Nahrungsmittelallergien

Erscheinungsort: Wien; Verlagspostamt: A-8600 Bruck an der Mur
GZ 05Z036253 M
Jahrgang 6 / Ausgabe 4/08
Forum für klinische Ernährung, Infusionstherapie und Diätetik
Österreichische Arbeitsgemeinschaft für klinische Ernährung (AKE)
Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.V. (DGEM)
Gesellschaft für klinische Ernährung der Schweiz (SSNC/GESKES)
Nahrungsmittelallergien
Viel häufiger sind Nahrungsmittelintoleranzen (NMI), wie Laktoseintoleranz
oder Histaminintoleranz, die z. B.
durch Enzymdefizienzen verursacht
werden. NMA sind auf IgE-abhängige oder IgE-unabhängige immunologische Reaktionen zurückzuführen (Zuberbier T; Allergy 2004; 59:338).
Nahrungsmittelallergien sind
definiert als individuell auftretende,
immunologisch vermittelte Unverträglichkeitsreaktionen auf bestimmte Nahrungsinhaltsstoffe.
www.nutrition-news.cc
Eier: © www.pixelio.de / wrw
Nahrungsmittelunverträglichkeiten
(NMU) beeinträchtigen mehr als 20%
der Bevölkerung der Industrieländer.
In 1/4 der betroffenen Kinder und 1/10
der betroffenen Erwachsenen basiert
die Unverträglichkeit auf einer Nahrungsmittelallergie (NMA), die als immunologische Krankheit definiert ist
und in ca. 50% mit gastrointestinalen
Symptomen einhergeht.
Obwohl die NMA damit deutlich seltener sind, als zunächst vermutet, sind
sie immer noch häufiger als manche andere Erkrankung. Bei Kindern ist eine
Prävalenz von 2-8%, bei Erwachsenen
von 1-2% ermittelt worden. Im Vergleich dazu treten chronisch-entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus
Crohn oder Colitis ulcerosa deutlich
seltener auf (Bischoff SC; Gastroenterology 2005; 128:1089).
Nahrungsmittelallergien werden
von Medizinern oft ignoriert
Dennoch wird in Fachkreisen außerhalb der Allergologie wenig über Nahrungsmittelallergie gesprochen. Insbe-
Archiv: www.medicom.cc
Nahrungsmittelallergien • Enterale Ernährung und Motilitätsstörungen • Ernährung des
Intensivpatienten • Hyperglykämie nach Stammzelltransplantation • Mangelernährung und
Komplikationen • Ernährungsteams • Eikonsum schädlich? • Vitamin D • Kaiserschnitt und Typ-1-Diabetes •
Zertifikatskurs Klinische Ernährung • Mitteilungen der AKE, DGEM und SSNC/GESKES • Kongresse
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Nahrungsmittelallergien
sondere die Gastroenterologen ignorieren vielfach das Krankheitsbild.
Das liegt zum Teil an Unwissenheit,
zum Teil an Unsicherheit, insbesondere im Bereich Diagnostik, die tatsächlich nicht einfach ist und zunächst
auf Ausschlussdiagnostik beruht. Deshalb soll im Folgenden etwas genauer auf das Krankheitsbild eingegangen werden, das wie alle allergischen
Erkrankungen innerhalb der letzten
Jahrzehnte in den Industrieländern
deutlich zugenommen hat. Dies wird
auf Umwelteinflüsse wie Ernährungs(z. B. IgA-Überschuss) und Lebensstilfaktoren (übermäßige Hygiene)
zurückgeführt.
Nahrungsmittelallergien können
lebensgefährlich sein
NMA müssen von anderen häufigen
Krankheitsbildern wie Laktoseintoleranz und Reizdarmsyndrom abgegrenzt werden. Im Gegensatz zu diesen Erkrankungen kommen bei NMA
gelegentlich lebensbedrohliche Reaktionen vor. Untersuchungen haben gezeigt, dass Nahrungsmittel unter den
Allergien, die lebensbedrohliche Reaktionen auslösen, auf Platz eins stehen, gefolgt von Insektengiftallergien
und Medikamentenallergien, während
Pollenallergien, obwohl insgesamt die
häufigste Allergiegruppe bei Erwachsenen, eher selten tödliche Reaktionen auslösen.
Besonders häufig werden lebensbedrohliche Reaktionen bei Pfirsichallergie beobachtet, die auf einer sogenannten „Lipidtransferprotein-Allergie“ beruhen und das Verschreiben
eines Notfallsets, bestehend aus einer
Adrenalinspritze und Kortison sowie
H1-Antihistaminikum, notwendig
machen. Aus diesen Gründen sollte
der Verdacht auf NMA ernst genommen und evidenzbasiert abgeklärt
NUTRITION - NEWS
werden (Sampson HA; N Engl J Med
1992; 327: 380).
Das Geheimnis der
Nahrungsmittelallergene
Problem Diagnostik
Meistens handelt es sich um Nahrungsproteine, die für die Auslösung
der Erkrankung verantwortlich sind,
wobei unklar ist, wie sich die wenigen
Proteine, die typischerweise als Allergen wirken können, grundsätzlich
von den tausenden von anderen Nahrungsproteinen unterscheiden. Nahrungsproteine werden zu einem großen Anteil (ca. 98%), aber bei weitem
nicht vollständig, während der Magen-Darm-Passage degradiert. Dies
ist notwendig, um eine normale mukosale Immunantwort auszulösen,
welche, sofern die mukosale Barriere
intakt ist, zu einer immunologischen
Toleranz führt.
Die wichtigsten Nahrungsmittelallergene, die für eine Krankheit verantwortlich sind, sind abhängig vom
Alter des Patienten, von den Ernährungsgewohnheiten einer Bevölkerung und damit auch von der geographischen Region, aus der der Patient
kommt. Bei kleinen Kindern spielen
insbesondere Eier, Kuhmilch, Soja
und Weizen eine wichtige Rolle als
auslösende Nahrungsmittel. In einigen Ländern wie USA, GB und
Frankreich, weniger in Deutschland,
spielen auch Erdnüsse eine große Rolle als Auslöser für Nahrungsmittelallergien. Dies ist von besonderer Bedeutung, weil für das Auslösen einer
Erdnussallergie nur kleinste Mengen
von Erdnussallergen benötigt werden
(die bereits lebensbedrohliche Situationen auslösen können). Neben der
Erdnuss spielen echte Nüsse (Haselnüsse, Walnüsse, etc.), Fisch, Meeresfrüchte, Milch und Eier eine Rolle bei der Auslösung von allergischen
Reaktionen.
Mit wachsendem Alter verändert sich
das Spektrum der relevanten Nah-
Die Diagnose basiert auf einer sorgfältigen Eigen- und Familienanamnese, einer symptomorientierten Ausschlussdiagnostik, speziellen Allergietests und, bei Problemfällen, einer
kontrollierten Provokation. Die Kombination dieser Testverfahren bietet
ein verlässliches Instrument zur Diagnosestellung.
Schlüssel zum Verständnis der
Pathogenese von Nahrungsmittelallergien: Die gastrointestinale
Barriere
Die Tatsache, dass die NMA vor allem eine Erkrankung des ersten Lebensabschnitts ist, steht im Zusammenhang mit unserem derzeitigen
Verständnis von den zugrunde liegenden Mechanismen der NMA, deren
Entstehung eng verknüpft ist mit der
Integrität der gastrointestinalen Barriere (Macdonald TT; Science 2005; 307,
1920). Die gastrointestinale Mucosa
ist der Ort der immunologischen Sensibilisierung und der Antigenexposition, aber nicht notwendigerweise das
Schockorgan (Brandtzaeg PE. Ann N Y
Acad Sci 2002; 964:13).
Tatsächlich kann jedes Organ als
Schockorgan involviert sein, in den
meisten Fällen konzentrieren sich die
Symptome jedoch auf die Haut, den
Gastrointestinaltrakt oder den Respirationstrakt, oder eine Kombination
hieraus. Die am besten charakterisierte Überempfindlichkeit gegenüber
Nahrungsmitteln ist die sogenannte
IgE-vermittelte Typ-I-Immunreaktion, bei der Mastzellen im Mittelpunkt
stehen (Bischoff SC; Gastroenterology
2005; 128:1089).
DEZEMBER 2008 3
Nahrungsmittelallergien
rungsmittelallergene. Ei. Milch, Soja
und Getreide werden weniger wichtig, stattdessen werden Nahrungsmittelallergene, die mit Pollenallergenen
kreuzreagieren, zunehmend relevant.
Dieser Wechsel ist vor allem bei Erwachsenen zu beobachten, bei denen
die meisten Nahrungsmittelallergien
durch pollenassoziierte Nahrungsmittelallergien zustande kommen.
Verwirrend: Die Symptome
des Nahrungsmittelallergikers
Allergische Symptome können von
minimalen Beschwerden bis hin zu lebensbedrohlichen Schockzuständen
variieren. Etwa ein Drittel der Patienten mit echter NMA leidet vorwiegend unter gastrointestinalen Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen,
Krämpfen, Flatulenz und Diarrhö.
Andere Patienten geben vorwiegend
Hautprobleme an (Urticaria, QuinckeÖdem, atopische Dermatitis), beziehungsweise respiratorische Symp-tome (Rhinitis, Bronchialasthma),
Schocksymptome oder weniger definierte systemische Beteiligungen wie
Migräne, Fatique-Syndrom, Ödembildung, Hypotension und Arthritis.
Während dermatologische, respiratorische und systemische Zeichen der
Allergie bekannt und etabliert sind,
trifft dies nicht notwendigerweise für
die gastrointestinalen Manifestationen zu, die schwierig zu diagnostizieren und zu behandeln sind.
Die Therapie von Nahrungsmittelallergien ist eine Domäne der
Ernährungsberatung
Die Grundlage für die Behandlung einer Nahrungsmittelallergie ist die Eliminationsdiät. Wenn eine Eliminati-
onsdiät nicht vollständig durchgeführt
werden kann oder wenn nicht alle
auslösenden Nahrungsmittel klar
identifiziert werden können, ist eine
ergänzende medikamentöse Therapie
z. B. mit Cromoglycinsäure, Antihistaminika oder lokal wirksamen Steroiden erforderlich (Lepp US; Allergo
J 2002; 11:156). Hyposensibilisierung
und Präventionsmaßnahmen sind nur
ansatzweise etabliert. Neue Ansätze
sind neben klassischer Immunotherapie auch der Einsatz von Anti-IgEAntikörpern in ausgewählten Fällen
(z. B. schwere Erdnussallergie), die
die Schwellendosis, welche Symptome induziert, passager erhöht (Leung
DY; N Engl J Med 2003; 13, 348:986).
Prof. Dr. Stephan C. Bischoff
Institut für Ernährungsmedizin (180)
Universität Hohenheim, Stuttgart
[email protected]
IMPRESSUM
Herausgeber:
Prof. Dr. Wilfred Druml, AKE; Prof. Dr. Arved Weimann, DGEM; Prof. Dr. Rémy Meier, SSNC/GESKES
E-Mail: [email protected], www.ake-nutrition.at
Erscheinungsort: Wien; Verbreitung: Deutschland, Österreich, Schweiz
Für den Inhalt verantwortlich:
Prof. Dr. Wilfred Druml, Dr. Karin Schindler, AKH Wien, Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien
Der Inhalt namentlich gekennzeichneter Beiträge spiegelt die Meinung der Verfasser wider und muss nicht mit jener der Redaktion übereinstimmen.
Beirat:
Priv. Doz. Dr. Michael Adolph, Prof. Dr. Stephan C. Bischoff, Prim. Doz. Dr. Peter Fasching, Prof. Dr. Michael Hiesmayr, Dr. Klara Jadrna,
Prof. Dr. Berthold Koletzko, Prof. Dr. K. Georg Kreymann, Prof. Dr. Herbert Lochs, Prof. Dr. Erich Roth, Dr. Luzia Valentini
Ziele der NUTRITION-News:
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Kommentare und Zuschriften erbeten an:
AKE, E-Mail: [email protected]; DGEM, E-Mail: [email protected]; SSNC/GESKES, E-Mail: [email protected]
Heftpreis: EUR 20,-, Jahresabonnement EUR 80,- (exkl. Versandkosten)
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DEZEMBER 2008
NUTRITION - NEWS
Kommentar: Enterale Ernährung und Motilitätsstörungen
Enterale Ernährung und Motilitätsstörungen
beim kritisch kranken Patienten: Ergebnisse
einer Umfrage
Nutrition support and treatment of motility disorders in critically
ill patients - results of a survey on German intensive care units.
Röhm KD, Schöllhorn T, Boldt J, et al.
Eur J Anaesthesiol 2008; 25:58-66
Klinikum Ludwigshafen, Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, Bremserstrasse, Ludwigshafen, Germany.
Background and objective: To evaluate the current clinical
attitude in enteral nutrition support and motility disorders
in adult critically ill patients on German intensive care units.
Methods: A total of 1493 questionnaires, including 25 items
on the medical environment, treatment of motility disorders and enteral nutrition, were sent to German intensive
care units in September 2005. Responses were collected
during a 2-month period.
Results: A total of 593 questionnaires were returned (response rate 41%). The intensive care units were mainly led
by anaesthesiologists (63%) or internists (17%). Standard
nutrition protocols were used in 44%. Feeding was mainly started as a combined enteral-parenteral regimen (70%).
Early enteral nutrition was performed in 58% using a volume of 250-500 mL (66%) and increased by 200-400 mL
day-1 (55%). It was mainly delivered by gastric tube (76%)
Die Bedeutung der frühen enteralen
Ernährung (EN) ist weltweit unumstritten. Alleine die Empfehlungen zum
Beginn der additiven Gabe einer parenteralen Ernährung (PN) unterscheiden sich zwischen dem amerikanisch/
kanadischen Raum und Europa. In Kanada wird der Beginn der PN erst angeraten, wenn alles versucht wurde,
die EN zu maximieren (Heyland DK;
JPEN 2003; 27:355-373). Die American
Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) empfiehlt, mit dem
Beginn der PN zuzuwarten, wenn anzunehmen ist, dass eine adäquate EN
innerhalb von 7 Tagen appliziert werden kann (ASPEN Board Directors, JPEN
2002; 26: Suppl 1SA-138SA). Im Gegensatz dazu wird in den ESPEN-GuideNUTRITION - NEWS
via continuous pump systems (72%) with short interruption intervals of <4 h (86%). Enteral nutrition solutions
were mainly standard polymeric formulae (86%). Modified solutions for diabetics and those with renal or liver failure were uncommonly used; immunonutrition did not play
a role. Prokinetic agents, especially metoclopramide, laxatives and neostigmine, were routinely used (39%). Further
therapeutic options in motility dysfunction included purgative enemas (96%), gastrografin (72%) and colon massage (39%).
Conclusions: The concept of early enteral nutrition has
been well established and approved in German intensive
care units, though the recommendations only meet level C
criteria in the current ESPEN-guidelines. The current survey may serve for further updates on practical nutrition
support in intensive care medicine.
lines ein frühzeitiger Beginn der PN
empfohlen, um die angestrebte Kalorienzufuhr zu gewährleisten (Kreymann, KG; Clin Nutr 2006; 25:210).
Getreu dem amerikanischen Schauspieler Robert Frost (1874-1963)
„Kenntnisse bloß zu sammeln ist genauso schlecht, wie Geld zu horten.
Auch Wissen will umgesetzt sein“, haben sich nun Kerstin Röhm und Mitarbeiter die Aufgabe gestellt, die Umsetzung der Empfehlungen an deutschen Intensivstationen zu evaluieren.
Ein mehrseitiger Fragebogen wurde
an die Leiter von 1493 Intensivstationen in allen Teilen Deutschlands verschickt. Darin wurden demographische Daten, das Ernährungsmanagement, aber auch die Therapie von
Motilitätsstörungen abgefragt. Die Ergebnisse der 593 retournierten Fragebögen (41%) wurden in dieser Publika- tion zusammengefasst.
Demographische Daten der
evaluierten Intensivstationen:
• Der Großteil der evaluierten Intensivstationen war in kleineren (<250
Betten, 27%) bis mittleren Krankenhäusern (250-500 Betten, 40%) angesiedelt.
• Die durchschnittliche Größe der Intensivstationen lag zwischen 5-10
Betten (54%) und 10-15 Betten
(28%).
• Geleitet wurden die Intensivstationen in 62,8% der Fälle von Anästhesisten und zu 16,6% von Internisten.
DEZEMBER 2008 5
Kommentar: Enterale Ernährung und Motilitätsstörungen
• Das betreute Patientengut war breit
gestreut, allgemeinchirurgische Patienten und internistische Patienten
(80% bzw 74%) waren dicht gefolgt
von orthopädischen (66%), gynäkologischen (57%), gefäßchirurgischen
(44%) und urologischen Patienten
(34%). Andere Disziplinen wie die
Neurologie, Neurochirurgie oder die
Herzchirurgie machten unter 30%
des Patientengutes aus.
Management der Ernährung:
Ernährungsprotokolle wurden von
44% der Befragten verwendet. Diese
verbessern nach der bislang vorliegenden Studienlage nicht das Outcome der
Patienten, wohl aber ist die Anzahl der
Beatmungstage geringer und das Ziel
der EN wird besser erreicht (Barr, J,
Chest 2004; 125:1446; Mackenzie, SL,
JPEN 2005; 29:74).
Die zu verabreichende Kalorienzahl
wurde vom Großteil der Befragten anhand des Körpergewichtes des Patienten (78,7%) berechnet. Nur ein geringer Prozentsatz verwendete die Harris-Benedict-Formel (15,7%) oder die
indirekte Kaloriemetrie (2%).
Durchführung der EN:
• innerhalb von 12-24 h
––> 57,9%
• Beginn innerhalb von 24-48 h
––> 24,8%
• applizierte Menge bis 500 ml/24 h
––> 92,5%
• kombinierter Beginn EN/PN
––> 70%
Die Zufuhr der EN erfolgte in 76%
über eine übliche Magensonde, Jejunalsonden oder PEG-Sonden wurden
nur selten eingesetzt (19% vs. 5%). Die
kontinuierliche Applikation der EN
mittels Pumpsystem (72,2%) und ohne routinemäßigen Wechsel der Sonde war das übliche Vorgehen in den befragten Häusern. Positiv zu bewerten
war die Tatsache, dass in 82,7% inner6
DEZEMBER 2008
halb von 48h mit der EN begonnen
wurde, weiters hatte die Anzahl der Intensivstationen abgenommen, an denen mit dem Beginn der EN bis zum
Auftreten von Darmgeräuschen (13%)
oder dem ersten Stuhl (1,7%) gewartet wurde.
Die häufigsten Gründe, die EN zu unterbrechen, waren Erbrechen (81,9%)
oder ein Reflux aus der Magensonde.
Dabei variierten die angegebenen Restmengen von 200-1000 ml, bzw. bis zur
Hälfte der applizierten EN. Ob als erster Schritt bei Erbrechen oder Restmengen die Ernährung reduziert oder
gleich gestoppt wurde, ist aus der Erhebung nicht zu entnehmen.
Nährlösungen:
In 85% der Fälle wurden Standardnährlösungen verwendet, semielementare Lösungen oder hyperkalorische
Nährlösungen spielten keine relevante Rolle. Auffällig war eine deutliche
Diskrepanz zwischen den Empfehlungen für den Einsatz von Immunonutrition und der extrem geringen, tatsächlichen Verwendung.
Die Supplementierung mit Vitaminen
(87,1%), Gabe von Vitamin-B-Komplexen (57,9%), Ascorbinsäure (43,5%)
und Selen (43,7%) war dagegen weit
verbreitet.
Therapie der gastrointestinalen
Motilitätsstörung:
In 78,1% aller Intensivstationen war
die routinemäßige Stressulkusprophylaxe Standard. Die PPI haben dabei
mit 61,7%, wie zu erwarten, die H2Blocker auf Platz 2 verdrängt.
In 40% wurden Therapeutika verwendet mit dem Ziel, die gastrointestinale
Motilität zu verbessern. Aus der Evalution ist nicht erkennbar, ob „Stuhlsorge SOPs“ zum Einsatz kamen, bzw.
ob die Prokinetika prophylaktisch oder
erst nach Auftreten von Motilitätsstörungen verabreicht wurden. Bei den
verabreichten Substanzen dominierten
eindeutig Laxantien und Metoclopramid. Erythromycin wurde aus Sorge
vor Antibiotikaresistenzen und aus
Angst vor Rhythmusstörungen nur von
15% der Befragten regelmäßig eingesetzt. Leider verwendeten 2/3 der Befragten noch „Prokinetika-Mischinfusionen“, wobei sich die Kombination
Metoclopramid plus Neostigmin besonderer Beliebtheit erfreute.
Andere therapeutische Optionen unterscheiden sich klar nach der Leitung
der Intensivstation. Anästhesisten bevorzugten die Epiduaralanästhesie,
während Internisten und Chirurgen
der Colonmassage den Vorzug gaben.
Zusammenfassend handelt es sich bei
dieser Untersuchung um eine sehr interessante Umfrage, die das „tägliche
Leben“ an deutschen Intensivstationen
widerspiegelt. Die Ernährungstherapie wird an vielen deutschen Intensivstationen leitlinienkonform vorgenommen. Viele Elemente der Ernährungstherapie wurden in den letzten Jahren
deutlich verbessert. So ist im Vergleich
zu einer Umfrage aus dem Jahr 1997
(Preiser JC et al. Intensive Care Med 1999;
25:95-101) der Beginn der EN innerhalb der ersten 24 Stunden von 45 auf
58% angestiegen. Wenig sinnvolle, obsolete Gewohnheiten, wie das Zuwarten mit der EN, bis Darmgeräusche
nachgewiesen wurden oder gar der erste Stuhl abgesetzt wurde, sind deutlich
zurückgegangen. Diese Umfrage erlaubt aber auch, Probleme aufzuzeigen, die noch nicht einer befriedigenden Lösung zugeführt wurden. Beispielsweise wäre wünschenswert, ein
einheitlicheres Vorgehen bei erhöhtem
gastralen Residualvolumen („Reflux“)
zu definieren.
Prof. Dr. Sonja Fruhwald
Klinik für Anästhesiologie
und Intensivmedizin
Medizinische Universität Graz
[email protected]
NUTRITION - NEWS
Kommentar: Ernährung des Intensivpatienten
„Permissive Hypoalimentation“ oder ganz einfach
„normokalorische“ Ernährung?
The risk for bloodstream infections is associated with increased
parenteral caloric intake in patients receiving parenteral nutrition.
Dissanaike S, Shelton M, Warner K, et al.
Crit Care 2007; 11:R114
Harborview Medical Center, 325 9th Ave, Seattle, WA 98104, USA.
Objective: Patients receiving total parenteral nutrition
(TPN) are at high risk for bloodstream infections (BSI).
The notion that intravenous calories and glucose lead to
hyperglycemia, which in turn contributes to BSI risk, is
widely held but is unproven. We therefore sought to determine the role that hyperglycemia and parenteral calories play in the development of BSI in hospitalized patients receiving TPN.
Methods: Two hundred consecutive patients initiated on
TPN between June 2004 and August 2005 were prospectively studied. Information was collected on patient age,
sex, admission diagnosis, baseline laboratory values, intensive care unit (ICU) status and indication for TPN.
Patients in the ICU were managed with strict glycemic
control, whereas control on the general ward was more
liberal. The maximum blood glucose level over each 8hour period was recorded, as were parenteral daily intake, enteral daily intake and total daily caloric intake.
The primary outcome measure was the incidence of BSI.
Additional endpoints were ICU-length of stay, hospital
length of stay and mortality.
In den letzten Jahren ist in verschiedenen Publikationen eindrücklich belegt worden, dass eine quantitativ und
qualitativ inadäquate oder eine zu spät
begonnene Ernährung bei Intensivpatienten die Komplikationsrate erhöht, die Wundheilung und die Immunkompetenz beeinträchtigt, das Risiko
von Infektionen steigert und schlussendlich die Prognose der Patienten
verschlechtert (z.B. Rubinson L; Crit
Care Med 2004; 32:350; Artinian V; Chest
2006; 129:960). Wir müssen leider jedoch auch nach Jahrzehnten Forschung in klinischer Ernährung zugeben, dass wir nicht nur so kompleNUTRITION - NEWS
Results: A total of 78 patients (39%) developed at least
one BSI, which were more common in ICU-patients than
in other hospitalized patients (60/122 patients versus
18/78 patients; P < 0.001). Maximum daily blood glucose concentrations were similar in patients with BSI and
in patients without BSI (197 mg/dl versus 196 mg/dl, respectively).
Patients with BSI received more calories parenterally
than patients without BSI (36 kcal/kg/day versus 31
kcal/kg/day, P = 0.003). Increased maximum parenteral
calories, increased average parenteral calories and treatment in the ICU were strong risk factors for developing
BSI. There was no difference in mortality between patients with and without BSI.
Conclusions: Increased parenteral caloric intake is an independent risk factor for BSI in patients receiving TPN.
This association appears unrelated to hyperglycemia.
Based upon our observations, we suggest that parenteral caloric intake be prescribed and adjusted judiciously
with care taken to account for all intravenous caloric sources and to avoid even short periods of increased intake.
xe Probleme, wie jene nach der optimalen Zusammensetzung einer Ernährung für Intensivpatienten, kaum
beantworten können, sondern auch
für so naheliegende, grundsätzliche
und „einfache“ Fragen, wie jene nach
der optimalen Art und Menge der
Energie- bzw. Stickstoffzufuhr für
verschiedene Patientengruppen in unterschiedlichen Krankheitsphasen keine wirklich exakten Aussagen machen
können.
Was allerdings in den letzten Jahrzehnten bezüglich der Energiezufuhr
ganz klar geworden ist, ist die Tatsache, dass beim akut-kranken Patien-
ten jede Form der überhöhten Energiezufuhr, der „Hyperalimentation“,
zu schwerwiegenden, auch letalen
Folgen führen kann. Dazu gehören
etwa eine Leberverfettung, eine Hyperkapnie, eine Hyperglykämie, vor
allem aber eine Beeinträchtigung der
Immunkompetenz.
Dieses Faktum wird durch diese, nach
heutigem europäischem Standard
wohl als obsolet oder gar als grotesk
anzusehende Studie neuerlich belegt.
Die Autoren zeigen, dass unter einer
parenteralen (und enteralen) Ernährung die Rate an Bakteriämien mit der
Höhe der „maximalen parenteralen
DEZEMBER 2008 7
Energiezufuhr“ korreliert (wie viele
Kalorien dabei enteral verabreicht
wurden, ist nicht nachvollziehbar).
Mit 39% der Patienten hatte ein extrem hoher Anteil Bakteriämien entwickelt. Der unterste Energiebereich
betrug < 25 kcal, der höchste > 40
kcal/kgKG/Tag, damit eine exzessive,
jede heutige Empfehlung bei weitem
übersteigende Zufuhrrate (siehe Abbildung). Die maximale Energiezufuhr hatte sogar 70 kcal/kgKG/Tag
betragen!
Wegen dieser umfangreichen und
schwerwiegenden Komplikationen einer überhöhten Energiezufuhr besteht
einer der „Megatrends“ der klinischen
Ernährung der letzten Jahrzehnte
darin, die Empfehlungen für die Energiezufuhr zu reduzieren. Waren Anfang der 80er Jahre in den USA noch
Zufuhrraten von bis 50 kcal/kgKG/
Tag empfohlen worden, so wurde dies
in den folgenden Jahren kontinuierlich zurückgenommen. Wir sind heute bei einer Empfehlung von 20 (bei
älteren) bis 25 (bei jüngeren Patienten) kcal/kgKG/Tag angelangt (siehe
DGEM bzw. AKE-Empfehlungen).
Nur in wenigen klinischen Situationen, wie etwa bei Verbrennungen,
wird mehr verabreicht; aber auch hier
wurden die Empfehlungen in mehreren Schritten reduziert. Heute wird
wohl bei wenigen Patienten eine Zufuhr von mehr als 30 kcal/kgKG/Tag
vorgenommen.
Von den Fachgesellschaften wird heute also eine „hyperkalorische“ Ernährung abgelehnt und eine „normokalorische“ Ernährung empfohlen. Darunter wird eine Energiezufuhr verstanden, die dem tatsächlichen Energieumsatz des Patienten entspricht.
Der Patient sollte also nur das erhalten, was er verbrauchen kann, da jede darüber hinausgehende Zufuhr zur
Umwandlung, Ablagerung, Speicherung von Energiesubstraten, vorwie8
DEZEMBER 2008
Patientenanzahl
Kommentar: Ernährung des Intensivpatienten
< = 25 kcal/kgKG
26-34 kcal/kgKG
34-39 kcal/kgKG
> = 40 kcal/kgKG
Maximale parenterale Kalorien/Tag
Keine Infektion
Infektion der Blutbahn
Abb. 1: Auftreten von positiven Blutkulturen in Abhängigkeit der maximalen täglichen parenteralen
Energiezufuhr. Kontinuierliche Zunahme des Anteiles an Patienten mit Infektionen mit höherer Kalorienzufuhr (modifiziert nach Dissanaike S; Crit Care 2007; 11:R114)
gend als Fett führt und eben zu schwerwiegenden Komplikationen führen
kann.
Wir müssen leider zugeben, dass auch
diese Empfehlung auf recht tönernen
Beinen steht. Einerseits kennen wir
„bettseitig“ den exakten Energieumsatz der individuellen Patienten nicht
und wissen andererseits auch nicht,
wie tief wir mit der Energiezufuhr tatsächlich gehen können, ob nicht auch
eine „hypokalorische“ Ernährung ausreichend wäre.
In den USA, dem Geburtsland der
„Hyperalimentation“ und Mutterland
der extremen Energiezufuhr, hat nun
das Pendel zurückgeschlagen. In letzter Zeit wurde dort zunehmend das
Konzept des „permissive underfeeding“ vertreten und bei Intensivpatienten eine hypokalorische Energiezufuhr empfohlen (in Europa hatte
Kreymann schon vor Jahren den Terminus „permissive Hypoalimentation“
gemünzt). Diese Diskussion muss allerdings im Kontext der Entwicklung
der klinischen Ernährung und der
kontinuierlichen Rücknahme der
Empfehlungen für die Energiezufuhr
betrachtet werden. Tatsächlich haben
von den spärlich zu diesem Thema
vorliegenden Studien nur vereinzelte
eine Energiezufuhr unter 20 kcal/
kgKG/Tag vorgenommen (z. B. McCowen KC; Crit Care Med 2000; 28:3606).
Viele Studien entsprechen ganz einfach den heutigen Empfehlungen,
müssen eher als normokalorische Ernährungskonzepte betrachtet werden.
Andere dieser Studien wiederum wurden bei adipösen Patienten durchgeführt (Dickerson RN; Nutrition 2002;
18:241). Auch hier muss festgestellt
werden, dass bei dieser Patientengruppe etwa die DGEM- bzw. die AKERichtlinien als Referenzgewicht für
die Ermittlung der Energiezufuhr
(aber nicht für die Protein- und Mikronährstoffzufuhr!) nicht das tatsächliche Körpergewicht (Ist-Gewicht),
sondern das Ideal-Gewicht vorsehen,
so dass in Europa auch bei übergewichtigen Patienten schon seit vielen
Jahren eine niedrigere Energiezufuhr
empfohlen wird. Was mancherorts als
„hypokalorisch“ bezeichnet wird, entspricht also dem normokalorischen
Konzept heutiger Empfehlungen.
Ob die Empfehlungen für Energiezufuhr in den nächsten Jahren noch
NUTRITION - NEWS
Kommentar: Ernährung des Intensivpatienten
weiter sinken werden, können wir
noch nicht sagen, ist aber kaum anzunehmen. Tatsache ist, dass es vor allem in der Akutphase einer Erkrankung, nach schweren Operationen,
bei Pankreatitis etc. Patienten gibt,
bei denen wegen einer massiven Insulinresistenz, einer massiven Hyperglykämie, Hypertriglyceridämie und
Beeinträchtigung der gastrointestinalen Motilität auch diese normokalorischen Nahrungsmengen nicht zugeführt werden können. Bei diesen
„nicht-ernährbaren“ Patienten sollte
die bei einem vorsichtigen, langsamen
Ernährungsaufbau gerade noch tolerierte Menge, eine Minimalernährung
möglichst gastrointestinal verabreicht
werden. Bei solchen Patienten ist eine forcierte Vollernährung komplikationsgeladen, unter diesen Bedingungen kann „weniger mehr“ sein.
Die zitierte US-Studie ist auch ein
Lehrbeispiel dafür, wie klinische Ernährung bei Intensivpatienten nicht
organisiert werden darf, wie es zu
krassen Fehlern in der Nährstoffzufuhr kommen kann. Ein nicht unbeträchtlicher Teil der exzessiven Kalorien wurde durch die schlechte bzw.
fehlende Abstimmung zwischen parenteraler und enteraler Ernährung
verursacht (Details sind leider aus der
Publikation nicht mitgeteilt). Wie beispielsweise im Hamburger Modell
vorgesehen, muss bei einer gemeinsamen enteralen und parenteralen Ernährung eine gegenseitige Abstimmung vorgenommen werden: Jede
Änderung in der Zufuhr einer dieser
Ernährungsformen muss von einer
Adaptierung auch der anderen begleitet werden, um eine konstante Nährstoffzufuhr zu gewährleisten (und
überhöhte Nährstoffzufuhr zu vermeiden) (Kreymann KG; Internist 2007;
48:1084).
Daneben wurden in dieser US-Studie Energiesubstrate, die nicht nur mit
NUTRITION - NEWS
der Ernährung, sondern auch mit der
Sedierung (Propofol) und der sonstigen Infusionstherapie verbunden waren, in der Energiebilanz nicht entsprechend berücksichtigt. Gerade die
Fett-Zufuhr im Rahmen einer Propofol-Sedierung kann beträchtliche
Mengen ausmachen und muss daher
in die Energie- und Fettzufuhr eingerechnet werden.
Auch die mit der sonstigen Infusionstherapie verbundene Energiezufuhr
(Glukose als Trägerlösung für Medikamente, Glukose-hältige Infusionslösungen) hat in dieser Studie zu beträchtlichen Fehlern geführt (siehe auch
Hise ME; J Am Diet Assoc 2007; 107: 458).
Um dies zu vermeiden, wird in den
meisten Empfehlungen eine vollständige Trennung der Ernährung von der
sonstigen Infusionstherapie befürwortet, d. h. Nährstoffe und insbesondere Glukose sollten nur mit der Ernährung, nicht aber mit der sonstigen Infusionstherapie verabreicht werden.
Die Autoren der US-Studie betonen
mehrmals als Schlussfolgerung, dass
„parenterale Kalorien“ zu Komplikationen führen. Ich denke, dass diese
zu erwartenden Ergebnisse nichts mit
dem Zufuhrweg, mit parenteral oder
enteral zu tun haben, sondern eben
mit der exzessiv überhöhten Zufuhr
an sich. Enteral hätte man diese absurden Mengen nicht verabreichen
können. Mit einer enteralen Ernährung wird dagegen häufig eher eine
„unintended“ Hypoalimentation vorgenommen.
In der Medizin kommt vieles vergessen Geglaubte wieder. Die Älteren
von uns werden sich erinnern, dass
gerade in den deutschsprachigen Ländern in den 80er Jahren für die postoperative Ernährung eine „hypokalorische“ Ernährungsform empfohlen
worden ist (siehe beispielsweise Löhlein
D. Principles and indications of hypocaloric parenteral nutrition. World J Surg
1986; 10:64). Ob wir eine tatsächliche
Hypoalimentation (< 20 kcal/kgKG/
Tag) wirklich anstreben sollten, bleibt
dahingestellt; jedenfalls sollten die unseligen Zeiten der Hyperalimentation, durch die zahllose Patienten zu
Schaden gekommen sind, endgültig
der Vergangenheit angehören.
Prof. Dr. Michael Hiesmayr
Abteilung für Herz-ThoraxGefäßchirurgische Anästhesie
und Intensivmedizin
Medizinische Universität Wien
[email protected]
DEZEMBER 2008 9
Kommentar: Hyperglykämie nach Stammzelltransplantation
Auswirkungen einer Hyperglykämie nach
Stammzelltransplantation
Hyperglycemia during the neutropenic period is associated with a
poor outcome in patients undergoing myeloablative allogeneic
hematopoietic stem cell transplantation
Fuji S, Kim SW, Mori S, et al.
Transplantation 2007; 84:814-20
Department of Hematology and Stem Cell Transplantation, National Cancer Center Hospital, Tokyo, Japan.
Background: Recipients of allogeneic hematopoietic stem
cell transplantation (HSCT) frequently require support
with parenteral nutrition and immunosuppressive drugs,
which introduce the risk of hyperglycemia. Van den Berghe et al. showed that the strict glucose control improved
the outcome of patients treated in the intensive care unit,
and this point was evaluated in this study in a HSCT-setting.
Methods: A cohort of 112 consecutive adult patients treated by myeloablative allogeneic HSCT between January
2002 and June 2006 was reviewed retrospectively. Twenty-one patients were excluded due to graft failure, preexisting infectious diseases, preexisting neutropenia or previous allogeneic HSCT. The remaining 91 patients were categorized according to mean fasting blood glucose (BG)
level in the neutropenic period after conditioning: Normoglycemia (BG <110 mg/dL, n=28), mild hyperglycemia (110
Bei der Knochenmark- bzw. peripheren Blutstammzelltransplantation (KMT
bzw. PBSZT) handelt es sich um ein
ursprünglich nur für hämatologische
Krebserkrankungen, inzwischen aber
auch bei anderen schweren Krankheiten (z. B. Autoimmunerkrankungen)
eingesetztes Therapieverfahren. Nach
einer hoch dosierten Chemo-, evtl. in
Verbindung mit einer Ganzkörperstrahlentherapie, welche besonders effektiv Tumorzellen zerstört, aber
gleichzeitig aufgrund der hohen Dosierung die blutbildenden Stammzellen im Knochenmark des Behandelten
zerstört, kann anschließend mittels einer Knochenmark- bzw. Blutstammzelltransplantation die lebensnotwen10
DEZEMBER 2008
to 150 mg/dL, n=49) and moderate/severe (>150 mg/dL,
n=14). The primary endpoint was the occurrence of febrile neutropenia (FN) and documented infection during
neutropenia, and the secondary endpoints included organ
dysfunction according to the definition used by van den
Berghe, acute graft-versus-host disease (GVHD), overall
survival and nonrelapse mortality (NRM).
Results: Although the incidence of FN or documented infections was similar between the three groups, hyperglycemia was significantly associated with an increased risk
of organ dysfunction, grade II-IV acute GVHD and NRM.
Conclusions: While the results suggested an association
between the degree of hyperglycemia during neutropenia
and an increased risk of posttransplant complications and
NRM, the possibility that intensive glucose control improves the outcome after HSCT can only be confirmed in a
prospective randomized trial.
dige Blutbildung wieder ermöglicht
werden. Das entscheidende Grundprinzip dieses Therapieverfahrens ist
also die Übertragung gesunder blutund abwehrzellbildender Stammzellen
auf einen auf unterschiedliche Weise
intensiv vorbehandelten Patienten.
Neben der Transplantation vom verwandten Spender, welcher eine Übereinstimmung in den HLA-Merkmalen
mit dem Patienten aufweist, werden
zunehmend auch solche vom unverwandten Stammzellspender und auch
von Spendern durchgeführt, die sich
in mehreren HLA-Merkmalen vom
Empfänger unterscheiden. Durch Verbesserungen im Bereich der Bestimmungen der HLA-Merkmale, der
GVHD-Prophylaxe (Graft Versus HostDisease), der antiinfektiösen Prophylaxe und Therapie, sowie der dosisreduzierten Konditionierungstherapie für
Patienten, die aufgrund von Komorbiditäten keiner Hochdosistherapie zugeführt werden können, sind die Ergebnisse dieser Form der Transplantation in den letzten Jahren deutlich
besser geworden (Giralt S;. Biol Blood
Marrow Transplant 2007; 13:844).
Die Morbidität und Mortalität scheint
neben den bekannten und gut beforschten Prognosefaktoren (Krankheitsstadium, Alter, Anzahl der Vortherapien,
Graft Versus Host-Erkrankung, Infektionen, Art der Konditionierungstherapie) zu einem beträchtlichen Teil
NUTRITION - NEWS
auch von ernährungsassoziierten Faktoren in der Betreuung der Patienten
vor und während der Transplantation
abhängig zu sein (da Gama Torres HO;
Bone Marrow Transplant. 2008; 41:10211027). In letzter Zeit mehren sich die
Publikationen, die sich mit den Auswirkungen einer Mangelernährung
während der allogenen Stammzelltransplantation beschäftigen (MartinSalces M; Nutrition 2008; 24:769). Bei einigen dieser Arbeiten konnte gezeigt
werden, dass eine Mangelernährung
im direkten Zusammenhang mit einer
Verlängerung der Spitalsaufenthaltsdauer, dem vermehrten Bedarf an Antibiotikatherapie infolge erhöhter Infektanfälligkeit, einer erhöhten Inzidenz an GVHD und somit zu einer
deutlich erhöhten Morbidität steht.
Aufgrund der zunehmenden Wertigkeit des Ernährungszustandes während
der Stammzelltransplantation sollte bereits vor der geplanten Therapie ein
Ernährungsscreening zur Identifikation von Risikopatienten für eine Mangelernährung durchgeführt werden.
Sollte ein erhöhtes Risiko für eine
Mangelernährung bestehen, sollte frühzeitig mit einer speziellen Ernährungsintervention (orale Zufuhr mit Trinknahrung und Supplementen; Nahrungszufuhr über gastrale Sonde; zentralvenöse parenterale Ernährung) begonnen werden.
Wann immer möglich, sollte der enteralen Ernährung gegenüber der parenteralen Ernährung der Vorrang gegeben
werden. Ist die enterale Ernährung jedoch nicht ausreichend, sollte eine Kombination aus enteraler und parenteraler
Ernährung durchgeführt werden.
Bei all diesen gut gemeinten und auch
notwendigen Ernährungstherapien sollte man der Blutglukose, die in der Intensivmedizin in den letzten Jahren
kaum wie ein anderer Laborparameter
den Tagesablauf an der Intensivstation bestimmt hat, auch im Bereich der
Stammzelltransplantation die notwendige Bedeutung schenken.
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Kommentar: Hyperglykämie nach Stammzelltransplantation
Die hier vorgestellte Studie von Shigei Fuji und Mitarbeitern untersuchte
die möglichen Auswirkungen einer Hyperglykämie während der neutropenischen Phase der Stammzelltransplantation. Das primäre Ziel galt der Häufigkeit des neutropenischen Fiebers
und der Häufigkeit von gesicherten Infektionen während der Neutropenie in
Abhängigkeit von den Blutglukosewerten. Die sekundären Ziele waren der
Einfluss der Hyperglykämie auf Organtoxizität, auf akute Graft-Versus
Host-Erkrankung, Mortalität und
transplantassoziierte Mortalität.
In einer retrospektiven Analyse wurden 91 Patienten, die einer allogenen
myeloablativen Stammzelltransplantation oder Knochenmarktransplantation aufgrund von verschiedenen hämatologischen Erkrankungen unterzogen
wurden, analysiert.
Die Patienten wurden alle mit einer
myeloablativen Chemotherapie (n=45)
oder kombinierten Chemotherapie und
Strahlentherapie (n=46) mit anschließender verwandter (n=46) oder unverwandter (n=45) Transplantation unterzogen. Bei 69 Patienten wurde ein HLAidenter Spender als Stammzellspender
verwendet, hingegen wurde bei 22 Pa-
tienten eine nicht HLA-idente Transplantation durchgeführt. Die GVHDProphylaxe bestand bei 62 Patienten
aus Cyclosporin A und bei 29 aus Tacrolimus.
Die Patienten wurden aufgrund ihrer
Blutglukosewerte in 3 Gruppen eingeteilt.
In der Gruppe 1 waren 28 Patienten
mit Blutglukosewerten von < 110mg/dl:
In der Gruppe 2 waren 49 Patienten
mit Blutglukosewerten zwischen 110
und 150 mg/dl und in der Gruppe 3
waren 14 Patienten mit Blutglukosewerten höher als 150 mg/dl. Die Blutzuckerwerte wurden bei jedem Patienten zumindest 3-mal in der Woche bei
der morgendlichen Routineblutkontrolle durchgeführt.
Der primäre Endpunkt der Autoren,
eine Analyse hinsichtlich der Häufigkeit der febrilen Neutropenie und hinsichtlich dokumentierter gesicherter
Infektionen, ergab bei der statistischen
Analyse kein signifikantes Ergebnis.
In allen 3 Gruppen kam es in etwa zu
gleichen Teilen zum Auftreten einer febrilen Neutropenie sowie zum Auftreten von nachgewiesenen Infektionen.
Bei der Analyse der weiteren Endpunkte konnten die Autoren zeigen,
DEZEMBER 2008 11
Kommentar: Hyperglykämie nach Stammzelltransplantation
dass in der Gruppe 3, also der Gruppe
mit einer moderaten bis schweren Hyperglykämie, ein gehäuftes Auftreten
von Organtoxizität zu beobachten war.
Es war sowohl eine statistisch signifikante Erhöhung des Serumkreatinins,
der Bilirubinwerte als auch der Entzündungsparameter zu beobachten. Bei
genauerer Betrachtung waren in der
Gruppe 3 im Vergleich zu den anderen
beiden Gruppen jedoch die älteren Patienten, und vor allem erhielten diese
Patienten zu 79% eine Fremdspendertransplantation.
Sowohl das Alter des Patienten als
auch die Notwendigkeit, einen Fremdspender für die geplante Transplantation nehmen zu müssen, sind bekannte Risikofaktoren für eine erhöhte Inzidenz von Organtoxizität.
Die weiteren Ergebnisse der Analyse
ergaben eine Erhöhung der Inzidenz
für das Auftreten einer Grad II-IV
GVHD, einer Erhöhung der transplant-
12
DEZEMBER 2008
assoziierten Mortalität sowie einem reduzierten Gesamtüberleben. Auch bei
diesen Ergebnissen ist anzumerken,
dass das Auftreten einer schweren akuten GVHD und die erhöhte transplantassoziierte Mortalität mit höherem Lebensalter und Verwendung eines Fremdspenders deutlich gegenüber jüngeren
Patienten unter Verwendung eines Geschwisterspenders erhöht ist.
Die Studie zeigte weiterhin, dass diejenigen Patienten, die Tacrolimus anstatt Cylosporine A als immunsuppressive Therapie erhielten, einen erhöhten Blutglukosespiegel hatten. Diese
Beobachtung ist insofern interessant,
als Tacrolimus bei sehr vielen Zentren
als bevorzugte Immunsuppression verwendet wird. Unter Tacrolimus zeigte
sich in dieser Studie weiters eine Erhöhung des Kreatinins und Bilirubins.
Diese Laborveränderungen hatte man
bisher eher bei Patienten mit Cyclosporine A beobachtet.
Zusammenfassend hat die Studie von
Shigei Fuji et al. versucht, einen direkten Zusammenhang der erhöhten Blutglukosewerte auf die Infektionshäufigkeit, Organtoxizität, Graft Versus HostErkrankung, die transplantassoziierte
Mortalität und das Gesamtüberleben
herzustellen.
Auch wenn es den Autoren nur in einigen Punkten gelungen ist, einen direkten Zusammenhang herzustellen
und die Frage, was Ursache und was
Folge ist, nicht klar zu beantworten ist,
so glaube ich, dass die Arbeit doch eine
gute Anregung für künftige Untersuchungen gibt, um die Bedeutung der
Hyperglykämie bei Patienten während
und nach einer Stammzelltransplantation besser zu definieren.
Prof. Dr. Werner Rabitsch
Universitätsklinik für Innere Medizin I
Klinische Abteilung für Onkologie
[email protected]
NUTRITION - NEWS
Kommentar: Mangelernährung und Komplikationen
Präoperativer Gewichtsverlust und ein BMI von
≤21 kg/m2 sind Prädiktoren für Komplikationen und
verlängerte Krankenhausverweildauer
Preoperative unintended weight loss and low body mass index in relation
to complications and length of stay after cardiac surgery.
van Venrooij LM, de Vos R, Borgmeijer-Hoelen MM, et al.
Am J Clin Nutr 2008; 87:1656-61
Divisions of Dietetics, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, the Netherlands.
Background: Several studies reported increased adverse
outcomes after cardiac surgery in patients with low body mass index (BMI; in kg/m(2)). Little is known yet,
however, about the effect of preoperative unintended
weight loss (UWL) in cardiac surgery patients.
Objective: We explored the prevalence and effect of UWL
in view of low BMI and vice versa adjusted for a validated set of preoperative risks, inflammatory activity and
duration of extracorporeal circulation on postoperative
adverse outcome.
Design: A prospective cohort study was performed. Nutritional data of cardiac surgery patients were collected
within 24 h of admission and linked to the standard postoperative complication registration database.
Results: The cohort consisted of 331 cases. Multivariate
logistic regression analyses showed that preoperative
UWL of >or=10% in the past 6 mo (>or=10%UWLin6m)
was associated with a prolonged length of stay in the hosDiese prospektive Kohorten-Studie
von Venrooij und Mitarbeitern aus
der Abteilung für Herz-/Thoraxchirurgie Amsterdam zeigt aufs Neue
eindrücklich die Korrelation verschiedener Mangelernährungszustände mit
dem klinischem Outcome. In die Studie wurden insgesamt 331 Patienten
eingeschlossen, die aufgrund ihrer
Grunderkrankung einen aortokoronaren Bypass oder einen Klappenersatz bzw. ein kombiniertes operatives
Vorgehen (Klappenersatz und aortokoronarer Bypass) benötigen. Aufgrund der immer noch unscharfen DeNUTRITION - NEWS
pital independent from low BMI [odds ratio (OR): 7.06;
95% CI: 1.78, 28.04]. Preoperative BMI <or= 21.0 was
associated with an increased incidence of postoperative
infections and prolonged stay in the intensive care unit
independent from >or=10%UWLin6m (OR: 4.62; 95%
CI: 1.20, 17.82; and OR: 5.27; 95% CI: 1.28, 21.76, respectively). Preoperative undernutrition in cardiac surgery patients (>or=10%UWLin6m or BMI <or= 21.0 or
both) was present in 9.1% of the study population (4.3%
and 4.8%, respectively).
Conclusions: From this study, we recommend special attention for cardiac surgery patients with preoperative
>or=10%UWLin6m or BMI <or= 21.0 because both variables are independently related to adverse outcomes.
Preoperative referral to a dietitian for further diagnostic
assessment and nutritional treatment is strongly recommended.
finition von Mangelernährungszuständen wurden die eingeschlossenen Patienten nach zwei verschiedenen Parametern mit unterschiedlichen Unterteilungen untersucht. Zum einen
erfolgte die Differenzierung nach unbeabsichtigtem Gewichtsverlust, wobei zwischen einem Gewichtsverlust
von ≥ 5% innerhalb eines Monats
bzw. ≥ 10% innerhalb von 6 Monaten
differenziert wurde. Darüber hinaus
wurde zusätzlich das Patientenkollektiv anhand des aktuellen Body Mass
Index (BMI) klassifiziert, wobei hier
drei Parameter-Grenzen eingeführt
wurden, zum einen ≤ 18,5 kg/m2 und
des Weiteren ≤ 21 kg/m2 und schließlich ≤ 23,5 kg/m2. Neben diesen Parametern zur Detektion einer Mangelernährungsproblematik, welche laut
Angaben der Autoren in weniger als
5 Minuten zu erheben waren, wurden
noch weitere Risikofaktoren im Rahmen der stationären Aufnahme der
Patienten erfasst. Zu diesen Risikofaktoren zählten zum einen das Serum-Albumin sowie inflammatorische
Laborparameter wie CRP und Leukozyten. Darüber hinaus erfolgte eine
weitere Klassifizierung anhand des EuDEZEMBER 2008 13
Kommentar: Mangelernährung und Komplikationen
ropean System for Cardiac Opera-tion Risk Evaluation (Euro-SCORE).
Abschließend erfolgte eine Zuordnung anhand des operativen Verfahrens, begleitend mit der Erfassung der
kardiopulmonalen Bypass-Zeit als
auch der Dauer des Aorten-Clampings.
Als zu untersuchende Zielkriterien
wurden zum einen medizinische Komplikationen wie Blutungen, Infektionen und Organversagen, sowie klinische Prozesse wie Re-Intubation, Liegedauer im Bereich der Intensivstation (≥ 48 h), Krankenhaus-Verweildauer (≥ 7 Tage) und Wiederaufnahme der Patienten definiert. Im
Rahmen der allgemeinen Datenerhebung zeigte sich schon beim Patientengut mit einem unbeabsichtigten
Gewichtverlust von ≥ 5% innerhalb
eines Monats ein signifikant verringerter Serum-Albumin-Gehalt sowie
eine deutlich gesteigerte Entzündungsreaktion (CRP ≥ 5 mg/l, Leukozyten ≥ 11.109). Von den 3,3% der
Patienten, die einen derartigen Gewichtsverlust innerhalb eines Monats
aufwiesen, waren der Großteil bereits
präoperativ hospitalisiert, wohingegen die Patienten, die direkt von zu
Hause in die Klinik aufgenommen
wurden, signifikant weniger unerwarteten Gewichtsverlust aufzeigten.
Im Folgenden wurde anhand der erhobenen Mangelernährungsparameter differenziert, inwieweit diese unabhängig zu bestehenden Komorbiditäten oder anderen Risikokonstellationen einen prädiktiven Faktor für
das Outcome der Patienten haben.
Durch die Verwendung einer multivariaten logistischen RegressionsAnalyse konnten einige der zuvor genannten Parameter als signifikante
Prädiktoren für den postoperativen
Verlauf von herzchirurgischen Patienten klassifiziert werden. So zeigte sich,
14
DEZEMBER 2008
dass ein unerwarteter Gewichtsverlust von ≥ 10 % innerhalb der letzten
6 Monate mit einem verlängerten
Krankenhausaufenthalt verbunden
war. Erstaunlicherweise war dieser
Gewichtsverlust als Einzelfaktor unabhängig von einem erniedrigten BMI
[OR: 7.06].
Neben diesem unabhängigen Mangelernährungsparameter kristallisierte
sich des Weiteren ein BMI von ≤ 21,0
kg/m2 als relevanter Grenzwert zur
Klassifizierung von mangelernährten
Patienten heraus. Patienten, die ausschließlich einen BMI von ≤ 21 und
keinen unbeabsichtigten Gewichtsverlust oder andere Komorbiditäten
aufwiesen, zeigten eine signifikant erhöhte Inzidenz an postoperativen Infektionen und einen deutlich verlängerten Aufenthalt auf der Intensivstation.
Die in dieser Studie gefundene Inzidenz von 9,1% Patienten mit Mangelernährungsproblematik erscheint im
Vergleich zu anderen Studien aus den
operativen Fachgebieten (Chirurgie:
15%, Pirlich M; Clinical Nutrition 2006;
25:563) relativ niedrig. Diese niedrige
Inzidenz ist am ehesten dem sehr eingeschränkten Screening-Tool (lediglich BMI und unbeabsichtigter Gewichtsverlust) anzurechnen. So geben die Autoren bereits Hinweise und
Anregungen zur Einführung adäquater Mangelernährungstests, wie sie z.
B. von der ESPEN empfohlen werden, um die Sensitivität zu erhöhen.
Wie bei vielen Studien, die auf der einen Seite harte technische Messdaten
und andererseits anamnestische Angaben verwenden, muss kritisch angemerkt werden, dass Patienten mit
einem Gewichtsverlust oder einem
Untergewicht eher zur Überbewertung ihres Gewichtsverlaufes neigen,
wohingegen normalgewichtige bzw.
übergewichtige Patienten ein solches
Problem eher nicht wahrnehmen bzw.
häufig dieses unterschätzen. Des Weiteren muss die Aussage der Autoren
bezüglich einer reduzierten Rate an
postoperativen Infektionen und reduzierten Liegezeit im Bereich der Intensivstation bei adipösen Patienten
kritisch gesehen und anhand der erhobenen Parameter relativiert werden. Die Autoren erfassten lediglich
bis zu einem BMI von 36 das Patientengut systematisch. In dieser Gruppe (BMI 21 bis 36) zeigten sich
durchaus die von den Autoren geschilderten Effekte mit geringerer
postoperativer Infektionsrate als auch
verringerter Intensivstationsverweildauer. Inwieweit sich aber dieses Geschehen bei ausgeprägter Adipositas
(> 36 BMI) verhält, wurde nicht untersucht bzw. dargestellt.
Zusammenfassend konnte diese Studie mittels eines sehr geringen Gesprächsaufwandes (weniger als 5 Minuten) und ohne Zuhilfenahme ausgefeilter technischer Hilfsmittel eindrucksvoll zeigen, dass ein Gewichtsverlust von ≥ 10% in 6 Monaten und
ein BMI ≤ 21 kg/m2 entscheidende negative Prädiktoren für den postoperativen klinischen Outcome sind. Wie
bereits anhand von Studien aus dem
Bereich onkologischer Patienten mit
operativen Eingriffen belegt, so muss
auch für dieses Patientengut in weiteren Studien der positive Effekt einer
präoperativ eingeleiteten, ernährungsmedizinischen Konditionierung zur
Verbesserung des postoperativen Krankheitsverlaufes untersucht werden.
Dr. med. Peter Rittler
Facharzt für Chirurgie
Chirurgische Klinik und Poliklinik
Ludwig-Maximillians-Universität
München – Klinikum Großhadern
München
[email protected]
NUTRITION - NEWS
Ernährungsteams
Das erste Ernährungsteam in Österreich:
Landeskrankenhaus Salzburg
Universitätsklinik der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität
Im Jahre 1991 begannen wir als erstes
Krankenhaus eine Infrastruktur bezüglich ernährungsmedizinischer Versorgung in unserem Haus aufzubauen. Interdisziplinäre Zusammenarbeit punkto
Ernährungsmedizin gehörte damals noch
nicht zum Klinikalltag. Nach dem Modell „Nutrition Supports Team“ (USA
1970) versuchten wir dieses in unserem
Haus zu etablieren. Ein steiniger Weg,
denn zuerst mussten wir engagierte Personen aus allen medizinischen Bereichen
zur Mitarbeit gewinnen. Danach galt es,
unseren Vorstand von unserem Vorhaben zu überzeugen. Unser Ziel war es,
den Ernährungszustand eines Patienten
aus medizinischer Sicht zu hinterfragen
und rechtzeitig eine angemessene Ernährungstherapie zu starten.
Die ersten gemeinsamen Sitzungen widmeten wir ganz der Erarbeitung von
hausbezogenen Standards. Durch diese
intensive Auseinandersetzung mit dem
Thema „Klinische Ernährung“ stieg die
Motivation; ein ausgezeichneter Teamgeist entwickelte sich. Unsere praktischen Erfahrungen und die Veröffentlichung der beiden Leitfäden wurden Basis für die späteren Empfehlungen für
klinische Ernährung der Arbeitsgemeinschaft klinischer Ernährung. 1999 durften wir von der Arbeitsgemeinschaft für
Klinische Ernährung den ersten Praxispreis dafür entgegennehmen.
Unsere derzeitige Tätigkeit:
Heute unterliegen unsere internen Standards einer regelmäßigen Kontrolle bzw.
einer ständigen Überarbeitung. Neueste
wissenschaftliche Ergebnisse müssen
ständig aufgenommen werden.
Im Auftrag der Salzburger Landesregierung wurde 2006 an den Salzburger
Landeskliniken eine Ernährungskommission installiert. Diese tagt 4 x pro
Jahr und entwickelt die strategischen
Vorgaben, angelehnt an die Resolution
des Europarates ResAP (2003)3 über
die Verpflegung und Ernährungsversor-
NUTRITION - NEWS
von links: Sabine Moosleitner, Andreas Heuberger, Sabine Neumann, Michaela Mandl, Manfred
Pfeiffenberger, Renate Karlbauer, Thomas Haas, Maria Benedikt
gung in den Krankenhäusern. Die Umsetzung erfolgt im Ernährungsteam bzw.
in kleinen Subteams. Dieses Modell hat
sich äußert bewährt. Auf einigen Stationen gibt es wöchentliche Ernährungsvisiten, damit kann auf die Bedürfnisse
spezieller Patientengruppen (Lungeabteilung, chirurgische und interdisziplinäre Intensivstationen, Kardiologische
Intensiv- und Wachstation, Kieferabteilung) besser eingegangen werden.
Auf der Anästhesie-Intensivstation wurde ein Patientendaten-Managementsystem – PDMS installiert. Dieses System
ist flexibel in der Konfiguration und erlaubt eine regelmäßige Anpassung an die
Erfordernisse der Intensivstation. Eine
„Ernährungsseite“ wurde in dieses Qualitätssicherungssystem mit aufgenommen. Diese ermöglicht eine Beurteilung
des aktuellen Standes im Bereich Ernährung und liefert auch eine Trendinformation, da die letzten Tage jeweils sehr
gut dargestellt sind. Die Ernährungstherapie verläuft standardisiert; die allgemeinen Richtlinien können ständig überprüft werden. Durch unsere jahrelange
gemeinsame Tätigkeit im Ernährungsteam hat sich ein Expertenteam für chronisch entzündliche Darmerkrankungen
gefunden.
Mittlerweile haben wir einen gemeinnützigen Verband gegründet, der als „inter-
disziplinäres Zentrum für chronisch entzündliche Darmerkrankungen Salzburg
- iCED“ bekannt ist. Ein regelmäßiges
Treffen der Mitglieder bewirkt einen interdisziplinären Austausch zwischen den
einzelnen betreuenden Berufsgruppen
und dadurch wird die Kommunikation
patientenorientiert geführt. Dieses Jahr
wurde in unserem Haus das Ernährungsscreening (NRS 2002-Vorscreening) eingeführt. Dieses erhebt derzeit
die Pflege beim Erstgespräch mit dem
Patienten an Hand des Pflegeanamnesebogens.
Zukunftsvisionen:
Ziel ist, das Screening-Verfahren bei
Mangelernährung EDV-unterstützt im
Haus zu installieren. Dies bedarf einer
intensiven interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Medizin, Pflege und Ernährungsmedizin. Ein Qualitätszirkel
sollte eingeführt werden, um die praktische Umsetzung der ernährungstherapeutischen Intervention sicherzustellen.
Maria Anna Benedikt, MSc
Leiterin Ernährungsmedizinische Beratung
Landeskrankenhaus Salzburg
Universitätsklinikum der Paracelsus
Medizinischen Privatuniversität
Salzburg, Österreich
[email protected]
DEZEMBER 2008 15
Mitteilungen der AKE, DGEM und SSNC/GESKES
ESPEN führt Kampf
gegen Mangelernährung
Im September 2007 hat die ESPEN die Prager Deklaration
verabschiedet, die dazu aufruft, die Mangelernährung bei kranken Menschen in Europa zu bekämpfen. Olle Ljungqvist, der
Präsident der Europäischen Gesellschaft für Klinische Ernährung und Stoffwechsel (ESPEN) stellte am 15. September 2008 auf dem 30. ESPEN-Kongress in Florenz die weiteren Initiativen der Gesellschaft zum Kampf gegen Mangelernährung vor.
Auswertungen des NutritionDay zeigen, dass
• 57% der Krankenhauspatienten nicht ausreichend essen,
• aber weniger als 10% eine Ernährungstherapie bekommen,
• zu geringe oder keine Nahrungszufuhr viel zu häufig vorkommen,
• Mangelernährung anscheinend akzeptiert ist.
Die ESPEN sieht es als ihre Aufgabe, die ernährungsmedizinische Forschung voranzutreiben und zu unterstützen sowie
die Ausbildung und Zusammenarbeit in diesem Bereich zu verbessern. Sie stellt die Fachkompetenz, um das Bewusstsein auf
die Mangelernährung zu lenken und Lösungsansätze einzuleiten. Für diesen Ansatz steht das Projekt nutritionDay, an dem
bis jetzt 50.000 Patienten und die dazugehörigen Klinikmitarbeiter in 30 Ländern teilgenommen haben. Die bisherigen Ergebnisse zeigen, dass die Wahrscheinlichkeit zu sterben bei den
Patienten, die nichts essen, am höchsten ist, bei jenen, die die
angebotenen Mahlzeiten essen, dagegen am niedrigsten ist. Zusammen mit der europäischen Vereinigung The European Nutrition for Health Alliance (ENHA) konnte nun auf politischer Ebene ein weiterer Erfolg verbucht werden: Im Gesundheitsplan der EU für die nächsten 5 Jahre wird
Mangelernährung als ein Hauptfeld der politischen Entwicklung und Arbeit aufgeführt. Damit steht sie in gleicher Gewichtung wie Krebs, Diabetes, Herz-Kreislauferkrankungen, psychische Erkrankungen und Adipositas.
Neues von ESPEN:
Der 30th ESPEN-Congress in Florenz war mit mehr als 3600
Teilnehmern der bisher erfolgreichste. Die Kurzversion des Vi-
deos „Malnutrition – another weight problem“, das auf dem
Kongress präsentiert wurde, steht nun auf der ESPEN-Homepage unter „Quick Links“ zur Verfügung. Präsentationen und
Dias des Fortbildungsprogramms sind ebenfalls auf der Homepage bis 1. Januar 2009 für alle Interessierten frei zugänglich.
(www.espen.org)
Nächster nutritionDay: 29.1.2009
Das Projekt „nutritionDay“ wird auch 2009
weitergeführt. Mit dem Projekt soll die Bedeutung des Ernährungszustandes und einer
adäquaten Ernährungsversorgung für Krankheitsverlauf und Prognose von Patienten aufgezeigt werden. Der nächste Stichtag für die Erhebung in Krankenhäusern, Pflegeheimen und auf Intensivstationen ist der
29. Jänner 2009. Die Datenerhebung wurde bereits von der
Ethik-Kommission der Medizinischen Universität Wien genehmigt.
Alle interessierten Stationen sind eingeladen, sich kostenfrei
zu beteiligen. Durch eine wiederholte Beteiligung lässt sich der
Umgang mit dem Problem Mangelernährung an der eigenen
Station im Verlauf beobachten. Weitere Informationen erhalten Sie unter www.nutritionday.org oder schreiben Sie an
[email protected].
8. Dreiländertagung (Ernährung 2009)
4.-6. Juni in Zürich
Die nächste gemeinsame Tagung der
AKE, DGEM und GESKES findet
von 4.-6. Juni 2009 in Zürich statt.
Deadline für das Einreichen von
Zusammenfassungen (Abstracts) ist
der 28. Februar 2009. Die beste Arbeit wird mit einem Preis von CHF
3.000.- ausgezeichnet (gestiftet von
Fresenius Kabi (Schweiz) AG).
Weitere Informationen inkl. Vorprogramm finden Sie über die Homepage www.nutrition2009.ch.
Kommen Sie zum 31st ESPEN-Congress nach Wien
Vom 29. August bis 1. September 2009 findet zum dritten Mal der ESPEN-Congress in Wien statt. Unter dem
Kongressmotto „Nutrition Networking – From the Cell to Europe” wird ein umfassender Blick auf den Metabolismus geworfen, vom Betrachten isolierter zellulärer Ereignisse bis hin zum Patienten, von der einzelnen metabolischen Intervention zur gesamten Therapie, vom Individuum zur Gesellschaft. „Networking“ bedeutet auch
interprofessionelle und interdisziplinäre Kooperation von Ärzten, Ernährungswissenschaftern, Diätassistenten/Diätologen, Pharmazeuten und Pflegepersonen. Gemeinsame Förderung von Basiswissenschaft, klinischer
Medizin und Ausbildung ist Ziel solcher Netzwerke und auch dieses Kongresses, nicht zuletzt auch internationaler Austausch und Kooperationen. „Networking“ heißt auch alte und neue Freunde zu treffen.
Wir laden Sie zum 31st ESPEN-Congress ein und würden uns freuen, Sie 2009 in Wien begrüßen zu dürfen!
Ende der Online-Abstract-Einreichung: 3. April 2009
Ende der Frühbucher-Registrierung: 7. Juni 2009
16
DEZEMBER 2008
Michael HIESMAYR, President ESPEN 2009
Erich ROTH, Local Scientific Committee
Wilfred DRUML, Local Educational Committee
NUTRITION - NEWS
Mitteilungen der Gesellschaft für klinische Ernährung der Schweiz (SSNC/GESKES)
Gesellschaft für klinische Ernährung der Schweiz
Die GESKES kann auf ein erfolgreiches Jahr
zurückblicken. Unsere Fortbildungen im Rahmen des Zertifikatskurses und der Patronatsveranstaltungen wurden sehr gut besucht. Die
Jahresversammlung in Lugano zusammen mit
den Anästhesisten und den Intensivmedizinern
war ebenfalls ein grosser Erfolg. An dieser Stelle möchte ich dem ganzen Vorstand und allen
Organisatoren und Referenten der Kurse ganz
herzlich für die grosse und ausgezeichnete Arbeit danken.
An der Generalversammlung vom 5. September 2008
wurde der Vorstand für weitere zwei Jahre bestätigt. Die
jetzige Zusammensetzung sieht wie folgt aus:
• Präsident, Rémy Meier, Liestal
• Past-Präsident, Mette Berger, Lausanne
• Sekretär, Andreas Luginbühl, Liestal
• Kassier, Stefan Breitenstein, Zürich
• Leiter Arbeitsgruppe Heimernährung, Peter Ballmer,
Winterthur
• Ausbildungskoordinator, Zeno Stanga, Bern
• Vertreterin SVDE, Maja Rühlin, Winterthur
• Vertreterin Pflege, Ludivine Soguel Alexander,
Lausanne
Die GESKES hat sich auch für das nächste Jahr viel vorgenommen. Das Hauptereignis wird sicher die 8. Dreiländertagung (Ernährung 2009) vom 4.-6. Juni in Zürich sein. Ich möchte heute schon alle motivieren, sich für
dieses Ereignis anzumelden. Im Weiteren möchte ich viele ermuntern, ihre wissenschaftlichen Arbeiten einzureichen. Die beste Arbeit wird mit einem Preis von CHF
3'000,- ausgezeichnet. Dieser Preis wird von der Firma
Fresenius Kabi Schweiz gestiftet.
• Frühester Termin für das Einreichen der Zusammenfassungen: 1. November 2008
• Letzter Termin für die Abgabe der Zusammenfassungen: 28. Februar 2009
Abgabe der Zusammenfassungen und weitere Informationen über die Homepage www.nutrition2009.ch.
Neben dem Kongress werden wir alle unsere Zertifikatsund Patronatskurse durchführen. Weitere Auskünfte finden Sie unter www.geskes.ch.
Zum zweiten Mal wird nächstes Jahr das erfolgreichste Ernährungsmanagement in einem Spital ausgezeichnet. Die Preisausschreibung läuft bereits. Die Einreich-
NUTRITION - NEWS
frist ist am 28. Februar 2009. Die Preisverleihung und die Übergabe des Schecks von CHF
2'500,- finden im Rahmen der Ernährung 2009
in Zürich statt. Dieser Preis wird von der Firma Nestlé Nutrition Schweiz gestiftet. Weitere Auskünfte erhalten Sie bei anna.barbara.
[email protected].
Bitte vergessen Sie auch nicht, am nutritionDay
2009 mitzumachen. Es lohnt sich, da Sie Ihre
eigene Abteilung mit den anderen Abteilungen
im In- und Ausland vergleichen können.
Weiterhin sind wir bestrebt, im nächsten Jahre die Mitgliederzahl erneut zu erhöhen. Es wäre schön, wenn jedes Mitglied ein neues Mitglied anwerben könnte.
Allen möchte ich eine recht erholsame Weihnachtszeit und
ein erfolgreiches neues Jahr wünschen.
Prof. R. Meier, Präsident GESKES
Ernährung 2009
Kongressorganisation:
Remy Meier
Kongresspräsident
Med. Universitätsklinik
Abt. Gastroenterologie
Rheinstrasse 26
CH-4410 Liestal
Beatrice Conrad
Co-Kongresspräsidentin
Stadthof
Bahnhofstr. 7b
CH-6210 Sursee
Peter Ballmer
Co-Kongresspräsident
Medizinische Klinik
Kantonsspital Winterthur
CH-8401 Winterthur
• Schweizerische Gesellschaft für klinische Ernährung (GESKES)
• Schweizerischer Verband dipl. ErnährungsberaterInnen (SVDE ASDD)
• Schweizerische Gesellschaft für Ernährung (SGE)
• Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM)
• Österreichische Arbeitsgemeinschaft für klinische Ernährung (AKE)
Kongress-Sekretariat:
NUTRITION 2009 C/O, MCI SUISSE SA, 75, rue de Lyon,
CH-1211 Geneva 13, T: +41 22 33 99 589, F: +41 22 33 99 621
E-Mail: [email protected]
Besuchen Sie die offizielle Internetseite:
www.ernahrung2009.ch / www.nutrition2009.ch
DEZEMBER 2008 17
Kommentar: Gewichtsverlust durch Sorbitol
Schwerer Gewichtsverlust: Der Kaugummi wars!
Severe weight loss caused by chewing gum.
J. Bauditz, K. Norman, H. Biering, et al.
BMJ 2008; 336:96-97
Department of Gastroenterology, Hepatology and Endocrinology, Charité Berlin, Germany.
Functional bowel complaints and diarrhoea of unknown
origin are among the most frequent disturbances in gastroenterological patients. We report on two patients with
chronic diarrhoea and substantial unintended weight loss
of 19 and 22 %, respectively. Although extensive investigations were performed, final diagnosis was only established after precise evaluation of nutrition habits. In both
patients detailed questioning revealed extensive intake of
sorbitol, a widely used non-caloric sweetener in food proFunktionelle Darmbeschwerden verursachen erhebliche Kosten im Gesundheitssystem. Schätzungen zufolge leiden etwa 10-20% aller Jugendlichen und Erwachsenen an unspezifischen, funktionellen, gastrointestinalen Beschwerden. Teilweise liegen
derartigen Beschwerden Ernährungsgewohnheiten zugrunde, die jedoch
erst nach gründlicher Ernährungsanamnese erhoben werden. Die folgenden Fälle zeigen, dass die gewohnheitsmäßige Einnahme von Sorbitol,
einem weit verbreiteten Süßstoff mit
laxierenden Eigenschaften, zu schwerwiegenden Symptomen wie chronischer Diarrhoe und erheblichem Gewichtsverlust führen kann.
Eine 21-jährige Frau litt seit 8 Monaten unter Diarrhoe (4–12 wässrige
Stühle täglich) und diffusen Bauchschmerzen. Während dieser Zeit war
es zu einem Gewichtsverlust von 11
kg mit einem aktuellen Körpergewicht
von 40,8 kg (BMI 16,6) gekommen.
Laborchemisch zeigte sich eine Hypoalbuminämie (Albumin 30,7, Normbereich 33–50 g/l; Gesamteiweiß 64,3,
Normbereich 66–87 g/l). Die Diagnos18
DEZEMBER 2008
ducts with laxative properties. Osmotic diarrhoea caused
by sorbitol or other sweeteners is readily missed by standard diagnostic procedures. Due to the unabsorbed solute, a large osmotic gap is found in these patients, confirming osmotic diarrhoea. In conclusion, assessment of
functional bowel complaints and chronic diarrhoea should
not only include standard prescribed laxatives but also use
of sorbitol-containing standard nutrients or chewing gum,
which in some cases may even cause severe weight loss.
tik einschließlich Anti-Gastrin-, AntiGliadin- und Endomysium-Antikörper, Pankreaselastase im Stuhl sowie
Stuhlkulturen zeigten unauffällige Befunde. Das Kolon zeigte sich endoskopisch und histologisch unauffällig. Gastroskopie mit tiefer Dünndarmbiopsie,
Ultraschall und Computertomographie
zeigten ebenfalls unauffällige Befunde. Eine Stuhlsammlung über 24 Stunden zeigte, dass die Patientin große
Mengen von bis zu 1900 g Stuhl pro
Tag produzierte (normal <250 g). Die
Stuhlelektrolyte waren Natrium 71
mmol/l, Kalium 34 mmol/l. Unter Verwendung der Formel osmotische Lücke = 290–2 ([Na]+[K]) (x2 zur Anionenkorrektur) ergab sich der Befund
einer osmotischen Lücke von 80
mmol/l (Normalbereich <50 mmol/l),
was den Verdacht auf einen zusätzlichen osmotischen Stuhlbestandteil entstehen ließ.
Nach gezielter Befragung gab die Patientin an, große Mengen zuckerfreien Kaugummis zu kauen, was zu einer
täglichen Einnahme von 18–20 g Sorbitol führte (ca. 1,25 g Sorbitol pro
Kaugummistreifen). Nach Beginn ei-
ner Sorbitol-freien Diät kam es zu einem schnellen Sistieren der Diarrhoe,
bei Entlassung aus dem Krankenhaus
bestand eine Stuhlfrequenz von einem
geformten Stuhl täglich. Ein Jahr später wies die Patientin unverändert eine normale Stuhlfrequenz (1-2/d) auf
und hatte 7 kg an Gewicht zugenommen (BMI 19,5 kg/m²).
Ein 46-jähriger Mann wurde aufgrund
einer seit einem Jahr bestehenden Diarrhoe und einem Gewichtsverlust von
22 kg stationär aufgenommen. Die vorangegangene Diagnostik einschließlich laborchemischer Blut- und Stuhluntersuchungen, endoskopischer und
radiologischer Untersuchungen hatte
sämtlich unauffällige Befunde erbracht.
Bei Aufnahme wog der Patient 79,9 kg
(BMI 25,8 kg/m²) und berichtete über
Völlegefühl, Blähungen und 7–10
wässrige Stuhlgänge täglich.
Die gezielte Ernährungsanamnese ergab den Verdacht auf eine Sorbitol-induzierte Diarrhoe, da der Patient berichtete, täglich ca. 20 Streifen zuckerfreien Kaugummi und bis zu 200 g
Kaubonbons zu sich zu nehmen (einer
Sorbitolmenge von ca. 30 g entspreNUTRITION - NEWS
Kommentar: Gewichtsverlust durch Sorbitol
chend). Die Untersuchung der Stuhlelektrolyte zeigte bei einem Natrium
von 54 mmol/l und Kalium 33 mmol/l
eine osmotische Lücke von 116 mmol/l.
Ein Fastenversuch zeigte das Vorliegen einer osmotischen Diarrhoe an, da
es innerhalb eines Tages zu einem Sistieren der Diarrhoe kam. Als der Patient seine bisherigen Ernährungsgewohnheiten wieder aufnahm, kam es
innerhalb eines Tages zum erneuten
Auftreten wässriger Diarrhoen. Nach
Beginn einer Sorbitol-freien Diät kam
es zu einer Normalisierung der Stuhlfrequenz (1/d). 6 Monate später hatte
der Patient 5 kg Gewicht zugenommen
(BMI 27,4 kg/m²).
Wenngleich valide Daten zur Prävalenz des Laxantienabusus fehlen, ist
davon auszugehen, dass die Einnahme laxierender Substanzen die wichtigste Ursache unklarer chronischer
Diarrhoen darstellt. In beiden dargestellten Fällen konsumierten die Patienten große Mengen Sorbitol, das
wie Manitol und Xylitol zur Gruppe
der Polyalkoholzucker gehört, die teilweise auch als Laxantien eingesetzt
werden. Sorbitol wird in zunehmendem Maß als Süßstoff in zuckerfreien
bzw. -reduzierten Ernährungsprodukten und Medikamentenzubereitungen
verwendet. Auch in zahlreichen Ernährungsprodukten für Diabetiker
wird Sorbitol zugesetzt. Daneben wird
Sorbitol in zahlreichen Lifestyle-Produkten verwendet, um den Kaloriengehalt bzw. das Kariogenitätsrisiko von
Ernährungsbestandteilen zu verringern. Da die Nebenwirkungen von
Sorbitol jedoch üblicherweise nur
kleingedruckt auf den Lebensmittelverpackungen vermerkt sind, bleiben
dem Konsumenten die laxierenden Eigenschaften dieser Produkte häufig
unbekannt und ein Zusammenhang
mit möglichen gastrointestinalen Beschwerden wird als solcher nicht erkannt.
NUTRITION - NEWS
Da Sorbitol nur in sehr geringem Maße vom Dünndarm resorbiert wird,
wirkt es als osmotisches Agens und
führt bereits bei Einnahme kleiner
Mengen von 5–20 g zu gastrointestinalen Beschwerden wie Blähungen,
Völlegefühl und Bauchkrämpfen. Mengen von 20–50 g können eine osmotische Diarrhoe wie in den zuvor geschilderten Fällen verursachen. Diese
zeigen zudem, dass es bei längerfristigem Konsum zu erheblichem Gewichtsverlust sowie einer Hypolbuminämie
aufgrund einer Malabsorption kommen kann. Diese Symptome erfüllen
bereits die Kriterien des severe nutritional risk der kürzlich publizierten
Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für klinische Ernährung und
Metabolismus (ESPEN).
Studien zeigen, dass die Einnahme von
lediglich 20 g in 50% der Fälle zur
Ausbildung einer Diarrhoe führt. Neben osmotischen Effekten stellen eine
Steigerung der Speichel- und Magensaftsekretion sowie der intestinalen
Motilität weitere Mechanismen dar,
durch die regelmäßiges Kaugummikauen die Stuhlfrequenz verändern
kann. Daneben kann die regelmäßige
Einnahme von Sorbitol die Ausprägung eines chronischen Reizdarmsyndroms verstärken bzw. ein solches manifest werden lassen.
Die Analyse der Stuhlzusammensetzung stellt eine einfache und verlässliche Methode zur Differentialdiagnose unklarer Diarrhoe dar. Im Gegensatz zur sekretorischen Diarrhoe weist
der Stuhl bei osmotischer Diarrhoe
aufgrund des nicht resorbierbaren
Agens eine osmotische Lücke von mehr
als 50 mmol/l auf. Zudem spricht eine
osmotische Diarrhoe im Gegensatz zur
sekretorischen Diarrhoe auf einen Fastenversuch an. In beiden dargestellten
Fällen führten trotz intensiver vorangegangener Diagnostik letztlich erst
die präzise Ernährungsanamnese und
der Befund einer abnorm hohen osmotischen Lücke zur Diagnose.
Zusammenfassend ist festzustellen,
dass die Einnahme von Sorbitol nicht
nur funktionelle Darmprobleme und
eine chronische Diarrhoe, sondern in
Einzelfällen ebenso einen erheblichen
Gewichtsverlust verursachen kann. Bei
der diagnostischen Abklärung eines
unklaren Gewichtsverlustes sollte daher auch die Ernährungsanamnese in
Bezug auf Sorbitol-hältige Nahrungsmittelprodukte einbezogen werden.
Dr. Jürgen Bauditz
Department of Gastroenterology
Hepatology and Endocrinology
Campus Charité Mitte, Berlin
[email protected]
DEZEMBER 2008 19
Kommentar: Eikonsum schädlich?
Eikonsum ist schädlich - oder?
Egg consumption in relation to cardiovascular disease and mortality:
The Physicians' Health Study.
Djoussé L, Gaziano JM, et al.
Am J Clin Nutr 2008; 87:964-9
Division of Aging, Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School, 1620 Tremont Street, 3rd floor, Boston MA 02120, USA.
Background: A reduction in dietary cholesterol is recommended to prevent cardiovascular disease (CVD). Although eggs are important sources of cholesterol and other nutrients, limited and inconsistent data are available
on the effects of egg consumption on the risk of CVD
and mortality.
Objective: We aimed to examine the association between
egg consumption and the risk of CVD and mortality.
Design: In a prospective cohort study of 21,327 participants from Physicians' Health Study I, egg consumption was assessed with an abbreviated food questionnaire.
Cox regression was used to estimate relative risks.
Results: In an average follow-up of 20 y, 1550 new myocardial infarctions (MIs), 1342 incident strokes and 5169
deaths occurred. Egg consumption was not associated
Dass Eier reichlich Cholesterin beinhalten, weiß mittlerweile jedes Kind.
Und auch die Verbindung zwischen
Cholesterin und Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist, Dank jahrelanger
ärztlicher und medialer Aufklärung,
Teil des öffentlichen Wissens geworden. Aber ist nun der Konsum von
Hühnereiern wirklich gefährlich? Bewirkt übermäßiger Ei-Konsum Herzinfarkte, Schlaganfälle und dergleichen? Diesen Fragen gingen Luc
Djoussé und J. Michael Gaziano nach
und haben die Daten der Physicians’
Health Study hinsichtlich Eikonsum
analysiert.
Mehr als 21.000 Ärzte der Physician’s
Health Study (Männer im Alter um
54 Jahre) wurden alle 2 Jahre hinsichtlich ihres Eikonsums mittels eines Fragebogens evaluiert und über
NUTRITION - NEWS
with incident MI or stroke in a multivariate Cox regression. In contrast, adjusted hazard ratios (95% CI) for
mortality were 1.0 (reference), 0.94 (0.87, 1.02), 1.03
(0.95, 1.11), 1.05 (0.93, 1.19), and 1.23 (1.11, 1.36) for
the consumption of <1, 1, 2-4, 5-6, and > or = 7 eggs/wk,
respectively (P for trend < 0.0001). This association was
stronger among diabetic subjects, in whom the risk of
death in a comparison of the highest with the lowest category of egg consumption was twofold (hazard ratio:
2.01; 95% CI: 1.26, 3.20; P for interaction = 0.09).
Conclusions: Infrequent egg consumption does not seem
to influence the risk of CVD in male physicians. In addition, egg consumption was positively related to mortality, more strongly so in diabetic subjects, in the study
population.
10 Jahre nachverfolgt. Darüber hinaus wurden Daten zu anderen Nahrungsmitteln wie Früchte, Gemüse
und Frühstücks-“Cereals“ erhoben.
Dazu kamen Informationen zu Komorbidität (incl. Diabetes und Hypertonie) und natürlich zu den klinischen
Ereignissen Herzinfarkt, Schlaganfall
und Gesamtmortalität.
Die Studienteilnehmer wurden hinsichtlich ihres Eikonsums pro Woche
in 5 Kategorien eingeteilt: < 1 Ei/Woche, 1 Ei/Woche, 2-4 Eier/Woche, 56 Eier/Woche und ≥7 Eier pro Woche. In der höchsten Gruppe, also mit
einem Konsum von wenigstens einem
Ei pro Tag fanden sich nur 8% der
Studienteilnehmer. Studienteilnehmer
mit hohem Eikonsum waren etwas älter, hatten einen höheren BMI, rauchten häufiger, machten weniger Bewe-
gung und hatten mehr Diabetes und
Hypertonie bei Studienbeginn, aßen
aber auch mehr Gemüse und nahmen
öfter Multivitaminpräparate ein.
In multivariaten Regressionsmodellen, die für alle erhobenen bekannten
Einflussgrößen korrigiert waren, zeigte sich ein signifikanter Einfluss des
Eikonsums auf die Gesamtmortalität.
Interessanterweise war die Inzidenz
von Herzinfarkten oder Schlaganfällen mit dem Eikonsum nicht erhöht.
Der Effekt des Eikonsums auf die Gesamtmortalität war signifikant ausgeprägter bei Patienten, die zum Zeitpunkt des Studienbeginns einen Diabetes mellitus hatten, im Vergleich zu
den Studienteilnehmern ohne Diabetes. Dazu kam noch, dass der Effekt
auf die Gesamtmortalität in der Gesamtpopulation auf die Gruppe mit
DEZEMBER 2008 21
mehr als einem Ei pro Tag beschränkt
war, während sich bei den Diabetikern ein Dosiseffekt schon bei geringerem Eikonsum abzeichnete.
Also, ist nun Eikonsum gefährlich?
Zumindest wenn man Arzt, männlich
und Mitte 50 ist? Oder doch nur für
Diabetiker? Täglicher Eikonsum hatte in der gesamten Population negative Auswirkungen auf die Mortalität, ähnlich wie in zwei früheren Studien (Burke, V, Pre Med 2007; 44:135;
Mann, JI, Heart 1997; 78:450). Aber
woran starben die Studienteilnehmer
mit dem täglichen Eikonsum? Da die
Rate an Herzinfarkten und Schlaganfällen nicht signifikant beeinflusst war,
muss diese Frage offen bleiben. Interessanterweise war auch in der Framingham-Studie kein Einfluss des Eikonsums auf die Inzidenz der koronaren Herzkrankheit festzustellen
(Dawber, TR, Am J Clin Nutr 1982; 36:
617). Hingegen zeigten Daten aus der
Health Professionals Follow-up-Study und der Nurses' Health-Study eine erhöhte Inzidenz der koronaren
Herzkrankheit bei DiabetikerInnen
(Hu, FB, JAMA 1999; 281:1387). Von
pathophysiologischer Seite ist kaum
eine andere als eine kardiovaskuläre
Todesursache durch Eikonsum vorstellbar. Eine Möglichkeit könnte die
Auslösung von lebensgefährlichen Arrhythmien sein, diese Vermutung muss
aber Spekulation bleiben.
Leider gibt es in dieser Studie keine
Angaben zu den Serumlipiden. Die
200 mg Cholesterin, die sich in einem
Ei befinden, würden das SerumLDL-Cholesterin nur geringfügig erhöhen (Hegsted, DM, Am J Clin Nutr
1993; 57:875). Noch dazu ist der Einfluss von Nahrungs-Cholesterin auf
die Serumlipide individuell sehr heterogen. Andere Faktoren wie gesättigte oder „trans“-Fettsäuren haben deutlich mehr Auswirkungen, wurden
22
DEZEMBER 2008
© www.pixelio.de / Birgit H.
Kommentar: Eikonsum schädlich?
aber in dieser Studie nicht erfasst. Jedenfalls kann die naheliegende Annahme, dass vermehrte Cholesterinzufuhr durch Eikonsum über die
Erhöhung des LDL-Cholesterins ungünstige Wirkungen auf das Überleben ausübt, hier nicht untermauert
werden.
Wenn nicht das Cholesterin, was ist
dann der schädliche Faktor, der mit
dem vermehrten Eikonsum assoziiert
ist? Diese Frage muss offen bleiben.
Der schädliche Faktor muss nicht
einmal im Ei zu finden sein, sondern
könnte auf anderen Faktoren beruhen, z. B. andere Ernährungs- und
Lebensgewohnheiten, die mit vermehrtem Eikonsum vergesellschaftet
sind. Nur eine randomisierte kontrollierte Studie könnte feststellen, ob die
Eier selbst negative Auswirkungen
auf das Überleben haben. Ebenso bedarf es weiterer Untersuchungen, um
festzustellen, warum gerade Diabetiker schon durch geringeren Eikonsum besonders gefährdet sind.
Was folgern wir für die Praxis? Sollen wir unseren PatientInnen abraten,
ein Ei oder mehr pro Tag zu essen?
Sollen wir PatientInnen mit Diabetes
raten, den Eikonsum drastisch zu reduzieren? Auch wenn die Datenlage
insgesamt nicht ganz eindeutig ist, so
sprechen doch wesentliche großangelegte Beobachtungsstudien für einen
schädlichen Einfluss vermehrten Eikonsums auf die kardiovaskuläre
Morbidität und Mortalität. Außerdem
zeigt nicht nur diese Studie, dass Patienten mit Diabetes mellitus mit besonders negativen Auswirkungen des
übermäßigen Eikonsums zu rechnen
haben. Randomisierte kontrollierte
Studien mit klinischen Endpunkten
fehlen aber bis dato wie für viele andere wesentliche Nahrungsbestandteile. Wie für jede diätetische Maßnahme gilt daher auch hinsichtlich des
Eikonsums, eine für den Patienten
machbare, insgesamt gesunde Diät zu
empfehlen, ohne sich auf Einzelbestandteile zu fixieren.
Univ.-Prof. Dr. Thomas Stulnig
Klinische Abt. für Endokrinologie
und Stoffwechsel
Univ. Klinik f. Innere Medizin III
Wien, Österreich
[email protected]
NUTRITION - NEWS
Kommentar: Vitamin D
Sollte Vitamin D standardmäßig bei allen
Personengruppen supplementiert werden?
Independent association of low serum 25-hydroxyvitamin d and 1,25dihydroxyvitamin d levels with all-cause and cardiovascular mortality.
Dobnig H, Pilz S, Scharnagl H, et al.
Arch Intern Med 2008; 168:1340-9
Division of Endocrinology and Nuclear Medicine, Department of Internal Medicine, Medical University of Graz, Austria.
Background: In cross-sectional studies, low serum levels
of 25-hydroxyvitamin D are associated with higher prevalence of cardiovascular risk factors and disease. This
study aimed to determine whether endogenous 25-hydroxyvitamin D and 1,25-dihydroxyvitamin D levels are
related to all-cause and cardiovascular mortality.
Methods: Prospective cohort study of 3258 consecutive
male and female patients (mean [SD] age, 62 [10] years)
scheduled for coronary angiography at a single tertiary
center. We formed quartiles according to 25-hydroxyvitamin D and 1,25-dihydroxyvitamin D levels within each
month of blood drawings. The main outcome measures
were all-cause and cardiovascular deaths.
Results: During a median follow-up period of 7.7 years,
737 patients (22.6%) died, including 463 deaths from cardiovascular causes. Multivariate-adjusted hazard ratios
(HRs) for patients in the lower two 25-hydroxyvitamin
D quartiles (median, 7.6 and 13.3 ng/mL [to convert 25hydroxyvitamin D levels to nanomoles per liter, multiply
by 2.496]) were higher for all-cause mortality (HR, 2.08;
95% confidence interval [CI], 1.60-2.70; and HR, 1.53;
In dieser prospektiven Studie, die in
Ludwigshafen durchgeführt wurde,
konnte erstmals in einem großen Patientenkollektiv mit normaler bzw. nur
leicht eingeschränkter Nierenfunktion ein Zusammenhang zwischen Vitamin D-Mangel und erhöhter Sterblichkeit hergestellt werden. In der nephrologischen Literatur ist bereits
über einen solchen Zusammenhang
berichtet worden. Dort zeigten Dialysepatienten, die mit einem aktiven
Vitamin D-Präparat behandelt wurden, einen Überlebensvorteil gegenNUTRITION - NEWS
95% CI, 1.17-2.01; respectively) and for cardiovascular
mortality (HR, 2.22; 95% CI, 1.57-3.13; and HR, 1.82;
95% CI, 1.29-2.58; respectively) compared with patients
in the highest 25-hydroxyvitamin D quartile (median,
28.4 ng/mL).
Similar results were obtained for patients in the lowest
1,25-dihydroxyvitamin D quartile. These effects were independent of coronary artery disease, physical activity
level, Charlson Comorbidity Index, variables of mineral
metabolism and New York Heart Association functional
class. Low 25-hydroxyvitamin D levels were significantly correlated with variables of inflammation (C-reactive
protein and interleukin 6 levels), oxidative burden (serum phospholipid and glutathione levels) and cell adhesion (vascular cell adhesion molecule 1 and intercellular
adhesion molecule 1 levels).
Conclusions: Low 25-hydroxyvitamin D and 1,25-dihydroxyvitamin D levels are independently associated with
all-cause and cardiovascular mortality. A causal relationship has yet to be proved by intervention trials using
vitamin D.
über nicht-behandelten Patienten. Die
vorliegende Studie wurde als Querschnittsuntersuchung bei Patienten
durchgeführt, die für eine Koronarangiographie vorgesehen waren. Zwei
Drittel bzw. ein Drittel dieser Patienten hatten eine oder keine signifikante koronare Herzerkrankung. Nach
dieser Ausgangsuntersuchung, die eine Vitamin D-Bestimmung beinhaltete, wurden die Patienten für über 7
Jahre hinsichtlich ihres Vitalitätsstatus beobachtet. Ein bei Vitamin DStudien in der Literatur verschieden
gehandhabtes Problem ist die Normalisierung für den Zeitpunkt der Blutabnahme. Dies ist ein kritischer
Punkt, da die 25-Hydroxyvitamin D
(25OHD)-Spiegel zwischen z. B. den
Monaten September und März aufgrund der unterschiedlichen Ultraviolett-B-Licht-Exposition um das Doppelte differieren können. Häufig findet man lediglich eine Normalisierung
für die „Jahreszeit“ des Blutabnahmedatums. Die vorliegende LURICStudienpopulation war zahlenmäßig
so groß, dass man ein neues Konzept,
DEZEMBER 2008 23
eine monatsbezogene Einteilung nach
25OHD-Quartilen anwenden konnte. So wurden beispielsweise für die
Analyse alle Patienten, die im Monat
März in die Studie rekrutiert wurden,
in 25OHD-Quartilen eingeteilt. Dieses Prinzip wurde für jeden Monat
angewendet und letztlich alle Patienten
der „Quartile 1“ (niedrigste 25OHDWerte), „2“ und „3“ den Patienten der
höchsten 25OHD-„Quartile 4“ hinsichtlich Gesamtüberleben gegenübergestellt. Auch nach Einbeziehung von
wichtigen Kovariaten zeigte sich ein
relativ klares Ergebnis, da Patienten
der beiden niedrigsten 25OHD-Quartilen eine 1.5 bis 2-fach erhöhte Sterblichkeit aufwiesen. Ein statistisch etwas schwächeres, jedoch noch immer
signifikantes Ergebnis konnte auch
für Patienten mit niedrigem 1,25-Dihydroxyvitamin D [1,25(OH)2D]Werten gezeigt werden.
Bemerkenswert für die Autoren war,
dass die Korrelation zwischen 25OHD
und 1,25(OH)2D mit einem R-Wert
von 0.32 (P<0.001) relativ schlecht
war und Patienten in der höchsten
25OHD-Quartile durchaus auch
1,25(OH)2D-Werte in der niedrigsten Quartile aufweisen konnten. Und
doch war es so, dass trotz dieser relativ schlechten Korrelation der beiden
Vitamin D-Fraktionen untereinander,
jedes Vitamin D für sich und bei
gleichzeitiger Berücksichtigung beider Vitamine D sogar in verstärktem
Maße eine Assoziation mit der Gesamtsterblichkeit gegeben war.
Die Daten wurden auch verschiedenen Subgruppenanalysen unterzogen:
Es änderte an der Gesamtaussage nichts,
ob Patienten entsprechend ihrer körperlichen Belastbarkeit (NYHA-Klassifikation), dem Ausmaß durchschnittlicher körperlicher Aktivität oder der
Anzahl vorhandener Komorbiditäten
(Charlson Index) in verschiedene
Gruppen kategorisiert wurden: Immer zeigten Patienten mit niedrigen
24
DEZEMBER 2008
© www.pixelio.de / Erich Keppler
Kommentar: Vitamin D
25OHD-Spiegeln gegenüber solchen
mit höchsten 25OHD-Werten eine
überhöhte Gesamtsterblichkeit.
Interessant war auch die Auswertung
basierend auf den Ergebnissen der
Herzkatheteruntersuchung. Patienten mit signifikanter koronarer Herzerkrankung (über 50%ige Stenosierung zumindest eines definierten Gefäßabschnittes) zeigten zwar auch den
Zusammenhang zwischen Vitamin DMangel und Sterblichkeit, aber bei
„Gefäßgesünderen“ war dieser Effekt
doch deutlich ausgeprägter. Dies
konnte neuerlich sowohl für niedrige
25OHD - wie auch niedrige 1,25(OH)2D-Spiegel gezeigt werden. Wollte
man diese Daten interpretieren, müsste man wohl zu dem Schluss kommen,
dass Vitamin D möglicherweise vaskuläre Früheffekte hat, die mit zunehmend schlechter werdendem Gefäßstatus durch andere Effekte überlagert werden könnten. Ein gefäßgesunder Mensch mit Vitamin D-Mangel
könnte daher aus Sicht des relativen
Risikos theoretisch am meisten von
einer Vitamin D-Gabe profitieren.
Wichtig in diesem Zusammenhang ist
auch eine kürzlich erschienene Publikation, die anhand einer Metaanalyse gezeigt hat, dass unter Berücksichtigung von acht Vitamin D-Interventionsstudien (z. T. mit begleitender
Kalziumgabe) Patienten im Vitamin
D-Behandlungsarm eine signifikante
Reduktion der Gesamtsterblichkeit
von 8% aufwiesen (Autier, P; Arch Intern Med 2008; 167:1730). Dies waren
jedoch hauptsächlich Studien mit
osteologischen Fragestelllungen und
bei keiner dieser Studien war Mortalität ein vordefinierter Studien-Outcome. Dennoch ist interessant, dass
diese Daten in die gleiche Richtung
zeigen wie die aktuell vorgestellte Studie. Zudem mehren sich Ergebnisse
anderer großer, prospektiver, epidemiologischer Untersuchungen, die
ebenfalls über eine positive Beeinflussung von kardiovaskulären Risikofaktoren durch Vitamin D berichten.
Was bedeuten diese Ergebnisse nun
für die Praxis? Bis zum Vorliegen
von Daten aus randomisierten, Plazebo-kontrollierten Studien werden
noch einige Jahre vergehen und bis
dahin muss basierend auf gegenwärtigen Daten eine „Bridging-Lösung“
gefunden werden. So sollten zumindest Menschen mit offensichtlichem
Vitamin D-Mangel wie Patienten in
Alters- und Pflegeheimen, mit wenig
Sonnenexposition, Gehbehinderung
bzw. Immobilisation mit Vitamin D Supplementen versorgt werden. Für
diese Risikogruppen bieten sich 2000
IE Vitamin D3 pro Tag an. Aber auch
mit einer solchen Dosierung wird es
nicht gelingen, Patienten mit schwerem Vitamin D-Mangel in einen Zielbereich von 30 ng/ml und darüber zu
bringen. Auch der gesunde Erwachsene könnte bis zum Vorliegen konklusiver Daten zumindest über die
Monate Oktober bis März 1000 IE
Vitamin D3 pro Tag ohne Befürchtung einer Nebenwirkung zu sich
nehmen.
Prof. Dr. Harald Dobnig
Klinische Abteilung für Endokrinologie
und Nuklearmedizin
Medizinische Universität Graz
Graz, Österreich
[email protected]
NUTRITION - NEWS
Kommentar: Kaiserschnitt und Typ-1-Diabetes
Erhöht eine Kaiserschnittgeburt das Risiko des
Kindes, einen Typ-1-Diabetes zu entwickeln?
Caesarean section is associated with an increased risk of childhood-onset
type 1 diabetes mellitus: A meta-analysis of observational studies.
Cardwell CR, Stene LC, Joner G, et al.
Diabetologia 2008; 51:726-35
Department of Epidemiology and Public Health, School of Medicine and Dentistry, Queen's University Belfast, Grosvenor Road, Belfast,
BT12 6BJ, UK.
Aims/Hypothesis: The aim of this study was to investigate the evidence of an increased risk of childhood-onset type 1 diabetes in children born by Caesarean section by systematically reviewing the published literature
and performing a meta-analysis with adjustment for recognised confounders.
Methods: After MEDLINE, Web of Science and EMBASE searches, crude ORs and 95% CIs for type 1 diabetes in children born by Caesarean section were calculated from the data reported in each study. Authors
were contacted to facilitate adjustments for potential confounders, either by supplying raw data or calculating adjusted estimates. Meta-analysis techniques were then used
to derive combined ORs and to investigate heterogeneity between studies.
Results: Twenty studies were identified. Overall, there
was a significant increase in the risk of type 1 diabetes in
Diese kürzlich in Diabetologia publizierte Meta-Analyse, die 16 Observationsstudien mit insgesamt 9.938 Patienten umfasste, berichtete, dass die
Entbindung mittels Sectio caesarea
mit einer um 20% erhöhten Wahrscheinlichkeit einer späteren Manifestation eines Typ-1-Diabetes des Kindes assoziiert ist.
Unterschiede im kindlichen Geburtsgewicht oder Gestationsalter, das mütterliche Alter, die Geburtenfolge, das
Vorliegen eines mütterlichen Diabetes oder Stillen konnten das erhöhte
Risiko nicht erklären. Kausale Faktoren für diese Beobachtung sind derzeit nicht bekannt. Nach der Hypothese der Autoren könnten UnterNUTRITION - NEWS
children born by Caesarean section (OR 1.23, 95% CI
1.15-1.32, p < 0.001). There was little evidence of heterogeneity between studies (p = 0.54). Seventeen authors
provided raw data or adjusted estimates to facilitate adjustments for potential confounders. In these studies,
there was evidence of an increase in diabetes risk with
greater birthweight, shorter gestation and greater maternal age. The increased risk of type 1 diabetes after
Caesarean section was little altered after adjustment for
gestational age, birth weight, maternal age, birth order,
breast-feeding and maternal diabetes (adjusted OR 1.19,
95% CI 1.04-1.36, p = 0.01).
Conclusions/Interpretation: This analysis demonstrates a
20% increase in the risk of childhood-onset type 1 diabetes after Caesarean section delivery that cannot be explained by known confounders.
schiede in der mikrobiellen Zusammensetzung der Darmflora die Entwicklung des Immunsystems wesentlich beeinflussen (Guarner, F, Lancet
2003; 361:512) und an dieser erhöhten
Typ-1-Diabetes-Prävalenz nach einer
operativen Entbindung beteiligt sein.
Nach dieser Annahme unterscheidet
sich beim Primärkontakt die Art der
Keimexposition in Abhängigkeit vom
Entbindungsmodus. Während vaginal entbundene Kinder intra- bzw. unmittelbar postpartal einer Vielzahl
mütterlicher Bakterien ausgesetzt
sind, erfolgt der erste Kontakt bei
Entbindung mittels Sectio mit Keimen
der Krankenhaushygiene (Penders, J,
Pediatrics 2006; 118:511). Die Keime,
denen das Kind erstmals ausgesetzt
ist, sollen die Zusammensetzung der
Darmflora sowie in weiterer Folge die
Entwicklung des Immunsystems und
somit die Prädisposition zu Typ-1Diabetes beeinflussen. Alternativ wurde postuliert, dass die operative Entbindung einen unspezifischen perinatalen Stress verursacht, der die Entwicklung eines Typ-1-Diabetes begünstigt (Dahlquist, G, Diabetologia
1992; 35:671).
Als Nebenfragestellung wurde der
Einfluss weiterer Variablen auf das
Typ-1-Diabetes-Risiko evaluiert. Die
Berechnungen zeigten, dass ein höheres Geburtsgewicht, höheres mütterliches Alter sowie ein mütterlicher
DEZEMBER 2008 25
Diabetes die Wahrscheinlichkeit einer
späteren Typ-1-Diabetes-Manifestation als unabhängige Faktoren erhöhten, während eine späte Schwangerschaftswoche (≥ 42.) und mindestens
dreimonatiges Stillen das Risiko reduzierten. Seitens der Autoren wird
jedoch hingewiesen, dass bezüglich
dieser Fragestellungen die untersuchten Studienkollektive eine deutliche
Heterogenität aufwiesen.
Diese Meta-Analyse von Beobachtungsstudien weist auf einen Zusammenhang zwischen Entbindungsmodus und Entwicklung eines Typ-1Diabetes bei den Kindern. Die Theorie, dass der unterschiedliche primäre Keimkontakt zwischen vaginaler
Geburt und operativer Entbindung
durch Sectio die Entwicklung der Mikroflora des Darms und dadurch des
Immunsystems des Kindes nachhaltig beeinflussen und die Entstehung
des Typ-1-Diabetes begünstigen könnte, ist interessant, muss aber erst bestätigt werden. Gesichert ist, dass der
Typ-1-Diabetes weltweit ansteigt und
immer häufiger im frühen Kindesalter auftritt. Dabei fällt weiterhin die
unterschiedliche geografische Verteilung mit einem starken Nord-Süd-Gefälle auf. Der Trend zur Entbindung
durch Sectio ist ebenso in vielen Ländern zu beobachten, wobei dieser weniger auf einen Anstieg von Komplikationen oder Notfällen, sondern eher
auf einen Anstieg an elektiven Operationen resultiert, teils aus Sicherheitsgründen, zum Teil auch aufgrund
des Wunsches der Frauen. Wenn sich
dieser beobachtete Zusammenhang
tatsächlich als kausal bestätigt, dann
sollte hier ein allgemeines Umdenken
erfolgen und die Indikation für einen
Kaiserschnitt in Zukunft restriktiver
gestellt werden.
Außerdem unterstreicht die Analyse
den protektiven Effekt von Stillen.
26
DEZEMBER 2008
© www.pixelio.de / Erich Kasten
Kommentar: Kaiserschnitt und Typ-1-Diabetes
Bekannt ist, dass das Risiko für die
Entwicklung des Typ-1-Diabetes, allerdings ebenso für die eines Typ-2Diabetes, bei Diabetes der Mutter in
der Schwangerschaft erhöht ist. Dies
dürfte neben einer genetischen Prädisposition auch durch Transgenerationseffekte, fetale Programmierung
und epigenetische Faktoren bedingt
sein.
Interessant wäre auch, ob Unterschiede in Abhängigkeit vom kindlichen
Geschlecht bestehen. Weiters könnte
der Zusammenhang auch durch den
mütterlichen BMI beeinflusst sein, da
adipöse Frauen sowohl ein höheres
Risiko für Gestationsdiabetes und Diabetes Typ 2, aber auch für andere Geburtskomplikationen haben und Kinder adipöser Mütter wiederum ein höheres Risiko für die Entwicklung
eines Diabetes aufweisen. Diese Parameter wurden in der Meta-Analyse nicht berücksichtigt. Ebensowenig
der Einfluss des kindlichen Wachstums in den ersten Lebensjahren, der
in der EUROIAB-Studie ebenfalls eine Assoziation mit kindlichem Typ-1Diabetes aufwies. Weiters sind ein
Zusammenhang zwischen höherem
mütterlichen Alter, Geburtsgewicht,
aber auch Kaiserschnitt-Entbindungen bereits früher in einzelnen Studi-
en beschrieben worden. Allerdings
wurde dies auch für Präeklampsie,
Blutgruppenunverträglichkeit und
Geburtsfolge gezeigt (Soltesz G, Pediatric Diabetes 2007; 8:Suppl. 6:6), was
in der Meta-Analyse nicht berücksichtigt oder nicht bestätigt wurde. Saisonale Unterschiede, und somit kaltes Klima und Infektionen, beeinflussen die Erstmanifestation. Insbesondere wird vor allem in Finnland ein
Zusammenhang mit Enterovirus-Infektionen gesehen.
Es wurde auch beschrieben, dass Kinder von Müttern mit erhöhten Enterovirus-Antikörpern während der
Gravidität häufiger Diabetes entwickeln. Dass virale perinatale Infektionen das Risiko erhöhen, wird ebenso
postuliert. So liegt insgesamt die Hypothese nahe, dass Umweltfaktoren
in der frühen Lebensphase einen großen Einfluss auf die Entwicklung eines Typ 1 Diabetes haben könnten.
Prof. Dr. Alexandra Kautzky-Willer
Dr. Ammon Handisurya
Klinik für Innere Medizin III
Abteilung für Endokrinologie
und Stoffwechsel
Allgemeines Krankenhaus Wien
alexandra.kautzky-willer@
meduniwien.ac.at
NUTRITION - NEWS
Buchbesprechungen
„Künstliche Ernährung und Ethik“ Neue Veröffentlichung gibt Orientierungshilfe
Die Diskussion über die ethische Komponente in der künstlichen Ernährung wird
nicht zuletzt seit dem Fall der US-amerikanischen Wachkomapatientin, Terri Schiavo, kontrovers diskutiert. Im klinischen
Alltag stehen Ärzte häufig vor einer Entscheidung für oder gegen eine Sondenernährung von Patienten und/oder alten
Menschen. Diese Entscheidung wird oft
dadurch kompliziert, dass die notwendige
Zustimmung der Patienten nicht mehr eingeholt werden kann, z. B. bei komatösen
oder schwer dementen Patienten. Wie also kann eine Entscheidung gefunden werden? Die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin hat im November 2007 in Zusammenarbeit mit der Europäischen Akademie zur Erforschung
von Folgen wissenschaftlich-technischer Entwicklungen
GmbH Bad Neuenahr-Ahrweiler in Schloss Machern bei
Leipzig ein Symposium zum Thema „Künstliche Ernährung und Ethik“ veranstaltet.
Aus den Beiträgen dieses Symposiums ist nun ein Buch
mit dem Titel „Künstliche Ernährung und
Ethik“geworden. Das Buch bietet eine Zusammenfassung
der Vorträge und der Falldiskussionen, ergänzt durch die
aktuellen Leitlinienempfehlungen der DGEM. Die Gesellschaft will damit eine Orientierungshilfe für Entschei-
dungen in klinischen Problemsituationen
geben. Das Buch wurde herausgegeben
vom DGEM-Präsidenten, Prof. Dr. Arved
Weimann, Prof. Dr. Uwe Körner, CharitéUniversitätsmedizin Berlin, und Dr. Felix
Thiele, Europäische Akademie zur Erforschung von Folgen wissenschaftlich-technischer Entwicklungen Bad Neuenahr-Ahrweiler GmbH. Die Beiträge behandeln unter anderem die ethischen Grundsätze zur
künstlichen Ernährung, künstliche Ernährung bei geriatrischen und onkologischen
Patienten sowie bei Intensivpatienten. Ebenso stehen im Mittelpunkt die aktive Sterbehilfe und juristische Probleme, die bei einer artifiziellen Ernährung und einem Behandlungsabbruch auftreten können. Das Buch ist im Pabst Science
Publishers Verlag in Lengerich erschienen (ISBN 978-389967-507-8) und kostet 20 Euro. Ein Rezensionsexemplar ist über die DGEM-Geschäftsstelle erhältlich.
Ansprechpartner:
Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.V.
Info- und Geschäftsstelle
Olivaer Platz 7, 10707 Berlin
E-Mail: [email protected]
Tel. 0049-(0)30-31 98 31 5006
Der Philosoph im Topf. Denkende Esser – Essende Denker
Klaus Ebenhöh, Wolfgang Popp
ISBN: 9783701730995
Residenz Verlag 2008 , EUR 19,90
„Die erste Bedingung, dass Du etwas in Dein Herz und Deinen Kopf bringst, ist, dass
Du etwas in Deinen Magen bringst“, schrieb Ludwig Feuerbach und gibt damit das
Thema dieses Buches vor.
Pythagoras, Diogenes, Montaigne, Rousseau, Kant, Lichtenberg, Brillat-Savarin, Rumohr, Schopenhauer, Feuerbach, Kierkegaard, Nietzsche, Marinetti, Wittgenstein und
Sartre: Abseits deren Lehren schauen die Autoren diesen großen Philosophen im Alltag zu, insbesondere dort, wo er am geschmackvollsten ist - beim Essen. Sie rekonstruieren die häufig obskuren Ernährungsgewohnheiten der großen Denker und legen auf
„leicht verdauliche“ Weise dar, wie deren Ernährung und Philosophie einander beeinflussten. Rezepte der jeweiligen Lieblingsspeisen runden jeden Beitrag ab.
NUTRITION - NEWS
DEZEMBER 2008 27
Zertifikatskurs Klinische Ernährung
Zertifikatskurs Klinische Ernährung
Certificate of Advanced Studies in Clinical Nutrition
Einleitung
Jedem Patient eine ernährungsmedizinische
Versorgung nach dem
gegenwärtigen Stand der Wissenschaft zu geben, ist eine moralische
Verpflichtung. Dies ist ein wichtiger
Anspruch des Abschlussberichts der
Kommission, die im Auftrag des Europarats Richtlinien für die ernährungsmedizinische Versorgung im ambulanten und stationären Bereich erarbeitet hat (Council of Europe
Publishing, 2002). Über lange Zeit fehlte ein allgemein akzeptiertes Konzept,
mit welchem Kenntnisse vermittelt
werden sollten, um die ernährungsmedizinische Patientenversorgung in
Klinik und Praxis sicherzustellen. Damit entstand ein Bedarf an ernährungsmedizinisch qualifizierten Fachpersonen, die in der Lage sind, diese
Empfehlungen umzusetzen.
In der Schweiz gab es bisher sehr beschränkte Möglichkeiten, ein universitäres Zertifikat im Bereich Klinischer Ernährung zu erlangen. Um
diese Lücke zu füllen, hat die Gesellschaft für Klinische Ernährung der
Schweiz (GESKES) zusammen mit
der Medizinischen Fakultät der Universität Bern ein akademisches Fortbildungsprogramm in Klinischer Ernährung entwickelt (Bologna Reform
→ Mittel zur Steigerung der Qualität
in Ausbildung und Nachwuchsförderung). Somit sind die guten Voraussetzungen für die ernährungsmedizinische Weiter- und Fortbildung geschaffen.
Zielpublikum
Der Zertifikatskurs richtet sich an
ÄrztInnen, ErnährungsberaterInnen,
28
DEZEMBER 2008
• Handeln nach den Prinzipien der
Deontologie und der Bioethik basierend auf den moralischen Regeln
der Gesellschaft
Pflegefachpersonen, ApothekerInnen,
LebensmitteltechnologInnen und ErnährungswissenschaftlerInnen.
Kurzbeschreibung des Inhalts
Das Programm verbindet theoretische, empirische und praxisbezogene
Elemente der klinischen Ernährung.
Die Hauptziele sind die Förderung
von Kompetenzen in Klinischer Ernährung sowie die Förderung der wissenschaftlichen, theoretischen und
praktischen Bedeutung der Klinischen
Ernährung.
Die mit dem Zertifikat diplomierte
Person beherrscht die Grundlagen der
ambulanten und stationären Klinischen Ernährung bezogen auf ihr eigenes Berufsfeld wie folgt:
• Motivation und Unterstützung der
Patienten in einer gesunden Ernährung oder Diät
• Grundlegende diagnostische und
therapeutische Kompetenzen
• Nutzen von Kollaborationsmöglichkeiten mit Spezialisten
• Effizienter Einsatz von Personalund Materialressourcen
• Indikationsstellung und Durchführung einer Ernährungstherapie
• Kenntnis des aktuellen Forschungsstandes
• Einsatz von prozessbegleitenden
Qualitätskontrollen
Zulassungsvoraussetzungen
• Abschluss einer Fachhochschule,
Universität oder Äquivalent
• Arbeitsplatz mit Praxis in der Klinischen Ernährung
• Mitgliedschaft GESKES
Ausnahmen bezüglich Vorbildung
oder Arbeitsplatz (z. B. Abschlüsse
einer höheren Fachschule) können
„sur Dossier“ genehmigt werden. Die
Kriterien dazu finden Sie unter der
GESKES-Webseite.
Studienform
Die Studienleistungen werden nach
dem European Credit Transfer System (ECTS) bemessen. ECTS-Punkte beschreiben das Arbeitspensum,
das die Studierenden erbringen müssen, um die jeweiligen Lernziele zu erreichen (1 ECTS = 20-30 Arbeitsstd.).
Der Kurs umfasst drei Module:
• Grundmodul
• Vertiefungsmodul
• Spezielle Probleme
Ein Modul besteht aus 6 Kurstagen
inkl. Selbststudium und aus einem Fallbericht, insgesamt 4 ECTS-Punkte.
Interprofessionelle Sitzungen von Praxisgemeinschaften, in denen besondere
Aspekte der Klinischen Ernährung
diskutiert und protokolliert werden
(drei Sitzungen, je 1 ECTS-Punkt);
wovon eine Sitzung durch einen aktiven Beitrag an einem einschlägigen
NUTRITION - NEWS
Zertifikatskurs Klinische Ernährung
Kongress (1 ECTS-Punkt), der von
der Begleitperson beurteilt wird, ersetzt werden kann.
Für die Module stehen von der GESKES organisierte oder anerkannte
Kurse zur Auswahl, die in beliebiger
Reihenfolge besucht werden.
Eine gezielte und individuelle Anerkennung von bereits vorhandenem
Wissen und Fähigkeiten (Diplome,
Publikationen, Kongressbestätigungen, Zertifikate, Kursbestätigungen,
Präsentationen usw.) ist möglich. Maximal können sechs Kurstage und ein
Kongressbeitrag angerechnet werden.
Abschluss
Die Medizinische Fakultät der Universität Bern stellt das universitäre
Zertifikat „Certificate of Advanced
Studies in Clinical Nutrition“ über die
erfolgreiche Absolvierung des Kurses
aus, wenn alle Voraussetzungen wie
folgt erfüllt sind:
• Kontrollierte Leistungen im Umfang von mindestens 15 ECTSPunkten und
• Erfüllung der finanziellen Verpflichtungen
Die Zertifikat-Übergabe findet einmal jährlich bei der GESKES-Jahrestagung statt. Die TeilnehmerInnen
werden an diesem Tag je einen Vortrag von 20 Minuten Dauer über ein
vorgegebenes Thema halten.
Umfang und Anmeldung
Universitäres Weiterbildungszertifikat: 3 Jahre; 15 ECTS. Eine Anmeldung ist jederzeit möglich.
Trägerschaft und Organisation
Gesellschaft für Klinische Ernährung
der Schweiz und die Universität Bern
(Med. Fakultät). Für die Organisation siehe Struktur-Landkarte.
NUTRITION - NEWS
Leitung und Co-Leitung
• Dr. med. Zeno Stanga, GESKESVorstand, Universität Bern.
• Dr. med. Reinhard Imoberdorf,
GESKES, Kantonsspital Winterthur.
Ort und Durchführungsdaten
Verschiedene Kursorte in der Schweiz.
Laufender Einstieg möglich.
Kosten
Das Kursgeld für den gesamten Zertifikatskurs beträgt 3.000.- CHF. Kursgelder sind semesterweise im Voraus
zu bezahlen (500.- CHF pro Semester).
Information und Detailprogramm
Frau Patricia Imoberdorf
Koordination Zertifikatskurs
Klinische Ernährung
C/o Klinik für Innere Medizin
Kantonsspital, Brauerstrasse 15
CH-8401 Winterthur
E-Mail: [email protected]
oder Webseite: www.GESKES.ch
Dr. Zeno Stanga
Universitätsklinik für Allgemeine
Innere Medizin
Inselspital Bern, Schweiz
[email protected]
DEZEMBER 2008 29
Kongresse
• Bochumer Fortbildungsveranstaltung
Ernährung zwischen „Ebbe und Flut“
Substratzufuhr zwischen zuwenig und zuviel
26. Jänner 2009
BOCHUM, Deutschland
Information: DGEM, www.dgem.de
• Konsensustreffen der AKE und Österr. Gesellschaft
für Geriatrie und Gerontologie (ÖGGG):
Ernährung in der Langzeitpflege
26. Jänner 2009
WIEN, Österreich
Information: AKE, www.ake-nutrition.at
• nutritionDay in Europe
29. Jänner 2009
KRANKENHÄUSER und PFLEGEHEIME,
International
Information: www.nutritionday.org
• edi 2009 - Ernährung, Diätetik, Infusionstherapie
Verbesserung des Outcomes durch Ernährung
27. - 28. Februar 2009
BERLIN, Deutschland
Information: DGEM, www.dgem.de
• Diabetes 2009
„informieren-denken-handeln“
6. - 8. März 2009
MÜNSTER, Deutschland
Information: www.diabetes-messe.com
• Funktionelle Lebensmittel
Symposium der Deutschen LandwirtschaftsGesellschaft (DLG), der Deutschen Gesellschaft
für Ernährung (DGE) sowie der Gesellschaft
Deutscher Lebensmitteltechnologen (GDL).
23. - 24. April 2009
KIEL, Deutschland
Information: www.dlg.org/functionalfood
• VEÖ-Tagung 2009
Wenn der Bauch beim Essen denkt...
Ernährung aus psychologischer Perspektive
14.-15. Mai 2009
WIEN, Österreich
Information: Verband der Ernährungswissenschafter Österreichs (VEÖ)
[email protected]
• Ernährung 2009 - 8. Dreiländertagung der
GESKES, AKE und DGEM
4. - 6. Juni 2009
ZÜRICH, Schweiz
Information: GESKES, www.geskes.ch
• 31st ESPEN Congress 2009:
„Nutrition Networking From the Cell to Europe“
29. August - 1. September 2009
WIEN, Österreich
Information: European Society for Clinical
Nutrition and Metabolism (ESPEN)
www.espen.com
• 46. Wissenschaftlicher Kongress der
Deutschen Gesellschaft für Ernährung e.V.
12. - 13. März 2009
GIESSEN, Deutschland
Information: www.dge.de
• ESMO Symposium on Cancer and Nutrition
20. - 21. März 2009
ZÜRICH, Schweiz
Information: www.esmo.org/events/nutrition-2009.html
• 26. Ernährungskongress des Verbandes
der Diätologen Österreichs
INFLAMMATION - Ernährung in Prävention
& Therapie
26. - 27. März 2009
WIEN, Österreich
Information: www.diaetologen.at
30
DEZEMBER 2008
⇒ WEITERE VERANSTALTUNGSHINWEISE:
Arbeitsgemeinschaft für Klinische Ernährung
(AKE), E-Mail: [email protected]
Tel. +43-1-96 90 487, www.ake-nutrition.at
Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin
(DGEM), E-Mail: [email protected]
Tel. +49-30 -31 98 31 5007, www.dgem.de
Gesellschaft für Klinische Ernährung der Schweiz
(GESKES), www.geskes.ch
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Literatur: 1. Dupertuis et al. Physical Characteristics of Total Parenteral Nutrition Bags Significantly Affect the Stability of Vitamins C and B1: A Controlled Prospective Study. JPEN 2002; 26(5):310-316 2. Dupertuis et al. Assessment of Ascorbic Acid
Stability in Different Multilayered Parenteral Nutrition Bags: Critical Influence of the Bag Wall Material. JPEN 2005; 29(2):125-130