Wie antibiotisch therapieren?

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Streptococci
pneumoniae
AMBULANT ERWORBENE PNEUMONIE
Wie antibiotisch therapieren?
Die Diagnostik und Behandlung erfolgt entsprechend der Leitlinien 2009. Innovative Biomarker
zur Abschätzung von Krankheitsschwere und Prognose des Patienten sind in Entwicklung.
ie ambulant erworbene Pneumonie (community acquired pneumonia = CAP) ist eine der
weltweit häufigsten Infektionserkrankungen mit hoher Letalität. Nach Daten des Bundesinstitutes für
Qualitätssicherung (BQS) werden in Deutschland
jährlich > 200 000 CAP-Patienten stationär behandelt. Somit ist die CAP eine Volkskrankheit, die ähnlich häufig vorkommt wie Schlaganfall oder Herzinfarkt. Die Letalität der CAP steigt mit Alter und Komorbiditäten (1–4). Die durchschnittliche Letalität
hospitalisierter Patienten beträgt circa 12,9 Prozent
D
TABELLE 1
CRB-65-Risikoscore
Pneumonie-bedingte Desorientiertheit (Mental confusion)
Atemfrequenz >= 30/min (Respiratory Rate)
Blutdruck (systolisch < 90 mmHg oder diastolisch <= 60 mmHg (Blood Pressure)
Alter > 65 Jahre (Age > 65 years)
Die Risikoklasse wird durch Addition jeweils eines Punktes für ein Kriterium
errechnet.
Eingruppierung der Patienten in die Risikoklassen:
1. Risikoklasse 1 = 0 vorhandene Kriterien nach CRB-65
(Sterblichkeit niedrig: ca. 1 Prozent)
2. Risikoklasse 2 = 1–2 vorhandene Kriterien nach CRB-65
(Sterblichkeit mittel: ca. 8 Prozent)
3. Risikoklasse 3 = 3–4 vorhandene Kriterien nach CRB-65
(Sterblichkeit hoch: ca. (31–34 Prozent)
10
(1). Das heißt: In Deutschland versterben jedes Jahr
> 20 000 Patienten mit dieser Diagnose.
Diagnose
Ein radiologischer Infiltratnachweis sollte erfolgen, um unnötige Antibiotikaverordnungen zu vermeiden und Differenzialdiagnosen auszuschließen
(5). Ambulant ist eine zeitnahe Röntgendiagnostik
nicht immer möglich. Klinische Präsentation und ein
Serum-CRP-Wert über 30 mg/L geben gute Hinweise auf das Vorliegen einer bakteriellen Infektion,
Procalcitonin-Konzentrationen liefern zu diesem
Zweck keine diagnostisch relevanten Informationen
(6). Der Einsatz von CRP-Soforttests (point of care)
trägt dazu bei, die Verschreibungsrate von Antibiotika zu reduzieren (7, 8).
Risikostratifizierung
Eine Entscheidungshilfe, ob eine ambulante oder stationären Therapie erfolgen sollte, bietet der vom
Kompetenznetzwerk
CAPNETZ
entwickelte
CRB-65-Score (Tabelle 1) (4).
Eine exaktere Risikostratifizierung lässt sich
durch Zunahme des Komorbiditätenprofils und
initialer Sauerstoffsättigung erreichen (9).
In Notaufnahmen steht im Vordergrund, CAP-Patienten mit hohem Risiko des raschen Organversagens zu identifizieren. Als Risikofaktoren für diese
Patienten zeigten sich:
● Heimsauerstofftherapie
● multilobuläres Infiltrat
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TABELLE 2
Häufigste Erreger der CAP in Deutschland (13)
Häufigkeit
Erreger
Sehr häufig (40–50 Prozent) S. pneumoniae
Gelegentlich (5–10 Prozent) H. influenzae
M. pneumoniae
Respiratorische Viren
Selten (<5 Prozent)
S. aureus
Legionella spp.
C. pneumoniae
Etwa 20–25 Prozent
Erreger ungeklärt
●
●
pneumoniebedingte Verwirrtheit und
auffällige Vitalzeichen (10).
Kardiovaskuläre Risikofaktoren haben einen signifikanten Einfluss auf das Mortalitätsrisiko der
CAP: pro-Adrenomedullin als kardiovaskulärer
Biomarker ist ein Prädiktor für die 28 Tage – wie
auch für die Langzeitmortalität der CAP (11).
Mikrobiologische Diagnostik und
Erregerspektrum, Resistenzlage
Pneumokokken sind die wichtigsten Pneumonieerreger (12, 13) (Tabelle 2). In Deutschland spielt die
Penizillinresistenz der Pneumokokken keine bedeutende Rolle (ars.rki.de, Daten aus 2013).
Makrolidresistenzen liegen in Deutschland um
13 Prozent (ars.rki.de, Daten aus 2013).
Fluorchinolone (Moxifloxacin, Levofloxacin)
finden eine (zu) breite Verwendung. Die Resistenzraten gegenüber dieser Antibiotikaklasse sind gering
(ars.rki.de, Daten aus 2013).
Als Erreger der CAP finden sich Legionellen in
circa fünf Prozent der Fälle (14).
Pseudomonas spp spielen als Erreger der CAP in
Deutschland eine untergeordnete Rolle; häufig sind
diese Keime als Besiedlung zu werten (13). Risikofaktoren für eine Pseudomonas-CAP sind chronische, strukturelle Lungenerkrankungen, Krankenhausaufenthalte und antimikrobielle Vortherapie (5)
(Tabelle 3).
Antimikrobielle Therapie
Die Grundzüge der antimikrobiellen Therapie sind Tabelle 4 dargestellt. Dabei ist die unmittelbare Einleitung
der empirischen antimikrobiellen Therapie von entscheidender prognostischer Bedeutung: Für jede Stunde Aufschub des Therapiebeginns zeigte sich bei Patienten, die im septischem Schock sind, eine Zunahme
der Letalität um mehr als sieben Prozent (15).
Leichte CAP: Ambulante Therapie
CRB-65-Risikoscore = 0–1: Patienten ohne schwere
Komorbiditäten und ohne Antibiotikavortherapien in
den vorausgehenden drei Monaten erhalten eine Monotherapie mit Amoxicillin. Bei Penizillinunverträglichkeit kann ein neueres Makrolid oder Doxycyclin
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eingesetzt werden. Fluorchinolone werden bei dieser
Patientengruppe nicht empfohlen (5). Liegen Risikofaktoren für gramnegative oder resistente Erreger vor,
sollte eine Kombinationstherapie, bestehend aus Amoxicillin und einem ß-Lactamaseinhibitor, verordnet
werden. Bei Therapieversagen beziehungsweise Penizillinunverträglichkeit kann mit einem pneumokokkenwirksamen Fluorchinolon behandelt werden. Bei
Verdacht auf eine Infektion durch Mykoplasmen, Chlamydien oder Legionellen wird eine Kombinationstherapie aus Betalaktam/Makrolid empfohlen (5).
Mittelschwere CAP: Normalstation
CRB-65-Risikoscore = 1–2: Vor Therapieeinleitung
empfiehlt sich die Entnahme von zwei Blutkulturen,
Durchführung eines Legionella-Ag-Test im Urin und
gegebenenfalls eine diagnostische Pleurapunktion
(5). Pneumokokken bleiben die häufigsten Erreger.
Einbezogen in die Therapieplanung müssen Haemophilus influenzae, gramnegative Enterobakterien, Legionella pneumophila sowie respiratorische Viren.
Chlamydia pneumoniae spielt als Erreger der CAP in
Deutschland eine untergeordnete Rolle (16).
Die antimikrobielle Initialtherapie sollte parenteral appliziert werden. Gut wirksame Antibiotika sind
die Cephalosporine Ceftriaxon, Cefotaxim, Cefuroxim oder Aminopenicilline mit ß-Lactamaseinhibitor
wie Amoxicillin/Clavulansäure oder Ampicillin/Sulbactam. Beobachtungsstudien zeigen einen Vorteil
der Kombinationstherapie mit Makroliden bei
schwerer erkrankten Patienten (17–19). Bei Verdacht
einer Legionelleninfektion sollte eine Kombinationstherapie durchgeführt werden (14). Neue Fluorchinolone (Moxifloxacin, Levofloxacin) können als Monotherapie eingesetzt werden.
Schwere CAP (sCAP):
Intermediär- oder Intensivstation
CRB-65-Risikoscore = 2–3: Um ausreichende Serum- und Gewebekonzentrationen zu erreichen, sollte die Therapie parenteral appliziert werden, nach
Stabilisierung des Zustandes ist bei Patienten mit
sCAP, die nicht mehr intensivmedizinisch überwacht
werden müssen, eine Deeskalation auf eine orale
Therapie möglich (20).
CAPNETZ-Daten zeigen, dass die meisten sCAPPatienten nicht zur Risikogruppe für P. aerigunosa
TABELLE 3
Risiken für eine Pseudomonas-aerigunosa-Pneumonie
Schwere strukturelle chronische Lungenerkrankung
mit Antibiotikavortherapie oder vorausgegangener
Hospitalisierung in den letzten 3 Monaten z. B. COPD
mit Lungenemphysem
Bekannte Kolonisation durch P. aerigunosa
Bronchieektasen
Mukoviszidose
11
zählen. Bei Patienten ohne Risiko für P. aeroginosa
wird eine Kombination eines ß-Lactams mit einem
Makrolid oder Gyrasehemmer empfohlen (5). Bei einer ausgewählten Patientengruppe kann eine Monotherapie mit pneumokokkenwirksamen Flurochinolonen erfolgen (21), bei schwerem Krankheitsbild
und Beatmungspflichtigkeit in Kombination mit einem ß-Lactam (22).
Bei Patienten mit strukturellen Lungenerkrankungen und antibiotischer Vortherapie sollte eine
empirische antipseudomonale Kombinationstherapie aus einem pseudomonas- und pneumokokkenwirksamen ß-Lactam (Piperacillin + Sulbactam
oder Tazobactam, Cefepim, Imipinem, Meropenem) alternativ einem pseudomonasaktivem Fluorchinolon (Ciprofloxacin, Levofloxacin) eingeleitet werden (5).
Dauer der antimikrobiellen
Therapie
● Die antibiotische Therapie bei leichter und mittelschwerer CAP kann 48–72 Stunden nach klini-
scher Besserung mit Entfieberung, frühestens nach
fünf Tagen beendet werden.
● Eine Therapiedauer von mehr als sieben Tagen
ist im Regelfall nicht erforderlich (5).
● Eine Therapie von acht bis zehn Tagen beziehungsweise fünf Tagen nach Entfieberung wird bei
sCAP-Patienten ohne Komplikationen empfohlen,
bei nachgewiesener Infektion durch P. aeruginosa
acht bis 15 Tage.
Verlaufskontrollen
Eine Reevaluation ambulant behandelter Patienten
ist nach 48 (–72) Stunden empfohlen. Hospitalisierte
Patienten müssen bezüglich Krankheitsprogression
und Vorhandensein der Kriterien einer Überwachungspflicht beobachtet werden.
Eine Verlaufsbeobachtung von CRP wird empfohlen, ein fehlender Abfall nach 72 Stunden kann ein
Hinweis für ein Therapieversagen sein.
Eine radiologische Abschlusskontrolle wird bei Patienten mit Risikofaktoren für eine Tumorerkrankung
frühestens 14 Tage nach Therapieende empfohlen (5).
TABELLE 4
Antibiotische Therapieoptionen zur empirischen Initialtherapie bei CAP nach 5
Behandlungsort
Bevorzugte Therapieoption
Substanzen/Tagesdosis
Ambulante Therapie
ohne antibiotische Vorbehandlung oder schwere
Begleiterkrankung
Mittel der Wahl:
Aminopenicillin p.o. Alternativ:
Makrolid p.o. Tetracyclin p.o.
Amoxicillin
= 70 kgKG: 3 × 1 g p.o.
< 70 kgKG: 3 × 0,75 g p.o.
Azithromycin 1,5 g Gesamtdosis p.o.
Clarithromycin 2 × 500 mg p.o.
Doxycyclin initial 1 × 200 mg p.o.
= 70 kgKG: 1 × 500 mg p.o.
< 70 kgKG: 1 × 100 mg p.o.
Ambulante Therapie
mit antibiotischer Vorbehandlung oder schweren
Begleiterkrankungen oder
Heimbewohner
Mittel der Wahl:
Aminopenicillin/
ß-Lactamaseinhibitor p.o.
Therapie auf Normalstation
Mittel der Wahl:
ß-Lactam i.v.
ggfs.s.+ Makrolid i.v./p.o.
Alternativ:
Fluorchinolon II/IV p.o.
Alternative:
Fluorchinolon II/IV i.v./p.o.
Amoxicillin/Clavulansäure
2 × 875/125 mg p.o.
Ampicillin/Sulbactam
2 × 750 mg p.o.
Moxifloxacin 1 × 400 mg p.o.
Levofloxacin 1 × 500 mg p.o.
Ceftriaxon 1 × 2 g i.v.
Cefotaxim 3 × 2g i.v.
Amoxicillin/Clavulansäure
3 × 2,2 g i.v.
Ampicillin/Sulbactam
3 × 3 g i.v.
ggfs.s. +
Clarithromycin 2 × 500mg i.v. oder orales Makrolid wie oben
Moxifloxacin 1 × 400 mg i.v. oder p.o.
Levofloxacin 1–2 × 500 mg i.v.oder p.o.
Therapie auf Intensivstation
Mittel der Wahl:
ß-Lactam i.v.+ Makrolid i.v.
Alternative bei Pat. ohne septischen
Schock/invasive Beatmung:
Fluorchinolon i.v.
12
Piperacillin/Tazobactam 3 × 4,5 g i.v.
Ceftriaxon 1 × 2–4 g i.v.
Cefotaxim 3–4 × 2 g i.v.
+
Clarithromycin 2 × 500 mg i.v.
Levofloxacin 2 × 500 mg i.v.
Moxifloxacin 1 × 400 mg i.v.
Perspektiven der Infektiologie 2015 | Deutsches Ärzteblatt
Die Impfung mit dem PCV 13 und PPV 23 wird
diskutiert, um gegen weitere Kapseltypen zu schützen. Die Sächsische Impfkommission und Centers
for Disease Control (CDC) haben dieses Vorgehen
für Erwachsene über 60 in die Impfempfehlungen
2015 aufgenommen (25, 26).
Die STIKO empfiehlt aktuell eine Pneumokokkenimmunisierung bei Erwachsenen ab 60 einmalig
mit Polysaccaridimpfstoff (Tabelle 6). Angesichts
der aktuellen Ergebnisse der CAPiTA-Studie wie
auch den vorliegenden Daten zur Herdenimmunität
wird eine Aktualisierung der Impfempfehlung seitens
der STIKO erwartet.
Streptococcus
pneumoniae
im FalschfarbenTransmissionselektronenmikroskop. Das Grampositive Bakterium
scheidet viskoses
Material aus, um
eine Kapsel um
seine Zellwand zu
bilden.
Foto: CNRI/SPL Agentur Focus
Zusammenfassung und Ausblick
Prävention durch Immunisierung
In zahlreichen Studien konnte nach Immunisierung
gegen Influenzaviren eine signifikante Reduktion der
Influenzanachweisraten und Hospitalisierungen gezeigt werden. Eine saisonale Influenzaimmunisierung ist daher entsprechend der STIKO-Empfehlungen anzuraten (Tabelle 5).
Gegen Pneumokokkeninfektionen stehen der nichtkonjugierte Impfstoff PPV 23 und die konjugierten
Impfstoffe PCV 7 und PCV 13 zur Verfügung. Seit
Einführung der Impfung von Kindern bis 24 Monaten
mit PCV 7 beziehungsweise 13 ist ein signifikanter
Rückgang der Pneumokokkeninfektionen durch die in
den Impfstoffen enthaltenen Serotypen zu verzeichnen; hinzu tritt der Effekt einer guten Herdenimmunität bei nicht-immunisierten Erwachsenen (23).
In der CAPiTA-Studie konnte die Immunisierung
mit PCV13 das Auftreten von Impfstoff-Serotyp-bedingter CAP sowie nichtbakteriämischer/nicht-invasiver Impfstoff-Serotyp-bedingter CAP bei Patienten
über 65 signifikant reduzieren (24).
14
● Diagnostik und Therapie der CAP erfolgt entsprechend der Leitlinien 2009.
● Eine Aktualisierung wird noch in diesem Jahr
erwartet – bei der Therapie wird es jedoch keine größeren Änderungen geben.
● Bei der CAP fehlen Biomarker zur Abschätzung der Krankheitsschwere und der Prognose des
einzelnen Patienten.
● Forschungsprojekte wie das BMBF-geförderte
PROGRESS bearbeiten die Fragestellung mittels Genotypisierung sowie Transkriptom- und Proteomuntersuchungen. Mit Ergebnissen wird in den nächsten
▄
zwei Jahren gerechnet.
DOI: 10.3238/PersInfek.2015.06.05.02
Dr. med. Petra Creutz
Prof. Dr. med. Norbert Suttorp
Charité, Universitätsmedizin Berlin
Medizinische Klinik – Infektiologie und Pneumologie, Charité Campus
Virchowklinikum, Charité Camus Mitte, Charité Campus Benjamin Franklin
Interessenkonflikt: Frau Creutz erklärt, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.
Von Herrn Suttorp lag bei Druckschluß kein Interessenkonflikt vor.
@
Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2315
Empfohlene Internetadressen:
bqs-qualitaetsreport.de; capnetz.de;
progress-cap.de; ars.rki.de
IMPRESSUM
E-Mail: [email protected]
Perspektiven der Infektiologie
in Verbindung mit dem Deutschen Ärzteblatt
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„Perspektiven der Infektologie“ erscheint
in der Zuständigkeit des Ressorts „Medizinreport“ des
Deutschen Ärzteblattes.
Perspektiven der Infektiologie 2015 | Deutsches Ärzteblatt
AMBULANT ERWORBENE PNEUMONIE
Wie antibiotisch therapieren?
Die Diagnostik und Behandlung erfolgt entsprechend der Leitlinien 2009. Es fehlen Biomarker
zur Abschätzung der Krankheitsschwere und der Prognose des einzelnen Patienten.
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