Thieme: Sexuelle Störungen und ihre Behandlung
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h Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Sigusch, V.: Sexuelle Störungen und ihre Behandlung (ISBN 9783131039446) © 2006 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Sigusch, V.: Sexuelle Störungen und ihre Behandlung (ISBN 9783131039446) © 2006 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Sexuelle Störungen und ihre Behandlung Herausgegeben von Volkmar Sigusch Mit Beiträgen von Nikolaus Becker Wolfgang Berner Peer Briken Sabine Cassel-Bähr Ulrich Clement Martin Dannecker Sonja Düring Wolf Eicher Herbert Gschwind Margret Hauch Silvia Heyer Andreas Hill Carmen Lange Bernd Meyenburg Eva S. Poluda Reimut Reiche Hertha Richter-Appelt Ulrike Schmauch Christiane Schrader Volkmar Sigusch Bernhard Strauß 4., überarbeitete und erweiterte Auflage 5 Abbildungen 54 Tabellen Georg Thieme Verlag Stuttgart • New York Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Sigusch, V.: Sexuelle Störungen und ihre Behandlung (ISBN 9783131039446) © 2006 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Bibliografische Information Der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte biblio­gra­fische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. 1. Auflage 1996 2. Auflage 1997 3. Auflage 2001 © 2007 Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14 D- 70469 Stuttgart Telefon: + 49/ 0711/ 8931-0 Unsere Homepage: http://www.thieme.de Printed in Germany Zeichnungen: Heike Hübner, Berlin Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Umschlagfoto: Skulptur (Ausschnitt) ‚Tanzende Paare’ von Stephan Balkenhol; Fotograf: Axel Schneider, Frankfurt am Main © Museum für Moderne Kunst, Frankfurt am Main Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen von der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Satz: Medionet AG, Berlin gesetzt in InDesign CS2 Druck: Druckhaus Götz GmbH, Ludwigsburg ISBN 3-13-103944-2 1 2 3 4 5 6 ISBN 978-3-13-103944-6 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Sigusch, V.: Sexuelle Störungen und ihre Behandlung (ISBN 9783131039446) © 2006 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Anschriften Dipl.-Psych. Nikolaus Becker Psychoanalytische Praxis Falkenried 7 20251 Hamburg Prof. Dr. med. Wolfgang Berner Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Institut und Poliklinik für Sexualforschung und ­Forensische Psychiatrie Martinistraße 52 20246 Hamburg Dipl.-Psych. Margret Hauch Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Institut und Poliklinik für Sexualforschung und ­Forensische Psychiatrie Martinistraße 52 20246 Hamburg Dipl.-Soz. Silvia Heyer Pro-Familia-Beratungsstelle Berlin Kalckreuthstraße 4 10777 Berlin Dr. med. Peer Briken Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Institut und Poliklinik für Sexualforschung und ­Forensische Psychiatrie Martinistraße 52 20246 Hamburg Dr. med. Andreas Hill Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Institut und Poliklinik für Sexualforschung und ­Forensische Psychiatrie Martinistraße 52 20246 Hamburg Dipl.-Psych. Sabine Cassel-Bähr Psychotherapeutische Praxis Rappstraße 16 20146 Hamburg Dr. phil. Carmen Lange Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Institut und Poliklinik für Sexualforschung und ­Forensische Psychiatrie Martinistraße 52 20246 Hamburg Prof. Dr. phil. Ulrich Clement Heidelberger Institut für systemische Forschung und Therapie Kussmaulstraße 10 69120 Heidelberg Prof. Dr. phil. Martin Dannecker Joachim-Friedrich-Straße 2 10711 Berlin Dr. phil. Sonja Düring Psychotherapeutische Praxis An der Alster 15 20099 Hamburg Prof. Dr. med. Wolf Eicher Diakonissenkrankenhaus Frauenklinik Kniebisstraße 5 68163 Mannheim Dr. med. Herbert Gschwind Psychotherapeutische Praxis Adalbertstraße 12 a 60486 Frankfurt am Main Dr. med. Bernd Meyenburg Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters Deutschordenstraße 50 60528 Frankfurt am Main Dipl.-Psych. Eva S. Poluda Psychoanalytische Praxis Kaiserstraße 34 50321 Brühl Priv.-Doz. Dr. phil. Reimut Reiche Psychoanalytische Praxis Oppenheimer Landstraße 55 60596 Frankfurt am Main Prof. Dr. phil. Hertha Richter-Appelt Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Institut und Poliklinik für Sexualforschung und ­Forensische Psychiatrie Martinistraße 52 20246 Hamburg Anschriften Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Sigusch, V.: Sexuelle Störungen und ihre Behandlung (ISBN 9783131039446) © 2006 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Prof. Dr. phil. Ulrike Schmauch Fachhochschule Frankfurt am Main Fachbereich 4 Soziale Arbeit und Gesundheit Nibelungenplatz 1 60318 Frankfurt am Main Prof. Dr. med. Volkmar Sigusch Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Institut für Sexualwissenschaft Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main Dipl.-Psych. Christiane Schrader Psychoanalytische Praxis Poststraße 5 63303 Dreieich Prof. Dr. phil. Bernhard Strauß Klinikum der Friedrich-Schiller-Universität Jena Institut für Psychosoziale Medizin und Psychotherapie Stoystraße 3 07743 Jena VI Anschriften Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Sigusch, V.: Sexuelle Störungen und ihre Behandlung (ISBN 9783131039446) © 2006 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Vorwort zur 4. Auflage Die anhaltend positive Aufnahme unseres Buches ist mir eine große Freude. Vollkommen neu sind in dieser Auflage die Kapitel „Systemische Therapie sexueller Luststörungen“ von Ulrich Clement, „Paartherapie bei sexuellen Störungen am Beispiel des Hamburger Modells“ von Margret Hauch, Carmen Lange und Sabine Cassel-Bähr, „Probleme der intersexuellen Entwicklung“ von Hertha Richter-Appelt sowie „Therapie bei sexueller Delinquenz“ von Wolfgang Berner, Andreas Hill und Peer Briken. Ich bin sehr froh, dass jetzt endlich auch die systemische Sexualtherapie als ein erfolgreiches Behandlungsverfahren und die Intersexualität als eine große Herausforderung für Psychologie und Medizin in dem Buch vertreten sind. Ebenso froh bin ich, dass die praktisch besonders relevante Paartherapie und die sich im Umbruch befindende Therapie von Sexualdelinquenten auf dem neuesten theoretischen und klinischen Stand dargestellt werden. Alle anderen Kapitel des Buches wurden durchgesehen, aktualisiert oder korrigiert. Dabei sind manche Kapitel inhaltlich so verändert worden, dass sie umbenannt werden mussten. So heißt das alte Kapitel „Ist AIDS inzwischen eine normale Krankheit?“ von Martin Dannecker jetzt „Zur Transformation von AIDS in eine behandelbare Krankheit“, und das alte Kapitel „Sildenafil (Viagra): Wirkmechanismus und erste Ergebnisse“ von mir heißt jetzt „Sildenafil (Viagra) und andere Phosphodiesterase-Hemmer“. Nach wie vor folgen wir der Devise: Psychotherapeuten sollten die Körperlichkeit sehr ernst nehmen, Körpermediziner die Psychodynamik. Weil die körperliche Sphäre ebenso wichtig ist wie die psychische und beide nur mit Gewalt voneinander getrennt werden können, haben wir wieder mit besonderer Sorgfalt alle gegenwärtigen und zu erwartenden körpermedizinischen Behandlungsverfahren vorgestellt und diskutiert, von PT-141 bei sexuellen Funktionsstörungen von Männern und Frauen über Dapoxetin bei der stark verbreiteten vorzeitigen Ejakulation bis hin zu LHRH- bzw. GnRH-Agonisten bei sexueller Delinquenz. Und natürlich werden auch jüngste Fachdebatten aufgegriffen wie die um die Definition von „Female Sexual Dysfunction“ (FSD) und die Wirksamkeit von PDE-5-Hemmern bei Frauen. Außerdem werden letzte Gerichtsentscheidungen, zum Beispiel zur Kostenübernahme bei Viagra oder zur notwendigen Revision des Transsexuellengesetzes, berücksichtigt. Insgesamt breiten wir wieder die ganze Palette aus, von der einmaligen Sexualberatung über die niederfrequente Sexualtherapie bis hin zur hochfrequenten Psychoanalyse im Liegen, von medizinischen Behandlungen bis hin zu deren Kombination mit Sozial- oder Psychotherapie. Kurzum: Wir sehen die Wege der Therapie so vielfältig wie die des Lebens. Entscheidend ist für uns die Seriosität der Fachvertreter und deren Dialogfähigkeit. Nur dann kann voneinander gelernt werden – den Hilfesuchenden und Notleidenden zuliebe. Erneut hat mich Agnes Katzenbach vom Frankfurter Institut für Sexualwissenschaft Satz für Satz auf eine Weise unterstützt, die einzigartig ist. Bärbel Kischlat-Schwalm und Gabriele Wilke sorgten in unserem Institut und in unserer Sexualmedizinischen Ambulanz für eine überaus angenehme Arbeitsatmosphäre. Heide Addicks und Korinna Engeli vom Thieme Verlag kümmerten sich hinreißend um das Projekt. Ihnen allen danke ich sehr. Frankfurt am Main, im Juli 2006 Volkmar Sigusch Vorwort zur 4. Auflage VII Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Sigusch, V.: Sexuelle Störungen und ihre Behandlung (ISBN 9783131039446) © 2006 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Inhaltsverzeichnis I Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 Was heißt sexuelle Störung? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Volkmar Sigusch 2­ Kultureller Wandel der Sexualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Volkmar Sigusch II Sexuelle Entwicklungen und Probleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 3 Probleme der weiblichen sexuellen Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Sonja Düring 4 Probleme der männlichen sexuellen Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Ulrike Schmauch 5 Probleme der weiblichen homosexuellen Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Eva S. Poluda 6 Probleme der männlichen homosexuellen Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Martin Dannecker III Sexuelle Symptome und Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 7 Das sexuelle Symptom in der Sprechstunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Herbert Gschwind 8 Grundzüge der Sexualberatung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Christiane Schrader und Silvia Heyer 9 Diagnostik und Differenzialdiagnostik sexueller Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Volkmar Sigusch 10 Symptomatologie, Klassifikation und Epidemiologie sexueller Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Volkmar Sigusch 11 Organogenese sexueller Funktionsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Volkmar Sigusch 12 Psychoanalyse und sexuelle Funktionsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 45 Hertha Richter-Appelt 13 Paartherapie bei sexuellen Störungen am Beispiel des Hamburger Modells . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Margret Hauch, Carmen Lange und Sabine Cassel-Bähr 14 Systemische Therapie sexueller Luststörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Ulrich Clement 15 Organotherapien bei sexuellen Funktionsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Volkmar Sigusch 16 Sildenafil (Viagra) und andere Phosphodiesterase-Hemmer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Volkmar Sigusch VIII Inhaltsverzeichnis Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Sigusch, V.: Sexuelle Störungen und ihre Behandlung (ISBN 9783131039446) © 2006 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart IV Körperliche Erkran­kungen und Sexualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 17 Sexuelle Probleme und Störungen in der gynäkologischen Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Wolf Eicher 18 Probleme der intersexuellen Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 Hertha Richter-Appelt 19 Chronische körperliche Erkrankungen und Sexualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 Bernhard Strauß 20 Zur Transformation von AIDS in eine behandelbare Krankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Martin Dannecker V Sexuelle Perversionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 21 Psychoanalytische Theorie sexueller Perversionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Nikolaus Becker 22 Psychoanalytische Therapie sexueller Perversionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 Reimut Reiche VI Sexueller Missbrauch, Gewalt und Delinquenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 23 Sexueller Missbrauch und Pädosexualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Martin Dannecker 24 Psychotherapie nach sexueller Traumatisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 Hertha Richter-Appelt 25 Therapie bei sexueller Delinquenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 Wolfgang Berner, Andreas Hill und Peer Briken 26 Organotherapien bei sexuellen Perversionen und sexueller Delinquenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Volkmar Sigusch VII Geschlechts­­identitäts­störungen und Transsexualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 27 Geschlechtsidentitätsstörungen im Kindes- und Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 Bernd Meyenburg 28 Transsexuelle Entwicklungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 Volkmar Sigusch VIII Fort- und Weiterbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 29 Fort- und Weiterbildung in Sexualmedizin und Sexualtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 Volkmar Sigusch Sachregister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 Inhaltsverzeichnis IX Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Sigusch, V.: Sexuelle Störungen und ihre Behandlung (ISBN 9783131039446) © 2006 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Sigusch, V.: Sexuelle Störungen und ihre Behandlung (ISBN 9783131039446) © 2006 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart I Einleitung 1 Was heißt sexuelle Störung? 2 Kultureller Wandel der Sexualität Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Sigusch, V.: Sexuelle Störungen und ihre Behandlung (ISBN 9783131039446) © 2006 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Sigusch, V.: Sexuelle Störungen und ihre Behandlung (ISBN 9783131039446) © 2006 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart 1 Was heißt sexuelle Störung? 1 Volkmar Sigusch Es gibt auch heute noch Experten, die ziemlich genau zu wissen glauben, welche Sexualität natürlich, normal und gesund ist. Ich gehöre nicht unbedingt zu ihnen, und zwar aus folgenden Gründen. Seitdem es unsere Sexualität als ein Abgegrenztes und Allgemeines gibt, also eigentlich erst seit dem 19. Jahrhundert, haben sich die Vorstellungen von natürlicher und widernatürlicher, von normaler und abnormer, von gesunder und kranker Sexualität ständig verändert. Das ist nicht verwunderlich, wenn wir daran denken, wie sehr sich in den letzten zwei Jahrhunderten unser Empfinden und Denken, unser Leben und Sterben verändert haben. Zwischen der Venus von früher und der Liebesbeziehung von heute liegen nicht nur die Prozesse des Trennens, Zerstreuens und Vervielfältigens, die ich im nächsten Kapitel beschreibe. Doch die Sexualität soll immer noch so sein, wie sie einmal vor mehr als hundert Jahren von unseren wissenschaftlichen Vorgängern verstanden worden ist: ganz natürlich. Nüchtern betrachtet aber ist „natürliche“ Sexualität tierisch, nichts als Reflex, Instinkt, Verschlingung: ein Inbegriff des Schreckens. Auf die Frage, was eine sexuelle Störung sei, gibt es heute nicht nur eine glatte, sondern auch eine verschlungene Antwort. Die glatte Antwort verweist auf Dysfunktionen, Dysphorien und Dysphilien, die in Krankheitslehren und Symptomregistern erfasst sind. Sie wird von Psychotherapeuten ebenso gegeben wie von Urologen und orientiert sich an dem, was allen geläufig scheint: Anatomie und Physiologie des Körpers und der Seele. Dieser Antwort zufolge ginge es also um gestörte Funktionen, Missempfindungen, abweichendes Verhalten und krankhaftes Erleben. Das aber wirft bereits weitere Fragen auf, die eine etwas kompliziertere Antwort erfordern. son und nicht „nur“ ihre Perversion zu zerstören? Ahnen unsere Mediziner, die in einer Etappe der allgemeinen Psychologisierung aufgewachsen sind, dass eine Dysfunktion eine Funktion haben kann, wenn sie die alte Impotenz jetzt beharrlich „erektile Dysfunktion“ nennen? Denn das heißt ja übersetzt merkwürdigerweise: „schwellfähige“, also „potente“ Fehlfunktion. Und was meint „sexuelle“ Funktionsstörung oder „sexuelle“ Gewaltanwendung? Handelt es sich oft nicht sehr viel eher um ein allgemeines Symptom, das erst in zweiter oder dritter Hinsicht etwas mit Sexualität zu tun hat und deshalb als „sexuelles“ Symptom vordergründig oder vorgeschoben ist? Geht es in Sexualtherapien, die auf Reparaturen aus sind, wirklich um Sexualität im emphatischen Sinn? Ist nicht jede Sexualtherapie, die den Namen verdient, eine Psychotherapie, weil sich das Sexuelle (und Geschlechtliche) nicht aus der Seele lösen lässt wie das Fleisch vom Knochen? Gibt es nicht Patienten, bei denen alle sexuellen „Funktionen“ funktionieren, die aber trotzdem unglücklich sind, weil sie keine sexuelle Erfüllung finden? Lässt sich das, was ein Mensch als krankhaft erlebt, nur individuell bestimmen? Oder ist es auch kulturell bedingt, vielleicht sogar in erster Linie? Unter welchen Umständen bezeichnen wir ein sexuelles Verhalten als „abweichend“, „deviant“, „paraphil“ oder „pervers“? Können wir das einigermaßen verlässlich mit psychologisch-medizinischen Kriterien tun? Oder verlassen wir dann, wenn wir das tun, den Boden unserer Profession? Was bedeutet es, wenn Psychoanalytiker davon sprechen, diese oder jene Entwicklungsphase sei „normal“ verlaufen? Gibt es das in Physiologie und Psychologie? Oder bezieht sich „normal“ immer auf Normativität und Normalität, also auf Recht und Ordnung, Moral und Common Sense? „Funktion“ der Dysfunktion Kulturelle Weichenstellungen Was beispielsweise stellen sich die Expertinnen und Experten unter „Funktion“ vor? Denken auch Psychotherapeuten bei diesem Wort an die kompetitive Hemmung von Wirkstoffen? Oder haben sie ganz andere Hemmungen im Kopf? Kann nicht die „erektile Dysfunktion“, von der unsere Mediziner gegenwärtig so selbstgewiss reden, eine seelische Funktion haben, die für das innere Gleichgewicht der Person (und des Paares) von Bedeutung ist? Und gilt das nicht noch tiefreichender für die Dysphorien und Dysphilien, für die so genannten Paraphilien oder Perversionen? Dürfen wir sie, wenn das so ist, einfach beseitigen, sofern wir mit therapeutischen Waffen schweren Kalibers dazu imstande wären? Oder bestünde die Gefahr, die Per- Hängt die Diagnose „sexuelle Störung“ oder „sexuelle Perversion“ nicht sehr davon ab, wer mit wem zu welcher Zeit unter welchen Umständen und mit welchem Ziel in Kontakt gerät? Ändern sich die Diagnosen womöglich schneller, als uns recht ist? Hinken wir folglich mit unseren Vorstellungen oft dem hinterher, was der Zeitgeist injiziert, die Diskurse diktieren und die Imperative bestimmen? Fragen über Fragen. Eines aber scheint mir sicher zu sein: Wer eine glatte Antwort gibt, setzt sich und seine Patienten der Gefahr aus, auf der Ebene der Gemeinplätze zu operieren. Er folgt unreflektierten Voraussetzungen, die sich im Verlauf dieses Jahrhunderts als äußerst prekär erwiesen haben. Während jede Reflexion anstrengend und zeitauf1 Was heißt sexuelle Störung? Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Sigusch, V.: Sexuelle Störungen und ihre Behandlung (ISBN 9783131039446) © 2006 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart 1 wändig ist und eine ebenso verschlungene wie vorläufige Antwort zur Folge hat, begnügt sich die fixe Antwort mit dem, was ohnehin gang und gäbe ist, ob nun im Alltagsoder im Berufsleben. Diesem Sog sind wir alle ausgesetzt. Sprechen wir von sexuellen oder geschlechtlichen Störungen oder Krankheiten als solchen, setzen wir zwangsläufig voraus, wie jene Sexualität und jene Geschlechtlichkeit beschaffen sind, von denen wir indirekt oder direkt annehmen, sie seien rund, ungestört und normal. Wir tun das tagtäglich, weil wir ohne solche Distinktionen gar nicht leben und arbeiten könnten, ohne von den Wirrnissen und Widersprüchen der Welt zerrissen zu werden. Wir haben alle mehr oder weniger verschattete Vorstellungen von dem, was die Menschen bewegt und bewegen sollte, Vorstellungen von einem gelungenen, gemeisterten, sinnvollen Leben, von Gesundheit und Glück, Vorstellungen, die, weil sie zu einer bestimmten Zeit in einer bestimmten Kultur entstanden sind, auch wieder verschwinden oder sich ändern können. Berater und Therapeuten aber, die in relativer Ruhe professionell arbeiten wollen, müssen sich an das halten, was der Patient als Problem oder Konflikt erlebt, an das, dessentwegen er sie konsultiert. Selbst wenn sie es wollten, könnten sie eine Kultur, in der Störungen erscheinen, nicht in eine verwandeln, in der die Störungen nicht mehr auftreten. Kulturen oder Gesellschaften entziehen sich jeder Therapie. Professionell arbeiten heißt: die eigenen Begrenzungen, die persönlichen und die fachlichen, reflektieren und das individuelle Leiden der Patienten als Individuelles ernst nehmen. Daraus folgt aber nicht, dass die Probleme und Konflikte individualpathologisch ausreichend begriffen werden könnten. Sie sind von der Kultur, in der sie entstehen, umrissen und definiert – bis hin zur scheinbar rein seelischen Repräsentanz so genannter Objektbeziehungen. Für die sexuellen Störungen gilt das in einem exorbitanten Sinn, weil nur unsere Kultur gewisse Empfindungen und Verhaltensweisen als „Sexualität“ exponiert und unter besondere Beobachtung gestellt hat. Es gilt aber auch ganz generell. Wer kennt nicht die Patienten, die in die Praxis kommen, wie sie zu Aldi oder Massa gehen. Sie leben in einer Kultur, die verheißt, alles bewerkstelligen zu können, und wir wundern uns, wenn sie nur durchgecheckt und dann repariert werden wollen. Sie leben in einer Kultur, in der die meisten Menschen systematisch entwertet werden, und manche Therapeuten sind entsetzt, wenn sich das in den Beziehungen niederschlägt. Diese Therapeuten nennen diese Beziehungen neuerdings „pervers“, verschwenden aber keinen Gedanken darauf, ob sich hier nicht allgemeine Tendenzen niederschlagen und warum ihre „Perversionen“ möglicherweise nichts mehr mit Sexualität im bisherigen Sinn zu tun haben. Die Patienten leben in einer patriarchalen Kultur, und einige Psychoanalytiker haben nur das Schicksal des klassisch und positiv gefassten Ödipuskomplexes im Kopf, als seien die hundert Jahre alten Physiologien der Liebe noch der Maßstab. Die männlichen Patienten hörten von klein auf die Losung „Etwas wert ist nur der, der seinen Mann steht“, und wir sind irritiert, wenn sie mit destruktiven Techniken ihre „Potenz“ wiederherstellen wollen. Die Patienten leben in einer Kultur, zu deren Generaltechniken Verführung gehört, und wir haben große Schwierigkeiten, Verständnis dafür aufzubringen, dass sie sich als verführt begreifen und nicht sehen können, was sie selbst mit dem Versagen und dem Verbrechen zu tun haben. Die Älteren waren der Parole ausgesetzt, nach der alles, was Spaß macht, erlaubt sei; sie sind mit der Verheißung aufgewachsen, Sexualität sei befreiend, mache glücklich und zufrieden und müsse auch deshalb möglichst umfassend gelebt werden, und wir kommen uns altmodisch vor, wenn wir ihnen nahe bringen müssen, dass diese Verheißungen uneinlösbar sind. Patienten klagen sexuelles Funktionieren bis ins höchste Alter und trotz schwerer Krankheit ein, und wir gestatten uns nur sehr zaghaft den Gedanken, dass alle Blüten einmal verwelken und der Prothesengott, dem wir frönen, am Ende nicht mehr maskieren kann, was er produziert. Historische Relativierungen Wie sehr die Frage, was eine sexuelle Störung sei, der glatten Antwort spottet, zeigt am deutlichsten ein Blick in die alte Literatur. Zur Zeit Lallemands (1836–42) klagten Ärzte über das Grassieren der Spermatorrhoe, weil angeblich immer mehr Männern der Samen einfach ohne Zeichen der Erregung herauslief. Zur Zeit Krafft-Ebings (1886) wurde der Geschlechtstrieb, der bei Kindern oder älteren Männern in Erscheinung trat, als paradox bezeichnet und den „cerebral bedingten Neurosen“ zugerechnet. Zur Zeit der epochalen „Drei Abhandlungen zur Sexualtheorie“ von Freud (1905; vgl. zur Rezeption nach 100 Jahren Dannecker u. Katzenbach 2005, Quindeau u. Sigusch 2005) wurde der aktive Mundverkehr, auch von Freud selbst, als „pervers“ angesehen. Und der ebenso kritische wie liberale Sexualforscher Eulenburg (1906: 190), der sich mit einer einzigartigen Enzyklopädie der gesamten Medizin seiner Zeit verewigt hat, fürchtete allen Ernstes, dass ein Mann, an dem eine Frau den passiven Mundverkehr, genannt „Fellation“ oder „Irrumation“, vornimmt, durch dieses anomale „Uebermaass von Genuss“, das „Virtuosinnen der Liebeskunst zu gewähren im Stande“ seien, entweder an einer Impotenz oder an einer Neurasthenie oder an einer „sexualen Hypochondrie“ erkranken werde. Spätere Psychoanalytiker und Sexualwissenschaftler – um ein letztes Beispiel zu erwähnen – sahen alle Frauen, die den „richtigen“, den „vaginalen“, „reifen“ Orgasmus nicht erreichen konnten, als frigide an. Einige hatten nichts dagegen, diese Frauen einer Klitoridektomie zu unterziehen, das heißt, ihnen die Klitoris operativ entfernen zu lassen. Zu jeder Zeit hatten die Experten natürlich (und das meint immer kulturell) einen anderen nosomorphen Blick, der andere Störungen und Krankheiten zu sehen meinte, weil die epistemologischen Raster und die allgemeinen Dispositive anders beschaffen waren. In den siebziger Jahren stachen uns die Anorgasmie der Frau und die vorher kaum gesehene Ejaculatio deficiens bei jungen Männern ins Auge, ein Ausbleiben des Samenergusses, für den kein organischer Grund gefunden werden konnte. Gleichzeitig verschwand die Sodomie von der Bildfläche, um nur wenige Beispiele zu nennen. Wie sich die Lage am Beginn des Volkmar Sigusch Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Sigusch, V.: Sexuelle Störungen und ihre Behandlung (ISBN 9783131039446) © 2006 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
