Rasche Diagnose LACHMANN
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LKH HOCHEGG LKH GRIMMENSTEIN RASCHE DIAGNOSE BEI TUBERKULOSEVERDACHT M. Lachmann Mittel und Wege HOCHEGG und die TUBERKULOSE Untrennbar verbunden 1917 als Tuberkuloseabteilung für K&K Offiziere entstanden Anschließend Lungenheilstätte – Leitung ÖRK 1981 Übernahme durch das Land NÖ - LKH Nie tuberkulosefrei Behandlungsauftrag für Tuberkulose für Niederösterreich und das Burgenland Zuständig für Betreuungsstelle Ost (ehem. Lager Traiskirchen) Rasch Rationell Richtig Drinnen ist, was drauf steht! Oder umgekehrt 50:50 JOKER Goldstandard ist der kulturelle Nachweis von M.tuberculosis Kultur auf Festmedium – Loewenstein-Kultur Nachweis von vermehrungsfähigen und damit pathogenen Erregern Unterscheidung von atypischen Mykobakterien Möglichkeit der Resistenztestung Nachweisgrenze 50/ml Beobachtungszeitraum von 8 Wochen Früheste Ergebnisse nach 2-4 Wochen (abhängig von der Keimzahl) Sensitivität von 87% Vorteil der Flüssigkultur Nachweis von Stoffwechselaktivitäten Lebende Erreger werden nachgewiesen Typendiagnostik durch PCR Technik Resistenzdiagnostik durch Nachweis von Resistenzgenen Beobachtungszeitraum ist 6 Wochen Früheste Ergebnisse nach 1 Woche mit einem Gipfel in der dritten Woche Direkter Keimnachweis Auraminfärbung oder Ziehl-Neelsen Resultat spätestens am nächsten Tag Es werden zumindest 5000 Erreger/ml benötigt Es ist keine Unterscheidung zu atypischen Mykobakterien möglich Beides beeinträchtigt Sensitivität und Spezifität Direkter Keimnachweis Nach wie vor unbedingt anzustreben Rasche Ergebnisse Semiquantifizierung ist möglich (zumeist + bis ++++) In sehr vielen Untersuchungsmaterialien möglich (Sputum, Bronchialsekret, Erguss, Harn, Liquor, Magensaft) Ist auch in histologischen Präparaten möglich Erkennt bei positivem Sputum Patienten mit dem höchsten Ansteckungspotential Erregernachweis im Sputum Standard sind drei Sputumproben An drei auf einander folgenden Tagen Morgensputum bevorzugt (zumindest 2x) Induziertes Sputum möglich (Inhalation von 5-10% NaCl-Lösung) Algorithmus Hochegg: Sputum am 2. Tag – negativ – Bronchoskopie – negativ – Sputum am Tag nach BK (sehr ergiebig!) Daten Hochegg 2007 - 2014 Anzahl Patienten 914 % Kultur positiv 260 28,4 1. Untersuchung positiv 118 45,3 nach 2. Untersuchung (BK) 135 51,9 ZN positiv 157 60,3 Sputum auf ZN 232 89,2 Sputum positiv 116 50,0 Insgesamt ZN positiv 176 70 Kultur negativ/atypisch 19 (14) 89,3 PCR in der TUBERKULOSEDIAGNOSTIK Ergebnisse rasch erhältlich In vielen Sekreten möglich Benötigt 1 -10 Erreger/ml zum Nachweis Bei positivem Direktnachweis beste Sensitivität und Spezifität PCR negativ bei positiven ZN – Verdacht auf NTMB Mit PCR-Technik ist eine Typenerkennung möglich und der Nachweis von Resistenzgenen Nachteil ist positiver Ausfall bei bereits abgetöteten Erregern GeneXpert Automatisiertes Verfahren zur PCR Diagnostik Außerhalb von Laboratorien anwendbar Ergebnisse nach 2 Stunden Ergebnisse mit herkömmlichen PCR vergleichbar Nachweis des Resistenzgens für Rifoldin Bei uns seit Juli 2011 in Verwendung Deutliche Verkürzung der Diagnosezeit GeneXpert PCR in der TUBERKULOSEDIAGNOSTIK Empfehlungen in der Literatur Zumindest eine PCR Untersuchung 2 PCR Untersuchungen zum Nachweis und drei Untersuchungen zum Ausschluss PCR kostet uns 55€ Algorithmus Hochegg Sputum ZN + PCR – Bronchoskopie ZN + PCR Sputum ZN Daten Hochegg 2007 - 2014 Anzahl Patienten 914 % Kultur positiv 260 28,4 PCR positiv 226 86,9 ZN positiv 157 60,3 PCR positiv 154 98,1 ZN positiv/PCR negativ 16 14 atypisch Erstuntersuchung positiv 188 72,3 Sputum PCR 210 positiv 149 BS PCR 148 positiv 114 77 256 von 290 88,2 30 89,1 Insgesamt PCR positiv Kultur negativ 70,9 Wie Erkenne ich eine Tuberkulose in 4 Tagen? 1. Tag – Aufnahme, Aufklärung, Labor 2.Tag – Sputum auf ZN und PCR – wenn negativ 3.Tag – Bronchoskopie mit ZN und PCR – negativ 4. Tag Sputum nach BK auf ZN Sensitivität von 86,9% Spezifität von 89,1% Aufenthaltsdauer bei Aktivitätsburteilung Vor August 2011 9,7 Tage Ab August 2011 7,6 Tage Interferon-Gamma Release Assay Bluttest und kein direkter Keimnachweis Nachweis einer Immunreaktion von Lymphozyten bei neuerlichem Antigenkontakt (immunologisches Gedächtnis) Dem Mendel-Mantoux Test überlegen Unabhängig vom Impfstatus, negativ bei den meisten atypischen Mykobakterien 98% Spezifität bei Infektion (latente TB) Domäne: Umgebungsuntersuchung, Screening bei beabsichtigter TNF-alpha Gabe, INH-Prophylaxe NPV von 98-100% und PPV von 6-15% Einsatz bei aktiver Tuberkulose Aussagekraft beschränkt Infektion ist nicht gleich Erkrankung Spezifität bei Erkrankung liegt bei 60-70% Sensitivität bei 80% Beurteilung des Ergebnisses ist abhängig vom Herkunftsland des Patienten. Eventuell gezielter Einsatz zur Therapieentscheidung Thorax-CT bei Tuberkulose Thorax-CT bei Tuberkulose 398 CT ausgewertet Einteilung in 4 Gruppen nach den Ergebnissen Kein Hinweis – Befunder findet keinen sicheren Anhaltspunkt für aktive TB Möglich – eine TB ist möglich oder nicht auszuschließen, eine andere Diagnose ist wahrscheinlicher Wahrscheinlich – hoher Verdacht auf aktive TB Sicher – aktive TB ist mit Abstand die 1. Diagnose Auswertung Anzahl Kultur positiv % ZN/PCR pos. % 1 Kein Hinweis 212 13 6,1 8 61,5 2 möglich 56 18 32,1 15 83,3 3 wahrscheinlich 65 46 70,7 43 93,4 4 sicher 39 25 64,1 21 84,0 gesamt 372 102 27,4 87 85,2 Behandlung nach CT Behandlung nach PCR/CT Gruppe Anzahl erkannt Kultur neg. Sens Spezif 3+4 104 71 33 68,2 68,2 2/3/4 160 89 71 87,2 55,6 3+4 127 94 33 92,1 74,9 2/3/4 168 97 79 95,1 63,7 CT POSITIV – KULTUR NEGATIV Diagnose Zahl Therapie Keine Kontrolle 7 6 Alte TB 12 7 TB bestätigt (2x Histo) 6 6 Unspezifische Pneumonie 5 0 Andere Diagnose 3 0 gesamt 33 19 Spezifischer Pleuraerguss In der Chemie niedrige Glukose und hohe LDH Zytologisch lymphozytärer Erguss Erregernachweis gelingt nur in 20-30% PCR erreicht eine Sensitivität bis zu 70% Adenosindesaminase (ADA) erreicht eine Sensitivität von bis zu 92% bei einer Spezifität von 90% Sehr hohen NPV in Ländern mit niedriger Prävalenz Falsch positiv z.B. bei rheumatischen Ergüssen Zusammenfassung – rasche Diagnose bei TB Verdacht Das Thoraxröntgen erbringt einen Verdacht, verstärkt ihn oder schwächt ihn ab – nicht diagnostisch (eher…) Goldstandard ist der kulturelle Keimnachweis – dauert aber 6-8 Wochen bis zum Ausschluss, Resistenzbestimmung dauert länger Sensitivität des direkten Keimnachweis erreicht bis zu 60% bei mehr als einer Probe Bei 2 PCR-Untersuchungen liegt die Sensitivität bei 86%, Resistenzgen für Rifoldin wird nachgewiesen Untersuchung einer Probe (ZN+PCR) erkennt 75% der Erkrankten Der Schwerpunkt der IGRAs liegt im Nachweis einer Infektion CT kann in Kombination mit ZN und PCR eine Entscheidungshilfe zum Therapiebeginn darstellen DANKE FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT!
