Dokument_1.

Fachhochschule Braunschweig / Wolfenbüttel
Fachbereich Sozialwesen
Diplomarbeit
Benotung: 2,7
Thema:
Möglichkeiten und Grenzen der Sozialen Arbeit in der
therapeutischen Begleitung von Mädchen mit Essstörungen
Erstgutachter: Prof. Dr. A. - R. Reinheckel
Zweitgutachter: Prof. Dr. phil. MA B. Minte - König
Verfasserin:
Xenia Schwitzer
Abgabetermin: 08.02.2007
Inhaltsverzeichnis
Möglichkeiten und Grenzen der Sozialen
Arbeit in der therapeutischen Begleitung
von Mädchen mit Essstörungen.
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
Anhangsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
Tabellenverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
1.
Einleitung…………………………………………………...
1
2.
Entstehung und Epidemiologie von Essstörungen…
4
2.1.
Entstehung und Verbreitung von Essstörungen…
4
2.2.
Epidemiologie von Bulimie und Anorexie…………
6
3.
Formen und Klassifikation von Essstörungen……….
10
3.1.
11
Bulimia nervosa……………………………………..
Inhaltsverzeichnis
4.
3.2.
Anorexia nervosa……………………………………
14
3.3.
Binge – Eating – Disorder..............................……
17
3.4.
Differenzierung von Bulimie und Anorexie……….
18
Risikofaktoren für die Entstehung von
Essstörungen………………………………………………
23
4.1.
Gesellschaftliche Faktoren…………………………
26
4.1.1. Schönheitsideal – Schlankheitsideal………………
26
4.2.
29
Psychosoziale Faktoren……………………………
4.2.1. Störungen bei der Entwicklung des Körper –
5.
Selbstbildes………………………………………….
29
4.2.2. Sexuelle Gewalt…….……………………………….
33
4.3.
34
Familiäre Faktoren………………………………….
Symptomatik und Krankheitsverlauf sowie Folgen
von Bulimie und Anorexie……………………………….
5.1.
Symptomatik und Krankheitsverlauf von Bulimie
und Anorexie…………………………………………
5.2.
37
Körperliche und psychische Folgen von Bulimie
und Anorexie…………………………………………
6.
37
41
Die Soziale Arbeit in der Beratung von Essstörungen……………………………………………………
6.1.
43
Die Jugend- und Drogenberatungsstelle
„DROBS“ - eine Anlaufstelle für Essgestörte…….
43
Die sozialpädagogische Beratung ………………..
46
6.2.1. Das Erstgespräch bzw. Vorgespräch……………..
46
6.2.
6.2.2. Anamneseerhebung und subjektives Krankheits modell…………………………………………………
7.
50
Behandlungsmöglichkeiten und Therapieansätze von
Essstörungen………………………………………………
52
Inhaltsverzeichnis
8.
7.1.
Ambulante / teilstationäre Behandlung……………
52
7.2.
Stationäre Behandlung……………………………..
55
7.3.
Psychotherapie…………………….………………..
57
7.3.1. Kognitive Verhaltenstherapie……….……………..
60
7.3.2. Gruppentherapie…………………………………….
62
7.4.
Ernährungstherapie…………………………………
63
7.5.
Kreative Therapien (Kunst-, Tanz- und
Konzentrative Bewegungstherapie)………………
67
7.6.
Familientherapie…………………………………….
69
7.7.
Selbsthilfegruppen………………………………….
73
7.8.
Therapeutische Wohngruppen…………………….
74
Grenzen in der Sozialen Arbeit - Evaluation sowie
Nachsorge in der Behandlung von Essstörungen….
8.1.
76
Evaluation der Behandlung von Bulimie und
Anorexie……………………………………………..
76
8.1.1. Behandlungsdauer und Ergebnisqualität
stationärer und ambulanter Therapien……………
76
Rückfallprävention………………………………….
78
Prävention von Essstörungen…………………………..
80
9.1.
Schulbezogene Prävention…………………………
80
9.2.
Das Projekt „NICE“ – zur Prävention von Ess-
8.2.
9.
störungen für Mädchen zwischen 13 und 16
Jahren der Jugend- und Drogenberatungsstelle
„DROBS“ Magdeburg………………………………
81
Zusammenfassung………………………………………..
84
Literaturverzeichnis……………………………………………….
85
10.
Inhaltsverzeichnis
Monographien……………………………………………………..
85
Zeitschriftenartikel………………………………………………..
87
Dokumente………………………………………………………….
88
Internetquellen……………………………………………………..
88
Anhang………………………………………………………………
I
Anhang I…………………………………………………………….
I
Anhang II…………………………………………………………….
II
Eidesstattliche Erklärung
Anhangsverzeichnis
Anhangsverzeichnis
Anhang I: Interview zum Thema der Essstörungen, insbesondere der
Bulimie und Anorexie, mit Psychotherapeutin Dr. Carmen
Kindl – Beilfuss aus Magdeburg.
Anhang II: Interview zum Thema der Essstörungen, insbesondere der
Bulimie und Anorexie, mit Dipl.– Sozialpädagogin / Fachkraft
für Suchtprävention Jana Valentin und Dipl. – Psychologin
Katrin Heuer von der Jugend – und Drogenberatungsstelle
„DROBS“ in Magdeburg.
Abbildungsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1:
Altersverteilung der Patientinnen mit Anorexie
und Bulimie…………………………………………
Abbildung 2:
Soziale Einflüsse zur Entstehung von Essstörungen bei Frauen……………………………..
Abbildung 3:
9
29
Gesamtberatungen im Bereich der Essstörungen bei Mädchen und Frauen im Jahr
2005…………………………………………………
45
Abbildung 4:
Selbstbeobachtungsprotokoll…………………….
59
Abbildung 5:
Essprotokoll (Beispiel 1)………………………….
66
Tabellenverzeichnis
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1:
Epidemiologie von Bulimia nervosa und
Anorexia nervosa…………………………………
7
Tabelle 2:
Body Mass Index………………………………….
11
Tabelle 3:
Vergleich zwischen Anorexie und Bulimie……..
20
Tabelle 4:
Wichtigster Problembereich……………………..
25
Tabelle 5:
Schwerpunkte der Verhaltenstherapie von
Anorexie und Bulimie im Therapieprogramm….
Tabelle 6:
61
Die drei Phasen der Familientherapie bei
Bulimie und Anorexie im Überblick………………
71
Abkürzungsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
BMI
Body Mass Index
bspw.
beispielweise
bzgl.
bezüglich
bzw.
beziehungsweise
ca.
circa
CCT
craniale Computertomographie
CSA
Child Sexual Abuse
d. h.
das heißt
DROBS
Drogen – und Jugendberatungsstelle
EEG
Elektroenzephalografie
EKG
Elektrokardiogramm
Evtl.
eventuell
DSM – IV
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
Hrsg.
Herausgeber
ICD – 10
International Classification of Diseases
i. d. R.
in der Regel
KBT
konzentrative Bewegungstherapie
kcal
Kilokalorien
kg
Kilogramm
KG
Körpergewicht
KJHG
Kinder - und Jugendhilfegesetz
L 10
Leitlinie 10
MRT
Magnet - Resonanz -Tomographie
o. a.
oder anderen
S.
Seite(n)
SHG
Selbsthilfegruppe(n)
sog.
sogenannte(n)
TCE
Therapie – Centrum für Essstörungen
u. a.
unter anderem
Abkürzungsverzeichnis
WHO
World Health Organisation
z. B.
zum Beispiel
1. Einleitung
1
KAPITEL 1
1.
Einleitung
Essstörungen werden nach Killius, Reich und Witte – Lakemann (2005)
als seelische Erkrankungen bezeichnet. Zu den beiden wesentlichen
Essstörungen gehören die Anorexia nervosa und die Bulimia nervosa.
Essstörungen werden als schwerwiegende, langwierige und aufwändige
Krankheiten beschrieben (Vgl. Backmund und Gerlinghoff, 2003).
„Als essgestört werden Menschen beschrieben, für die das Essen die
missbräuchliche
Funktion
hat,
Probleme,
die
ansonsten
unlösbar
erscheinen, auf diese Art zu bewältigen.“ (Vgl. Killius, Reich und Witte –
Lakemann 2005, Seite 35)
Die Prävalenz von Essstörungen hat seit den 70er Jahren des 20.
Jahrhunderts stark zugenommen und steigt auch weiterhin an. Vor allem
die
anorektischen
und
bulimischen
Essstörungen
sind
bei
den
adoleszenten Mädchen und jungen Frauen inzwischen weit verbreitet.
Vorwiegend sind Frauen und seltener Männer bei der Anorexie sowie der
Bulimie betroffen (Vgl. Backmund und Gerlinghoff, 2003). In der
Bundesrepublik Deutschland steigt in den letzten Jahrzehnten analog zu
der Situation in vielen westlichen Industrieländern, die Inzidenz der
Anorexia nervosa leicht an, während die Inzidenz der Bulimia nervosa
stark zunimmt (Vgl. Bahrke, Bandemer – Greulich, Fikentscher, Klose,
Konzag, 2006). Die Essstörungen gelten als multifaktorell bedingte
Krankheiten, bei deren Genese sowohl genetische, soziokulturelle,
intrapsychische als auch familiäre Faktoren eine Rolle spielen (Vgl.
Schönauer – Cejpek und Steinbrenner, 2003). Dargestellt werden die
Magersucht und die Ess – Brech – Sucht als eine (bisweilen extreme)
Überbewertung von schlanker Figur und des eigenen Gewichts. Sie
1. Einleitung
2
definieren ihren Selbstwert in sehr hohem Maße oder ausschließlich auf
der Basis von Figur und Gewicht und ihrer Fähigkeit, ihr Essverhalten
unter Kontrolle zu halten. Sie wollen den westlichen Idealen für körperliche
Schlankheit entsprechen und gehen oft weit darüber hinaus (Vgl. Fichter,
2005). Zusammenfassend können als generelle Risikofaktoren für die
Entstehung einer Essstörung das weibliche Geschlecht, die Adoleszenz
und das frühe Erwachsenenalter sowie das Leben in einer entwickelten
Industrienation
mit
Nahrungsüberfluss
genannt
werden.
Spezielle
Risikofaktoren stellen die Häufung von Essstörungen, Depressionen,
Substanzmissbrauch sowie das Vorkommen von Adipositas in der Familie,
die prämorbide Charakteristika wozu u. a. die frühe Menarche, das
Übergewicht
in
der
Kindheit,
die
Angststörungen,
ein
niedriges
Selbstvertrauen und der Perfektionismus zählen, sowie die prämorbiden
Erfahrungen und Belastungen u. a. gehören hierzu der sexuelle
Missbrauch, ein einschränkendes Verhalten der Eltern mit hohen
Erwartungen und wenig Zuwendung, das Diätverhalten bei anderen
Familienmitgliedern und der äußere Druck schlank zu sein, ob im Beruf
oder in der Freizeit, dar (Vgl. Fichter, 2005). Die vorliegende Arbeit
beschäftigt sich mit den Möglichkeiten und Grenzen der Sozialen Arbeit in
der therapeutischen Begleitung von Mädchen mit Essstörungen. Zu
diesem Thema wurde sich vorwiegend mit den weiblichen Essgestörten,
das heißt mit Mädchen und jungen Frauen, auseinander gesetzt, da der
Großteil der von Essstörungen Betroffenen weiblich ist. Des Weiteren
wurden die an einer Essstörung leidenden männlichen Betroffenen
dennoch
teilweise
mit
erwähnt,
um
diesen
Bereich
nicht
ganz
auszuschließen. Im zweiten Kapitel wird erläutert, wie die Essstörungen
entstehen und sich weiterhin verbreiten. Klassifiziert und definiert werden
die Formen der Essstörungen, spezifisch die Erkrankungen Bulimia
nervosa, Anorexia nervosa sowie die „Binge – Eating – Disorder“ nach
den internationalen Richtlinien im dritten Kapitel. Demnach folgt ein
anschließender Vergleich zwischen der Bulimie und der Anorexie.
Die Risikofaktoren für die Entstehung von Essstörungen werden im vierten
1. Einleitung
3
Kapitel aufgegriffen und die gesellschaftlichen Faktoren bzw. das
Schönheitsideal – Schlankheitsideal beschrieben, die psychosozialen
Faktoren anhand der Störungen bei der Entwicklung des Körper –
Selbstbildes erläutert, sowie die sexuelle Gewalt und die familiären
Faktoren werden ausführlich beschrieben. Im fünften Kapitel werden die
Symptomatik,
der
Krankheitsverlauf
sowie
die
körperlichen
und
psychischen Folgen von Bulimie und Anorexie behandelt. Die Soziale
Arbeit in der Beratung von Essstörungen lautet die Thematik des sechsten
Kapitels. Hier erfolgt die Vorstellung der Einrichtung der Jugend – und
Drogenberatungsstelle „DROBS“, als Anlaufstelle für Essgestörte. Die
sozialpädagogische Beratung wird bezüglich des Erstgesprächs anhand
der
Anamneseerhebung
und
des
subjektives
Krankheitsmodells
beschrieben. Die Behandlungsmöglichkeiten und die Therapieansätze von
Essstörungen folgen im siebten Kapitel. Hierbei können die ambulante /
teilstationäre Behandlung, die stationäre Behandlung, die Psychotherapie
mit
der
kognitiven
Ernährungstherapie,
Verhaltenstherapie,
die
kreativen
die
Gruppentherapie,
Therapien
am
Beispiel
die
der
Kunsttherapie, Tanztherapie und Konzentrativen Bewegungstherapie, die
Familientherapie,
die
Selbsthilfegruppen
und
die
therapeutischen
Wohngruppen genannt werden, welche ausführlich erläutert werden. Die
Grenzen in der Sozialen Arbeit, die Evaluation der Behandlung von
Bulimie und Anorexie in den stationären und ambulanten Therapien, sowie
der Nachsorge bzw. der Rückfallprävention in der Behandlung von
Essstörungen, werden im achten Kapitel beschrieben. Bei der Prävention
von Essstörungen wird die schulbezogene Prävention sowie das Projekt
„NICE“ – zur Prävention von Essstörungen für Mädchen zwischen 13 und
16 Jahren als Angebot der Jugend – und Drogenberatungsstelle „DROBS“
Magdeburg
ausführlich
dargestellt.
Zum
Abschluss
folgt
die
Zusammenfassung, welche im zehnten Kapitel erläutert wird. Im Anhang
dieser Arbeit werden zwei Interviews zum Thema der Essstörungen mit
einer Psychologischen Psychotherapeutin sowie mit der „DROBS“ als
praktischer Teil der wissenschaftlichen Arbeit anschaulich dargestellt.
2. 1. Entstehung und Verbreitung von Essstörungen
4
KAPITEL 2
2.
Entstehung und Epidemiologie von
Essstörungen
2.1. Entstehung und Verbreitung von Essstörungen
Essstörungen entwickeln sich nach Schönauer – Cejpek und Steinbrenner
(2003) immer mehr zu einer Erkrankung unserer Zeit. Zu der am längsten
bekanntesten und beschriebenen Form der Essstörung zählt die Anorexia
nervosa. Bereits im 16. Jahrhundert wurde von Morgan eine Form der
bewussten Essensverweigerung genannt, die als eine nervöse Kachexie
beschrieben wurde, welche nur junge Frauen befiel. Zu Beginn des 19.
Jahrhunderts gaben Lasegue und Gull dieser Störung den bis heute
gebräuchlichen Namen Anorexia nervosa. Die Anzahl, der an Magersucht
erkrankten Personen, ist seit Jahren stabil und es wird angegeben, dass
international etwa 0,5 bis 1 Prozent der weiblichen Bevölkerung betroffen
sind (Vgl. Hilbert, Pook und Tuschen – Caffier, 2005). Mehrheitlich junge
und leistungsbewusste Frauen sind, obwohl sich in den letzten Jahren
eine leichte Trendumkehr zum männlichen Geschlecht bemerkbar macht,
bis heute betroffen. Eine weitere Form der Essstörung, welche den
Namen der Bulimia nervosa erhielt, ist im Jahre 1979 durch Russell in
England beschrieben worden. Hauptsächlich (junge) Frauen sind auch
hier betroffen. Die von der Bulimie erkrankten Personen sind in der Regel
normalgewichtig bis mäßig untergewichtig, das heißt, sie haben einen
Body Mass Index von 17,5 bis 20. Sie werden als sehr figurbewusst und
gewichtsbewusst bezeichnet, streben eine Idealfigur an, und es findet eine
extreme Kontrolle des Essens statt (Vgl. Schönauer – Cejpek und
Steinbrenner, 2003). Mit etwa 1 – 3 Prozent der internationalen weiblichen
Bevölkerung wird die Häufigkeit der Erkrankungsrate der
Bulimie
2. 1. Entstehung und Verbreitung von Essstörungen
5
angegeben (Vgl. Hilbert, Pook und Tuschen – Caffier, 2005). Eine weitere
Untergruppe der Essstörungen, die latente Esssucht, die als „Binge –
Eating – Disorder“ / „Binge – Eating – Störung“ bezeichnet wird, wurde im
Jahr 1999 von der Bulimie und der Adipositas, also der Esssucht
beziehungsweise Fettsucht, abgegrenzt. Bei der „Binge – Eating –
Disorder“
handelt es sich um eine Störung des Kontrollverhaltens in
Bezug auf die Nahrungsaufnahme. Die, von dieser Essstörung erkrankte
Personen, leiden ähnlich wie bei der Bulimie unter Heißhungerattacken,
Kontrollverlust und den sogenannten „Fressanfällen“. Hier sind die „Binge
- Eater“ i. d. R. normalgewichtig bis übergewichtig, aber es wird nicht
versucht, mit kompensatorischen Maßnahmen einem Gewichtsverlust
vorzubeugen. Bei der „Binge – Eating – Störung“ wurden Prävalenzen von
0,7 bis 4,6 Prozent in verschiedenen Studien gezeigt (Vgl. Schönauer –
Cejpek und Steinbrenner, 2003). Zu der Verbreitung von Essstörungen
führt insbesondere mitunter ein immenser sozialer Druck in Richtung einer
schlanken Körperform auf Mädchen und Frauen, und dass daraus
resultierende kollektive Diätverhalten, was daraus zur Folge hat, dass das
Hungern unter den Mädchen und Frauen zu der am häufigsten
auftretenden Sucht geworden ist. Circa 95 Prozent der Frauen sind nach
Killius, Reich und Witte – Lakemann (2005) von einer Bulimie und
Anorexie betroffen. In der Altersgruppe von 14 – 35 Jahren liegt die
Prävalenz dieser beiden Krankheitsbilder bei bis zu 5 Prozent. Der
Hochrisikogruppe für Essstörungen wird ein noch größerer Teil junger
Mädchen und Frauen zugeordnet, wobei sich nach den Ergebnissen einer
Studie ca. 8 Prozent der Mädchen im Alter zwischen 11 und 13 Jahren
und 14 Prozent der weiblichen Jugendlichen zwischen 14 und 19 Jahren
von insgesamt 4.389 Schülerinnen in Europa befinden. Eine Diäterfahrung
der Mädchen im Alter zwischen 11 und 13 Jahren hatten bereits
erschreckende 50 Prozent gemacht. Von den normalgewichtigen und
untergewichtigen Mädchen sowie den weiblichen Jugendlichen im Alter
von 11 und 19 Jahren, fühlten sich insgesamt 40 Prozent viel zu dick.
Ein
gestörtes
Essverhalten hängt also deutlich mit
der eigenen
2. 2. Epidemiologie von Bulimie und Anorexie
Körperunzufriedenheit
6
und einer gestörten seelischen Befindlichkeit
zusammen. Es wird zudem angegeben, dass 35 Prozent der Schülerinnen
und 12 Prozent der Schüler bei einer Untersuchung von 736 nicht
erkrankten weiblichen und männlichen Gymnasiasten und Studenten aus
den neuen und alten Bundesländern, eine subklinische Essstörung
nachgewiesen wurde. Die Prävalenzrate beträgt bei den Mädchen und
Frauen somit 22,4 Prozent und bei den Jungen und Männern insgesamt 7
Prozent. Das Vorkommen von Essstörungen ist bei den männlichen
Betroffenen wesentlich seltener. Hier sind in einem Verhältnis ca. 20:1 von
einer
Magersucht
erkranken
aber
betroffen.
häufiger
Bei
Jungen
präpubertalem
als
bei
Krankheitsbeginn
einem
postpubertärem
Krankheitsbeginn (Vgl. Backmund und Gerlinghoff, 2003). Die „Binge –
Eating – Störung“ wird seit 1994 neben der Bulimie und der Anorexie als
ein eigenständiges Krankheitsbild untersucht, worunter in etwa 20 bis 30
Prozent aller Übergewichtigen fallen, die eine Behandlung suchen. Bis zu
zwei Drittel der Mädchen und Frauen sind an dieser Form der Essstörung
erkrankt, wobei wie bei der Bulimie und der Anorexie auch hier eine
erhebliche Komorbidität mit psychiatrischen Erkrankungen vorhanden ist
(Vgl. Killius, Reich und Witte – Lakemann 2005).
2.2. Epidemiologie von Bulimie und Anorexie
Die Essstörungen Bulimia nervosa und Anorexia nervosa treten bevorzugt
in den hochindustrialisierten Ländern, d. h. in den USA, Kanada, Europa,
Japan und Australien, auf. Selten kommen Essstörungen dagegen in
weniger technisierten Ländern mit einem geringeren Nahrungsangebot
vor. Über 90 Prozent der an der Bulimie und Anorexie erkrankten
Personen sind weiblichen Geschlechts (Vgl. Absenger, 2005). Bei der
Anorexie beträgt die Punktprävalenz,
Zeitquerschnitt
gemeint,
für
junge
damit
ist
Mädchen
die
und
Prävalenz
im
Frauen
im
Hauptrisikoalter von 15 – 35 Jahre etwa 0,6 Prozent. Meist beginnt diese
2. 2. Epidemiologie von Bulimie und Anorexie
7
Erkrankung in der Adoleszenz. Bei der Bulimia nervosa liegt die
Punktprävalenz ebenso zwischen 15 und 35 Jahren und in den westlichen
Industrieländern bei 1 – 3 Prozent. Der Krankheitsbeginn bei der Ess –
Brech – Sucht ist durchschnittlich etwas später als bei der Magersucht.
Etwa gleich verbreitet, wie die Bulimia nervosa, ist die „Binge – Eating –
Störung“ bei Mädchen und Frauen im Risikoalter zwischen 15 und 35
Jahren in den westlichen Industrieländern. Hier beträgt die Punktprävalenz
ca. 1 – 3 Prozent (Vgl. Fichter, 2005). Laut Feistner (2006) wird
beschrieben, dass in unterschiedlichen Studien Prävalenzraten von 5 bis
35 Prozent für das selbst induzierte Erbrechen und von 30 bis 80 Prozent
für die Heißhungerattacken in weiblichen Stichproben ermittelt wurden.
Etwa ein Prozent der Essgestörten sind weltweit männlich. Zudem wird
angegeben, dass keine genauen Häufigkeitsbestimmungen möglich sind,
unter anderem durch die hohe Dunkelziffer, und dadurch keine
gesicherten Inzidenz – und Prävalenzraten vorliegen. In der folgenden
Tabelle 1 sind die Unterschiede hinsichtlich der Epidemiologie zwischen
der
Bulimie
und
der
Anorexie
noch
einmal
übersichtlich
zusammengetragen.
Tab.1: Epidemiologie von Bulimia nervosa und Anorexia nervosa
Inzidenz
Prävalenz
Bulimia nervosa
Anorexia nervosa
5,5-26,5 pro 100.000
1-14,2 pro 100.000
Einwohner
Einwohner
in der Risikopopulation
In der Risikopopulation
1-4%, generell ist unklar,
0,2-1%, generell ist
ob die Erkrankungs –
unklar, ob die
oder die
Erkrankungs – oder die
Behandlungshäufigkeit
Behandlungshäufigkeit
gestiegen ist
gestiegen ist
2. 2. Epidemiologie von Bulimie und Anorexie
Geschlecht
Risikopopulation
8
Ca. 80-99,6% aller
Ca. 95% aller
Erkrankten sind weiblich
Erkrankten sind weiblich
Frauen der westlichen
Frauen der westlichen
Welt zwischen 15 und 35
Welt zwischen 12 und
Jahren, zum Teil nach
20 Jahren, zwei
einer Episode mit
Verteilungsgipfel (bzgl.
Anorexie
Störungsbeginn): 14.
und 18. Lebensjahr,
Vertreter bestimmter
Sport- /Berufsgruppen,
die ein niedriges
Gewicht erfordern
Quelle: Feistner (2006, S. 11)
Nach Cuntz und Hillert (2003) sei die Anorexia nervosa überwiegend eine
Erkrankung
junger,
unverheirateter
und
in
enger
Beziehung
zur
Ursprungsfamilie lebender Frauen in den westlichen Industrienationen.
Dagegen sei die Erkrankung in den Ländern der Dritten Welt,
beziehungsweise
Gesellschaften
mit
traditionell
–
hierarchischen
Familienstrukturen und Sozialstrukturen, fast unbekannt. Immigrieren
Personen aus diesen Ländern, zum Beispiel nach Deutschland oder in die
USA, führe dieses deutlich zu einem Anstieg der Erkrankungshäufigkeit.
Fraglich erscheint es demnach, ob auch der Sozialstatus einen Einfluss
auf die Erkrankungshäufigkeit hat, was aber bisher nicht bestätigt werden
konnte. Deutlich häufiger sind Anorexiepatienten in körperexponierten
Gruppen wie unter anderem Sportgymnasten, Turnern und Fotomodellen,
als in der Normalbevölkerung. Neben der Möglichkeit, dass zur
Magersucht disponierte Mädchen (und Männer) bevorzugt solche
Sportarten wählen, bestehe in entsprechenden Leistungskadern mitunter
ein extremer Druck, der die Aktiven indirekt oder direkt zu strengem
2. 2. Epidemiologie von Bulimie und Anorexie
Diätverhalten zwinge.
In
9
epidemiologischen Untersuchungen wird für
die Anorexie über eine Zunahme der Prävalenzraten in den letzten
Jahrzehnten berichtet. Dieser Anstieg bezieht sich vor allem auf die
Gruppe der 15 – bis 19jährigen weiblichen Jugendlichen sowie jungen
Frauen, wie in epidemiologischen Studien zur Prävalenz von Fällen der
Anorexia nervosa aufgezeigt wurde, und in dieser Altersgruppe die
höchste Prävalenzrate genannt wird. Der Beginn liegt i. d. R. zwischen
dem
18.
und
28.
Lebensjahr.
Ein
durchschnittliches
Erstmanifestationsalter von 19,7 bzw. 21,2 Jahren ergaben zwei große
weitere Erhebungen. Die Prävalenzraten und Inzidenzraten der Bulimie
sind hier deutlich höher als die der Anorexie. Bei der Bulimia nervosa ist
die Inzidenzrate in den letzten Jahren vor allem in den größeren Städten
und in der Bevölkerungsgruppe der 20 – bis 24jährigen angestiegen (Vgl.
Buddeberg – Fischer, 2000). Die Inzidenzrate liegt bei etwa bei 12 pro
100.000 Einwohner und in der Gruppe mit dem höchsten Risiko der 20 –
bis 24jährigen, lag sie bei 82 pro 100.000 Einwohner. Sowohl für die
Anorexie wie auch für die Bulimie beträgt das Verhältnis von Frauen zu
Männern etwa 11:1 (Vgl. Jacobi, Paul und Thiel, 2004).
Abb.1: Altersverteilung der PatientInnen mit Anorexie und Bulimie
Alter in Jahren
50 bis 60
41 bis 50
Bulimie
n = 559
31 bis 40
21 bis 30
Anore xie
n = 623
16 bis 20
11 bis 15
0 bis 10
0%
20%
40%
60%
Quelle: Absenger (2005, S. 100)
3. Formen und Klassifikation von Essstörungen
10
In der Abbildung 1 zeigt eine deutsche Studie die Altersverteilung der
Patientinnen mit Anorexie und Bulimie zu Beginn der Krankheit, welche
die Ersterkrankungsrate in der Pubertät, in der frühen sowie mittleren
Adoleszenz hervorhebt. Jeweils ein Prozent der Essgestörten ist von der
Bulimie sowie der Anorexie im Alter von 0 bis 10 Jahren betroffen. Rapide
aufwärts steigen die Werte allerdings im Alter zwischen 11 und 15 Jahren,
welche, mit nur einem Prozent Unterschied, 28 Prozent bei der Anorexia
nervosa und 29 Prozent bei der Bulimia nervosa betragen. Die in diesem
Diagramm nochmals steigenden Werte, schaffen die 16 – bis 20jährigen
betroffenen Personen mit insgesamt 48 Prozent bei der Ess – Brech –
Sucht und 46 Prozent bei der Magersucht. Bei den 21 – bis 30jährigen
Erkrankten sinken die Werte beider Essstörungen etwas, betragen aber
immer noch jeweils bis zu 20 Prozent. Bei den 31 – bis 40jährigen
AnorektikeriInnen und BulimikerInnen sinken die Werte auffallend ab auf
jeweils 4 und 2 Prozent. Gleichbleibend mit 2 Prozent tritt die Magersucht
ab dem 40. bis zum 60. Lebensjahr nur noch vereinzelt bei den
betroffenen Personen auf. Die Ess – Brech – Sucht tritt im reiferen Alter
mit einem Wert von 0 Prozent nicht mehr auf (Vgl. Absenger, 2005).
KAPITEL 3
3.
Formen und Klassifikation von Essstörungen
In den Klassifikationssystemen „International Classification of Diseases“
(ICD – 10) und „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“
(DSM – IV), die zu den internationalen Richtlinien gehören, ist festgelegt,
welche Kriterien beispielsweise für die Diagnose einer Bulimia nervosa
oder Anorexia nervosa erfüllt sein müssen. Allerdings sind die Übergänge
von „normalem“ und „krankhaftem“
Essverhalten
fließend (Vgl.
Backmund und Gerlinghoff, 2003). Der „Body Mass Index“ (BMI), auch
3. 1. Bulimia nervosa
11
Quetelets – Index genannt, ist der Quotient aus dem Körpergewicht in
Kilogramm (kg) zur Körperoberfläche, die durch das Quadrat der
Körpergröße in Metern bestimmt ist (Vgl. Cierpka und Reich, 2001).
Veranschaulicht wird dies in der folgenden Tabelle 2.
Tab. 2: Body Mass Index (BMI)
Body Mass Index (BMI – Wert)
Gewichtsbereich
Bis 17,5
Anorexie
17,6 bis 20
Untergewicht
20,1 bis 25
Normalgewicht
Über 25
Übergewicht und Adipositas
Quelle: Killius, Reich und Witte – Lakemann (2005, S. 210)
3.1. Bulimia nervosa
Die Bulimia nervosa wird als eine Essstörung definiert, die sich durch
Heißhungerattacken mit anschließendem selbst
induzierten Erbrechen
oder Abführen auszeichnet. Die Persönlichkeit von Bulimkerinnen wird
im
Vergleich
zu
restriktiv
–
anorektischen
Patientinnen
charakteristischerweise als weniger zwanghaft, dafür aber emotional
labiler und impulsiver beschrieben. Die Ess – Brech – Sucht entwickelt
sich oft
aus
einer Anorexie
und
praktisch
immer
aus
einem
restriktivem Essverhalten heraus (Vgl. Cuntz und Hillert, 2003). Nach den
Diagnosekriterien nach ICD – 10 (F 50.2) werden zu den Hauptmerkmalen
eine andauernde Beschäftigung mit Essen und eine unwiderstehliche Gier
nach Nahrung beschrieben. Dies führt zu unkontrollierbaren Essattacken,
bei
denen
große Mengen,
meist hochkalorischer
Nahrungsmittel,
in sehr kurzer Zeit konsumiert werden (Vgl. Raabe, 2004). Um einer
Gewichtszunahme entgegenzuwirken, versucht die Bulimie - Betroffene,
3. 1. Bulimia nervosa
dem
12
dickmachenden
Verhaltensweisen,
Effekt
die
u.
a.
der
Nahrung
durch
durch
selbstinduziertes
verschiedene
Erbrechen,
Missbrauch von Abführmitteln, zeitweilige Hungerperioden, der Gebrauch
von
Appetitzüglern
und
Hormonpräparaten
gekennzeichnet
sind,
entgegenzusteuern. Demzufolge besteht eine krankhafte Furcht davor, zu
dick zu werden. Das Gewicht von Bulimikerinnen liegt i. d. R. im
Durchschnittsbereich und nur in wenigen Fällen leicht darüber oder
darunter. Die Betroffene setzt sich dennoch eine scharf definierte
Gewichtsgrenze, die weit unter dem prämorbiden oder „gesunden“
Gewicht liegt (Vgl. Schweiger und Sipos, 2003). Für das Essverhalten
schämen sich die Bulimie – Betroffenen meist sehr und sie versuchen, die
„Fressanfälle“ so gut wie möglich heimlich zu gestalten. Ausgelöst werden
die
sogenannten
Stimmungszustände,
Essattacken
typischerweise
zwischenmenschliche
durch
dysphorische
Belastungssituationen,
intensive Hungergefühle nach einer diätischen Einschränkung oder auf
das Körpergewicht, die Figur oder auch die Nahrung bezogenen Gefühle.
Häufig kommt es im Anschluss einer „Fressattacke“ zu vernichtender
Selbstkritik und depressiver Stimmung (Vgl. Forster, 2002). Zwischen den
Essattacken schränken die Betroffenen die Nahrungsaufnahme stark ein
und verzehren vorzugsweise kalorienarme Lebensmittel. Gemieden
werden daher Nahrungsmittel, von denen sie glauben, dass sie dick
machen oder einen Essanfall auslösen könnten. Häufig lässt sich auch in
der Vorgeschichte, mit einem Intervall von einigen Monaten bis zu
mehreren Jahren, eine Episode einer Anorexia nervosa nachweisen.
Diese frühere Episode kann voll ausgeprägt gewesen sein oder war eine
verdeckte Form mit mäßigem Gewichtsverlust und / oder einer
vorübergehenden Amenorrhoe (Vgl. Schweiger und Sipos, 2003). Eine
weitere Form nach den Klassifikationen ICD – 10,
ist die atypische
Bulimia nervosa (F 50.3), welche Stellung dieser Diagnose nicht zu
empfehlen ist (VGl. Rettenwander, 2005), da bei einem ansonsten recht
typischem
klinischen Bild
ein
oder
mehrere
Kernmerkmale der
Bulimie fehlen (Vgl. Backmund und Gerlinghoff, 2003). Nach den
3. 1. Bulimia nervosa
13
Diagnosekriterien nach DSM – IV (307.51), wird die Bulimie als eine
wiederholte Episode von Essattacken bezeichnet. Hier zählen zu den
Hauptmerkmalen der Verzehr einer Nahrungsmenge in einem bestimmten
Zeitraum, z. B. innerhalb von 2 Stunden, wobei diese Nahrungsmenge
erheblich größer ist, als die Menge, die die meisten Menschen in einem
vergleichbaren Zeitraum und unter vergleichbaren Bedingungen essen
würden. Die Bulimie – Betroffenen haben das Gefühl, während der
Episode die Kontrolle über das Essverhalten zu verlieren,
z. B. das
Gefühl, weder mit dem Essen aufhören zu können, noch die Kontrolle
über Art und Menge der Nahrungsmittel zu haben. Hier erfolgt die
wiederholte Anwendung von unangemessenen, einer Gewichtszunahme
gegensteuernden Maßnahmen, wie das selbstinduzierte Erbrechen, der
Missbrauch
von
Laxantien,
Diuretika,
Klitisieren
oder
anderen
Arzneimitteln, Fasten oder übermäßige körperliche Betätigung. Die
„Fressattacken“
und
das
unangemessene
Kompensationsverhalten
kommen im Durchschnitt mindestens zweimal in der Woche alle drei
Monate vor. Die Figur und das Gewicht der Bulimie – Betroffenen haben
einen übermäßigen Einfluss auf die Selbstbewertung. Die Störung tritt
nicht ausschließlich im Verlauf von Episoden einer Anorexia nervosa auf
(Vgl. Jacobi, Paul und Thiel, 2004). Je nachdem, ob bei der Bulimia
nervosa ein „Purging“ – Verhalten vorliegt oder nicht, erfolgt die
Zuordnung zu einem der jeweiligen zwei Subtypen. Der „Purging“ – Typus
wird dargestellt, indem die betroffene Person während der aktuellen
Episode der Bulimie regelmäßig Erbrechen induziert oder Laxanzien,
Diuretika oder Klistiere missbraucht. Der „Nicht – Purging“ – Typus wird
durch die Betroffene, die während der aktuellen Episode der Bulimie
andere
unangemessene
Maßnahmen
zur
Verhinderung
einer
Gewichtszunahme, wie beispielsweise Fasten oder übermäßig körperliche
Betätigung, induziert aber nicht regelmäßig Erbrechen herbeiführt und
auch keinen Missbrauch von Laxanzien, Diuretika oder Klistieren
betreibt,
dargestellt.
Vergleichsweise
hoch
ist
unter
den
betroffenen Personen die Häufigkeit depressiver Symptome, z. B. ein
3. 2. Anorexia nervosa
14
niedriges Selbstwertgefühl, affektive Störungen und es treten vermehrt
Angststörungen
und
Angstsymptome
auf.
Ca.
ein
Drittel
der
Bulimikerinnen missbraucht Suchtmittel, z. B. Alkohol und Stimulanzien.
Zum letztgenannten wird zunächst, in dem Versuch, Appetit und Gewicht
zu kontrollieren, vielfach gegriffen (Vgl. Nardone, 2003).
3.2. Anorexia nervosa
Die Anorexia nervosa ist eine Essstörung, welche sich durch die
Weigerung
der
betroffenen
Person,
ein
Minimum
des
normalen
Körpergewichts zu halten, definiert. Zudem besteht die große Angst vor
einer Gewichtszunahme und eine erhebliche Störung der Wahrnehmung
der eigenen Figur und des Körperumfanges sowie die Verleugnung der
Krankheit und der Gefahr medizinischer Konsequenzen (Vgl. Forster,
2002). Erstmals tritt die Anorexie gehäuft im Jugendalter sowie vor der
Pubertät vereinzelt auf und kann im späteren Erwachsenenalter beginnen
bzw. rezividieren oder chronifizieren. (Vgl. Steinhausen, 2005). Der
Beginn der Erkrankung der Anorexie ist oft nicht genau erfassbar. Als Kind
oft „problemlos“, hilfsbereit, freundlich, strebsam und verständig, werden
die ersten Anzeichen der Erkrankung von den Angehörigen oft nicht als
solche wahrgenommen. Zur Persönlichkeit der Magersüchtigen kann
genannt werden, dass sie typischerweise als perfektionistisch, introvertiert
und selbstunsicher gelten, was sich laut Cuntz und Hillert (2003) an
zahlreichen Betroffenen unterschiedlicher Untersuchungen bestätigen
lässt. Nach Raabe (2004) werden die diagnostischen Kriterien der
Magersucht nach den Klassifikationen der Weltgesundheitsorganisation
(WHO) im ICD – 10 (307.1) wie folgt beschrieben:
„Das Körpergewicht liegt mindestens 15 Prozent unter dem erwarteten
oder es liegt ein Body Mass Index von 17,5 oder weniger vor. Dabei ist
nicht relevant, ob dieses Gewicht durch Abnehmen erreicht wird oder ob
die Betroffenen ihr Gewicht während der Pubertät halten, obwohl sie
3. 2. Anorexia nervosa
15
wachsen.“ (Vgl. Raabe, 2004, S. 7)
Zu den weiteren Merkmalen der Kriterien zur Diagnose der Anorexia
nervosa nach ICD – 10 (F 50.0), gehören, dass der Gewichtsverlust durch
die
Vermeidung
hochkalorischer
Nahrungsmittel
und
/
oder
selbstinduziertem Erbrechen sowie selbstinduziertem Abführen, eine
übertriebene
körperliche
Appetitzüglern
oder
Aktivität
von
und
Diuretika
auch
der
Gebrauch
herbeigeführt
wird.
von
Eine
Körperschemastörung besteht in Form von massiver Angst, zu dick zu
werden, sowie einer sehr niedrigen Gewichtsschwelle. Eine endokrine
Störung liegt auf der Hypothalamus – Hypophysen – Gonaden – Achse
vor, die sich bei den Mädchen z. B. in Form einer Amenorrhoe und bei den
Jungen als Libido und Potenzverlust manifestiert. Bei Beginn der
Erkrankung ist die pubertäre Entwicklung verzögert oder gehemmt (Vgl.
Jacobi, Paul und Thiel, 2004). Daraus können u. a. ein Wachstumsstopp,
eine fehlende Entwicklung der Mammae und eine primäre Amenorrhoe bei
den Mädchen entstehen. Bei den Jungen können die Genitalien kindlich
bleiben. Die Pubertätsentwicklung der Betroffenen wird nach der
Remission häufig normal abgeschlossen, die Menarche tritt aber verspätet
ein (Vgl. Rettenwander, 2005). Bei der Anorexia nervosa werden nach
ICD – 10 zwei Untertypen unterschieden. Die restriktive Form der
Anorexia
(F 50.00), d. h. hier erfolgen keine aktiven Maßnahmen zur
Gewichtsabnahme wie das Erbrechen oder das Abführen. Die zweite
Unterscheidung, ist die bulimische Form der Anorexia (F50.01), mit den
aktiven Maßnahmen des Erbrechens und / oder des Abführens in der
Verbindung mit Heißhungerattacken. (Vgl. Schweiger und Sipos, 2003).
Eine weitere Form der Anorexie nach ICD – 10,
Anorexie
ist
die
atypische
nervosa (50.1). Hier fehlen bei einem ansonsten typischen
klinischen Bild ein oder mehrere Kernmerkmale, z. B. Amenorrhö oder ein
signifikanter Gewichtsverlust der Anorexie (Vgl.
Gerlinghoff, 2003). Diese
nicht
empfohlen
(Vgl.
Stellung
Backmund und
dieser Diagnose wird zudem
Rettenwander,
2005).
Bei
den
3. 2. Anorexia nervosa
Diagnosekriterien
16
der Anorexia
nervosa nach DSM – IV (307.1), ist
ebenfalls eine Weigerung der Magersüchtigen, das Körpergewicht über
einem Alter und Größe entsprechenden minimalen Normalgewicht zu
halten, vorhanden. Hier liegt das Gewicht deutlich 15 Prozent unter dem
zu erwartenden Gewicht. Es bestehen demnach ausgeprägte Ängste vor
einer Gewichtszunahme und die Angst davor „fett zu werden“, obwohl die
Betroffenen deutlich untergewichtig sind. In der Wahrnehmung der
eigenen Figur oder des Körpergewichts liegt eine Störung vor, ein
übertriebener Einfluss des Körpergewichts oder der Figur auf die
Selbsteinschätzung,
oder
das
Leugnen
des
Schweregrades
des
gegenwärtigen geringen Körpergewichtes. Bei Mädchen und Frauen
erfolgt eine Menarche, d. h. ein Aussetzen von mindestens 3 aufeinander
folgenden Zyklen (Vgl. Cierpka und Reich, 2001). Je nachdem, ob es
regelmäßig zu Essattacken oder Erbrechen bzw. Abführen kommt, wird
die Anorexie zwei Subtypen zugeordnet. Beim restriktiven Typus, auch
asketischer Anorexietyp genannt, hat die Magersüchtige während der
aktuellen Episode der Erkrankung keine regelmäßigen „Fressanfälle“
gehabt oder hat kein „Purging“ – Verhalten, d. h. selbstinduziertes
Erbrechen oder der Missbrauch von Laxantien, Diuretika oder Klistieren,
gezeigt. Als zweiter Subtyp wird der „Binge – Eating / Purging“ -, oder
auch bulimischer Typus genannt. Er ist dadurch gekennzeichnet, dass die
betroffene Person, während der aktuellen Episode der Anorexia nervosa,
regelmäßig Heißhungerattacken hatte oder „Purging“ – Verhalten, also
das selbstinduzierte Erbrechen oder der Missbrauch von Laxantien,
Diuretika oder Klistieren, besitzt. In einigen Fällen kommt es nicht zu
Essanfällen,
nach
einer
Einnahme
von
kleineren
Mengen
an
Nahrungsmitteln jedoch zu Purging – Verhalten (Vgl. Nardone, 2003). Bei
dem restriktiven Typus zeigen die Betroffenen in höherem Maße
emotionale Störungen und neigen somit eher zu Depressionen, als der
bulimische Subtypus, der im Vergleich eher als extrovertiert, impulsiv und
sexuell aktiv beschrieben wird. Bulimikerinnen und Anorektikerinnen mit
bulimischen
Episoden,
zeigten sich im Vergleich mit
restriktiven
3. 3. Binge - Eating - Disorder
Anorektikerinnen
deutlich auffälliger bei der
17
Selbstmordgefahr, der
Triebhaftigkeit, bei Diebstahl, Alkoholkonsum und Drogenkonsum, sowie
in der emotionalen Labilität (Vgl. Forster, 2002).
3.3. Binge – Eating – Disorder
Die latente Esssucht, welche als „Binge – Eating – Störung“ oder auch
„Binge – Eating – Disorder“ bezeichnet wird, wurde erst in den letzten
Jahren als eine Form der Esssüchte klassifiziert und durch die
internationalen Richtlinien ICD – 10 sowie DSM – IV, unter der Kategorie
als eine „nicht näher bezeichnete Essstörung“ geführt (Vgl. Raabe, 2004).
Solange die „Binge – Eating – Disorder“ noch keine eigenständige
diagnostische Kategorie ist, wird sie im DSM – IV – TR unter 307.50 und
im ICD – 10 unter F 50.9 subsummiert (Vgl. Borgart und Meermann,
2006). Die „Binge – Eating – Disorder“ beschreibt sich durch immer
wiederkehrende Essanfälle ohne anschließender kompensatorischer
Maßnahme zur Gewichtskontrolle (Vgl. Nardone, 2003). Zu den
Hauptmerkmalen dieser Essstörung nach den Forschungskriterien nach
DSM – IV, gehören die wiederholten Episoden von Essanfällen, in denen
eine Nahrungsmenge in einer bestimmten Zeitspanne aufgenommen wird
und welche erheblich größer ist, als solche, welche die meisten Menschen
unter ähnlichen Umständen zu sich nehmen würden. Die Betroffene hat
das Gefühl, keine Kontrolle über das Essverhalten während der
Essattacke zu haben (Vgl. Raabe, 2004). Gemeinsam mit mindestens drei
der folglich genannten Symptome treten die Episoden von sogenannten
„Fressanfällen“ auf. Dazu gehören das wesentlich schneller gegessen wird
als normal, es werden bis zu einem unangenehmem Völlegefühl
Nahrungsmittel verzehrt, vor allem das Essen großer Nahrungsmengen,
auch wenn die Betroffene sich körperlich nicht hungrig fühlt, das Alleinige
essen aus Verlegenheit über die Zufuhr der großen Menge, die verspeist
wird, sowie die
anschließenden Ekelgefühle sich selbst gegenüber,
3. 4. Differenzierung von Bulimie und Anorexie
Deprimiertheit
oder
18
große Schuldgefühle nach dem
übermäßigen
Essen. Ebenfalls besteht ein deutliches Leiden wegen der „Fressanfälle“,
die im Durchschnitt an mindestens zwei Tagen in der Woche über einen
Zeitraum von sechs Monaten auftreten. Die Essattacken gehen auch nicht
mit
einem
regelmäßigem
Einsatz
von
unangemessenen
kompensatorischen Verhaltensweisen einher, wie z. B. das „Purging –
Verhalten“, das Fasten oder die exzessive körperliche Betätigung, und sie
treten nicht ausschließlich im Verlauf einer Bulimia nervosa oder Anorexia
nervosa auf (Vgl. Borgart und Meermann, 2006). Ähnlich wie bei den
anderen Essstörungen, hat die latente Esssucht bei der betroffenen
Person, da sie unter ihrer Fixierung auf Nahrungsmittel leiden, vor allem
seelische Folgen. Sehr oft werden durch die sog. „Fressanfälle“
Stimmungsschwankungen oder Spannungen ausgelöst, die nicht anders
bewältigt werden können. Daher sind die als „Binge – Eater“ bezeichneten
betroffenen Personen sehr häufig übergewichtig. Im Vergleich zu
Menschen mit einem gleichen Körpergewicht, die aber nicht unter dieser
Essstörung
leiden,
werden
bei
den
betroffenen
Personen
als
Empfindungen Ekel und Ablehnung in größerem Ausmaß gegenüber
ihrem eigenen Körper, Depressionen, körperliche Erkrankungen sowie
zwischenmenschliche Konflikte genannt. Ca. 0,7 – 4 Prozent der
Bevölkerung mit einem Frauenanteil von 60 Prozent leiden unter dem
Vollbild einer „Binge – Eating – Störung“, die häufig nach einem deutlichen
Gewichtsverlust, z. B. durch eine Diät, erst in der späteren Adoleszenz
sowie im jungen Erwachsenenalter auftritt (Vgl. Raabe, 2004).
3.4. Differenzierung von Bulimie und Anorexie
Bei
der
Bulimia
nervosa
und
der
Anorexia
nervosa
ist
die
Psychopathologie fast identisch. Die Erscheinungsformen können sich
auch bei ein und derselben Person abwechseln oder überlappen. Bei
Anorexie und Bulimie zeigt sich die Ähnlichkeit deutlich darin, dass
3. 4. Differenzierung von Bulimie und Anorexie
19
Bulimikerinnen im Verlauf ihrer Krankheit meist genauso viel an Gewicht
verlieren
wie
Anorektikerinnen,
Gewichtsniveau
mit
welche
Diätmaßnahmen
aber auf
begannen.
einem
Die
anderen
gedankliche
Fixierung auf die Themen Gewicht und Essen, sowie die extreme
Abhängigkeit des Selbstwertempfindens des eigenen Aussehens und
auch der Figur, sind eindeutige vorhandene Gemeinsamkeiten. Als
weitere gemeinsame, zentrale Problembereiche bei allen Essgestörten,
werden Störungen der proporio – und interozeptiven Wahrnehmung und
ein durchdringendes Gefühl eigener Unzulänglichkeit benannt. Als ein
anderes wesentliches Merkmal, wird vor allem eine Vorgeschichte zu
zahlreichen fehlgeschlagenen Versuchen der Gewichtsreduktion der
Betroffenen gesehen. Die beiden Krankheitsgruppen unterscheiden sich
hinsichtlich der medizinischen Komplikationen deutlich voneinander.
Bulimie - Betroffene leiden aufgrund des selbstinduzierten Erbrechens
typischerweise z. B. an unterschiedlichen Zahnschmelzproblemen und /
oder Zahnfleischproblemen, an Magen – Darm – Störungen, an
Herzrhythmusstörungen
mit
Folgen
wie
sowie Herzschädigungen,
einer
Nierenerkrankung,
die
an Hypokalimänie
Schädigung
der
Speiseröhrenwand mit den Folgen von inneren Blutungen oder einem
tödlichem
Riss
in
der
Speiseröhre.
Für
die
typischen
medizinischen Komplikationen der Anorexie werden eine erniedrigte
Körpertemperatur
und
ein
niedriger
Blutdruck,
Störungen
des
Stoffwechsels und des gesamten Elektrolythaushalts, welche zum Tod
oder zum Kreislaufkollaps führen können,
eine reduzierte Knochendichte und
ein geschwollener
Bauch,
ein verlangsamter Puls genannt.
Auch deutliche Veränderungen im Erscheinungsbild der Haut, Haare
und Nägel kann
die
schwere
Unterernährung verursachen.
Die
folgende Tabelle 3 zeigt, inwieweit sich die beiden Betroffenengruppen
grundsätzlich voneinander unterscheiden (Vgl. Forster, 2002).
3. 4. Differenzierung von Bulimie und Anorexie
20
Tab. 3: Vergleich zwischen Anorexie und Bulimie
Anorexie
Beide Syndrome
Bulimie
90-95% weiblich;
Nimmt mit
Mehr als 80%
etwas jünger; ca.
höherem sozio-
weiblich; etwas
1-3% aller
ökonomischen
älter; 5-13% der
Mädchen vor der
Status zu
College-
(restriktiver
Typus)
Epidemiologie
Hochschulreife
besucherinnen
zeigen (prä-)
zeigen
klinische
(prä-) klinische
Symptome
Symptome
Psychischer
Kontinuierlicher
Angst um die
Suboptimales
Befund
unbezwingbarer
Figur
Gewicht; Latenter
Drang
Hungerzustand;
abzunehmen, mit
Stärkere
welchen Mitteln
Impulsivität;
auch immer;
Schuldgefühl;
große
Eher hysterisch
Selbstkontrolle,
übermäßige
Beherrschung;
Depressives
Syndrom; Eher
zwanghaft
Leidensdruck
Gering; starke
Groß; starke
Verleugnungs-
Schuldgefühle
tendenz
Selbstwert
Stolz und
Selbstachtung
Befriedigung über
und Scham über
die Leistung der
das Symptom
Gewichtsabnahme
3. 4. Differenzierung von Bulimie und Anorexie
Isolation
21
Soziales
Vor der Störung:
Vor der Störung
Verhalten
eher Anpassung
eher Konflikte;
an die Eltern;
Tendenz familiäre
Tendenz der
Konflikte
Leugnung
wahrzunehmen.;
familiärer
Zunehmende
Konflikte;
Isolation; Weniger
Kontaktstörung;
misstrauisch;
Zunehmender
Stärkere Tendenz
Rückzug;
zu antisozialem
Misstrauisch,
Verhalten
insbesondere
gegenüber
Fachleuten;
Weniger antisozial
Essverhalten
Verleugnung des
Furcht, beim Essen
Hungers („Ich
nicht mehr
brauche nichts“) /
aufhören zu
Unterdrückung
können;
des Hungers
Anfallsweise
(Passiv-restriktive
auftretender
Form); Zusätzlich
unbezwingbarer
selbstinduziertes
Drang, große
Erbrechen;
Nahrungsmengen
Laxanzien- und
in sich hinein zu
Diuretikaabusus
schlingen
(kative Form)
(Kontrollverlust);
Zeitlich begrenzte
„Fressanfälle“ mit
bis zu 20.000 kcal
/ Attacke
Krankheits-
Häufige
Krankheits-
Manchmal
verlauf
Umwandlung in
bilder können
Umwandlung in
3. 4. Differenzierung von Bulimie und Anorexie
chronische
Bulimie
sich abwechseln
22
eine chronische
essenseinschränkende
Anorexie
Krankheits-
Verleugnung der
Krankheits-
bewusstsein
Krankheit
erkennung;
Schuldgefühle
Körper und
Störung der
Realistische
Gewicht
Körperwahrnehmung
Wahrnehmung
und des
der Körper-
Körperbildes; Immer
situation; (Stark)
Untergewicht;
schwankendes
mindestens 15%
Gewicht in oder
unter dem
um den
Normalgewicht
Normbereich
Lehnen traditionell
Akzeptieren
weibliche Rolle eher
traditionell
ab; weniger
weibliche Rolle
Interesse an
eher; große
Attraktivität
Wertlegung auf
Frau - Sein
Attraktivität
Menstruelle
Fehlen: Amenorrhoe
Normal,
Perioden
bei 60–100% der
unregelmäßig
Erkrankten
oder ausbleiben:
Amenorrhoe bei
40–50% der
Erkrankten
Therapie-
Gering; sind sich der
Groß; sind sich
verlangen
psychologischen
der psycholog.
Gestörtheit weniger
Gestörtheit
bewusst
stärker bewusst
Eher sexuell unreif
Eher sexuell
und unerfahren
erfahrener und
Sexualität
aktiver
4. Risikofaktoren für die Entstehung von Essstörungen
23
Quellen: Absenger (2005, S. 126 ; 127) und Forster (2002, S. 12)
KAPITEL 4
4.
Risikofaktoren für die Entstehung von
Essstörungen
Laut Killius, Reich und Witte – Lakemann (2005) wirken Ursachen i. d. R.
aus mehreren Bereichen in der Entstehung von Essstörungen zusammen.
Bei den gesellschaftlichen Einflüssen sind neben dem besonders auf
Mädchen und Frauen lastendem Schlankheitsdruck die widersprüchlichen
Rollenerwartungen,
z.
B.
mütterlich
und
gleichzeitig
im
Beruf
durchsetzungsfähig zu sein, und die hohe Leistungserwartungen zu
nennen. Die essgestörten Mädchen und Frauen haben u. a. eine stärkere
Außenorientierung und eine stärkere Sozialangst als die Nicht Essgestörten. Mit einer kritischen und abwertenden Einstellung zum
eigenen Körper sind die Faktoren verbunden. Bei den familiären
Einflüssen
wird
angegeben,
dass
Essstörungen
häufig
durch
Ablösungsprobleme aus der Familie und ungelösten familiären Konflikten
bedingt sind. Essprobleme und Gewichtsprobleme der Eltern und
Diätverhalten der Mütter, sowie die Kritik am eigenen Körper der Mädchen
in der adoleszenten Entwicklungsphase, können zudem erheblich zur
Entstehung von Essstörungen beitragen. Bei Problemen mit der
Weiblichkeitsentwicklung als Ursachenfaktor, lehnen die essgestörten
Mädchen und jungen Frauen ihren Körper ab und empfinden ihn als
unzulänglich. Als ein weiterer, wichtiger Risikofaktor für die Entwicklung
von Bulimia nervosa, hat sich das frühe Einsetzen der Menarchie
erwiesen. Ein häufig zu findender Entstehungsfaktor ist bei vielen
schweren seelischen
Erkrankungen ein
sexueller
Missbrauch und
andere traumatisierende Erfahrungen. Bei Bulimikerinnen ist ein sexueller
4. Risikofaktoren für die Entstehung von Essstörungen
24
Missbrauch, insbesondere wiederholter schwerer sexueller Missbrauch,
häufiger als bei gesunden und psychiatrischen Vergleichspersonen zu
finden, während Anorektikerinnen sich hier von gesunden, nicht aber von
psychiatrischen Vergleichspersonen unterscheiden. Dass der Einfluss
sexueller Traumatisierung auf die Entwicklung von Bulimie erheblicher ist,
als der genetische Einfluss, zeigt eine durchgeführte Studie an Zwillingen.
Bei den Persönlichkeitsstörungen, als Ursachenfaktor für Essstörungen,
sind die essgestörten Mädchen und Frauen häufig leistungsorientiert und
perfektionistisch,
insbesondere
die
Anorektikerinnen,
und
haben
Selbstwertprobleme. Zudem sind die Anorektikerinnen oft zwanghaft und
kontrollierend, während die Bulimikerinnen häufig impulsiv sind. Neben
den genannten Faktoren werden auch die genetischen Einflüsse
diskutiert. Insbesondere bei der Anorexie scheinen diese eine Rolle zu
spielen, wo bei den eineiigen Zwillingen Konkordanzraten bis zu 57
Prozent und bei den zweieiigen Zwillingen bis zu 9 Prozent und bei der
Bulimie entsprechende Raten von insgesamt 35 Prozent bzw. 30 Prozent
gefunden wurden. Dies spricht für einen bedeutenden genetischen Beitrag
zu beiden Erkrankungen. Weiterhin offen bleiben dabei aber die Fragen
auf verschiedenen Eben, z. B. bzgl. der Diagnosestellungen, des
Vererbungsweges sowie der Umwelteinflüsse, da in diesem Bereich die
Adoptionsstudien immer noch fehlen. Laut einer Untersuchung zu den
wichtigsten Problembereichen, die als Faktor einer Ursache zur
Entstehung von Essstörungen einhergehen können,
wurden durch die
Klientinnen am häufigsten das Gewicht, die Essanfälle sowie das
Selbstwertgefühl benannt. Neben den zwei zentralen Aspekten der
Essstörung selbst, spielen also Probleme mit dem Selbstwertgefühl eine
zentrale Rolle sowie das Körpergefühl bzw. die Körperwahrnehmung, das
Diätverhalten, das Erbrechen, die insgesamt gedankliche Beschäftigung
mit Essen, die Depressivität und die Probleme in der Herkunftsfamilie
spielen darüber hinaus eine wichtige Rolle. Anschaulich ist dies in der
folgenden Tabelle 4.
4. Risikofaktoren für die Entstehung von Essstörungen
25
Tab. 4: Wichtigster Problembereich
Problembereich
Häufigkeit
Prozente
Gewicht
61
15,3
Selbstwertgefühl
60
15,0
Essanfälle
60
15,0
Körpergefühl und Körperwahrnehmung
51
12,8
Gedankliche Beschäftigung
38
9,5
Erbrechen
22
5,5
Depressivität
18
4,5
Dauerndes Diätverhalten /
16
4,0
Probleme in der Herkunftsfamilie
12
3,0
Partnerbeziehung
8
2,0
Leistungsbereich u. Arbeitsbereich
6
1,5
Grenzüberschreitungen
6
1,5
6
1,5
Soziale Isolation
6
1,5
Ernährungsqualität
5
1,3
Regulierung von Gefühlen
5
1,3
Anderes Problem
5
1,3
Kommunikationsprobleme
3
0,8
3
0,8
Ängste
2
0,5
Zwanghafte Züge
2
0,5
Sonstiger Substanzmissbrauch
2
0,5
mit dem Essen
eingeschränkte Nahrungsaufnahme
in der Herkunftsfamilie
Kommunikationsprobleme
in der Herkunftsfamilie
in der Partnerbeziehung
Laxanzien - / Diuretika - /
Appetitzügler - Abusus
(Alkohol / Drogen)
4. 1. Gesellschaftliche Faktoren
Grenzüberschreitungen
26
2
0,5
Gesamt
399
100,0
Keine Angaben
133
Summe
532
in der Partnerbeziehung
Quelle: Killius, Reich und Witte – Lakemann (2005, S. 144)
4.1. Gesellschaftliche Faktoren
4.1.1. Schönheitsideal – Schlankheitsideal
Laut Borgart und Meermann (2006) beziehen sich die soziokulturellen
Erklärungsversuche darauf, dass die Essstörungen fast ausschließlich in
den westlichen Überflussgesellschaften vorkommen und größtenteils nur
Frauen betroffen sind. Der gesellschaftliche Druck auf Mädchen und
Frauen, attraktiv sein zu müssen, die Gleichsetzung von Schlanksein mit
der Schönheit, Gesundheit und Erfolg, sowie die Modellvorgaben in
Zeitschriften, Fernsehen und anderen Medien, werden als wichtige
Erklärungsfaktoren angesehen.
„Das Körpergefühl einer Frau spiegelt unweigerlich ihre Verinnerlichung
von vorherrschenden gesellschaftlichen Normen wider. Und je nachdem,
wie ihr eigenes Urteil ausfällt (wie „in“ oder „out“ ihr Körper ist, gemessen
an den zur Zeit herrschenden Normen weiblicher Attraktivität), steigt oder
fällt ihre Selbstachtung.“ (Vgl. Forster, 2002, S. 18)
Das Schlankheitsbewusstsein und daher auch die Essstörungen haben
sich in jüngster Zeit in allen Schichten und auch unter den Männern
stärker ausgebreitet. Unter den Frauen und auch unter den Männern in
den westlichen Gesellschaften steigen die Unzufriedenheit und die Sorge
4. 1. Gesellschaftliche Faktoren
27
um das Aussehen, das Gewicht und die Figur, sowie der Druck, gut
aussehen zu müssen, stetig. Etwa 5 bis 10 Prozent aller Männer sind
dennoch nur von Essstörungen betroffen (Vgl. Cuntz und Hillert, 2003).
Besonders an hohen Erwartungen, an körperlicher und sexueller
Attraktivität, werden Frauen allgemein gebunden. Was auf die Zunahme
der Häufigkeiten von Essstörungen, im Einzelnen auf die soziokulturellen
Faktoren
zurückzuführen
ist,
ist
das
gesellschaftliche
(extreme)
Schlankheitsideal und der daraus resultierende Druck, die, mit dem
eigenen
Körper
und
der
Figur
allgemeine,
weit
verbreitete
Unzufriedenheit, die Überbewertung der äußeren Erscheinung, vor
allem bezüglich bei Frauen, die Stigmatisierung von Übergewicht,
divergierende Rollenerwartungen an Frauen (die Rollenüberlastung), der
Leistungsdruck, der Anpassungsdruck und die Doppelbelastung für
Frauen. In den westlichen industrialisierten Ländern wird die Schlankheit
mit Kompetenz, Selbstkontrolle, Erfolg und Schönheit gleichgesetzt. Mit
einem Mangel an Intelligenz und mit beruflicher Inkompetenz werden
dagegen üppige weibliche Formen assoziiert. Die Basis für die
Entwicklung einer Essstörung sind das daraus resultierende Diätverhalten
und andere gewichtsreduzierende Maßnahmen. Eine Essstörung gibt es
nicht ohne Diät. Den Endpunkt eines Kontinuums stellen die Bulimie und
die Anorexie dar. Sog. „kulturgebundene Syndrome“ seien Essstörungen,
d. h., dass sie mit zentralen, kulturspezifischen Werten, Normen oder
Lebensstilen verbunden sind (Vgl. Forster, 2002).
„Das Thema Diät halten ist in der Gesellschaft so allmächtig und präsent,
dass es von vielen als völlig normal angesehen wird und mögliche
schädliche Folgen nicht bedacht werden.“ (Vgl. Raabe, 2004, S. 28)
Besonders besorgniserregend ist unter den weiblichen Jugendlichen
das
unverhältnismäßig
häufige
Auftreten
unangemessener
essstörungstypischer Verhaltensweisen. Bereits sehr junge Mädchen
gefährden ihre Entwicklung durch bizarre Essgewohnheiten, da sie sich
4. 1. Gesellschaftliche Faktoren
28
ein Gewicht wünschen, das für ihr Alter und ihre Größe weit unterhalb des
angemessenen Normwertes liegt. Bereits vor dem Eintritt in die Pubertät
beschäftigen sich viele Mädchen mit ihrem Körpergewicht und führen
Diäten
durch.
In einer Studie
des Therapiezentrums
(TCE) für
Essstörungen am Max – Planck – Institut für Psychiatrie in München im
Rahmen eines Präventionsprojektes an
bestätigt.
An
sechs Gymnasien
wird dies
dieser Untersuchung nahmen 425 Mädchen und 222
Jungen im Alter zwischen 9 und 13 Jahren teil. Im Bereich des
Normalgewichts befand sich die Mehrzahl der Kinder, untergewichtig
waren 23 Prozent der Mädchen und 17 Prozent der Jungen. Die
Ergebnisse zeigten, dass über die Hälfte, mit 51 Prozent der Mädchen
und ein Drittel der Jungen, mit 34 Prozent, die Frage, ob sie denn schon
einmal den Wunsch hatten, dünner sein zu wollen, bejahten. Dass sie
bereits einmal versucht hatten, abzunehmen, gaben etwa 38 Prozent der
Mädchen und 28 Prozent der Jungen an. Ca. 16 Prozent der
untergewichtigen Kinder wollten schon einmal dünner sein und trotz
Untergewichts, haben bereits 8 Prozent eine Diät gemacht. Somit lässt
sich anhand der Ergebnisse zeigen, dass Kinder bereits, bevor sie in die
Pubertät kommen, mit ihrem momentanen Gewicht unzufrieden sind und
zu einem hohen Prozentsatz Diäten durchführen (Vgl. Forster, 2002).
Nach Absenger (2005) sind bei Frauen und Männern das Körperbild und
die Identifizierung an differenzierte kulturelle Körperbilder gebunden. Über
(ein-)geprägte
gesellschaftliche
Bilder,
Normen
und
Vorstellungen
konstituiert sich der Körper. Durch die Sozialisation, die familiären
Systeme, die Erziehung, die Schule und die Medien, kann die moderne
Frau einen sozialen Druck erfahren, der u. a. ein Schlankheitsbedürfnis in
ihr weckt. Rollenkonflikte, sei es z. B. als Partnerin, Hausfrau, Mutter und /
oder
im
Berufsleben,
sind
ihr
zudem
nicht
fremd.
In
einem
Spannungsverhältnis können Appetit und Hunger zur Angst vor einer
Gewichtszunahme
Beschäftigung
mit
stehen,
welche
dem Essen
und
sie
zu
ständiger
einer
permanenten
Diät
führen kann.
Psychogene Essstörungen, Fressanfälle, Erbrechen
und auch das
4. 2. Psychosoziale Faktoren
Verweigern, kann die
29
Folge davon sein. Veranschaulicht wird die
Abfolge dieser Tendenz in der folgenden Abbildung 2.
Abb. 2: Soziale Einflüsse zur Entstehung von Essstörungen bei Frauen
Sozialisation, Erziehung, Familie, Schule, Medien
SOZIALER DRUCK .
Frau
Schlankheitsbedürfnis
ROLLENKONFLIKTE
Partnerin, Hausfrau, Mutter, Beruf
APPETENZ – AVERSIONS – KONFLIKTE
Appetit versus Angst vor Gewichtszunahme
STÄNDIGE DIÄT
Überbetonung von Figur und Gewicht
Psychogene Essstörungen
Verweigern, Fressanfälle
Erbrechen
Quelle: Absenger (2005, S. 24)
4.2. Psychosoziale Faktoren
4.2.1. Störungen bei der Entwicklung des Körperselbstbildes
4. 2. Psychosoziale Faktoren
30
Als Körperbild bezeichnet Raabe (2004) das:
„Auf Grund der Wahrnehmung des eigenen Körpers und der Grenze
zwischen eigenem Körper und Umwelt entstehende Bild.“ (Raabe, 2004,
S. 28)
Bei der Entwicklung des Körperbildes spielen gerade die Eltern hier eine
entscheidende Rolle. Den Eltern fällt es aber auch oft schwer, den Körper
ihrer Kinder realistisch einzuschätzen, was sich wiederum auf die Kinder
auswirkt. Bspw. kann es dazu führen, dass die Essgewohnheiten und
Suchtstrukturen
nicht
Krankheitsbewusstsein
hinterfragt
bei
den
werden,
Betroffenen
da
besteht.
keinerlei
Z.
unberechtigte Gefühl, zu dick zu sein, was zu unnötigem
führen
kann
psychische
und
und
sich die Körperwahrnehmung durch
physische
Faktoren
immer
weiter
B.
das
Diäthalten
diverse
verzerrt. Eine
wesentliche Komponente des Körperbildes ist auch die Zufriedenheit mit
dem eigenen Körper. In einer Studie gaben bspw. der 8 – bis 10jährigen
Mädchen mit 55 Prozent und 35 Prozent der Jungen an, dass sie mit ihren
Körpermaßen nicht zufrieden sind. Vor allem in der Pubertät, wenn sich
die Jugendlichen an die Veränderungen ihres Körpers gewöhnen müssen.
Ein negatives Körperbild und die Unzufriedenheit haben verschiedene
Auswirkungen, was oft ein gestörtes Selbstwertgefühl zur Folge hat.
Und oftmals führt dann die Unzufriedenheit mit dem eigenen Körper zu
einem Diätverhalten, womit das Risiko, an einer Essstörung zu erkranken,
auf lange Sicht erhöht wird (Vgl. Raabe, 2004). Fichter (2005) berichtet,
dass sich besonders in der Adoleszenz neue Anforderungen, wie z. B. die
Beziehungsfähigkeit und das Vertrauen in Freunde und dem Partner, die
Leistungserwartungen in der Schule, in der Ausbildung oder im Beruf
sowie die Entwicklung der
inneren Reife, zur späteren Übernahme
der Rolle als erwachsene Frau, für das Individuum stellen. Die
Magersucht
stellt nicht selten eine Regression in die Kindheit dar
und durch die Erkrankung kann es vermeiden werden, Verantwortung,
4. 2. Psychosoziale Faktoren
31
Pflichten und Risiken des Erwachsenlebens übernehmen zu müssen. Die
„Essattacken“
können
vorübergehend
Probleme
und
Konflikte
unterdrücken. In der Arena des Essens oder des Nichtessens und der
völligen gedanklichen Einengung auf die übermäßige Schlankheit, kann
sich die Essgestörte ihre Kontrolle über sich leichter beweisen, als für die
Komplexität des Lebens insgesamt. Laut Borgart und Meermann (2006) ist
die Zeit der Pubertät für viele Jugendliche eine Zeit seelischer Instabilität,
Unsicherheit und Angst. Für die heranwachsenden Mädchen ist in dieser
Phase die körperliche
Selbstfindung
und
Attraktivität
gleichzeitig
ein wichtiger
Aspekt
der
findet sich eine starke Propagierung
schlanker Modeideale in der Öffentlichkeit, die in der Auseinandersetzung
mit dem eigenen Körper eine wichtige Moderatorfunktion besitzen.
Zusätzlich kann die übertriebene Schlankheit sexuelle Triebimpulse, die
als widersprüchlich erlebt werden, steuern, indem sie vergeistigt oder
durch Hungern die körperliche Reifung verzögert wird. Die Pubertät ist
auch eine Zeit von schwieriger sozialer und familiärer Anpassung mit
Auseinandersetzungen in vielen sozialen Feldern. In dieser Zeit, welche
als besonders widersprüchlich und konflikthaft erlebt wird, kann eine
starke Fixierung auf Schlankheitsnormen, etwa durch ein strenges
Diäthalten, dadurch positiv verstärkt werden, dass einerseits ein höheres
Maß an Attraktivität erreicht wird. Dadurch, dass die Auszehrung und die
körperliche Schwäche eine
Möglichkeit bieten, aus sozialen oder
zwischengeschlechtlichen Konfliktsituationen flüchten zu können, kann die
Gewichtsreduktion andererseits negativ verstärkt werden. Die Erkrankte
erhält zusätzlich Macht und Kontrolle über ihre Familie und das soziale
System, in dem sie lebt. Diese Konsequenzen, welche als angenehm
empfunden werden, bekräftigen
Dadurch,
dass
das
selbstkontrollierte
Hungern.
die Betroffenen häufig bemüht sind, allen Erwartungen
anderer gerecht zu werden, bleibt kaum Raum für ihre eigenen
Bedürfnisse und Wünsche.
Oft stellt das Hungern dann den einzigen
Lebensbereich dar, in dem die Essgestörten von anderen unabhängige
Entscheidungen
treffen. Somit
entwickelt
sich
das Hungern
zu
4. 2. Psychosoziale Faktoren
einer
vielfältig
Vermeidung
32
verstärkten Verhaltensweise, die den Betroffenen die
angstauslösender
Reize
ermöglicht,
wie
etwa
eine
Auseinandersetzung mit bevorstehenden kritischen Lebensereignissen
wie u. a. der Auszug, die Berufsfindung sowie die Partnerwahl. Oder die
Auseinandersetzung mit der eigenen Sexualität und der Körperlichkeit
kann verhindert werden. Im Interaktionsverhalten der Betroffenen gewinnt
dieser Prozess des Hungerns damit eine Rolle als breit einsetzbare
Verhaltensstrategie zum Ausüben von Kontrolle und Macht.
„Der
Körper
wird
verstärkter
Kontrolle
unterworfen,
da
er
als
unberechenbar und bedrohlich fremd erscheint. Der Körper wird
vernachlässigt, es wird sorglos und gesundheitsschädlich mit ihm
umgegangen, er wird als Schutzwall benutzt, um Stärke oder Schwäche
zu signalisieren. Das Individuum fühlt sich nicht wohl in seiner Haut,
ist unfähig, Sicherheit, Geborgenheit und inneren Frieden im eigenen
Körper zu finden“ (Vgl. Forster, 2002, S. 37)
Oftmals glauben die essgestörten Mädchen und Frauen, sie würden
hauptsächlich
nach
ihrem
Äußeren
und
nicht
nach
anderen
Persönlichkeitsmerkmalen, beurteilt. Für sie stellt das Dünnsein den
wichtigsten Aspekt ihres Selbstbildes dar. Das Nicht – Dünnsein bedeutet
faul, wenig liebenswert, schwach und inkompetent zu sein. Viele
Betroffene machen ihren Körper für ihr Daseinsversagen und die
zwischenmenschlichen Schwierigkeiten verantwortlich. Charakteristisch
sind die Gedanken wie z. B. „Wenn ich nicht so dick wäre, dann wäre ich
beliebter“ oder „Wäre ich dünner, dann hätte ich auch mehr Erfolg“.
Ihr Aussehen,
beeinflusst
den
eigenen Selbstwert mehr als alle
anderen Persönlichkeitsmerkmale. Mit einem schönen Körper sollen die
Selbstwertprobleme
essgestörter
Mädchen
und
Frauen
folglich
wettgemacht werden. Besonders für die therapeutische Arbeit sind
diese Überbewertung des Aussehens und sein enormer Einfluss auf den
Selbstwert essgestörter Mädchen und Frauen von großer Bedeutung (Vgl.
4. 2. Psychosoziale Faktoren
33
Forster, 2002).
4.2.2. Sexuelle Gewalt
Die sexuelle Kindesmisshandlung (Child Sexual Abuse / CSA) wird im
DSM – IV explizit als eine psychische Traumatisierung definiert.
Entsprechend
den
DSM
–
IV
–
Kriterien
liegt
eine
sexuelle
Traumatisierung im Kindesalter dann vor, wenn ein Kind mit sexuellen
Erfahrungen
konfrontiert
unangemessen
sind.
wird,
CSA
wird
die
seinem
beschrieben
Entwicklungsstand
als
eine
extreme
Lebenserfahrung, welche einen Angriff auf die physische und psychische
Integrität des Kindes darstellt, Gefühle der Ohnmacht und der Isolation
erzeugt und i. d. R. mit einer Verwirrung, einer Hilflosigkeit, einem
subjektiv erlebtem Kontrollverlust und / oder intensiver Angst erlebt wird.
Durch eine massive äußere Bedrohung, die Überflutung des Bewusstseins
und
die
Überstimulierung
aller
Sinne,
sind
die
sexuellen
Traumatisierungen so bedrohlich und stressbeladen, dass bestehende
affektive
und
psychomotorische
Schutzstrategien
und
Bewältigungsstrategien sowie vorhandene kognitive Schemata kurzfristig
oder langfristig überfordert werden (Vgl. Feistner, 2006). Laut Thiels
(2004) wird angegeben, dass etwa 30 Prozent der Essgestörten in ihrer
Kindheit sexuell missbraucht worden seien. Zudem wird berichtet, dass
Menschen mit Essstörungen häufig Merkmale aufweisen, die sich oft auch
bei Opfern von sexueller Gewalt finden, z. B. eine ablehnende Einstellung
ihrem eigenem Körper gegenüber, ein durch Schuld und Scham
belastendes Selbstgefühl sowie eine ablehnende Haltung gegenüber der
Sexualität (Vgl. Hilbert, Pook und Tuschen – Caffier, 2005).
„Mit der Weigerung zu essen oder mit dem Versuch, die Nahrung durch
Erbrechen
wieder
aus
ihrem
Körper
zu
entfernen,
werden
die unangenehmen Gefühle des missbrauchten Körpers abgespalten; der
4. 3. Familiäre Faktoren
34
Körper, der das Schmutzige und Böse symbolisiert, wird abgelehnt und
geschädigt.“. (Vgl. Raabe, 2004, S. 33)
Durch die Kontrolle des Körpers und des Essens stellen die Essstörungen
eine Möglichkeit dar, einen Rest von Autonomie zu bewahren. Es scheint,
dass der Schweregrad der Essstörung von dem Schweregrad und der
Dauer der sexuellen und körperlichen Misshandlung beeinflusst ist (Vgl.
Raabe, 2004). In methodisch sorgfältig durchgeführten Untersuchungen
konnte die Hypothese nicht bestätigt werden, dass traumatische
Erlebnisse speziell zur Entstehung von Essstörungen führen. Dass
sexuelle Traumata generell das Risiko für die Entwicklung psychischer
Störungen erhöhen und damit auch zu der Entwicklung von Essstörungen
beitragen können, dass sie aber keinen spezifischen Risikofaktor für
Essstörungen darstellen, dafür sprechen die Befunde (Vgl. Hilbert, Pook
und Tuschen – Caffier, 2005). Laut Jacobi, Paul und Thiel (2004) kommen
Studien, die zwischen dem Missbrauch in der Kindheit und der
Adoleszenz unterscheiden bzw. die zeitliche Abfolge berücksichtigen,
einheitlich zum Ergebnis, dass sexueller Missbrauch sowohl bei den
bulimischen wie auch den anorektischen Essgestörten im Vorfeld der
Essstörung gehäuft beobachtet werden kann. Ebenfalls konnten in einer
Längsschnittstudie ein sexueller Missbrauch und eine körperliche
Vernachlässigung als Risikofaktoren für spätere Essstörungen bestätigt
werden. Laut Feistner (2006) ermittelten empirische Studien im Inland und
Ausland CSA – Prävalenzraten zwischen 6 Prozent und 36 Prozent für die
Frauen in nichtklinischen Populationen. Nachgewiesen wurden in
klinischen Stichproben Prävalenzraten zwischen 18 Prozent und 70
Prozent.
4.3. Familiäre Faktoren
Viele Ursachen für die Entwicklung einer Essstörung liegen nach Raabe
4. 3. Familiäre Faktoren
35
(2004) aus der psychoanalytischen und familientherapeutischen Sicht in
der Familie, wobei ganz unterschiedliche Faktoren für die Ursache und der
Auslöser für Essstörungen nach theoretischer Sichtweise sein können.
Der
Zusammenhang
zwischen
den
Familienstrukturen
und
den
Essstörungen wird bezweifelt und sei es nicht sinnvoll, den Familien die
Schuld
für
eine
Erkrankungsursachen
entstandene
in
der
Essstörung
Familie
werden
zu
geben.
besonders
bei
Die
der
Erforschung der Anorexie gesucht. Eine besondere Bedeutung kommt bei
der Entstehung einer Anorexie sowohl der Interaktion der einzelnen
Familienmitglieder als auch der Interaktion von Mutter und Tochter zu. Es
wird berichtet, dass die Essgestörten meist aus ganz normalen
Mittelstandsfamilien kommen und dort eine traditionelle Rollenverteilung
existiert und die Familien sich sehr bemühen, nicht aufzufallen oder
keinen
Anlass
zu
Kritik
zu
geben.
Beim
Idealtypus
in
der
„Magersuchtsfamilie“ kann genannt werden, dass hier eine sehr starke
Bindung innerhalb der Familie besteht, welche über Generationen oft
aufrechterhalten wird. Verklärt und überbewertet werden hier die Werte
wie Opferbereitschaft, der Verzicht auf die eigenen Bedürfnisse und die
Leistungsorientierung. Dagegen erschwert werden Ablösungsschritte und
Individuationsschritte und dies wiederum führt zu einem sehr starken
Familienzusammenhalt. „Durch ein starkes Harmoniebedürfnis, eine
Überfürsorglichkeit und die Vermeidung von Konflikten, zeichnet sich die
Interaktion dieser Familien aus. Als ein Versuch der Abgrenzung gegen
die starren Familienstrukturen wird hier die Nahrungsverweigerung
beschrieben. Die anorektischen Mädchen und jungen Frauen erlangen
somit durch ihr Hungern ein Stück Autonomie und Kontrolle über sich und
ihren Körper. Durch ihre Krankheit versuchen die Betroffenen Zuwendung
zu erpressen, die sie aber nicht bekommen. Die bereits bestehenden
Familienstrukturen werden damit aber noch weiter verfestigt und die
Loslösung von der Familie scheitert und letztlich verharren die Eltern
in den vertrauten Rollen der Selbstaufgabe und der Aufopferung. Nach
Cierpka und Reich (2001) werden die „Bulimiefamilien“ als konfliktreich
4. 3. Familiäre Faktoren
36
beschrieben, die Konflikte werden in der Familie aber offen und lautstark
ausgetragen. Als oftmals orientierungslos und unschlüssig werden die
Bulimikerinnen bezeichnet, was im Widerspruch zu der besonderen
Betonung von gesellschaftlichem Erfolg in ihrer Familie steht. Um
anderen, insbesondere den Männern, zu gefallen und dem Urteil anderer
zu entsprechen, dazu werden die Bulimikerinnen erzogen. Ähnlich wie bei
der
„Magersuchtsfamilie“
stellt
die
„typische
Bulimiefamilie“
ein
geschlossenes System, in denen rigide Regeln und Normen herrschen,
dar und jede Veränderung als bedrohlich wahrgenommen wird, was zur
Folge hat, dass die Bildung eigener Standpunkte erschwert wird. Ebenfalls
beeinträchtigt, wird die Entwicklung von eigenen Gefühlen durch die
fehlende emotionale Zuwendung der Eltern. Dies wiederum hat eine
Störung des subjektiven Körpererlebens zur Folge. Nach Beyer (2000)
wird betont, dass es sowohl unterstützende (funktionale) als auch
entwicklungshemmende
(dysfunktionale)
Muster
und
Regeln
des
Zusammenlebens in Familien und auch in Partnerschaften gibt. Als
Suchtsysteme werden hier die Familien mit dysfunktionalen Regeln
bezeichnet. In diesem Zusammenhang bedeutet Dysfunktionalität, dass
Regeln
herrschen,
die
das
süchtige
Verhalten
der
einzelnen
Familienmitglieder unterstützen und es erschweren, z. B. dass die Tochter
aufhört zu hungern. Die Konfliktunfähigkeit wird hier als ein wesentliches
Merkmal dieser Systeme benannt.
„Die Art und Weise, wie Suchtfamilien mit Problemen und Konflikten
umgehen, ist nicht konstruktiv. Das bedeutet, dass Probleme „unter den
Tisch“ gekehrt werden und erst dann als Problem anerkannt werden,
wenn es nicht mehr anders geht. Im Bild gesprochen: Wenn der Berg
unterm Teppich so hoch geworden ist, dass jeder darüber stolpern muss.“
(Vgl. Beyer, 2000, S. 100)
Eine Essstörung kann in einer harmoniedominierenden Familie das Mittel
des Protests werden, wenn die Tochter bspw. keine andere Möglichkeit
5. 1. Symptomatik und Krankheitsverlauf von Bulimie und Anorexie
37
findet, sich abzugrenzen. In diesen Familien wird der Bewahrung
der Harmonie ein hoher Wert zugebilligt. Unterschiede zwischen den
einzelnen Familienmitgliedern werden hier nicht zur Kenntnis genommen.
Ein weiteres Extrem sind die streitdominierenden Familien, in denen es
ständig Auseinandersetzungen gibt und nur selten eine friedliche
Stimmung herrscht. In diesen Familien werden die Interaktionsmuster als
die „distanz – sensitiven“ bezeichnet. Die Unabhängigkeit des Individuums
ist hier das Ideal, das seine Selbständigkeit betont und sich nicht
irgendwelchen äußeren Zwängen unterwirft. In diesen Familien scheint die
wichtigste Regel die Vermeidung eines Konsens zu sein. Demonstriert
wird die
individuelle Unabhängigkeit durch die Betonung und das
Heraufspielen
aggressiven
von Konflikten. Indem die beteiligten Personen ihre
Gefühle
äußern,
grenzen
sie
sich
voneinander
ab.
Gegenseitige Zuneigung zu zeigen, wird vermieden, da Gemeinsamkeiten
so betont und eine vorübergehende Einigung erzielt werden könnte. Ein
Anderssein wird letztendlich auch in diesen Familien nicht toleriert. Nur die
Art und Weise der Auseinandersetzung von den harmonisierenden
unterscheidet sich (Vgl. Beyer, 2000).
KAPITEL 5
5.
Symptomatik und Krankheitsverlauf sowie
Folgen von Bulimie und Anorexie
5.1. Symptomatik und Krankheitsverlauf von Bulimie
und Anorexie
Nach Schuhler, Vogelsang und Zielke (2005) sind der Schweregrad sowie
der Verlauf der Erkrankungen sehr variabel, z. B. durch ein extrem
5. 1. Symptomatik und Krankheitsverlauf von Bulimie und Anorexie
38
niedriges Gewicht oder durch schwere Elektrolytstörungen können
lebensbedrohliche Zustände für
Essstörungen
handelt
es
die Betroffenen entstehen. Bei den
sich
um
komplexe
psychosomatische
Erkrankungen, und somit können sich je nach dem Schweregrad und dem
Verlauf
der
Erkrankung,
die
Symptome
ergeben.
körperlichen
dementsprechend
zu
verschiedensten
Diese
psychischen
psychischen
wiederum
wie
und
können
körperlichen
Leistungseinschränkungen führen. Die Verlaufsdauer der Erkrankung, die
spezifische Symptomatik und mögliche Hinweise auf eine bereits
vorliegende Chronifizierung, sind bezüglich der Anamnese zu erfassen.
Auch die Frage nach einer Einnahme von Laxantien, Diuretika oder
Appetitzüglern sowie das Ausmaß der somatischen Begleiterscheinungen
und der Komorbidität muss geklärt werden. Zu nennen sind in erster Linie
an
psychopathologischen
Auffälligkeiten
die
mental
–
kognitiven
Auffälligkeiten, hierbei vor allem die Konzentrationsstörungen. Häufig
lassen sich Hinweise auf eine depressive Stimmung, eine affektive
Einengung, eine inhaltliche Fixierung auf die Symptomatik, wo sich alles
nur um die Themen des Essens, des Körperschemas und des Gewichts
dreht, oder bestimmte Persönlichkeitsstrukturen finden. Daraus ergibt sich
schließlich eine
Depression,
psychiatrische
eine
Belastungsstörungen,
Komorbidität,
Persönlichkeitsstörung
ein
meist
oder
posttraumatische
Suchtmittelmissbrauch
Suchtmittelabhängigkeit (Vgl. Feistner, 2006).
eine
oder
die
Hervorzuheben ist
besonders der BMI - Wert, der muskuläre Kräftezustand, der arterielle und
venöse Gefäßstatus einschließlich des Blutdrucks, die körperlichen
Funktionseinschränkungen sowie der Zahnstatus bzw. die Inspektion der
Ohrspeicheldrüsen.
Zahnschäden
sowie
Schwellungen
der
Ohrspeicheldrüsen sind als Hinweise auf ein Erbrechen zu werten.
Labordaten wie das Blutzuckerprofil, die Serumlipidwerte, Elektrolyte und
Schilddrüsenwerte
herangezogen.
Bei
werden
bis
die Elektroenzephalografie
durch
zu
50
technische
Prozent
Untersuchungen
der
Fälle
zeigt
(EEG) Veränderungen, vor allem leichte
5. 1. Symptomatik und Krankheitsverlauf von Bulimie und Anorexie
39
Allgemeinveränderungen, welche jedoch unspezifisch sind. Ergänzend
können eine craniale Computertomographie (CCT) und / oder die Magnet
– Resonanz – Tomographie (MRT) mit der Frage einer Hirnatrophie
und eine kardiologische Diagnostik mit Hilfe eines Elektrokardiogramms
(EKG), eines Belastungs – EKG`s sowie einer Echokardiographie
erfolgen. Zum Verlauf der Anorexie nervosa ist zu nennen, dass sie sich
typischerweise im mittleren Jugendalter bei scheinbar problemlosen
funktionierenden
und
leistungsorientierten
übergewichtigen Mädchen manifestiert.
und
nicht
selten
leicht
Die Erkrankung kann auf eine
spontan remittierende Episode beschränkt bleiben, ohne eine Therapie
verläuft sie häufig chronisch ondulierend in Phasen mit dazwischen
liegenden Subremissionen bzw. in unterschiedlicher rascher Progredienz,
eventuell sogar mit einem letalen Ausgang. Eine primär restriktive
Anorexie geht nicht selten in eine Anorexia vom „Binge – Eating – purging
–
Typus“
und
dann
in
eine
Bulimia
nervosa
über,
da
die
Nahrungsrestriktion auf Dauer so nicht aufrechterhalten werden kann. Bei
der Bulimia nervosa dagegen, liegt der Beginn der Erkrankung im späten
Jugendalter und im frühen Erwachsenalter. Die vorangegangenen Phasen
der Nahrungsrestriktion, häufig in der Form einer anorektischen
Symptomatik und oft auch bei Normalgewichtigkeit und Übergewichtigkeit,
sind die Wegbereiter für die bulimische Erkrankung. Obwohl auch bei der
Bulimie Episoden mit Spontanremissionen vorkommen, nehmen sie
meistens einen chronischen Verlauf. Je nach dem vorliegenden
Gewichtsbereich, kann die Störung abwechselnd mit einer Anorexie
vorkommen oder auch bei Aufgabe der Purging – Maßnahmen in eine
„Binge – Eating – Disorder“ übergehen. In den unterschiedlichsten
Schweregraden von leicht bis letal verläuft die Bulimia nervosa. Mit einer
Komorbidität bezüglich depressiven Störungen, Persönlichkeitsstörungen
mit
einer
mangelnden
posttraumatischen
Impulskontrolle,
Belastungsstörungen,
Suchterkrankungen
insbesondere
nach
sowie
einem
sexuellen Missbrauch, tritt sie gehäuft auf (Vgl. Schuhler, Vogelsang und
Zielke, 2005). Laut Cierpka und Reich (2001) liegen Untersuchungen zum
5. 1. Symptomatik und Krankheitsverlauf von Bulimie und Anorexie
40
Krankheitsverlauf der Anorexie über die Langzeitverläufe vor, und die
Ergebnisse hängen stark von der Katamnesedauer ab. Insgesamt wird
eine Heilung bei ca. 25 Prozent angegeben. Bei 20 bis 30 Prozent der
Patientinnen wird eine Besserung erreicht und bei etwa 25 Prozent
chronifizieren die Verläufe. Von bis zu 76 Prozent der Patientinnen zeigte
sich in Langzeituntersuchungen von über 9 Jahren eine Normalisierung
des Gewichts und des Menstruationszyklus. Allerdings beschäftigen sich
immer noch bis zu zwei Drittel der Patientinnen stark mit ihrem Gewicht
und einer Diät. Bei etwa ein Drittel der Patientinnen entwickelt sich ein
normales Essverhalten. Ein hohes Risiko besteht nach 5 Jahren
Krankheitsdauer zur weiteren Chronifizierung. Über bulimische Phasen im
Langzeitverlauf berichteten zwischen 7 und 40 Prozent der anorektischen
Patientinnen. Gehäuft sind Bulimien bei Patientinnen zu finden, die
weiterhin gleichzeitig an einer Anorexia nervosa leiden. Zudem finden sich
bei Patientinnen, mit einem insgesamt schlechteren Therapieergebnis,
bulimische Symptome. Viele anorektischen Patientinnen verlieren auch
ihre anfänglichen bulimischen Symptome im weiteren Verlauf, so dass
insgesamt nicht gesagt werden kann, dass Anorektikerinnen häufig, statt
ihrer Ersterkrankung, eine Bulimie entwickeln. Depressionen kommen bei
bis zu 37 Prozent vor, Zwangssymptome bei bis zu 22 Prozent. Alkohol und Drogenmissbrauch kommen bei 11 Prozent der Patientinnen vor,
Schizophrenie und soziale Phobien treten bei etwa 2,5 Prozent auf. Nach
Jacobi, Paul und Thiel (2004) liegen die Mortalitätsraten unter 5 Prozent in
mittelfristig angelegten Katamnesen von 5 bis 8 Jahren. Mit zunehmender
Katamnesedauer steigen sie. Die Todesursachen sind häufig die Folgen
der Abmagerung, insbesondere der plötzliche Herzstillstand, infektiöse
Erkrankungen, Nierenversagen und der Tod durch Suizid (Vgl. Schweiger
und Sipos, 2003). Bei der Mehrzahl der Betroffenen bleibt anorektisches
Essverhalten unbehandelt bestehen. Hier beträgt die Mortalitätsrate bis zu
ganzen 12 Prozent. Spontanheilungen in Bezug auf das Körpergewicht,
jedoch mit bleibenden schweren psychischen und sozialen Schäden,
ergeben sich bei 20 bis 30 Prozent der Betroffenen (Vgl. Schuhler,
5. 2. Körperliche und psychische Folgen von Bulimie und Anorexie
41
Vogelsang und Zielke, 2005). Nach Rettenwander (2005) sind bei der
Bulimia nervosa dagegen etwa 50 Prozent der bulimischen Patientinnen
nach 10 Jahren symptomfrei und bulimische Symptome einer Untergruppe
haben etwa 20 Prozent. 15 Prozent leiden weiterhin an der Erkrankung
der Bulimie. Insgesamt ist der Verlauf sehr unstet und die übrigen 30
Prozent der Betroffenen haben entweder einen Wechsel zwischen
symptomfreien
Intervallen
und
Rückfällen
oder
eine
subklinische
bulimische Symptomatik (Vgl. Cierpka und Reich, 2001).
5.2. Körperliche und psychische Folgen von Bulimie
und Anorexie
Durch eine Reihe von körperlichen Folgeerscheinungen zeichnen sich
Essstörungen laut Borgart und Meermann (2006) aus, die insbesondere
bei einer längeren Erkrankungsdauer gravierend bis lebensbedrohlich
werden
des
können. Sowohl
Erbrechens
die körperlichen
und
als eine Folge des Hungerns als auch
des
Missbrauchs von Abführmitteln,
treten
Beeinträchtigungen auf. Als wichtigste körperliche
Folgeerscheinungen der Bulimia nervosa, werden von Steinhausen (2005)
Stoffwechselstörungen,
Austrocknung,
Muskelkrämpfe,
Nierenschäden,
Anschwellen
Schläfrigkeitsgefühle,
der
Speicheldrüsen,
Heiserkeit und Halsschmerzen, Haarausfall, Verletzung der Speiseröhre,
Schädigung der Darmwand, Epilepsie, das Aussetzen der Magentätigkeit
und ein Riss in der Magenwand, Herzrhythmusstörungen, Schlaflosigkeit,
eine erhöhte Infektanfälligkeit, ein aufgedunsenes Gesicht, Erkrankung
des Zahnfleisches und entmineralisierte, durch die Magensäure zerstörte
Zähne, sowie eine schlechte und langsame Heilung nach Verletzungen,
genannt (Vgl. Absenger, 2005). Genannt werden bei der Anorexia nervosa
als wichtigste körperliche Folgeerscheinungen Untergewicht, Auszehrung,
Kreislaufstörungen, niedriger Blutdruck, Ausbleiben der Regelblutung,
Stoffwechselstörungen, Haarausfall, Störungen des Blutbildes,
eine
5. 2. Körperliche und psychische Folgen von Bulimie und Anorexie
42
Schädigung der Nieren, Durchfall und
Blähungen, Minderwuchs,
Trommelschlegelfinger,
des
Verlangsamung
Herzschlages
und
Herzrhythmusstörungen, Konzentrationsstörungen, Überempfindlichkeit
gegenüber
Geräuschen
und
Licht,
starke
Kälteempfindlichkeit,
Blaufärbung der Extremitäten durch die verminderte Durchblutung, sowie
das Sinken des Blutzuckerspiegels, Osteoporose als Langzeitfolge,
Schlaflosigkeit, eine trockene, schuppige Haut und die Haut verliert an
Elastizität (Vgl. Killius, Reich und Witte - Lakemann, 2005 und
Steinhausen, 2005) und bekommt dadurch ein greisenhaftes Aussehen,
das Haar wird dünn, brüchig und fällt aus, die Nägel werden spröde und
splittern, die Gefahr von Leberversagen besteht, sowie das Risiko, an
Gebärmutterkrebs zu erkranken, steigt um 50 Prozent (Vgl. Beyer, 2000).
Bei den Essstörungen, ist neben den körperlichen Folgeerscheinungen,
auch eine Reihe von psychischen Problemen zu nennen, die sowohl als
Vorläuferproblem, eine Begleiterscheinung oder Nachfolgeproblem, eine
Rolle spielen können.
Insbesondere die
Bulimia
nervosa
geht
mit Depressionen einher. Zumeist als eine Folge der Essstörung treten
depressive Verstimmungen auf, es kann jedoch, in einigen Fällen,
auch bereits vorher eine depressive Störung bestanden haben, da sich die
Essstörung
als
ein
dysfunktionaler
Bewältigungsversuch
für
Stimmungstiefs kennzeichnen lässt. Sehr häufig wird bei Essstörungen,
insbesondere bei den Fressanfällen, Alkohol missbraucht. Bei beiden
Störungsbildern handelt es sich um einen Ausdruck von mangelnder
Selbstkontrolle, und die schlechte Impulskontrolle von den Essgestörten
zeigt sich oft in devianten Verhaltensweisen wie das Stehlen von
Nahrungsmitteln und / oder Geld, den Selbstverletzungstendenzen wie
dem Ritzen mit scharfen Gegenständen und plötzlichen Wutausbrüchen.
Häufig gehen Essstörungen mit Persönlichkeitsstörungen einher, wobei
hier zwanghafte Persönlichkeitsstörungen und Borderline – Störungen zu
nennen sind. Bei ca. 25 Prozent der Fälle liegen Traumatisierungen durch
Gewalt oder sexuellen Missbrauch vor. Sowohl ursächliche Faktoren
der Essstörung, als auch der Persönlichkeitsstörung können, diese
6. 1. Die Jugend – und Drogenberatungsstelle „DROBS“
43
traumatisierenden Erfahrungen darstellen (Vgl. Borgart und Meermann,
2006).
KAPITEL 6
6.
Die Soziale Arbeit in der Beratung von Essstörungen
6.1. Die Jugend- und Drogenberatungsstelle „DROBS“ eine Anlaufstelle für Essgestörte
Die Jugend – und Drogenberatungsstelle „DROBS“ in Magdeburg ist eine
Einrichtung des Paritätischen Wohlfahrtsverbandes, vertreten durch das
Paritätische
Sozialwerk
Behindertenhilfe
Halle. Die „DROBS“ bietet
im Auftrag des Jugendamtes der Stadt Magdeburg und des Landes
Sachsen –
Anhalt,
vertreten
durch das
Ministerium für
Arbeit,
Soziales und Gesundheit, für die gesamte Stadt Magdeburg und in
Ausnahmefällen, für die stadtnahen Regionen Hilfen an. Insgesamt hat die
Beratungsstelle
195
qm
Nutzfläche,
drei
Beratungsräume,
zwei
Gruppenräume, drei Büroräume, einen Wartebereich und ein Sekretariat
zur Verfügung. Die personelle Besetzung der „DROBS“ Magdeburg
besteht aus zur Zeit aus vier Psychologinnen, zwei Sozialpädagogen, zwei
Gesundheitswirten, zwei Pädagogen, einer Verwaltungsfachkraft, welche
anteilig in Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigung arbeiten (Vgl. Drogen – und
Jugendberatungsstelle
Magdeburg,
2005).
Vorwiegend
bietet
die
„DROBS“ die Beratung und die Prävention im Bereich der Sucht an. Zu
den Bereichen der Süchte zählen u. a. die Essstörungen, die Drogensucht
und Alkoholsucht, die Medikamentenabhängigkeit sowie die Spielsucht.
Die Grundversorgung erfolgt im Bereich von Beratung, Information und
ambulanter
therapeutischer
Hilfe
bei
Suchtmittelmissbrauch
und
6. 1. Die Jugend – und Drogenberatungsstelle „DROBS“
44
Suchtmittelabhängigkeit von betroffenen Kindern, Jugendlichen, jungen
Erwachsenen und deren Bezugspersonen. Womit gleich die Zielgruppe
benannt
wurde
(Vgl.
URL:
http://www.drobs-magdeburg.de/).
gesetzliche Grundlage für die Arbeit bildet das
Die
Kinder – und
Jugendhilfegesetz (KJHG) im Rahmen des präventiven Kinder – und
Jugendschutzes (KJHG; Paragraph 11, 14) und der Erziehungsberatung
(KJHG; Paragraph 28). Die „DROBS“ arbeitet u. a. seit fünf Jahren auch
im Bereich der Betreuung älterer Drogenkonsumenten und Klienten /
Angehöriger im Bereich Essstörungen. Die Schwerpunkte der Arbeit
bilden
die
Beratung,
Informationsvermittlung,
wozu
die
insbesondere
psychosoziale
die
Vermittlung,
Betreuung
sowie
die
die
problemorientierte Beratung gehören, sowie die Prävention, womit speziell
u. a. die Schulprävention, die Projekte und die Fachstelle für
Suchtprävention genannt werden können. Zudem wird eine angeleitete
wöchentliche Selbsthilfegruppe im Bereich der Essstörungen angeboten,
welche den Gruppennamen „Der Weg zur Brücke“ trägt und zum festen
Bestandteil der „DROBS“ gehört. Der Hauptschwerpunkt der SHG ist hier
der Erfahrungsaustausch mit Gleichgesinnten bzw. Menschen, die sich
durch eine Erkrankung der Bulimie oder Anorexie
Problemlagen
befinden. Die
gegenseitige
in ähnlichen
Unterstützung und
die
gemeinsame Suche nach anderen und neuen Wegen sowie Lösungen,
bilden
weitere
Ziele. Diese SHG besteht aus Mädchen und jungen
Frauen im Alter von 16 bis 30 Jahren, und in ihrem Bestehen bildet sie ein
einzigartiges Angebot für die Stadt Magdeburg. Die SHG wird von den
Mädchen und jungen Frauen genutzt, um eine laufende ambulante oder
eine abgeschlossene stationäre Therapie zu unterstützen. Durch die SHG
werden z. B. auch die Wartezeiten auf die Therapieplätze überbrückt. Die
wichtigsten Vorraussetzungen, sind auch hier die Freiwilligkeit in der
Teilnahme an der Gruppe, sowie die Schweigepflicht. Im Bereich der
Essstörungen, führte die Jugend – und Drogenberatungsstelle im Jahr
2005
insgesamt
352
Beratungen
durch.
Davon
fanden
342 Beratungsgespräche mit nichtanonymen Betroffenen und 10 der
6. 1. Die Jugend – und Drogenberatungsstelle „DROBS“
45
persönlichen Beratungsgespräche mit anonymen Betroffenen statt. Nur
insgesamt zwei, der persönlichen Beratungsgespräche, wurden von den
Angehörigen
in
Anspruch
genommen.
Die
Errichtung
realisierte
größtenteils Kontakte mit den Betroffenen und den Angehörigen bei den
Essstörungen mit 26 Prozent. Es kann demnach gesagt werden, dass die
Komplexität
der
insbesondere
einzelnen
der
Hilfefälle
Beratungsbedarf
deutlich
im
Bereich
zugenommen
der
hat,
Essstörungen
gestiegen ist. Die Klientel bei den Essstörungen beläuft sich vorrangig auf
Mädchen und Frauen. Jungs und Männer sind bei dieser Thematik in der
Jahresstatistik von 2005 nicht vorgekommen.
Abb. 3: Gesamtberatungen im Bereich der Essstörungen bei Mädchen
und Frauen im Jahr 2005
100
80
60
Essstörungen n = 352
40
20
0
<=14 15-16 17-18 19-21 22-27 28-39 40-60
Alter in Jahren
Quelle: Jugend - und Drogenberatungsstelle
DROBS Magdeburg (2005, S. 22)
In der folgenden Abbildung 3 ist ersichtlich, dass das häufigste
Vorkommen von Essstörungen im Jugendalter bei den 15 – bis 16jährigen
Mädchen und jungen Frauen mit 84 Betroffenen erfolgt. Im Alter der 28 –
bis 39jährigen tritt diese Erkrankung mit ganzen 91 Betroffenen
am
häufigsten
auf. Bei
den Mädchen
bis zum 14. Lebensjahr
6. 2. Die sozialpädagogische Beratung
46
sind 46 von einer Essstörung betroffen. Insgesamt erhöht sich die Anzahl
essgestörten jungen Frauen auf 50, die sich im Alter zwischen 17 –
bis 18 Jahren befinden. Mit insgesamt 32 der betroffenen 19 – bis
21jährigen jungen Frauen minimiert sich die Anzahl. Bei den 22 – bis
27jährigen erhöht sich die Erkrankungsrate auf 39 Personen. Bei den 22 –
bis 27jährigen erhöht sich die Anzahl mit 39 essgestörten Frauen leicht.
Schließlich steigt, wie bereits erwähnt, die Anzahl der an einer Essstörung
leidenden Frauen im Alter zwischen 28 und 39 Jahren auf 91 Personen
an. Im späteren Alter ab dem 40. bis um das 60. Lebensjahr, tritt in dieser
Statistik keine Essstörung mehr auf. Männliche Essgestörte kommen nach
den möglich genannten Altersangaben, überall mit einer Anzahl von Null,
also nicht vor (Vgl. Drogen- und Jugendberatungsstelle Magdeburg,
2005).
6.2. Die sozialpädagogische Beratung
6.2.1. Das Erstgespräch bzw. Vorgespräch
Das Erstgespräch bzw. Vorgespräch hat insbesondere das Ziel, zur
Betroffenen einen Kontakt aufzubauen und um einen ersten Eindruck
von
der zutreffenden Symptomatik
zu
gewinnen.
Im
ersten
Beratungsgespräch, schildert die Klientin ihre Problemlage und die
Entwicklung ihrer Störung. Dabei verhält sich die Sozialpädagogin
ermutigend und durch konkrete Rückfragen und Vorgaben erleichtert sie
die detaillierte Schilderung der Symptome und Begleitumstände der
Störung, die Schamgefühle und Schuldgefühle bei der Betroffenen
auslösen. Beim Erstgespräch werden Strategien der Gesprächsführung
eingesetzt, damit es der Sozialpädagogin gelingt zu der Klientin einen
guten Kontakt aufzubauen (Vgl. Hilbert, Pook und Tuschen – Caffier
2005). Nach Feistner (2006) soll der Klientin im Erstgespräch bzw.
Vorgespräch die Möglichkeit gegeben werden über ihre drängendsten
6. 2. Die sozialpädagogische Beratung
47
Probleme zu sprechen und sehen, dass ihre eigene Sichtweise ernst
genommen wird. Wenn die Klientin bisher noch keine Therapieerfahrung
gemacht hat oder auch vorher negative Erfahrungen erlebt wurden, trägt
das Menschenbild der Sozialpädagogin und ihr Umgang mit der
Betroffenen entscheidend zum Aufbau der Therapiemotivation bei. Für die
Sozialpädagogin ermöglicht das Erstgespräch auch schon eine vorläufige
diagnostische Einordnung und vermittelt einen ersten Eindruck über die
Klientin, ob eine ausreichende Motivation besteht und wie mit ihr
gearbeitet werden könnte. Aufschlussreich ist auch der erste Kontakt mit
den Eltern und lässt erste Prognosen zu, wie motiviert sie sind und ob sich
mit der Familie eventuell familientherapeutisch arbeiten lässt. Beim
Gespräch wird mit der Klientin aber erst einmal alleine gesprochen, ohne
die Eltern.
Laut Jacobi,
Paul
und
Thiel
(2004)
fragt die
Sozialpädagogin die Klientin, ob sie zur Beratungsstelle freiwillig und mit
welchem Ziel sie gekommen ist. Besonders wichtig ist es zu hinterfragen,
was ihre eigenen Erwartungen an das Gespräch sind. Die eigene Sicht
des Problems soll von der Klientin erläutert werden. Somit erfährt sie,
dass sie nicht vorverurteilt wird oder eine Koalition zwischen der
Sozialpädagogin und den Eltern besteht und sie als eigenständige Person
betrachtet wird. Schließlich stellt die Sozialpädagogin konkrete Fragen
bezüglich des derzeitigen Essverhaltens. Sie fragt, was, wie viel und wann
sie etwas an einem durchschnittlichen „Esstag“ zu sich nimmt u. a. wann
sie erbricht oder Abführmittel nimmt. Und sehr wichtig ist auch nach dem
derzeitigen Gewicht, dem Gewicht vor dem Beginn der Essstörung, was
ihr Wunschgewicht ist und ob sie evtl. Angst vor einer Gewichtszunahme
hat zu hinterfragen. Anschließend klärt die Sozialpädagogin die Klientin
über das „normale“ und über ein „gestörtes“ Essverhalten auf. Sie
erklärt,
dass
ein
normales
Essverhalten
u.
a.
aus
einer
abwechslungsreichen Ernährung, die dem Körper lebensnotwendige
Nährstoffe zuführt, das Essen nach den Körpersignalen des Hungers,
dem Geschmack und den Sattsein besteht und vor allem ohne Angst und
Schuldgefühle erfolgt. Sie schildert die Auswirkungen des gestörten
6. 2. Die sozialpädagogische Beratung
48
Essverhaltens auf die Gesundheit (Vgl. Hilbert, Pook und Tuschen –
Caffier 2005). Die Sozialpädagogin erklärt außerdem, dass es fließende
Übergänge zwischen normalem und gestörtem Essverhalten gibt und dass
die Betroffenen häufig denken würden, dass wenn sie wollten, wieder
problemlos aus der Essstörung herauskämen. Der Suchtcharakter würde
von den Mädchen und jungen Frauen aber unterschätzt. Das „Zunehmen“
wird im Gespräch als „Gesundwerden“ und das Essen als Nährstoffe
bezeichnet, um der Klientin die positive Bedeutung nahe zu bringen. Denn
beides ist für sie negativ besetzt. Das Essen bedeutet Kontrollverlust
und das Zunehmen setzt sie mit
bespricht die Sozialpädagogin
dem Dickwerden gleich. Danach
mit
der
Klientin, welche Gedanken
sie sich schon darüber gemacht hat und was ihre Essstörung als eine
verschlüsselte Botschaft ausdrücken möchte. Die verschlüsselte Botschaft
wird aufgegriffen und die Vorteile und Nachteile werden aufgezeigt.
Meistens handelt es sich dabei um schwerwiegende existenzielle Gründe,
weshalb sich dann eine lebensbedrohliche Essstörung entwickelt. Die
Sozialpädagogin möchte wissen, wann und wie die Essstörung begonnen
hat, welche Veränderungen hierzu genannt werden können und welche
sich schon länger oder unmittelbar vor Beginn der Essstörung ereigneten.
Ob sich z. B. in ihrem Gefühlsleben, in der Familie oder im Freundeskreis,
in der Schule oder in der Ausbildung etwas verändert hat. Zudem wird
geklärt, welche Funktion die Essstörung bei der Bewältigung vorhandener
Probleme
übernommen
Lösungen
gibt, die
hat
und
aufgeklärt,
wirklich zum Ziel
dass
es
bessere
führen (Vgl. Feistner, 2006).
Die Sozialpädagogin zeigt der Klientin eine ungefähre und auch
längerfristige
aus dem
Perspektive
auf, wie
Teufelskreis der
sie schrittweise lernen
Essstörung
In einer Langzeittherapie wird in
kann,
wieder herauszukommen.
kleinen Schritten an den psychischen
Ursachen, am Essverhalten und an der Körperwahrnehmung gearbeitet.
Sie betont, dass es für die Klientin nicht
leicht sein wird, aber
auch nicht alles auf einmal verändert werden soll, dass ernsthaft
daran
gearbeitet
werden
muss
und
es
sich
über
eine
6. 2. Die sozialpädagogische Beratung
49
längere Zeitspanne erstrecken wird. Möglicherweise fühlt sich die Klientin
erleichtert, da von ihr nicht verlangt wird, dass sie das „Symptom“,
welches sie schließlich noch „braucht“, d. h. das noch eine Funktion hat,
sofort aufgibt. Gleichzeitig wird somit ein Teil des Ambilavenzkonfliktes
„Ich will mich ja ändern, aber ich will auch so bleiben, wie ich bin“
entschärft. Demnach fragt die Sozialpädagogin nach, ob die Klientin weiß,
wie eine Beratung bzw. Therapie ablaufen könnte. Hier werden die
Inhalte, die Methoden und der zeitliche Ablauf erläutert. Sie bietet der
Essgestörten z. B. probatorische Sitzungen an, in der sie sich einmal pro
Woche bspw. für ca. 50 Minuten treffen, um an ihrer Essstörung zu
arbeiten. Ganz wichtig ist hierbei, dass die Klientin nichts machen muss,
was sie nicht will.
Wenn
jederzeit
Die Grundvoraussetzungen, wie die regelmäßigen
beenden.
sie möchte,
kann
sie
die
Therapie
Arztbesuche, z. B. bei der Magersucht, müssen von der Essgestörten
strikt eingehalten werden, um überprüfen zu können, dass das
Mindestgewicht nicht unterschritten wird. Ganz wichtig ist dabei, dass nicht
mit
Bestrafung
oder
Druck
gearbeitet
wird.
Zunächst
teilt
die
Sozialpädagogin der Klientin ihre derzeitige Einschätzung der Diagnose
und die Begründung mit und greift gleichzeitig den erkennbaren
Leidensdruck auf. Es wird ihr gesagt, dass sie Hilfe benötigt um aus dieser
Essstörung herauszukommen bzw. um nicht noch tiefer hineinzugelangen.
Die
Sozialpädagogin
möchte wissen,
welche Gefühle
bei
der
Betroffenen durch diese Mitteilung ausgelöst werden. Die Klientin muss
sich zudem auch nicht sofort entscheiden sondern hat ausreichend Zeit
um darüber nachzudenken und es gegebenenfalls mit den Personen, die
ihr wichtig sind, zu bereden. Hierbei ist es entscheidend, ob sich die
Klientin vorstellen kann, mit der Sozialpädagogin zu arbeiten und
Vertrauen zu ihr zu finden. Es ist dabei sehr wichtig, dass es die eigene
Entscheidung der Klientin ist, denn eine Therapie macht ohne ihre
Motivation keinen Sinn (Vgl. Hilbert, Pook und Tuschen – Caffier 2005).
Um
die
nach
Mitteilung
dem
der
Erstgespräch
mit
Entscheidung
zu
der
Klientin den Eltern
berichten, wird
zusammen
6. 2. Die sozialpädagogische Beratung
50
mit der Essgestörten abgesprochen, was die Sozialpädagogin den Eltern
mitteilen wird. Es wird u. a. die vorläufige Diagnose, die Einschätzung des
Behandlungsbedarfes, das Hilfsangebot und eventuell die Aussage der
Klientin bezüglich ihrer Entscheidung besprochen. Bestehen seitens der
Eltern Fragen, wird erst die Zustimmung der Klientin eingeholt. Dadurch
macht sie gleich die Erfahrung, dass nichts hinter ihrem Rücken
geschieht. Allgemeine Fragen der Eltern über den Umgang mit
Essstörungen können zudem gemeinsam geklärt werden (Vgl. Feistner,
2006).
6.2.2. Anamneseerhebung und subjektives Krankheitsmodell
Nach Jacobi, Paul und Thiel (2004) besteht die Zielsetzung einer
Anamneseerhebung darin,
die Vorgeschichte
der Essstörung der
Mädchen und jungen Frauen zu erfassen. Die spezifischen Faktoren,
welche zur Krankheitsentstehung geführt und deren Entwicklung positiv
oder negativ beeinflusst haben und möglicherweise auch heutzutage noch
zu der Aufrechterhaltung der Störung beitragen, sollen mit dieser Hilfe
identifiziert werden. Die Erhebung der persönlichen Anamnese in der
Beratung der weiblichen Jugendlichen dient dazu, die wichtigsten
biographischen Daten der Essgestörten sowie ihre soziale und familiäre
Situation und auch mögliche familiäre Erkrankungen zu erfassen. Die
Erhebung der Vorgeschichte oder Genese der Störung, der Biographie,
sowie sozialer und familiärer Aspekte werden im Rahmen eines
verhaltenstherapeutischen Vorgehens oft als ein Teil der Problemanalyse
aufgefasst. Um eine Gesamtbetrachtung der Klientin mit all ihren Stärken
und Schwächen einschließlich ihrer sozialen Bezüge, zu ermöglichen,
sollten zudem Informationen erhoben werden, welche über die reine
Störungsperspektive hinausgehen. Diese Informationen ermöglichen es,
um dann ressourcenorientiert arbeiten zu können. Um spezifisch die
Vorgeschichte der Essstörung, ihrer möglichen Funktionalität und des
6. 2. Die sozialpädagogische Beratung
51
Krankheitsmodells und Veränderungsmodells zu erfassen, sind u. a.
Fragen wichtig, seit wann die Betroffene an der Essstörung leidet, wann
und in welcher Reihenfolge die spezifischen Symptome wie z. B. die
Heißhungeranfälle,
das
Erbrechen,
der
Gewichtsverlust,
die
Unzufriedenheit mit der eigenen Figur und dem Gewicht begannen und
wie häufig sie auftreten, wie das Erbrechen herbeigeführt wird, wie oft und
in welcher Form bereits eine Diät gemacht wurde, wie viel an Gewicht
verloren wurde, inwieweit sich Veränderungen bezüglich der vorhandenen
Essstörung ergeben haben und wodurch diese bedingt waren, inwieweit
die Klientin sich durch diese Störung beeinträchtigt fühlt, wie ihr Gewicht
als Kind und auch die der Eltern gewesen ist und ob eine Essstörung
bereits in der Familie vorkam. Um abzuklären welche Auslöser für die
Entwicklung der Essstörung verantwortlich sein könnten wird u
a.
erfragt, welche Probleme, Schwierigkeiten und Konflikte in anderen
Bereichen ihres Lebens durch ihre Essstörung mit bedingt sein könnten.
Um
die
Funktionalität
der
Essstörung
zu
hinterfragen,
werden
diesbezüglich Fragen gestellt, wer von den Mitmenschen über ihre
Essstörung Bescheid weiß und wie sie darauf reagiert haben, wie sie
eventuell reagieren würden, wenn sie keine Essstörung mehr hätte. Vor
allem wenn diese Störung nicht mehr bestehen würde, was ihr dann
fehlen würde, wenn sie „symptomfrei“ wäre und durch welche Faktoren die
Essstörung aufrechterhalten wird (Vgl. Schweiger und Sipos, 2003).
Um bei der Erhebung der Anamnese den Aspekt der bisherigen
Selbsthilfeversuche zu erfahren, wird angesprochen, was die Betroffene
bisher unternommen habe, um die Störung selbständig zu beseitigen, was
davon besonders hilfreich und / oder kontraproduktiv gewesen ist. Um die
Therapieziele und die Erwartungen an
die Therapie der Klientin zu
erfahren, wird hinterfragt, was sie im Rahmen der Therapie bzgl. ihrer
Essstörung genau verändern will, ob sie sich sicher ist, dass sie zum
jetzigen Zeitpunkt die Kraft habe, die Störung anzugehen. Zusätzlich ist es
neben dem Gespräch sehr von Vorteil, wenn die Klientin retrospektiv
eine anamnestische Gewichtskurve erstellt, um die Entwicklung der
7. 1. Ambulante und teilstationäre Behandlung
52
Essstörung aufzeigen zu können und deren Verlauf, in Zusammenhang
mit bestimmten Lebensereignissen oder emotionalen Zuständen, zu
bringen. Der Gewichtsverlauf wird vom etwaigen Beginn ihrer Erkrankung
bis zum aktuellen Zeitpunkt notiert. So können starke Veränderungen oder
Schwankungen
im
Gewichtsbereich,
mit
entsprechenden
auslösenden Ereignissen in Beziehung gesetzt werden, dies können
Veränderungen in der sozialen Situation und / oder bestimmte
gefühlsmäßige
Verfassungen
sein.
Durch
die
Erstellung
dieser
Gewichtskurve kann sich bei der Klientin zudem ein Gefühl entwickeln,
ihre Essstörung bzw. die Veränderungen in ihrem Gewicht, nicht isoliert zu
betrachten, sondern in der Beziehung zu anderen Lebensbereichen
funktional zu sehen. Zusammenhänge, die aus dieser anamnestischen
Betrachtung des Gewichtsverlaufs aufgezeigt werden, können dann auch
als Hinweise für die mögliche Funktionalität der aktuellen Essstörung
verwendet werden (Vgl. Jacobi, Paul und Thiel, 2004).
KAPITEL 7
7.
Behandlungsmöglichkeiten und
Therapieansätze von Essstörungen
7.1. Ambulante und teilstationäre Behandlung
Als wichtige Bestandteile vieler Behandlungsprogramme für Essstörungen
werden die ambulanten und / oder teilstationären Möglichkeiten, z. B. die
Tagesklinik, beschrieben. Im Vergleich zu den stationären Therapien,
weisen die tagklinischen und ambulanten Konzepte bei der Behandlung
von Essstörungen diverse finanzielle und klinische Vorteile auf. Hierbei
erfolgt ein geringerer Bedarf am Klinikpersonal und dem materiellen
7. 1. Ambulante und teilstationäre Behandlung
53
Aufwand, das vertraute Umfeld bleibt erhalten und die Essgestörten
müssen sich nicht von ihren Bezugspersonen trennen und die Autonomie
sowie die Gefühle werden bewahrt bzw. gefördert, etwas eigenständig
bewirken zu können (Vgl. Forster, 2002). Die Beratung in der ambulanten
Therapie kann durch Psychologen, Ärzten, Ökotrophologen, durch
Beratungsstellen sowie Selbsthilfegruppen erfolgen. Zwischen einer und
fünf
Stunden
liegt
hierbei
psychotherapeutische
der
Behandlung
Zeitaufwand.
kann
Die
durch
ambulante
Psychologische
Psychotherapeuten, die Ärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, die
Ärzte für Psychotherapeutische Medizin sowie Allgemeinärzte mit einem
Zusatztitel der Psychotherapie erfolgen. Hier beträgt der zeitliche Aufwand
meist
eine
wöchentliche
Therapiestunde.
Bei
der
intensivierten
ambulanten Behandlung erfolgt die Therapie durch Psychologische
Psychotherapeuten, den Ärzten für Psychiatrie und Psychotherapie und
die
Ärzte
für die
Psychotherapeutische
Medizin.
Eine
bis
zwei
Gruppentherapiesitzungen in der Woche sowie Einzelgesprächen und die
sozialtherapeutische Betreuung erfolgen meistens bei dieser Variante. Die
Klientinnen bzw. Patientinnen wohnen sehr oft in spezialisierten
Wohngruppen oder Wohngemeinschaften und befinden sich teilzeitig in
der
Ausbildung,
Arbeitsversuchen.
in
einer
Die
Berufsförderungsmaßnahme
tagesklinische
Behandlung
erfolgt
oder
in
in
den
spezialisierten Einrichtungen (Vgl. Schweiger und Sipos, 2003). Nach der
Entlassung der Patientin kann der hohe Anteil an der Eigenverantwortung
für die nicht – stationären Angebote eine psychologische Regression und
die Gefahr eines Rückfalles effektiver verhindern. Es wird genannt, dass
die mit den Essstörungen verbundene Morbidität und Mortalität den Bedarf
an Therapieformen, welche eine Intensivierung der ambulanten und
teilstationären Behandlung erreichen, aber die Nachteile stationärer
Unterbringung vermeiden,
Schwierigkeiten,
im
verstärken. Verbunden sind auch die
Vergleich
zum
stationären
Ansatz
mit
dem
tagklinischen Ansatz, des höheren Risikos für impulsive Handlungen, die
Grenzen der klinischen Effektivität bei unmotivierten Patientinnen, welche
7. 1. Ambulante und teilstationäre Behandlung
54
von der Therapie selbst nicht profitieren und anderen Patienten schaden,
sowie
pathologische
Gruppenprozesse
wie
Cliquenbildungen
oder
negative Gruppennormen (Vgl. Forster, 2002). Nach Borgart und
Meermann
(2006)
Möglichkeiten,
wird
welche
angegeben,
die
dass
ambulante
bei
allen
Therapie
vorteilhaften
beinhaltet,
die
Gewichtszunahme, die Gewichtsstabilisierung und die Erreichung eines
prämorbiden oder dem Alter sowie der Körpergröße entsprechenden
Mindestgewichts
auch
im
ambulanten
Rahmen
immer
erklärtes
Behandlungsziel sein müssen. Bei einer Erkrankung infolge einer
Essstörung wird die Indikation für eine ambulante Therapie gestellt, wenn
eine
kurze
Dauer
der
Erkrankung
vorliegt
und
kein
schwerer
Gewichtsverlust bei der Patientin droht. Eine Therapiemotivation und eine
Kooperation der Essgestörten müssen zudem gegeben sein. Als weiterer
Grund kann genannt werden, dass es günstig ist, wenn die Familie
kooperativ mitarbeitet, wobei demnach gute Erfolgschancen gegeben
sind. Die ambulante Behandlung erfolgt in der Kombination der
Ernährungsberatung sowie der Psychotherapie. Die therapeutische
Vereinbarung sollte eine festgelegte Gewichtszunahme beinhalten und sie
sollte zielgerichtet sein. Unter welchen Umständen die ambulante
Therapie als nicht ausreichende Behandlung betrachtet werden muss, so
dass eine stationäre Einweisung notwendig wird, z. B. bei einer
mangelhaften Gewichtszunahme bei Anorexie, um eine anschließende
Chronifizierung zu vermeiden, muss ebenso vereinbart werden. Des
Weiteren erfolgt die Beratung der Ernährung, bei der ein Essensplan mit
der Essgestörten erstellt wird, der die Nahrungsaufnahme zur Sicherung
der Gewichtszunahme unterstützen soll. I. d. R. beinhaltet die ambulante
Psychotherapie die Einzelgespräche mit der Klientin und die begleitenden
Familiengespräche, welche bei den jüngeren Patientinnen besonders im
Vordergrund steht. Methodisch sollte auf eine therapeutische Schule eine
störungsspezifische Behandlung erfolgen, in der das Essverhalten, die
Kognitionen über die Ernährung sowie das Körperbild mit angesprochen
werden. Die Grundlage bildet hier die vertrauensvolle therapeutische
7. 2. Stationäre Behandlung
Beziehung
55
mit Augenmerk auf die gesamte Persönlichkeit sowie die
sozialen Bezüge der Patientin. Die Gewichtskontrollen erfolgen i. d. R.
einmal wöchentlich durch den behandelnden Arzt. Eine wichtige
Bedingung für die ambulante Therapie ist die ausführliche somatische
Kontrolle und die Behandlung der Komplikationen der Essstörung (Vgl.
Steinhausen, 2005).
7.2. Stationäre Behandlung
Wenn
die
ambulante
Therapie
nicht
ausreichend
bzw.
bei
der
Essgestörten erfolglos gewesen ist, sollte die stationäre Behandlung zur
Verhinderung chronifizierter und komplizierter Verläufe eingesetzt werden
(Vgl. Steinhausen, 2005). Die vollständige Heilung der Essgestörten sollte
aber nicht das Ziel der stationären Therapie sein, sondern eine
Befähigung zur Weiterbehandlung im ambulanten Rahmen sein (Vgl.
Jacobi, Paul und Thiel, 2004). Als Gründe für absolute Indikationen zur
stationären Behandlung werden das niedrige Körpergewicht oder der
rapide
Gewichtsverlust,
ein
persistierendes
Erbrechen
und
der
regelmäßige Einsatz von Purgativa, die pathologischen Laborbefunde,
eine ausgeprägte Dehydrierung, kardiovaskuläre Symptome sowie eine
ausgeprägte Depression angegeben sowie bei einer bestehenden
Suizidgefährdung und wenn die Betroffene zusätzlich an einer schweren
psychischen Störung leidet. Auch wenn eine geringe Motivation für die
Gesundung und Therapie vorhanden ist und innerhalb der Familie
schwere Konflikte bestehen oder die Familie handlungsunfähig bzw.
strukturschwach sind, sind dies Gründe für die Indikation einer stationären
Therapie.
Angegeben
wird,
dass
sich
die
Vorteile
dieser
Therapiemaßnahme auf die bessere Kooperation, speziell nach dem
Ausbleiben des ambulanten Therapieerfolgs, die bessere Kontrolle
von Komplikationen und Therapiemaßnahmen sowie die erweiterten
Einflussmöglichkeiten im Rahmen des therapeutischen Milieus beziehen
7. 2. Stationäre Behandlung
(Vgl.
Steinhausen,
2005).
56
Die
stationäre
Behandlung
erfolgt
in
Spezialstationen oder Fachkliniken. Ein ganztägiges Therapieangebot mit
meistens zwei bis drei Gruppentherapiesitzungen in der Woche sowie der
Einzeltherapie,
der
Sozialtherapie
und
weiterer
komplementären
Therapieangebote stehen zur Verfügung. Hier erfolgt die Betreuung durch
die multidisziplinäre Betreuung durch die Ärzte, die Psychologen, die
Sozialpädagogen, der Ergotherapeuten, Sporttherapeuten und weiteren
Berufsgruppen. Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie und der
inneren Medizin stehen in Krisensituationen auch abends, nachts und am
Wochenende zur Verfügung. Ebenso kann die stationäre Therapie auch
auf einer der geschlossenen Stationen, wo ein akutpsychiatrisches und /
oder intensivmedizinisches internistisches Angebot zum Management von
akuter Suizidalität und lebensgefährdenden medizinischen Komplikationen
erfolgen (Vgl. Schweiger und Sipos, 2003). Die Patientinnen werden
neben der Diagnostik und der Erhebung der Anamnese in Vorgesprächen
und Aufnahmeuntersuchungen mit dem Behandlungsverlauf und dem
Konzept der Therapie vertraut gemacht. Dabei geht es vor allem darum,
den Patientinnen einerseits viel Eigenverantwortung zu belassen und
andererseits um mit ihnen die Rahmenbedingungen der Behandlung zu
besprechen.
Einen
wesentlichen
Bestandteil
stellen
hierbei
die
Überprüfung und oft die Erarbeitung einer ausreichenden Motivation für
die Therapie der ersten Kontakte dar (Vgl. Schönauer – Cejpek und
Steinbrenner,
2003).
Die
Anorexia
nervosa
erfordert
einen
Gesamtbehandlungsplan, welcher die medizinische Behandlung, die
individuelle Psychotherapie und gegebenenfalls die Familientherapie
umfasst. Ein zentrales und frühes Behandlungsziel stellt bei den
untergewichtigen Patientinnen die Wiederherstellung eines gesunden
Gewichts dar. In den verschiedenen Bereichen z. B. in Bezug auf das
zwanghafte Verhalten, die Stimmung sowie die Persönlichkeit, kann es
dadurch bereits zu Verbesserungen kommen. Als weitere Ziele werden
die Wiederherstellung einer zeitlich strukturierten und ausgewogenen
Nahrungszufuhr,
die
Therapie
medizinischer
Komplikationen, die
7. 3. Psychotherapie
57
Bearbeitung dysfunktionaler Gedanken, Gefühle und Überzeugungen, die
Verbesserung
der
Stimmung
und
der
Verhaltensregulation,
die
Modifikationen des Familiensystems. Bei der Bulimia nervosa beinhalten
die Behandlungsstrategien dagegen die Beratung der Ernährung und die
Ernährungsrehabilitation,
die
Einzelpsychotherapie
oder
die
Gruppenpsychotherapie nach den kognitiv – verhaltenstherapeutischen
oder tiefenpsychologischen Prinzipien sowie bei spezieller Indikation die
familientherapeutischen oder paartherapeutischen Interventionen. Für alle
Patientinnen mit einer Essstörung gelten die Standard – Therapieziele,
wozu die Stabilisierung des Essverhaltens unter der Einhaltung von drei
Hauptmahlzeiten und zwei Zwischenmahlzeiten genannt werden können.
Des Weiteren muss eine Gewichtszunahme bis zu dem vereinbarten
Mindestzielgewicht (BMI 20) erfolgen. Das Vorkommen der Essanfälle
sowie das Erbrechen müssen von den Essgestörten bis hin zum
vollständigen Verzicht reduziert werden. In die tägliche Ernährung werden
die angstbesetzten, kalorienreichen sowie fetthaltigen Nahrungsmittel
schrittweise miteinbezogen. Und die Verbesserung der Körperakzeptanz
soll parallel zu der Gewichtszunahme erfolgen (Vgl. Borgart und
Meermann, 2006).
7.3. Psychotherapie
Die Psychotherapie ist nach wie vor die Methode der Wahl zur
Behandlung von Essstörungen. Vielfältig sind die diesbezüglichen
Möglichkeiten, die von der analytischen Einzeltherapie bis zu der
kognitiven Verhaltenstherapie in den Gruppen durchgeführt werden. Die
Behandlungen werden je nach der Schwere der Erkrankung in der
vollstationären, teilstationären oder ambulanten Form durchgeführt (Vgl.
Backmund
und
Gerlinghoff,
psychotherapeutischen
Praxis
2003).
zu
Häufig
einer sog.
kommt
es
in
der
Methodenkombination
von unterschiedlichen Formen der individuellen Psychotherapie mit
7. 3. Psychotherapie
verschiedener
58
theoretischer
unterschiedlicher
Orientierung
Akzentuierung
in
und
Familientherapie
verschiedenen
Phasen
mit
der
Behandlung. Bei Patientinnen im Kindesalter und im Jugendalter ist der
Einbezug der Familie immer erforderlich (Vgl. Steinhausen, 2005). Nach
Cuntz und Hillert (2003) steht bei den vital bedrohten Patientinnen die
medizinische
Behandlung
im
Vordergrund
und
zum
Thema
der
Psychotherapie werden der Aufbau eines angemessenen Essverhaltens,
gegebenenfalls eine Gewichtszunahme sowie die Stabilisierung der
Persönlichkeit. Aus verhaltenstherapeutischer Sicht ist die systematische
Beantwortung der Faktoren, welche verhindern, dass die Essgestörte ihre
Essstörung aufgeben kann und was sie motiviert die Essstörung
aufzugeben unverzichtbar. Zudem wird genannt, dass sich bei der
Anorexie eine medikamentöse Behandlung mit Psychopharmaka generell
nicht
durchgesetzt
hat,
bei
der
Bulimie
dagegen
wurde
von
entsprechenden Erfolgen berichtet. Zur Minderung von Angst, Spannung
und Depression kann die Anwendung von Psychopharmaka begleitend zu
einer Psychotherapie notwendig und hilfreich sein (Vgl. Backmund und
Gerlinghoff,
2003).
Wahrnehmung
In
sowie
der
die
Gesprächspsychotherapie
Selbstbeobachtung
werden
geschult,
die
ein
Symptomverständnis soll entwickelt und die Selbstreflexion gefördert,
sowie die selbstexplorativen Fähigkeiten gestärkt werden und die Patientin
bzw. Klientin soll sich von den Symptomen distanzieren. Die Fähigkeit zu
planendem und zielorientiertem Verhalten soll sich erweitern und ein
Krankheitsverständnis einstellen. Die kommunikativen Fähigkeiten werden
geschult
und
das
Selbstwertgefühl
gestärkt.
Zudem
werden
die
individuellen Problemschwerpunkte erarbeitet und der adäquate Umgang
mit
dem
Ausdruck
und
den
Emotionen
entwickelt.
Die
Behandlungsthemen orientieren sich gezielt an den bestehenden
Konflikten der essgestörten Mädchen und Frauen. Dies können z. B. die
Persönlichkeit, der Körper, die Symptomanalyse, die Beziehungen, die
Sexualität, die Familie, die Bedingungsanalyse und Funktionsanalyse
sowie die Grenzüberschreitungen sein (Vgl. Forster, 2002).
7. 3. Psychotherapie
59
Ein weiterer wesentlicher Bestandteil der Therapie ist die genaue
Beobachtung des Essverhaltens der essgestörten Klientin bzw. Patientin
einschließlich der auslösenden und begleitenden Bedingungen für
Heißhungeranfälle, Erbrechen und / oder Abführmitteleinnahme, das
restriktive Essverhalten sowie die Konsequenzen. Sinnvoll ist es, dass die
Betroffene sich einen Überblick darüber verschafft was, wie viel und unter
welchen Umständen gegessen wird. Denn die Patientinnen mit einer
Essstörung haben des Öfteren ein stark kontrolliertes und einseitiges
Verhalten zum Essen, ohne dass dies ihnen bewusst ist. Das Auftreten
von Heißhungeranfällen wird neben anderen Faktoren von der ständigen
Kontrolle begünstigt. Durch eine genaue Betrachtung des Essverhaltens
der Betroffenen werden möglicherweise Anhaltspunkte dafür geliefert, was
verändert werden soll. Auch zum Erkennen der Auslöser von Essattacken,
Erbrechen
und
/
oder
Abführmitteleinnahmen
dient
die
Selbstbeobachtung. In der folgenden Abbildung 4 ist ein solches
Selbstbeobachtungsprotokoll dargestellt.
Abb. 4: Selbstbeobachtungsprotokoll
Selbstbeobachtungsprotokoll
Name: ……………………....
Hunger Situation
(Ort,
Aktivität)
Datum: ……………………
Hunger Nahrung Sättigung HA E LAX/ Gedanken,
(in %)
DIU Gefühle,
Empfindungen
* Bitte geben Sie Ihr Hunger - und Sättigungsgefühl in % an: 0% = minimaler
Hunger/Sättigung; 100% = maximaler Hunger/Sättigung; HA = Heißhungeranfall; E = Erbrechen, LAX = Abführmitteleinnahme, DIU = Diuretika
(Entwässerungstabletten)
Quelle: Jacobi, Paul und Thiel (2004, S. 109)
7. 3. Psychotherapie
60
7.3.1. Kognitive Verhaltenstherapie
Beschrieben wird die kognitive Verhaltenstherapie von Steinhausen
(2005), als eine zeitaufwändige und intensive Form der Psychotherapie.
Forster (2002) stellt fest, dass die kognitiv – verhaltenstherapeutischen
Verfahren am weitesten verbreitet, am besten untersucht und hinsichtlich
ihrer Therapieeffizienz evaluiert sind. Der Ausgangspunkt in der
Verhaltenstherapie ist i. d. R. das problematische (Symptom) – Verhalten
bzw. in diesem Fall, das gestörte Essverhalten. Im Einzelfall oder im
Verlauf der Behandlung kann sich der inhaltliche Schwerpunkt aber
verlagern und die Reihenfolge sowie Bedeutung der Therapieelemente
kann unterschiedlich sein (Vgl. Jacobi, Paul und Thiel, 2004). In der
kognitiven Verhaltenstherapie setzen die kognitiven Methoden an den
verzerrten Einstellungen und Gedanken über die Nahrungsaufnahme und
dem Körpergewicht, der gestörten Selbstwahrnehmung sowie dem
defizitären Selbstwertgefühl an (Vgl. Steinhausen, 2005). Fichter (2005)
berichtet, dass die kognitive Verhaltenstherapie insbesondere auf die
Bereiche irrationaler Gedanken, Überzeugungen und Werthaltungen
sowie des gestörten Essverhaltens eingeht. Die essgestörten Patienten
bzw.
Klienten
haben
durch
das
einseitig
auf
die
Figur,
die
Nahrungsreduktion und die Schlankheit fokussierte Denken und durch die
Heißhungerattacken
verlernt,
sich
gegen
Zurücksetzungen,
Missverständnisse und Verletzungen bzw. Kränkungen wehren zu
können.
Bei Untergewicht
erfolgt,
u. a.
durch ein
kontingentes
verhaltenstherapeutisches Gewichtsprogramm, schrittweise der Aufbau
des Körpergewichts. Erhebliche Veränderungen bringen allein schon eine
Tagesstrukturierung mit drei festen Mahlzeiten und gegebenenfalls
Zwischenmahlzeiten
sowie
eine
Gewichtszunahme
bei
den
Magersüchtigen. Steinhausen (2005) gibt an, dass das Programm zu der
kognitiven Verhaltenstherapie bei der Bulimie und der Anorexie von
Jacobi,
Paul
und
Thiel
(2000)
als
einziges
Therapiemanual
im deutschsprachigen Raum vorliegt, welches speziell bei erwachsenen
7. 3. Psychotherapie
Patienten
auf
den
61
Nachweisen
zu
der
Wirksamkeit
kognitiver
Verhaltenstherapie bei den Essstörungen aufbaut. Für die jugendlichen
Patienten liegt jedoch keine Adaption vor. Gemäß diesem Programm, sind
die Schwerpunkte der Verhaltentherapie von der Anorexia nervosa sowie
der Bulimia nervosa in der folglichen Tabelle 5 aufgeführt.
Tab. 5: Schwerpunkte der Verhaltenstherapie von Anorexie und Bulimie
im Therapieprogramm
Ziele
Stabilisierung des Gewichts
Behandlungselemente
- Informationsvermittlung,
und Normalisierung des
- Selbstbeobachtung,
Essverhaltens
- Maßnahmen zur Gewichtsstabilisierung,
- Einhalten vorgeschriebener Mahlzeiten,
- Stimuluskontrolle,
- Spezielle Techniken zur Reduktion von
Heißhungeranfällen (HA) und Erbrechen (E),
- Kognitive Techniken
Bearbeitung der zu Grunde
- Selbstbeobachtung,
liegenden Konflikte
- Problemanalyse,
- „goal – attainment – scaling“,
- Spezifische Techniken, z. B.:
- Soziales Kompetenztraining
- Einbezug von
Familie/Familientherapie/Familienberatung,
- Einbezug des
Partners/Partnertherapie/Paarberatung
Verbesserung der
- Körperübungen, Körpererfahrung,
Körperwahrnehmung und
- Kognitive Techniken
Körperakzeptanz
Quelle: Steinhausen (2005, S. 68)
7. 3. Psychotherapie
62
Eine Klärung der Motivation erfolgt zunächst zu Beginn der Behandlung.
Die Therapiebausteine umfassen die Vermittlung von Informationen,
wobei zu den Essstörungen hierzu das Verständnis vermittelt werden soll,
die Veränderung zum Verhalten des Essens und dem Gewicht, in der die
Selbstbeobachtung eine zentrale Rolle einnimmt, das Essverhalten
modifiziert und
die Selbstbelohnung eingebaut
werden sowie die
Integrierung der Verhaltensverträge für die Gewichtszunahme erfolgt. Als
weitere Behandlungselemente der Therapie werden die Veränderung
psychosozialer Konflikte, welche mit dem gestörten Verhalten zum Essen
einhergehen sowie die Veränderung der Körperschemastörung mit den
Elementen
der
psychomotorischen
Therapie
und
letztlich
die
Stabilisierung und die Rückfallprävention genannt (Vgl. Steinhausen,
2005).
7.3.2. Gruppentherapie
Laut Forster (2002) wird berichtet, dass ein Gruppensetting den
Patientinnen
einen
umfassenderen
und
vielfältigeren
Lernprozess
ermöglicht. In der Gruppe können sich die Essgestörten mit anderen
Gruppenmitgliedern identifizieren und erfahren, dass sie nicht allein an
dieser Störung erkrankt sind und dass sie sich dafür nicht schämen
müssen. Durch die Gruppenmethodik können Motivationsprozesse,
Selbstexplorationen sowie Gesprächsbereitschaften gegenseitig gefördert
werden und helfen, die Krankheitsverleugnung zu „durchbrechen“. Die
Teilnehmerinnen unterstützen, motivieren, konfrontieren und kritisieren
sich gegenseitig und sie geben ein direktes Feedback ab. Die Atmosphäre
von Akzeptanz, Vertrauen und Zusammengehörigkeit erleichtern diese
Erwartungen (Vgl. Absenger, 2005). Es wird genannt, dass die
essgestörten Patienten an echtem emotionalem Kontakt und nicht am
Essen „verhungern“. Um an sozialen Ängsten wie der Angst, anderen zu
missfallen, von anderen kritisiert zu werden oder an Berührungsängsten
und / oder Kontaktängsten arbeiten zu
können, dient die Gruppe
7. 4. Ernährungstherapie
63
zusätzlich als ein ideales Übungsfeld. Ebenso bietet das Einnehmen
von Mahlzeiten in einer Gruppe Möglichkeiten der Konfrontation und der
Intervention. In der Gruppentherapie können auch Nachteile vorkommen
z. B. bei den Mädchen und jungen Frauen untereinander Machtkämpfe
ausgetragen
werden,
welche meist
eskalieren und
dadurch
die
Gruppentherapie als sog. „Flucht in die Gesundheit“ enden kann. Als
weitere Schwierigkeit können die pathologischen Gruppenprozesse, die zu
Cliquenbildungen oder „negative Gruppennormen“ führen, genannt
werden. Dies kann soweit führen, dass einzelne Gruppenteilnehmerinnen
die Therapie abbrechen. Gruppen können auch für einzelne z. B. extrem
schüchterne, introvertierte Patienten eine Anforderung darstellen und viele
fühlen sich nicht in der Lage, sich derer zu stellen. Von daher sind diese
Patienten dann entsprechend in einer Einzeltherapie
unterzubringen
(Vgl. Forster, 2002).
7.4. Ernährungstherapie
Die Ernährungstherapie wird als ein unerlässlicher Bestandteil in der
Behandlung Essgestörter beschrieben. Die essgestörten Mädchen und
jungen Frauen haben einen ungestörten Bezug zu Nahrungsmitteln und
Essen verlernt und es gibt für sie nur noch Speisen, welche als „verboten“
und „erlaubt“ gelten. Ihre abwegigen Vorstellungen, Befürchtungen und
Ängste
über
die Wirkung
einzelner Nahrungsmittel,
müssen
die
Betroffenen in der Therapie korrigieren und erneut lernen, eine Mahlzeit
zu sich zu nehmen (Vgl. Backmund und Gerlinghoff, 2003). In der
Ernährungstherapie sind die Stabilisierung des Essverhaltens und des
Gewichts bei der Bulimie als auch der Anorexie das Hauptziel (Vgl.
Borgart und Meermann, 2006). Zu den weiteren wichtigen Aufgaben und
Zielen gehören die Ernährungsanamnese, der Nahrungsaufbau, die
Förderung
einer
ausgewogenen
Ernährung
sowie
die
Unterstützung der Eigenverantwortung für die Nahrungsaufnahme. In der
7. 4. Ernährungstherapie
Ernährungsanamnese,
in
64
der
die
Essgewohnheiten
sowie
die
aufgenommenen Nahrungsmengen im Verlauf der Entwicklung der
Erkrankung erfasst werden, sind hierbei die Schwerpunkte die Art und
Menge der Ernährung, die Anzahl der eingenommenen Mahlzeiten, die
Auswahl der Nahrungsmittel sowie die Nahrungsmittelzusammensetzung
sowie das Essverhalten, einschließlich des sozialen Kontextes des
Essens, besonders wichtig. Wöchentliche Gewichtszunahmen zwischen
0,5 und 1,5 kg sollen mit der Ernährungstherapie ermöglicht werden,
wobei eher niedrige Gewichtszunahmen im ambulanten Bereich und
höhere Gewichtszunahmen im stationären Bereich erreicht werden. Bei
den 13 – bis 18jährigen weiblichen Jugendlichen besteht normalerweise
ein täglicher Energiebedarf von 2000 bis 2400 kcal und für die männlichen
Jugendlichen, zum Vergleich, ein Energiebedarf von 2300 bis 3200 kcal.
Dementsprechend erfolgt eine allmähliche Steigerung bis zur Etablierung
einer Erhaltensenergiezufuhr. Begonnen werden mit 30 bis 40 kcal/kg
Körpergewicht (ca. 1000 – 1500 kcal). Während der Gewichtszunahme
erfolgt die langsame Steigerung auf 70 bis 100 kcal/kg KG, wobei die
maximale tägliche Steigerung um 200 kcal beträgt, und die Erhaltung mit
40 bis 60 kcal/kg KG zur Sicherung von Gewicht und Wachstum erfolgt
(Vgl. Steinhausen, 2005). Durch das Erbrechen und Abführen sowie das
Fasten ist das Hungergefühl und Sättigungsgefühl gestört und muss durch
ein
normales
Essmuster,
z.
B.
drei Hauptmahlzeiten
und
zwei
Zwischenmahlzeiten, ersetzt werden. Die Angst vor einer unkontrollierten
Gewichtszunahme, welche die Essgestörte dazu veranlasst, lieber wenig
als zu viel zu essen, kommt noch hinzu. Deshalb sind Absprachen über
die Zeitabstände zwischen den Mahlzeiten und über die Essensmengen
notwendig (Vgl. Borgart und Meermann, 2006). Neben der angemessenen
Energiemenge ist die Ausgewogenheit der Ernährung von großer
Bedeutung. Insbesondere sind die Beratung der Ernährung durch die
Diätassistentin, in der die Funktionen u. a. von Proteinen, Kohlenhydraten,
Fetten sowie der Bedarf von Vitaminen und Mineralstoffen und auch
die Ausgewogenheit der Zusammensetzung der Mahlzeiten mit der
7. 4. Ernährungstherapie
65
Darstellung der Nahrungsmittelpyramide erläutert werden, sehr wichtig.
Auch die gemeinsame Zubereitung einer Essensmahlzeit z. B. in der
Gruppe miteinander zu kochen oder einen Salat herzurichten, das sind
auch wichtige Aufgaben in der Ernährungstherapie. Zusätzlich wird den
Essgestörten nahe gelegt, das Zählen von Kalorien zu vermeiden. Denn
versorgt werden müssen sie nach einer Phase hoch selektiven Essens
wieder hinlänglich mit calciumreichen Nahrungsmitteln, gesunden Fetten,
Proteinen und den erforderlichen Spurenelementen. Bei auftretenden
Problemen mit der festen Nahrung während einer stationären Therapie
erfolgt die Ergänzung der Nahrung durch energiereiche Trinknahrung z. B.
300 kcal pro 200 ml bzw. durch die Infusionsbehandlung. In schwer
bedrohlichen Zuständen wird die Energie per Magensonde bzw. durch
eine
Infusionsbehandlung
zugeführt.
Des
Weiteren
muss
die
Eigenverantwortung der Patientinnen in der Ernährungstherapie betont
und unterstützt werden, was durch die Beteiligung bei der Erstellung des
Essenplanes, durch Auswahlmöglichkeiten sowie die Beteiligung der
Patientinnen als aktiver Partner im Rahmen der Ernährungsberatung
geschieht (Vgl. Steinhausen, 2005). Für eine Behandlung gehört die
Ehrlichkeit sich selbst und anderen gegenüber mit zur ersten Bedingung.
Meist ist der Wille zur Ehrlichkeit bei den Essgestörten nicht ausreichend
und somit ist das Führen eines Essprotokolls für die gesamte Behandlung
zentral und grundlegend, denn darin werden alle therapierelevanten
Informationen über das Essverhalten und die damit in Verbindung
gebrachten Gefühle der Essgestörten notiert. Die Mädchen und jungen
Frauen lernen mit Hilfe dieses ehrlich geführten Essprotokolls und der
Rückmeldungen der Therapeuten, sich realistischer einzuschätzen und
Erfolge und Misserfolge genauestens zu überprüfen. Die konsequente
Führung der Essprotokolle und Stimmungsprotokolle, welche über den
gesamten Behandlungszeitraum von den Patientinnen bzw. Klientinnen
sorgfältig ausgefüllt und als Therapiegrundlage regelmäßig
Therapeuten
für den
besprochen
werden
langfristigen Aufbau
müssen,
eines
stabilen
ist
mit
den
besonders wichtig
Essverhaltens
(Vgl.
7. 4. Ernährungstherapie
66
Borgart und Meermann, 2006). Wie ein Essprotokoll einer Essgestörten
beispielweise aussehen könnte, wird in der Abbildung 5 dargestellt.
Abb. 5: Essprotokoll (Beispiel 1)
Essprotokoll
Tag/
Uhrzeit
10.02.
7.15
NahrungsH
art und
- menge
+ 1 Scheibe
Schwarzbrot
mit Honig
12.15
1 Kugel
Püree, ½
Portion
Gemüse, 2x
Salat
14.45
Situation
Gedanken und Gefühle
-
Anreise
Klinik.
Du
könntest
ja einmal
verzichten,
aber du
willst heute
anfangen.
Bin dick,
Völlegefühl.
-
-
Gemeinsam
mit Eltern
und Jörg
essen.
So viel
auf dem
Teller:
zu viel.
Vollgefressen,
unwohl,
Angst,
allein zu
sein,
keinen
Anschluss
zu finden.
1 Apfel
-
-
Schlechtes
Gefühl=
Hunger?
Essen,
sonst
klappst du
Zusammen.
Ein Apfel
ist nicht
schlimm.
18.00
1 Scheibe
Schwarzbrot
mit Butter
und Käse
3x Salat
-
-
Abendessen Angst, zu
viel zu
, Bekannte
essen.
näher
kennen gelernt.
21.00
1 Sahnebonbon
-
-
zusammensitzen.
Name: ………………………..
E
+ -
Ein Bonbon
ist nicht
schlimm.
Heimweh,
froh nicht
allein zu
sein.
Morgen
früh musst
du
gewogen
werden.
Datum: ………………………
Quelle: Borgart und Meermann (2006, S. 85) und
Schweiger und Sipos (2003, S. 186)
7. 5. Kreative Therapien
67
7.5. Kreative Therapien (Kunst-, Tanz- und Konzentrative
Bewegungstherapie)
Beschrieben wird die Kunsttherapie als ein erkenntnisförderndes sowie
erfahrungsorientiertes Üben der Sinne (Vgl. Forster, 2002).
Das Ziel
dieses therapeutischen Verfahrens ist es, auftauchende Gedanken,
Phantasien und Empfindungen sichtbar zu machen, wodurch der Zugang
zum Konflikt und zu der Psychodynamik des Prozesses der Krankheit
erheblich erweitert und beschleunigt werden kann und somit können u. a.
Wut, Verzweiflung, Ängste, Autonomiebestrebungen kraftvoll ausgedrückt
werden (Vgl. Absenger, 2005). Von Schönauer – Cejpek und Steinbrenner
(2003) wird berichtet, dass sich über den nonverbalen Weg der Kreativität
schnell und auf eine spielerische Art ein Zugang zum inneren Erleben des
Patienten eröffnet. Laut Backmund und Gerlinghoff (2003)
ist die
Kunsttherapie zudem eine Anregung zur Selbstreflexion und sie dient zur
Förderung der nonverbalen Ausdrucksformen sowie der Unterstützung der
Gefühlswahrnehmung. Zur Verfügung stehen hierbei u. a. die Mittel der
Farbexperimente und Formexperimente, die Selbstdarstellung in Bildern
sowie das Krankheitsverständnis in Skulpturen, die Raumgestaltung und
die Gruppenbilder zu Nähe und Distanz zur Verfügung. Ein weiterer
wichtiger Bestandteil in der Kunsttherapie ist auch das kreative Gestalten
einer Mahlzeit, z. B. das appetitliche Anrichten, einen Tisch eindecken und
dekorieren, wobei die Essgestörten hier lernen, dass das Einnehmen der
Mahlzeiten kein hastiges oder belastendes Essritual darstellt
(Vgl.
Forster, 2002). Von Absenger (2005) wird berichtet, dass sich die
Tanztherapie
erst
seit
kurzem
als
vollwärtige
„Primär
–
Psychotherapieform“ in Deutschland durchsetzen konnte. Verstanden wird
der Tanz als ein Ausdruck von menschlicher Befindlichkeit, als ein
Ausdruck von Emotionen, Zuständen und
als
eine
2002). Die
Bedürfnissen. Zudem wird er
Erlebnistherapie im Hier und Jetzt bezeichnet (Vgl. Forster,
aktuelle
Befindlichkeit
in der therapeutischen Situation
und das aktuelle Bewegungsmuster des jeweiligen Menschen sind stets
7. 5. Kreative Therapien
68
der Ansatzpunkt und der Ausgangspunkt. Kennzeichnend für die
Tanztherapie ist hierbei die partnerschaftliche Therapeut – Patient –
Beziehung. Dabei geht der Therapeut grundsätzlich von gesunden
Lebensenergien aus und versucht, der Patientin Hilfestellungen zu geben,
so dass diese ihre Probleme eigenverantwortlich und mit der Hilfe der
angeborenen, vitalen Selbstaktualisierungstendenzen selbst angehen
kann, womit ein Selbstheilungsprozess angeregt wird (Vgl. Absenger,
2005). In der Tanztherapie geht es vor allem darum, ein Gespür für die
harmonischen und natürlichen Bewegungen zu entwickeln und dass
innere Erlebnisse durch das motorische Vorgehen ausgelöst werden. Es
heißt, dass der Mensch durch Bewegung zu seinem Unbewussten Zugang
erlangt und dass dieser Prozess eine heilende Wirkung hat. Die
Patientinnen werden in der Tanztherapie bei Essstörungen z. B. dazu
aufgefordert, vorhandenen aggressiven Impulsen wie Ärger, Wut oder
Frustration durch energisches Fußstapfen freien Lauf zu lassen. Die
authentische und selbstbestimmte Bewegung und das, was sich im
Moment gefühlsmäßig abspielt wahrzunehmen und diesem einen
angemessenen non – verbalen / körperlichen Ausdruck zu geben, ist das
Ziel der Tanztherapie. Die Patientin kann sich über das Medium der
Bewegung ganzheitlich erfahren sowie ein neues Selbstvertrauen
erlangen (Vgl. Forster, 2002). Die Konzentrative Bewegungstherapie wird
als ein nonverbales Körperverfahren beschrieben, welches sich aktiv,
tiefenpsychologisch
orientiert
sowie
einzeltherapeutisch
und
gruppentherapeutisch wirken kann. Hier liegt der Schwerpunkt auf der
Konzentration und der Entspannung. Das Ziel ist hierbei die Beseitigung
körperlicher Hemmungen und Anspannungen mit der besonderen
Aufmerksamkeit auf die Atmungsfunktion. Das psychische Erlebnisse
leibhaftig erfahrbar gemacht werden, ist das zentrale Ziel in der KBT (Vgl.
Absenger, 2005). Es wird genannt, dass es hier um eine möglichst
intensive und sensible Wahrnehmung des eigenen Körpers mit der Hilfe
von Bewegungen oder allein durch die Zuwendung auf den (unbewegten)
Körper (Vgl. Forster, 2002). In der KBT lassen sich die wesentlichen
7. 6. Familientherapie
69
Merkmale wie folgt zusammenfassen:
„Mit dem „Anspüren“ des eigenen Körpers gewinnt der Übende die
Fähigkeit, mit seinem Körper und seinen Funktionen vertraut zu werden,
sich in seinem Körper „zuhause zu fühlen“, den Körper, wie er ist, zu
akzeptieren, anstatt ihm sorgenvoll und ablehnend gegenüberzustehen.“
(Vgl. Forster, 2002, S. 77)
7.6. Familientherapie
Bei Patienten mit Essstörungen wurde laut Schönauer – Cejpek und
Steinbrenner (2003) durch kontrollierte Studien belegt, dass die
Familientherapie die effektivste Behandlungsform bei Kindern und
Jugendlichen ist. Bei den Jugendlichen erfolgt die Einbeziehung der
Familie häufig als Beratung der Eltern. Dass die familientherapeutische
Behandlung von essgestörten Patientinnen immer häufiger angewendet
wird, basiert nicht nur darauf, dass tatsächlich Einfluss auf die gestörten
Beziehungen in der Familie als einem der konstituierenden Faktoren für
das Krankheitsbild genommen werden kann. Wenn familiäre wirksame
Interaktionsmuster zu der Entstehung und der Aufrechterhaltung der
Symptomatik und der ihr zugrundeliegenden Konflikte beitragen, besteht
die Indikation zu einer familientherapeutischen Behandlung (Vgl. Cierpka
und Reich, 2001). Absenger (2005) beschreibt:
„Eine familientherapeutische Behandlung impliziert, dass der Patientin und
deren Familie eine Möglichkeit geboten wird das gestörte familiäre
Beziehungsgeflecht
zu
verändern
und
eine
neue
Chance
der
Beziehungsgestaltung gegeben wird.“ (Vgl. Absenger, 2005, S. 171)
Bei der Familientherapie wird in Bezug auf Essstörungen die Methode
des orientierten Familiengesprächs bevorzugt verwendet. Hier verläuft die
7. 6. Familientherapie
70
Eröffnung des Gesprächs unterschiedlich und orientiert sich an der
Ausgangssituation des Gesprächs. Jedes Familienmitglied wird i. d. R.
nach dem Thema gefragt, über das es gerne sprechen möchte. Bisher
versuchten die Familien bereits das Problem aus eigener Kraft zu lösen
und diese Lösungsversuche werden detailliert sowie der Unterschied
zwischen den Versuchen herausgearbeitet (Vgl. Absenger, 2005). Zudem
sind die Eltern häufig selbst gerade bei einer chronifizierten Erkrankung
ihres
Kindes
reaktiv
depressiv
erkrankt,
sodass
sie zunächst
überfordert sind, angemessene Hilfen für ihr Kind zu leisten. Die Familien
werden auch nicht als Teil des Problems sondern ressourcenorientiert als
Teil der Lösung gesehen. In diesem Kontext können Lösungen,
Bewältigungsstrategien und Ressourcen wahrgenommen, erprobt und
auch
gegenseitige
Stützung
und
Solidarisierung
unter
den
Familienmitgliedern erlebt werden (Vgl. – Cejpek und Steinbrenner, 2003).
Das Krankheitskonzept bzw. die Suche nach der Ursache wird erfragt.
Dem Informationsbedürfnis der Familie wird großen Raum gegeben und
gleichzeitig werden die Informationen von den Angehörigen der Familie
über ihren Umgang mit der Erkrankung der Patientin gesammelt. Der
Therapeut richtet sich nach dem „Angebot“ der Familie. Für ein
Familiengespräch wird eine Zeitdauer von etwa 1,5 Stunden vorgesehen.
Möglich ist es, dass nach ca. 40 Minuten unterbrochen wird, um der
Familie und dem Therapeuten eine Distanznahme und Reflexion zu
ermöglichen. Anschließend können die Beobachtungen der Therapeuten
in einem Resümee mitgeteilt werden, die sich zum einen auf die
Ressourcen
der
Familie,
die
bereits
in
Angriff
genommenen
Lösungsversuche sowie die Unterstützung der Therapie, beziehen. Des
Weiteren kann die familientherapeutische Behandlung in drei Phasen
erfolgen. In Phase I – der Stabilisierungsphase, bestimmt die Festlegung
des Rahmens die Therapie. In Phase II – der Konfliktlösungsphase,
werden
dysfunktionale
familiäre Rollen
familiendynamische
und Hypothesen der
Muster
Familie
betrachtet
erarbeitet.
und
In der
dritten und letzten Phase – der Reifungsphase, wird die familiäre
7. 6. Familientherapie
71
Autonomie gestärkt (Vgl. Absenger, 2005 ).
Tab. 6: Die drei Phasen der Familientherapie bei Bulimie und Anorexie
im Überblick
Phase
Bulimie
Anorexie
Phase I:
- Psychodynamisches
- Psychodynamisch
Stabilisierung
Einzelinterview mit der
orientiertes
Patientin;
Familienerstgespräch;
- Beratungsphase zu
- Festlegung des
Stabilisierung des
derzeitigen
Essverhaltens;
Zielgewichts und
- Festlegung des
Mindestgewichts;
Rahmens der
Behandlungsarrange-
Behandlung;
ment mit Arzt des
- Konfrontation mit der
Pseudoautonomie;
- Übergang zur
Vertrauens
Festlegung der
Konsequenzen bei
kombinierten Einzel –
Nichteinhaltung;
und Familientherapie
Vereinbarung zur
Familientherapie;
- Festlegung des
Rahmens der
Behandlung
Phase II:
Konfliktlösung
In der Familientherapie:
- Wie wurde/wird mit der
Bulimie zuhause
umgegangen?;
- Wer hat die Bulimie
zuerst bemerkt?;
- Was sind die
Hypothesen der
Familie?;
- Welche Rolle spielen
- Wann hat sich die
Patientin entschlossen
zu hungern?;
- Wer hat die Anorexie
zuerst bemerkt?;
- Was sind die
Hypothesen der
Familie?;
- Welche Rolle spielen
Essen, Gewicht,
7. 6. Familientherapie
72
Essen, Gewicht,
Diäten, Aussehen in
Diäten, Aussehen in
der Familie?;
der Familie?;
- Mögliche Auslöser für
die Störung?;
- Bearbeitung
dysfunktionaler Muster
in der Familie:
- Offene Konflikte in der
Phase III:
Reifung
- Mögliche Auslöser für
die Störung?;
- Bearbeitung
dysfunktionaler Muster
in der Familie:
- Norm – und
Leistungsorientierung,
Familie, Impulsivität,
Zusammenhalt,
geringe affektive
Überbehütung,
Resonanz,
Konfliktvermeidung,
Triangulierung,
Verstrickung /
Grenzenstörung,
Grenzstörung,
Scham / Geheimnisse,
Aufopferung,
Ideal der Stärke und
Bündnisprobleme und
Normorientierung
Triangulierung
- Neue Balance
zwischen Autonomie
und Bindung;
- Trauerprozesse /
Versöhnung;
- Weitere Einzeltherapie
für die Patientin:
- Bearbeitung der Affekt
– und Konfliktabwehr;
- Bearbeitung der
Verschiebung auf den
Körper;
- Evtl. Kombination
Einzeltherapie mit
Gruppentherapie;
- Evtl. Paartherapie der
- Stärkung der
Autonomie der Familie;
- Neue Balance
zwischen Autonomie
und Bindung;
- Trauerprozesse /
Versöhnung;
- Weiteres
symptomorientiertes Durcharbeiten des
Essverhaltens;
- Besprechung weiterer
Gewichtszunahme;
- Evtl. Einzeltherapie für
die Patientin;
- Evtl. Kombination
7. 7. Selbsthilfegruppen
73
Phase III:
Patientin mit ihrem
Einzeltherapie mit
Reifung
Partner;
Gruppentherapie;
- Evtl. Paartherapie für
die Eltern
- Evtl. Paartherapie für
die Eltern
Quelle: Cierpka und Reich (2001, S. 154)
7.7. Selbsthilfegruppen
Beyer (2000) teilt mit, dass die Selbsthilfe seit jeher im Gesundheitswesen
zu den traditionellen Formen der gesellschaftlichen Bewältigung von
Krankheit gehört. Definiert wird die Selbsthilfe durch die autonome
gesellschaftliche Gestaltung.
„…Das
alles
Gemeinsame
ist
die
grundlegende
gesellschaftliche
Verhaltensänderung.“ (Vgl. Beyer, 2000, S. 220)
In den letzten 10 bis 15 Jahren hat sich die Selbsthilfegruppen –
Unterstützung sehr stark entwickelt. An den bestehenden Einrichtungen
der psychosozialen und gesundheitlichen Versorgung findet eine stärkere
Angliederung
einzelner
Funktionen
der
Selbsthilfegruppen
–
Unterstützung immer häufiger statt. In den vorgesehenen Kontakt – und
Informationsstellen werden als Basisfunktion Räume und gemeinsam
nutzbare Ressourcen zur Verfügung gestellt (Vgl. Beyer, 2000). Laut
Cuntz und Hillert (2003) kann die Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe
alternativ oder ergänzend zu einer ambulanten Einzeltherapie erfolgen,
welche auch therapeutisch begleitet werden kann und i. d. R. in
wöchentlichen Abständen stattfindet. Die beruflichen Unterstützer beraten
und begleiten in erster Linie die Personengruppen. Zu den Inhalten
und den Zielen der Gruppenarbeit in der Selbsthilfegruppe gehören, dass
jede Frau die Möglichkeit erhält, ihre Gefühle zu äußern, sich Zeit für sich
7. 8. Therapeutische Wohngruppen
74
zu nehmen und neue Sichtweisen im Umgang mit sich und anderen zu
entwickeln. Auf der Basis der klientenzentrierten Gesprächsführung sowie
durch
die
Einübung
der
Kommunikationsregeln,
können
die
unterschiedlichen Lebenserfahrungen der Frauen geachtet und gewürdigt
werden. Begünstigt wird dadurch vor allem der Aufbau von tragfähigen
Beziehungen innerhalb der Gruppe, die eine intensive und offene
Auseinandersetzung mit der Symptomatik und den dahinter liegenden
Problemen zulässt. Die teilweise häufig gelebte Isolation vieler Frauen mit
einer Essstörung wird durch die Teilnahme an der Gruppe aufgehoben
und die Selbstakzeptanz wird durch die Akzeptanz der anderen gefördert.
Die Solidarität, die unter den Teilnehmerinnen herrscht, begünstigt
bestenfalls die Fortsetzung einer Selbsthilfegruppe. Geprägt ist die Arbeit
in der Selbsthilfegruppe mit einer Anleitung von den Variablen der
Autonomie bzw. der Selbstbestimmung, der Echtheit in den Beziehungen,
der inneren und äußeren Kontinuität, der Grenzsetzung und des
konzentrierten Zuhörens,
der Hoffnung,
der Aktivität und des
Optimismus, der Solidarität durch den gemeinsamen Leidensdruck sowie
der gegenseitigen Akzeptanz (Vgl. Beyer, 2000).
7.8. Therapeutische Wohngruppen
Therapeutische Wohngemeinschaften werden in Betracht gezogen, wenn
es einer Patientin nicht gelingt, sich im Rahmen einer stationären
Behandlung ausreichend zu stabilisieren oder wenn die häuslichen
Bedingungen sehr belastend sind (Vgl. Cuntz und Hillert, 2003).
Backmund und Gerlinghoff (2003) berichten, dass eine teilstationäre oder
ambulante Therapie für einige Patientinnen am Therapie – Centrum für
Essstörungen“ (TCE) am Max – Planck – Institut für Psychiatrie in
München allein aus medizinischen und / oder psychiatrischen Gründen
nicht
ausreichend
ist.
Dafür
sind
therapeutische
Wohngruppen
eingerichtet worden. Für eine Aufnahme in einer solchen Wohngruppe
7. 8. Therapeutische Wohngruppen
75
sind als Gründe, die Schwere der medizinischen Komplikationen oder den
psychischen Begleiterscheinungen,
Entwicklung
die deutlichen
Defizite in der
der Persönlichkeit sowie in der sozialen Kompetenz,
besonders ungünstige Verhältnisse in der Familie oder eine stärkere
soziale Isolierung, zu nennen. Am „TCE“ besteht das Programm aus der
Intensivierung des Esstrainings, welches in der Kleingruppe und der
Großgruppe
stattfinden
Gruppensitzungen,
kann,
Gespräche
zu
den
verhaltenstherapeutischen
aktuellen
Konfliktlösungen
oder
Kriseninterventionen, die dagegen einzeln erfolgen und des Weiteren die
Entwicklung und das Training von den sozialen Kompetenzen wie die
Selbstbehauptung, die Abgrenzung, die Toleranz und die gegenseitige
Unterstützung. Besonders gefördert wird das Peers – to – peers – System.
Am „TCE“ gibt es für die therapeutischen Wohngruppen ein eigenes
therapeutisches Team. Für einzelne Wohnungen mit drei bis vier
Bewohnerinnen oder in größeren Gruppen werden die therapeutischen
Maßnahmen durchgeführt. Zum Essverhalten mit der dazugehörigen
Kontrolle des Gewichts, der Führung des Haushalts, der Gestaltung der
Freizeit sowie der Bewältigung von Konflikten, erfolgt eine Supervision.
Eine ständige ärztliche und therapeutische Rufbereitschaft besteht. Neben
den tagesklinischen oder den ambulanten Aktivitäten finden zusätzlich alle
therapeutischen Maßnahmen in den Wohnungen statt. Die Ziele dieser
Maßnahme der Therapie sind u. a. die Stabilisierung des symptomfreien
Verhaltens, die Förderung der Alltagsbewältigung, die Förderung der
Fähigkeiten, Beziehungen einzugehen, Konflikte auszutragen und Kritik
anzunehmen oder zu geben, das Erlernen von Nähe und Distanz, das
Erleben von Gemeinschaft und Solidarität (Vgl. Forster, 2002). Zu
weiteren wichtigen Aspekten der Behandlung gehören, außerhalb der
Familie das Leben eigenverantwortlich zu leben, die Entwicklung von
Sozialkompetenzen, wozu die Abgrenzung, die Unterstützung sowie die
Toleranz gehören, das Essverhalten zu stabilisieren, die sozialen
Fähigkeiten wie die Führung des Haushaltes, den Umgang mit Geld
u.
a.
zu
erlernen, das eigenständige Lösen von verschiedenen
8. 1. Evaluation der Behandlung von Bulimie und Anorexie
76
Problemen im Alltag und auch die Freizeit zu gestalten. Es wird
angegeben, dass am „TCE“ dreißig Wohnplätze auf acht Wohnungen
verteilt sind und Gemeinschaftsräume und eine Gemeinschaftsküche
vorhanden
sind.
Ca.
acht
Monate
beträgt
die
durchschnittliche
Verweildauer einer essgestörten Bewohnerin in einer Wohnung. An
diesem Wohnprogramm haben am „TCE“ bisher mehr als 350
Patientinnen
und
Patienten
teilgenommen
(Vgl.
Backmund
und
Gerlinghoff, 2003).
KAPITEL 8
8.
Grenzen in der Sozialen Arbeit - Evaluation
sowie Nachsorge in der Behandlung von
Essstörungen
8.1. Evaluation der Behandlung von Bulimie und Anorexie
8.1.1. Behandlungsdauer und Erlebnisqualität stationärer und
ambulanter Therapien
Laut Schuhler, Vogelsang und Zierke (2005) sind als eindeutige
Einflussgrößen auf die stationäre Behandlungsdauer, die wesentlichen
soziodemographischen Merkmale und die krankheitsbezogenen Kriterien
nachgewiesen wurden. Es ergaben sich somit längere Behandlungszeiten
bei ledigen, partnerschaftslosen und jüngeren Patienten mit einer
erhöhten
psychiatrischen
mehrfachern
ambulanten
Komorbidität
oder
sowie
stationären
bei
Patienten
mit
psychotherapeutischen
Vorbehandlungen. Ebenso bei den Patientinnen mit einer Essstörung
ergaben sich deutlich längere Behandlungszeiten bei den jüngeren oder
8. 1. Evaluation der Behandlung von Bulimie und Anorexie
ledigen
Patientinnen.
Eine
längere
Behandlungszeit
77
war
in
der
Behandlung von Patientinnen mit einer Persönlichkeitsstörung, einer
Essstörung, einer rezidivierenden depressiven Erkrankung sowie bei einer
Störung der Impulskontrolle erforderlich. Laut Borgart und Meermann
(2006) wird
angegeben, dass bei der Anorexie
ein
stationäres
verhaltenstherapeutisches Behandlungsprogramm besonders günstig ist.
Die bulimischen Patienten können in der ambulanten Verhaltenstherapie
besonders wirksam behandelt werden, wobei bei der Bulimie die
psychoanalytische stationäre Therapie positive Effekte bewirkt. Bei einem
Vergleich mehrerer Katamnesestudien unterschiedlicher theoretischer
Behandlungskonzeptionen, umfassten die Untersuchungszeiträume 1,5 –
2,5 Jahre, 3 – 4 Jahre und 8 – 12 Jahre. Hier erfolgt die Einschätzung,
dass Anorexie sowie Bulimie in ihrem Verlauf kurzfristig eher geringe
Veränderungen der Symptomatik zeigen. Und erst nach fünf Jahren sind
bei der Bulimie und nach zehn Jahren bei der Anorexie meist deutlich
positive Entwicklungen zu verzeichnen. In einer eigenen Studie sind
anhand der Therapie – Erfolgseinschätzungen der Patientinnen und
Therapeuten die Behandlungserfolge bei der Anorexie und der Bulimie
überprüft worden. Aus den bisher über 2300 behandelten Patientinnen mit
einer Essstörung, wurde eine Teilstichprobe von N = 228 Patientinnen
zugrunde gelegt. Die Stichprobe, welche aus N = 107 Patientinnen mit
einer Anorexie und N = 121 Patientinnen mit einer Bulimie bestand und
die im Zeitraum zwischen 08/96 und 01/99 in der Psychosomatischen
Fachklinik
Bad
Pyrmont
stationär
behandelt
wurden,
lag
die
durchschnittliche Dauer der Behandlung für die Anorexie bei 101 Tagen
und bei der Bulimie lag der Wert bei 80 Tagen. Der Gesamttherapieerfolg
lässt sich beschreiben, indem 95 % der Patientinnen mehr oder weniger
mit dem Therapieerfolg zufrieden sind und 88 % der Therapeuten konnten
eine mehr oder weniger deutliche Besserung versehen. Wie sich aus
Therapieforschungsstudien zeigt, sind insbesondere bei der Anorexie
operante verhaltenstherapeutische Methoden zur Gewichtszunahme
erfolgreich. Die zusätzliche Verabreichung antidepressiver Medikamente
8. 2. Rückfallprävention
78
zu der kognitiven Verhaltenstherapie hat bisher nur mäßig oder keine
darüber hinausgehenden Effekte gezeigt (Vgl. Fichter, 2005). Bei der
Bulimie ist die Wirksamkeit der kognitiven Verhaltenstherapie gut belegt
und zumindest kurzfristig wirksam sind bei einem Teil der Patientinnen die
Medikamente. Bei ca. 60 % der Patientinnen, lässt sich anhand einer
Katamnesestudie als Trend feststellen, dass hier eine vollständige Heilung
oder zumindest ein günstiger Verlauf zu erzielen ist und ein Drittel der
Störungen dabei einen chronischen Verlauf nimmt. Bei 5 – 10% liegt die
Sterblichkeitsquote, die Hälfte davon durch Suizid. Die günstigste
Prognose liegt bei den Patientinnen unter 18 Jahren des restriktiven
Typus der Anorexie, bei denen eine Erkrankungsdauer von weniger als
einem Jahr bestehen. Besonders bei jungen Patientinnen mit einer guten
familiären Integration und einer bisher eher kurzzeitigen Dauer der
Erkrankung, ist die ambulante Therapie prognostisch günstig. Die
ambulante Behandlung schafft aber in anderen Fällen erst die notwendige
Einsicht zur Krankheit und die Motivation zur Therapie für eine stationäre
Therapie. Bei der Behandlung von Anorexie sowie Bulimie wurden mit der
ambulanten Gruppentherapie gute Erfahrungen gemacht (Vgl. Borgart und
Meermann, 2006). Nach Forster (2002) hat sich die Kombination mehrerer
ineinandergreifender Behandlungsstrategien, die Bevorzugung ambulanter
und teilstationärer / tagklinischer gegenüber rein stationärer Konzeptionen
als hilfreich erwiesen.
8.2. Rückfallprävention
Von Cuntz und Hillert (2003) wird wie folgt beschrieben:
„Die langfristige Bewältigung von Essstörungen ist ein Balanceakt
zwischen den Freiheiten und Risiken des Gesundseins und den sich aus
der Dynamik der Essstörung ergebenden Fesseln.“ (Vgl. Cuntz und Hillert,
2003, S. 105)
8. 2. Rückfallprävention
79
Von Cuntz und Hillert (2003) wird angegeben, dass eine vollständige
Heilung der Essstörung mittelfristig eher die Ausnahme sei, auch wenn die
Patientin die Therapie erfolgreich beendet hat. Das Thema des Essens
und der Schlankheit spielt bei den Mädchen und jungen Frauen im
Vergleich zu „Gesunden“, wie es sich in Nachuntersuchungen zeigte, auch
nach Jahren noch eine relativ große Rolle. Deshalb ist prinzipiell von einer
erheblichen Rückfallgefahr auszugehen. Längerfristig hatten sich die im
Rahmen der Essstörung praktizierten Verhaltensweisen als psychisch
stabilisierende
Faktoren
bewährt
und
nur
durch
erhebliche
Kraftanstrengungen ließen sie sich überwinden. Demnach ist das erhöhte
Risiko gegeben, dass die Essprobleme in Zeiten von Stress und Konflikten
erneut auftreten können und somit ist es wichtig, dass solche
Belastungssituationen
rechtzeitig
erkannt
werden,
um
nach
Lösungsmöglichkeiten zu suchen und um sich einen Lösungsplan zu
erstellen.
Deshalb
ist
es
von
Vorteil,
wenn
das
Thema
der
Rückfallprävention so früh wie möglich als Bestandteil mit in die Therapie
eingebaut wird. Zudem wird den essgestörten Patientinnen empfohlen,
dass sie nach dem Abschluss der therapeutischen Behandlung, die
erlernten Verhaltensregeln konsequent weiter zu führen und sie bei einem
drohenden Rückfall in alte Verhaltensmuster, wieder anzuwenden (Vgl.
Borgart und Meermann, 2006). Eingeübt werden müssen vor allem die
Formen
des
Umganges
mit
den manifesten
Rückfällen,
mit den
Heißhungerattacken sowie dem Erbrechen. Ein Rückfall darf auch nicht
als Ausdruck der prinzipiellen Unfähigkeit, die Essstörung in den Griff zu
bekommen verstanden werden. Es ist entscheidend, dass es von der
Essgestörten zum Anlass genommen wird und sie nach den zu dem
Ereignis führenden Gründen mit einem Therapeuten zusammen, im
Rahmen einer SHG oder alleine, z. B. im Rückgriff auf die Inhalte des
Selbstsicherheitstrainings nach Strategien zur Bewältigung sucht (Vgl.
Cuntz und Hillert, 2003).
9. 1. Schulbezogene Prävention
80
KAPITEL 9
9.
Prävention von Essstörungen
9.1. Schulbezogene Prävention
Nach Backmund und Gerlinghoff (2004) wird folglich genannt:
„An der Notwendigkeit zur Prävention von Essstörungen gibt es keinen
Zweifel, auch wenn über die Methoden und Wege noch unterschiedliche
Vorstellungen bestehen.“ (Vgl. Backmund und Gerlinghoff, 2004, S. 249)
Das primäre Ziel ist, mit den Jugendlichen über das Thema der
Essstörungen ins Gespräch zu kommen, Wissen zu vermitteln und sie
sachlich aufzuklären (Vgl. Berger, 2006). Die präventive Intervention sollte
zielgruppenspezifisch und nicht störungsspezifisch angelegt sein und die
Jugendlichen müssen in ihrem Lebensstil und den altersbedingten und
geschlechtsbezogenen
Belastungen
angesprochen
werden
(Vgl.
Buddeberg – Fischer, 2000). Die präventiven Angebote können in den
Schulen als Workshops, Projekttage oder einfach als Diskussionsrunden
verwirklicht
werden.
Berichtet
wird,
dass
die
Verminderung
von
Risikofaktoren und eine Förderung von Schutzfaktoren eine zentrale
Aufgabe präventiver Aktivitäten ist. Der Zusammenhang, der zwischen
einem niedrigen Selbstwertgefühl und der Entstehung von Essstörungen
besteht und dass die Ess – Brech – Sucht und die Magersucht keine
Methoden sind, um bestehende Schwierigkeiten und Probleme in ihrem
Leben in den Griff zu bekommen, kann den weiblichen Jugendlichen
deutlich gemacht werden (Vgl. Backmund und Gerlinghoff (2004).
„Denn Essstörungen sind kein Weg zu der „Coolness“, nach der sich so
viele Jugendliche sehnen.“ (Vgl. Backmund und Gerlinghoff (2004, S. 250)
9. 2. Das Projekt „NICE“ zur Prävention von Essstörungen
81
9.2. Das Projekt „NICE“ – zur Prävention von EssStörungen für Mädchen zwischen 13 und 16
Jahren der Jugend- und Drogenberatungsstelle
„DROBS“ Magdeburg
Die Beratung, Betreuung und Vermittlung von Mädchen und jungen
Frauen mit gestörtem Essverhalten ist ein Teil des Angebotes der
Jugend– und Drogenberatungsstelle der „DROBS“ in Magdeburg. Auch
die präventive Arbeit mit den unterschiedlichen Zielgruppen, d. h. Kinder,
Jugendliche und Erwachsene, gehört zur Aufgabe der DROBS. Das Ziel
dieser präventiven Arbeit ist es, einer Suchtentwicklung bei Kindern und
Jugendlichen vorzubeugen. Das Projekt „NICE“ zur Prävention von
Essstörungen, wendet sich gezielt an Mädchen im Alter zwischen dem 13.
und 16. Lebensjahr. Neben den Themen des Essens sowie der
Essstörungen, geht es vor allem darum, die Schutzfaktoren, welche zur
Vorbeugung einer Entwicklung beitragen können, zu stärken. Aufgebaut
ist das Projekt „NICE“ nach einem Baukastenprinzip, was heißt, dass sich
sowohl einzelne Projekttage als auch Projektwochen mit verschiedenen,
individuell planbaren Inhalten und Schwerpunkten realisieren lassen.
Durchgeführt werden alle Inhalte durch das zielgruppenorientierte und
prozessorientierte Arbeiten auf der Grundlage von erlebnispädagogischen
und spielpädagogischen Ansätzen. Das Arbeiten in einer Mädchengruppe
bietet die Möglichkeit, einen geschützten Raum zu schaffen, indem eine
entspannte, offene und gewaltfreie Atmosphäre herrscht und sich auch
sensiblen Themen zugewandt werden kann. Die Interessen, Wünsche und
Bedürfnisse der Mädchen können so im Vordergrund stehen. Der
Schwerpunkt
liegt
neben
dieser
bedarfsorientierten
und
altersangemessenen Vermittlung von notwendigen Informationen auf der
zielgruppenorientierten und erlebnisorientierten Arbeit. Ausgehend von
ihren eigenen Erfahrungen können und sollen sich die Mädchen aktiv
mit der Thematik auseinandersetzen. Und durch die Integration von
9. 2. Das Projekt „NICE“ zur Prävention von Essstörungen
82
spielpädagogischen und erlebnispädagogischen Elementen ist es möglich,
eine angenehme und lockere Atmosphäre zu schaffen, sich den Themen
zu nähern und diese zu bearbeiten. Die Prävention zu Essstörungen durch
das Projekt „NICE“ können als einzelne oder mehrere Projekttage
gestaltet werden, welche u. a. in den Räumen der Beratungsstelle sowie
gezielt in den Schulen stattfinden. Im Projekt „NICE“ werden u. a. die
Inhalte der Entwicklung eines Bewusstseins dafür, wie Schönheitsideale
entstehen, sie kulturell verschieden sein und sich verändern können und
sie sehr relativ sind, behandelt. Es sollen eigene Stärken und Schwächen
erkannt und akzeptiert sowie der eigene Körper soll akzeptiert werden. Es
sollen demnach eigene Maßstäbe in Bezug auf die Körperwahrnehmung
entwickelt werden. Das Selbstvertrauen und das Selbstwertgefühl sowie
die
Kooperationsfähigkeiten,
Kommunikationsfähigkeit
und
die
Konfliktfähigkeit sollen gestärkt werden. Es wird auf den Umgang mit
Stress und die Stärkung von Genussfähigkeit und Entspannungsfähigkeit
eingegangen. Es erfolgt die Reflexion des eigenen Verhalten zum Essen
und der eigenen Essgewohnheiten sowie die Gewohnheiten des Essens
in der Familie. Wichtige Themen sind vor allem die sozialen und
emotionalen Funktionen des Essens. Auch die Möglichkeiten der Hilfe und
der Unterstützung in schwierigen Situationen sollen kennen gelernt
werden.
Diese
beschriebenen
Inhalte
werden
in
fünf
Themenschwerpunkten umgesetzt. Bei dem ersten Baustein handelt es
sich um „Ich bin ich“. Bei diesem Schwerpunkt soll eine vertrauensvolle
Atmosphäre und das Vertrauen aufgebaut werden, sich selbst und die
anderen besser kennen zu lernen. Gestärkt werden sollen das
Selbstvertrauen und die realistische Selbsteinschätzung sowie die
eigenen Stärken und Schwächen der Mädchen erkannt werden.
Diesbezüglich können Fragen lauten: „Welche Stärken und welche
Schwächen habe ich und wie gehe ich damit um?“ oder „Wie schätze ich
mich selbst ein und wie werde ich von den anderen eingeschätzt?“. Der
zweite
am
Themenschwerpunkt
wurde
zu
„Schön
–
schöner
–
schönsten?!“ benannt. Hier geht es darum, die Thematik der
9. 2. Das Projekt „NICE“ zur Prävention von Essstörungen
83
Schönheitsideale zu behandeln. Hier erfolgen die kritische Betrachtung
sowie die Relativierung der gängigen Schönheitsideale. Es wird sich mit
historischen, gesellschaftlichen und kulturellen Normen der Realität
auseinandergesetzt. Mit den Mädchen wird z. B. die Entstehung von
Schönheitsidealen besprochen und diskutiert, wer sie eigentlich bestimmt.
Zudem sollen die Mädchen überlegen, welche Bedeutung die Schönheit
für sie persönlich hat. Zusätzlich wird die Entwicklung eigener Maßstäbe
für die Körperwahrnehmung behandelt. Als „Essen und Essgewohnheiten“
wird der dritte Baustein genannt. Hier spielen das Erkennen von
emotionalen sowie sozialen Faktoren des Essens bzw. des Nichtessens
eine Rolle. Das eigene Essverhalten und die von der Familie werden
reflektiert. Es wird u. a. diskutiert, welche Gründe es gibt, zu essen oder
nicht zu essen. Gründe hierfür können z. B. Geselligkeit, Langeweile,
Stress oder Kummer sein. Die Sozialpädagogin vermittelt Informationen,
setzt sich mit Begriffen wie der gesunden und der einseitigen Ernährung,
der Diät, dem Heißhunger, dem Jo – Jo – Effekt und den Kalorien
auseinander und klärt darüber auf. Im vierten Themenschwerpunkt
handelt es sich um „Mädchensein – Frausein“. Hier wird sich mit der
Mädchenrolle und der Frauenrolle auseinandergesetzt und Werbeideale
werden kritisch betrachtet. Und es werden bei der Gestaltung der eigenen
Mädchenrolle bzw. Frauenrolle in der Gesellschaft eigene Möglichkeiten
kennen gelernt. Der fünfte und damit letzte Baustein wird als „Genießen
und Entspannen“ beschrieben. Besonders das Kennen lernen und das
Ausprobieren der Möglichkeiten zu Genuss und Entspannung sowie die
Schulung der Sinne sind hierbei zu nennen. Im Vordergrund stehen vor
allem der Spaß und das wohl fühlen. Bei den Mädchen sollen die
Genussfähigkeit und die Entspannungsfähigkeit sowie der Umgang mit
den Gefühlen gestärkt werden. Zudem werden Möglichkeiten der Hilfe und
der Unterstützung in schwierigen Situationen kennen gelernt. Zum
Ausklang werden schließlich gemeinsam entspannende Übungen erlernt,
die die Mädchen und junge Frauen auch hinterher anwenden können,
wenn sie einfach entspannen und genießen wollen (Vgl. DROBS, 2005).
10. Zusammenfassung
84
KAPITEL 10
10. Zusammenfassung
Resümierend lässt sich feststellen, dass seit den 70er Jahren des 20.
Jahrhunderts die Prävalenz von Essstörungen vor allem in den westlichen
Industriegebieten stark zugenommen hat und auch weiterhin ansteigt (Vgl.
Backmund und Gerlinghoff, 2003). Zudem kann zusammen gefasst
werden, dass die Erkrankung der Bulimie nervosa mit etwa 1 – 3 Prozent
im Vergleich zur Anorexia nervosa mit ca. 0,5 bis 1 Prozent der
Erkrankungsrate der internationalen weiblichen Bevölkerung in ihrem
Vorkommen deutlich überwiegt (Vgl. Hilbert, Pook und Tuschen – Caffier,
2005). Der Krankheitsbeginn bei der Ess – Brech – Sucht ist
durchschnittlich etwas später als bei der Magersucht (Vgl. Fichter, 2005).
Die Ess – Brech – Sucht und die Magersucht sind vor allem bei den
adoleszenten Mädchen und jungen Frauen weit verbreitet. Betroffen sind
vorwiegend die Frauen und seltener die Männer (Vgl. Backmund und
Gerlinghoff, 2003). Das Verhältnis von Frauen zu Männern beträgt sowohl
für die Anorexie wie auch für die Bulimie etwa 11:1 (Vgl. Jacobi, Paul und
Thiel, 2004). Nach Schönauer – Cejpek und Steinbrenner (2003) gelten
die Essstörungen als multifaktorell bedingte Krankheiten, bei deren
Genese sowohl genetische, soziokulturelle, intrapsychische als auch
familiäre Faktoren eine Rolle spielen. Essstörungen werden hauptsächlich
als
eine
Überbewertung von
schlanker Figur und
des
eigenen
Gewichts dargestellt. Ihren Selbstwert definieren die Mädchen und Frauen
in sehr hohem Maße oder ausschließlich auf der Basis von Figur und
Gewicht und ihrer Fähigkeit, ihr Essverhalten unter Kontrolle zu halten.
Aus der Sicht der Primärprävention ist es notwendig, Essstörungen und
auch Zustände frühzeitig zu verhindern, die die Entstehung von
Essstörungen begünstigen oder (mit)verursachen (Vgl. Berger, 2006).
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Angebote der Beratungsstelle. URL: http://www.drobs-magdeburg.de/
zuletzt abgerufen am 11.01.2007
Anhang I
Anhang
I
Anhang I
I
Anhang I
Das erste Interview zum Thema der Essstörungen, insbesondere der
Bulimia nervosa und der Anorexia nervosa bei Mädchen und Frauen,
wurde mit der psychologischen Psychotherapeutin Fr. Dr. C. Kindl –
Beilfuss am 4. Januar 2007 um 15.30 bis 16.30 Uhr durchgeführt. In ihrer
Praxis, in der Rückerstr. 38 in Magdeburg, übt sie die Einzel –, Paar – und
Familientherapie aus und wendet die klinische Hypnose an. Des Weiteren
ist sie Lehrtherapeutin und Supervisorin.
Die Fragen:
1.)
Welche Formen der Essstörungen sind bei Ihnen in der
Psychotherapie
behandelt
wurden,
welche
kommt
Ihrer
Erfahrung nach am häufigsten vor und wie verhält sich die
Häufigkeitszunahme der von Ihnen behandelten Klienten mit
einer Essstörung, insbesondere von der Bulimie und der
Anorexie heutzutage und im Vergleich der letzten Jahre?
Dr. Kindl – Beilfuss: Die meisten behandelten Essstörungen in meiner
Praxis sind die Anorexien und da können wir gleich dazu übergehen, dass
die in den letzten Jahren sehr stark zugenommen haben. Zu meiner
Anfangszeit,
Anfang
der
90er
Jahre,
war
das
noch
ein
Ausnahmephänomen. Das gab es schon. Seit Anfang der 90er Jahre hat
es in der Praxis stetig zugenommen und mittlerweile ist es im Alter
zwischen 13 und 17 Jahren das häufigste Erscheinungsbild. Das jüngste
Mädchen, das ich hatte, war 11 Jahre alt. Demgegenüber steht aber auch
eine Entwicklung, die man eher selten in der Therapie hat, nämlich den
dicken Teenager, nämlich Adipositas. Das man sozusagen schön dick wird
und sich dann manchmal runterhungert und sich dann eine Anorexie
entwickeln kann. Und die Personen sind dann selten in einer Behandlung.
Anhang I
I
Das ist aber auch eine Form von Essstörung und dann ist man halt ein
bisschen moppelig und etwas dicker. Das der Mensch dann selber sehr
viele Probleme hat und damit verbindet, dass ist dann oft im Hintergrund
und unklar. Meiner Ansicht nach, wird es von Ärzten viel zu selten in einer
netten und in einer wohlwollenden Form angesprochen, so dass mal die
Weichen gestellt werden. Bei der Anorexie besteht der Hintergrund, dass
sie sich so stark abmagern, dass etwas getan werden muss. Da kommen
die Eltern, die Lehrer, die es wahrnehmen und der Hausarzt unter Druck.
Alle wollen dann sozusagen nach dem Motto „Dann füttere dich mal wieder
auf“ und dadurch entsteht in der Therapie ein sehr großer Druck. Bei der
Adipositas ist das nicht der Fall, da stirbt man ja nicht, da ist man nur
„schwerfällig“ im Leben, „das macht ja nichts“, so ungefähr. Und das ist
wiederum etwas bedauerlich, wenn man es so sieht, das man sagt, das
alles
sind
Essstörungen,
aber
damit
wird
sehr
unterschiedlich
umgegangen. Und die Bulimie kommt dann in der nächsten Kategorie und
ist natürlich in ihrer Ausprägung her auch etwas sehr Unangenehmes,
welche letztlich auch im Geheimen stattfindet. Viele Bulimikerinnen halten
das vor allen geheim, das merkt gar keiner. Die Angehörigen können somit
schwer reagieren. „Essen und dann kotzen auf dem Klo“ – die Nachteile
das man in der Speiseröhre, im Magen sowie an den Zähnen Probleme hat
und die Mundflora zerstört ist, die treten ja erst nach Jahren auf. In sofern
verhalten sich die meisten Betroffenen so, dass sie eher sagen, „Das ist
doch eine Lösung, dann kann ich viel essen und danach kotzen“. Und
einige von den jüngeren Mädchen sind in einem Schulalter und erzählten
mir auch, dass dies sogar als Tipp gegeben wird. „Du kannst ja essen und
dann kannst du ja kotzen gehen“, heißt es unter Freundinnen und
Mitschülerinnen.
2.)
Welche Personen in welcher Altersgruppe sind überwiegend
von der Bulimie und der Anorexie betroffen (Mädchen und
Frauen,
Jungen
und
Männer),
die
sich
psychotherapeutischer Behandlung befinden?
bei
Ihnen
in
Anhang I
I
Dr. Kindl – Beilfuss: Beim Alter der Bulimikerinnen würde ich mal sagen,
von der Versuchsweise her, es versuchen sicher viele, aber das würde ich
nicht als eine Bulimie kennzeichnen, weil eine Bulimie, das ist dann schon
eine ausgeprägte Erkrankung, wo Fressanfälle bestehen und anschließend
gekotzt wird. Die Mädchen sind i. d. R. schlank, aber äußerlich auch nicht
auffällig, weil sie nicht zu dünn sind, sie sind normalgewichtig oder eben
schlank. Und viele werden es probiert haben, aber es sind wenige, die es
über Jahre haben und die Mädchen, die ich gesehen habe, die es über
Jahre haben, die sind eher seltener. Ich hatte Klientinnen im Bereich der
13 – bis 17jährigen Mädchen und junger Frauen, aber ich hatte auch viele
Bulimikerinnen im Bereich der 20 – bis 30jährigen. Da ist es deutlich
problematischer, weil sie es dann schon über zehn Jahre lang machen und
man hat eben diese gehörigen Nachteile und Partnerschaftsprobleme und
was sich da alles nachzieht. Und es lässt sich schwer behandeln, weil die
Einsicht einer Veränderung bei den Essgestörten schwer zu erringen ist
und weil die meisten denken, es ist eher eine Lösung als ein Problem. Es
gibt fast alle möglichen Formen von Essstörungen, es gibt auch viele, die
kippen von einer Diät in eine Anorexie, waren vorher ein bisschen zu dick,
dann werden sie immer dünner. Dann gibt es welche, die waren
normalgewichtig und kippen in eine Anorexie. Dann gibt es welche, die
kommen vom Normalgewicht in die Bulimie, da sieht man äußerlich nichts.
Viele Verläufe sind denkbar, aber das anorektische Verhalten ist das
auffälligste. Ich meine, das sieht man auch am meisten. Wenn man sie am
meisten sieht, fällt das einem auch am meisten auf. „Sind das aber viele
geworden, hier muss ja mal was passieren“, oder „Gucke mal, die dünnen
Ärmchen an“ und die Bulimie fällt einem deutlich weniger auf. Ich denke
persönlich, dass es da eine sehr hohe Dunkelziffer gibt. Gerade im Bereich
von der Bulimie. Von den männlichen Erkrankten einer Anorexie hatte ich
in den letzten 10 Jahren genau 4 Fälle. Die jungen Männer waren auch im
Alter zwischen 15, 16 und 17 Jahren. Zwei der Klienten waren 15 Jahre alt,
einer war 16 Jahre alt und der andere 17 Jahre alt. Die Erkrankung ist
gar nicht so sehr aufgefallen, weil sie auch oft versucht haben, durch Sport
Anhang I
I
ihren Körper zu stählen. Zwei der Fälle waren normalgewichtig und waren
mit ihrem Körper sehr unzufrieden. Und zwei der männlichen Klienten
waren moppelige Jungs, die sich richtig runtergehungert haben und es
dann in eine Anorexie gekippt ist. Bei der Essstörung ist dann eine starke
Kontrolle vorhanden und „Ich darf jetzt nur noch 200 Kalorien pro Tag
essen und nur noch Häppchen zu mir nehmen“. Die anderen beiden
Klienten waren eher so, dass sie mit ihrem Körper eben sehr unzufrieden
waren und in ein Gesundheitscenter und Fitnesscenter gegangen sind, um
Muskeln zu stählen und gleichzeitig wird man ja aufmerksam gemacht, sein
Ernährungsverhalten zu verändern. Und da werden dann Eiweißdrinks
getrunken und fast nichts mehr Normales gegessen. Da denke ich auch,
dass es bei jungen Männern doch eine hohe Quote von nicht entdeckten
Störfällen gibt, die aber nie in Therapien kommen, und weil sie ja nach
außen hin gut aussehen und einen schönen Körper haben. Sie gehen ins
Studio und das finden ja alle toll und sie sich aus diesen Gründen eben
extrem einseitig und auch fehl ernähren und sich nur mit dem Thema
Essen beschäftigen. „Was darf ich heute essen“, „Wie muss mein
Tagesplan aussehen“, „Jetzt muss ich genau eine Schüssel Reis essen
und dann noch den Eiweißdrink trinken“. Das ist dann letztendlich auch
eine Art Essstörung. Das wird dann gar nicht erkannt oder ernst
genommen. Eine männliche Bulimie habe ich noch nie gesehen. Vielleicht
scheint den Männern „das Kotzen“ nicht zu liegen.
3.)
Welchen
Weg
hatten
Behandlungsmöglichkeit
die
der
Essgestörten
bis
Gesprächspsychotherapie
zur
zu
gehen?
Dr. Kindl – Beilfuss: Die Wege der Betroffenen sind oft sehr kompliziert,
weil die Frage ist immer, wer darauf aufmerksam wird und was man dann
macht. Häufig ist der Hausarzt darauf aufmerksam geworden und die
Eltern haben den Hausarzt kontaktiert. „Was machen wir jetzt, unser Kind
nimmt immer mehr Gewicht ab“. Dann wurde häufig sofort in eine Klinik
eingewiesen und das hat einen Unwillen der Beteiligten hervorgerufen.
Anhang I
I
Meist kamen viele dann schon aus der Klinik oder aus der ambulanten
Behandlung. Bei den jungen Männern war es so, dass ich sie ambulant
behandelt habe und sie später in die Klinik einweisen lassen musste, weil
wir nicht genug Veränderung erzielt haben. Und dann weiterbehandelt
habe. So etwas gibt es also auch. Das läuft dann meistens ganz gut, wenn
man sagt, man ist erst einmal in Behandlung. Dann spitzt sich mal was zu
und dann muss eine andere Behandlungsdosis genommen werden, dann
kommt man wieder ambulant. Dann hat man den Durchbruch erzielt. Wobei
ich sehr viel Wert darauf lege, dass ich mit den Betroffenen diese Therapie
bespreche und abstimme. Ich möchte gerne die Zustimmung. Und sie nicht
irgendwie überreden oder das dann gegen ihren Willen zu machen. Weil
„Ich möchte entscheiden“, das Thema ist ja die Autonomie. „Ich möchte
also entscheiden“, „Ich, ich, ich“. Und wenn man das dann versucht, zu
umgehen, zu brechen, dadurch hat man keinen Erfolg. Sie müssen es
auch selber wollen. Ich habe in meiner Anfangszeit in der Uniklinik
gearbeitet, von 1990 bis 1996, da habe ich einige Leute gesehen, wo sie
Jugendliche sozusagen „rausgefüttert“ hatten, also unter einem Zwang und
im Beisein von Krankenschwestern und das Essen mussten sie also essen
und dann haben sie gegessen und dann hatten wir innerhalb von kürzester
Zeit auch Erfolge, weil man ja dicker wird und ein paar Kilos zugenommen
hat. Als sie entlassen wurden, haben wir sie in kürzester Zeit wieder
runtergehungert gesehen und gedacht, dass es das ja nicht sein kann. Das
kann nicht das Ziel sein, sie müssen fürs Essen gewonnen werden, sag ich
immer, egal, wie lange das im Kopf dauert. Und es dauert eben oft sehr
lange und braucht auch Geduld und in sofern ist eine ambulante Therapie
natürlich immer notwendig, entweder vorher oder nachher einer stationären
Behandlung oder als Hauptmethode. Also nur bei einer stationären
Therapie, ohne eine ambulante Behandlung hat man i. d. R. kaum
Chancen. Was
mir
persönlich
sehr
am
Herzen
liegt,
ist,
dass
mehr familientherapeutisch gearbeitet wird, weil die Familien unter einem
extremen Druck stehen. Die Eltern haben ein schlechtes Gewissen, weil
das Kind nicht ordentlich isst oder zuviel oder zuwenig. „Ja, du bist schuld“,
Anhang I
I
„Du hast ihr das falsche gegeben“ und dann sind sie so hilflos, „Was
machen wir jetzt, unsere Tochter will nicht mehr und sie isst immer allein“
usw. Also es hat viele Einflüsse auf die Familien gegeben. In sofern muss
die Familie auch mitbehandelt werden oder wenn man so will auch für
einen gemeinsamen Weg gewonnen werden.
4.)
Wie und wo fand der Erstkontakt statt und wer stellte bzw. wo
wurde die Diagnose einer Essstörung gestellt?
Dr. Kindl – Beilfuss: Ich würde mal grob sagen, von einer stationären
Einrichtung kamen, etwa ein Drittel der Klientinnen. Es könnte ein bisschen
mehr zugunsten der stationären Einrichtung gewesen sein. Auch ca. ein
Drittel kamen vom Hausarzt aus, ungefähr ein Drittel kam zu mir von
alleine. Und das ist ja auch schon mal wichtig. Das die Betroffenen sich
selbständig Hilfe suchen und nach jemandem fanden, der damit umgehen
kann und klar kommt. Mit denjenigen konnte ich natürlich immer sehr gut
arbeiten, weil sie ja schon wie eine Art Vorentscheidung getroffen hatten.
Die anderen musste man immer etwas gewinnen, gerade die vom Hausarzt
aus kamen, „Was soll ich denn jetzt hier und ich sehe das nicht ein und
eigentlich fühle ich mich wohl“, das war oft eine längere Anlaufphase, aber
wie gesagt, gut ein Drittel ist dann auch schon selber soweit und sagt „Ich
bin gestört, ich habe manches nicht mehr unter Kontrolle und das ist keine
Entwicklung, die ich mir so wünsche“. Ich erinnere mich auch an ein paar
Fälle,
die
manchmal
auch
sehr
spät
durch
körperliche
Ausfallerscheinungen zu mir kamen und die sich in einer Lehre befanden
oder in der Schule waren, und nicht mehr teilnehmen konnten, und z. B. im
Sportunterricht einfach umfielen oder blaue Finger bekamen. Der letzte
Fall, den ich hatte, ein junger Mann, in der Lehre, konnte sich überhaupt
nicht mehr konzentrieren und saß nur noch apathisch da und war eigentlich
mal ein sehr lebendiger junger Mann und hat sich dann nur noch mit dem
Thema Essen beschäftigt, nichts mehr gegessen hat und bei über 1,90 m
Größe hat das den Körper natürlich fast matt gesetzt. Und den Geist
natürlich auch.
Anhang I
5.)
I
Welche Risikofaktoren, die als Ursache einer Entstehung von
Essstörungen einhergehen, können hauptsächlich genannt
werden? Welcher Faktor spielt als Ursache eine sehr große
Rolle für die Entwicklung einer Essstörung?
Dr. Kindl – Beilfuss: Also wenn man mal die gesellschaftliche Entwicklung
sieht, dass eine Essstörung früher im Grunde eine Modeerscheinung war
und es außerdem eine Diagnose ist, die im Zusammenhang mit einem
Zeitphänomen auftritt, dann muss man natürlich sagen, es hat erstens mit
der Fülle der Ernährung zu tun, das ist ja eine Art Überkonsum und mit
dem Schönheitsideal, dass man praktisch viel Nahrung hat, aber keine
essen soll. Das macht ja Menschen verrückt. Man hat bergeweise Sachen,
die man essen kann, man wird immer wieder verführt. Aber man soll nichts
essen oder nur ganz wenig essen oder nur bestimmte Nahrungsmittel.
Wenn man mal so auf den Markt guckt, z. B. ein junger Mensch, der sich
Nahrung beschafft, der ist mit einer Fülle konfrontiert, z. B. vor dem Kino
mit Chips, Popcorn, Cola und solchen Alcopops, der hat alles
hochkalorische Sachen, danach soll er noch Pizza oder bei Mc Donald`s
essen und gleichzeitig wird dann aber immer gesagt, „Du musst aber
schlank bleiben und eigentlich nur Salat, Salat, Salat essen“. Und da tut
sich ja so eine Schere auf, die ist ja verrückt. Und das sehe ich als großen
Risikofaktor, sich in diesem Weltgefüge zurecht zu finden und dennoch
schlank und gesund zu sein und sich gleichzeitig auch zwischen diesen
Versuchungen zwischen Alkohol, Cola, Chips u. a., wie eine Jugendkultur
isst, auf die Reihe zu kriegen. Dann muss man sagen, es wird sehr wenig
in den Schulen oder generell zu wenig Bezug darauf genommen wie sich
Jugendliche fühlen und wie es ihnen geht. Es wird z. B. geduldet, dass
schlechte Bemerkungen gemacht werden und man mal gleich etwas dicker
jetzt aus dem Weihnachtsurlaub kommt, dann ist man gleich fett „Du fette
Kuh“ oder so, und da ist auch viel Drama drin. Es gab immer Drama und es
wurde
immer
was
bewertet
und
da
hat
die
Schule
auch
die
Aufgabe, Aufklärungsarbeit zu leisten und nicht nur mit Drogensucht und
Anhang I
I
Alkoholsucht, sondern eben auch „Wie gehe ich mit Essen um?“, „Wie
gestalte ich eine Ernährung?“, „Was ist wenn ich mal einen Kilo zuviel
habe, bin ich dann noch schön?“. In der Familie selbst gibt es ganz
vielfältige Ursachen, häufig Zerwürfnisse, die dann den Teenager
vereinsamen lassen und man dann sagt, „essen oder nicht essen“ ist dann
irgendwo auch ein Beschäftigungszweig. Manchmal auch im Gruppendruck
unter Freundinnen „Ach du bist so schlank und ich bin so fett, jetzt muss
das alles runter“. Ich habe auch einmal schon eine Gruppe gehabt, da
waren drei Mädchen miteinander befreundet, alle waren magersüchtig,
hatten sie also prima hingekriegt und sie kamen dann aber auch alle drei
zusammen zu mir und diese Mädchenrunde war auch ganz lustig und sie
waren sich auch alle einig und hatten den Wunsch ein Musicalstar zu
werden und wollten somit eben schlank und schön werden. Da hat man
dann so die Gemeinschaft, und eben díese Wunschvorstellung, dass man
nur als eine schlanke und schöne junge Frau überhaupt durch das Leben
kommt. Und wie gesagt, vielfältige Ursachen sind auch, wenn die Eltern
viel zu tun haben, sie Konflikte haben, abgelenkt sind, vielleicht auch, wenn
es manchmal zuviel ums Thema Essen geht. Manche haben auch die Idee
mit dem Essen besprochen „Ich will nicht mehr das Zeug essen, was ihr
esst“. Oder ein kritischer Teenager der sagt „Was ihr hier esst, das will ich
nicht mehr essen“ und geht über die Revolte übers Essen. Aber man kann
nicht sagen, außer diesem gesellschaftlichen Phänomen, dass es eine
typische Ursache in der Familie gibt. So was wie, dass man global sagen
kann, es gibt Kommunikationsstörungen, aber das gibt es in anderen
Familien auch. Und haben dann keine essgestörten Teenager, d. h. man
muss in jedem Falle genauer hinschauen. Was ein Problemfeld ist, was
dadurch entsteht, dass die Familien sich sehr auf das Thema Essen
fokussiert, d. h. sie schauen dann immer, wenn das Kind dünner wird, was
ist dann mit dem Essen, sie müssen gemeinsam essen, dann wird das
Essen leider zum eigenen Thema in Familien und das ist dann ein
zusätzliches Problem. Weil das Essen ja eigentlich kein Thema sein soll,
es soll nur gut laufen. Zum Teil entzweien sich sogar Familien. Es gibt viele
Anhang I
I
magersüchtige Mädchen, die nach einer Therapie dann besser essen, sich
aber oft vegetarisch ernähren. Meistens nicht ein Leben lang, sondern eine
Zeit lang. Somit muss sich dieser Essstil in der Familie etablieren und das
schaffen Familien natürlich unterschiedlich gut. Sie müssen lernen, damit
umzugehen, so „Okay, dann isst du eben fleischlos, dann isst du eben
Gemüse und Salat“, und das ist dann ein ewiges Thema in der Familie. Der
Psychotherapeut versucht die Themenvielfalt des Lebens zu hinterfragen,
da geht es z. B. um die Ausbildung des jungen Menschen, um die Schule,
ob die Beziehungen gut sind, wie die Freundschaften sind, ob du dich mit
dir wohl fühlst, mit deinem Körper, wie dir das gute Zusammenwirken mit
deinen Eltern gelingt, um die Themen wieder auf den Plan zu bringen.
Damit sich das Leben wieder füllig anfühlt und um sich nicht nur mit dem
Essen zu beschäftigen.
6.)
Wie sieht es beim Faktor der Gewalt und des sexuellen
Missbrauchs als Ursache für die Entstehung einer Essstörung
bei den Klientinnen aus?
Dr. Kindl – Beilfuss: Ich habe viele Magersüchtige gesehen, die aus
relativ guten Familien und gut ausgestatteten Elternhäusern kamen, aber
bei Mädchen, denen überhaupt Gewalt und sexuelle Gewalt widerfahren
ist, ist das Thema so augenscheinlich. Wobei ich mehr gesehen habe, bei
dicken Mädchen, die sich dann einen schönen Speckmantel zugelegt
haben, damit sie dann sozusagen nicht mehr erreicht werden konnten.
Selbstverletzende Mädchen, die sich selbst schnippeln oder schneiden,
waren eher häufig Mädchen, die dick waren. Die dann in einer Art
Kleidersäcken in meine Praxis ankamen, ein bisschen verhüllt, in dem
Sinne „Ich will jetzt gar nichts mehr wissen, ich hasse mich, mein Körper ist
nicht schön, den verunstalte ich auch“, und dann die Essstörung vielleicht
eher am meisten darin besteht, das man dann große Schwankungen hat
und dann wieder das zügellose „Fressen“, was ja auch eine Essstörung ist.
Und mal mit Brechen, mal ohne Brechen, das ist dann nach dem
Diagnosesystem „die Essstörung, nicht näher bezeichnet“. Das passt
Anhang I
I
nicht in diese Klassifikation. Ich würde sagen, das ist ein Mensch, dem sehr
viel Leid widerfahren ist und der immer dann eine schwere Störung
entwickelt. Aber Essstörungen hat man eben auch bei Menschen, die
eigentlich gute Entwicklungsbedingungen haben, dass muss uns auch zu
bedenken geben. Jemand, der es im Leben schlecht hatte und dann auch
eine psychische Störung entwickelt, das ist eigentlich auch logisch. Aber
das jemand, der es im Leben gut hatte, vielleicht in einem netten
Elternhaus lebt, in der Schule gute Leistungen bringt, gut vorankommt und
dann völlig abdreht. Die Störung kann dann soweit gehen, dass dann alles
außer Kontrolle gerät. Denn nach der ersten Stufe der Essstörung der
Anorexie kommt die Depression, weil der Körper so ausgemergelt ist, dass
die Gefühle nachlassen, man völlig lethargisch und sehr eingeschränkt ist.
7.)
Wie ist erfahrungsgemäß der Krankheitsverlauf und welche
Symptomatik wird von den Betroffenen genannt? Welche
Folgen gehen mit der Anorexie und Bulimie einher?
Dr. Kindl – Beilfuss: Die Anorexie kann man sagen, ist in vielen Fällen
lebensbedrohlich, weil hier ein sehr starkes Aushungern erfolgt, und das
der Körper nachhaltig geschädigt wird. Ein deutliches Zeichen ist das
Ausbleiben
der
Regel,
natürlich
starkes
Untergewicht,
Lethargie,
Appetitlosigkeit, Kreislaufstörungen, es ist ein lebensbedrohlicher Zustand,
ein Mineralmangel und Vitaminmängel sind immer vorhanden. Es kann
auch später Probleme mit dem Knochenwachstum bringen, wobei die
neueren Erkenntnisse darauf hinweisen, wenn die Erkrankung schnell
behandelt wird, dass man nach zehn Jahren auch eine superstabile
Entwicklung haben kann. Bei der Bulimie fehlt einem eigentlich nichts, es
kommen nur nicht genug Nährstoffe im Körper an und dieses Erbrechen ist
eine eigene Sucht. Die Problematik ist, wenn der Mensch erbricht, dann
übersäuert der ganze Magen, der Magen – Darm – Trakt arbeitet nicht
mehr gut. Häufig sind Kopfschmerzen vorhanden, der gesamte Mund ist
entzündet. Was auch oft psychisch ein Problem ist, ist dieses Geheime.
Man hat ein Geheimnis. Wenn man sich zurückzieht, keiner darf etwas
Anhang I
I
merken und natürlich diese Scham, dass man wie ein Schollendrescher
frisst. Und um brechen zu können, müssen die meisten dann alles essen
oder gönnen sich auch alles durcheinander. Wenn man mal bulimische
Frauen so hört, was sie alles in sich reinstopfen, vom Joghurt bis zur
Salatgurke und Pudding u. a., um das dann wieder alles raus zu kotzen,
damit sich es auch lohnt. Ich hatte auch schon Mädchen und junge Frauen,
die sagten, sie sprengen völlig ihr Budget, weil sie dann soviel essen und
dann völlig umsonst und sie haben dann für ca. 20 € eingekauft, um es in
sich rein zu stopfen und es danach wieder auszukotzen. Und in sofern sind
da viele Probleme, manchmal auch oft finanziell.
8.)
Wie lange dauert es, bis eine Essstörung entdeckt wird?
Dr. Kindl – Beilfuss: Das kann ich nicht sagen, es hängt auch sehr von
der Aufmerksamkeit der Umwelt ab. Da kann man nur appellieren, das
Eltern möglichst schnell handeln sollten und auch sehr zielgerichtet Hilfe in
Anspruch nehmen und zwar manchmal auch gegen den Willen des Kindes,
weil der Jugendliche oder das Kind ja nicht mitkommen und das die Eltern
sich erst mal beraten lassen „Was kann ich jetzt tun“. Das machen eben
viele viel zu spät, da bleibt vieles unerkannt. In einem Fall, den ich jetzt
abbekommen habe, ist ein Jugendlicher, der seit einem halben Jahr einen
starken Gewichtsverlust von über 15 Kilogramm hat und die Eltern erst jetzt
reagieren. Also er war schlank und hungert sich darunter und kommt nicht
mehr zu den Mahlzeiten und da muss ich sagen, dass muss einfach
weitaus schneller gehen. Da muss ich zum Hausarzt gehen und schauen,
ob mich ein Psychotherapeut oder Psychiater berät. Und je schneller es
bemerkt
wird,
desto
schneller
besteht
dann
auch
die
Handlungsmöglichkeit. Wenn es dann zur Behandlung kommt, kommt es
eben darauf an, wie weit ist die Essstörung vorangeschritten und handelt
es sich um eine tendenzielle Essstörung oder ist sie schon sehr
ausgeprägt. Die ausgeprägten Essstörungen brauchen i. d. R. immer eine
stationäre
Behandlung,
die
nie
unter
einem
Vierteljahr
geht
und ambulant verläuft sie eins bis zwei Jahre. Das sind schon längere
Anhang I
I
Behandlungsverläufe.
9.)
Welche
Behandlungsmöglichkeiten
bzw.
Therapieansätze
werden für die bulimischen und anorektischen Klientinnen in
Betracht gezogen bzw. in Anspruch genommen? Welche am
häufigsten?
Dr. Kindl – Beilfuss: Hier würde ich sagen, das hängt gar nicht so sehr
von den Patienten ab. Sie können i. d. R. gar nicht beurteilen, welche
Behandlung sie brauchen, leider. Sie können sich informieren, zukünftig.
Im Grunde muss man sehen, was hat überhaupt eine Klinik vorrätig. So
was wie Kunst –, Tanz – und Musiktherapien oder die Körpertherapien sind
ja sozusagen schon die Highlights von Kliniken. Die wenigsten Kliniken
haben solche Therapiemöglichkeiten, dass muss man mal ganz nüchtern
sehen. Die meisten sind verhaltenstherapeutisch ausgestattet, was nicht
schlecht ist, wenn die Patienten dann noch lernen zu kochen und etwas
über Ernährung lernen und in der Gruppe gut geführt sind, haben sie schon
oft viel. Das wäre natürlich ein Wunschprogramm die Kunst –, Tanz –,
Musik – und Körpertherapie und die Familientherapie. Wie gesagt, aber in
den wenigsten Kliniken ist das vorrätig oder wird angeboten. In sofern kann
der Patient viel wollen, ist aber nicht im Programm. Und ambulant muss
man sagen, haben wir leider auch ein sehr eingeschränktes Programm. Wir
sind ja nicht vernetzt mit therapeutischen Kollegen. Die Kunst – oder
Musiktherapeuten, jeder von uns ist ein Einzelkämpfer. Man hat dann
sozusagen den ambulanten Psychotherapeuten und der übt i. d. R. eine
Verhaltenstherapie oder Psychoanalyse aus. Und es wäre für die Zukunft,
das muss man ganz klar sagen, sehr wünschenswert, so ein ambulantes
Therapiepaket zu schnüren, wo man sagt, da kämen noch andere
Therapieformen zusammen. Dringlichst erscheint mir, wie gesagt, die
Familientherapie, aber auch alle Formen von kreativen Therapien wie die
Kunst –, Körper – oder Musiktherapien wären toll. Die Essgestörten
i. d. R. sehr aufnahmebereite Patienten, kluge und
sind
leistungsstarke
Patienten, ich sage mal, wer eine Anorexie hat, der hat einen starken
Anhang I
I
Willen und i. d. R. sind es ja leistungsbereite junge Frauen, die sehr viel
Wert darauf legen, dass sie Top aussehen, dass sie eine Top - Leistung
bringen, dass sie leistungsfähig bleiben, und das kann man natürlich
nutzen, in dem man sagt, man könnte eben was Kreatives anbieten und
das sie etwas an Leichtigkeit lernen und nicht nur aus lauter Disziplin
bestehen. Eine gute Behandlungsidee ist, das möchte ich noch hinzufügen,
die Selbsthilfegruppe oder das man auch in stationäre Einrichtungen
kommt, wo auch andere Mädchen mit Essstörungen sind, weil das immer
gut kommt, dass man Gleichgesinnte hat, wo man sich gegenseitig darüber
unterhalten kann,
wie schwer dieser Weg ist, man kann sich da also
gegenseitig prima unterstützen und auch über die Fortschritte und
Erfahrungen, die jeder gemacht hat, berichten. Oder generell die
Gruppentherapie oder in anderen Vereinen, wo man sich treffen kann, da
sind die Betroffenen unter sich sind. Das bringt viel Möglichkeiten oder
auch gemeinsam kochen u. a. Sie sind also von großem Vorteil und es
entwickelt sich ein Gemeinschaftsgefühl.
10.)
Welche der Behandlungsmöglichkeiten bzw. Therapieansätze
von
Essstörungen
würden
Sie
erfahrungsgemäß
als
geeigneteste und effektivste oder auch als erfolgreichste
Methode sehen?
Dr. Kindl – Beilfuss: Eine optimale Mischung ist, zwischen einem
stationärem Auftakt oder einer ambulanten Behandlung anzufangen. Eine
stationäre Therapie ist am effektivsten und sie bringt häufig relativ schnell
den Durchbruch, weil man sich da einfach mehr um die Patienten kümmern
kann, auch ihre Essgewohnheiten überwachen kann. Sie sind den ganzen
Tag unter Kontrolle und werden natürlich auch behandelt und betreut. Das
kann sich eine ambulante Behandlung nicht leisten. Wenn dann eine gute
Grundlage gelegt ist, kann die ambulante Behandlung darauf aufbauen.
Beide Therapieformen sollten unbedingt die Familie miteinbeziehen.
Anhang I
11.)
Was
I
sind
die
psychotherapeutischen
wichtigsten
Behandlung
Aspekte
bzw.
in
Begleitung
der
der
betroffenen Mädchen und jungen Frauen?
Dr. Kindl – Beilfuss: Meine Strategie ist, dass wir das Überthema Essen
erst einmal relativieren und das andere Themen wieder im Leben
aufleuchten. Das man nicht das Gefühl hat, man kommt hierher und man
redet jetzt nur davon, wie viel der Klient isst, weil das sind viel mehr die
anderen, die das tun, „Wie viel Kalorien, wieso war das heute morgen nur
ein halbes Knäckebrot“ u. a. Ich versuche auch eine Art Verhaltensplan mit
derjenigen zu entwerfen, wie man so kleine Veränderungen tieftäglich
angehen kann oder wie man den erreichten Zustand nach einer stationären
Therapie stabil halten kann. Gewichtskontrollen sind dabei absolut
notwendig, weil man natürlich schauen muss, dass derjenige nicht wieder
stark abbaut und heimlich irgendwie sein Ding macht und dass man sagt,
die Vorraussetzung für eine ambulante Therapie ist stabiles Gewicht. Um
dann darauf aufzubauen, schauen wir dann gemeinsam, wie sich so ein
Leben gestaltet. Und das empfinden die meisten als sehr befreiend, dass
sich mal wieder jemand für die Schule interessiert und welche Freunde sie
haben. Ein häufiges Thema bei jungen Mädchen ist auch die Angst, keinen
adäquaten Partner zu finden. „Bin ich schön genug?“, „Will mich überhaupt
jemand?“ Und das man darüber mit ihnen spricht, Mut macht und wieder
über das bereits Erreichte eine Rückmeldung gibt. Was ich auch mache,
ist, nur das Leben noch mal unter dem Gesichtspunkt des Gelungenen,
„Was hast du bisher in deinem Leben schon Gutes geschafft?“, „Wie hast
du das hinbekommen?“, „Wer hat dich dabei unterstützt?“, „Worauf kannst
du stolz sein?“ und „Worauf kannst du aufbauen?“ anzuschauen. Das sich
dadurch einfach das Selbstwertgefühl wieder hebt und zwar ohne, dass
man was Neues macht, sondern nur das man erst mal entdeckt, was man
schon gemacht hat. Weil das einem ja nicht mehr so bewusst ist. Und dann
sind da noch viele andere Aspekte, die berufliche Karriere, will ich mal
Kinder, wie soll mein Leben in der Zukunft aussehen und wir reden dann
Anhang I
I
gemeinsam in der fortgeschrittenen Therapie über Zukunftspläne und
Zukunftsentwürfe und wie man das auch selbständig hinkriegen kann und
möchte.
12.)
In welchem Zeitraum und wie viele Sitzungen werden von der
Gesprächspsychotherapie in Anspruch genommen?
Dr. Kindl – Beilfuss: Ich bin Verhaltenstherapeutin und habe natürlich
eine Vorgabe von den Kassen mit 25 Sitzungen, die mir zur Verfügung
stehen. Die werden dann bei den Essstörungen meistens auf über 1,5
Jahre verteilt. Am Anfang ist es besonders wichtig, sich relativ häufig zu
sehen, einen guten Start hinzulegen, so ungefähr 1,5 Wochen – mäßig
oder anderthalb Wochen und das wird dann immer etwas größer, das man
sagt, es können sogar bis zu drei Wochen dazwischen liegen, manchmal
auch einmal im Monat oder zum Abschluss der Sitzungen hin in den
Begleitgesprächen auch mal länger. Ich habe eine junge Frau, wo wir die
Therapie eigentlich abgeschlossen haben und sie sagt, dass sie einmal im
Vierteljahr dann noch mal kommen und mit mir reden möchte. Vielleicht
gibt es irgendwelche Neuigkeiten oder es gibt aktuelle Sorgen. Vielleicht
schauen wir aber auch nur, wie es bei der Klientin gut weitergegangen ist.
13.)
Welche der Behandlungsmöglichkeiten bzw. Therapieansätze
von Essstörungen sind bisher evaluiert bzw. welche der
möglichen Aspekte wurden von den betroffenen Mädchen
vorzeitig abgebrochen?
Dr. Kindl – Beilfuss: Ob bisher Therapien abgebrochen sind, weiß ich
nicht, das kann ich nicht sagen. Ich weiß nur, dass Mädchen, die bei mir
waren, berichtet haben, was ihnen nicht gut getan hat war, das ihnen
entweder die Schuld gegeben wurde, sie würden sich in der Therapie halt
bockig zeigen oder nicht genug mitmachen und deshalb hätte man dann
keinen Erfolg. Genauso wie man den Eltern einseitig die Schuld gibt und
Kinder fühlen sich nicht wohl, wenn man ihren Eltern einseitig die Schuld
Anhang I
I
gibt. Wir müssen erst die ganze Familiengeschichte anschauen, die
meisten sind eher interessiert, dass sie sagen „Ich möchte erzählen“ und
„Ich möchte einfach schauen, wie es weitergehen kann“. Wenn der Aspekt
auf „Ich bestimme selbst“ liegt und „Das ist ein Stück, was mir wichtig ist“.
Also wenn ein toleranter Therapeut vor einem sitzt und ein Therapeut, der
eher nach Lösungen als nach Problemen sucht. Das ist dann etwas, was
häufig gewünscht wird und wenn dies nicht der Fall ist, steigen manche
auch aus. Einige sind auch ausgestiegen und sagten „Ich möchte keine
Therapie, ohne, dass meine Familie ernst genommen wird und manche
waren wiederum froh, wenn die Familie nicht dabei war. Das ist eben sehr
unterschiedlich. Aber da muss man ein bisschen hinschauen. Auf jeden
Fall kann man als Resümee sagen, jeder wohlgemeinte Therapieansatz
muss mit den Klienten besprochen und auf sie noch mal abgestimmt
werden. Man kann nicht sagen, dass es die Idealtherapie gibt. Da muss
jeder durch und der Mensch muss ein Mitspracherecht haben, gerade in
solchen Dingen, die ihn selber betreffen und dazu muss man ja nicht das
Therapiekonzept ändern aber abwandeln. Bei den abgebrochenen
ambulanten Behandlungen schätze ich in meinem Bereich, dass vielleicht
ein Viertel der Klienten mit Essstörungen sind und nachdem sie das
abgebrochen haben, sind sie erst mal nirgends hingegangen, weil die
Therapeuten es auch ungeschickt angestellt haben. Ich meine manche von
den Kollegen reagieren auch sehr unglücklich, ich will da niemandem zu
nahe treten, aber im Sinne davon, dass man auf die Betroffenen einredet
oder sie drängt. Man muss schon klare Angebote machen und die Eltern
zur Unterstützung gewinnen, weil am Ende was passieren muss. Aber man
muss denjenigen auch ernst nehmen und eine Art von Geduld investieren
und dann sagen, wenn das erste Gespräch nichts gebracht hat, muss es
eben ein Zweites und ein Drittes geben. Und nicht „Wenn du nicht willst,
dann wirst du schon sehen, was du davon hast“. Oder nur, dass man sagt,
„Dann bringen sie sie einfach mal her“. Ich habe bei vielen, die wenig
einsichtig oder willig waren, häufiger mal mit ihnen telefoniert, um die
Weichen einfach besser zu stellen. Und das würde ich schon für notwendig
Anhang I
I
halten. In meinen Fällen, dass muss man vielleicht auch kalkulieren, sind
manche einfach noch nicht soweit. Man kann ja niemanden zur Therapie
zwingen. Ich glaube nicht, dass man als Therapeut davon ausgehen kann,
dass man alle erreicht. Wir erreichen niemals alle. Aber die meisten und für
die meisten müssen wir uns ins Zeug legen. Aber man kann auch nicht
sagen, die ist jetzt nicht mehr wiedergekommen, weil der Mensch muss
auch eine gewisse Entscheidung über sein eigenes Schicksal haben, sonst
ist es aus meiner Sicht auch nicht richtig. Und am Ende haben wir auch gar
kein Recht, zwangszutherapieren, was auch nicht richtig ist.
14.)
Wie ist die etwaige Anzahl, der von Ihnen psychotherapeutisch
behandelten Klienten, die an einer Essstörung leiden, im Jahr?
Dr. Kindl – Beilfuss: Ich habe Querbeetpatienten, ich bin ja auch keine
ausgewiesene
Kinder
–
und
Jugendtherapeutin,
sondern
eine
Psychotherapeutin und dadurch kommt natürlich von den Angstpatienten
bis zur Situation der Arbeitslosigkeit alles zu mir. Ich würde mal sagen, der
Zugang wird auch erschwert, weil man so schwer Therapieplätze bekommt,
dass viele kommen und am Ende kriegen sehr wenige die Möglichkeit zu
kommen und gerade dort ist es ja akut und notwendig, dass schnell
gehandelt wird. Deshalb muss ich manchen dann einfach einen anderen
Kollegen oder in Kliniken vorweisen, weil ich die gar nicht so schnell
nehmen kann. Dadurch reduziert sich die Zahl. Das ist natürlich schon
erheblich. Ich würde mal sagen und schätzen, in einem Jahr sind es ca. 15
bis 20 Klienten, die bei mir mit einer Essstörung zutun haben.
15.)
Wie hoch ist Ihrer Erfahrung nach die Mortalitätsrate?
Dr. Kindl – Beilfuss: Bisher hatte ich zum Glück noch keinen Fall, mit dem
Ausgang einer Todesfolge. Was sehr erfreulich ist. Ich würde auch sagen,
alle, die bei mir waren, haben auf jeden Fall Fortschritte erzielt, soweit es
dann
eine
dauerhafte
Genesung
ist.
Das
müsste
man
eben
nachuntersuchen, das man mal nach so 2 bis 3 Jahren schaut, ob sie noch
Anhang I
I
stabil sind. Oder ob es da wieder Schwankungen gab. Also die, um die ich
hart gekämpft habe, da würde ich sagen, die haben sich gut entwickelt.
Also meine besonderen Problemklienten, um die ich viel gerungen habe,
mit denen ich viel gearbeitet habe, auch mit der Familie und da ist es in
jedem Falle gut ausgegangen, da haben wir uns immer mit Erfolg getrennt.
Ich entlasse auch niemanden i. d. R. vorzeitig, so dass auch ein Gefühl
vorhanden ist, dass sich das stabil halten könnte. Also die Gefahr bei
Essgestörten ist immer, dass sie über Jahre noch sagen „Ich bin
Essgestört, weil ich eine Essstörung hatte oder so ähnlich wie eine Sucht“,
auch wenn die gar nicht mehr so tiefgreifend ist oder in dem Realverhalten
gar nicht mehr vorhanden ist und in sofern wirken diese Erfahrungen lange
nach und vielleicht ist es ja auch, sag ich mal, für Frauen nahe liegend,
sich mit dem Essen zu beschäftigen. Da sieht die Prognose etwas
schlechter aus im Sinne davon, dass viele Frauen nach wie vor später
damit beschäftigt sind. Oder bei Depressionen. Da sagt ja auch nicht jeder
„Ich hatte eine Depression“ oder sagt „Gut, das hatte ich auch mal, eine
Depression, aber das ist auch vorbeigegangen“. Und hier wird es viel
deutlicher bei „Das hatte ich auch mal und es bewegt mich auch noch“ oder
so. Man hat also häufig Nachwirkungen. Es ist auch ein einschneidender
Fakt. Mir sind gerade einige Mädchen vor Augen, wo ich sehr hart daran
arbeite, dass wir den letzten Rest von Essstörungen jetzt auch
verabschieden. Und das wir damit das Thema Gesundheit begrüßen. Die
sind eigentlich schon gesund, aber im Kopf ist es noch nicht richtig
100prozentig angekommen. Und das ist oft noch mal ein wichtiger Faktor.
„Ich bin jetzt gesund“.
16.)
Wie viele von Ihnen therapierte Essgestörte sind von ihrer
Erkrankung bisher geheilt?
Dr. Kindl – Beilfuss: Die, die mit einer Anorexie bei mir in der Behandlung
waren, nah an 100 Prozent, ich will mich mal nicht zuviel loben, vielleicht
sagen wir mal 80 bis 90 Prozent. Bei den Bulimien sieht es deutlich
schlechter aus, wobei es keine Wiedererkrankungswerte sind.
Anhang I
I
Bulimikerinnen hatte ich oft, die waren also lange Phasen ziemlich clean,
„Ich breche nicht mehr, ich lebe ganz gut, mir geht es ganz gut“. Dann
kommt irgendeine Krise und dann kotzt man wieder mal eine Weile. Die
Wahrscheinlichkeit, dass sie wieder in so einen Zustand kommen, an einer
Anorexie erkranken, die ist ziemlich gering. Und die haben dann i. d. R. viel
gelernt. Ich hatte das noch nicht erlebt, dass jemand ein zweites Mal
wieder gekommen ist, mit der gleichen Symptomatik. Bei den Bulimien
würde ich schätzen, geheilt heißt für mich, das Symptom tritt nicht mehr
auf, das auf Dauer ca. 60 Prozent geheilt sind. Viel Wert lege ich darauf,
„was sich sonst im Leben ereignet und was bin ich in meinem Leben
vorangekommen“, das ist auch in der Therapie wichtig, „habe ich die
Störung noch, dieses spezielle Essverhalten“, da haben wir eine
Heilungsrate von 100 Prozent, ganz klar. Weil alle, die hier arbeiten, die
arbeiten wirklich und die arbeiten daran, dass ihr Leben besser wird.
Essgestörte sind auch sehr sensibel, reagieren auf vieles auf der Welt und
suchen eben auch nach Antworten. Und wenn sie mehr Antworten finden
könnten, würden sie sich auch natürlich besser verhalten und auch etwas
glücklicher und zufriedener werden.
17.)
Wie hoch ist die etwaige Anzahl der Rückfälle, erneut an einer
der Essstörungen zu erkranken und wie viele sind erneut
rückfällig geworden?
Dr. Kindl – Beilfuss: Bei den Anorexien hatte ich wie gesagt, in meiner
Praxis gar keine Rückfälle erlebt und bei den Bulimien würde ich schätzen,
ca. ein Drittel. Wobei da auch weniger klare Behandlungsfortschritte
erzielt werden, d. h. dieses Verhalten wird auch häufig in Nuancen immer
wieder gezeigt. Nehmen wir mal einen typischen Verlauf einer Bulimikerin,
die jeden Tag mehrmals kotzt, zwei bis dreimal am Tag. Und dann erzielt
man einen Fortschritt in dem die Klientin sagt, drei Tage pro Woche hat sie
es geschafft, nicht zu kotzen. Das wäre aus unserer Sicht ein absoluter
Behandlungsfortschritt. Deshalb ist trotzdem dieses Verhalten noch
da. Wenn sie jetzt nur einen Tag pro Woche schafft, nicht zu kotzen, ist das
Anhang I
I
dann ein Rückschritt? Man kann auch nicht alles an diesen Zahlen
festmachen. Dieses Verhalten schwankt eben. Aber für die Betroffenen ist
es natürlich selber ein Rückschritt „Ich habe jetzt ein halbes Jahr nicht
mehr gekotzt, jetzt kotze ich wieder“. Dann frage ich immer, womit das
zusammen hängen könnte und wie sie ihre Erfahrungen nutzen werden,
dass es bald wieder aufhört. Und dann kriegt man das meistens wieder
ziemlich schnell in den Griff. Und in sofern würde ich das als nicht so
dramatisch bewerten, als wenn die Welt zusammenbricht und die Rückfälle
sind meistens deutlich schwächer als das Verhalten, wie sie zuerst
gekommen sind. Aber sie sind eben bei den Bulimikerinnen weitaus höher
einzuschätzen, wie gesagt, ein Drittel hat wieder richtige bulimische
Episoden, das es einem wieder richtig schlecht geht, vor allen Dingen vor
Prüfungen
oder
in
irgendwelchen
anderen
Lebensveränderungen.
Während die Anorexie am Anfang sehr schwer behandelbar ist aber sie
kommt dann ganz schwer wieder in Gang. Aber wenn man dann durch ist,
ist man dann scheinbar durch. Dann sind sie eben auch ein bisschen
stabiler. Und die Rückfälle, die ich erlebt habe, dass muss man noch
hinzufügen, die habe ich in meiner stationären Zeit erlebt, zwar nur an der
Stelle, wo man versucht hat, in einer bestimmten Zeit die Menschen „wie
zu füttern“. Sie zum Essen also zu zwingen und sie dazu aufzufordern und
zu sagen: „Ich bleibe jetzt hier und du nimmst jetzt zu“ oder „Wir sponsern
nur, wenn du zunimmst, dann kannst du hier raus“. Dann haben sie
vorübergehend zwar gegessen und ich hatte den Eindruck, von hintenrum
sagen sie dann „Gut und wenn es vorbei ist, dann werde ich es euch schon
zeigen, dass ich das nicht haben muss“. Während ich es bei der
ambulanten Therapie nicht kontrollieren kann, ich sitze auch nicht neben
meinen Patienten und esse mit ihnen, d. h. ich muss mit ihnen so arbeiten,
was sie tun können, um es ein bisschen besser hinzubekommen. Wie
können sie sich selber motivieren und wenn sie das dann selber machen,
ist es natürlich auch besser, weil es die Entscheidung meines Patienten ist.
Und wenn die Entscheidung gefallen ist, dann trägt sie meistens auch.
Während bei der stationären Therapie, trägt derjenige sie eben nicht
Anhang I
I
immer. Wobei wir Wert darauf legen, dass gegessen wird, finde ich auch,
dass in einer gewissen Weise, wenn man in der stationären Behandlung
ist, ist es auch wichtig, wenn es ums Essen geht, dann muss man es auch
anbieten und gemeinsam essen.
Vergleich mit der Literatur
Zur Frage 1, welche Formen der Essstörungen in der Psychotherapie
behandelt wurden und welche kommt am häufigsten vorkommt und wie
sich die Häufigkeitszunahme heutzutage und im Vergleich der letzten Jahre
verhält, wurde geantwortet, dass die meisten behandelten Essstörungen in
Ihrer Praxis die Anorexien sind und die in den letzten Jahren seit Anfang
der 90er Jahre in der Praxis stetig zugenommen hat. Und das es zu der
Zeit noch ein Ausnahmephänomen gewesen ist. Mittlerweile ist das
häufigste Erscheinungsbild im Alter zwischen 13 und 17 Jahren. Das
jüngste Mädchen, das sie hatte, war 11 Jahre alt. In der Literatur wird
desgleichen beschrieben, dass die Anorexie mit einer Anzahl von ca. 95%
aller Erkrankten im Gegensatz zu der Bulimie mit ca. 80-99,6% deutlich
überwiegt (Vgl. Feistner, 2006). In epidemiologischen Untersuchungen
wurde für die Anorexie über eine Zunahme in den letzten Jahrzehnten der
Prävalenzraten berichtet. Dieser Anstieg bezieht sich vor allem auf die
Gruppe der 15 – bis 19jährigen weiblichen Jugendlichen sowie jungen
Frauen, wie in epidemiologischen Studien zur Prävalenz von Fällen der
Anorexia nervosa aufgezeigt wurde, und in dieser Altersgruppe die höchste
Prävalenzrate genannt wird (Vgl. Buddeberg – Fischer, 2000).
Zur Frage 2, welche Personen in welcher Altersgruppe überwiegend von
der Bulimie und der Anorexie betroffen sind, die sich in einer
psychotherapeutischen
Behandlung
befinden,
wurde
gesagt,
dass
hauptsächlich die Mädchen und Frauen überwiegen. Von den männlichen
Anhang I
I
Erkrankten einer Anorexie in den letzten 10 Jahren genau 4 Fälle vor,
welche im Alter zwischen 15, 16 und 17 Jahren waren. In der Literatur wird
dies ebenfalls angegeben, dass die Essstörungen vorwiegend bei den
adoleszenten Mädchen und jungen Frauen am häufigsten vorkommen und
die Männer seltener mit einem Verhältnis von etwa 11:1 (Vgl. Jacobi, Paul
und Thiel, 2004).
Zur Frage 7, welche Symptomatik von den Betroffenen genannt wird,
wurde mitunter beantwortet, dass bei der Anorexie gesagt werden kann,
dass sie in vielen Fällen lebensbedrohlich ist, weil hier ein sehr starkes
Aushungern erfolgt, und der der Körper nachhaltig geschädigt wird. Ein
deutliches Zeichen ist das Ausbleiben der Regel, natürlich starkes
Untergewicht, Lethargie, Appetitlosigkeit, Kreislaufstörungen, es ist ein
lebensbedrohlicher Zustand, ein Mineralmangel und Vitaminmängel sind
immer vorhanden. Bei
der
Bulimie fehlt
einem eigentlich
nichts, es
kommen nur nicht genug Nährstoffe im Körper an und dieses Erbrechen ist
eine eigene Sucht. Die Problematik ist, wenn der Mensch erbricht, dann
übersäuert der ganze Magen, der Magen – Darm – Trakt arbeitet nicht
mehr gut. Häufig sind Kopfschmerzen vorhanden, der gesamte Mund ist
entzündet. In der Literatur wird berichtet, dass sich Essstörungen durch
eine Reihe von körperlichen Folgeerscheinungen auszeichnen, die
insbesondere bei einer längeren Erkrankungsdauer gravierend bis
lebensbedrohlich werden können.
Hungerns
als
auch des
Sowohl
Erbrechens
Abführmitteln, treten die körperlichen
und
als
des
eine Folge
des
Missbrauchs von
Beeinträchtigungen auf (Vgl. laut
Borgart und Meermann, 2006). Bei der Anorexia nervosa werden als
wichtigste körperliche Folgeerscheinungen u. a. Untergewicht, Auszehrung,
Kreislaufstörungen, niedriger Blutdruck, Ausbleiben der Regelblutung,
Stoffwechselstörungen,
Haarausfall,
Störungen
des
Blutbildes
genannt werden (Vgl. Killius, Reich und Witte - Lakemann, 2005 und
Steinhausen, 2005). Bei der Bulimie ist die Symptomatik ebenfalls ähnlich
wie bei der Anorexie. Als wichtigste körperliche Folgeerscheinungen der
Anhang I
I
Bulimia nervosa, werden demnach von Steinhausen (2005) u. a.
Stoffwechselstörungen, Muskelkrämpfe, Schläfrigkeitsgefühle, Anschwellen
der
Speicheldrüsen,
Heiserkeit
und
Halsschmerzen,
Haarausfall,
Verletzung der Speiseröhre, Schädigung der Darmwanddas Aussetzen der
Magentätigkeit und ein Riss in der Magenwand, Schlaflosigkeit und ein
aufgedunsenes Gesicht sowie die Erkrankung des Zahnfleisches und
entmineralisierte, durch die Magensäure zerstörte Zähne genannt (Vgl.
Absenger, 2005).
Anhang II
II
Anhang II
Das zweite Interview zum Thema der Essstörungen, insbesondere der
Bulimia nervosa und der Anorexia nervosa bei Mädchen und jungen
Frauen, wurde mit der Sozialpädagogin / Fachkraft für Suchtprävention Fr.
Jana Valentin und der Psychologin Fr. Katrin Heuer am 12. Januar 2007
um
12.00
bis
13.00
Uhr
durchgeführt.
In
der
Jugend
–
und
Drogenberatungsstelle, die sich in der Umfassungsstr. 82 in Magdeburg
befindet, zählen zu den Angeboten der „DROBS“ die Arbeitsbereiche der
Beratung, Weitervermittlung, Information, Gruppenarbeit, Prävention
sowie die Projekte.
Die Fragen:
1.)
Welche Formen der Essstörungen sind bei Ihnen in der
Beratungsstelle
bisher
behandelt
wurden
und
welche
Essstörung kommt nach Ihrer Erfahrung am häufigsten vor?
Sozialpädagogin J. Valentin: In der Drogen – und Jugendberatungsstelle
„DROBS“ Magdeburg liegt der Schwerpunkt im Bereich der Essstörungen
in der Beratung und Vermittlung von Betroffenen von Bulimie und
Anorexie. In der „DROBS“ ist das Verhältnis zwischen Bulimie und
Anorexie in etwa 50:50.
2.)
Wie verhält sich die Häufigkeitszunahme der von Ihnen
behandelten Klienten mit einer Essstörung, insbesondere von
der Bulimie und der Anorexie heutzutage und im Vergleich der
letzten Jahre?
Sozialpädagogin J. Valentin: Die Anzahl der Beratungsgespräche mit
den Mädchen und Frauen mit Essstörungen beträgt im Jahr 2003 : 285, im
Anhang II
II
Jahr 2004 : 318 und im Jahr 2005 : 342. Insgesamt können wir sagen,
dass der Bedarf weitaus höher liegt und die Tendenz weiterhin steigend ist
3.)
Welche Personen in welcher Altersgruppe sind überwiegend
von der Bulimie und der Anorexie betroffen (Mädchen und
Frauen, Jungen und Männer), die sich bei Ihnen in der
sozialpädagogischen
Beratung
sowie
psychosozialen
Betreuung befinden?
Sozialpädagogin J. Valentin: Die Anzahl der Beratungsgespräche mit
den Mädchen und Frauen im Bereich der Essstörungen im Jahr 2005
werden in Altersgruppen angegeben:
Unter 14 Jahre:
46
15 – 16 Jahre:
84
17 – 18 Jahre:
50
19 – 21 Jahre.
32
22 – 27 Jahre
39
28 – 39 Jahre
91
Hier lässt sich gut erkennen, dass die meisten Betroffenen, die an einer
Essstörung leiden, sich in der Altersgruppe der 15 bis 16jährigen sowie
der 28 bis 39jährigen befinden. Wir haben derzeit keine männlichen
Klienten im Bereich der Essstörungen.
4.)
Welchen Weg hatten die Essgestörten zu gehen, bevor sie die
Möglichkeit der Beratungsstelle für Essstörungen in Anspruch
nahmen?
Psychologin K. Heuer:
Die Kontaktaufnahme in die „DROBS“ erfolgt
durch die Betroffenen selbst, deren Angehörige oder Bezugspersonen,
durch niedergelassene Ärzte, dem Gesundheitsamt, den Krankenkassen
oder anderen Beratungsstellen.
Anhang II
5.)
II
Wie und wo fand der Erstkontakt statt und wer stellte bzw. wo
wurde die Diagnose einer Essstörung gestellt?
Psychologin K. Heuer: Die Kontaktaufnahme zur „DROBS“ erfolgt auf
unterschiedlichen Wegen: per Email, telefonisch oder persönlich. Der
erste persönliche Kontakt zwischen Berater/in und der Betroffenen findet
dann in der „DROBS“ Magdeburg statt (das Erstgespräch). Eine
Diagnosestellung erfolgt nach ICD 10
i. d. R. durch Mediziner oder
Psychologen.
6.)
Welche Risikofaktoren, die als Ursache einer Entstehung von
Essstörungen einhergehen, können hauptsächlich genannt
werden? Welcher Faktor spielt als Ursache eine sehr große
Rolle für die Entwicklung einer Essstörung?
Psychologin K. Heuer: Die Entstehungsgründe für die Entwicklung einer
Essstörung sind sehr vielfältig. Es handelt sich um ein individuell sehr
unterschiedliches Ursachengefüge. Es spielen eine Reihe von Faktoren
aus dem persönlichen, familiären, sozialen und biologischen Bereich eine
Rolle.
Wir können nicht
„DIE“ Ursache benennen. Ursachen bzw.
Risikofaktoren können z. B. sein: unbewältigte Probleme, Störungen des
Selbstwertgefühls,
depressive
Verstimmungen,
Konfliktvermeidung,
traumatische Erlebnisse, z. B. der sexuelle Missbrauch.
7.)
Wie ist erfahrungsgemäß der Krankheitsverlauf und welche
Symptomatik wird von den Betroffenen genannt? Welche
Folgen gehen mit der Anorexie und Bulimie einher?
Psychologin K. Heuer: In unserer Beratungsstelle begegnet uns die
ganze Bandbreite, der in der Fachliteratur benannten Symptomatik der
Anorexie bzw. Bulimie, sowie ihrer körperlichen, psychischen und sozialen
Folgeerscheinungen, die in unterschiedlicher Ausprägung abhängig von
der Schwere sowie der Dauer der Essstörung sind.
Anhang II
8.)
II
Welche
Behandlungsmöglichkeiten
bzw.
Therapieansätze
werden für die bulimischen und anorektischen Klientinnen
durch eine Beratung in Betracht gezogen bzw. in Anspruch
genommen? Welche am häufigsten?
Sozialpädagogin
J.
Es
Valentin:
erfolgt
immer
eine
Einzelfallentscheidung, ob eine ambulante, teilstationäre oder stationäre
Behandlung durchgeführt wird. Diese Entscheidung erfolgt unter der
Berücksichtigung körperlicher, psychischer und sozialer Faktoren der
Betroffenen. Bei der Behandlung von Essstörungen ist eine Kombination
von verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten sinnvoll, die Schwerpunkte
sind die medizinische und psychotherapeutische Behandlung. Im Rahmen
der Vermittlung nutzen wir am häufigsten die Möglichkeiten der
stationären Therapien – unter anderem aus dem Grund, dass keine
ausreichenden ambulanten Möglichkeiten in Magdeburg und Umgebung
vorhanden sind.
9.)
Welche der Behandlungsmöglichkeiten bzw. Therapieansätze
von
Essstörungen
würden
Sie
erfahrungsgemäß
als
geeigneteste und effektivste oder auch als erfolgreichste
Methode sehen?
Sozialpädagogin J. Valentin: Da die Ursachen und Auslöser von
Essstörungen individuell sehr unterschiedlich sein können, ist es unserer
Erfahrung nach am effektivsten, verschiedene Behandlungsmöglichkeiten
in
Kombination
einzusetzen.
Es
ist
uns
nicht
möglich,
konkret
einzuschätzen, ob eine stationäre oder ambulante Behandlung „effektiver“
ist. Beide Möglichkeiten haben Vor – und Nachteile und es ist immer von
zahlreichen
Faktoren
abhängig,
ob
eine
Behandlung
erfolgreich
abgeschlossen werden kann.
10.)
Was sind die wichtigsten Aspekte in der sozialpädagogischen
Anhang II
II
Beratung sowie psychosozialen Betreuung bzw. Begleitung
der betroffenen Mädchen und jungen Frauen?
Sozialpädagogin J. Valentin: Im Rahmen der Beratung durch die
„DROBS“ Magdeburg findet zunächst eine umfassende psychosoziale
Diagnostik, d. h. die soziale Situation der Klientin wird abgeklärt. Im
weiteren Verlauf geht es um die Klärung und ggf. Stärkung der
Behandlungsmotivation
der
Klientin,
die
Ermittlung
individueller
Ressourcen und Nutzung dieser. Die Vermittlung in eine ambulante bzw.
stationäre Therapie erfolgt unter Berücksichtigung der Ausprägung der
Essstörung, der sozialen Situation und der persönlichen Motivation der
Klientin. Ein weiterer Bestandteil des Beratungsprozesses ist die
nachsorgende Betreuung und psychosoziale Begleitung der Klientin nach
absolvierter
Therapie,
um
die
in
der
Therapie
herbeigeführten
Veränderungen zu stabilisieren und in den Alltag zu integrieren.
11.)
In welchem Zeitraum und wie viele Sitzungen werden von der
sozialpädagogischen
Beratung
sowie
psychosozialen
Betreuung insgesamt in Anspruch genommen?
Psychologin K. Heuer: I. d. R. hat sich eine vorher vereinbarte Anzahl
von ca. fünf Terminen als sinnvoll erwiesen, danach erfolgt bei Bedarf die
Begleitung bis zum Zeitpunkt der Vermittlung. Der zeitliche Umfang dieser
psychosozialen Begleitung ist individuell unterschiedlich und richtet sich z.
B. nach dem persönlichen Bedarf der Klientin oder Wartezeiten der
Therapieeinrichtung.
12.)
Welche der Behandlungsmöglichkeiten bzw. Therapieansätze
von Essstörungen sind bisher evaluiert bzw. welche der
möglichen Aspekte wurden von den betroffenen Mädchen
vorzeitig abgebrochen?
Sozialpädagogin J. Valentin: Die Frage, welche Therapieformen von
Anhang II
II
Betroffenen am ehesten vorzeitig abgebrochen werden, lässt sich nicht
allgemeingültig beantworten. Dies ist in ganz entscheidendem Maße
abhängig von der Betroffenen selbst, z. B. ihre Interessen, ihre Motivation,
die sozioökonomische Situation sowie die Dauer der Erkrankung.
13.)
Wie hoch ist Ihrer Erfahrung nach die Mortalitätsrate?
Sozialpädagogin J. Valentin: Zur Mortalitätsrate können wir aus der
Arbeit mit unseren Klientinnen in der Beratungsstelle glücklicherweise die
Aussage
treffen,
dass
uns
bislang
kein
Todesfall
aus
unserer
Beratungspraxis bekannt geworden ist.
14.)
Wie viele Essgestörte sind von der Erkrankung bisher geheilt?
Psychologin K. Heuer: Man kann unserer Erfahrung nach davon
ausgehen, dass es etwa einem Drittel der behandelten Betroffenen
gelingt, ihre Essstörung zu überwinden.
15.)
Wie hoch ist die etwaige Anzahl der Rückfälle, erneut an einer
der Essstörungen zu erkranken und wie viele sind erneut
rückfällig geworden?
Psychologin K. Heuer: Nach vorliegenden Arbeitserfahrungen kommt es
bei etwa einem Drittel der Betroffenen zu einem Rückfall.
16.)
Was können als wichtige Aspekte in der Prävention von
Essstörungen genannt werden?
Sozialpädagogin J. Valentin: Aufgrund der hohen Geschlechtsspezifik
von Essstörungen sollte in der Prävention in diesem Bereich immer
geschlechtsspezifisch
gearbeitet
werden.
Im
Mittelpunkt
des
Präventionsprojektes „NICE“ zu Essstörungen stehen Themen wie:
Förderung
eigener
Stärken
und
Fähigkeiten,
Stärkung
des Selbstbewusstseins und die Entwicklung eines eigenen Selbstbildes,
Anhang II
II
Wahrnehmung von und Umgang mit Gefühlen, Umgang mit dem eigenen
Körper. Dazu gehört auch die kritische Auseinandersetzung mit den
Frauen – und Schönheitsidealen in unserer Gesellschaft. Aber auch der
Umgang mit Essen spielt eine Rolle, es geht z. B. auch darum, sich mit
dem eigenen Essverhalten auseinander zu setzen, die Funktionalität des
Essens (oder Nicht – Essens) zu erkennen und eigene Essgewohnheiten
zu reflektieren.
17.)
Wie wird das Angebot der Prävention von Essstörungen, z. B.
als Projekt in Schulen, von den Mädchen an – bzw.
aufgenommen?
Sozialpädagogin J. Valentin: Die Thematik der Prävention von
Essstörungen trifft bei den meisten Mädchen auf großes Interesse. Durch
unsere Arbeitsweise (zielgruppen –, erlebnis – und prozessorientiert)
gelingt es, uns an den konkreten Bedürfnissen und Lebenssituationen der
Mädchen zu orientieren und dort anzuknüpfen. Im Jahr 2006 konnten wir
mit unserem Projekt „NICE“ neun Projekttage und 17 Projektwochen mit
Mädchen im Alter von 12 bis 17 Jahren durchführen, wobei wir aufgrund
unserer personellen Kapazitäten leider nicht alle Anfragen berücksichtigen
konnten.
18.)
Von etwa wie vielen Mädchen wird, speziell nach einer schulpräventiven
Informationsveranstaltung
zum
Thema
Essstörungen, daraufhin ein persönliches Beratungsgespräch
bei Ihnen in Anspruch genommen?
Sozialpädagogin J. Valentin: Die Anzahl der Mädchen, die aufgrund
einer Präventionsveranstaltung Hilfe in Anspruch nehmen, lässt sich aus
unserer Sicht nicht beziffern, da dieser Zusammenhang statistisch nicht
erfasst wird. Jedoch können wir sagen, dass es im direkten Anschluss an
Projekttage oder Projektwochen häufig zu Gesprächen mit einzelnen
Teilnehmerinnen kommt (schätzungsweise jede 10. Teilnehmerin), bei
Anhang II
II
denen individuelle Problemlagen intensiver thematisiert werden.
Vergleich mit der Literatur
Zur Frage 1, welche Formen der Essstörungen in der Jugend – und
Drogenberatungsstelle bisher behandelt wurden und welche dieser am
häufigsten vorkommen würde, wurde geantwortet, dass der Schwerpunkt
im Bereich der Essstörungen in der Beratung und Vermittlung von
Betroffenen von Bulimie und Anorexie liegt und das Verhältnis zwischen
Bulimie und Anorexie in der „DROBS“ in etwa 50:50 beträgt. Hilbert, Pook
und Tuschen – Caffier (2005) beschreiben in der Literatur dagegen, dass
die Erkrankung der Bulimie nervosa mit etwa 1 – 3 Prozent im Vergleich
zur Anorexia nervosa mit ca. 0,5 bis 1 Prozent der Erkrankungsrate der
internationalen weiblichen Bevölkerung in ihrem Vorkommen deutlich
überwiegt .
Zur Frage 2, wie sich die Häufigkeitszunahme der behandelten Klienten mit
einer Essstörung heutzutage und im Vergleich der letzten Jahre verhält,
wurde beantwortet, dass die Anzahl der Beratungsgespräche mit den
Mädchen und Frauen mit Essstörungen in den letzten Jahren stetig stieg
und die Tendenz auch weiterhin steigend ist. Dies wird in der Literatur
bestätigt. Laut Backmund und Gerlinghoff (2003) wird berichtet, dass die
Prävalenz von Essstörungen seit den 70er Jahren des 20. Jahrhunderts
vor allem in den westlichen Industriegebieten stark zugenommen hat und
auch weiterhin ansteigt.
Zur Frage 3, welche Personen in welcher Altersgruppe überwiegend von
der Bulimie und der Anorexie in der „DROBS“ betroffen sind, wurde gesagt,
dass die Beratungsgespräche im Bereich der Essstörungen im Jahr 2005
Anhang II
II
ausschließlich mit den Mädchen und Frauen geführt wurden. Und die
meisten Betroffenen, die an einer Essstörung leiden, befinden sich in der
Altersgruppe der 15 bis 16jährigen sowie der 28 bis 39jährigen. Männliche
Klienten im Bereich der Essstörungen kamen bisher nicht vor. Im Vergleich
zur Literatur, kann ebenfalls genannt werden, dass Bulimie und die
Anorexie vor allem bei den adoleszenten Mädchen und jungen Frauen weit
verbreitet sind und hier vorwiegend die Frauen und seltener die Männer an
einer Essstörung leiden (Vgl. Backmund und Gerlinghoff, 2003). Und das
Verhältnis von Frauen zu Männern beträgt für beide Formen der
Essstörung ca. 11:1 (Vgl. Jacobi, Paul und Thiel, 2004).
Zur Frage 6, welche Risikofaktoren genannt werden könnten, welche als
Ursache einer Entstehung einer Essstörung einhergehen kann, wurde
gesagt, dass die Entstehungsgründe für die Entwicklung einer Essstörung
sehr
vielfältig
sind.
Es
handele
sich
um
ein
individuell
sehr
unterschiedliches Ursachengefüge und es spielen eine Reihe von Faktoren
aus dem persönlichen, familiären, sozialen und biologischen Bereich eine
Rolle.
Es könne nicht
„DIE“ Ursache genannt werden. Auch in der
Literatur bestätigt Backmund und Gerlinghoff (2004), dass bis jetzt eine
bestimmte Ursache, welche für die Entstehung einer Essstörung genannt
werden kann, nicht gefunden wurde. Es wird von einer multifaktoriellen
oder
mehrdimensionalen
Genese
gesprochen.
Damit
ist
das
Zusammenwirken biologischer, individueller, familiärer und soziokultureller
Faktoren gemeint. Die Wichtung dieser unterschiedlichen Einflussgrößen
hängt von ihrer Betrachtungsweise ab. Eine Rolle spielen hierbei auch die
persönlichen Eigenschaften der Essgestörten.
Zur Frage 8, welche Behandlungsmöglichkeiten für die bulimischen und
anorektischen Klientinnen durch eine Beratung in Betracht gezogen
werden, wurde mitunter erwähnt, dass immer eine Einzelfallentscheidung
erfolgt, ob eine ambulante, teilstationäre oder stationäre Behandlung
durchgeführt wird. Diese Entscheidung erfolgt unter der Berücksichtigung
Anhang II
II
körperlicher, psychischer und sozialer Faktoren der Betroffenen. Und dass
bei
der
Behandlung
verschiedenen
Schwerpunkte
von
Essstörungen
Behandlungsmöglichkeiten
hierbei
die
medizinische
eine
sinnvoll
und
Kombination
ist
und
von
die
psychotherapeutische
Behandlung sind. In der Literatur lässt sich dies durch Backmund und
Gerlinghoff (2003) bestätigen. Sie berichten, dass die Behandlungen je
nach der Schwere der Erkrankung in der vollstationären, teilstationären
oder ambulanten Form durchgeführt werden und häufig kommt es in der
psychotherapeutischen Praxis zu einer sog. Methodenkombination von
unterschiedlichen
verschiedener
Formen
theoretischer
der
individuellen
Orientierung
und
Psychotherapie
mit
Familientherapie
mit
unterschiedlicher Akzentuierung in verschiedenen Phasen der Behandlung.
Eidesstattliche Erklärung
Eidesstattliche Erklärung
Ich erkläre an Eides statt, dass ich die vorgelegte Arbeit selbständig und
ohne fremde Hilfe angefertigt habe und dass ich alle von anderen Autoren
wörtlich übernommenen Stellen wie auch die sich an die Gedankengänge
anderer Autoren anlehnenden Ausführungen meiner Arbeit besonders
gekennzeichnet und die Quellen ordnungsgemäß angegeben habe.
Braunschweig, den
Unterschrift