothesenversorgung profitieren? • Welches realistische Ziel kann der Patient mit der Rekonstruktion oder Amputation erreichen? • Wie ist das individuelle Rehabilitationspotential? • Welche Rolle spielen die Ko-Morbiditäten? Pinzur: Plast Reconstr Surg 2011 Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Kritische Überlegungen zur Indikationsstellung: Knochenrekonstruktion möglich Amputation Rekonstruktion Knochenrekonstruktion nicht möglich Weichteilrekonstruktion möglich X X Weichteilrekonstruktion nicht möglich Gefäß-/ Nervenrekonstruktion möglich Gefäß-/ Nervenrekonstruktion nicht möglich X X Schlechter AZ X X Hohe Komorbidität X X • Ist eine adäquate Prothesenversorgung technisch möglich? • Wie ist die kognitive Leistungsfähigkeit des Betroffenen? • Wie ist die psychische Situation des Betroffenen (Belastbarkeit etc.)? • Wie ist die soziale Situation des Betroffenen (familiäre Einbindung etc.)? • Wie ist die Arbeitsplatzsituation des Betroffenen Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Biomechanische Überlegungen • Der Kraftaufwand zum Gehen mit Oberschenkelamputation liegt 25% über normal. • Patienten mit Oberschenkelamputation verbrauchen 0.2mL/Kg/min O2 Somayaji et al.2008 Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Kritische Überlegungen zur Indikationsstellung: “Evaluation of a patient with significant extremity injury should focus on the PATIENT AS A WHOLE....... .“ ATLS 2003 “The decision to amputate is one that is not always clear. It must be INDIVIDUALIZED for each patient, taking into consideration not only the extremity wound but also the associated injuries, age and socioeconomic status of the patient.“ Yee Siang Ong: Plastic and Reconstructive Surgery 2010 Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Entscheidungshilfen (Scores) • Mangeled Extremity Severity Score Johansen et al.: J Trauma 1990 • Predictive Salvage Index Howe et al.: Am Surg 1987 • Limb Salvage Index Russell et al.: Ann Surg 1991 • Nerve Injury, Ischemia, .....Patient Score McNamara et al.: 1994 • Hannover Fracture Scale 97 Tscherne et al.: Unfallheilkunde 1982 Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Entscheidungshilfen (Scores) Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Entscheidungshilfen (Scores) Allen Scores gemeinsam: • Hohe Spezifität • Niedrige Sensitivität • Identifikation von Patienten, die eine Amputation benötigen nicht möglich. • ...eingeschränkte Anwendbarkeit. Niemals ausschließliches Kriterium für oder wider einer Amputation Bosse et al.:JBJS (Am.) 2001 Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Erhaltene Fußsohlen-Sensibilität ist eine wesentliche Voraussetzung für die Entscheidung zu Erhalt der unteren Extremität !????? Lower Extremity Assessment Study 1. Anfängliches Outcome bei Beinerhalt mit und ohne Fußsohlen-Sensibilität gleich. 2. >50% der Patienten ohne Fußsohlen-Sensibilität gewannen innerhalb von 2 Jahren zurück. ≅ Fußsohlen-Sensibilität ist keine Entscheidungshilfe Hansen et al.: Clin Orthop 1989 Bosse et al.: JBJS (Am.) 2005 Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Entscheidungshilfen (Scores) Helfet 1990: Russel et al. 1991: Poole et al. 1994: Durham et al. 1996: Monitz et al. 1997: Bosse et al. 2003: Elsharawy 2005: Ly et al. 2008: MESS Score > 7 = 100% Amputation. Scoring Systeme können klinische Einschätzung/ Erfahrung nicht ersetzten. Der Grad der Knochen-und Weichteilverletzung beeinflusst die Amputationsrate. Individuelle Korrelation zwischen Scores und Amputation problematisch. Keine Vorhersage des individuellen Outcomes möglich. Schwere Begleitverletzungen (Gefäßverletzungen) führen eher zur Amputation. Score Systeme nützen nicht. Keine Korrelation zwischen Scores und Amputationsrate (MESS /MESI). Keine Voraussagen zum Outcome durch Scores möglich Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Beispiel-Fälle: • Chronische Osteomyelitis + Erfolgreiche Rekonstruktion + Gebrauchsfähige Extremität + Arbeitsfähigkeit im alten Beruf - Lange Behandlungsdauer Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Fall Nr.1 : erstgr. offene US-FX, m. 34 J Unfallbilder, 07.01.05 Erstversorgung, 10.01.05 Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Fall Nr.1 : erstgr. offene US-FX, m. 34 J Infekt. Röntgen, 06.04.05 Deutliche periostale Reaktion als Zeichen des Infektes Wahrscheinlich: Chronifizierter Frühinfekt Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Das Bild k ann zurzeit nicht angezeigt werden. Fall Nr.1 : erstgr. offene US-FX, m. 34 J Lokale Revisionen und Versuch des „Knochenerhaltes“ ? Das Bild k ann zurzeit nicht angezeigt werden. Infekt. Röntgen, 19.09.05 Lokale Revisionen und Versuch des „Knochenerhaltes“ ? Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Fall Nr.1 : erstgr. offene US-FX, m. 34 J Infekt. Röntgen, 26.10.05 Infekt. Röntgen, 14.12.05 Lokale Revisionen und Versuch des „Knochenerhaltes“ Lokale Revisionen und Versuch des „Knochenerhaltes“ ? ? Das Bild k ann zurzeit nicht angezeigt werden. 12 Monate Therapie! 9 Monate „Revisionschirurgie“ Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Das Bild k ann zurzeit nicht angezeigt werden. Fall Nr.1 : erstgr. offene US-FX, m. 34 J Infekt. Röntgen, 13.03.06 23.03.2006 Laufendes Lavageprogramm Das Bild k ann zurzeit nicht angezeigt werden. Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Infekt. Röntgen, 03.04.06 Nach „Infektberuhigung“ Anlage der Transportkor kotomie. Transportbeginn nach 7 Tagen. 1 mm/Tag in 4 Por onen Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Fall Nr.1 : erstgr. offene US-FX, m. 34 J Infekt. Röntgen, 15.06.06 Infekt. Röntgen, 30.09.06 Auf Wunsch des Pa enten zunächst „Kompressions‐ docking“. er wünschte keine weiteren Eingriffe lokal. Darunter jedoch Achsdevia on. Am 21.6.2006 Docking mi els 7 Loch KFI Titan 1/3 Rohr Pla e + Spongiosaplas k + „Gentamycin – Chips“ Infekt. Röntgen, 07.11.06 Am 11.10.2006 En ernung des Fixateur Externe und Mobilisa on in der Gießharzorthese. Reizlose WT, Vollbelastung 23 Monate Therapie! Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Fall Nr.1 : erstgr. offene US-FX, m. 34 J Röntgen, 21.12.06 Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Beispiel-Fälle: • Chronische Osteomyelitis ? „Erfolgreiche Rekonstruktion“ - Sekundäre Amputation - Arbeitsunfähigkeit - Lange Behandlungsdauer Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Fall Nr. 2: Chronische Osteomyelitis, w. 49 J Verlegungsgrund: Verbliebener „Restdefekt“ über dem Innenknöchel. Bitte um Defektdeckung Problem: • Infektpersistenz! • S. aureus!!!!! Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Fall Nr. 2: Chronische Osteomyelitis, w. 49 J Radiologischer Befund zum Zeitpunkt der Übernahme. Markraumauffüllung mit Knochenzement. Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Fall Nr. 2: Chronische Osteomyelitis, w. 49 J 13.01.2011 Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Fall Nr. 2: Chronische Osteomyelitis, w. 49 J Das vorläufige Ende vom Lied: 28.01.2011 Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Beispiel‐Fälle: • Chronische Osteomyelitis - „Sinnlose Rekonstruktion“ - Unbrauchbare Extremität - Arbeitsunfähigkeit - Lange Behandlungsdauer Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Fall Nr. 3 : 2o offene Unterschenkel FX m. 34 J Leitersturz 28.07.2006 Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Fall Nr. 3 : 2o offene Unterschenkel FX m. 34 J • Posttraumatischer Frühinfekt • Revisionsprogramm • Keim: MRSA Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Fall Nr. 3 : 2o offene Unterschenkel FX m. 34 J Rekonstruktion? Wenn ja, wie? Amputation? Kommt nicht in Frage!!!! Nach subtotaler Entfernung der Tibia: Infektberuhigung. Kein Keimnachweis Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Fall Nr. 3 : 2o offene Unterschenkel FX m. 34 J 06.02.2008: Fibula pro Tibia Ipsilaterale Fibula Nota bene: Die Fibula war beim Unfall frakturiert!!!! 19 Monate für: Revisionsprogramm Plastische Defektdeckung Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Fall Nr. 3 : 2o offene Unterschenkel FX m. 34 J Mehrfache Frakturen im Bereich der Fibula. Reosteosynthesen Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Fall Nr. 3 : 2o offene Unterschenkel FX m. 34 J 24.02.2012 Das vorläufige Ende vom Lied • 55 Operationen • Bein nicht belastbar • Bein verkürzt Therapiedauer: 67 Monate!!!!!! • Arbeitsunfähig Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Beispiel-Fälle: • Akutverletzung + Erfolgreiche Rekonstruktion der WT • Knochenrekonstruktion steht noch aus Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Fall Nr. 4: „Hingucken!, m, 57 J Mehrfachverletzung, u.a. kombiniert mediale SHF und subtrochantäre OSF Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie 02.08.10 02.08.10 Zügige, individuell adaptierte Versorgung der Extremitäten 19.08.10 01.08.10 01.08.10 01.08.10 Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie 19.08.10 Primärversorgung mittels Fix. ext. am Unfalltag sowie konsequentes WT – Debridement Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Segmentresektion mit Lappenplastischer Deckung (Hemisoleus + med. Gastro.) und Fix. – Umbau am 10.08.10 Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Zunehmende WT – Konsolidierung. Kallus am OS. Nach WT – Konsolidierung Segmenttransport zur Tibiarekonstruktion geplant Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Röntgen und Weichteilverhältnisse bei der letzten WV. Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Beispiel-Fälle: • Chronischer Protheseninfekt • Eine Revision • Keine Rekonstruktion • Amputation (Behandlung läuft noch) Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Fall Nr. 5: Chronischer Protheseninfekt, w, 71 J. Z.n. „Quengelbehandlung“ • Diabetes • AVK – keine Fusspulse Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Fall Nr. 5: Chronischer Protheseninfekt, w, 71 J. Auf Bitten der Patientin: 13.11.2012 Eine Revision. Intraoperativ desaströser Befund im Knie. Massive Mikrozirkulations‐ störungen am Unterschenkel Keim: MRSA Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Fall Nr. 5: Chronischer Protheseninfekt, w, 71 J. 21.12.2012: Offene Oberschenkelamputation Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Ein Wort zur Ökonomie: A Cost-Utility Analysis of Amputation versus Salvage for Gustilo Type IIIB and IIIC Open Tibial Fractures .... , surgeons should consider LIMB SALVAGE, which will yield in LOWER COSTS and higher utility when compared with amputation Chung et al.: Plast Reconstr surg 2009 Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Ein Wort zur Ökonomie: Komplexe Extremitätenverletzung – Amputation Erhaltung – auch eine Sache der Ökonomie? versus Sowohl bei der 2 Jahres-Belastung als auch bei der Langzeitbelastung sind die Kosten für die ERHALTENDE BEHANDLUNG niedriger verglichen mit der verletzungsgerechten Amputation ($ 81Tsd./163Tsd. vs. $ 91Tsd./509Tsd.) Am teuersten: Rekonstruktion Tibiaschaft und Pilon OS-Amputationen Mac Kenzie et al.: JBJS (Am) 2007 Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Ein Wort zur Ökonomie: Komplexe Extremitätenverletzung – Amputation Erhaltung – auch eine Sache der Ökonomie? versus Sowohl bei der 2 Jahres-Belastung als auch bei der Langzeitbelastung sind die Kosten für die ERHALTENDE BEHANDLUNG niedriger verglichen mit der verletzungsgerechten Amputation ($ 81Tsd./163Tsd. vs. $ 91Tsd./509Tsd.) Am teuersten: Rekonstruktion Tibiaschaft und Pilon OS-Amputationen Mac Kenzie et al.: JBJS (Am) 2007 Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie Fazit: • • • • • Immer eine INDIVIDUALENTSCHEIDUNG Basis ist die Kombination aus PHYSIS und PSYCHE Kaum Literatur zum Thema INFEKTION Kaum ENTSCHEIDUNGSHILFE durch SCORES Amputation / Rekonstruktion: Vom physischen Outcome annähernd gleich. • Amputation / Rekonstruktion: Psychologische Vorteile bei der Rekonstruktion • Kosten: VORTEIL REKONSTRUKTION bei Akutverletzungen • Kosten: Übertragbarkeit auf Langzeitverläufe (Infekte etc.) UNKLAR Abteilung für Septische und Rekonstruktive Chirurgie
