Behandlung von Persönlichkeitsstörungen - Rhein

Therapie von
Persönlichkeitsstörungen
Wolfgang Wöller
Heinrich-Heine-Universität
Düsseldorf
Rhein-Klinik Bad Honnef
Traumatische Belastung bei
Borderline-Persönlichkeitsstörung
 Physische, sexuelle oder emotionale Misshandlung bei bis zu 75 % der Patienten mit BPS
 alle Formen der Kindesmisshandlung (Herman et al. 1989,
Yen 2003, Zanarini et al. 2002)
 insbes. emotionale Misshandlung (Allen 2009, Kaehler u.
Freyd 2009, Lobbestael et al. 2010, Widom et al. 2009)
 Komplexe Interaktion mit genetischen Faktoren
 Zwillingsstudien (Bornovalova et al. 2009, Distel et al. 2008)
 Gen-Umwelt-Interaktionen (z.B. Ni et al. 2006)
Traumatische Belastung bei
anderen Persönlichkeitsstörungen
 Dissoziale PS (Gao et al. 2010, Nederlof et al. 2010)
 Paranoide PS (Lobbestael et al. 2010)
 Schizoide PS (Yen et al. 2003, Lobbestael et al. 2010)
 Ängstlich-vermeidende PS: körperl. und emot.
Missbrauch (Rettew et al. 2003), sex. Missbrauch
(Lobbestael et al. 2010) Vernachlässigung (Battle et al. 2004)
Komorbidität der BorderlinePersönlichkeitsstörung mit ...
 PTBS: 39,2 bis 51 % (McGlashan et al.,
2000, Golier et al. 2003, Grant et al. 2008, Yen et al.
2002)
 dissoziativen Störungen: 53 % (Zittel et al.
2005) bis 72,5 % (Sar et al. 2006)
Einfluss von Bindungs- und
Beziehungstraumatisierungen
 Ungünstiges familiäres Umfeld, elterliche Psychopathologie und Misshandlung/Missbrauch
prädizieren unabhängig voneinander das spätere
Auftreten einer BPS (Bradley et al. 2005).
 Desorganisiertes Bindungsmuster, Misshandlung,
mütterliche Feindseligkeit, unzureichende
Vaterpräsenz und familiärer Stress prädizieren
spätere BPS (Carlson et al. 2009, Sroufe et al. 2005).
 Kindesmisshandlung, ungünstige elterliche
Erziehungsstile und Trennung von den Eltern
prädizieren unabhängig voneinander das
Auftreten einer PS (Bandelow et al. 2005).
Traumatisierungsmuster bei schweren
Persönlichkeitsstörungen
 Bindungs- und Beziehungstraumatisierungen
 Misshandlungs- und Missbrauchstraumen der
Kindheit
 Traumatisierungen im Erwachsenenalter
(Retraumatisierungsneigung!)
 Alltagsbelastungen mit traumawertigem
subjektivem Belastungsgrad als Folge der
persönlichkeits-spezifischen Vulnerabilität
Problembereiche bei
Persönlichkeitsstörungen
 Persönlichkeitsstörungen als Störungen der
interpersonellen Kommunikation
 Vielzahl interpersoneller Konflikte und
Verwicklungen
 Neigung zu Instabilität/hohe Komorbidität
 Diskrepanz zwischen Selbst- und
Fremdwahrnehmung
 Neigung zu dysfunktionalem, manipulativem
oder (auto)destruktivem Verhalten
(„Agieren“)
Problembereiche bei
Persönlichkeitsstörungen
 Maladaptive Verhaltensmuster erfassen die
therapeutische Beziehung („schwierige
Patienten“)
 Problematische Beziehungsgestaltung mit
rascher und heftiger Übertragungsentwicklung
 Feindselig-entwertende-vorwurfsvolle
Beziehungsgestaltung: Gefahr des Beziehungsoder Therapieabbruchs
 Abhängig-idealisierende Beziehungsgestaltung:
Gefahr der malignen Abhängigkeitsentwicklung
Plausible und brauchbare Modelle
zur Erklärung klinischer Phänomene bei
schweren Persönlichkeitsstörungen
 Psychodynamische Modelle
 Modell des unbewussten Konflikts („Konfliktmodell“)
 Strukturmodell: Modell des strukturellen Defizits
(„Strukturmodell“)
 Neurobiologische Modelle
 Bindungstheoretische Modelle
Problembereiche bei
Persönlichkeitsstörungen auf der
Ebene defizitärer Ich-Funktionen
 Störung der Emotionsregulierung
 Störungen der Fähigkeit zur Mentalisierung,
Impulskontrolle, Selbst-Objekt-Differenzierung,
Objektkonstanz, kognitive Defizite
 Unzureichende Integration der Persönlichkeit
(Identitätsstörung, Identitätsdiffusion)
 maladaptive Verhaltens- und
Beziehungsmuster
Störung der Emotionsregulierung
bei der Borderline-PS
 rasch wechselnde globale und undifferenzierte
Affektzustände und quälende
Spannungszustände
 interpersonell reaktiv ausgelöst
 können bis zu Stunden andauern
 Oszillieren von Depression, Wut, Angst, Leere
und Depression
(Koenigsberg et al. 2002, Lieb et al. 2004, Stiglmayr 2011, Wolff
et al. 2007).
Traumatische Affekte
Verlassensein
Scham
Verzweiflung
Ohnmacht
Schuldgefühle
Leere
Wut
Selbstschädigende Verhaltensweisen
zur Kompensation der gestörten
Emotionsregulierung
Fressattacken
und
selbstindiziertes
Erbrechen
Risikoverhalten
(schnelles
Autofahren)
Substanzmissbrauch
(Alkohol, Drogen)
Selbstverletzendes
Verhalten
Soziale Wahrnehmung
 Die soziale Wahrnehmung ist durch ein
verstärktes Bedrohungserleben charakterisiert.
 Borderline-Patienten nehmen neutrale Gesichter
tendenziell als bedrohlich und nicht wohlwollend
wahr (Donegan et al. 2003, Lynch et al. 2006, Scott et al. 2011,
Koenigsberg et al. 2009).
Selbstbezogene schädigende
Verhaltensmuster als Ausdruck komplexer
traumabedingter Funktionsdefizite





Gefahren nicht antizipieren (können)
nicht für sich sorgen können (können)
sich nicht abgrenzen (können)
sich nicht schützen (können)
hilflos sein, nicht handeln (können)
  erneuter Opferstatus
(Reviktimisierungsneigung)
Interpersonelle schädigende
Verhaltensweisen zur Kompensation
der gestörten Emotionsregulierung
 zum Schutz vor Kränkungen, Verletzungen
und Ohnmachtserleben
 Aufmerksamkeit oder Zuwendung
erzwingen
 unter Druck setzen
 Erpressen
 Drohen
 beschuldigen
 sich unangemessen verführerisch verhalten
Neurobiologische Befunde bei BorderlinePersönlichkeitsstörung
 präfrontale Dysfunktion beim Anhören
persönlicher Scripts von Verlassenheit und
Misshandlung (Schmahl et al., 2003, 2004, Silbersweig et al. 2007)
 Verstärktes Bedrohungserleben
Neurobiologische Befunde bei
Borderline-Persönlichkeitsstörung
 Dysfunktionales kortikolimbische Netzwerk
 gesteigerte Amygdala-Aktivierung bei Darbietung
emotional aufgeladener Bilder (Herpertz et al., 2001) oder
Gesichtern (Donegan et al., 2003)
 Volumenminderungen im Bereich des präfrontalen
Kortex und des Hippokampus (Irle et al. 2005) sowie des
vorderen zingulären Kortex (Minzenberg et al. 2008)
 verminderte Aktivität des orbitofrontalen Kortex (OFC)
und des vorderen zingulären Kortex (New et al. 2002,
Silbersweig et al. 2007)
Modell der erfahrungsabhängigen
Hirnentwicklung
 Das Wachstum des
präfrontalen Cortex (als
Zentrum der
Emotionsregulierung) ist
in hohem Maße
abhängig von der
Qualität des mütterlichen
Attunement und der
Bindungserfahrung
Modell der erfahrungsabhängigen
Hirnentwicklung
 Unangemessene elterliche Reaktionen auf kindliche
Affektzustände 
 negative emotionale Zustände des Kindes bleiben
über längere Zeit unreguliert
 „chaotische“ biochemische Veränderungen im
kindlichen Gehirn:
 dauerhaft erhöhte Cortisonspiegel, exzessive Freisetzung
von Adrenalin und Noradrenalin und anderer toxischer
Substanzen
 vermindertes neuronales Wachstum im Bereich der
präfrontalen Strukturen
Rückgang von Synapsen und
Beschleunigen des normalen
Prozesses des programmierten
Zelltodes (Zhang et al. 1997, McLaughlin et
al. 1998).
↓
Verminderte Funktionsfähigkeit
der emotionsregulierenden
Struktur des präfrontalen Cortex
Modell der verminderten Top-Down-Modulation basaler
emotionaler Systeme, insbes. der Amygdala
 erhöhte Bereitschaft zur Wahrnehmung von Bedrohungssignalen
 1 – Orbitofrontaler Cortex
 2 – Region des vorderen Cingulum
 3 – Amygdala

Lebenslange Möglichkeit der Modifikation und
Neuorganisationen neuronaler Verbindungen in
Abhängigkeit vom Gebrauch (Huether et al. 1999)
 Vielfach
wiederholte Aktivierung neuronaler
Netzwerke bis zur Etablierung neuer Muster
 Üben und Durcharbeiten neuer Muster
Persönlichkeitsstörungen als
Bindungsstörungen
 Borderline-PS
 unsicher-ambivalente Bindungsstile (Buchheim 2011;
Fonagy et al. 1996; Levy et al. 2006, 2011; Timmerman u. Emmelkamp
2006)
 unsicher-desorganisierte Bindungsmuster
(„unresolved“) (Agrawal et al., 2004, Fonagy et al., 1996, 2000;
Patrick et al. 1994)
 Übrige Persönlichkeitsstörungen
 dissoziale PS: überwiegend unsicher-distanzierte
Bindungsstile (Timmerman u. Emmelkamp 2006).
 Clusters C-PS: überwiegend unsicher-ambivalente
Bindungsmuster (Rosenstein & Horowitz 1996, West u. Sheldon
1988).
Desorganisierte Bindungen
 entstehen, wenn die Bindungsfigur gleichzeitig
die Quelle von Trost und Angst ist (Main u. Hesse
1990).
 Bindungsdesorganisation ist das Ergebnis einer
gleichzeitigen Aktivierung des Bindungs- und des
Bedrohungssystems gegenüber der gleichen
Bezugsperson (Lyons-Ruth u. Jacobvitz 2008).
 Annäherungs-Vermeidungskonflikt, der die
Informationsverarbeitung und Problemlösung stört
 Hemmung der Mentalisierungsfunktion durch die
Aktivierung des Bedrohungs-Abwehr (fight-flightSystem)
25
.
Ressourcenbasierte
Pychodynamische Therapie (RPT)
zur Behandlung von Patienten mit
traumaassoziierten Persönlichkeitsstörungen
Zielgruppen des Konzepts
 Primäre Zielgruppe: Persönlichkeitsstörungen
mit Komorbidität
 einer Posttraumatischen Belastungsstörung (i. S.
d. ICD-10) und/oder
 einer dissoziativen Störung
 in zweiter Linie:
 Persönlichkeitsstörung ohne komorbide
Posttraumatische Belastungsstörung oder
dissoziative Störung
27
.
Ressourcenbasierte
Pychodynamische
Therapie (RPT)
zur Behandlung von
Patienten mit BorderlinePersönlichkeitsstörung
Allgemeines
Spezifika der Beziehungsgestaltung
Komorbide Störungen
Familien- und paartherapeutische
Aspekte
 Stationäre Psychotherapie




Phasenorientiertes Therapiekonzept
1.
Sicherheit, Halt und die Stärkung der
Bewältigungskompetenz
2.
Emotionsregulierung und Selbstfürsorge
3.
Mentalisierung und die Entwicklung stabiler
Repräsentanzen
4.
Schonende Traumabearbeitung
5.
Konfliktorientiertes Arbeiten an maladaptiven
Verhaltensmustern
Phase 1:
Sicherheit, Halt und die Stärkung der
Bewältigungskompetenz
Externe Emotionsregulierung zur
Reduktion des erhöhten Bedrohungserlebens: Maximaler Kontrast zur
traumatischen Situation
Traumatische Situation
Therapeutische Situation
Bedrohung, Unsicherheit
Kontrollverlust
Verwirrung, Intransparenz
Alleingelassensein
Sicherheit
Kontrolle
Aufklärung, Transparenz
reale Präsenz
Sicherheit
 Äußere Sicherheit (Täterkontakte?)
 Soziale Sicherheit
 Sicherheitsgefühl in der therapeutischen
Beziehung
 Bedingungen der Behandlungssituation (z.B.
Sitzanordnung)
 Antizipation des Unsicherheitsgefühls der
Patienten
Kontrolle
 Kontrollbedürfnis der Patienten respektieren
 Einbezug der Patientin in therapeutische
Entscheidungen
 Wahlmöglicheiten anbieten
 fortgesetztes Einholen des Einverständnisses
der Patientin
Therapeutische Haltung

Antiregressives Beziehungsangebot mit
Stärkung der Eigenverantwortung der Pat.



Vermittlung von Bindungssicherheit, jedoch
möglichst geringe Aktivierung des NotfallBindungssystems zur Erhaltung der
Mentalisierungsfunktion
möglichst geringe Aktivierung von Retter- oder
Täterübertragungen
dadurch geringere emotionale Belastung der
Therapeuten
Inverse Beziehung zwischen Mentalisierungsfunktion und Aktivierung des Bindungssystems
 Aktivierung des Notfall-Bindungssystems hemmt die
Mentalisierungsfähigkeit normaler Erwachsener (Bartels u .
Zeki 2004, Mikulincer u. Shaver 2007).
 Sicher gebundene Personen: Mentalisierungsfunktion
(präfrontale Aktivität) bleibt auch bei aktiviertem
Bindungssystem erhalten
 Bei unsicher gebundenenen Personen wird die
Mentalisierungsfunktion um so stärker deaktiviert, je
mehr das Bindungssystem aktiviert ist.
 Borderline: Tendenz zur schnellen Aufnahme enttäuschend
verlaufender Beziehungen
 Therapeutische Konsequenz: Deaktivierung des stark
aktivierten Bindungssystem, um die Mentalisierungsfunktion zu
stärken (Levy et al. 2011)
Unterstützende Techniken zur
Reduktion des Bedrohungs- und
Spannungserlebens

Bilaterale Stimulationstechniken
 („Butterfly-Hug“)

Klopftechniken der energetischen
Psychologie
 Klopfroutinen mit Stimulation
definierter Akupunktur-Punkte (Gallo; TFT
nach Callahan etc.)
Einteilung der Ressourcen
nach Smith & Grawe (2003)
interpersonale
intrapsychische
• z.B. wertschätzende
Beziehungen
• z.B. soziale
Kompetenzen
motivationale
potenziale
• Ziele zur Erreichung
von Grundbedürfnissen
• Kompetenzen zur
Erreichung von
Grundbedürfnissen
Definition von Ressourcen
nach Nestmann (1996)
 "Letztlich alles, was von einer bestimmten
Person (ohne selbstschädigend zu sein) in
einer bestimmten Situation wertgeschätzt wird
oder als hilfreich erlebt wird, kann als eine
Ressource betrachtet werden.”
Als Ressource kann alles genutzt werden,
was einen positiven Körperstate
hervorruft!
Ressourcenaktivierung


Aktivierung bisheriger Bewältigungsformen
Aktives Herbeiführen von State-Wechseln im
Sinne positiver emotionaler Zustände durch
 positive Aktivitäten
 Aktivierung positiver Erinnerungsbilder
 imaginative Techniken
Ressourcen- und Traumadiagnostik
 zu Behandlungsbeginn
 ressourcenreiche Momente des Lebens, Stärken,
Fähigkeiten und hilfreiche Beziehungen
explorieren
 Bewältigungsstrategien der Gegenwart und
Vergangenheit erfragen
 Keine vertiefte Exploration traumatischer
Ereignisse
 spontanes Berichten traumatischer Erfahrungen
eher begrenzen
Ressourcen- und Traumadiagnostik
 bei tragfähiger therapeutischer Beziehung und
ausreichender Emotionskontrolle
 mit der Erfassung von Alltagsstressoren beginnen
 bei Kindheitstraumen subjektiven Belastungsgrad
der Befragung und der Inhalte abschätzen
 Patientin bestimmen lassen, ob und was sie erzählt
 Distanzierungstechniken vermitteln
 in der Phase der Traumabearbeitung
 Erfragen von Details nur soweit notwendig
Perspektive reiferer und unreiferer
Persönlichkeitsanteile
 Aus ressoucenorientierter Sicht sollen persönlichkeitsgestörte Menschen nicht über ihre unreifen
oder destruktiven Persönlichkeitsanteile definiert
werden, selbst dann nicht, wenn diese aktuell sehr
dominant sind.
 Kontextabhängigkeit des Reifenniveaus
 Referenzpunkte ist das reifste Organisationsniveau
Perspektive reiferer und unreiferer
Persönlichkeitsanteile
 ... hilft persönlichkeitsgestörte Patienten nicht
ausschließlich über den momentan
aktualisierten Zustand als Person zu definieren
 unter auslösenden Bedingungen Rückgriff auf
regressive Erlebens- und Verhaltensmuster
 Rettungswünsche und Vernichtungsängste (z.B.
Kleinkind)
 Wutreaktionen (z.B. größeres Kind)
 Heftige Entwertungen und gewaltsame Handlungen
(z.B. pubertär, adoleszent)
Regeln, Vereinbarungen, Verträge

zum Schutz der Patientin, der Therapeutin
und der Therapie vor destruktiven Persönlichkeitsanteilen

Einbezug der Patienten bei der Erarbeitung
von Vereinbarungen und Therapieverträgen
(„Schlupflöcher“)
Regeln, Vereinbarungen, Verträge

zum Schutz der Patientin, der Therapeutin
und der Therapie vor destruktiven Persönlichkeitsanteilen

Einbezug der Patienten bei der Erarbeitung
von Vereinbarungen und Therapieverträgen
(„Schlupflöcher“)
Phase 2:
Emotionsregulierung und
Selbstfürsorge
Selbstwahrnehmung fördern
 Kein unmittelbares Handeln, sondern durch
Selbstexploration des gegenwärtigen Erlebens
 erkennen, dass das aktuelle Erleben nicht die
Gegenwart widerspiegelt, sondern einem früheren
Zustand zuzuordnen ist
 „Sortieren“ des Affekts: Anteile der Gegenwart vs.
Anteile der Vergangenheit
Förderung der Affektwahrnehmung
und Affektdifferenzierung


Differenzierung von Vergangenheits- und
Gegenwartsanteilen undifferenzierter
Affektzustände
Imaginatives „Wegpacken“ der
Vergangenheitsanteile
Förderung der Selbstfürsorge

Arbeit an verinnerlichten Verboten

Bestätigung, dass Selbstfürsorge erlaubt ist

Mahnung, dass Selbstfürsorge geboten ist

Hilfe beim Einüben („was tut Ihnen gut?“)

Konkrete Möglichkeiten selbstfürsorglichen
Umgangs nennen
Emotionsregulierung: Pendeltechnik

Ausgiebige Aktivierung von Ressourcen-States
 Positives Erinnerungsbild oder
Imagination
 Positives Körpergefühl
im Wechsel mit

ultrakurzer Aktivierung des negativ-emotionalen
Trauma-States

Ggf. in Verbindung mit Distanzierungstechniken
(Fine u. Berkowitz 2001; Levine 1998; Reddemann et al. 2011, Knipe
2011)
Emotionsregulierung: Pendeltechnik

Verankerung der Ressourcen-States mit


bilateraler Stimulation: 5-6 langsame
Augenbewegungen/Tappings
Langsame Steigerung der Expositionszeit
negativer States
Fine u. Berkowitz 2001; Levine 1998; Reddemann et al.
2011;
Knipe 2011: CIPOS (Constant Installation of of Present
Orientation and Safety)
Phase 3:
Mentalisierung und die Entwicklung
stabiler Repräsentanzen
Ich-Funktionsdefizite
 Eingeschränkte Fähigkeit zu ...
 Impulskontrolle
 Kognitive Funktionen, u.a. Mentalisierung
 Objektkonstanz
 Erzeugung kohärenter Narrative
 Lösung interpersoneller Konflikte
 Inanspruchnahme von Hilfe
 Abgrenzung von schädigenden
Interaktionen
 Artikulation eigener Bedürfnisse
 Motivation zu konstanter Arbeit
Allgemeines zu Ich-Funktionsdefiziten
 Kompetenzen wurden in einem beziehungstraumatischen Umfeld nicht ausreichend erlernt
 Kompetenzen sind andauernd oder vorübergehend situations- und kontextabhängig nicht
verfügbar
 als Folge eines allgemein verminderten
Kompetenzgefühls
 als Folge einer Blockade durch verinnerlichte
Verbote
Aufbau spezifischer Ich-Funktionen mit
Hilfe ressourcenaktivierender Techniken
 Wie hoch ist die subjektive Belastung durch den aktuellen
Stressor? (SUD 1-10).
 Welche Fähigkeit/Kompetenz brauchen Sie zur Bewältigung des aktuellen Stressors?
 Wann in Ihrem Leben stand Ihnen diese Kompetenz
einmal zur Verfügung?
 Erinnern Sie diese Situation möglichst lebendig. Spüren
Sie auch das zugehörige positive Körpergefühl.
 Verankerung der Ressourcenerinnerung und des positiven
Körpergefühls mittels Stimulationstechniken
 Wie hoch ist die subjektive Stressbelastung jetzt?
Arbeit mit dem „Inneren Kind“


Mitarbeit der akzeptierenden und nicht
verurteilenden Erwachsenenanteile
gewinnen
Mit dem „inneren Kind“ in Kontakt treten




vorsichtige Annäherung an das „Kind“
ressourcenreiche Seiten des „Kindes“ nutzen
Ängste vor den negativen Seiten
„Kindes“ bearbeiten
die erwachsene Person auffordern, dem
„Kind“ entsprechend seinem
„Lebensalter“ das zu geben, was es braucht
Von der Identifikation mit dem kindlichen Anteil
zur Arbeit mit dem „Inneren Kind“

kindliche Identifikation (d.h. Identifikation der
Gesamtperson mit dem kindlichen
Persönlichkeitsanteil) erkennen



evtl. inneren Beobachter zu Rate ziehen
Erwachsenenperspektive einnehmen
kindlichen Persönlichkeitsanteil versorgen
Phase 4:
Schonende Traumabearbeitung
Interventionen auf der Basis des Modells
der adaptiven Informationsverarbeitung
 Ziel: Verarbeitung dysfunktionaler Erinnerungen
durch Einbindung in funktionale Netzwerke
 Voraussetzung: Es müssen genügend funktionale
Netzwerke vorhanden sein
 Traumaspefische Stabilisierung: Aktivierung
funktionaler Netzwerke („Ressourcennetzwerke“)
 Traumabearbeitung: Verknüpfung der
dysfunktionalen Erinnerungen mit funktionalen
Netzwerken