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Aus der Radiologischen Universitätsklinik
Abteilung für Röntgendiagnostik
der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau
Diagnostische Wertigkeit von CT und MRT
in der präoperativen Diagnostik
von Pankreaskarzinomen
INAUGURAL-DISSERTATION
zur
Erlangung des Medizinischen Doktorgrades
der Medizinischen Fakultät
der Albert-Ludwigs-Universität
Freiburg im Breisgau
Vorgelegt im Jahr 2006
von Beatrice Natalie Geml
geboren in Dachau
Dekan:
Prof. Dr. med. Ch. Peters
1. Gutachter:
Prof. Dr. med. M. Uhl
2. Gutachter:
PD Dr. med. F. Makowiec
Jahr der Promotion:
2006
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Inhaltsverzeichnis
1.Einleitung
1.1 Anatomie des Pankreas
1
1
1.1.1 Makroskopische Anatomie
2
1.1.2 Mikroskopische Anatomie
6
1.2 Grunderkrankung
7
1.2.1 Klassifikation
7
1.2.2 Ätiologie und Epidemiologie
9
1.2.3 Klinik
9
1.2.4 Diagnostik
10
1.2.4.1 MRT
11
1.2.4.2 CT
16
1.2.4.3 Histologische Diagnosesicherung
20
1.2.4.4 Staging
20
1.2.5 Therapie
22
1.2.6 Prognose
23
1.4 Fragestellung
2. Material und Methoden
24
25
2.1 Patientenkollektiv
25
2.2 Datensammlung
25
2.3 Bildgebende Verfahren
26
2.2.1 MRT
26
2.2.2 CT
26
2.2.3 Radiologische Analyse
27
2.3 Statistische Auswertung
28
-ii__________________________________________________________________________________________
3. Ergebnisse
29
3.1 Histologische Ergebnisse
29
3.2 Radiologische Ergebnisse
31
3.2.1 MRT
31
3.2.2 CT
32
3.3 Gegenüberstellung der histo- und radiologischen Ergebnisse
33
3.4 Gegenüberstellung der MRT und CT Ergebnisse
34
4. Diskussion der Ergebnisse und Literaturvergleich
38
5. Zusammenfassung
60
Literaturverzeichnis
62
Anhang
Abkürzungen
I
Indices
II
Veröffentlichungen
III
Danksagung
IV
Curriculum vitae
V
-1__________________________________________________________________________________________
1. Einleitung
Mit pan (παν) = alles und kreas (χζεασ) = Fleisch wurde zu der Zeit Galens (131-201 n.
Chr.) ein retroperitoneal gelegenes Gebilde, welches sich von der Mitte des Duodenums bis
zur Milz erstreckte, bezeichnet. Seine wesentliche Funktion für die Verdauung beschrieben
erstmals Borhave und Wirsung (1642). Die Entdeckung der endokrinen Funktion des Organs
geht auf Langerhans zurück (1869). Ziele der Pankreasforschung waren bis in die erste Hälfte
des 20. Jahrhunderts, Erkenntnisse zur Pathophysiologie und Labordiagnostik des Organes zu
sammeln. In den letzten Jahren hat sich das Wissen auf dem Gebiet der Pankreasdiagnostik
erheblich erweitert. Nicht zuletzt haben Methoden wie die Sonographie, Endoskopie, die
Computertomographie
(CT),
die
Magnetresonanztomographie
(MRT),
aber
auch
epidemiologische Studien und biochemische Untersuchungen, den Fortschritt unserer
Kenntnisse bewirkt. Trotz alledem ist es heutzutage immer noch schwierig, beginnende
Erkrankungen mit infauster Langzeitprognose des retroperitoneal versteckt liegenden Organes
zu entdecken. Daher gilt es, Untersuchungen zu entwicklen und zu optimieren, die eine
frühest mögliche Diagnostik von malignen Veränderungen des Pankreas ermöglichen. Vor
diesem Hintergrund liegt das Gewicht dieser Arbeit auf der präoperativen CT-, bzw. MRTDiagnostik von Pankreaskarzinomen, bzw. deren Vergleich in Wertigkeit [Pott 1984].
Die vorliegende Untersuchung wurde in der Radiologischen Abteilung der Albert-LudwigsUniversität Freiburg durchgeführt. Es wurden diejenigen Patienten ausfindig gemacht, welche
einen resektablen und postoperativ histologisch bestätigten Pankreastumor hatten. Zudem
mußte bei diesen Patienten präoperativ ein CT und/oder MRT-Bild angefertigt worden sein.
Bei diesen verbleibenden 21 Patienten wurden retrospektiv deren präoperative CT-bzw.
MRT-Bilder befundet um Aussagen über die Wertigkeit dieser Diagnostik im Staging von
Pankreaskarzinomen machen zu können.
Im folgenden wird ein kurzer Überblick über die Anatomie, Ätiologie, Klinik, Diagnostik und
Therapie des Pankreaskarzinoms gegeben.
1.1 Anatomie des Pankreas
Die Bauchspeicheldrüse (Pankreas) ist 13-18cm lang, 3-4cm breit, 1-2cm dick und wiegt
zwischen 70g und 90g. Sie liegt sekundär retroperitoneal, s-förmig, vom Duodenum nach
links lateral zum Milzhilus aufsteigend. [Arnold et al.1997, Lippert 1996]
-2__________________________________________________________________________________________
1.1.1
Makroskopische Anatomie
Caput pancreatis :
Der Pankreaskopf ist der vom duodenalen „C“ umgebene Anteil
des Pankreas, welcher bis zum Einschnitt der oberen
Gekrösegefäße (Incisura pancreatis) ansteigt. Um diese Gefässe
schlingt sich dorsal der Hakenfortsatz ( Processus uncinatus).
Corpus pancreatis :
Der Pankreaskörper liet in Höhe der ersten Lendenwirbelkörper
(L1/L2) und zieht über die Wirbelsäule nach links lateral. Er
verläuft quer über die Aorta und endet im Pankreasschwanz,
welcher den Milzhilus erreicht. Das Tuber omentale wölbt die
Hinterwand der Bursa Omentalis vor und entspricht dem
ventralsten Anteil des Corpus.
Cauda pancreatis:
Der Pankreasschwanz ist der vom Körper des Organes, ohne
scharfe Grenze sich verschmälernde Anteil des Pankreas. Dieser
reicht bis zum Milzhilus [Arnold et al.1997, Lippert 1996].
Abb. 1.1.1 Anatomische Übersicht [Netter 2000]
-3__________________________________________________________________________________________
Ausführungsgänge
Ductus pancreaticus :
Der
Hauptbauchspeicheldrüsengang
wurde
nach
seinem
Entdecker Johann Georg Wirsung (1642), einem in Augsburg
geborenen Professor der Anatomie in Padua, benannt. Er
verläuft durch die gesamte Länge des Organs und mündet
gemeinsam mit dem Ductus choledochus (Gallengang) in 66%
der
Fälle
über
ein
erweitertes
Endstück
(Ampulla
hepatopancreatica) in die Papilla duodeni major (Vater-Papille,
beschrieben von Abraham Vater, 1720 in Wittenberg). Am Ende
der Papille wird durch einen Schließmuskel (Sphinkter Oddi)
der Rückfluß von Darminhalt und Galle in den Ductus
pancreaticus verhindert.
Ductus accessorius :
Der Nebenbauchspeichelgang (Santorini-Gang, beschrieben von
Giovanni Domenico Santorini, Anatom in Venedig, 1724)
mündet in die Papilla duodeni minor [Arnold et al.1997, Lippert
1996].
Abb. 1.1.2 Anatomische Darstellung der Ausführungsgänge [Netter 2000]
In 60% der Fälle münden beide Pankreasgänge in das Duodenum. In 30% der Fälle mündet
nur der Ductus pancreaticus in das Duodenum. In 10% der Fälle mündet der Ductus
pancreaticus in den Ductus pancreaticus accessorius, welcher in das Duodenum mündet
[Lippert 1996].
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Gefäss- und Nervenversorgung
Arteriell wird das Pankreas aus dem Truncus coeliacus bzw. aus Ästen der Arteria (A.)
splenica und A. gastroduodenalis sowie aus der A. mesenterica superior gespeist.
Abb. 1.1.3 Anatomische Darstellung der arteriellen Gefässversorgung des Pankreas [Netter
2000]
Der venöse Rückfluß erfolgt über die Vena (V.) splenica sowie die V. mesenterica superior.
Von dort gelangt das Blut über die V. portae hepatis in den Pfortaderkreislauf.
Die nervale Versorgung des Pankreas erfolgt über Äste des Nervus (N.) vagus und des
Sympathikus. Die Nervenfasern gelangen entweder aus dem Plexus coeliacus in das Gewebe
des Pankreas, oder über paraarterielle Geflechte (Plexus pancreaticus) [Arnold et al. 1997,
Lippert 1996].
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Abb. 1.1.4 Anatomische Darstellung der venösen Gefässversorgung des Pankreas [Netter
2000]
Regionäre Lymphknoten
Die Lymphgefässe des Pankreas münden in benachbarte Lymphknoten des Pankreas sowie in
Lymphknoten der Milz oder in paraaortale Lymphknoten der Bauchaorta: Nodi (Nn.)
lymphatici pancreaticoduodenales, Nn. lymphatici hepatici, Nn. lymphatici mesenterici
superiores, Nn. lymphatici aortici laterales und Nn. lymphatici praeaortici. Zusätzlich
bestehen Verbindungen der Lymphgefässe von Pankreas und Duodenum [Arnold et al. 1997,
Lippert 1996].
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Abb. 1.1.5 Anatomische Darstellung der Lymphknoten des Pankreas [Netter 2000]
1.1.2
Mikroskopische Anatomie
Das Pankreas setzt sich neben Binde-und Fettgewebe aus einem exokrinen (Verdauungsdrüse)
und einem endokrinen Anteil (Hormondrüse) zusammen.
Exokriner Anteil des Pankreas
Die exokrinen Zellen der Drüse bilden pro Tag 1-2l dünnflüssiges, bicarbonatreiches Sekret.
Dieses enthält Enzyme für die Eiweiß-, Kohlenhydrat-, Nucleinsäure- und Fettverdauung.
Trypsinogen und Chymotrypsinogen werden als inaktive Vorstufen in den Darm abgegeben.
Dort werden sie durch eine Enterokinase zu den Proteasen Trypsin und Chymotrypsin
aktiviert. Durch α-Amylase werden aus Stärke Disaccharide gebildet. Die Pankreaslipase
spaltet Triglyceride zu Monoglyceriden und Fettsäuren. Die Sekretion der oben genannten
(o.g.) Enzyme wird durch den Parasympatikus und zwei Hormone der Darmwand (Sekretin
und Cholecystokinin-Pankreozymin) angeregt [Lippert 1996].
Die polar differenzierten Drüsenzellen enthalten in ihrem apikalen Teil azidophile Körnchen
(Zymogengranula). Diese enthalten als Prosekret die Enzymvorstufen. Basal findet sich
granuliertes endoplasmatisches Retikulum. Streifenstücke fehlen. Schaltstücke setzen sich in
die
interlobulären
Abschnitte
der
Ausführungsgänge
fort.
Die
Epithelzellen
der
-7__________________________________________________________________________________________
Ausführungsgänge
sind
ebenfalls
sekretorisch
aktiv
(Bikarbonatbildung).
Die
Ausführungsgänge münden in den Hauptausführungsgang. [Arnold et al. 1997, Lippert 1996]
Endokriner Anteil des Pankreas
Zwischen die exokrinen Anteile des Pankreas sind Inseln hellerer Zellen eingebettet. Sie
werden nach ihrem Entdecker Paul Langerhans (1869) als Langerhans-Inseln bezeichnet. Der
Inselanteil am Gesamtpankreasgewebe beträgt 2-3%. Nach der Art der in ihnen enthaltenen
Sekretkörnchen werden fünf Zellformen unterschieden. Zu diesen zählen Alphazellen (A2Zellen). Diese machen 20% der endokrinen Zellen aus. Sie liegen in der Läppchenperipherie
und bilden das Hormon Glukagon. Die Betazellen (B-Zellen) machen 70% der endokrinen
Zellen aus. Sie liegen im Läppchenzentrum und bilden Insulin. Über diese Hormone reguliert
das Pankreas den Glukosehaushalt. Die C-Zellen besitzen keine Granula. Die Deltazellen,
auch A1-Zellen genannt, bilden Somatostatin. Dieses Hormon hemmt unter anderem die
Bildung von Somatotropin und somit das menschliche Wachstum.
Das Pankreaspolypeptid wird von den PP-Zellen gebildet und nimmt Einfluß auf die Gastrinund Sekretinbildung [Lippert 1996].
1.2 Grunderkrankung
Tumoren (TU) des Pankreas unterscheiden sich durch makroskopische und mikroskopische
Gesichtspunkte. Im folgenden wird die Klassifikation dieser Tumoren dargestellt.
1.2.1 Klassifikation
Histologisch lassen sich benigne von malignen Tumoren des Pankreas unterscheiden. Diese
Tumoren können dem exokrinen oder endokrinen Gewebe dieses Organes entstammen.
Benigne, nicht-zystische, solide Geschwulste (Adenome) sind selten und klinisch von
minderer Relevanz. Zystadenome sind ebenfalls seltene, gutartige Tumoren des Pankreas.
Diese
bedürfen
einer
differentialdiagnostischen
Abgrenzung
gegenüber
Pankreas-
pseudozysten und Zystadenokarzinomen. Weiterhin exsistieren benigne und sarkomatöse
Bindegewebsgeschwulste, die aus diagnostischer Sicht wie Tumoren des exokrinen Teils
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angesehen werden müssen. Tumore des endokrinen Anteils des Pankreas sind ebenfalls selten.
Häufigtse Tumoren hiervon sind Insulinome und Gastrinome [Schusdziarra 1998].
Da sich diese Arbeit hauptsächlich auf die diagnostischen Möglichkeiten maligner
Entartungen des Pankreas bezieht, wird auf eine detaillierte Darstellung der o.g.
Pankreastumore verzichtet.
Der größte Teil der malignen Pankreastumoren sind Karzinome. Sarkome findet man nur in
1% der Fälle mit einem Häufigkeitsgipfel im Kindesalter. Überwiegend handelt es sich um
Adenokarzinome (80%), welche zum grössten Teil den Pankreaskopf und das Papillengebiet
betreffen (70%). Im Korpusbereich entstehen 25% der Tumoren, 5% entstehen im
Schwanzbereich. Ausgangspunkt ist vorwiegend, zu 90% das Epithel der kleinen
Pankreasgänge (duktales Karzinom). 10% der Tumoren haben ihren Ursprung im
Azinusepithel (azinäres Karzinom) [Riede 1995, Schusdziarra 1998].
Bei
duktalen
Adenokarzinomen
werden
histologisch
verschiedene
Grade
der
Gewebsausreifung unterschieden. Gut differenzierte Geschwulste bilden dicht gelagerte
Tumordrüsenschläuche mit polarer Anordnung der gering polymorphen Zylinderepithelien
bei gleichmässiger Schleimproduktion aus (schleimbildendes Adenokarzinom). Ein
gemeinsames Auftreten von hochdifferenzierten Drüsenformationen und wenig ausgereiften
tubulären Strukturen weist auf weniger differenzierte Karzinome hin. Eine intensive
desmoplastische Stromareaktion ist typisch. Sie gibt den Neoplasien histologisch einen
szirrhösen,
makroskopisch
Nervenscheideninvasionen
eine
derbe
(90%).
Erscheinung.
Die
duktalen
Ebenso
charakteristisch
Adenokarzinome
sind
exprimieren
immunhistochemisch karzinoembryonales Antigen (CEA).
Histologische
Sonderformen
des
duktalen
Adenokarzinoms
sind
das
muzinöse
Adenokarzinom (Gallertkarzinom), das Siegelringkarzinom mit Einzelzellverschleimung, das
adenosquamöse Adenokarzinom mit verhornenden Plattenepithelanteilen und das pleomorphriesenzellige Karzinom mit mehrkernigen Riesenzellen. Letzteres tritt mitunter als
Komponente des duktale Karzinoms auf.
Topographische Sonderform des duktalen Pankreaskarzinoms ist das Papillenkarzinom.
Hierbei handelt es sich meist um ein Adenokarzinom im Bereich der Ampulla Vateri. Seinen
Ausgang nimmt es von der Ampullenschleimhaut. Als kleine Tumorknoten springt es in das
Duodenum vor. Diese weisen eine Adenom-Karzinom-Sequenz auf.
Beim wesentlich selteneren Azinuszellkarzinom zeigen sich in histologisch gut differenzierten
Bereichen azinäre und trabekuläre Zellverbände. Die Tumorzellen weisen eine positive
Perjodsäure-Schiff (PAS) Reaktion in ihrem apikalen Bereich auf. Das Zytoplasma ist
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eosinophil und feinkörnig. Ferner enthalten die Zellen elektronenmikroskopisch sichtbare
Zymogengranula, angereichert mit Amylase, α1-Antitrypsin und Lipase. Diese Zellen sind
sekretorisch aktiv [Riede 1995].
1.2.2 Ätiologie und Epidemiologie
Die Inzidenz des Pankreaskarzinoms liegt bei zehn Erkrankungen pro 100000 Einwohner. Bei
mehr als 95% der Patienten führt der Tumor zum Tod. Pankreaskarzinome stellen die
fünfthäufigste Todesursache bei malignen Erkrankungen dar. Männer erkranken doppelt so
häufig wie Frauen. Nach der Hautfarbe unterschieden zeigt sich eine Häufung der
Erkrankungsfälle bei Farbigen. Der Tumor befällt alle Altersstufen mit einer Häufung im
siebten und achten Lebensjahrzehnt [Mayer 2001, Schusdziarra 1998].
Die
Ätiologie
des
Pankreaskarzinoms
ist
bis
heute
nicht
vollständig
geklärt.
Zigarettenrauchen wird als häufigster Risikofaktor angegeben. Starke Raucher sind zwei- bis
dreimal
häufiger
betroffen
als
Nichtraucher.
Desweiteren
erscheint
ein
direkter
Zusammenhang zwischen chronischer Pankreatitis und einem erhöhten Risiko für
Pankreaskarzinome als erwiesen. Als weitere Risikofaktoren werden Alkoholabusus,
Cholelithiasis, Diabetes mellitus sowie Ernährungs- und Umwelteinflüsse diskutiert. Diese
Aspekte sind jedoch nicht gesichert.
Genetisch wurden in Pankreaskarzinom-Biopsaten häufig Mutationen in c-K-ras–Genen
entdeckt [Mayer 2001].
1.2.3 Klinik
In der Frühphase der Erkrankung überwiegt ein uncharakteristisches Beschwerdebild. Die
initialen Symptome bestehen bereits zwei Monate vor der Diagnosestellung . Bei mehr als
75% der Erkrankten finden sich epigastrische Schmerzen und ein Gewichtsverlust. Dieser
resultiert aus einer Appetitlosigkeit und einer subklinischen Malabsorption. Der
Schmerzcharakter ist von quälender, visceraler Art und strahlt in den Rücken aus. Dies ist
symptomatisch
für
eine
bösartige
Veränderung
des
Pankreaskörpers
oder
des
Pankreasschwanzes. Diese Geschwulste können sehr groß werden, bevor sie meist durch
einen Ikterus klinisch auffallen und diagnostiziert werden. Bei der Hüftbeugung läßt der
Schmerz typischerweise nach. Starke Schmerzen deuten auf ein retroperitoneales Wachstum
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und eine Infiltration der Splanchnikusnerven hin. Dies deutet auf ein fortgeschrittenes
Tumorstadium und somit auf eine Irresektabilität des Tumors hin.
Gelegentlich tritt der Schmerz kurzzeitig mit einer Hyperamylasämie auf. Diese akute
Pankreatitis wird durch eine duktale Verengung durch das Geschwulst hervorgerufen.
In 80% der Fälle findet sich ein Verschlußikterus mit dunklem Urin, Steatorrhoe und Juckreiz.
Bei nur 50% der Patienten ist die Gallenblase tastbar (Courvoisier-Zeichen), eine
Vergrößerung ist jedoch die Regel.
In den meisten Fällen zeigt sich kein klinisch nachweisbarer Diabetes mellitus. In nur 6%
findet sich eine Glucoseintoleranz.
Weitere seltene primäre Symptome sind eine Splenomegalie aufgrund tumoröser
Kompression
der
V.
lienalis,
Thrombosen,
eine
Thrombophlebitis
migrans
und
gastrointestinale Varizenblutungen aufgrund mechanisch bedingter Pfortaderthrombose
[Mayer 2001].
1.2.4 Diagnostik
Bei 80% der Patienten mit Pankreastumoren liegt zum Diagnosezeitpunkt bereits ein
fortgeschrittener TU vor, der in den meisten Fällen nur noch palliativ behandelt werden kann.
Bei 15% der Patienten befindet sich zum Erstdiagnosezeitpunkt der Tumor auf das Pankreas
begrenzt (T1 bzw. T2 N0 M0), welches eine kurative Therapie ermöglicht [Sternheim et al.
2000, Boll & Merkle 2003]. Ausschlusskriterien einer kurativen Operation stellen Leber-und
Lymphknotenmetastasen, Infiltration der V.portae und Ummauerung des Truncus coeliacus
oder der A.mesenterica superior dar. Eine Infiltration der A./V.lienalis ist kein
Ausschlusskriterium. [Krestin 1996]
Besteht bei einem Patienten klinisch der Verdacht auf einen Pankreastumor, erfolgt die
primäre Abklärung über die Bestimmung der Laborparameter und der Tumormarker.
Auffällige
Laborparameter
zeigen
einen
spezifischen
Zusammenhang
mit
einem
Pankreaskarzinom. Dabei liegt der Zusammenhang mit einer Erhöhung der alkalische
Phosphatase bei 83%, mit einer erhöhten LDH bei 69%, bei erhöhtem GOT bei 64%, mit
erhöhtem Serumalbumin bei 60% und mit erhöhtem Bilirubin bei 55%. Eine erhöhte Amylase
und
ein
erhöhtes
Gesamteiweiß
zeigen
lediglich
einen
Zusammenhang
zum
Pankreaskarzinom von 17%. Als tumorspeziefische Marker sind CEA und das CA 19-9
Antigen bekannt. In 50-70% der Fälle sind Erhöhungen von CEA beschrieben worden. Die
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Konzentration von CA 19-9 ( Karzinom-assoziiertes Antigen) ist bei 90% der Patienten mit
Pankreaskarzinom erhöht. Bei erhöhten Laborparametern sowie bei erhöhten Tumormarkern
erfolgt eine weiterführend bildgebende Diagnostik. [Schusdziarra 1998]
Die Aufgaben der Bildgebung sind Tumornachweis und präoperatives Staging. Dies
beinhaltet eine Tumorevaluation im Hinblick auf eine kurative Resektion (Abb.1.2.1). Als
bildgebendes Diagnostikum der ersten Wahl wird ein transabdomineller Ultraschall (TAUS)
durchgeführt. Dieser hat nach [Pulay et al. 2000] eine Spezifität und Sensitivität von 80-90%,
was jedoch kontrovers diskutiert wird.
Danach erfolgen weitere Untersuchungen zur
Abklärung der Tumorausdehnung und der histologischen Bestimmung. Zu diesen
Untersuchungen zählen neben der Kernspintomographie (MRT) mit einer Spezifität und
Sensitivität von 75-94% und der Computertomographie (CT) mit einer Sensitivität von 7090% und einer Spezifität von 80-100% [Pulay et al. 2000], auch die endoskopische retrograde
Cholangiopankreatikographie (ERCP) mit einer Sensitivität von 94% und Spezifität von 50%
[Diehl et al. 1999] und der endoskopische Ultraschall (EUS) mit einer Sensitivität von 94%
und einer unzufriedenstellend niedrigen Spezifität von weniger als 50% [Cipoletta et al.
2000]. Über eine Laparoskopie mit Entnahme von Biopsaten oder eine endoskopische
Gallendrainage (EG) können Aussagen über die Histopathologie des auffälligen
Pankreasgewebes gewonnen werden. Darauf folgt je nach Stadium des Tumors die
entsprechende Therapie [Sternheim et al. 2000, Prokesch et al. 2002b].
→ kein Tumor
→ bei weiterem Verdacht → MRT/CT/ERCP
Klinik → Labor → TAUS → lokalisierter Tumor → MRT/CT/ERCP
→ fortgeschr. Tumor
→ EUS/Laparoskopie
→ EG
Abb.1.2.1 Stufendiagnostik des Pankreaskarzinoms [Sternheim et al. 2000]
Im folgenden werden die Diagnoseverfahren MRT und CT ausführlicher erläutert.
1.2.4.1 MRT
Die MRT stellt eine nicht invasive, bildgebende Untersuchungstechnik dar. Sie bietet die
Möglichkeit neben der Morphologie der Ausführungsgänge und des Parenchyms des Pankreas
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auch das Pfortadersystem, den Truncus coeliacus sowie weitere benachbarte Gefässe und
Strukturen darzustellen. Es sind Schnitte in allen drei Raumebenen verfügbar.
Prinzip
Bei der klinischen MRT wird die Verteilung von Wasserstoffatomen im Körper gemessen.
Der Kernspin des Wasserstoffatoms bewirkt ein magnetisches Moment. Mit Hilfe eines sehr
starken statischen Magnetfeldes (Feldstärken von 1,5 Tesla (T)) werden die Protonen des
Wassers des zu untersuchenden Menschen, beeinflußt. Die Protonen werden über ein durch
HF-Spulen eingestrahlten gepulsten HF-Magnetfeldes (z.B. 40 Megahertz (MHz)), angeregt.
Beim Abschalten des Magnetfeldes geben sie kleine magnetische Signale ab. Mit Hilfe
spezieller Emfängerspulen werden diese empfangen. Zeitweilig werden GradientenMagnetfelder mit Feldstärken bis zu 60mT zugeschaltet. Somit können die Signale
bestimmten Orten, präziser Volumenelementen (Voxel), des Patienten zugeordnet werden.
Aus diesen Signalen wird mit Hilfe von Rechnern dann das gewünschte Schnittbild erzeugt.
[Schulthess 1996]
T1-und T2-Gewichtung
Der Bildkontrast durch T1-Wichtung (Spin-Gitter-Relaxation) stellt die unterschiedlich
schnelle Rückkehr der Spins in die Ausgangslage (Longitudinale Magnetisierung) dar.
T1-gewichtete Bilder entstehen dadurch, daß durch eine kurze Repetitionszeit (TR) die
Anregungen der Wasserstoffatome so rasch aufeinanderfolgen, daß die langsamer
relaxierenden Spins noch nicht wieder in die Ursprungslage zurückgekehrt sind. Daher tragen
sie nicht zur Signalgebung bei. Somit zeigt sich dieses Gewebe dunkler, d.h. hypointenser
(lange T1-Zeit-> dunkel im T1-Bild-> z.B. Flüssigkeit). Schnell relaxierende Spins (Gewebe
kurzer T1-Zeit) zeigen sich mit hoher Signaldarstellung, hyperintens (kurze T1-Zeit-> hell im
T1-Bild-> z.B. Fett und Blut). Für eine möglichst reine T1-Wichtung bedarf es einer kurzen
Repetitionszeit (TR `Time to Repeate`, Zeit die vergeht bis der nächste 90°-Puls einstrahlt)
und Echozeit (TE `Time of Echo`, Zeitpunkt des Echopulses). Eine Sequenz ist ein Programm
das die HF-Impulse abstrahlt und die Spinantwort verwertet. Die wichtigste Sequenz ist die
Spin-Echo-Sequenz (90°-HF-Puls->180°-HF-Puls (Echopuls)) [Schulthess 1996].
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Die T2-Quer- oder Spin-Spin-Relaxationszeit steht für die zeitliche Reduktion des
Summenmagnetisierungsvektors in der XY- Ebene. Gewebe mit langer T2-Zeit erscheinen
auch bei langer Echozeit (TE) noch hell. Das Signal der Gewebe kurzer T2-Zeit hingegen ist
schon zerfallen und zeigt sich somit dunkler. Für eine reine T2-Darstellung ist daher eine
mimimale T1-Relaxation und eine lange TE sowie TR zu wählen. (lange T2-Zeit->hell, d.h.
hyperintens im T2-Bild->z.B. Flüssigkeiten, kurze T2-Zeit->dunkel im T2-Bild->z.B. Kalk
oder Eisen). [Schulthess 1996]
TR
TE
Fett
Flüssigkeit
T1-gewichtetes Bild
kurz (400-800msec)
kurz (15-30msec)
hell
dunkel
T2-gewichtetes Bild
lang (1500-4000msec)
lang (90-160msec)
intermediär hell
Tab.1.2.1 Abbildung der unterschiedlichen Gewebe bei verschiedenen Gewichtungen im
MRT
Untersuchungstechnik
Die gesamte Untersuchungsdauer beträgt zwischen 30 und 40 Minuten. Anfänglich sollten
MR-Cholangiopankreatikographie (MRCP)-Aufnahmen zur nicht invasiven Darstellung der
Gangsysteme erfolgen. Hierfür eignet sich am Besten eine flüssigkeitssensitive Turbo-SpinEcho-Sequenz (TSE) mit großer Schichtdicke. Bei der single-shot Rapid Aquisition mit
Relaxation Enhancement-Sequenz (RARE-Sequenz ) wird ein 90°-Anregungspuls verwendet.
Hierauf folgen Refokussierungsimpulse mit phasenkodierten Echos. Das Projektionsbild des
Gangsystems erfolgt in kurzer Aufnahmezeit, da in einer einzigen Schicht aquiriert wird. Zur
Darstellung des Ductus pancreaticus und des Ductus choledochus werden RARE-Bilder
wiederholt in unterschiedlichen, schräg-koronaren Projektionsrichtungen aquiriert. Durch
schnell aufeinanderfolgende Aufnahmen in konstanter Schnittführung läßt sich die
Papillenmotorik darstellen.
Nach der MRCP-Bildgebung erfolgen T1-und T2-gewichtete Aufnahmen. Dafür benötigt
man eine Reduktion der Peristaltik durch parasympathikolytische Medikament. Dabei wird
verdünntes Scopolamin niedrig dosiert intravenös (i.v.) oder Glukagon intramuskulär (i.m.)
verabreicht. Daraufhin erfolgt die Aquisition von T1 -und T2 gewichteten Aufnahmen
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geringer Schichtdicke. Die unterschiedlichen Gewebe stellen sich in T1 und T2 Darstellung
wie in Tab.1.2.1 beschrieben dar. Die Aufnahmen werden in transversaler und koronarer
Ebene in Atemstillstand angefertigt. Die transversale Schicht sollte kranial die Leberkuppel
beinhalten. Somit kann die gesamte Leber beurteilt werden. Hierzu sind zwei bis drei
Schichtblöcke mit jeweils 5mm Schichtdicke nacheinander anzufertigen.
Für die Ermittlung der Gefässinfiltration wird eine kontrastmittelunterstützte MRAngiographie (3D-Gradientenecho-Sequenzen) der Aorta und Viszeralarterien in koronarer
Schnittführung
und
Atemstillstand
durchgeführt.
Dabei
wird
initial
die
Kontrastmitteltransitzeit durch Testbolus-Injektion gemessen. Das portalvenöse Gefässsystem
wird durch zwei bis drei zeitversetzte Aufnahmeserien mit intermittierender Pause dargestellt.
Abschließend erfolgt die Aquisition fettsuprimierter T1-gewichteter Aufnahmen. Diese sind
kontrastmittelsensitiver und zeigen weniger ateminduzierte-und chemical-shift-Artefakte.
[Neumann et Laubenberger 1999]
Normalbefunde des Pankreas in der MRT
Das Pankreas stellt sich sowohl in der T1, wie auch in der T2 Gewichtung leberisodens dar.
Das peripankreatisch homogene Fettgewebe zeigt sich signalstärker als das Pankreas selber.
Es grenzt sich scharf von seiner Umgebung ab. Dadurch lassen sich die typischen
Lobulierungen darstellen.
In der MRCP zeigen sich die Gallengänge als rundliche Strukturen ohne Aussparung oder
Einengungen. Auch der Ductus pancreaticus ist darstellbar. Durch eine homogene
Kontrastmittelanreicherung lassen sich der Truncus coeliacus, Teile der A.hepatica und
A.lienalis sowie die A.mesenterica superior darstellen. Ferner zeigen sich V.mesenterica
superior, V.lienalis, der Konfluens sowie die V.portae durch eine deutliche Kontrastmittelanreicherung. Peripankreatische Faszien, vor allem das vordere Blatt der perirenalen Faszie
(Gerota) stellen sich diskret dar. [Neumann et Laubenberger 1999]
-15__________________________________________________________________________________________
Befunde des Pankreaskarzinoms in der MRT
In der T1-Gewichtung stellt sich das Adenokarzinom fokal inhomogen und hypointens dar.
Da sich Entzündung und Tumor in T1w (T1 gewichtet) sowie T2w ähnlich darstellen, müssen
zur Abgrenzung einer Entzündung gegenüber einem Tumor die sekundären Tumorzeichen
sowie die Ausbreitung im Pankreas (diffus oder fokal) betrachtet werden. Bei Isointensität des
Tumors mit dem normalen Pankreasgewebe muß die Inhomogenität als einziges
Tumorzeichen beachtet werden. Selten stellt sich der Tumor in T1 Gewichtung gegenüber
dem normalen Pankreasgewebe hyperintens dar. Nach intravenöser (i.v.) Kontrastmittelgabe
kommt es häufig zu keiner KM-Anreicherung, d.h. das Karzinom stellt sich im Vergleich zum
normalen Pankreas hypointens dar. In der MRCP können sich Verlagerungen oder
Einengungen des Ductus pancreaticus und/oder des Ductus choledochus zeigen.
Prästenotische Gangerweiterungen zeigen sich in T2-gewichteten Schnittbildern hoch
signalintens. Tumortypisch sind Gangerweiterungen proximal einer Stenose oder eines
Gangabbruches. Eine proximale Aufweitung des Ductus choledochus sowie des Ductus
wirsungianus (double-duct-sign) bei papillennahem Abbruch beider Gänge zeigt sich beim
Pankreaskopfkarzinom.
Bei einer peripankreatischen Infiltration des Tumors stellt sich das umgebende Fettgewebe in
der T1-Gewichtung inhomogen und verringert signalintens dar. Erhöhte Signalintensität in
den Gefässlumina der Nativaufnahmen weisen auf tumorinduzierte, frische Thromben hin.
Tumorbedingte Gefässinfiltration, bzw. die Perfusion der Portalgefässe lassen sich erst durch
Aufnahmen nach i.v. Kontrastmittelapplikation beurteilen.
Bei einer Leberfilialisierung der Pankreaskarzinome weisen T2 gewichtete Aufnahmen eine
Hyperintensität gegenüber dem Lebergewebe auf. In einer T1 Betonung zeigen diese sich mit
höherer Sensitivität hypointens. Durch ein leberspezifisches Kontrastmittel kann die
Sensitivität für Lebermetastasen verbessert werden
Marincek 1996].
[Neumann et Laubenberger 1999,
-16__________________________________________________________________________________________
1.2.4.2 CT
Die gebräuchlichen CT-Techniken (Spiral-CT, Dünnschicht-CT, Angio-CT) stellen die
Referenzmethode der standardisierten bildgebenden Pankreasdiagnostik dar. Das CT liefert
neben einer artefaktfreien, standardisierten Bildgebung auch eine gute Darstellung der
Kaudaregion, sowie Vorteile beim Tumorstaging. Das CT liefert überlagerungsfreie
Transversalschichtbilder von hoher
Kontrastauflösung [Sternheim et al. 2000]. Dank
isotroper Voxel können aus der transversalen Schicht Reformatierungen in jeder beliebigen
Raumrichtung erstellt werden.
Untersuchungstechnik und Prinzip in der CT
Der Patient befindet sich auf einem Untersuchungstisch der eine millimetergenaue Einstellung
der Position erlaubt. Weiterhin wird eine schrittweise oder kontinuierliche Verschiebung
gewährleistet. Es wird ein fächerförmig auf die Untersuchungsschicht kollimierter
Röntgenstrahl pro Winkelgrad einer vollständigen Rotation gepulst. Die Dauer einer Rotation
beträgt 0,3-2sec. Die Schichtdicke sollte zwischen 0,4-5mm betragen. Nach Durchstrahlung
des Patienten wird für jeden einzelnen Puls der Röntgenröhre ein Intensitätsprofil gemessen.
Die in einem Detektor eintreffenden Röntgenstrahlen werden in elektrische Signale
umgewandelt, welche elektronisch verstärkt, analog-digital umgewandelt und schließlich dem
Bildrechner zur Verarbeitung zugeführt werden. Das Bild des Körperquerschnittes wird in
einer Rekonstruktionsmatrix mit Quadranten (Pixel = picture element) separiert. Ihnen wird
eine bestimmte Schichtdicke zugeordnet (Voxel = volume element). Das räumliche
Auflösungsvermögen wird durch die Schichtdicke und die Grösse der Bildelemente bestimmt.
Die individuellen Absorptionswerte der einzelnen Bildelemente (Pixel) der Wiedergabematrix
werden aus der Gesamtheit der räumlich definierten Intensitätsprofile berechnet.
Matrixgrößen von 512x512 und 1024x1024 Pixel sind typisch. Die Absorptionswerte sind
relative Schwächungswerte, welche für quantitative Dichteangaben in Beziehung zur
Röntgenabsorption von Wasser gesetzt werden. Die Skala ist nach ihrem Beschreiber
Hounsfield benannt. In ihr wird der Röntgenabsorptionswert von Wasser als Referenzwert
definiert (0 Hounsfield-Einheit [HE]). Strukturen höherer Absorptionswerte als Wasser, also
höherer Dichte erhalten positive Skalenwerte. Negative Werte auf der Skala erhalten
-17__________________________________________________________________________________________
Strukturen niedrigerer Dichte, bzw. Absorption. Luft hat –1000HE, Knochenkompakta
+1700HE. Der Umfang der Skala beträgt 4000HE. Durch die sogenannte Fenstertechnik
können verschiedene Dichtebereiche aufgrund von elektronischer Manipulation differenziert
betrachtet werden. Somit entscheidet man sich für ein Lungenfenster bei Interesse für das
Lungenparenchym, für ein Weichteilfenster zur Darstellung parenchymatöser Organe und bei
Knochendiagnosen für ein Knochenfenster.
Durch die Anwendung von Kontrastmittel wird eine Erhöhung des Dichteunterschiedes
verschiedener Strukturen erreicht. Zur Anwendung kommen intravaskuläre (iodierte) und
gastrointestinale
(iodierte,
wasserlösliche
oder
bariumhaltige,
nicht
wasserlösliche)
Kontrastmittel (KM).
Bei metalldichten Fremdkörpern können Artefakte entstehen. Ringartefakte sind durch
regelmäßige Kalibrierung vermeidbar. Durch Organ- oder Patientenbewegungen können
Bewegungsartefakte entstehen. [Krestin 1996]
Zusatzfunktionen
Aus den gespeicherten Meßdaten lassen sich durch Rechenprogramme zusätzliche
Informationen gewinnen. Von wichtigen Regionen (regions of interest = ROI) können
nachträglich integrierte Dichtemessungen gemacht werden.
Ferner lassen sich Distanzen, Winkelmessungen und Flächenbestimmungen durchführen.
Weiterhin können Dichteprofile einzelner Bereiche und sekundäre Vergrösserungen zur
übersichtlichen Darstellung gemacht werden.
Bei der Spiral-CT wird eine Datenerfassung bei kontinuierlicher Rotation des RöhrenDetektor-Systems und gleichzeitigem Tischvorschub möglich. Somit kann artefaktfrei und in
minimalster Zeit selbst bei Atembewegungen ein Körpervolumen dargestellt werden.
Während einer Atempause werden ganze Organe lückenlos erfaßt.
Aus diesem Datensatz können nachträglich koronare und sagittale Rekonstruktionen erstellt
werden.
Durch die verkürzte Aufnahmezeit wird die intravaskuläre Dichteanhebung nach
Kontrastmittelapplikation besser ausgenutzt. Dies führt dazu, daß auch die früharterielle
Phase bestmöglichst dargestellt wird [Krestin 1996].
-18__________________________________________________________________________________________
Normalbefunde des Pankreas in der CT
Zunächst bildet sich von kranial kommend der Pankreasschwanz im Milzhilus, etwas kaudal
das Korpus und zuletzt der Pankreaskopf vor der V.cava inferior, ab. Der D.wirsungianus
vereinigt sich vor der Papillenmündung mit dem D.choledochus. Die Grenzen des Organes
stellen sich glatt und fein lobuliert dar.
Das Pankreas zeigt eine Dichte von 40HE, welche bei zunehmender Lipomatose abnimmt
[Bahner et al. 2001].
Befunde des Pankreaskarzinoms in der CT
Die direkten Tumorzeichen werden in Tab.1.2.2 dargestellt.
Am Häufigsten zeigt sich eine umschriebene Auftreibung des Organes (Kalibersprung), bzw.
eine Deformität der Kontur. Im Nativzustand gibt es oft keinen Unterschied zwischen Dichte
und Binnenstruktur des Tumors und des normalen Pankreasgewebes. Deshalb bedarf es einer
weitergehenden Untersuchung mittels KM-Bolus.
Schwierig gestaltet sich die Differenzierung eines Pankreaskarzinoms von einer chronischen
Pankreatitis. Weist der Ductus choledochus kleine parenchymatöse Verkalkungen auf, die ab
0,5-5mm erkannt werden können, spricht dies eher für eine chronisch entzündliche
Veränderung.
Infiltrationen der Umgebung, bzw. Organüberschreitung charakterisieren sich dadurch, dass
der Tumor unscharf begrenzt ist und z.T. von Nachbarstrukturen, v.a. den retropankreatischen
Gefässen nicht mehr abgrenzbar ist. Besonderer Beachtung gilt dem Processus uncinatus,
insbesondere wenn die V.mesenterica superior maskiert, bzw. verlagert, oder solides
Pankreasgewebe hinter diesem Gefäss bemerkt wird. Infiltrationen in Richtung des
Duodenums können auch mittels hypotoner Duodenographie dargestellt werden. Um die
Mobilität des Pankreas in Bezug zu den Nachbarstrukturen abzugrenzen, ist eine Umlagerung
des Patienten von Nutzen.
Ebenfalls hinweisend auf ein Pankreaskarzinom sind Densitätsdefekte und strukturelle
Inhomogenität, welche, meist durch Nekrosen oder durch ein morphologisch noch nicht
faßbares Abflußhindernis des Pankreasganges, verursacht werden können.
-19__________________________________________________________________________________________
Eine Pseudozyste kann durch größere Einschmelzungen vorgetäuscht werden. Bei der
Lipomatosis pancreatis (Verfettung des Pankreasgewebes), erscheint ein tumoröses Gebilde
solide und hyperdens.
Indirekte Tumorzeichen (Tab.1.2.3) mindern die Prognose deutlich, da diese meist die
Inoperabilität des Tumors bedeuten. Der erste Hinweis auf ein Pankreaskarzinom rührt von
einer Abflußbehinderung des Ductus choledochus, bzw. Ductus pancreaticus her. Dieses lässt
sich mit gleicher Treffsicherheit auch im Ultraschall feststellen. Der erweiterte Pankreasgang
zeigt sich häufig glatt oder perlschnurartig berandet.
Konturdeformation/Volumenzunahme
95%
Unscharfe Randkontur/peripankreane
84%
Infiltration
Densitätsdefekte/strukturelle Inhomogenität
49%
Tab.1.2.2 zeigt direkte Tumorzeichen in der CT beim Pankreaskarzinom [Metzger 1986].
Dilatation des D.choledochus
61%
Lymphknotenmetastasen
65%
Lebermetastasen
55%
Maligner Aszites
13%
Tab.1.2.3 zeigt indirekte Tumorzeichen in der CT beim Pankreaskarzinom [Metzger 1986].
Zipfelige Ausziehungen und ein Konkrementnachweis finden sich eher bei der chronischen
Pankreatitis.
Soweit die Lymphknoten nicht direkt mit dem Pankreas verbacken sind, lassen sich diese
auch sehr empfindlich mit der CT darstellen. Paraaortal oder retrocaval gelegene
Lymphknoten lassen sich ab 5mm in der CT darstellen. Eine Aussage über einen
metastatischen Befall oder die Dignität ist hierdurch jedoch nicht möglich.
Früh können symptomlose Lebermetastasen oder ein maligner Aszites von wenigen ml im
Morrison Pouch (Hinterrand der Leber, bzw. Grenze zur Niere) festgestellt werden. Dies
-20__________________________________________________________________________________________
erspart dem Patienten eine wenig aussichtsreiche Operation [Metzger 1986, Maier 1986,
Marincek 1996].
1.2.4.3 Histologische Diagnosesicherung
Zur histologischen Diagnosesicherung gehört die Dignitätsbestimmung (benigne/maligne),
die Typisierung (z.B. epithelial/drüsig) sowie die Tumorausbreitung (Staging) und die
Beurteilung des Malignitätsgrades (Grading) [Klöppel et Heitz 1997].
1.2.4.4 Staging
Das Staging bezeichnet das Ausmaß der Ausbreitung eines malignen Tumors. Die
Ausbreitung kann mit bildgebenden Verfahren nur annähernd bestimmt werden. Postoperativ
kann anhand der Morphologie des Operationspräperates die Größe des Tumors präzise
bestimmt werden.
Das am Weitesten verbreitete Verfahren zur Beschreibung des Tumorstadiums ist das
sogenannte TNM-System. T bezeichnet dabei die Tumorausdehnung (Tab.1.2.4), N
bezeichnet das Vorliegen von Lymphknotenmetastasen (Tab.1.2.5) und M bezeichnet das
vorliegen von Fernmetastasen (Tab.1.2.6). Die folgende Klassifikation gilt nur für Tumoren
des exokrinen Pankreas.
Anatomische Unterbezirke:
1. Pankreaskopf: Tumoren des Pankreaskopfes sind jene, die rechts vom linken Rand der
V.mesenterica superior entstehen. Der Processus uncinatus wird als Teil des
Pankreaskopfes betrachtet.
2. Pankreaskörper: Tumoren des Pankreaskörpers sind jene, die zwischen linkem Rand der
V.mesenterica superior und linkem Rand der Aorta entstehen.
3. Pankreasschwanz: Tumoren des Pankreasschwanzes sind jene, welche zwischen linkem
Rand der Aorta und Milzhilus entstehen.
4. Gesamtes Pankreas
[Hermanek et al. 1998].
-21__________________________________________________________________________________________
TX
Primärtumor kann nicht beurteilt werden.
T0
Kein Anhalt für Primärtumor.
Tis
Carcinoma in situ.
T1
Tumor begrenzt auf Pankreas, 2cm oder weniger in grösster Ausdehnung.
T2
Tumor begrenzt auf Pankreas, mehr als 2cm in grösster Ausdehnung.
T3
Tumor breitet sich direkt ins Duodenum, Ductus choledochus und/oder
peripankreatisches Gewebe aus.
T4
Tumor breitet sich direkt in Magen, Milz, Kolon und/oder benachbarte grosse
Gefässe aus .
Tab.1.2.4 Tumorausdehnung; (Peripankreatisches Gewebe umfasst das umgebende
retroperitoneale Fettgewebe, eingeschlossen Mesenterium, Mesokolon, grosses und kleines
Netz und Peritoneum. Direkte Invasion der Gallengänge und des Duodenums schliesst Befall
der Ampulla Vateri ein. Benachbarte große Gefässe sind die Pfortader, der Truncus coeliacus
und die A.mesenterica superior sowie die A. und V.hepatica communis. [Hermanek et al.
1998]
Nx
Regionäre Lymphknoten nicht beurteilbar
N0
Keine Lymphknotenmetastasen
N1
Regionäre Lymphknotenmetastasen
N1a
Metastase in einem einzelnen regionären Lymphknoten
N1b
Metastasen in mehreren regionären Lymphknoten
Tab.1.2.5 Lymphknotenmetastasen (Regionäre Lymphknoten sind die peripankreatischen
Lymphknoten, die wie folgt unterteilt werden können: Superior: oberhalb von Kopf und
Körper; Inferior: unterhalb von Kopf und Körper; Anterior: vordere pankreatikoduodenale,
pylorische (nur für Kopftumoren) nicht dargestellte und proximale mesenteriale
Lymphknoten; Posterior: hintere pankreatikoduodenale Lymphknoten, Lymphknoten am
Ductus choledochus und proximale mesenteriale Lymphknoten; Lienal: Lymphknoten am
Hilus der Milz und um den Pankreasschwanz (nur für Tumoren des Körpers und Schwanzes);
Zöliakal: nur bei Kopftumoren. [Hermanek et al. 1998]
-22__________________________________________________________________________________________
MX
Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden
M0
Keine Fernmetastasen
M1
Fernmetastasen
Tab.1.2.6 Fernmetastasen [Hermanek et al. 1998].
Grading
Das Grading eines Tumors beinhaltet die Einstufung des Malignitätsgrades aufgrund
histologischer und zytologischer Gesichtspunkte. Zu den wichtigsten Kriterien zählen
Kernatypien (Hyperchromasie, Kernpolymorphie, etc.), Mitosen (Zahl und Atypien) und der
Differenzierungsgrad (d.h. Ähnlichkeit zum Ursprungsgewebe). Hierbei entspricht G1 gut,G2 mäßig, -G3 schlecht und G4 undifferenziertem Tumorgewebe. [Klöppel et Heitz 1997]
1.2.5 Therapie
Ist präoperativ die Diagnose Karzinom noch nicht gesichert, erfolgt im Rahmen einer
explorativen Laparotomie eine gezielte Entnahme von Gewebe zur histologischen
Bestimmung. Ist der Tumor abgrenzbar und liegen keine Lymphknoten und Fernmetastasen
vor, kann der Tumor reseziert werden. Zur operativen Resektionsbehandlung stehen
verschiedene Verfahren zur Verfügung. Die Linksresektion des Pankreasschwanzes (bei
Tumoren des Pankreaskorpus-und Schwanzes), die totale Duodeno-Pankreatektomie (bei
Nachweis von Metastasen oder Karzinomgewebe im Restpankreas nach Entfernung des
Pankreaskopfes) und die proximale partielle Duodeno-Pankreatektomie (bei kleinen
Pankreaskopftumoren; Whipple-Operation, nach dem amerikanischen Chirurgen Allen
Whipple, 1881-1936).
Werden Metastasen oder ein Befall mehrere Lymphknoten gesichert, ist ein palliatives
Vorgehen angezeigt. Zur Passagewiederherstellung der Gallenwege wird biliodigestiv
anastomosiert. Bei Magenausgangsstenose bedarf es einer Gastroenterostomie [Schumpelick
1999].
-23__________________________________________________________________________________________
Abb.1.2.2 Schematische Darstellung der Whipple Operation. [Mai et al. 2001]
1.2.6 Prognose
Die durchschnittliche Überlebenszeit nach explorativer Laparotomie beträgt fünf Monate. Die
perioperative Letalität liegt sowohl bei kurativen als auch bei palliativen Eingriffen bei 520%. Nach biliodigestiver Anastomose beträgt die durchschnittliche Überlebenszeit sieben
Monate, nach Pankreatoduodenektomie 15 Monate [Schumpelick 1999].
Die 5-Jahres-Überlebensrate nach operativer Sanierung des Pankreaskarzinoms liegt bei 510%. Höhere 5-Jahres-Überlebensraten bis zu Werten >30% sind nur bei Resektion von
Tumoren <2cm erreicht worden [Sternheim et al. 2000].
Abb. 1.2.3 Kaplan-Meier-Darstellung der Überlebenszeit [Gebhardt et al. 2000]
Nach Lim et al. [2003], einer retrospektiven Studie welche die Prognose des kurativ
operierten Pankreaskarzinoms analysiert, zeigte sich bei 396 Patienten mit nicht
metastasiertem Adenokarzinom ein medianes Überleben von 17,6 Monaten. Ein-und DreiJahresüberlebensraten lagen bei 60,1% und 34,3%. Die besten Prognosefaktoren waren
-24__________________________________________________________________________________________
adjuvante kombinierte Chemotherapie, kleine Tumoren (<2cm), negative Lymphknoten, guter
bzw. sehr guter histologischer Differenzierungsgrad, operative Therapie in einem
Universitätsklinikum bzw. Lehrkrankenhaus und hoher sozioökonomischer Status. [Li et al.
2004]
Li et al. [2004] fanden heraus, dass ca. 15-20% der Pankreaskarzinome resektabel waren. 20%
dieser überlebten 5 Jahre.
1.4 Fragestellung
Diese Studie wurde unter Einbeziehung retrospektiver Daten durchgeführt, um Aussagen über
die diagnostische Wertigkeit von CT, bzw. MRT in der präoperativen Diagnostik von
Pankreaskarzinomen treffen zu können. Sie dient der Optimierung der Diagnostik des
resektablen, frühen Pankreaskarzinoms.
Hierbei sollten folgende Fragen untersucht werden:
1. Welches Verfahren zeigt eine höhere diagnostische Wertigkeit in der Diagnostik eines
resektablen Pankreaskarzinoms?
2. Ergänzen sich die beiden Verfahren in der Diagnostik eines resektablen
Pankreaskarzinoms?
3. Welche typischen Zeichen des Pankreaskarzinoms gibt es im CT und MRT?
4. Welche diagnostischen „Pit-falls“ erschweren die CT und MRT Befundung?
-25__________________________________________________________________________________________
2. Material und Methoden
2.1 Patientenkollektiv
Die vorliegende Untersuchung wurde in der Radiologischen Abteilung der Albert-LudwigsUniversität Freiburg durchgeführt.
Im Zeitraum vom 01.01.1998 bis 31.04.2002 wurden 765 Patienten mit Verdacht auf
Pankreaskarzinom radiologisch untersucht.
Es wurden alle Patienten selektiert, welche CT-und/oder MRT-Aufnahmen hatten. Von ihnen
wurden jene Patienten selektiert, welche einer Whipple-Operation zugeführt wurden.
Es wurden 79 Patienten einer kurativen Operation des Pankreas (Whipple–Operation) bei
initial als resektabel geltendem Pankreaskarzinom zugeführt. Von diesen wurden jene
Patienten herausselektiert, bei denen in der postoperativen histologischen Untersuchung das
Pankreaskarzinom bestätigt werden konnte. Unter den verbleibenden Patienten wurden nur
jene mit präoperativ angefertigten CT und/oder MRT Bildern einbezogen. Diese Bilder
mussten innerhalb von 45 Tagen präoperativ angefertigt worden sein. Das verbleibende
Patientenkollektiv umfasste 21 Patienten (0,03% der 765 Patienten). Die CT-, bzw. MRTBilder wurden retrospektiv befundet um Aussagen hinsichtlich der Wertigkeit von CT und
MRT in der präoperativen Diagnostik von Pankreaskarzinomen treffen zu können.
2.2 Datensammlung
Anhand der archivierten Krankenblätter der Patienten konnten verschiedene Daten gewonnen
werden (2.2.3). Die Daten wurden in einem standardisierten Protokoll zusammengetragen.
Auswärtig angefertigten Bilder und erhobene Befunde wurden angefordert und mit den im
radiologischen Archiv der Universitätsklinik Freiburg vorliegenden Aufnahmen verglichen
und befundet.
-26__________________________________________________________________________________________
2.3 Bildgebende Verfahren
2.2.1 MRT
Zur Erstellung der MRT-Bilder an der Universitätsklinik Freiburg (von 18 MRTUntersuchungen der 21 Patienten wurden 17 an der Universität Freiburg durchgeführt)
wurden die Geräte MRT 1,5T Symphony, Siemens, Erlangen und 1,5T Vision, Siemens,
Erlangen, verwendet. Für das eine auswärtig angefertigte Bild wurde ein Gerät älterer Bauart
verwendet.
Die Untersuchung folgte nach vorgegebenem Protokoll:
MRT axial/coronar:
1. MRCP
2. T1 und T2 coronar/axial
3. 3D Gradientenechoangiographie A.mesenterica superior, V.mesenterica superior, V.portae
und Tr.coeliacus
4. T1 Kontrastmittel (KM) fettsaturiert axial/coronar und KM 25ml Gd
2.2.2 CT
Zur Erstellung der CT-Bilder wurden die Geräte 1 Zeile Spiral CT Emotion, Siemens,
Erlangen und 4 Zeile Volume Zoom, Siemens, Erlangen, verwendet (von den 18 CTUntersuchungen der 21 Patienten wurden 4 an der Universität Freiburg durchgeführt). Für die
14 auswärtig angefertigte Bilder wurden 1 Zeilen Spiral CT älterer Bauart verwendet.
Die Untersuchung folgte nach vorgegebenem Protokoll:
CT axial:
1. Nativ (Leber Pankreas->Niere)
2. Pankreas früharteriell
3. Abdomen gesamt venös, 3ml/sec. antekubitale Vene 120 ml KM jodhaltig
Pankreasphase (40-70sec. nach Infusion), Leberphase (70-100sec. nach Infusion)
-27__________________________________________________________________________________________
2.2.3 Radiologische Analyse
Die CT, bzw. MRT-Bilder wurden von zwei Radiologen mit eingehender Erfahrung im
Bereich der diagnostischen Radiologie (durchschnittlich 7,5 Jahre) retrospektiv befundet. Es
wurde nach einem standardisierten Protokoll vorgegangen. Keiner der Radiologen kannte die
Vorgeschichte oder Befunde der retrospektiv zu befundenden Patienten. Ebenso waren zum
Zeitpunkt der Befundung der Bilder, Ergebnisse anderer Untersuchungen, wie z.B. der ERCP
oder der Angiographie unbekannt.
Zum Vergleich der radiologischen Befunde, wie Tumorgrösse und Befall von Lymphknoten,
wurde als Goldstandard die Histologie/der OP-Bericht ausgewählt.
T- und N-Stage wurden nach der TNM-Klassifikation `International Union Against Cancer´
(UICC) bestimmt. Zur Bestimmung von T wurden die Grösse des Tumors und die Infiltration
ins Nachbargewebe bestimmt. Die Tumorgrösse wurde bei der Beurteilung der MRTAufnahmen in axialer oder coronarer T1w Bildgebung gemessen und in der CT in KMunterstützter axialer Schichtführung.
Zur Bewertung von N wurde die Grösse der umgebenden peripankreatischen Lymphknoten
bestimmt. Lymphknoten mit einer Grösse>10mm wurden als vergrößert gewertet.
Lymphknoten<10mm wurden als N0, war ein einziger Lymphknoten>10mm ergab dies ein
N1a Stadium.
In der MRT wurden nach Protokoll bestimmt:
¾ Lokalisation des Tumors (Kopf, Körper oder Schwanz des Pankreas)
¾ Grösse des Tumors (in cm)
¾ Randschärfe (scharf, unscharf)
¾ Nekrose (ja, nein)
¾ T1-Signal (iso-, hypo-, hyperintens)
¾ T2-Signal (iso-, hypo-, hyperintens)
¾ DTPA-Enhancement (nein, mittel, stark)
¾ Organlobulierung (vorhanden, aufgehoben)
¾ Organhomogenität (homogen, inhomogen)
¾ Pancake appearance (ja, nein)
¾ Organüberschreitung (ja, nein)
¾ Pfortaderinfiltration (ja, nein)
-28__________________________________________________________________________________________
¾ Pfortaderthrombus (ja, nein)
¾ V.lienalis Infiltration (ja, nein)
¾ V.lienalis Thrombus (ja, nein)
¾ Lymphknoten (>10mm, einzeln, multipel)
¾ MRCP: Gangabbruch DHC und Wirsungianus ( ja, nein)
¾ MRCP: Gangunregelmässigkeit DHC und Wirsungianus (ja, nein)
¾ MRCP: Gangaufstau DHC und Wirsungianus (ja, nein)
In der CT wurde nach Protokoll bestimmt:
¾ Lokalisation (Kopf, Körper und Schwanz des Pankreas)
¾ Grösse (in cm)
¾ Randschärfe (scharf, unscharf)
¾ Nekrose (ja, nein)
¾ Kalk (ja, nein)
¾ KM-Aufnahme (nein, mittel, stark)
¾ Organlobulierung (vorhanden, aufgehoben)
¾ Organhomogenität (homogen, inhomogen)
¾ Organüberschreitung (ja, nein)
¾ Pfortaderinfiltration (ja, nein)
¾ Pfortaderthrombus (ja, nein)
¾ V.lienalis Infiltration (ja, nein)
¾ V.lienalis Thrombus (ja, nein)
¾ Lymphknoten (>10mm, einzeln, multipel)
¾ Gangaufstau DHC und Wirsungianus (ja, nein)
2.4 Statistische Auswertung
Die Daten der Patienten wurden in einem standardisierten Protokoll zusammengetragen. Die
statistische Auswertung und Verarbeitung der Daten sowie das Erstellen von Grafiken wurde
mittels
Microsoft
EXCEL
97
durchgeführt.
Die
Textverarbeitungsprogramm Microsoft WORD 95 verfaßt.
Arbeit
wurde
mit
dem
-29__________________________________________________________________________________________
3. Ergebnisse
Von den 21 in die Untersuchung eingeschlossenen Patienten waren 13 Männer und acht
Frauen (Abb. 3.1).
62%
38%
männlich
weiblich
Abb. 3.1 Geschlechterverteilung
Das durchschnittliche Alter zeigte bei den männlichen Patienten einen geringeren Wert als bei
den weiblichen Patienten (Tab. 3.1). Die Spannweite umfasste in beiden Gruppen einen
vergleichbaren Rahmen.
männlich
weiblich
61,8 ± 9,3
63,0 ± 9,38
Maximum
77
76
Minimum
46
50
Mittelwert ± SD
Tab. 3.1 Alter des Patientenkollektives
3.1 Histologische Ergebnisse
Bei allen 21 Patienten wurde eine pathologische Analyse des Pankreas-Resektionsgewebes
durchgeführt. Bei dieser Aufarbeitung zeigte sich bei 17 Patienten ein Adenokarzinom (80%),
bei zwei Patienten ein adenosquamöses Karzinom (10%) und jeweils bei einem Patienten
(5%) ein Plattenepithelkarzinom und ein Inselzelltumor (Abb. 3.1.1).
-30__________________________________________________________________________________________
80%
Adenokarzinom
Adenosquamöses Karzinom
Plattenepithelkarzinom
5%
5%
10%
Inselzelltumor/Karzinoid
Abb. 3.1.1 Histologische Diagnose
Als Ausgangspunkt für den Tumor zeigte sich in der histologischen Untersuchung bei 12
Patienten ein duktaler (56%), bei zwei Patienten ein papillärer Ursprung (10%). Von vier
Patienten (19%) lagen keine Daten zum Ausgangspunkt des Pankreastumors vor (Abb. 3.1.2).
56%
duktal
papillozystisch
muzinös-zystisch/neuroendokrin
prä-infrapapillär adenoid-zystisch
papillär
19%
10%
5%
5%
5%
keine Angaben
Abb. 3.1.2 Ausgangspunkte des Pankreaskarzinoms
Nach pathologischer Aufarbeitung zeigte sich bei 19 von 21 Patienten (90%) eine
Tumorlokalisation im Pankreaskopf. Bei zwei Patienten befand sich der Primärtumor im
Korpusbereich (10%).
-31__________________________________________________________________________________________
Beim Grading der Tumoren fand sich in der histologischen Analyse bei elf Patienten ein
Differenzierungsgrad entsprechend G2 (52%). Bei sechs Patienten lag ein Grad G3 (29%), bei
vier Patienten ein Grad G1 (19%) vor (Abb. 3.1.3).
52%
29%
19%
G1
G2
G3
Abb. 3.1.3 Differenzierungsgrad (G1: hochdifferenziert, G2: mässig differenziert, G3: entdifferenziert)
Bei zwei der 21 Patienten (10%) konnten Fernmetastasen festgestellt werden. Bei beiden
Patienten wurden sowohl CT als auch MRT Bilder angefertigt.
3.2 Radiologische Ergebnisse
Von den 21 Patienten erhielten 15 Patienten sowohl eine CT als auch eine MRTUntersuchung (71%). Drei Patienten erhielten nur eine CT (14%), sowie 3 weitere Patienten
(14%) nur eine MRT Diagnostik.
3.2.1 MRT
Von 18 MRT-Untersuchungen wurden 17 an der Universitätsklinik Freiburg durchgeführt
(94%).
In der MRT zeigte sich bei 16 von 18 Patienten (89%) eine Tumorlokalisation im
Pankreaskopf. Bei zwei Patienten befand sich der Primärtumor im Korpusbereich (11%). Bei
keinem Patienten wurde ein Cauda-Tumor gefunden.
Die Beurteilungen der Intensitäten in der T1-und der T2-Phase sind in den Abbildungen 3.2.1
und 3.2.2 dargestellt.
-32__________________________________________________________________________________________
78%
50%
39%
11%
22%
isointens
hypointens
Abb. 3.2.1 MRT T1,
Intensitätsdarstellung
isointens
hypointens
hyperintens
Abb. 3.2.2 MRT T2,
Intensitätsdarstellung
Pancake-appearance
In der MRT Befundung zeigte sich bei 16 Patienten (89%) ein deutlich flächiges Wachstum
des Tumors in der coronaren Schnittebene, im Gegensatz zur axialen Schnittebebe, in welcher
in den o.g. 16 Fällen eine weniger tumorspezifische Veränderung nachzuweisen war. Dies
zeigt die Wichtigkeit der Anfertigung coronarer Schnittbilder bei der Fragestellung
Prankreastumor. Axial angeschnitten, zeigt sich der Tumor kleiner und weniger flächig als
coronar angeschnitten. Deshalb ist es ausserordentlich wichtig in der Diagnostik des
Pankreaskarzinoms die coronaren Bilder in T1w und T2w ebenfalls zu beurteilen. Das bei
fast allen Patienten in der coronaren Schnittebene wiederkehrende Erscheinungsbild des
Pankreaskarzinoms wurde in dieser Arbeit als „Pancake-appearance“ bezeichnet. Die
Erscheinung des Tumors imponiert in der coronaren Schnittebene wie ein „Pfannkuchen“,
weshalb die Bezeichnung „Pancake-appearance“ gewählt wurde.
3.2.2 CT
Von 18 CT-Untersuchungen wurden 4 an der Universitätsklinik Freiburg durchgeführt (22%).
14 CT-Untersuchungen wurden in anderen Kliniken, bzw. meistens in Praxen durchgeführt
(78%). Auch in der CT zeigte sich bei 16 von 18 Patienten (89%) eine Tumorlokalisation im
Pankreaskopf. Bei zwei Patienten befand sich der Primärtumor im Korpusbereich.
-33__________________________________________________________________________________________
3.3 Gegenüberstellung histologischer- und radiologischer Ergebnisse
Bei einem Vergleich der histologischen und radiologischen Ergebnisse zur Tumorgrösse (Tab.
3.3.1) zeigte sich in allen Gruppen die grösste Häufigkeit in der T3-Gruppe (Histologie: 76%;
MRT: 61%; CT: 56%). In der Kernspintomographie fand sich am zweithäufigsten die
Tumorgrösse T1, während sich in der Computertomographie sich am zweithäufigsten die
Tumorgrössse T4 zeigte (22%). In der histologischen Aufarbeitung fand sich bei keinem
Patienten ein Tumor der Grösse T1.
MRT
CT
Histologie
n = 18
N = 18
n = 21
T1
4 (22%)
2 (11%)
0 (0%)
T2
1 (6%)
2 (11%)
3 (14%)
T3
11 (61%)
10 (56%)
16 (76%)
T4
2 (11%)
4 (22%)
2 (10%)
Tab 3.3.1 Ergebnisse für die Tumorgrösse nach der TNM-Klassifikation in der MRT, CT und
Histologie
Bei der Beurteilung des Lymphknotenbefalls zeigten sich nahezu die gleichen Ergebnisse in
der MRT-und CT-Untersuchung (Tab. 3.3.2). Der Anteil der Patienten mit histologisch
gesichert nicht befallenen Lymphknoten war deutlich grösser als in der MRT und CT
angenommen (Histologie: 57%; MRT: 44%; CT: 44%).
MRT
CT
Histologie
n = 18
n = 18
n = 21
N0
8 (44%)
8 (44%)
12 (57%)
N 1a
0 (0%)
1 (6%)
2 (10%)
N 1b
10 (56%)
9 (50%)
7 (33%)
Tab. 3.3.2 Ergebnisse für den Lymphknotenbefall nach der TNM-Klassifikation in der MRT, CT und
Histologie
-34__________________________________________________________________________________________
3.4 Gegenüberstellung der MRT und CT Ergebnisse
Bei einer Gegenüberstellung der absoluten Tumorgrössen zwischen MRT-und CTUntersuchung lagen ähnliche Mittelwerte vor (Tab. 3.4.1). Die maximale und minimale
Tumorgrösse fiel in der CT deutlich höher aus.
Mittelwert (± SD)
MRT
CT
n = 18
n = 18
3,7 (±1,1) x 2,9
3,5 (±1,4) x 2,7 (±1,1)
Maximum
5,0 x 5,0
Minimum
0,5 x 0,5
(±0,9)
6,0 x 3,0
2,0 x 2,0
Tab. 3.4.1 Durchschnittliche, absolute Tumorgrösse in MRT und CT
In Tabelle 3.4.2 sind die Ergebnisse von Lobulierung, Homogenität und Nekrose für die
MRT- und CT-Untersuchung dargestellt.
Homogenität
Lobulierung
Nekrose
MRT
CT
Histo/OP-Bericht
n = 18
n =18
n = 21
Ja
13 (72%)
16 (89%)
/
Nein
5 (28%)
2 (11%)
/
Ja
15 (83%)
15 (83%)
/
Nein
3 (17%)
3 (17%)
/
Ja
5 (28%)
10 (56%)
7 (33%)
Nein
13 (72%)
8 (44%)
14 (67%)
Tab. 3.4.2 Ergebnisse für Lobulierung, Homogenität und Nekrose in der MRT und CT
-35__________________________________________________________________________________________
Für Lobulierung und Homogenität fanden sich nahezu identische Ergebnisse. Bei der
Beurteilung des Nekroseauftretens zeigten sich starke Unterschiede. Während in der
Kernspintomographie nur bei fünf Patienten eine Nekrose identifiziert werden konnte (28%),
wurde in der Computertomographie bei doppelt so vielen Patienten eine Nekrose gefunden
(56%). In der Computertomographie fand sich bei keinem Patienten eine Kalkeinlagerung.
Folgende Tabelle zeigt die Daten für Organüberschreitung und Infiltration, bzw.
Thrombosierung der Pfortader, bzw. der V.lienalis (Tab. 3.4.3).
Organüberschreitung
Infiltration Pfortader
Thrombus Pfortader
Infiltration V.lienalis
Thrombus V.lienalis
MRT
CT
Histo/OP-Bericht
n = 18
n =18
n = 21
Ja
15 (83%)
13 (72%)
19 (90%)
Nein
3 (17%)
5 (28%)
2 (10%)
Ja
2 (11%)
4 (22%)
0
Nein
16 (89%)
14 (78%)
21 (100%)
Ja
2 (11%)
2 (11%)
/
Nein
16(89%)
16 (89%)
/
Ja
2 (11%)
2 (11%)
0
Nein
16(89%)
16(89%)
21 (100%)
Ja
2 (11%))
0
/
Nein
16(89%)
18 (100%)
/
Tab. 3.4.3 Ergebnisse für Organüberschreitung, Infiltration und Thrombosierung der Pfortader und
der V. lienalis in MRT und CT
Für die angegebenen Parameter zeigten sich keine grösseren Unterschiede zwischen
Kernspin- und Computertomographie.
-36__________________________________________________________________________________________
Auch die Beurteilung der Randschärfe zeigte ähnliche Ergebnisse (Abb. 3.4.1; Abb. 3.4.2)
84%
89%
16%
11%
scharf
scharf
unscharf
unscharf
Abb. 3.4.1 Randschärfebeurteilung MRT
Abb. 3.4.2 Randschärfebeurteilung CT
In der Kernspintomographie zeigte sich bei 13 Patienten (72%) eine Unregelmässigkeit im
DHC und ein Abbruch des DHC bei 15 Patienten (83%). In der Histologie fand sich ein
Abbruch des DHC bei 17 (81%) Patienten.
Bei jeweis 12 Patienten (67%) fand sich eine Unregelmässigkeit und ein Abbruch des
Wirsung-Gangs in der MRT. Ein Abbruch des Wirsung-Ganges zeigte sich bei 15 (71%)
Patienten in der Histologie. Ein Äquivalent bezüglich der Unregelmässigkeit der Gänge
konnte weder in der Histologie noch im OP-Bericht gefunden werden.
Bei einer Gegenüberstellung von MRT und CT in Bezug auf einen Stau im DHC oder
Wirsung-Gang zeigten sich nahezu identische Ergebnisse (Tab. 3.4.4).
DHC Stau
Wirsung-Gang Stau
MRT
CT
Histo/OP-Bericht
n = 18
n =18
n = 21
Ja
15 (83%)
14 (78%)
17 (81%)
Nein
3 (17%)
4 (22%)
4 (19%)
Ja
13 (72%)
12 (67%)
13 (62%)
Nein
5 (28%)
6 (33%)
8 (38%)
Tab. 3.4.4 Ergebnisse der Beurteilung von DHC oder Wirsung-Gang Stau im MRT und CT
-37__________________________________________________________________________________________
Vergleicht man DTPA-Enhancement in der Kernspintomographie mit der Kontrastmittelanreicherung in der Computertomographie jeweils in den Tumorbereichen zeigten sich
differierende Ergebnisse (Abb. 3.4.3; Abb. 3.4.4). Während in der MRT nur drei Patienten
(19%) keine Anreicherung zeigten, lag der Wert für die CT mit sieben Patienten (39%)
deutlich höher. Für eine stark erhöhte Anreicherung lagen die Werte in vergleichbaren
Bereichen (MRT: 22%; CT: 17%).
44%
57%
kein
17%
mittel
24%
19%
Abb. 3.4.3 DTPA-Enhancement im MRT
strark
39%
Abb. 3.4.4 Kontrastmittel-Anreicherung im CT
-38__________________________________________________________________________________________
4. Diskussion der Ergebnisse und Literaturvergleich
Das Pankreaskarzinom stellt derzeit immer noch eine Herausforderung für alle bildgebenden
Verfahren dar. Die Prognose des Pankreaskarzinoms könnte durch eine frühzeitige und
effiziente Diagnostik entscheidend verbessert werden. Das Ziel der vorliegenden Studie war
es, die Wertigkeit von CT und MRT in der präoperativen Diagnostik des Pankreaskarzinoms
zu evaluieren und vergleichend zu analysieren. Hierbei lag das Augenmerk auf dem operativ
resektablen Karzinom.
Die vorliegende Untersuchung wird durch verschiedene Faktoren in ihrer Aussagekraft
eingeschränkt. Im Folgenden werden einige dieser Faktoren dargestellt
Die Fallzahl ist mit 21 Patienten von 79 kurativ operierten Patienten mit Pankreaskarzinom
(3%) relativ gering. Von ursprünglich 765 Patienten verkleinerte sich die Anzahl der
Patienten auf zunächst 79 Patienten (10%) mit einem Pankreaskarzinom im präoperativ
resektablen Stadium, weil sich unter den 765 operativ versorgten Patienten mit Karzinom
nicht nur die für uns interessanten Pankreaskarzinome, sondern auch andere Kazinome, wie
z.B. Papillenkarzinome befanden, welche aus der Studie ausgeschlossen wurden. Desweiteren
verkleinerte sich die Fallzahl von den 79 kurativ operierten Patienten mit Pankreaskarzinom
auf die restlichen 21 Patienten dieser Studie, da nicht bei allen Patienten mit histologisch
gesichertem Pankreaskarzinom eine CT oder MRT präoperativ angefertigt wurde. Der letzte
aufgeführte Grund für die geringe Fallzahl ist der kurze Beobachtungszeitraum von 4 Jahren
und 4 Monaten. An der Universität Freiburg wurden in den entsprechenden Jahren ungefähr
20 Whipple-Operationen pro Jahr durchgeführt.
Ähnlich geringe Fallzahlen fanden sich bei Lu et al. [1996], O`Malley et al. [1999], Lentschig
et al. [1996] und Obuz et al. [2001].
Die hohe Anzahl der auswärtig angefertigten Bilder (CT 78%; MRT 6 %) trägt ebenfalls zu
einer Reduktion der Aussagekraft dieser Studie bei, da diese Untersuchungen mit anderen
Untersuchungsprotokollen angefertigt wurden. Dies stellt selbst für erfahrene Radiologen ein
Hindernis in der optimalen Beurteilung der Bilder dar.
Die Zeitspanne 1998 bis 2002, in der die befundeten Bilder angefertigt wurden, berücksichtigt
keine technischen Neuerungen hinsichtlich CT oder MRT, welche in dieser Zeit oder zu
einem späteren Zeitpunkt entwickelt wurden. Zu nennen wären die Einführung der
mehrzeiligen CT (MSCT) in die Diagnostik oder verbesserte Kontrastmittelapplikation im
MRT, sowie eine Verbesserungen in Hard- und Software. Aus diesem Grund sind Vergleiche
-39__________________________________________________________________________________________
mit aktuellern Studien in ihrer Aussagekraft deutlich eingeschränkt. Dieses Phänomen konnte
auch in anderen Studien beobachtet werden [Gaa et al. 2001].
Vor dem Literaturvergleich sollen auf grundlegende Vor- und Nachteile der jeweiligen
Verfahren eingegangen werden.
Die Kontrastmittel, welche bei der MRT-Untersuchung ihre Anwendung finden, enthalten
kein Jod sondern sind zumeist auf der Basis von Gadoliniumverbindungen entwickelt worden.
Diese KM haben eine wesentlich geringere Nebenwirkungsrate als KM auf Jodbasis. Eine
gesundheitliche Gefährdung des Patienten ist nach heutigem Erkenntnisstand sehr viel
weniger wahrscheinlich. Bei Patienten mit Herzschrittmachern kann es im Magnetfeld zu
Fehlfunktionen kommen, so dass diese Patienten grundsätzlich von der Untersuchung
ausgeschlossen sind. Gefässstützen wie Stents oder Gefässclips, künstliche Herzklappen,
Insulinpumpen und Hörgeräte sollten stets angegeben werden, damit im Einzelfall über eine
Untersuchung entschieden werden kann. Die MRT ist relativ teuer und hat zur Zeit eine
geringere Verfügbarkeit als die CT. Die MRT liefert eine hervorragende Weichteildarstellung
und durch Veränderungen der Messbedingungen lässt sich die Darstellung bestimmter
Gewebearten wie beispielsweise Fettgewebe oder Flüssigkeiten verstärken oder unterdrücken.
Die lange Untersuchungsdauer von 30-45min macht den Einsatz bei einigen Patienten nicht
immer praktikabel. Die CT-Untersuchung dauert nur 10-25min. Die jodhaltige KMApplikation beinhaltet die Gefahr von Nebenwirkungen bis hin zum allergischen Schock.
Ebenso muss bei der KM-Applikation auf eine Hyperthyreose geachtet werden, da es durch
die Jodgabe zu dieser Entgleisung kommen kann. Nachteilig ist das Vorhandensein von
Röntgenstrahlung, welches in einer einzelnen CT-Untersuchung ungefähr dem vier-bis
sechsfachen der natürlichen Strahlenexposition in einem Jahr entspricht. Durch die geringeren
Kosten ist die CT verfügbarer als die MRT. [Anbari et Laufer 1994, Schulthess 1996]
Identifikation von Pankreaskarzinomen und Lokalisation
Bei der prospektiven Untersuchung von Catalano et al. [1998] (n=23) mit 23 Patienten mit
Pankreaskarzinom, die eine MRT Untersuchung erhielten, wurden alle Raumforderungen
richtig als Pankreaskarzinome identifiziert. Im Pankreaskorpus fanden sich 5 von 23 (22%)
Karzinome, während 18 von 23 (78%) im Caputbereich gefunden wurden.
In der Studie von Richter et al. [1998] zeigte sich bei 79 von 211 Patienten mit klinischem
Verdacht auf Pankreaskarzinom im Hydro-CT ein maligner Tumor, wovon sich intraoperativ
-40__________________________________________________________________________________________
bei 5 Patienten (6%) keine Bestätigung fand. In der Tumordetektion zeigte sich eine Spezifität
von 95,2% und eine Sensitivität von 93,7%.
Schima et al. [2002] fanden in ihrer Studie (n=36) alle in der MRT als Pankreaskarzinome
gesehene
Raumforderungen
histologisch
bestätigt
(Sensitivität
100%).
In
der
Computertomographie hingegen konnten nur 34 von 36 identifiziert werden (Sensitivität
94%).
Bei Boland et al. [1999] wurde der Pankreastumor in der CT in 38 von 41 Fällen (93%)
identifiziert. Bei 28 von 38 Patienten (74%) fand sich der Tumor im Kopf des Pankreas, in 8
Fällen (21%) waren der Körper und zweimal (5%) der Schwanz die Lokalisation.
Bei Rieber et al. [2000] (n=20) zeigte die CT eine Sensitivität in der Detektion von
Pankreaskarzinomen von 100%, die MRT von 87,5%. Die Spezifitäten lagen für die CT wie
für die MRT bei 75%. Die diagnostische Genauigkeit lag bei 85% für die CT und bei 80% für
die MRT.
In der vorliegenden Studie zeigten sich vergleichbar mit Catalano et al. bei 89% der Patienten
sowohl in der CT als auch in der MRT eine Tumorlokalisation im Kopf des Pankreas, was
sich zu 100% mit der Histologie deckte. Im Korpusbereich wurden in der CT und MRT die
jeweils verbleibenden (10%) detektiert. Somit wurden die bösartigen Tumorveränderungen in
der CT und MRT sowie die Lokalisation in allen Fällen richtig erkannt. (Spezifität und
Sensitivität 100%).
Die höhere Genauigkeit in der Detektion des Tumors in der CT als auch in der MRT in dieser
Studie verglichen mit den o.g. Arbeiten lässt sich einerseits dadurch erklären, dass die
Radiologen dieser Studie vor der Befundung der Bilder bereits wussten, dass eine Malignität
vorlag und somit die Differentialdiagnosen bereits ausgeschlossen waren. Andererseits
zeigten Catalano et al. und Schima et al. in der MRT ebenso eine höhere Genauigkeit in der
Tumordetektion gegenüber Richter et al., Schima et al. und Boland et al. als in der CT. Die
hohe Genauigkeit in der MRT in der vorliegenden Studie könnte darauf zurückzuführen sein,
dass modernere Sequenzen und verbesserte KM ihre Anwendung fanden und besondere
Techniken der Artefaktreduzierung verwendet wurden (z.B. fettsatturierte T1w-Bilder und
Atemanhaltetechnik). Ebenso steuert die MRCP in der Tumordetektion ihren Beitrag durch
Differenzierung zwischen chronischer Pankreatitis und Pankreaskarzinom bei. Nicht zuletzt
hilft die MRCP durch hervorragende Bilder von DHC und Wirsung-Gang in der Entdeckung
von obstruktiven Pathologien.
Gehl et al. [1993] zeigten, dass Mn-DPDP von normalem Pankreas vermehrt aufgenommen
wird. Vom Pankreaskarzinom wird dieses in deutlich geringerer Menge aufgenommen. Somit
-41__________________________________________________________________________________________
ist eine Differenzierung von Pankreaskarzinomen zu normalem Pankreasgewebe einfacher
möglich. Bei Rieber et al. [2000] zeigte sich jedoch bei einigen Patienten eine gleiche MnDPDP-Aufnahme des normalen und karzinösen Pankreas, was das schlechtere Abschneiden
des MRT in dieser Studie erklären könnte. Weiterhin ist die Unterscheidung zwischen
chronischer Pankreatitis und einem Pankreaskarzinom sehr problematisch.
Intensitäten der Pankreaskarzinome
Meist erscheinen die Mehrzahl der Pankreastumore im nativen T1 und T2 hypointens
[Helmberger et al. 1996b, Neumann & Laubenberger 1999]. Der Kontrast wird durch
Fettunterdrückung und KM-Applikation verstärkt.
Irie et al. [1997] untersuchten kleine Pankreaskarzinome (<2cm) nach Ihrem T1-und T2Signalverhalten (n=8). Im T1-Signal erschienen 8 Tumore (100%) hypointens. Die T2Gewichtung zeigte in nur einem Fall (13%) eine Hyperintensität. Sensitvitäten für die
Tumordetektion betrugen in der T1-Gewichtung 63% (5/8) und 13% (1/8) in der T2Gewichtung. Fettunterdrückte T1-gewichtete Bilder zeigten eine Sensitivität von 80% (4/5).
Hier konnte der nicht erkannte Tumor in der dynamischen MRT im fettunterdrückten T1w
Bild erkannt werden.
In der prospektiven Studie von Nishiharu et al. [1999] (n=31), in welcher eine MRTBildgebung bei Patienten mit Verdacht auf Pankreaskarzinom vorgenommen wurde,
erschienen in T1-gewichteten Bildern 20 Pankreaskarzinome hypointens (65%) und 11 (35%)
stellten sich gegenüber dem umgebenden Pankreas isointens dar. In der T2-Phase fanden sich
17 (55%) der Pankreaskarzinome hyperintens, als isointens wurden 14 (45%) gewertet.
In der vorliegenden Studie zeigten sich im MRT in der T1-Phase 22% der Läsionen isointens,
78% erschienen hypointens. In der T2-Phase konnten 39% der Tumore als isointens, 50% als
hypo-und 11% als hyperintens identifiziert werden.
Die meisten Adenokarzinome sind hypovaskularisiert. Das Enhancement des normalen
Pankreasparenchyms genügt meist um hypovaskularisierte Tumore zu demarkieren
[Helmberger et al. 1996b]. Dennoch sollte eine Kombination mit dynamischen Bildern
erfolgen, um die seltenen hypervaskularisierten Tumore zu erfassen. Ohne Fettunterdrückung
in
T1w
lassen
sich
hingegen
besser
desmoplastische
Veränderungen
und
Begleitpankreatitiden mit den damit verbundenen peripankreatischen Veränderungen
erkennen. Diese werden hypointens abgebildet. Eine Unterscheidung zwischen Tumor und
Entzündung gestaltet sich schwierig, da beide Erkrankungen in der Regel ähnliche T1-und
T2-Zeiten haben. Somit ist die eindeutige Identifikation eines Karzinoms aufgrund der
-42__________________________________________________________________________________________
nativen Signalintensitäten nicht möglich. Dennoch kann eine Differenzierung aufgrund des
Ausbreitungscharakters (fokal/diffus), der Homogenität und der sekundären Tumorzeichen
erfolgen [Neumann et Laubenberger 1999]. Die hohe Sensitivität für Hypointensität in T1 bei
Irie et al. [1997] könnte dadurch begründet sein, dass kleine Tumoren weniger
fortgeschrittene Begleitreaktionen, wie z.B. eine Pankreatitis zeigen und somit keine
Signalintensitätsvielfalt aufweisen. Damit wäre die MRT bei der Beurteilung von kleinen
Tumoren deutlich im Vorteil.
Organüberschreitendes Tumorwachstum
In der Studie von Gaa et al. [2001] (n=58) fand sich bei der CT- Begutachtung der
Pankreaskarzinome bezüglich eines organüberschreitenden Tumorwachstums eine Sensitivität
von 74,4%, die MRT- Bildgebung zeigte eine Sensitivität von 95,7%.
Pauls et al. [2003] fanden in ihrer Studie (n=61) ein organüberschreitendes Wachstum der
Pankreaskarzinome in der CT bei 80% und in der MRT bei 66% histologisch bestätigt.
In der Studie von Nishiharu et al. [1999] (n=31) zeigten sich bei zwei unabhängigen
Begutachtern folgende Sensitivitäten bzw. Spezifitäten hinsichtlich der Organüberschreitung
beim Pankreaskarzinom. In der CT fanden sich Sensitivitäten von 96% und 83%, die
Spezifitäten lagen bei 81% und 89%. Die MRT brachte für die Sensitivität 80% und 95%, für
die Spezifität 78% und 71%.
In der vorliegenden Untersuchung fand sich eine Organüberschreitung der Pankreaskarzinome
in der CT bei 13 von 18 Patienten (72%). In der MRT zeigte sich bei 15 von 18 Patienten eine
Organüberschreitung (83%). Histologisch bestätigte sich eine Organüberschreitung in 90%
(19/21) der Fälle. Somit detektierte die CT bei 68% der Patienten (13/19), die MRT bei 79%
der Patienten (15/19) in Übereinstimmung mit der Histologie, Organüberschreitung.
Ein organüberschreitendes Wachstum des Tumors mit Infiltration in die direkte Umgebung ist
durch eine inhomogen verringerte Signalintensität des Fettgewebes im T1w Bild
gekennzeichnet [Neumann et Laubenberger 1999]. Die MRT bietet im Gegensatz zur CT den
Vorteil eines höheren Gewebskontrastes, der durch spezielle KM noch verstärkt werden kann.
Daher kann in dieser Studie, wie bei Gaa et al. [2001] gezeigt, eine Organüberschreitung
zuverlässiger in der MRT als in der CT gesehen werden.
Das schlechtere Abschneiden in der MRT bezüglich Organüberschreitung bei Pauls et al.
[2003] und Nishiharu et al. [1999] könnte ebenfalls wie bei Bley et al. [2003] durch nicht
erkennbare Mikroinfiltrationen und ebenfalls durch verwackelte, verschwommene Bilder oder
chemische Bewegungsartefakte erklärt werden, welche hin und wieder die peripankreatische
-43__________________________________________________________________________________________
Gewebeinvasion verdunkeln. Eine biphasische CT-Untersuchung mit Kontrastierung des
Pankreas in der Pankreasparenchymphase und mit Kontrastierung der Leber in der portalvenösen Phase könnte die Beurteilung der organüberschreitenden Tumorausbreitung
verbessern.
Lebermetastasierung
Lebermetastasen zeigten sich in der Studie von Vargas et al. [2004] histologisch bei zwei von
22 Patienten (10%). Die Grösse einer Metastase betrug weniger als 1cm im Durchmesser und
wurde
nicht
erkannt.
Bei
dem
zweiten
Patienten
mit
Lebermetastase
lag
der
Grössendurchmesser bei 1,5cm und wurde im MDCT als kleiner Leberabszess fehlgedeutet.
Bei einem Patienten zeigte sich eine Peritonealkarzinose (5%).
Bei Schima et al. [2002] konnten in der MRT 1 von 8 (13%) Lebermetastasen bei
Pankreaskarzinom nicht identifiziert werden. In der CT konnten 4 (50%) Metastasen nicht
identifiziert werden. Die Durchmesser aller nicht identifizierten Metastasen lagen zwischen
0,5cm und 1cm.
Semelka et al. [1999] zeigten in ihrer Studie (n=20) bezüglich der Lebermetastasierung in der
CT eine Sensitivität von 88,4% und eine Spezifität von 44,4%. In der MRT fand sich eine
Sensitivität von 96,8% und eine Spezifität von 85,7%.
In der Studie von Trede et al. [1997b] (n=58) konnten bei der Leberfilialisierung in der CT
eine Sensitivität von 71,4% und in der MRT eine Sensitivität von 100% festgestellt werden.
Bei den Spezifität ergaben sich für die CT-Diagnostik 90,3% und für die MRT-Diagnostik
96,8%.
In der vorliegenden Studie wurden bei zwei von 21 Patienten (10%) histologisch
Lebermetastasen (0,5cm und 0,7cm im Durchmesser) festgestellt. Beide Metastasen konnte
weder in der CT-, noch in der MRT-Diagnostik als solche identifiziert werden.
In der vorliegenden Untersuchung zeigt sich kein Unterschied zwischen MRT- und CTDiagnostik in der Beurteilung von Lebermetastasen. Weder in der CT-, noch in der MRTDiagnostik konnten die beiden Metastasen identifiziert werden. Dieses könnte mit dem sehr
geringen Durchmesser der Metastasen zusammenhängen. Wie in der Literatur gezeigt stellt
die Identifikation von Lebermetastasen mit einem Durchmesser von weniger als einem
Zentimeter eine erhebliche Schwierigkeit dar [Vargas et al. 2004]. Eine Unterscheidung
zwischen CT und MRT in Hinsicht auf Sensitivität und Spezifität bezüglich
Leberfilialisierung ist in dieser Untersuchung nicht möglich.
-44__________________________________________________________________________________________
Hingegen zeigten Semelka et al. [1999], Trede et al. [1997b] und Schima et al. [2002] eine
Überlegenheit der MRT gegenüber der CT hinsichtlich der Detektion von Lebermetastasen.
Die Sensitivität für die Detektion von Lebermetastasen in der MRT kann zusätzlich in einer
separaten Untersuchung durch leberspezifische KM erhöht werden. Einige Erfahrungen mit
der Mangafodipir-verstärkten MRT zeigten, dass der Nachweis kleiner Lebermetastasen und
Pankreaskarzinome mit der MRT zuverlässiger als mit der Spiral-CT möglich ist. Allerdings
sind auch mit der KM-verstärkten MRT Metastasen unter 5mm nicht immer nachweisbar
[Schima et al 1999b].
Von einigen Autoren wird das alleinige Staging mittels MRT (Kombination von MRCP,
MRT und MR-Angiographie) und organspezifischem KM favorisiert („one-stop-shopping“)
[Schima & Ba-Ssalamah 1999a].
Bei alleiniger Durchführung von CT-Diagnostik besteht wie oben beschrieben eine
Schwierigkeit in der Detektion von kleinen Metastasen [Vargas et al. 2004]. Aufgrund dieser
Unsicherheit bezüglich der Leberfilialisierung neigen viele Operateure dazu, diagnostische
Laparoskopien mit Biopsieentnahmen vor einer Whippel-OP durchzuführen um eine grössere
Aussagekraft bezüglich einer Lebermetastasierung zu erreichen [Warshaw et al.1990,
Warshaw et al. 1992].
Lymphknoten
Bei Megibow et al. [1995] (n=189) zeigten sich bei 47% der Patienten mit Pankreaskarzinom
eine Lymphknotenmetastasierung. Die CT zeigte eine Sensitivität von 37%, die MRT von
34% bei einer Spezifität in der CT von 60% und in der MRT von 76% bezüglich des
Lymphknotenbefalls. Der positive Vorhersagewerrt ergab für die MRT 57% und für die CT
47%. Der negative Vorhersagewert lag für beide Bildgebungen bei 56%, während die
Accuracy für die MRT bei 56% und für die CT bei 53% lag.
Bei Gaa et al. [1999] (n= 46) zeigte sich in der MRT verglichen mit dem histologischen
Befund bezüglich des Lymphknotenbefalls eine Sensitivität von 75% und eine Spezifität von
86,4%.
Valls et al. [2002] (n=34) untersuchten in der CT-Bildgebung den Lymphknotenstatus ihrer
kurativ operierten Patienten mit Pankreaskarzinom. 18 Patienten (52,9%) zeigten histologisch
einen Lymphknotenbefall. Bei 17% (3/18) detektierte die CT einen Lymphknotenbefall mit
Lymphknoten grösser als 1,5cm. Bei 39% der Patienten (7/18) mit histologisch positiv
gewerteten Lymphknoten fand die CT Lymphknoten kleiner als 1,5cm. Bei den verbleibenden
-45__________________________________________________________________________________________
44% der Patienten (8/18) zeigte die CT keine Lymphknoten. Bei zwei der acht Patienten
zeigte sich intraoperativ durch die CT nicht erkannte, positive Lymphknoten (20%).
In der vorliegenden Studie zeigten sich histologisch bei 12 von 21 Patienten (57%) kein
Lymphknotenbefall (N0). In der MRT ebenso wie in der CT wurde bei 8 von 18 Patienten
(44%) das Stadium N0 angenommen. Das Stadium N1a konnte bei 2 von 21 Patienten (10%)
histologisch festgestellt werden. Die MRT zeigte bei keinem Patienten das Stadium N1a. Die
CT fand in 1 von 18 Fällen (6%) das Stadium N1a. Die Histologie fand bei 7 von 21 Patienten
(33%) das Stadium N1b. In der MRT zeigte sich in 10 von 18 Fällen (56%) und in der CT in 9
von 18 Fällen (50%) das Stadium N1b. Insgesamt fand sich histologisch ein
Lymphknotenbefall bei 9 von 21 Patienten (43%). Die MRT genauso wie die CT zeigten
jeweils einen Befall der Lymphknoten bei 10 von 18 Patienten (56%). Eine Aussage zu
Unterschieden der Ergebnisse von CT- und MRT Diagnostik ist somit bezüglich der
Lymphknotendiagnostik in dieser Untersuchung nicht möglich.
Beide bildgebende Verfahren zeigten in unserer Untersuchung eine hohe Genauigkeit in der
Erkennung von befallenen wie nicht befallenen Lymphknoten sowie eine hohe Genauigkeit in
der Stadieneinstufung des Lymphknotenstatus nach der TNM-Klassifikation. Dieses findet
sich vergleichbar in der gegenwärtigen Literatur wieder. Bei Megibow et al. [1995] zeigt die
MRT höhere Spezifitäten, währen die Sensitivität der CT höher einzustufen war. Bei Gaa et
al. [1999] hingegen ergeben sich für Spezifität und Sensitivität der MRT hohe Werte, was
sich durch die geringere Fallzahl als bei Megibow et al. [1995] und die Kombination von
MRT, MRCP und kontrastverstärkter 2-Phasen 3D-MRA erklären lässt. Nach Trede et al.
[1997b] erwiesen sich diese Kombination der Sonographie und der biphasischen Spiral-CT im
Staging von Pankreastumoren als überlegen. Eine niedrige Detektionsrate von Lymphknoten
in der CT wie bei Valls et al. [2002] wird auch in anderen Studien beschrieben [Diehl et al.
1998] und zeigt, dass die Grösse nichts über den Befall eines Lymphknotens aussagt. So kann
ein Lymphknoten bezüglich der Grösse unauffällig sein und trotzdem von Tumor infiltriert
sein. In der klinischen Praxis hat die Detektion der Lymphknoten geringe Relevanz, da bei
einer Operation angestrebt wird, sämtliche, möglich betroffene Lymphknoten zu resizieren.
Detektion von Pankreastumoren und Stadieneinschätzung
Bei Pauls et al. [2003] (n=61) konnte eine Sensitivität für die Detektion von
Pankreaskarzinomen >2cm (T2-T4) in der MRT von 88% und in der CT von 100%
festgestellt werden. Für die Sensitivität bei kleinen Tumoren <2cm (T1) ergaben sich für die
MRT 40% und für die CT 60%.
-46__________________________________________________________________________________________
In der Studie von Bronstein et al. [2004] (n=18) zeigten sich in der Detektion von kleinen
Tumoren <2cm (T1) in der CT eine Sensitivität von 77% und Spezifität von 100%.
Irie et al. [1997] (n=8) zeigten in ihrer Studie eine Sensitivität von CT und MRT in der
Detektion von kleinen Pankreastumoren (<2cm) von 63% (5 von 8) und 88% (7 von 8). Die
Sensitivitäten der einzelnen MRT-Sequenzen zeigten für T1w-Bilder 63% (5 von 8), für T2wBilder 13% (1 von 8), für fettsaturierte (fettunterdrückte) T1w-Bilder 80% (4 von 5), für
dynamische fast-multiplanar-spoiled-gradient-recalled-Bilder (FMPSPGR) 60% (3/5) und für
T1w-Bilder nach Gadolinium- Kontrastmittel (Gd-DTPA)-Verabreichung 29% (2 von 7).
Nach Ichikawa et al. [1997] (n=21) konnte die Tumorgröße verglichen mit der Histologie in
der CT in 57,1% und in der MRT in 76,2% bestätigt werden. Als zu klein im Vergleich mit
der Histologie wurden in der CT 38,1% und in der MRT 19% bewertet. Zu gross wurden in
der CT als auch in der MRT 4,8% bewertet.
In der vorliegenden Studie wurde kein Tumor mit der Tumorgrösse T1 gefunden. Drei
Patienten (14%) wurden histologisch als T2 bewertet und 16 Tumore (76%) als T3. Bei zwei
der Fälle (10%) zeigte sich ein T4-Stadium. In der MRT wurden 4 von 18 Patienten (22%) als
T1 eingestuft, in der CT waren es 2 von 18 (11%) Tumoren. Ein T2-Stadium zeigt in der
MRT einer von 18 Fällen (6%), in der CT fanden sich bei 2 von 18 (11%) Patienten ein T2Stadium. 11 von 18 Fällen (61%) konnten in der MRT dem Stadium T3 zugeordnet werden,
die CT erbrachte bei 10 von 18 Patienten (56%) das T3-Stadium. Das Stadium T4 zeigte sich
in der MRT bei 2 von 18 Fällen (11%) und in der CT bei 4 von 18 Patienten (22%).
Die im Kapitel der Stadieneinschätzung mit T1 als zu klein bewerteten Tumore, die
tatsächlich als T3-Stadium histologisch gefunden wurden, lassen sich nach Bley et al. [2003]
durch peripankreatische Mikroinfiltrationen erklären, die weder durch die MRT noch durch
MRCP-Veränderungen des DHC detektierbar waren.
In dieser Studie zeigte sich in der MRT, dass in 4 Fällen der Tumor als zu klein mit einem T1Stadium bewertet wurde. Für die Grössen T3 und T4 ergaben sich ähnliche Ergebnisse wie in
der Histologie. In der CT zeigte sich eine Fehlbeurteilungsrate wie in der MRT. Sowohl 2
Tumoren wurden zu klein und 2 Tumoren wurden in der CT und in der MRT als zu gross
eingeschätzt.
Ähnlich fanden auch Ichikawa et al. [1997], dass Tumoren nicht exakt nach dem
histologischern Korrelat präoperativ der Grösse nach eingeschätzt wurden. Die Sensitivität für
die dynamische MRT lag hierbei deutlich über der der CT. Nach dieser Studie nutzt die
dynamiche MRT in der Bewertung der peripankreatischen Tumorausdehnung mehr als die CT
oder die T1w der MRT.
-47__________________________________________________________________________________________
Genauso zeigte sich bei Irie et al. [1997] eine höhere Sensitivität für die MRT bei der
Bewertung von Tumoren <2cm. Hierbei fällt die höchste Treffsicherheit in fettsatturierte
T1w-Aufnahmen.
Gründe
für
die
Überlegenheit
der
MRT
könnte
die
höhere
Kontrastauflösung im Gegensatz zur CT sein. Desweiteren ist die Art der Detektion bei der
MRT anders. In der CT basiert die Erkennung des Tumors auf Unterschieden in der
Vaskularität des Tumors zum normalen Pankreasparenchym. Adenokarzinome zeigen
regelmässig Hypovaskularität gegenüber der Umgebung. Dies zeigt sich als hypodense Masse
in der CT [Freeny et al. 1988]. Einige hypervaskularisierte Tumoren zeigen somit in der CT
zu geringe, bzw. keine Unterschiede zur Umgebung. Fettunterdrückte T1w-Bilder können
aufgrund
ihres
hohen
Kontrast-zu-Geräusch-Verhältnis
(contrast-to-noise
ratio)
demgegenüber Pankreasabnormalitäten zuverlässiger darstellen [Semelka et al. 1991].
Demgegenüber stehen die Ergebnisse von Pauls et al. [2003] mit höherer Sensitivität für die
CT. Bei Bronstein et al. [2004] zeigte sich eine Spezifität in der CT für Tumoren <2cm von
100%, während die Sensitivität sich als geringer als in der MRT bei Irie et al. [1997]
darstellte. Durch Optimierung des Enhancement während der Pankreasphase und Abnahme
der Slicedicke konnten gute Ergebnisse bezüglich Sensitivität und Spezifität der Tumorgrösse
<2cm in der CT gemacht werden.
In dieser Studie lässt sich keine Aussage treffen hinsichtlich der Detektion von Tumoren
<2cm, da histologisch alle Tumoren mindestens als T2-Stadium gesehen wurden.
Gefässbeteiligung
In der Studie von Vellet et al. [1992] (n=50) fand sich eine Sensitivität in der CT bezüglich
der Pfortaderinfiltration von 25% und in der MRT von 50%. Die Spezifitäten in der CT und
MRT lagen bei 97% und 100%. Ebenfalls werden noch Werte für vaskuläre Infiltration (alle
Gefässe ausser Pfortader) angegeben. Die Sensitivität liegt in der CT bei 13% und in der
MRT bei 50%. Die Spezifität liegt für die CT als auch für die MRT bei 97%.
Gerhardt [1998] (n=58) zeigt in seiner Studie eine Sensitivität für die Gefässinfiltration in der
CT von 73,3% und in der MRT von 81%. Die Spezifitäten liegen für die CT bei 85% und für
die MRT bei 96%.
Bei Arslan, Buanes und Geitung [2001] (n=31) zeigte sich hinsichtlich der Gefässinfiltration
beim Adenokarzinom des Pankreas für die CT eine Sensitivität von 67% und eine Spezifität
von 100%, die Accuracy lag bei 90%. Für die MRT fand sich eine Sensitivität von 56% und
eine Spezifität von 100%, die Accuracy lag bei 87 %. Die Sensitivität für MRT und MRA lag
wie bei der CT bei 67%. Für die Spezifität und die Accuracy ergaben sich 100% und 90%.
-48__________________________________________________________________________________________
In der Studie von Vargas et al. [2004] (n=25), welche die vaskuläre Infiltration des
Pankreaskarzinoms in der MDCT anhand von 110 befundeten Gefässen bewertete, zeigte sich
ein negativer Vorhersagewert von 100% (108/108) und eine Accuracy von 99% (109/110) mit
108 richtig negativen, einem richtig positiven (1%) und einem falsch positiven Ergebnis (1%).
Helmreich et al. [2004] (n= 42) fanden in ihrer Studie eine Sensitivität und Spezifität für die
Gefässinfiltration des Pankreaskarzinoms in der MRA (Magnetresonanzangiographie) von
61% und 97%. In der MRT fanden sich Sensitivität und Spezifität von jeweils 94%. Die
Unterschiede der Sensitivitäten von MRA und MRT waren statistisch signifikant (p<0,01).
Bei Brugel et al. [2004] (n=40), einer Studie die anhand einer MDCT die Wertigkeit der
multiplanaren Rekonstruktion (MPR) untersuchte, zeigte sich hinsichtlich der vaskulären
Infiltration folgendes Verhalten. Vaskuläre Infiltration wurde eingeteilt in circuläre
Ummauerung eines Gefässes und Lumeneinengung. Dieses wurde mit der Histologie, bzw.
dem Op-Bericht verglichen. Für circuläre Ummauerung ergaben sich in den axialen MPR`s
eine Sensitivität und Spezifität von 58% und 97%. Mit coronaren und sagittalen MPR`s zeigte
sich eine Sensitivität von 47%. Auf perpendicularen (senkrechten) Aufnahmen konnte die
vaskuläre Infiltration am Besten dargestellt werden. Es fanden sich Sensitivität, Spezifität und
Accuracy von 74%, 97% und 88%. Lumeneinengung als Zeichen einer Gefässinfiltration war
aufgrund der niedrigeren Spezifität von 91% eher weniger verlässlich.
In der Studie von Prokesch et al. [2002b] (n=43) zeigte sich für die MDCT hinsichtlich der
Gefässinfiltration eine Sensitivität von 77,3% und eine Spezifität von 96,7% für transverse
Bilder und eine Sensitivität für gekrümmte Reformatierungen von 78,1% (Spezifität von
96%).
In der vorliegenden Studie wurde in der MRT bei 2 von 18 Patienten (11%) und in der CT
bei 4 von 18 Fällen (22%) der Verdacht auf eine Infiltration der Pfortader festgestellt, was in
keinem Fall histologisch, bzw. operativ eindeutig bestätigt werden konnte. Bei einem der 4
Patienten, die in der CT den Verdacht auf eine Infiltration in die Pfortader zeigten (25%),
konnte intraoperativ eine mögliche Infiltration der Pfortader nicht vollständig ausgeschlossen
werden. Bei den 2 Patienten, bei welchen in der MRT der Verdacht auf eine Infiltration der
Pfortader bestand, konnte ebenfalls in einem Fall intraoperativ eine Pfortaderbeteiligung nicht
ausgeschlossen werden. Bei dem zweiten Patienten fand sich intraoperativ nur eine Adhärenz
an die A./V.mesenterica superior.
Die zwei Patienten mit einem histolgischen T4-Tumor wurden in einem Fall aufgrund einer
Infiltration ins Kolon, das andere Mal aufgrund einer Infiltration in die V. und A.mesenterica
superior mit der Tumorgrösse T4 bewertet. Weder die Infiltration ins Kolon noch die
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Infiltration ins Mesenterialgefäss konnte in diesem CT, bzw. MRT-Untersuchung entdeckt
werden. Somit konnten die Tumoren dieser zwei Patienten weder in der CT noch in der MRT
als T4-Stadium identifiziert werden. Sie wurden sowohl in der CT als auch in der MRT mit
dem Tumorstadium T3 bewertet.
In der MRT ergab sich eine Infiltration der V.lienalis in 2 von 18 Fällen (11%) und in der CT
ebenfalls bei 2 von 18 Patienten (11%). Dieses fand in keinem Fall eine histologische, bzw.
intraoperative Bestätigung.
Die falsch positive Detektion von Gefässinfiltration in der CT könnte damit
zusammenhängen, dass in der vorliegenden, retrospektiven Studie keine CT-Angiographie
(CTA) durchgeführt wurde und die oben genannten Studien alle mit CT-Angiographie
durchgeführt wurden. Jedoch nach Freeny et al. [1988] erbringt das kontrastverstärkte CT
genauere Ergebnisse als die Angiographie in der Beurteilung vaskulärer Beteiligung beim
Pankreaskarzinom. Nach den Studien von Graf et al. [1997] und Raptopoulos et al. [1997] hat
die kontrastmittelverstärkte CT die Angiographie in der präoperativen Diagnostik des
Pankreaskarzinoms verdrängt.
Da histologisch in dieser Studie keine Gefässinfiltrationen bestanden, ist die Aussagekraft zu
diesem Bereich deutlich eingeschränkt. Helmreich et al. [2004] zeigten durch ihre Studie, daß
die MRA zwar die vaskuläre Anatomie wiedergibt, dass dieses allerdings nicht reicht, um die
vaskuläre Invasion des Pankreaskarzinoms zu zeigen. Ein kombiniertes Protokoll von MRA
und MRT ist für die richtige Evaluation der Gefässe um das Pankreas notwendig. Dies wird in
der Studie von Arslan, Buanes und Geitung [2001] bestätigt. Hier zeigen sich ähnliche
Ergebnisse hinsichtlich Spezifität und Sensitivität bezüglich MRT und MRA versus CT und
CTA. Obwohl CTA und MRA prinzipiell ähnlichen Techniken unterliegen, zeigte sich doch
die Überlegenheit der MRA aufgrund der Nutzung sicherer Kontrastmittel und dem Fehlen
von Röntgenstrahlung [Leung et al. 1996].
Bei Vellet et al. [1992] und Gerhardt et al. [1998] zeigte die MRT im Allgemeinen ein
besseres Abschneiden bezüglich Sensitivität und Spezifität gegenüber der CT. Im Vergleich
dazu fanden die Studien von Brugel et al. [2004] und Prokesch et al. [2002b] bei der
Beurteilung der Gefässe in der MDCT ähnliche, bzw. bessere Werte für Sensitivität und
Spezifität als die beiden zuvor zitierten Studien. Die besten Ergebnisse konnten in den
perpendicularen Aufnahmen erzielt werden. Daraus könnte eine Gleichwertigkeit von MDCT
und MRT+MRA in der Beurteilung der Gefässe geschlossen werden. Vargas et al. [2004]
zeigte hingegen die Überlegenheit der MDCT hinsichtlich der Beurteilung des Gefässstatus
mit exzellenten negativen Vorhersagewerten. Durch den Gebrauch einer besonders dünnen
-50__________________________________________________________________________________________
Kollimation und der Aquisition von Bildern hoher Auflösung des Pankreas während grösseren
Parenchym-arteriellen und portalvenösen Enhancements, ermöglicht die MDCT ein exakteres
Staging des Pankreaskarzinoms.
Nekrose und Kalk
Bei Pauls et al. [2003] (n=61) zeigten sich Spezifitäten hinsichtlich der Detektion von
Nekrosen beim Pankreaskarzinom von in der CT bei 77% der Fälle und in der MRT bei 92%
der Fälle.
In der vorliegenden Studie konnten in der MRT bei 28% der Fälle eine Nekrose festgestellt
werden. In der Histologie zeigten sich 33% der Tumoren nekrotisch. Die CT fand bei 56% der
Tumoren einen Hinweis auf eine Nekrose.
Nach der Studie von Pauls et al. [2003] (n=61) ergab sich eine Sensitivität für die Detektion
von Kalk bei Pankreastumoren in der MRT und CT von 87%.
Winternitz et al. [2000] beschrieben Kalkeinlagerungen als typische Zeichen in der
chronischen Pankreatitis. Verkalkungen in Tumoren sind nach Winternitz et al. [2000] nicht
pathognomonisch.
Bei Bluemke & Fishman [1998] zeigte sich ebenfalls, daß Nekrosen und Kalkeinlagerungen
in das Pankreas eher typisch für die chronisch Pankreatitis sind. Ausgenommen wurden hier
die Fälle, bei welchen eine chronische Pankreatitis neben einem Pankreaskarzinom vorliegt.
In
dieser
Studie
fanden
sich
bei
keinem
Patienten
Kalkeinlagerungen
in
der
Computertomographie, was sich histologisch bestätigte. Wie bei Pauls et al. [2003] konnte die
Tendenz der MRT, Nekrosen sicherer zu erkennen als die CT, bzw. auszuschliessen auch in
der vorliegenden Studie dargestellt werden. Tumornekrosen haben eine hohe Signalintensität
in der T2w, was die gute Detektion von Nekrosen in der MRT erklärt. Nach einigen Autoren
sind Nekrosen und Kalzifikationen häufiger auf eine Pankreatitis zurückzuführen [Neumann
& Laubenberger 1999; Friedmann 1994]. Da Pankreaskarzinome nicht zwangsläufig mit einer
Begleitpankreatitis einhergehen, ist das Auftreten von Kalk und Nekrose nicht als spezifisches
Malignitätskriterium zu sehen. Bei präexistierender chronischer Pankreatitis hingegen ist ein
zusätzlich vorliegender Tumor nur im fortgeschrittenen Stadium nachweisbar [Friedmann
1994]. Bezüglich der Detektion von Kalk lassen sich nach Ichikawa et al. [2001] keine
Unterschiede zwischen CT und MRT feststellen. In dieser Studie lässt sich diesbezüglich nur
sagen, dass der histologisch bei allen Fällen nicht vorhandene Kalk in der MRT und in der
CT ebenfalls nicht gesehen wurde, was eine Gleichwertigkeit der beiden Bildgebungen wie
bei Pauls et al. [2003] vermuten lässt.
-51__________________________________________________________________________________________
KM-Aufnahme (Enhancement)
Bei Ichikawa et al. [2001] (n=43) zeigten 77% der Tumore keine KM-Aufnahme in der CT.
23% der Tumore zeigten eine mittlere KM-Anreicherung und in keinem Fall wurde eine
starke KM-Aufnahme beobachtet. Bei der MRT wurde in 83% der Fälle kein Enhancement
festgestellt. Bei 17% der Patienten zeigte sich ein mittleres Enhancement, ein starkes
Enhancement konnte bei keinem Patienten festgestellt werden.
In der Studie von Fletcher et al. [2003] (n=39) zeigten sich bei einer 3-Phasen Mehrzeilen-CT
bezüglich des Enhancements folgende Ergebnisse. Die mittlere KM-Aufnahme war am
Grössten in der pankreatischen Phase mit 107 Hounsfieldeinheiten (HE)±30, mit 65HE±25
(P<.0001) in der arteriellen Phase und mit 98HE±29 (p=0.05) in der hepatischen Phase. In
71% der Fälle war die Pankreasanreicherung am grössten in der pankreatischen Phase. In 29%
der Fälle fand sich die grösste Anreicherung in der hepatischen Phase. Der mittlere KMAufnahme-Unterschied bezüglich Tumor-Pankreas-Kontrast war am grössten in der PankreasPhase mit 42HE±21 (P=0.003) und in der Leber-Phase mit 35HE±25 (P=0.009), wenn jeder
dieser Werte mit der arteriellen Phase mit 25HE±22 verglichen wurde. 50% der Patienten
zeigten ein maximales Enhancement (Tumor-Pankreas) in der Pankreas-Phase, 21% der
Patienten in der hepatischen Phase. 3% der Patienten zeigten ein maximales Enhancement in
der arteriellen Phase, weitere 3% der Patienten hatten gleiche maximale KM-Aufnahmen in
der pankreatischen sowie hepatischen Phase. Bei 13% der Patienten zeigten sich
KM-
Aufnahmeunterschiede in der hepatischen Phase von <10HE und in der pankreatischen Phase
von 43HE. Keiner der Patienten zeigte in der pankreatischen Phase kleinere Werte als 10HE,
bei 13% zeigten sich Werte zwischen 10 und 16HE.
Bei Lu et al. [1996] (n=27) zeigte sich folgendes Kontrastmittelverhalten in der 2-Phasen
Spiral-CT. Die mittlere KM-Aufnahme bezüglich Tumor-Pankreas-Kontrast war in der
Pankreas-Phase (67HE±19) signifikant grösser als in der hepatischen Phase (39HE±16)
(P<0.001) aufgrund der grösseren KM-Aufnahme des normalen Pankreas während der frühen
Aquisition und aufgrund der verhältnismässig höher ansteigenden KM-Aufnahme des
Tumors. Bei 15% der Patienten zeigte sich ein Tumor-Pankreas-Kontrast <20HE. In 4% der
Fälle lag dieser bei <10HE während der hepatischen Phase. Während der pankreatischen
Phase wurden eine mittlere pankreatisch KM-Aufnahme von 105HE±22 und während der
hepatischen Phase von 84HE±17 (P<0.001) beobachtet. Für die mittlere Tumor KMAufnahme zeigten sich in der pankreatischen Phase 40HE±20 und in der hepatisch Phase
46HE±18 (P<0.001). Die arteriellen und venösen KM-Aufnahmen (Aorta, A.celiac,
-52__________________________________________________________________________________________
A.hepatica, A./V.lienalis, A./V.mesenterica superior, Portalvene) waren in der pankreatischen
Phase signifikant grösser (210-251HE±53-68) (P<0.001) als in der hepatischen Phase (129167HE±27-31).
In der Studie von Helmberger et al. [1996a] konnte festgestellt werden, dass die meist
hypovaskularisierten Adenokarzinome des Pankreas
sowie das chronisch-entzündlich
veränderte Pankreas ein geringes Enhancement zeigen.
Sittek et al. [1995] konnten feststellen, dass sich in der dynamischen kontrastmittelverstärkten
MRT das Enhancement des normalen Pankreasparenchyms signifikant von Adenokarzinomen
unterscheidet. Dabei fand sich die maximale Signalintensitätsänderung
(+79%) beim
normalen Pankreas nach ca. 34 Sekunden. Beim Pankreaskarzinom fand sich die maximale
Signalintensitätsänderung (+48%) protrahiert nach ca. 51 Sekunden nach KM-Applikation.
In dieser Studie zeigte sich in der MRT ein mittleres DTPA-Enhancement in 61%, ein starkes
Enhancement in 22% und kein Enhancement in 17 % der Fälle. In der CT konnte eine mittlere
Kontrastmittelanreicherung in 44%, eine starke Anreicherung in 17% und keine Anreicherung
in 39% der Fälle beobachtet werden. Bei Lu et al. [1996] und Fletcher et al. [2003] konnte
bei Betrachtung des Enhancements der einzelnen Phasen in der CT gezeigt werden, dass die
Sensitivität der Detektion von Pankreaskarzinomen in der pankreatischen Phase signifikant
grösser war als in der hepatischen Phase. Diese wiederum zeigte einen signifikanten
Unterschied zur arteriellen Phase.
Zusammenfassend bedeutet dies, dass das Hauptaugenmerk bezüglich der Darstellung des
Tumors mit Kontrastmittel auf die pankreatische Phase der CT Bildgebung zu legen ist.
Nach Applikation Gadolinium-haltigem KM zeigt das normale Pankreas einen gleichmässig
kräftigen Signalanstieg auf T1w-Aufnahmen. Nach Helmberger et al. [1996a] haben die meist
hypovaskularisierten Adenokarzinome sowie chronisch entzündliche Vorgänge ein geringeres
Enhancement was sich auch in anderen Studien zeigte [Gabata et al. 1994, Semelka & Ascher
1993]. Dies findet sich auch in der Studie von Ichikawa et al. [1997] für die MRT und CT
bestätigt. In der vorliegenden Studie zeigen sich ebenfalls für die CT und die MRT die
prozentual höchsten Werte bei der geringen und mittleren KM-Aufnahme und die geringsten
prozentualen Werte bei starker KM-Aufnahme. Da Adenokarzinome die höchste Prävalenz
unter den Pankreaskarzinomen haben und unter diesen Karzinomen die meisten
hypovaskularisiert sind, muss wie aus o.g. Studien hervorgeht, davon ausgegangen werden,
dass die meisten Pankreaskarzinome sowohl in der CT als auch in der MRT ein geringes
Enhancement zeigen, wobei die pankreatische Phase in der CT die höchste Sensitivität für die
-53__________________________________________________________________________________________
Detektion des Tumors bietet. Das Pendant für die höchste Detektionsrate in der MRTDiagnostik liefern die T1w-Aufnahmen.
Sittek et al. [1995] konnten darüber hinaus feststellen, dass sich in der dynamischen KMverstärkten MRT das Enhancement des normalen Pankreas signifikant von dem der
Pankreatitis und des Adenokarzinoms unterscheiden. Desweiteren trägt das KM Mn-DPDP
zur Kontrastverstärkung zwischen normalem und tumorösen Pankreasparenchym bei [Gehl et
al. 1993].
Gangveränderungen
In der Studie von Prokesch et al. [2002] (n=57) wurden sechs Patienten mit isodensen Tumor
in der Pankreas-, als auch in der portalvenösen-Phase auf indirekte Tumorzeichen, wie
Gangstenose, Gangabbrüche und Gangunregelmässigkeiten in einer MDCT untersucht.
Gangabbruch und -stenose des Ductus wirsungianus zeigten sich in 83% (5/6) der Fälle. Bei
der Betrachtung des DHC fanden sich Gangabbrüche und Gangstenosen bei 17% (1/6) der
Patienten. Gangunregelmässigkeiten der beiden Gänge fand man in 50% (3/6) der Fälle.
Weitere indirekte Tumorzeichen waren Atrophie im distal des Tumors gelegenen
Parenchyms, konvexe Konturabnormalität und Raumforderung. Alle indirekten Zeichen
konnten histopathologisch bestätigt werden. Aus dem Wissen um isodense Tumoren ergibt
sich eine noch grössere Herausforderung in der Detektion von operablen Pankreastumoren, da
die isodensen Tumoren meist nur durch indirekte Zeichen nachweisbar werden. So sind die
indirekten Tumorzeichen wichtige Indikatoren in der Detektion von Pankreastumoren. Die
gekrümmte Reformatierung ergab sich in dieser Studie als wichtiges Werkzeug in der
Detektion dieser indirekten Tumorzeichen. Somit stellt die MDCT eine gute Wahl nicht nur
zur Beurteilung der Gänge dar.
Nach Boll & Merkle [2003] ist bei der MDCT mit zeitlicher und räumlicher Auflösung die
Bildgebung der Gänge optimiert. Die gewonnenen Daten der MDCT werden in Kombination
mit gekrümmter multiplanarer Reformatierung und minimen Intensitätsprojektionen genutzt
um CTCP Bilder zu erzeugen. Bei Raptopoulos et al. [1997] zeigte sich, daß zwischen CTCP
und ERCP kein signifikanter Unterschied besteht. Hierbei sei auf die unten aufgeführte Studie
von Catalano et al. [1998] verwiesen in welcher sich ebenfalss keine signifikanten
Unterschiede zwischen MRCP und ERCP zeigten.
Bei Masui et al. [1999] (n=89), einer Studie die Single Thick-Slice MRCP mit Multiple ThinSlice Volume Reconstruction MRCP vergleicht, zeigten sich hinsichtlich Stenose, Abbruch
und Dilatation von DHC und Wirsung-Gang folgende Ergebnisse. Sensitivität, Spezifität und
-54__________________________________________________________________________________________
Accuracy bezüglich Stenose und Abbruch lagen für den Ductus wirsungianus bei 83,3%,
93,6% und 88,8% in der single MRCP und bei 76,2%, 97,9% und 87,6% in der multiple
MRCP. Dilatation des Wirsung-Ganges wurde in beiden Verfahren mit einer Sensitivität von
100% gefunden. Bei dilatierten Gängen konnten Stenose und Unregelmässigkeiten gut
festgestellt werden (Sensitivität 89% und 88% für die single MRCP; 100% und 88% für die
multiple MRCP), während bei Gängen ohne Dilatation die Sensitivitäten für Stenose und
Unregelmässigkeiten für die single MRCP bei 56% und 29% und für die multiple MRCP bei
22% und 14% lagen. In der multiple-MRCP konnte der DHC besser dargestellt werden als in
der single MRCP.
In der Studie von Diehl et al. [1999] (n=52) wurden bei 49 Patienten MRT mit MRCP
Aufnahmen angefertigt. Die Qualität von 43 der 49 (88%) MRCP`s wurde als gut eingestuft,
4 von 49 (8%) wurden als ausreichend bewertet. Eine erfolgreiche ERCP konnte in 45 von 52
Fällen (87%) gemacht werden. Bei 40 Patienten (77%) war ein direkter Vergleich von ERCP
und MRT/MRCP möglich. Bei 32 dieser 40 Patienten wurde ein Pankreaskarzinom
nachgewiesen. Unter Verwendung bestimmter Diagnosekriterien, wie Unregelmässigkeit,
Obstruktion, Stenosierung und Gangabbruch von Ductus wirsungianus und DHC, konnten
Aussagen bezüglich der Diagnose eines Pankreaskarzinoms gemacht werden. Für die ERCP
fand sich eine Sensitivität von 94% und eine Spezifität von 50%. Die MRCP zeigte eine
Sensitivität von 91% und eine Spezifität von 38%, während die MRT/MRCP eine Sensitivität
von 94% und eine Spezifität von 63% hatte.
Bei der Untersuchung von Catalano et al. [1998] (n=23) wurde bei 18 Patienten (78%) eine
MRCP durchgeführt. Bei 16 Patienten (89%) zeigten sich keine signifikanten Unterschiede
zur ERCP. In 2 Fällen (11%) zeigte die MRCP ein `double duct sign`. Dies beschreibt eine
Kombination aus Dilatation von DHC und Ductus wirsungianus, und somit Zeichen eines
Pankreaskopfkarzinoms [Bluemke & Fishman 1998]. Eine Dilatation und Stenose des DHC
und Ductus wirsungianus fanden sich in 9/18 Fällen (50%) in der MRCP. Die ERCP zeigte
dies auch in 9 Fällen (50%). Bei 2 (11%) Patienten zeigten sich Unregelmässigkeiten des
Ductus wirsungianus in der MRCP und in der ERCP auch bei 2 Patienten (13%).
In vorliegender Studie wurde in der MRT ein Stau und Abbruch des DHC in 83% (15/18) der
Fälle festgestellt. Unregelmässigkeiten des DHC wurden in der MRT in 72% (13/18) der Fälle
gesehen. In der CT wurde ein Stau des DHC bei 78% (14/18) der Patienten beobachtet.
Abbruch und Unregelmässigkeiten der Gänge wurden in der CT nicht gefunden. In der
Histologie, beziehungsweise in den OP-Berichten wurden bei 81% (17/21) der Patienten ein
-55__________________________________________________________________________________________
Stau des DHC gefunden. Ein Abbruch des DHC wurde ebenfalls bei 81% der Fälle
diagnostiziert. Eine Unregelmässigkeit der Gänge wurde histologisch nicht aufgearbeitet.
Ein Stau des Ductus wirsungianus konnte in der MRT bei 72% (13/18) der Patienten
festgestellt werden. Bei jeweils 67% (12/18) der Patienten fanden sich ein Abbruch und
Unregelmässigkeiten des Wirsung-Ganges. In der CT konnte ein Stau des Ductus
wirsungianus in 67% (12/18) der Fälle beobachtet werden. Histologisch, beziehungsweise
intraoperativ zeigte sich bei 62% (13/21) ein Stau und bei 71% (15/21) der Patienten ein
Abbruch des Wirsung-Ganges.
Bezüglich Stau und Abbruch des DHC konnten in der MRT ähnliche Befunde erhoben
werden wie histologisch. Ähnliche Ergebnisse fanden sich auch für Stau und Abbruch des
Ductus wirsungianus in der MRT. In der CT zeigten sich für den Stau der beiden Gänge
ebenfalls ähnliche Ergebnisse wie in der Histologie. Somit liefern CT und MRT in dieser
Studie vergleichbare Ergebnisse.
Bei Masui et al. [1999] konnte gezeigt werden, dass bei Dilatation der Gänge in der multiple
MRCP Unregelmässigkeiten und Stenosen besser gesehen wurden als in der single MRCP.
Dieses Verhalten zeigte sich auch in einer Studie von Winternitz et al. [2000], bei der in der
Spiral-CT bei dilatierten Gängen die Kontur der Gänge besser beurteilt werden konnte.
Hingegen zeigte sich eine Überlegenheit der single MRCP bei der Detektion von
Unregelmässigkeiten und Stenosen, wenn keine Dilatation der Gänge vorlag. Daraus lässt sich
eine Kombination der beiden Techniken schliessen um eine optimale komplementäre
Datengewinnung zu bekommen.
In der Studie von Diehl et al. [1999] war die ERCP der MRCP hinsichtlich der
Gangbeurteilung in Sensitivität und Spezifität überlegen. Nach Kombination von MRT und
MRCP ergab sich gleiche Sensitivität und eine höhere Spezifität wie für die ERCP. Ähnlich
fanden sich bei Catalano et al. [1998] keine signifikanten Unterschiede zwischen MRT und
MRCP und ERCP hinsichtlich der Gänge. Die MRCP Bilder sind vergleichbar oder sogar
besser als die ERCP Bilder, da die ERCP in einigen Fällen nicht kanüliert werden konnte.
Hier konnte bei 9% der Fälle keine ERCP durchgeführt werden.
Die MRCP als nichtinvasive Methode erbrachte bei diesen Fällen den Verdacht auf ein
Pankreaskarzinom. In dieser Studie konnte keine Überlegenheit einer Bildgebung bezüglich
Gangbeurteilung festgestellt werden, jedoch konnte der Vorteil beider nicht invasiver
Verfahren gegenüber der risikobehafteten ERCP dargestellt werden. Es bleibt abzuwarten,
wie in zukünftigen Studien sich Ergebnisse für die Gangberuteilung in der MDCT verglichen
mit der MRT und MRCP unterscheiden werden.
-56__________________________________________________________________________________________
Resektabilität
Megibow et al. [1995] (n=189) befundeten 111 Patienten in der CT als auch in der MRT von
insgesamt 189 Patienten mit V.a. Pankreaskarzinom. Dabei ergaben sich für Resektabilität der
Tumore im CT (bei insgesamt 143 Patienten mit kompletter CT-Bildgebung) eine Spezifität
von 50% (11 von 22 resektablen Tumoren), eine Sensitivität von 77% (93 von 121 nicht
resektablen Läsionen) und eine Accuracy von 73%. Die MRT (mit insgesamt 138 Patienten
mit kompletter MRT-Bildgebung) zeigte eine Spezifität von 43% (9/21 resektablen Tumoren),
eine Sensitivität von 74% (87/117 nicht resektablen Läsionen) und eine Accuracy von 70%.
Die Spezifitäten und Sensitivitäten von MRT und CT unterschieden sich nicht signifikant
voneinander (P=0.99) (P=0.84).
In der Studie von Lentschig et al. [1996] (n=28) fand man bei der Beurteilung der
Resektabilität der Pankreastumore in der CT als auch in der MRT eine Sensitivität von 94%.
Für die Spezifität ergaben sich für die CT 80% und für die MRT 70%. Weiterhin berechnete
sich ein positiver Vorhersagewert für die Spiral-CT von 88% und für die MRT 83%.
Richter et al. [1998] (n=211) befundeten Patienten mit Verdacht auf Pankreaskarzinom in der
Hydro-CT. Hierbei ergab sich bezüglich der Resektabilitätsbeurteilung eine Sensitivität von
91,2% und eine Spezifität von 95,6%.
In der Studie von Vargas et al. [2004] (n=25) zeigte sich bei 22 Patienten (88%) in der
präoperativen MDCT-Diagnostik ein resektables Pankreaskarzinom. Intraoperativ wurden 3
Fälle (14%) als inoperabel befundet. Zwei Patienten aufgrund von Lebermetastasen (<1cm
und 1,5cm) und einer wegen Peritonealmetastasen.
In dieser Studie konnten Resektabilität des Pankreaskarzinoms in der MRT verglichen mit
histologischen und operativen Befunden bei nur 42% der Patienten (5/12) korrekt
vorhergesagt werden. 12 der 21 Patienten zeigten ein histologisch bestätigtes Stadium der
Resektabilität, N0, wobei 9 der 21 Patienten mit den Stadien N1a und N1b ein Stadium der
Resektabilität nicht bestätigt fanden. In der CT war dies bei 25% der Patienten möglich
(3/12). In der MRT wurde in 22% (2/9) und in der CT in 56% (5/9) Resektabilität befundet,
was sich histologisch/operativ nicht als solche herausstellte. Für die Inoperabilität des
Pankreaskarzinoms verglichen mit der Histologie/OP zeigten sich in der MRT 67% (6/9) und
in der CT 33% (3/9). In dieser Studie konnte gezeigt werden, dass eine Resektabilität häufiger
durch die MRT richtig eingeschätzt wurde. Die Kombination von MRT, MRA und MRCP
ergibt vielfältige Informationen, die für die Diagnose, bzw. Beurteilung der Resektabilität
notwendig sind. In der CT stellte sich für die grössere Zahl der Fälle heraus, dass die als
-57__________________________________________________________________________________________
resektabel bewerteten Fälle doch nicht resektabel waren. Hierbei sei nochmal die hohe Anzahl
an auswärtig angefertigten CT-Bildern erwähnt, welches zum schlechteren Abschneiden der
CT beigetragen haben könnte. Unterschiedlich hierzu fanden Megibow et al. [1995] und
Lentschig et al. [1996] ein besseres Abschneiden der CT. Der Unterschied war nach Megibow
et al. [1995] jedoch nicht signifikant. Eine weit höhere Spezifität zeigte sich für die Hydro-CT
bei Richter et al. [1998] verglichen mit den anderen hier zitierten Studien. Die Hydro-CT des
Pankreas
in
Dünnschicht-und
Spiraltechnik
mit
individueller
Anpassung
der
Kontrastmittelboluskinetik ermöglicht eine hohe Tumordetektionsrate und eine hohe
Sicherheit in der Resektabilitätsbeurteilung von Pankreastumoren.
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die MRT in dieser Studie in einigen Punkten
bessere Ergebnisse liefert als die CT. Die Bereiche, in denen die MRT der CT überlegen ist,
sind die Beurteilung der Resektabilität, die Organüberschreitung, die Detektion des Tumor
beziehungsweise die Stadieneinschätzung und die Nekroserate. Eine nahezu Gleichwertigkeit,
beziehungsweise eine geringe Überlegenheit der MRT zeigte sich bezüglich der Beurteilung
des Gefässstatus. Gleichwertig zeigten sich die beiden Verfahren hinsichtlich der Beurteilung
der
Detektion
des
Tumors,
der
Signalintensitäten,
der
Lebermetastasierung,
der
Lymphknoten, der Identifikation von Kalk, der KM-Aufnahme, beziehungsweise des
Enhancements und der Gangbeurteilung. In keinem Kriterium war die CT der MRT
überlegen. Dieses könnte an der hohen Prozentzahl von auswärtig angefertigten CT-Bildern
liegen. Die Bilder wurden häufig mit 1-oder 4-zeiligen Geräten angefertigt. Zum Zeitpunkt
der
Studie
wurde
die
MDCT
erst
in
die
klinische
Praxis
eingeführt.
Diese
Untersuchungsmethode könnte in Zukunft die Ergebnisse von CT-Bildern bezüglich der
Aussagefähigkeit hinsichtlich Pankreasdiagnostik verbessern.
Diese Studie zeigt eine realistische Wiedergabe von primär präoperativ diagnostizierten
Patienten mit Pankreaskarzinom, da sich die primäre Bildgebung, in der niedergelassenen
radiologischen Praxis abspielt. Im Gegensatz dazu steht die MRT-Diagnostik. Diese
Aufnahmen werden zum grössten Teil an Zentren durchgeführt die den technischen
Neuerungen standhalten.
Desweiteren beeinflusst die geringe Fallzahl die Aussagekraft dieser Studie genauso wie die
Retrospektivität dieser Studie. Ebenso könnten durch ein optimiertes Befundungsprotokoll
die Ergebnisse verbessert werden. Dies wäre z.B. die Einbeziehung der Befundung von
Arteria und Vena mesenterica superior in das standardisierte Protokoll, die sich als wichtiger
als die Befundung der Pfortader gezeigt hat. Einige Autoren sehen einen Befall dieser nicht
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mehr zwingend als Irresektabilitätskriterium an [Bohmig et al. 2001]. Zur mangelnden
Aussagekraft dieser Studie kommt hinzu, dass sich für einige Punkte des Befundprotokolls,
z.B. Lobulierung, Homogenität, Randschärfe und Organvergrösserung keine vergleichbaren
Angaben in der Histologie/OP-Bericht oder in der Literatur fanden. Diese Punkte stellen
jedoch einen wichtigen Bestandteil des Befundungsprotokolls dar, da es sich hierbei um
Kriterien handelt, die Malignität ausdrücken können. Daraus resultiert die Forderung an die
Chirurgen, bzw. Pathologen, diese Punkte in ihren Berichten zu würdigen oder zu evaluieren,
um langfristig in Studien diese Punkte auch vergleichen zu können. In der präoperativen
Bildgebung der Pankreaskarzinome könnten diese Erkenntnisse dann genutzt werden.
Anhand der aus dieser Studie gewonnenen Erkenntnisse und den Vergleichen mit anderen
Studien lässt sich folgendes sagen. Im Gegensatz zur Spiral-CT, die in den meisten Zentren
als das Verfahren der Wahl gilt, war die MRT aufgrund ihrer langen, im Bereich von
mehreren Minuten liegenden Messzeiten und der dadurch bedingten Bewegungsartefakte in
der Diagnostik der Pankreaskarzinome bisher nur von untergeordneter Bedeutung [Bluemke
et al 1995]. Aufgrund der jüngsten technischen Weiterentwicklungen hat sich in der
abdominellen MR-Diagnostik ein grundlegender Wandel vollzogen. Durch erheblich
schnellere Schaltzeiten der Magnetfeldgradienten lassen sich jetzt MR-Bilder innerhalb von
50-100msec erstellen und somit unerwünschte Bewegungsartefakte vollständig unterdrücken
[Edelmann et al. 1994]. Leistungsfähige Spulensysteme führen zu einer deutlichen
Signalverstärkung aus dem Körperinnern und erlauben dadurch die Anfertigung von MRBildern mit einer höheren, bzw. der CT vergleichbaren Ortsauflösung [Campeau et al. 1995].
Neben der verbesserten Bildqualität ergeben sich durch die Entwicklung neuer MRTechniken, wie der MRCP und der 3D-MRA gerade bei abdominellen Fragestellungen neue
diagnostische Möglichkeiten [Gaa et al. 1997, Gaa et al. 1998, Reinhold et Bret 1996]. Alle
relevanten Gefässanomalien können mit der MRA zuverlässig dargestellt werden. Die MRCP
hilft Papillenkarzinome als auch periampulläre Karzinome nachzuweisen, die zum Beispiel in
transversaler Schnittebene nicht nachweisbar sind. Darüber hinaus hilft die MRCP in der
Differenzierung von Gallenwegskarzinomen von Pankreaskopftumoren. Allerdings ist auch
durch den kombinierten Einsatz von MRCP und MR-Schnittbild nicht immer eine sichere
Differenzierung zwischen fokaler Organvergrösserung bei chronischer Pankreatitis und
Pankreaskarzinomen zu erwarten. Selbst intraoperativ kann dieses Problem in bis zu 15% der
Fälle nicht geklärt werden [Trede & Carter 1997a].
-59__________________________________________________________________________________________
Die Einführung der Spiral-CT in die klinische Praxis zu Beginn der Neunziger Jahre stellte
einen bedeutsamen Fortschritt in der abdominellen Diagnostik dar, indem sie erstmals die
lückenlose Erfassung der parenchymatösen Oberbauchorgane in einer Atemanhaltephase
ermöglichte. Insbesondere in der Pankreasdiagnostik resultierten hierdurch signifikante
Verbesserungen.
Durch die Einführung der MSCT kann mit höherer Ortsauflösung aquiriert werden. Im
Unterschied zur herkömmlichen Spiral-CT erfolgt die Datenaquisition bei der MSCT mit
mehreren (4, 8, 16 oder 64) parallelen Detektorzeilen bei einer Rotationsgeschwindigkeit von
nur noch 300msec. Somit können gleiche Volumina in kürzerer Zeit oder vergleichbare
Volumina in gleicher Zeit mit höherer Ortsauflösung aquiriert werden. Die höhere
Ortsauflösung bei dünner Kollimation vermindert Teilvolumenartefakte und kann dadurch
den Nachweis kleiner Läsionen der Leber und des Pankreas verbessern. Die MRT zeigt eine
Überlegenheit bezüglich der Detektion von Lebermetastasen und Papillentumoren sowie in
der Differenzierung von raumfordernden Pankreasprozessen durch die MRCP. Die MDCT
scheint hinsichtlich der Beurteilung von lokalen Gefässprozessen insbesondere bei
unkooperativen Patienten aufgrund der kürzeren Atemanhaltezeit vorteilhaft zu sein.
Unbefriedigend stellen sich nach wie vor der Nachweis von kleinsten Lebermetastasen und
Peritonealkarzinose dar, sowohl in der MRT als auch in der MDCT bzw. CT.
So bleibt abschliessend nochmals darauf zu verweisen, dass die CT Bilder qualitativ
(einzeilige-, bzw. wenige vierzeilige-Geräte), aufgrund der hohen Anzahl auswärtig
angefertigter CT-Bilder, den in der Universität Freiburg angefertigten MRT Bildern,
unterlegen waren. Dies entspricht jedoch der gängigen Praxis, da diese Studie die
angeferigten CT und MRT Bilder in der präoperativen Pankreasdiagnostik des
Einzugsbereichs der Universität Freiburg der vergangenen Jahre wiederspiegelt. So bleibt die
Frage im Raum was eine Studie ergeben würde bei welcher nur an der Universität Freiburg
angefertigte MRT wie auch CT Bilder beurteilt würden.
-60__________________________________________________________________________________________
5. Zusammenfassung
Das Pankreaskarzinom stellt immer noch eine Herausforderung bezüglich Diagnostik und
Therapie dar. Oft erfolgt eine radiologische Diagnostik erst nach Einsetzen erster Symptome.
In diesem Stadium besteht bei fortgeschrittenem Tumor häufig keine Möglichkeit einer
kurativen Therapie. In der vorliegenden
Studie wurden präoperativ angefertigte
Computertomographien (n=18), beziehungsweise Kernspintomographien (n=18) von 21
Patienten mit histologisch bestätigt und chirurgisch behandeltem Pankreaskarzinom
retrospektiv von zwei Radiologen bezüglich ihres Tumorstaging beurteilt.
CT und MRT zeigen in dieser Studie vergleichbare Sensitivitäten bezüglich der Identifikation
des Pankreaskarzinoms. Bezüglich Intensitäten ergab sich für die MRT die höchste
Sensitivität für T1-fettunterdrückte Aufnahmen. Da die meisten Adenokarzinome
hypovaskularisiert
sind,
genügt
meist
ein
normales
Enhancement
des
gesunden
Pankreasgewebes um den Tumor als solchen zu identifizieren. Ein Vorteil der MRT zeigt sich
bei kleinen Tumoren, da diese weniger Begleitreaktionen sprich Signalintensitätsvielfalt
zeigen. Die Sensitivität bezüglich Organüberschreitung zeigt für die MRT bessere Ergebnisse
aufgrund der höheren Gewebekontrastierung, welche durch KM noch verstärkt werden kann,
allerdings ist die Aussagekraft der MRT vs. CT durch nicht erkennbare Mikroinfiltrationen
und verwackelte, verschwommene Bilder, welche z.B. peripankreatische Gewebeinvasionen
verdunkeln, gemildert. Hier würde der Einsatz einer multiphasischen CT mit nativer,
arterieller, portalvenöser und später Kontrastierungsphase die Beurteilung verbessern. Für die
Evaluierung der Lebermetastasierung ist in dieser Studie kein Verfahren im Vorteil, jedoch
bietet die MRT den Vorteil der Erhöhung der Sensitivität durch separate Untersuchung durch
leberspezifische KM. Bezüglich Detektion des Karzinoms und der Stadieneinschätzung
ergeben sich ähnliche Fehlbeurteilungen beider Verfahren in dieser Studie (je zwei Tumore
werden als zu klein und zu gross eingeschätzt). Auch bei der Beurteilung von Gefässen und
Lymphknoten ergibt sich kein herausragender Vorteil für ein Verfahren. Resektabilität wird in
unserer Studie in 42% für die MRT und in 25% für die CT richtig vorhergesagt, hier zeigt
sich im Literaturvergleich kein signifikanter Unterschied der beiden Verfahren.
In unserem Kollektiv zeigte sich die MRT der CT überlegen. Dies vornehmlich vor dem
Hintergrund der grösstenteils auswertig angefertigten CT Bilder minderer Qualität und
konsekutiver Unterlegenheit versus der in der Universitätsklinik nach State of the Art
angefertigter MRT Bilder.
-61__________________________________________________________________________________________
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Computed
Tomography
Scan.
JOP
1
(3Suppl.):95-99
Anhang
-I__________________________________________________________________________________________
Abkürzungen
Die im Text verwendeten Abkürzungen sind im folgenden alphabetisch aufgelistet.
ƒ
A.
Arteria
ƒ
Abb.
Abbildung
ƒ
g
Gramm
ƒ
α
Alpha
ƒ
G1
gut differenziert
ƒ
bzw.
beziehungsweise
ƒ
G2
mässig differenziert
ƒ
CA
carzinomassoziiertes
ƒ
G3
schlecht differenziert
Antigen
ƒ
G4
undifferenziert
carcinoembryonales
ƒ
Gd
Gadolinium
Antigen
ƒ
GOT
Glutamatoxalacetat-
ƒ
CEA
gradient-recalled
ƒ
cm
Zentimeter
ƒ
CT
Computer-
ƒ
HE
Hounsfield-Einheit
tomographie
ƒ
HF
Hochfrequenz
transaminase
ƒ
D
Ductus
ƒ
i.m.
intramuskulär
ƒ
d.h.
das heisst
ƒ
i.v.
intravenös
ƒ
DHC
Ductus hepaticus
ƒ
KM
Kontrastmittel
communis
ƒ
L
Lendenwirbelkörper
MR-Kontrastmittel
ƒ
l
Liter
(hier Gd-DTPA)
ƒ
LDH
Lactatdehydrogenase
endoskopisch
ƒ
mHz
Megahertz
Gallendrainage
ƒ
mm
Millimeter
endoskopische
ƒ
Mn-DPDP
mangafodipir
ƒ
ƒ
ƒ
DTPA
EG
ERCP
Trisodium KM
retrograde
Cholangio-
ƒ
MPR
Rekonstruktion
pankreaticographie
ƒ
et al.
und andere
ƒ
etc.
und so weiter
ƒ
EUS
endoskopischer
ƒ
FMPSPGR
multiplanare
ƒ
MRA
Magnetrasonanzangiographie
ƒ
MRCP
Magnetresonanz
Ultraschall
Cholangio-
fast multiplanar
Pancreaticographie
spoiled
-II__________________________________________________________________________________________
ƒ
MRT
Magnetresonanz-
ƒ
TR
Repetitionszeit
tomographie
ƒ
TSE
Turbo-Spin-Echo-
ƒ
MSCT
Multislice CT
ƒ
msec
Millisekunden
ƒ
TU
Tumor
ƒ
mT
Megatesla
ƒ
TNM
Tumorausdehnung
ƒ
N
Nervus
Lymphknoten-
ƒ
n
Anzahl
metastasen
ƒ
n.Chr.
nach Christus
Fernmetastasen
ƒ
Nn
Nodi
ƒ
NMR
Nuklearmagnet-
Squenz
ƒ
UICC
Union against
Cancer
resonanztomo-
ƒ
V.
Vena
graphie
ƒ
vs .
versus
ƒ
n.s.
nicht signifikant
ƒ
z.B.
zum Beispiel
ƒ
o.g.
oben genannt
ƒ
z.T.
zum Teil
ƒ
PAS
Perjodsäure-Schiff-
ƒ
<
kleiner als
Reaktion
ƒ
>
grösser als
Rapid Aquisition
ƒ
٪
Prozent
with
ƒ
°
Grad
Relaxation-
ƒ
[]
Literaturangabe
ƒ
RARE
Enhancement
ƒ
ROI
regions of interest
ƒ
Sec
Sekunden
ƒ
SD
Standardabweichung
ƒ
T
Tesla
ƒ
T1
Spin-GitterRelaxationszeit
ƒ
T2
Quer-, SpinRelaxationszeit
ƒ
T1w
T1-gewichtet
ƒ
T2w
T2-gewichtet
ƒ
Tab.
Tabelle
ƒ
TAUS
transabdomineller
Ultraschall
ƒ
TE
Echozeit
-III__________________________________________________________________________________________
Teile dieser Arbeit wurden veröffentlicht als
Originalarbeit
Diagnostic accuracy of MRI for preoperative staging of pancreatic
carcinoma‫ ׃‬tendency of understanding.
Bley TA, Uhl M, Simon P,Mayerle J, Ghanem NA, Geml B, Saueressig U, Langer M.
In Vivo. 2005 Nov-Dec< 19(6)‫ ׃‬983-7
Vortrag
Diagnostic of MRI for preoperative staging of pancreatic carcinoma:
Tendency of
understanding
Bley TA, Uhl M, Geml B, Gahnem NA, Saueressig U, Springer OS, Langer.
ECR 2003, Abstract B-0039.
-IV__________________________________________________________________________________________
Danksagung
Danken möchte ich in erster Linie Herrn Prof. Dr. med. M. Uhl, Universitätsklinik Freiburg,
für die Bereitstellung des Themas und die Begutachtung dieser Arbeit. Für die Erstellung des
Zweitgutachtens danke ich Herrn PD Dr. med. F. Makowiec, Universitätsklinik Freiburg.
Weiterhin gilt mein Dank Herrn Dr. med. T. Bley, Abteilung für Röntgendiagnostik der
Universitätsklinik Freiburg, für seine intensive Betreuung.
Desweiteren danke ich den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern im chirurgischen und
radiologischen Archiv für die gute Zusammenarbeit.
Frau S. Burow aus der Bibliothek der Chirurgischen Klinik danke ich für ihre Beratung bei
der Literaturrecherche.
Allen involvierten niedergelassenen Ärzten danke ich für die gute und unkomplizierte
Zusammenarbeit.
Nicht zuletzt danke ich meiner Familie und Herrn Dr. med. A. Dencker für die Unterstützung
und Hilfe beim Korrekturlesen.
-V__________________________________________________________________________________________
Curriculum vitae
Name:
Beatrice Natalie Geml
Adresse:
Rosenbergstr. 44, CH-9000 St. Gallen
eMail:
[email protected]
Tel.:
0041/71/2203733
Geburtsdatum:
21.12.1975
Geburtsort:
Dachau
Zivilstand:
ledig
Eltern:
Prof. Dr. Richard Geml und Sieglinde Geml, geborene Greiter
Schullaufbahn:
1982-1986:
Volksschule, Betzigau
1986-1996:
Allgäu Gymnasium, Kempten
1996:
Abitur
Soziales Jahr:
1996-1997:
Johanniter-Unfall-Hilfe ( Sozialstation), München
Hochschullaufbahn:
9/1997-10/1998:
Martin-Luther -Universität Halle-Wittenberg
seit 11/1998:
Albert-Ludwigs-Universität Freiburg
3/2000:
Physikum
3/2001:
1.Staatsexamen
3/2003:
2.Staatsexamen
5/2004:
3.Staatsexamen
-VI__________________________________________________________________________________________
Famulaturen:
8/2000-9/2000:
Gynäkologie, Providence Hospital , Waco, Texas, USA
8/2001-9/2001:
Plastische Chirurgie, Universitätsklinik, Freiburg
3/2002-4/2002:
Kardiologie/Pneumonologie, AK Wandsbek, Hamburg
8/2002:
Pädiatrie, Praxis Dr. med. Friedel, Freiburg
9/2002 :
Plastische Chirurgie, Praxis Dr. med. J. Huber, Kempten
PJ-Tertiale:
4/2003-8/2003:
Innere Medizin, Krankenhaus Villingen-Schwenningen
9/2003-11/2003:
Chirurgie, Kantonsspital Luzern, Schweiz
12/2003-3/2004:
Plastische Chirurgie, Krankenhaus St. Georgen
Zusätzliche Ausbildung:
1/2001-12/2003:
Nachtwache, Universitätsklinik, Freiburg
4/2002-8/2002:
Echokardiographiekurs, Universitätsklinik, Freiburg
7/2002-12/2002:
Experimentelle
Labortätigkeit
mit
dendritischen
dermatologischen Labor der Universitätsklinik Freiburg
Zellen
im
(Prof. Dr.
med. Norgauer)
5/2003-05/2004:
Chirurgische
und
gynäkologische
Bereitschaftsdienste
und
Wochenenddienste, Krankenhaus Villingen-Schwenningen
10/2004-12/2004:
Tätigkeit als Assistenzärztin in der Kardiologischen Abteilung des
Lehrkrankenhauses Singen (Chefarzt Prof. Dr. med. Ch. Haller)
seit 01/2005:
Tätigkeit als Assistenzärztin in der Psychiatrischen Klinik Wil der St.
Gallischen Kantonalen Psychiatrischen Dienste Sektor Nord (Chefarzt
Dr. med. HP. Wengle)
seit 03/2006
Psychoanalytische Ausbildung am CG Jung Institut Zürich
Fremdsprachen:
Englisch, Französisch, Grundkenntnisse Italienisch