Maximum (mGy)
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Notfälle in der Geburtshilfe 1. Akutes Abdomen in der Schwangerschaft 2. Atonie Ernst Beinder Klinik für Geburtshilfe Universitätsspital Zürich Sun and Sound – XVII Mediterranes Fortbildungsseminar in Kos/Griechenland Leitsymptome o Akuter Beginn o Abdominale Schmerzen o Unwillkürliche Abwehrspannung o Nausea, Erbrechen o Diarrhoe, Stuhlverhalt o Dyspnoe o Unruhe o ... Das akute Abdomen in der Schwangerschaft: Abklärung Akutes Abdomen (Bauchschmerzen Abwehrspannung Gestörte Darmperistaltik) RR, Temperatur, Puls, Urinstatus Anamnese und klinische Untersuchung Basislaboruntersuchung Das akute Abdomen in der Schwangerschaft Leberruptur bei HELLP Stieldrehung, EU Plazentalösung Uterusruptur Myomnekrose Amnioninfektion Postpartal: Inversio Uteri Stieldrehung, EU Fixierte Retroflexio Infarzierte Leistenhernie Infarzierte Leistenhernie • Cholezystolithiasis • Perforiertes Duodenalulkus • Nephrolithiasis • Pleuritis • Pankreatitis • • • • • • Appendizitis Urolithiasis Adnexitis Stieldrehung Enteritis terminalis EU • Milzruptur • Pleuritis • Perforiertes Magenulkus • Nephrolithiasis • Herzinfarkt • Abzsess • Divertikulitis/Perforation • Urolithiasis • Adnexitis • Inkarzerierte Hernie • Stieldrehung • EU • • • • • Volvulus Mesenterialinfarkt Mechanischer Ileus Diss. Aortenaneurysma Porphyrie Cholezystitis, Gallenkolik Leberkapselschmerz Pankreatitis Dünndarmschmerz Appendizitis Schmerztyp Häufigste Diagnosen Gallensteinkolik Uretersteinkolik Ileus, Wehen Appendizitis, Cholezystitis, Pankreatitis Torsion (Myom, Zyste, Ovar) Intraabdominelle Blutung, AIS, EU Ulkus- Gallenblasenperforation, Mesenterialinfarkt Uterusruptur, Plazentalösung Labordiagnostik bei akutem Abdomen in der Schwangerschaft • • • • • • • • • • Blutbild Leuko, CRP Amylase AP, GOT Quick, PTT Kreatinin Elektrolyte BZ CK, CK MB Kreuzblut • • • • • • Perforation Blutung Ruptur Ischämie Obstruktion Infektion Diagnostik • Anamnese / Klinik ! • Labor • Bildgebung • Invasiv (Laparoskopie) Ultraschall von Mutter und Fet, ggfs. Dopplersonographie Nicht-geburtshilfliche Ursache oder unklar, ob geburtshilfliche oder andere Ursache Weitere Abklärung in Kooperation mit Chirurg, Urologe, Internist. Ggfs weitere Bildgebung Geburtshilfliche Ursache Geburtshilfliche Ursache Individuelles Abwägen, ob konservatives oder operatives Vorgehen (z. B. nekrot. Myome) Laparotomie bei V.a. Uterusruptur, Plazentalösung oder schwerem Hellp mit V.a. Leberruptur Rupturrisiko 1% 9% 4-9% Bildgebung der Wahl in der Schwangerschaft 1. Ultraschall 2. Röntgen Thorax/MRI 3. CT Fetales Bestrahlungsrisiko Probability of no malformation Probability of no cancer (0-19 years) 0 97 99.7 1 97 99.7 5 97 99.7 10 97 99.6 50 97 99.4 100 97 99.1 >100 Possible Higher Dose (mGy) INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION —————————————————————————————————————— Fetales Bestrahlungsrisiko Abhängig von der Dosis/Untersuchung: Dose Examination Chest-Rx Mean (mGy) Maximum (mGy) <0.01 <0.01 Chest CT 0.06 1.0 Abdomen-Rx 1.4 4.2 Abdomen CT 8.0 INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION 49 —————————————————————————————————————— Suche nach freier Luft… “Bestrahlungsrisiko durch einmalige Thoraxuntersuchung ist vernachlässigbar” Bilder von Prof. M. Weber, USZ Akutes Abdomen nach der Sectio Myome und SchwangerSchaft: 2-4% Myom und Schwangerschaft • 50-60% bleiben unverändert, etwa 20-25% wachsen • Komplikationen – – – – – – – Schmerzen IUGR: bei grossen Myomen Einstellungs- und Haltungsanomalien Wehendystokie und erhöhte Sectiofrequenz Postpartale Blutungen Frühaborte (vorzeitige Wehen, Blasensprung, Plazenta prävia, Fehlbildungen) Management • Schmerztherapie: – Paracetamol, „Supportive Care“ – Kurzfristig NSAID (Cave: Ductusverschluss) – Ultima ratio: Dauer-EDA, präpartale Myomektomie • Entbindungsmodus – Bei Z.n. Myomektomie i.d.R. Sectio – Bei grossen zervikalem Myomen und hochstehendem Kopf: Sectio – Ansonsten: Spontangeburt anstreben Leberkapselhämatom 6. Laparoskopische Operationstechnik • Leichte Links-Seitenlage • Halb-offenes Anlegen des Pneumoperitonemus (HassonTechnik) • Trokare oberhalb des Uterus • Low-pressure Pneumoperitoneum • Vermeidung von Manipulation am Uterus • Perioperatives, fetales Monitoring Nach Prof. M. Weber, USZ Cholezystitis zweithäufigster abdominalchirurgische Eingriff in der Schwangerschaft in der Regel konservativ OP nur bei komplizierter Cholecystitis (Koliken, Gangrän, anhaltende Schmerzen) Bilder von Prof. M. Weber, USZ Zusammenfassung • Akutes Abdomen: akuter Beginn - Schmerz – Defense • Diagnostik: Vitalparameter - Anamnese – klinische Untersuchung – Basislabor – Ultraschall • 1. Entscheidung: geburtshilfliche oder andere Ursache • Ggfs umgehend interdiszplinäres Vorgehen mit chirurgischem Konsil, Rö-Thorax, MRI • 2. Entscheidung: umgehende invasive Aklärung/Therapie notwendig oder konservatives Vorgehen möglich • Bei konservativem Vorgehen: Entscheidung immer wieder hinterfragen Postpartale Atonie SOP bei PPH Logistik I: Medikamente, Bevorratung, Bewirtschaftung • Oxytocin (z.B. Syntocinon®, 3 und 5 IE) • Prostaglandine – Misoprostol (Cytotec ®) (oral; speziell zubereitet für vaginale Anwendung – Sulproston (Nalador®) • Blutprodukte (z.B. EK 0 Rh neg immer in der Gebärabteilung) • Gerinnungssubstanzen (z.B. Fibrinogen, Tranexamsäure, Faktor XIII, rFVIIa, etc) • Im Vorrat: Infusionslösungen (z.B. Ringer, NaCl 0.9% etc.), Infusionsbesteck Logistik II: Personen • Mind. 1 Facharzt Geburtsmedizin 24 h/die • Mind. 1 Assistenzarzt Geburtsmedizin 24h/die • Mind. 1 Hebamme, 24 h/die • Ein Anästhesieteam 24h/die anwesend und verfügbar • Eine Op-Bereitschaft 24 h/die anwesend und verfügbar • eine Neonatologie-Bereitschaft 24 h/die anwesend Logistik III: Ausstattung • • • • Einsatzbereiter Op Notfallalarmierungsplan Spezielle Instrumente Bakri-Ballon – Blutauffangbeutel – Lange atraumatische Klemmen – Nähte für B-Lynch • Zürcher Blutauffangbeutel Bakri Ballon (2001) Ursprünglich gedacht zur Blutstillung bei Blutungen aus dem unteren Uterinsegment Bakri YN, Amri A, Abdul Jabbar F. Int J Gynaecol Obstet. 2001 Aug;74(2):13942. Logistik IV: Ausbildung B-Lynch B et al. 1997 Obstet Gynecol 104:371-5 Netzwerk: Anästhesie falls ≥ 6g • BV>50% Rotem: Fibtem≤7 Fibrinogen (Hämocompletan®) Rotem: Tranexamsäure (Cyklokapron®) Hyperfibrinolyse • Thrombo< 50.000/µl • Anhaltende Fresh Frozen Blutung Plasma Faktor XIII (Fibrogammin ®) Thrombokonzentrat F II,VII,IX,X Konzentrat (Beriplex®) rF VIIa NovoSeven® ) Netzwerk: Anästhesie Zusammenfassung: • Ein guter Arzt bzw. eine gute Hebamme zu sein reicht nicht. • Das Management muss stimmen – Rasches und effektives Handeln – SOP`s – Logistik – Netzwerke
