Selbstzahlerleistungen (IGeL) – Ergänzung für die

HINTERGRUNDINFORMATIONEN FÜR DIE MEDIEN
INDIVIDUELLE GESUNDHEITSLEISTUNGEN
[vier Infokästen am Ende des Fließtextes]
Aus eigener Tasche
Selbstzahlerleistungen – notwendiges Übel oder sinnvolle Ergänzung für die
individuelle Gesundheitsvorsorge?
Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen zwar alles medizinisch Notwendige. Alles
vom Patienten Gewünschte zahlen sie aber noch lange nicht. Und darum greifen
immer mehr Menschen in die eigene Tasche, um die Arztrechnung zu begleichen.
Warum das so ist, erläutert dieser Artikel.
Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für ärztliche
Untersuchungen und Behandlungen – aber nur dann, wenn sie notwendig,
medizinisch sinnvoll und wirtschaftlich sind.
Das ließ sich früher weit auslegen. Heute ist das anders, es gelten strengere
Maßstäbe. Denn das Geld ist knapp bei den Kassen, und die Nachfrage der
Versicherten gerade im Bereich der Gesundheitsvorsorge ist groß. Dazu kommt das
größer werdende Angebot an ärztlichen Leistungen.
„Wenn wir alles zahlen, was medizinisch möglich ist, dann bleibt kein Geld für das
medizinisch Notwendige“, wehren die Krankenversicherer ab und verweisen auf die
Gebote von medizinischer Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit ärztlicher Leistungen.
Viele Mediziner haben reagiert und bieten Leistungen, deren Kosten von den
gesetzlichen Krankenkassen nicht oder nicht mehr übernommen werden, nun auf
Privatrezept als so genannte „Individuelle Gesundheitsleistungen“ oder „IGeL“ an.
Eine Medieninformation von
ocd group
Mainz, Germany
-1www.rheumachec.com
In den letzten Jahren hat sich so neben der „medizinischen Grundversorgung“ durch
die Krankenkassen der „zweite Gesundheitsmarkt“ in Deutschland etabliert. Für den
Patienten heißt das: Er muss immer öfter selbst entscheiden, ob eine ärztliche
Leistung für ihn sinnvoll ist – oder ob sie ihm womöglich Nachteile bringt.
Eine Milliarde dank IGeL
Ohne Frage: Das Geschäft mit den privat bezahlten Zusatzleistungen läuft
hervorragend. Laut einer Studie des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO)
zahlten die Deutschen 2007 rund eine Milliarde Euro aus eigener Tasche für solche
zusätzlichen ärztlichen Leistungen. Jedem vierten gesetzlich Versicherten – das sind
etwa 18 Millionen Patienten – wurde der Studie zufolge im Laufe eines Jahres eine
IGeL angeboten oder in Rechnung gestellt. Fast ein Drittel von ihnen hatte dabei
selber die Initiative ergriffen und den Arzt gezielt nach privaten Leistungen gefragt.
Am meisten durchgeführt und aus eigener Tasche bezahlt wurden
Ultraschalluntersuchungen, gefolgt von Augeninnendruckmessungen und
zusätzlichen Krebsfrüherkennungsuntersuchungen bei Frauen. Allein auf diese drei
Leistungsgruppen entfällt laut WIdO-Studie nahezu die Hälfte aller IGeL. Am
häufigsten „IGeLn“ Gynäkologen und Augenärzte, an dritter Stelle hat die Studie die
Urologen ausgemacht. Es folgen Hautärzte und Orthopäden.
Was sind IGeL-Leistungen?
Der Begriff „Individuelle Gesundheitsleistung“ oder „IGeL“ wurde 1998 von der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) eingeführt. Die KBV war es auch, die im
März 1998 einen ersten IGeL-Empfehlungskatalog mit 68 Zusatzleistungen
veröffentlichte. Schon im April 1999 war die „Auswahl ärztlicher Leistungen
außerhalb der GKV-Zuständigkeit“ um 11 weitere auf insgesamt 79 Leistungen
angestiegen.
Prinzipiell sind IGeL-Leistungen alle ärztlichen Leistungen, die nicht Bestandteil der
gesetzlichen Krankenversicherung sind, die aber im Einzelfall sinnvoll und nützlich
sein können und die auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten erbracht werden. Die
Leistungen werden nicht von der Krankenkasse erstattet, die Arztrechnung muss als
Privatrechnung vom Behandelten selbst beglichen werden.
Eine Medieninformation von
ocd group
Mainz, Germany
-2www.rheumachec.com
Rechtlich geschützt ist der Begriff der individuellen Gesundheitsleistung nicht. Bis
heute gibt es auch keine offizielle und verbindliche Liste, sondern vielmehr
Empfehlungskataloge der verschiedenen ärztlichen Berufsverbände, Ärztekammern
und -vereinigungen. Das Spektrum der angebotenen Leistung reicht dabei von der
zusätzlichen Augenuntersuchung bis zur Krebsfrüherkennung, von der
vorbeugenden Impfung bei Auslandsreisen bis zum Gesundheitscheck vor einem
Tauchausflug.
Bevor der Arzt die Leistung erbringen und dem Patienten in Rechnung stellen darf,
muss er seinem Patienten erläutern, warum diese konkrete Leistung keine
vertragsärztliche Leistung ist und warum sie nicht von der Krankenkasse erstattet
werden darf. Auch muss er ihn sachlich und umfassend über den Nutzen und das
Risiko der Untersuchung sowie über die entstehenden Kosten informieren.
Entschließt sich der Patient für die Untersuchung oder Behandlung, schließen er und
sein Arzt einen schriftlichen Behandlungsvertrag mit Auflistung aller zu erbringenden
Einzelleistungen und einer klaren Vereinbarung zum Honorar. Wichtig dabei ist die
freie Entscheidung des Patienten: Er darf in keiner Weise zur Inanspruchnahme der
Zusatzleistung gedrängt werden.
Ist die Leistung erbracht, erstellt der Arzt dem Patienten eine Rechnung nach der
amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), wie es für die Behandlung von
Privatpatienten vorgeschrieben ist. Wenn die Schwierigkeit und der Zeitaufwand der
Leistung oder die Umstände bei der Durchführung es rechtfertigen, darf der
Mediziner dabei auch den Höchstsatz (das 3,5fache) anwenden. Das aber bedarf
stets der verständlichen und für den Patienten nachvollziehbaren schriftlichen
Begründung.
Behandlung „nach den Regeln der Kunst“
Es ist allgemeiner Konsens, dass der Arzt seinem Patienten eine Untersuchung und
Beahandlung nach den Regeln der ärztlichen Kunst schulde. Alles andere würde
man zu Recht als unethisch betrachten. Von anderer Seite und aus Perspektive des
Patienten gesehen heißt das, dass er Anspruch auf eine Behandlung nach dem
aktuellen Stand der Wissenschaft hat. Als Stand der medizinischen Wissenschaft gilt
gemeinhin, was Fachgesellschaften in Leitlinien und Empfehlungen darstellen oder
was in aktueller Fachliteratur gesichert ist.
Eine Medieninformation von
ocd group
Mainz, Germany
-3www.rheumachec.com
Die gesetzlichen Krankenkassen dürfen aber nur bezahlen, was per Gesetz erlaubt
und in zahlreiche Bestimmungen wie den Richtlinien des Bundesausschusses und
nicht zuletzt im „Einheitlichen Bewertungsmaßstab“ (EBM) geregelt ist. Ärzte, die mit
den Krankenkassen andere Leistungen abrechnen oder ihre Leistungen gar umsonst
erbringen, machen sich strafbar. Das ist im Sozialgesetzbuch, im Vertragsarzt- und
Berufsrecht sowie im Wettbewerbsrecht klar geregelt.
Und hier liegt die Crux. Denn zu einer notwendigen und erstattungsfähigen
Kassenleistung kann erst werden, was zuvor ein langwieriges Beratungsverfahren
durchlaufen und einige bürokratische Hürden genommen hat. Und das braucht Zeit.
Über die Aufnahme von medizinischen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung entscheidet in
Deutschland der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), das höchste Gremium der
gemeinsamen Selbstverwaltung im Gesundheitswesen. Der G-BA ist mit Vertretern
der gesetzlichen Krankenkassen und mit Vertretern der Ärzte gleichberechtigt
besetzt. Auch Patientenvertreter wirken in diesem Ausschuss mit, sie haben aber
kein Stimmrecht.
Langwieriges Verfahren
Aufnahme in den Leistungskatalog der GKV finden nur solche Leistungen, für die der
Gemeinsame Bundesausschuss eine Empfehlung gegeben hat. Das ist im Paragraf
135 des Sozialgesetzbuches geregelt. Liegen neue wissenschaftliche Erkenntnisse
zu einer Untersuchungs- oder Behandlungsmethode vor, dauert es häufig noch
einige Jahre, bis die entsprechenden Beratungen über die Aufnahme in den
Leistungskatalog abgeschlossen und die erforderlichen Formalitäten erledigt sind.
Dann erst werden diese Leistungen mit der Zustimmung des
Gesundheitsministeriums zu Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherungen.
Von der Beantragung der Leistungen als Kassenleistung (und selbstverständlich
schon vorher!) bis zu ihrer Aufnahme in den Leistungskatalog der GKV sind diese
Leistungen typische IGeL-Leistungen und müssen von den gesetzlich Versicherten
aus eigener Tasche bezahlt werden.
Es existieren zahlreiche Beispiele für ärztliche Untersuchungen und Behandlungen,
die ohne Frage medizinisch sinnvoll und notwendig sind, für gesetzlich Versicherte
aber zunächst nur als Selbstzahlerleistungen erhältlich waren. Die Untersuchung zur
Eine Medieninformation von
ocd group
Mainz, Germany
-4www.rheumachec.com
Früherkennung von Hautkrebs gehört dazu, ebenso die Kinderuntersuchung U7A.
Inzwischen sind diese Untersuchungen fester Teil des Leistungsspektrums der
gesetzlichen Krankenversicherungen und werden erstattet.
Gerade bei Laborleistungen hat es in der Vergangenheit erhebliche Verzögerungen
bei der Aufnahme in den Leistungskatalog gegeben (und gibt es noch heute).
Beispiele sind etwa der Nachweis bestimmter Rheumamarker, das ChlamydienScreening bei jungen Frauen (Chlamydien sind Bakterien) oder der Nachweis von
NT-pro-BNP („Herzspezifischer Biomarker“) bei Herzschwäche.
Zu den am häufigsten in Anspruch genommenen IGeL gehören die Untersuchungen
für die Früherkennung von Krankheiten, also Vorsorgeuntersuchungen. Etwa jede
fünfte IGeL fällt dabei in den Bereich der Labordiagnostik. Nach Schätzungen des
Verbands der Diagnostika-Industrie (VDGH) geben die Deutschen insgesamt
zwischen 150 bis 180 Millionen Euro für Vorsorgeuntersuchungen aus.
Rund 60 Millionen Euro davon entfallen auf die Produkte der Diagnostika-Industrie,
was derzeit noch nicht einmal einem Anteil von drei Prozent des Branchenumsatzes
im deutschen Markt ausmacht. Doch auch beim Branchenverband VDGH geht man
für die kommenden Jahre von einem kontinuierlichen Wachstum des
Selbstzahlermarktes für Labordiagnostika aus.
Der überforderte Patient?
Bei allem Optimismus aus der Industrie, den Arztpraxen und der
Gesundheitsbranche gibt es doch auch kritische Stimmen zu den IGeL-Leistungen.
Mitunter, so die Befürchtungen, könne die Bewertung des individuellen Nutzens von
IGeL-Leistungen eine schwierige Entscheidung für den Patienten sein. Zudem
bedeuteten mehr und möglicherweise überflüssige Untersuchungen wie etwa
zusätzliche Ultraschalluntersuchungen in der Schwangerschaft nicht
notwendigerweise mehr Sicherheit.
Die Folge könnte vielmehr eine gesteigerte Verunsicherung der Patienten sein. Oder
die gewünschten ärztlichen Zusatzleistungen könnten teure und unnötige, vielleicht
sogar riskante Behandlungsmaßnahmen folgen, so die Bedenken der Kritiker.
Bei reisemedizinischen Beratungen, sportmedizinischen Untersuchungen oder dem
Entfernen von Tätowierungen stellt die Entscheidung für oder gegen die
Wunschleistung selten ein Problem dar. Hier ist es ja in der Regel der Patient selbst,
Eine Medieninformation von
ocd group
Mainz, Germany
-5www.rheumachec.com
der die Leistung von sich aus nachfragt – er hat bereits entschieden, dass sie im
nutzen wird.
Wie aber sieht es aus, wenn eine Leistung vom Arzt aus angeboten wird? Als
medizinischer Laie muss der Patient nun auf sich selbst gestellt eine Nutzenwertung
vornehmen, ohne dass er das Feld überschauen kann. Leider gibt es keine
Bewertung des Nutzens von IGeL-Leistungen für Patienten, die gänzlich neutral und
frei von Interessen ist.
Vertrauensverhältnis nicht gestört
IGeL-Kritiker sehen durch die neue „Verkaufssituation“ in der Praxis das
vertrauensvolle Verhältnis zwischen Arzt und Patient in Gefahr. Denn vom Arzt
werde gemeinhin erwartet, dass er die Leistung nicht aus eigener, finanzieller
Motivation heraus erbringt, sondern zum Nutzen und Wohle des Patienten. Eine
wirtschaftlichkeitsorientierte Denkweise zerstöre da nur die Arzt-PatientenBeziehung.
Tatsächlich aber scheinen IGeL-Angebote das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt
und Patient nicht sonderlich zu beeinträchtigen. In einer aktuellen
Versichertenbefragung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gaben 84 % der
Patienten an, dass sich die Arzt-Patientenbeziehung nach einem IGeL-Angebot nicht
verändert habe. 5 % der Befragten meinten sogar, ihr Verhältnis zum Arzt hätte sich
nach dessen Offerte einer privaten Zusatzleistung verbessert. Bei nicht einmal jedem
Zehnten habe sich das Verhältnis verschlechtert, so die Ergebnisse aus der
Befragung.
Die Bundesärztekammer, die Spitzenorganisation der ärztlichen Selbstverwaltung in
Deutschland, hat dieses Spannungsfeld längst erkannt und eindeutige Empfehlungen
für den Umgang mit IGeL formuliert. Deren Beachtung, so die Intetion der
Empfehlungen, soll den Ärzten einen seriösen und rechtlich einwandfreien Umgang
mit den Selbstzahlerleistungen ermöglichen und den Patienten Sicherheit bei ihrer
Entscheidung für oder gegen eine Wunschleistung geben.
Unter anderem weist die Bundesärztekammer die Ärzte unmissverständlich auf ihre
Verpflichtung zur sachlicher Information und seriösen Beratung hin sowie auf die
Notwendigkeit der umfassenden Aufklärung des Patienten mit angemessener
Bedenkzeit. Klar formuliert sind die Empfehlungen der Bundesärztekammer auch,
Eine Medieninformation von
ocd group
Mainz, Germany
-6www.rheumachec.com
wenn es um den schriftlichen Behandlungsvertrag, das Honorar und die Rechnung
geht.
IGeL – nach zehn Jahren Realität
Über die Notwendigkeit von Selbstzahlerleistungen im Allgemeinen und den Sinn
und Unsinn einzelner Untersuchungen und Behandlungen im Besonderen wird schon
lange gestritten, und nicht erst, seit der Begriff „IGeL“ vor mehr als zehn Jahren
aufkam. Tatsächlich haben die meisten gesetzlich Versicherten die ärztlichen
Selbstzahlerleistungen inzwischen als notwendig akzeptiert und betrachten sie längst
als Teil ihres persönlichen Lebensstils und als individuellen Beitrag zur eigenen
Gesundheitsvorsorge.
Die sachlich geführte Debatte zu IGeL-Leistungen ist dabei die Voraussetzung dafür,
dass jeder Einzelne die individuelle und für ihn richtige Entscheidung für oder gegen
eine medizinische Untersuchung oder Behandlung treffen kann. Zudem trägt die
Diskussion um die IGeL-Leistungen an sich und über einzelne Zusatzleistungen zu
mehr Transparenz auf dem Gesundheitsmarkt bei und entzieht unseriösen
Geschäftemachern den Boden.
[Infokasten 1]
► Worum es geht:
Zunehmend werden ärztliche Leistungen angeboten, die von den gesetzlichen Krankenkassen nicht
erstattet werden und die der Patient aus eigener Tasche zahlen muss (IGeL). Eine objektive
Bewertung des Nutzens solcher medizinischer Zusatzleistungen gibt es in der Regel nicht. – Dieser
Artikel beleuchtet die Hintergründe der IGeL-Debatte und liefert Argumente für einen sachlichen
Umgang mit dem Thema.
[Infokasten 2]
► Glossar
BÄK: die Bundesärztekammer ist die Spitzenorganisation der ärztlichen Selbstverwaltung in
Deutschland
G-BA: der Gemeinsame Bundesausschuss ist das oberste Beschlussgremium der Selbstverwaltung
der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenkassen und Krankenhäuser in Deutschland
GOÄ: die Gebührenordnung für Ärzte regelt die Abrechnung der medizinischen Leistungen außerhalb
der gesetzlichen Krankenversicherung
GKV: die gesetzliche Krankenversicherung ist Bestandteil des Gesundheitssystems in Deutschland
Teil des Sozialversicherungssystems
IGeL: individuelle Gesundheits-Leistungen, die Ärzte gesetzlich Versicherten gegen Selbstzahlung
anbieten
KBV: die Kassenärztliche Bundesvereinigung ist in Deutschland die Dachorganisation der 17
Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen). Sie steht unter der Aufsicht des Bundesministeriums für
Gesundheit (BMG).
Eine Medieninformation von
ocd group
Mainz, Germany
-7www.rheumachec.com
KVen: den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen gehören automatisch alle Ärzte und
Psychotherapeuten in Deutschland an, die zur ambulanten Behandlung von Kassenpatienten
zugelassen
sind.
Die
17
KVen
in
stehen
unter
Aufsicht
des
jeweiligen
Landesgesundheitsministeriums.
[Infokasten 3]
► Was sind individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)?
„IGeL-Leistungen sind Leistungen, die nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen
Krankenversicherung gehören, dennoch von Patienten und Patientinnen nachgefragt werden, ärztlich
empfehlenswert oder aufgrund des Patientenwunsches ärztlich vertretbar sind.“
(Definition der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, KBV)
[Infokasten 4]
► Sozialgesetzbuch Fünftes Buch Gesetzliche Krankenversicherung
SGB V § 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
(1) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und
vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der
Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer
Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes
Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat
über
1. die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie
deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit – auch im Vergleich zu bereits zu Lasten
der Krankenkassen erbrachte Methoden – nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen
Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
2. die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an
Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu
sichern, und
3. die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.
[…]
Für die Redaktionen:
Verwendung und Adruck dieser Medieninformation frei!
Bitte schicken Sie uns einen Beleg!
Sie benötigen weitere Informationen zum Thema individuelle Gesundheitsleistungen? – Bitte
nehmen Sie mit uns Kontakt auf:
Tobias Stolzenberg (Dipl.-Biol.)
Dr. Friederike Hammar
c/o ORGENTEC Diagnostika GmbH
– Public Relations –
[email protected]
Tel. +49 (0) 6131 / 9258-677, -674
Fax +49 (0) 6131 / 9258-58
Quellen:
Hess, Renate und Regina Klakow-Franck, Regina (Hrsg.). IGeL-Kompendium für die Arztpraxis –
Patientengerechte Selbstzahlerleistungen rechtssicher gestalten. 2005, Deutscher Ärzteverlag
Kornelius, Bernhard. Versichertenbefragung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung 2008.
Ergebnisse einer repräsentativen Bevölkerungsumfrage Mai/Juni 2008. Juli 2008, durchgeführt
von der Forschungsgruppe Wahlen Telefonfeld (FGW). – mehr
Eine Medieninformation von
ocd group
Mainz, Germany
-8www.rheumachec.com
Krimmel, Lothar. Individuelle Gesundheitsleistungen – Auswahl ärztlicher Leistungen außerhalb der
GKV-Zuständigkeit. (Zeitschriftenbeitrag) 1. Ergänzung (April 1999). Inhalt: 79 Leistungen. Der
Internist.Volume 40 Nummer 6, Jun 1999. doi:10.1007/PL00002728 – mehr
Zok K, Schuldzinski W. Private Zusatzleistungen in der Arztpraxis – Ergebnisse aus
Patientenbefragungen. Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO), Oktober 2005 – mehr
Individuelle Gesundheitsleistungen, Informationsblätter. Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes
Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) – mehr
Sozialgesetzbuch (SGB), Fünftes Buch (V), Gesetzliche Krankenversicherung – mehr
Links:
www.aerztekammerberlin.de – Ärztekammer Berlin
www.aok.de – AOK-Bundesverband
www.baek.de – Bundesärztekammer
www.laborlexikon.de – e-journal für Labormedizin
www.labtestsonline.de – Informationsportal zur medizinischen Labordiagnostik
www.mds-ev.org – Medizinischer Dienst der Krankenkassen
www.vdgh.de – Verband der Diagnostica-Industrie (VDGH)
www.wido.de – Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO)
Eine Medieninformation von
ocd group
Mainz, Germany
-9www.rheumachec.com