Einführung in die Psychiatrie

Einführung in die Psychiatrie
• Allgemeines
• Diagnostik in der Psychiatrie
– ICD 10
– DSM IV
• Hirnorganische Störungen
G.W. Eschweiler
20.4.2009
Allgemeine Hinweise
•Vorlesung zur Theorie (Foliensammlung)
•Ergänzung durch Lehrbücher
•Empfohlen: Möller Laux Deister Duale
Reihe Thieme MLP 2004 (plus Video)
•aber auch Dilling, Berger, Tölle, Gleixner
etc.
•Ansprechpartner für Lehre PD. Dr. C. Laske
•[email protected]
12000
10000
1
2
4
5
6
7
8000
6000
4000
2000
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Gewichtetes Maß: Beeinträchtigung / Lebensjahre
Warum
Warum sind
sindPsychiatriekenntnisse
Psychiatriekenntnissewichtig?
wichtig?
Belastung
Belastungdurch
durchKrankheiten
Krankheitenin
inden
denentwickelten
entwickeltenLändern
Ländern
(WHO-Studie von Murray & Lopez 1997)
Psychiatrie und Psychotherapie
• Psyche (gr.): Hauch, Seele
• Psychiatrie: Erforschung, Diagnostik und
Therapie psychischer Erkrankungen im
Zusammenwirken biologischer und
psychosozialer Faktoren
• Psychotherapie: Behandlung durch Gespräche
oder übende Verfahren
– GKV zugelassen: Gesprächstherapie (n. Rogers)
Verhaltenstherapie und tiefenpsychologisch
begründete Verfahren (Freud)
Disziplinen
•
•
•
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•
•
•
Psychopathologie
Psychologie
Biologische Psychiatrie
Psychopharmakologie
Sozialpsychiatrie
Forensische Psychiatrie
Gerontopsychiatrie
(Psychosomatische Medizin)
Suchtmedizin
(Neurologie)
(Anthropologie)
Jan van Eyck
1390-1441
Hochzeit des
Arnolfini
„Theory of Mind“ Reflexion
Hermeneutik <--> Empirie
Geisteswissenschaft<-->Naturwissenschaft
„We can be scientific physicians, and still
humanistic, in the tradition of great
clinicians/ scientists“ .........(S.N Ghaemi
2003)
„We should not let the perfect be the enemy
of the good“ ...............(F. Soldani 2003)
Hermeneutik (von griech. ἑρµηνεύειν hermēneuein mit den Bedeutungen: (Gedanken) „ausdrücken“, (etwas) „interpretieren“,
„übersetzen“) ist eine Theorie über die Auslegung von Werken und über das Verstehen. Beim Verstehen verwendet der Mensch
Symbole. Er ist in eine Welt von Zeichen und in eine Gemeinschaft eingebunden, die eine gemeinsame Sprache benutzt. Nicht nur in
Texte, sondern in alle menschliche Schöpfungen ist Sinn eingegangen, den herauszulesen eine hermeneutische Aufgabe ist. Wikipedia
2009
Häufigkeit
Häufigkeitbeim
beim Hausarzt
Hausarzt
•
Was schätzen Sie: Wie hoch ist der Anteil depressiver
Patienten in Ihrem Wartezimmer?
•
„Hausarztstudie“ in 400 Arztpraxen (Wittchen et al. 2000): über
10% der Hausarztpatienten leiden unter Depressionen (Männer:
9,4%; Frauen:11,9%)
•
50% der Betroffenen suchen keinerlei Behandlung gegen
die Depression auf!
•
Für die Hälfte derjenigen, die Hilfe suchen, ist der Hausarzt
noch vor dem Psychiater und dem Psychotherapeuten der
erste Ansprechpartner!
Diagnostisches und therapeutisches Defizit
behandlungsin
als
bedürftige hausärztlicher Depression
suffizient
Depressionen Behandlung diagnostiziert behandelt
Gesamtzahl
BRD: ca. 4 Mio 2,4-2,8 Mio.
1,2-1,4 Mio 0,24-0,36 Mio
100%
60-70%
30-35%
6-9%
nach 3
Monaten
Behandlung
compliant
0,1-0,16 Mio
2,5-4%
(in Anlehnung: Hegerl et al, 2001)
Warum
Warum bleiben
bleiben90%
90%der
der Erkrankten
Erkranktenohne
ohne
ausreichende
ausreichendeBehandlung?
Behandlung?
Depression bleibt oft unerkannt
Viele Betroffene erkennen die eigene Depression nicht
Körperliche Symptomatik überdeckt häufig die Depression
Depression wird unzureichend behandelt
Viele Betroffene haben Angst, sich in psychiatrische Behandlung
zu begeben (vor allem Vorbehalte gegen Psychopharmaka)
Auch bei „geeigneter“ Medikation viele Anwendungsfehler:
unzureichende Aufklärung,
zu niedrige Dosierung,
frühzeitiges Absetzen der Medikation (Compliance-Probleme).
Todesursachen
Todesursachenim
imVergleich:
Vergleich: 2001
2001
Suizid
11000
Drogen
1835
Verkehr
7100
Mord
914
Aids
900
(Daten des Bundesamtes für Statistik und BMI)
Der Schrei, Edvard Munch (1893)
Psychopathologischer Befund (AMDP)
• Merkmale in 10 verschiedenen Kategorien
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Bewußtsein
Orientierung (zeitlich, örtlich, situativ, zur Person
Gedächtnis und Merkfähigkeit
Psychomotorik
Formale Denkstörungen (z.B. Gedankenabreißen)
Inhaltliche Denkstörungen (Wahn und Zwang)
Sinnestäuschungen
Ich-Störungen (z.B. Gedankenausbreitung)
Affekt
Störungen des Trieb- und Sozialverhalten (z.B.
Krankheitseinsicht, Suizidalität)
Hierarchisierung der psychiatrischen
Diagnostik
• Vom Symptom zum Syndrom zur Diagnose
–
–
–
–
–
–
Anamnese
Psychopathologischer Befund
Neurologisch-Internistischer Befund
Syndrombeschreibung (z.B Panikreaktion)
Verdachtsdiagnose (nach ICD 10)
Weiterführende Diagnostik
• Fremdanamnese
• Bildgebung, EEG Blutwerte usw.
Das triadische System der psychiatrischen Nosologie M 3.15
Primär umweltbedingte Störungen
Abnorme Erlebnis-reaktion
F4
Abnorme Spielarten
seelischen Wesens
Abnorme
PersönlichkeitsEntwicklungen
Körperlich
begründbare
Psychosen
Endogene Psychosen
Primär substratbedingte Störungen
Abnorme Verstandesanlagen
Abnorme Persönlichkeiten
Primäre Hirnkrankheiten
F0
Hirnbeteiligende
Körperkrankheiten
F0
Zyklothymien (manischdepressiver Formenkreis)
Schizophrenie (schizophrener
Formenkreis)
F1 Abhängigkeit
F5 Psychosomatik
F7-F8
F6
F3
F2
Aktuelle Klassifikationssysteme
ICD 10 Kapitel F
APA DSM IV
• Operationalisierte Diagnostik
– Einschlußkriterien z.B. Anzahl von
psychopathologische Merkmale über gewissen
Zeitraum
– Ausschlußkriterien
– --> Aufgabe von ätiologischen Vorstellungen
(S.Freud: innerpsychische Konflikte)
Einteilung psychischer Erkrankungen nach
ICD-10 Kapitel F (seit 1990)
F0 Organische, einschließlich symptomatischer psychische Störungen (z.B. Demenz
vom Alzheimertyp)
F1 Psychische Störungen durch psychotrope Substanzen (Sucht)
F2 Schizophrenie und wahnhafte Störungen
F3 Affektive Störungen (Manie, Depression, bipolare Störung)
F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (z.B. Angst und Zwang)
F5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen (z.B. Essstörungen)
F6 Persönlichkeitsstörungen (z.B. emotional-instabile P.)
F7 Intelligenzminderung
F8 Entwicklungsstörungen (z.B. Autismus)
F9 Verhaltensstörungen mit Beginn in der Kindheit (z.B. ADHD)
Orientierung
Gedächtnis
Denken
Antrieb
Affekt
Vegetativum
Morbide Phase
Prämorbide Phase
Stress-Vulnerabilitätsmodell für psychische Erkrankungen (M 3.16)
Körperliche Faktoren
(entweder ererbt oder
erworben)
Psychosoziale Faktoren
(Erziehung, familiäre Kommunikation, Lernsituation,
Traumata)
Schutzfaktoren z.B.
Stressbewältigungskompetenz,
soziale Unterstützung
Disposition, Vulnerabilität
Uncharakteristische
Erkrankungszeichen
Aktuelle Belastung
(life event)
Manifeste Erkrankung
Rückfallgefährdung
Therapie, psychosoziale
Einflüsse, Krankheitsbewältigung
Chronifizierung
Gesundung
Kapitel F0 (Organische Störungen)
F00 Demenz vom Alzheimer Typ
F01 Vaskuläre Demenz
F02 Andere Demenzen
–
–
02.0 Frontotemporale Demenz (M. Pick)
02.3 Parkinson Demenz
F05 Delir, nicht Alkohol bedingt
(Durchgangssyndrom)
F06 Zb organische Halluzinose
F09 Organische Pesönlichkeitsänderung
Demenzen- Epidemiologie
Alle Demenzen
35%
4-7% > 65 Jahre (Bickel 1992).
verdoppelt sich > 65 alle 5 Jahre
1 Million Demenzkranke in Deutschland
Subtypen:
30%
25%
20%
15%
10%
5%
60 % Demenz vom Alzheimer Typ
0%
15 % vaskuläre Demenzen
10 % gemischte Demenzen
5 % Demenz mit Lewy-Körperchen
unter 5 % frontotemporale Demenzen
5% Behandelbare Demenzen
?? „PseudoDemenzen“
< 65
< 70
< 75
< 80
< 85
< 90
Definition der Demenz ICD 10
• Eine schwerwiegende Hirnveränderung führt
zu einem deutlichen Verlust geistiger
Fähigkeiten und damit zu einer nachhaltigen
Beeinträchtigung der Alltagsbewältigung:
• mit Bewusstseinsklarheit (⊄ Delir)
• Ausschluß einer Depression
• Dauer von mindestens 6 Monaten (⊄ Delir)
Demenz Diagnose DSM-IV
ICD 10
294.1 Alzheimer Typ (ICD 10 F00)
A
Entwicklung von kognitiven Störungen (ICD)
1 Gedächtnisstörungen
2 Aphasie/Apraxie/Agnosie/Exekutivstörung
B
C
D
E
F
wesentliche Beeinträchtigung
allmählicher Beginn, fortschreitender Abbau (ICD)
Nicht verursacht durch andere med. Krankheit
(cerebrovaskulär etc. oder Substanz) ICD
kein Delir
keine andere Störung (Schizophrenie)
Frühe Kernsymptome der Alzheimer Demenz
Netter Taschenatlas Neurologie S.155
Kernsymptome der Alzheimer Demenz II
Netter Taschenatlas Neurologie S.155
Häufige Diagnosen in der Mem ory Klinik Tübingen n=200
2% 2%
2%
7%
1%
1%1%
26%
Depressive Störung
Demenz bei Alzheimer-Krankheit
Leichte kognitive Störung
10%
Subjektive kognitive Störung
andere Psych. Diagnose
M ischform
Demenz bei Parkinson-Krankheit
Demenz bei anderer Krankheit
Vaskuläre Demenz
11%
Demenz bisher ungeklärter Genese
Alkoholbedingte sonstige anhaltende kogn. Störung
Frontotemporale Demenz
23%
14%
Diagnostik der Demenz (DGN 2005)
• Intra vitam ist eine sichere Artdiagnose einer Demenz oft
nicht möglich. Biopsien kommen in der Regel nicht in
Betracht. Spezialisierte Einrichtungen erzielen eine
diagnostische Sicherheit von 80-90%.
• Unverzichtbar sind
– genaue Anamnese und Fremdanamnese,
– kompetente neurologische und psychiatrische
Beurteilung,
– differenzierte neuropsychologische Diagnostik,
– Labor-Ausschlussdiagnostik,
– zerebrale Bildgebung (A).
Screening: DemTect
Dauer: 10 Minuten
- Kurzzeitgedächtnis
-
1. Wortliste (1. Zeile vorlesen – Wiedergabe -- 2. Zeile – Wiedergabe)
Teller □ Hund □ Lampe □ Brief □ Apfel □ Hose □ Tisch □ Wiese □ Glas □ Baum □
Teller □ Hund □ Lampe □ Brief □ Apfel □ Hose □ Tisch □ Wiese □ Glas □ Baum □
Richtig erinnerte Begriffe (max. 20)
-Flexibilität
- Sprachproduktion
- Aufmerksamkeit
- Gedächtnisabruf
Normierung < 60 Jahre, > 60 Jahre
Demenz: Grundtypen
cortikale Demenz
subcortikale Demenz
gestört:
Werkzeugleistungen
(Rechnen, Sprache, Benennen, Neuund Altgedächtnis, Praxis, visuellräumliche Verarbeitung)
zentral-exekutive Leistungen
(anstrengendes/aktives Denken,
Geschwindigkeit)
Antrieb, Gestimmtheit, Ausdauer
eher
erhalten:
Persönlichkeit, Antrieb, Wachheit,
psychomotorisches Tempo
Orientierung, Sprache, passive
Gedächtnisleistung
(Wiedererkennen)
Ursachen
Morbus Alzheimer
Lewy-Body-Krankheit
hypoxischer Hirnschaden
hypertensive Encephalopathie
Normaldruckhydrocephalus
progressive supranukleäre
Parese
Alzheimer-Krankheit
Klinische Symptomatik
Gedächtnisverlust
Wortfindungsstörungen
Schwierigkeiten
bei komplexen
Tätigkeiten (Kochen etc.)
Räumliche und zeitliche
Desorientierung
Halluzinationen
Agitiertheit
Inkontinenz
Totale Abhängigkeit
Störung
des Tag-/Nachtrhythmus
Sprachstörungen
Schwierigkeiten bei einfacher
Hausarbeit
Verhaltensprobleme (z. B.
Umherwandern, Aggressivität)
Depression
Entwicklung wesentlicher Symptome der
Demenz im Krankheitsverlauf
Depression
Kognition
Störung der
Alltagskompetenz
Nicht-kognitive
Störungen
Ausprägungsgrad
I II III
IV
V
VI
Schweregrad der Demenz
VII
Orientierung
Maximale Punkte
Mini Mental
Zeit (Jahr, Datum, Monat, Wochentag, Jahreszeit)
Status nach
Ort (Stadt, Bundesland, Land, Praxis, Stockwerk)
Folstein
Gedächtnis/Merkfähigkeit
5
5
Begriffe wiederholen (z. B. Auto, Blume, Kerze)
3
Aufmerksamkeit
100 - 7 = 93 - 7 = 86 - 7 = 79 ... etc.
oder „R A D I O“ rückwärts buchstabieren
5
Gedächtnis/Erinnerungsfähigkeit
Begriffe aus wiederholen
3
Sprache
Gegenstände bennennen (z. B. Armbanduhr, Stift)
2
Satz nachsprechen „Sie leiht ihm kein Geld mehr.“
1
ExekutivExekutiv-Funktionen
3 Kommandos geben, 3 Handlungen ausführen
3
Schriftliche Anweisung lesen und befolgen lassen
1
Schreiben eines vollständigen Satzes
1
Motorische Funktionen
Zeichnen zweier sich schneidender Fünfecke
1
maximal
30
Weg zur Diagnose
Erkennen des Demenz-Syndroms
• körperliche Untersuchung
einschließlich Blutuntersuchung
CT
(ComputerTomogramm)
• standardisierte Tests für
Gedächtnis, Denkvermögen etc.
• Beurteilung der Aktivitäten des
täglichen Lebens (ADL)
• Ausschluss anderer Demenzursachen durch bildgebende
Verfahren (CT, MRT)
• Sicherheit der Diagnose beträgt
80 % bis über 90 %
MR
(KernspinTomogramm)
Identifizieren der Alzheimer-Krankheit
als Ursache des Demenz-Syndroms
100%
100%
Alzheimer-Demenz
80%
80%
60%
60%
40%
40%
20%
20%
0%
0%
kogn.
Leistung
1
2
3
4
5
• schleichender Beginn
• allmähliche
Verschlechterung
• progredienter Verlauf
6
Jahre
7
kogn.
Leistung
vaskuläre Demenz
1
2
3
4
5
6
Jahre
7
• abrupter Beginn
• stufenweise Verschlechterung
• zeitlicher Zusammenhang
zwischen ischämischem Ereignis
und Verschlechterung
Labor-Ausschlussdiagnostik
bei Demenzverdacht
Basisprogramm, immer durchzuführen (A) DGN:
• Blutbild,
• CRP oder Blutsenkung (Hinweise für
entzündliche/vaskulitische Erkrankungen),
• TSH (Hypothyreose),
• GOT, CK, LDH,
• Harnstoff, Glukose (schwere internistische Erkrankungen),
• B12- und Folatspiegel,
Vertiefte Labordiagnostik
bei Demenzverdacht (DGN 2005)
Zum Teil nur bei begründetem Verdacht sinnvoll:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lues (sofern nicht bereits durchgeführt),
Differenzialblutbild,
HIV- und Borrelien-Serologie,
Kalzium, Phosphat (Hypoparathyreoidismus),
immunologisches Screening einschließlich SchilddrüsenAntikörpern,
Drogen- und Schwermetall-Screening (Blei, Quecksilber),
HbA1c (Diabetes),
Kupfer-Clearance im 24-Stunden-Urin (Morbus Wilson),
Vitamin- und Hormonspiegel (B1, B6, Niacin, Kortisol,
Parathormon),
ggf. Selen/Wismut bei Einnahme entsprechender Präparate.
Kernsymptome des Normaldruck Hydrocephalus mit
Demenz
Netter Taschenatlas Neurologie S.144
Verlust von cholinergen Nervenzellen bei der Alzheimer Demenz
normale
Spaltung
ß
Medikamentöse
Ansatzpunkte
A4
α-Sekretase
APP
ß-Sekretase
Hemmer, Statine
ß-A4
ß-Sekretase
γ-Sekretase
pathologische
Spaltung
ß-A4
Aggregation
Impfung
Neurofibrillen pTau
Nikotinrezeptorverlust
Glukoseaufnahme gestört
Amyloide Plaques
Gestörte
Ionenhomöostase
Acetylcholin- Liganden,
Galantamin, Donepezil, Zelldegeneration
Rivastigmin, Ginkgo
cholinerges Defizit
Zn2+, Cu2+
Chelatbildner
Clioquinol
NMDA-Rez.
antagonisten
Memantine
Exzitotoxizität durch
Kalzium
Antiphlogistika, Ginkgo
Entzündungsreaktion
Mikroglia
DGN Leitlinie 5/2005
DGN Leitlinie 5/2005
Synopsis IQWIG Vorbericht 9/06
Kosten- Nutzen
• Nutzen
• Kosten und NW
• Cholinesterasehemmer • Kognitionverbessernd
• Progressionverzögerung
– ca. 4€ /Tag
– Gastrointestinale NW • Einsparung von
(Langsam eind.)
Neuroleptika und
– Kardial
Antidepressiva
• Memantine
• Einweisung in Heime?
– vor allem bei
fortgeschrittenen
Demenzen und bei
Unverträglichkeit der
AchE Inhibitoren
z
n
e
t
pe
m
o
k
s
g
Lebensqualität
a
Allt
Bew
ältig
ung
der
Pfle
ge
Kognition
Patienten und
Angehörigen
beratung
nichtmedikamentöse
Therapie
Antidementive
Therapie
Andere
Psycho
pharma
ka
Behandlungen von Risikofaktoren (Diabetes, Hypertonie,
Hyperlipidämie)
Allgemeinmedizinische Behandlung (Infektionen, Schmerzen
Demenz oder Verwirrtheit?
Pro Demenz:
• Erhaltene Fassade
• Erhaltene
Aufmerksamkeit
Pro Verwirrtheit:
•
•
•
•
•
Vigilanzstörung
Psychomotorische Unruhe
Angst / Aggressivität
Halluzinationen
Situationsverkennung
Formale vereinfachende
Diagnosekriterien des Delirs
• Kern-Elemente
– 1.
Zeitlicher Verlauf mit Fluktuationen
– 2.
Bewusstseinsstörung (reduzierte Luzidität oder
Wahrnehmung der Umgebung)
– 3.
Änderung der kognitiven Leistungsfähigkeit
(verminderte Aufmerk-samkeit, Ablenkbarkeit,
Speicherstörung, Sprachstörung)
– 4.
Evidenz für eine medizinische kausale Ursache
Störung von kognitiven Domänen
Vigilanz
Antrieb
Aspontanes Syndrom
Vigilanzstörung
Halluzinose
Delir
Amnestisches Syndrom
Wahrnehmung
Korsakow-Syndrom
Aufmerksamkeit
Gedächtnis
Stressoren:
Klinik
Medikamente
Sehstörungen!!!
Delir F05.0
Delir bei Demenz F05.1 <-- Demenz F00-01
Akut fluktuierend
anhaltend, erhaltenes
Bewußtsein
Postoperativer
Verwirrtheitszustand
• Inzidenz 3-20 %
• Risikofaktoren: Prämedikation mit
Barbituraten, Scopolamin, Schmerzen, OPDauer, kritischer post-operativer Zustand
• Risikopatienten: Kleinkinder, alte Patienten,
Schwerkranke
• Risiko-Operationen: Herzoperationen,
große unfallchirurgische /
bauchchirurgische Eingriffe
Orientierungsstörung
Zeit
Ort
Situation
Person
Reihenfolge der
Störung
Confusion Assessment Method (CAM-ICU)
Ely et al. Crit Care Med. 2001
Attention Screening Examinations (ASE)
Picture Recognition (5 im ersten Durchgang
Korrektes Wiedererkennen aus 5+5 neuen: 10)
Fall:
• 78-jährige Patientin mit M. Parkinson, Behandlung
mit L-Dopa (4 x 100 mg) und Amantadin (3 x 100
mg), grauer Star
• Multiple Begleiterkrankungen, u.a. Gonarthrose
(Einnahme von Diclofenac)
• Über Tage Entwicklung eines agitierten
Verwirrtheitszustandes mit visuellen
Halluzinationen in Form dunkler Gestalten (bei
gleichbleibender Medikation)
• Labor: Kreatinin 1.4 mg/dl
Diclofenac Nierenfunktionseinschränkung Akkumulation von Amantadin Delir
Medikamente, die Verwirrtheit auslösen
können
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Amantadin
Antiarrhythmika
(Disopyramid,
Gyluritmal,
Mexiletin,
Propafenon)
Antihistaminika
Anticholinergika
(Biperiden,Benzatropin, Trihexyphenidyl)
Amphetamine
Atropin
Baclofen
Barbiturate
Benzodiazepinentzug
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Betablocker
Bromocriptin
Chinidin
Glukokorticoide
Glykoside
Gyrasehemmer
Isoniazid
L-Dopa
Lisurid
Lokalanästhetika
(paravasal oder i.
v.)
• Meprobamat
• Methyldopa
• Miconazol
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Morphin
Neuroleptika
Opiatentzug
Pergolid
Reserpin
Scopolamin
Spironolacton
Sympathomimetika
Theophylline
Thymoleptika
Valproat
Vigabatrin
Zolpidem
Korsakow-Syndrom
• Ursache: Thiaminmangel (Vit. B1), meist im Rahmen
eines chronischen Alkoholismus
• Pathologie: Schädigung der Corpora mamillaria, des Nu.
ventralis und medialis thalami, des Fornix
• Klinik:
– Amnestisches Syndrom; „zeitlicher Gradient“ der
Gedächtnisstörung (Neu- > Altgedächtnis)
– Konfabulationsneigung im Anfangsstadium (durch begleitende
Diskonnektion des Frontalhirns und -atrophie
– Ataxie und Augenbewegungsstörungen (WernickeEncephalopathie)