Depressives Schulderleben: Symptomatologie und Diagnostik

Originalarbeit
Depressives Schulderleben:
Symptomatologie und Diagnostik
n
G. Stotz-Ingenlatha, E. Frickb
a
Abteilung für Forensische Psychiatrie,
Abteilung für Psychotherapie und Psychosomatik,
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität München (D)
b
Summary
Stotz-Ingenlath G, Frick E. [Symptomatology and
diagnostic evaluations of guilt-experience in depression.] Schweiz Arch Neurol Psychiatr 2006;157:
94–102.
Current psychiatric-psychotherapeutic research
no longer tends to focus on feelings of guilt. Although feelings of guilt are frequently dismissed,
denied or repressed, we nevertheless consider them
clinically relevant. Based on the wide-ranking
symptomatology of guilt feelings seen in depression, we propose a distinction between consciousness of guilt (rational component) and feelings of
guilt (affective component). A compound term
may be “guilt-experience”. Firstly, we differentiate
between three categories of guilt: juridical, a guilt
of action or inaction in the sense of “making a mistake” (Latin: culpa), ontological or existential guilt,
a kind of debt (Latin: debitum) similar to “owing
something to somebody” or in not fulfilling one’s
own potentials in life and, lastly, tragic guilt in the
sense of being the cause (Latin: causa) of an evil
which was neither consciously nor deliberately
intended. This tragic guilt accrues innocently.
Phenomenologically and syntactically, several
types of guilt feelings can also be distinguished.
We define a conscious guilt feeling as a punitive,
self-administered emotional state following awareness of transgression of others’ limits. An unconscious guilt feeling is not experienced as such by
the patient but can nevertheless provoke suffering,
e.g. somatoform pain disorders. Previously Schneider and Weitbrecht defined a primary guilt feeling
as inexplicable and arising endogenously and a
secondary guilt feeling developing in reaction to
the primary. Other definitions include real versus
Korrespondenz:
Dr. Eckhard Frick
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
der Universität München
Nussbaumstrasse 7
D-80336 München
e-mail: [email protected]
94
pathological guilt feeling – depending on the
existence and extent of an underlying correlation,
psychotic versus neurotic guilt feeling or selfattributed guilt feeling versus the feeling of guilt
which is attributed to others.
Additionally, we will explore predispositions
and the connections between personality traits (e.g.
typus melancholicus, education, piety or extent of
clinical depression) and cultural identity. Our findings will be based on the works of Hole, Janzarik,
von Orelli and Häfner.
Aetiology and pathogenesis of guilt feelings in
depression may be studied psychiatrically, postulating a link between biochemical (somatic) alterations and the clinical expression of depression,
psychodynamically, suggesting a conflict between
ego and super-ego, an alteration of regulation of
one’s self-esteem and an inhibition of aggression
towards parents or superiors and compensation via
work and behaviouristically supposing dysfunctional thoughts which can cause a negative view of
the self, the world around and the future. These
thoughts may be generated automatically and they
may reinforce depressive symptoms.
In response to the multilayered symptomatology of guilt feelings a multidimensional diagnostic procedure should be applied. Several psychopathological rating scales are named as well
as the Structural Analysis of Social Behaviour
(SASB), the Operationalised Psychodynamic
Diagnostics (OPD) and an analysis of types of
attribution (IPC). In clinical practice these tests
may not be administered in their entirety, but
nevertheless, diagnostic proceedings should be as
complex as possible in order to provide an effective patient-orientated treatment.
Keywords: guilt-experience; types of guilt; differentiations of guilt feelings; predispositions; psychodynamics; multidimensional diagnostic
Das Schuldgefühl als Krankheitssymptom spielt in
der heutigen psychiatrisch-psychotherapeutischen
SCHWEIZER ARCHIV FÜR NEUROLOGIE UND PSYCHIATRIE
w w w. s a n p . c h
157 n 3/2006
Tabelle 1
Das Spektrum des depressiven Schuldgefühls.
Differenzierung nach Gegensatzbegriffen.
Bezeichnung
Kriterium
Autoren
bewusst – unbewusst
Verknüpfung mit dem Ich
Freud 1923
primär – sekundär
Ableitbarkeit,
Verarbeitung
Weitbrecht 1952,
Modell 1984,
Lazarus 1984
echt – pathologisch
Vorhandensein realer
Schuld (Korrelat)
Hole 1962
psychotisch – neurotisch
Erklärbarkeit
(Verständlichkeit)
Hole 1969, 1989
ichbezogen – fremdbezogen
«Zeiger der Schuld»
Scheid 1934
Befunderhebung nur eine periphere Rolle. Dies
dürfte dem gegenwärtigen gesamtgesellschaftlichen Trend zum rationalen Wegerklären und
emotionalen Nicht-wahrhaben-Wollen der Schuld
als einer «beunruhigenden Grundtatsache des
menschlichen Lebens» [1] entsprechen. Dennoch
wird der Arzt und Psychotherapeut beim depressiven Patienten, bei Sucht, Zwang, posttraumatischen Störungen und anderen klinischen Syndromen mit dem Phänomen des Schulderlebens in
seiner Vielgestaltigkeit konfrontiert.
Terminologie und Differenzierung
Zum Schulderleben gehören nach unserem Verständnis das rational wertende Bewusstsein von
Schuld, das heisst die Anerkennung einer realen
Schuld [2, 3] und die affektive Komponente
eines bewussten oder unbewussten Schuldgefühls.
Schuldgefühle sollten immer im Hinblick auf
das Verhältnis zu ihrer realen oder imaginierten
Grundlage, einer wie auch immer gearteten Schuld,
betrachtet werden [4–6]. Schuld ohne Schuldgefühl
wird meist nicht, Schuldgefühl ohne ersichtliche
Schuld fast immer als pathologisch gewertet [7, 8].
Mögliche Korrelate von Schuldgefühlen sind:
Tat- oder Unterlassungsschuld (culpa), existentielle oder Seinsschuld (debitum) und tragische
Schuld bzw. Verursachung (causa).
Tat- oder Unterlassungsschuld
Ein bewusstes Schuldgefühl, das sich auf eine reale Tat- oder Unterlassungsschuld bezieht, ist etwas
Adäquates. Bei depressiven Patienten kann hingegen die Schuld, derer sie sich bezichtigen, oft nicht
nachvollzogen werden. Manchmal liegt eine masslose Übertreibung eines Bagatellvergehens vor, auf
welche die Betroffenen gedanklich eingeengt sind.
95
Existentielle Schuld oder Seinsschuld
Im Umkreis des Philosophen Heidegger [9] wird
als existentielle (oder ontologische) Schuld beziehungsweise als existentielles Schuldigbleiben die
Tatsache aufgefasst, dass man als Mensch nie alle
gegebenen Chancen und Möglichkeiten realisieren kann. Zum bewussten depressiven Schuldgefühl, das sich auf die existentielle Schuld bezieht,
gehört die (manchmal ins Wahnhafte gesteigerte)
Überzeugung, den gesamten Daseinsentwurf verfehlt zu haben.
Psychopathologischerseits hat Janzarik [10]
Schuldgefühle empirisch analysiert, bei denen ein
Versagen gegenüber einem wertbestimmten Leitbild der eigenen Persönlichkeit und eine Beeinträchtigung des eigenen Wertes («das Leben ist
verpfuscht») vor einer unklar bleibenden Instanz
im Vordergrund stehen (S. 187–8).
Tragische Schuld
Tragisch nennt man eine objektive Verursachung
eines Übels, die subjektiv nicht zurechenbar ist.
Ödipus zum Beispiel wird durch sein Handeln und
durch die Verkennung der Situation objektiv schuldig, obwohl dies subjektiv ungewollt ist. Im Verlauf
der Tragödie des Sophokles lässt sich beobachten,
wie die anfänglich unbewusste, nicht erkannte
und nicht anerkannte Schuld dem Protagonisten
allmählich bewusst wird. Vorbewusstes Ahnen
führt im Übergangsbereich zwischen Unbewusstheit und Aufdeckung zu jenem unbedingten Nachforschen und Fragen, welches das Ringen des Ödipus kennzeichnet. In unserer Zeit ist häufig der
Trend zu beobachten, sich eher als Opfer (der
Umstände, der Familie, der Biographie) denn als
schuldiger Täter zu betrachten.
Es gibt verschiedene terminologische Differenzierungsmöglichkeiten des depressiven Schuldgefühls (Tab. 1).
Bewusst versus unbewusst
Unter dem bewussten Schuldgefühl soll hier eine
quälende selbstreflexive Emotion und subjektive
Befindlichkeit in Reaktion auf eine Tat oder Unterlassung beziehungsweise im Zusammenhang
mit der Verletzung eigener oder der Grenzen anderer verstanden werden.
Die Rede vom unbewussten Schuldgefühl
scheint auf den ersten Blick der Logik zu widersprechen [11]. Das unbewusste Schuldgefühl kann
vom Therapeuten aus dem psychodynamischen
SCHWEIZER ARCHIV FÜR NEUROLOGIE UND PSYCHIATRIE
w w w. a s n p . c h
157 n 3/2006
Kontext erschlossen werden. Das psychodynamische Unbewusste unterscheidet sich vom kognitiven Nicht-Bewussten (z.B. klassische Konditionierung) durch das Ausmass seiner Anerkennung
und der Verknüpfung mit dem Ich. Dynamisch
unbewusste, zum Beispiel verdrängte, Inhalte sind
ich-dyston und nicht bewusst. Hingegen sind die
kognitiv nicht-bewussten Inhalte ich-synton [12,
13]. Unbewusstes Schuldgefühl zeigt sich eher
selten im Rahmen einer Depression.
halte beziehen. Pathologische Schuldgefühle hingegen resultieren aus einer krankhaften Neu- und
Umgestaltung im Verhältnis zu wirklich geschehenen bzw. nicht geschehenen Vergehen. Sie zeichnen
sich durch ihre Expansion und Generalisierung,
ihre Unverstehbarkeit und die Unfruchtbarkeit des
Schulderlebens sowie durch die mangelnde Fähigkeit aus, an Vergebung zu glauben.
Psychotisches und neurotisches Schuldgefühl
Primäres und sekundäres Schuldgefühl
Eine wichtige terminologische Unterscheidung ist
die von Weitbrecht vorgeschlagene in primäre und
sekundäre Schuldgefühle [6].
Primäre Schuldgefühle definiert Weitbrecht
als unableitbare, verstehend nicht deutbare Leitsymptome (zusammen mit den Leitsymptomen
der vitalen Traurigkeit und der vitalen Hemmung oder Gehetztheit) der endogenen («zyklothymen») Depression, die sich an jedem Erlebniskomplex realisieren können, sei dies nun in Gestalt moralischer oder existentieller Schuldgefühle.
Kurt Schneider zählt 1950 [5] die nun als primär
aufgefassten Schuldgefühle (im Gegensatz zu seiner Theorie von 1920; vgl. [14]) zu den überindividuellen «Urängsten» des Menschen (mit hypochondrischen und Verarmungsideen).
Im Gegensatz dazu stellen sich die sekundären
Schuldgefühle in Reaktion auf das Erleben der
depressiven Krankheitssymptome ein. Allgemeiner gesprochen, treten sekundäre Schuldgefühle
im Prozess der Verarbeitung, sei es der Depression
selbst, sei es pathogener Interaktionserfahrungen,
auf. In der Sprache der Coping-Forschung [15] können sie also als «secondary appraisal» eingeordnet
werden. Aus psychoanalytischer Sicht werden
primäre Schuldgefühle dem Individuum durch äussere Umstände «in die Wiege gelegt», an denen es
nicht handelnd beteiligt war, zum Beispiel durch
die Konstellation der Geschwisterreihung. So liegt
beim nicht gewünschten oder beim «Ersatz» eines
früh verstorbenen Geschwisters ein primäres
Schuldgefühl vor, das möglicherweise von den
Eltern entlehnt ist [16, 17]. Als sekundär können
hingegen in psychodynamischer Sicht Schuldgefühle genannt werden, die durch Interaktion und
psychische Strukturbildung entstehen.
Pathologisches und echtes Schuldgefühl
Unter echten Schuldgefühlen versteht Hole [18]
Versündigungsideen, die sich auf reale Schuldin-
96
Nach Hole [8] kann sich das Schuldgefühl in einem
Kontinuum zwischen prämorbid, neurotisch oder
psychotisch manifestieren. Das neurotische Schuldgefühl ist eher stumm oder unbewusst (der Betroffene fühlt sich nicht schuldig, sondern krank)
und bezieht sich auf ein «Schulden» gegenüber
der eigenen Wertewelt (im Sinne Tellenbachs auf
eine mangelnde Durchsetzungsfähigkeit natürlicher Selbstentfaltungsbedürfnisse gegenüber den
internalisierten Normen des Über-Ich). Primäre
Schuldgefühle kommen dabei pathognomonisch
fast nie vor; es geht um Reaktionen auf von aussen
treffende Ereignisse, nicht auf eigene Verfehlungen.
Das psychotische Schuldgefühl in der endogenen Depression hingegen ist eine oft extreme
Form der Selbstbezichtigung; der Schulddruck im
psychotischen Schuldgefühl kann in den Tod treiben und fordert gerade wegen seiner Unverständlichkeit unser Erklärungsbedürfnis heraus.
Ich-Schuld und Fremd-Schuld
Je nach Richtung des «Zeigers der Schuld» lässt
sich nach Scheid [19] bei den endogenen Depressionen vor allem die typische «Ich-Schuld» feststellen: Im Schuldgefühl bürden sich die Betroffenen die Schuld der Vergangenheit und Gegenwart
sowie der möglichen Zukunft immer selbst auf,
wohingegen das Zuschreiben von «Fremdschuld»
an die Aussenwelt eher bei schizophrenen Patienten (S. 528–9) oder auch bei Neurotikern zu finden
sei.
Im Kontext eines Modells der intrapsychischen
Bewertung [15, 20] können Primäremotionen
(Freude, Trauer, Wut, Angst) von den Sekundäremotionen (zum Beispiel Schuld- und Schamgefühl) unterschieden werden, die durch die Bewertung und Verarbeitung der Primäremotionen
entstehen [21]. Diesen Sekundäremotionen als
«Affektsignalen» [22] entspricht auf der rational
beurteilenden Ebene die Fähigkeit zur Wertprüfung [23]. Durch die Wertprüfung beurteilt das
SCHWEIZER ARCHIV FÜR NEUROLOGIE UND PSYCHIATRIE
w w w. s a n p . c h
157 n 3/2006
Individuum das eigene Verhalten im Hinblick auf
dessen interpersonelle Wirkungen und seinen
Bezug zu einer übergeordneten Instanz. Diese
Beurteilung erfolgt nach bewussten oder durch
Verfestigung und Gewohnheit bereits unbewusst
gewordenen Kriterien individueller Wertehierarchien. Philosophisch-theologisch gesehen, tritt an
die Stelle der Wertprüfung die Regung des Gewissens als einer inneren Instanz, die mit einem
Unbedingtheitsanspruch auftritt. Bei depressiven
Erkrankungen ist die Funktion der Wertprüfung
ins qualitativ und quantitativ Unangemessene verändert. Das Gewissen erscheint pathologisch überfeinert, skrupulös verschärft und dysfunktional.
Symptomatologie des depressiven
Schulderlebens
Prädispositionen
Nicht jeder depressive Erkrankte leidet unter
Schuldgefühlen. Hole [18] fand bei der Durchsicht
von 1402 Krankengeschichten der Psychiatrischen
Universitätsklinik Bonn aus der Zeit zwischen 1939
und 1959 nur bei einem Fünftel der Patienten
Schuldgefühle. Der Zusammenhang zwischen Persönlichkeit und dem Auftreten des Symptoms
Schuldgefühl in der Depression beziehungsweise
zwischen charakterologischen Merkmalen und
Wahnthema wurde vielfach diskutiert. Nach Tellenbach [4] fühlt sich der an einer Depression
erkrankte Typus melancholicus primär schuldig
und «wählt» nur die Anlässe seines Schuldigseins
(S. 164). Auch wenn die Anlässe nichtig scheinen
und lang zurückliegen, kann eine grosse Intensität
im «endogen deformierten Schulderleben» (S. 163)
vorliegen, gerade weil Kleinigkeiten im Leben des
Typus melancholicus eine grosse Rolle spielen. In
der Depression stellt sich das Ich des melancholischen Typus in der selbst-kritischen Bewertung
ganz «auf die Seite des anderen» (S. 181), wobei die
Weise unklar ist, in der «sich die Schuld einen Titel
gibt» (S. 164).
Janzarik [10] fand bei 85 von 200 endogen
Depressiven Schuldinhalte. Der Anteil von Frauen
war fünfmal so hoch wie jener der Männer. Im
Gegensatz zu den 66 Kranken, die hypochondrische und Verarmungsängste entwickelten, waren
die Patienten mit Schuldgefühlen prämorbid gekennzeichnet durch eine bessere Ausbildung, eine
höhere seelische und intellektuelle Differenzierung,
aber auch durch eine besondere «Empfänglichkeit
des Gemüts», menschliche Wärme und Kontaktfähigkeit. In ihrem Wertgefüge bevorzugten sie
personengebundene Werte und griffen bei der
97
Wertsuche über sich selbst hinaus. Gerade für diese
Menschen ist das depressionsbedingte «Resonanzloswerden» für die ganze, nur noch gewusste, nicht
mehr erlebte mitmenschliche Wertwelt eine ungeheure Schuld [6].
Hole fand anhand seiner Krankengeschichtenanalyse, dass die prämorbide Frömmigkeit keinen
parallelen Verlauf zur Entwicklung von Schuldgefühlen zeigt (S. 90ff.). Auch das Alter prädisponiert nach Holes Untersuchungen nicht für die
Entwicklung von religiösen Schuldgefühlen in der
Depression: Eine grössere Aufgeschlossenheit für
religiöse Inhalte fand sich bei jüngeren Patienten
(S. 40). Bei spezifisch religiösen Vergehen überwiegt die katholische Konfession (S. 60–1).
Eine zusätzliche Prädisposition stellt auch ein
progredientes und schwereres Stadium der depressiven Erkrankung dar. Janzarik [10] spricht von
«Progression [der Symptomatik,Anm. d.Verf.] weg
von hypochondrischen und Verarmungsideen in
Richtung auf die Schuldthematik».
Im Unterschied zum depressiven Persönlichkeitstyp steht beim narzisstischen an Stelle der
Schuld- die Selbstwertthematik im Vordergrund.
Im Vergleich psychiatrischer Krankenakten der
50er und der 90er Jahre des vorigen Jahrhunderts
durch hinsichtlich der Epochenzugehörigkeit
blinde Rater [24] zeigt sich, dass in beiden Gruppen jeweils die jüngeren Patienten in höherem
Masse narzisstische Persönlichkeitszüge aufweisen
als die älteren, während die Charakteristika des
Typus melancholicus nach Tellenbach (Rigidität,
Perfektionismus, Zwanghaftigkeit) mit steigendem
Alter zunahmen. Für beide Altersgruppen gilt, dass
die Patienten der 1990er Jahre stärker narzisstisch
sind und weniger zur Selbstbezichtigung neigen
als zur Selbstwertstörung (zur Unterscheidung zwischen beiden vgl. [21]). Von Orelli [25] fand schon
1954 eine Abnahme des Prozentsatzes an Versündigungsideen seit 1880. Lenz [26] sowie Lauter und
Schön [27, 28] fanden unabhängig voneinander in
Österreich und Deutschland eine Abnahme von
Schuldgefühlen und Selbstvorwürfen zwischen
Anfang und Mitte des letzten Jahrhunderts, während hypochondrische Ideen weitgehend konstant
blieben.
Häfner [29] sieht im Wegfall traditioneller Bindungen (Familie, Religion, Kollektiv) und dem heutigen «Zwang zur Individualität» die Ursache für
die grosse Zahl an Mechanismen der Schuldverdrängung, die der Abwehr und Entlastung des Ich
dienen. Das erkläre auch die Abnahme von Schuldgedanken in der heutigen Zeit und eine Verschiebung hin zu hypochondrischen und Insuffizienzgedanken auf dem Leistungssektor. Schulderleben
bedeutet einen Krisenpunkt in der persönlichen
SCHWEIZER ARCHIV FÜR NEUROLOGIE UND PSYCHIATRIE
w w w. a s n p . c h
157 n 3/2006
Entwicklung. Wenn das Ich zum Sinnträger und
alleinigen Werthintergrund wird und nichts über
das Ich hinauszuweisen scheint, was die Schuld tilgen könnte, bricht Angst aus, die zur neurotischen
Schuldentlastung führt.
Transkulturelle Aspekte
Neben der interindividuellen Konstanz geht man
auch von einer relativen transkulturellen Konstanz
der Wahninhalte endogen Depressiver aus [30].
Indes fiel schon Kraepelin [31] das Fehlen von
Schuldgefühlen und Selbstanklage bei depressiven
Patienten auf Java auf, wohingegen hypochondrische Klagen häufig waren. In Entwicklungsländern
ist das klinische Bild einer Depression eher atypisch und leibnah [32]. Schuldgefühle in der Depression scheinen mit Judentum, Christentum und
anderen Religionen, die einen persönlichen Gott
verehren, im Zusammenhang zu stehen. Bei chinesischen und japanischen depressiven Patienten ist
der Wahn, gesündigt zu haben, nahezu unbekannt,
bei indischen Patienten ganz selten. Wenn Schuldgefühle in Asien auftreten, dann allenfalls im
Zusammenhang mit einem Verstoss gegen die
bestehende Ordnung oder bei leistungsmässigem
Versagen im modernen China und Japan [32].
Zur Ätiopathogenese des depressiven
Schuldgefühls
Psychopathologische Aspekte
Einem depressiven Syndrom liegt nach heutiger
Auffassung biologisch eine psychisch und/oder
physiologisch ausgelöste Dysbalance im Stoffwechsel der biogenen Amine zugrunde. Empirische Befunde [18] zeigen eine weitgehende «endogene Koppelung» der Versündigungs- und Schuldideen mit dem Verlauf der Psychose, das heisst:
Mit dem Abklingen der akuten depressiven Symptomatik bildet sich in den meisten Fällen auch
das pathologische Schulderleben nahezu vollständig zurück. Dies belegt ein «somatisches» Korrelat
des Symptoms «Schulderleben». Da sich Versündigungsideen und Gesamtdepression in manchen
Fällen aber unterschiedlich schnell und unterschiedlich vollständig zurückbilden können, muss
eine gewisse Eigenständigkeit des Schuldgefühls
angenommen werden, wenngleich eine völlige Entkoppelung von Depression und Schuldgefühl nicht
der psychopathologischen Realität entspricht [18].
Warum die einen schwer depressiven Patienten
wahnhafte Schuldgefühle entwickeln und die an-
98
deren ein anderes psychopathologisches Bild, zum
Beispiel mit hypochondrischen und Verarmungsideen, aufweisen, ist unklar. Möglicherweise sind
Primärpersönlichkeit, Lernaspekte oder Attribuierungsstile ausschlaggebend.
Das pathologische Schulderleben wird von
einer tatsächlich bestehenden Schuld abgeleitet
oder als eine zwar endogen deformierte, aber doch
vorhandene Schuldhaftigkeit [4] verstanden. Es
kann auch als sinnvolles Sich-Melden einer realen,
verdrängten Schuld ([7], S. 27) aufgefasst werden.
Warum freilich die erschütternde Einsicht in die
menschliche Schuld nach der Wiedergesundung so
oft ohne Folgen bleibt, ist unklar. Hole geht so weit,
im Mangel der Fruchtbarkeit des Erlebens eines
der entscheidenden Kriterien für das Vorliegen
eines pathologischen Schuldgefühls (s. o.) zu sehen
[18]. Es könne im psychotischen Schuldgefühl –
so Hole in Anlehnung an Schulte – allenfalls ein
«Zipfel der Wirklichkeit» erfasst werden.
Psychodynamische Aspekte
Vor der Entwicklung der zweiten Topik (DreiInstanzen- oder Struktur-Modell der Psyche) [11]
sieht Freud das Schuldbewusstsein als Angst vor
der Strafe der Eltern. Den Begriff «Schuldgefühl»
verwendet Freud (nicht immer folgerichtig, [2])
bald für das «überstarke» bewusste Schuldgefühl
der Melancholischen und Zwangskranken im
Sinne der Spannung zwischen Ansprüchen des
Gewissens und den Leistungen des Ich [11], bald
für das unbewusste, entlehnte Schuldgefühl, bei
dem sich die Betroffenen nicht schuldig, sondern
krank fühlen und das im Kranksein beziehungsweise in der Strafe des Leidens seine Befriedigung
findet.
Schuld- und Schamgefühl überschneiden sich
häufig in der psychoanalytischen Interpretation.
Nach Hirsch [2] leitet sich das Schuldgefühl eher
aus der Spannung zwischen Über-Ich und Ich
ab, was das Tun (andern gegenüber) betrifft, das
Schamgefühl eher aus der Spannung zwischen
Ideal-Ich einerseits (das man sich selbst im Sein
schuldet) und der Selbst-Realität andererseits, die
diesem nicht entspricht.
Nach dem psychodynamischen 3-Säulen-Modell der Depressionsentstehung nach Mentzos [33]
kann der depressive Affekt in der Depression resultieren auf der Ebene des Ideal-Selbst aus einer
Störung der Regelung des Selbstwertgefühls (im
Zusammenhang mit einer mangelhaften positiven
Spiegelung in der frühen Kindheit), auf der Ebene
des Ideal-Objekts aus der Erfahrung des Objektverlusts bzw. des Fehlens eines guten internalisier-
SCHWEIZER ARCHIV FÜR NEUROLOGIE UND PSYCHIATRIE
w w w. s a n p . c h
157 n 3/2006
ten Objekts und auf der Ebene des Über-Ich aus
dem Schuldgefühl einem rigiden internalisierten
Objekt gegenüber. Diese «Schuld-Depression»
geht mit Aggressionshemmung und leistungsbezogener Kompensierung bzw. Unterwürfigkeit unter
Elternfiguren oder Vorgesetzte einher. Im depressiven Konflikt geht es um die Aufrechterhaltung
einer autonomen Selbstachtung trotz aller emotionaler Abhängigkeiten vom Objekt und dessen Anerkennung. Die Zurückstellung der Selbstwertigkeit, um das Objekt nicht zu verlieren, erzeugt
Aggression gegen dieses Objekt, was zu Schuldgefühlen führt.
Wurmser [34] nimmt zur Genese von Schuld(und Scham-)gefühlen ebenfalls die Dialektik
zwischen den beiden gegensätzlichen Grundbedürfnissen zum «Selbstsein» und zum «Miteinandersein» (Bezogenheit) an, die sich idealerweise ergänzen (Komplementarität). Um Respekt
zu erhalten, bedarf das Individuum der Stärke und
Autonomie, um Liebe zu erhalten, der Schwäche
und Unterwerfung.
Auch Benedetti [35] sieht in der Abhängigkeit
von der Anerkennung eines dominierenden Partners unter Aufgabe der eigenen «psychologischen
Lebensrechte», in der Selbstaggressivität und der
gestörten Idealbildung Ursachen des depressiven
Schuldgefühls. In der sogenannten «Über-IchDepression» ist die Unterwerfung unter das ambivalent erlebte Liebesobjekt besonders ausgeprägt.
Wird bei Enttäuschungen mit Aggressionen reagiert, kommt es zu Schuldgefühlen, die nur durch
eine bewusste Veränderung in der Beziehung zu
diesem Über-Ich leichter werden können.
Kognitionstheoretische Aspekte depressiven
Schulderlebens
Nach dem Modell der «kognitiven Triade» [36]
besteht in der Depression eine negative Sicht der
eigenen Person, der Welt und der Zukunft. Diese
verzerrten, negativen Vorstellungen werden vom
depressiven Patienten automatisch als Tatsachen
angesehen. Schuldgefühle gelten als solche dysfunktionalen Gedanken und als veränderbares
Symptom der Depression. Sie entstehen aus dem
ständigen Glauben depressiver Menschen, einen
Fehler gemacht zu haben (S. 234–5), und aus der
Neigung, «ein unrealistisches Mass an Verantwortung für das Verhalten anderer zu übernehmen»
([36], S. 222). Schuldgefühle entstehen beim Depressiven auch wegen seines vermeintlichen Unvermögens, für positive Lebensumstände und hilfreiche Zuwendung anderer dankbar zu sein (S. 74).
Als automatische selbstkritische Gedanken be-
99
deuten sie eine starke Belastung, die das selbstschädigende Verhalten noch verstärkt. Es muss
also das depressive Verhalten und die Selbstkritik
am eigenen Verhalten in Form von Schuldgefühlen
unter Kontrolle gebracht werden (S. 222).
Wenn Schuldgefühle nicht als solche eingestanden werden, dürfen sie aus verhaltenstherapeutischer Sicht nicht als «verdrängt» angesehen werden. Sie beziehen sich auf verschiedene Gedanken,
Wünsche und Handlungen und das Gefühl, etwas
Böses zu tun, beruht auf willkürlichen Massstäben
(S. 74). Das Therapieziel besteht darin, den Patienten anzuleiten, die Stichhaltigkeit und den
Realitätsgehalt der sogenannten negativen Kognitionen zu überprüfen und gegebenenfalls zu korrigieren.
Möglichkeiten der Diagnostik
Deskriptiv-psychopathologisch
Die Diagnose erfolgt selbstverständlich durch eine
gute ausführliche Anamneseerhebung. Im formalisierten Bereich der Befunderhebung sind zu nennen zur Persönlichkeitsdiagnostik das Minnesota
Multiphasic Personality Inventory MMPI oder das
Freiburger Persönlichkeits-Inventar FPI. Die von
der Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie (AMDP) erstellte
standardisierte Diagnostik erlaubt einen Überblick über Symptome auf der kognitiven, affektiven und vegetativen Ebene. Hierbei kann das
Vorliegen von Schuldideen qualitativ und quantitativ erfasst werden (Nr. 73 «Schuldgefühle», Nr. 43
«Schuldwahn»).
Als Fremdbeurteilungsskalen dienen die Hamilton-Depressions-Skala als Statemarker für das
Vorliegen einer depressiven Störung (Item 2),
die Montgomery-Asperg-Skala MADRS (Item 9),
die Bech-Rafaelsen-Melancholia-Scale BRMES
(Item 7: Selbstentwertungs- und Schuldgefühle)
und die Brief Psychiatric Rating Scale BPRS
(Item 5: Schuldgefühle). Zu erwähnen ist, dass
die Hamilton-Depressions-Skala vorwiegend das
«somatische Syndrom» einer depressiven Störung
erfasst, während die MADRS sich mehr auf die
kognitiven Symptome bezieht.
Unter den Selbstbeurteilungsskalen sind zu
nennen: die Beck-Depressions-Skala BDI (Gruppe
H, E), die Befindlichkeitsskala Bf-S (Item 15: sündig/rein) beziehungsweise Bf-S’ (Item 13: schuldig/unschuldig) sowie die Depressionsskala D-S
(v. Zerssen; Item 12:Angst, etwas Falsches zu sagen
oder zu tun). Die Alternativversion D-S’ enthält
kein einschlägiges Item. Die SCL-90-R schliesst die
SCHWEIZER ARCHIV FÜR NEUROLOGIE UND PSYCHIATRIE
w w w. a s n p . c h
157 n 3/2006
Items 22 (Angst, ertappt zu werden), 85 (Für Sünden bestraft werden) und 89 (Schuldgefühle) ein.
Weber et al. [37] haben den Befürchtungsbogen für
Depressive BFD entwickelt, dessen Items 16, 17
und 18 Schuldgefühle und Strafideen eruieren.
Schliesslich steht seit kurzem der bereits erwähnte
Fragebogen zu interpersonellen Schuldgefühlen FIS
von Albani et al. [3] zur Verfügung.
Interpersonale Diagnostik am Beispiel
der Strukturalen Analyse Sozialen Verhaltens
(SASB)
Das von L. S. Benjamin entwickelte SASB-Modell
[38] kann schulenübergreifend verwendet werden.
Es reduziert den Phänomenbereich interpersonaler und intrapsychischer Kommunikation auf
drei Variablen:
1. Fokus der Kommunikation aus der Perspektive
des Sprechers. Dieser Fokus richtet sich entweder transitiv (aktiv) auf die Bezugsperson,
intransitiv (passiv) auf den Sprecher (Rückwirkungen auf Handlungen oder Botschaften)
oder auf den Umgang des Sprechers mit sich
selbst (Introjekt-Ebene).
2. Horizontale Achse der Zuneigung (Affiliation,
liebevolle Verbundenheit versus Hass und Vernichtung).
3. Senkrechte Achse der Interdependenz (wechselseitige Abhängigkeit, Steuerung, Kontrolle
versus Freigeben, Gewährenlassen).
Schulderleben kann auf der dritten Fokusebene
(Selbstkonzept) kodiert werden. Während das
angemessene Schulderleben bei objektivem Verschulden als Selbstbezichtigung (Cluster 3.6) beschrieben wird, geht die situationsinadäquate (neurotische) Schuld mit Selbstvernachlässigung und
Hintanstellung der eigenen Interessen einher
(komplexes Rating als 3.6/3.8, vgl. [38]).
Operationale Psychodynamische Diagnostik
(OPD)
Die OPD ist ein deutschsprachiges, psychoanalytisch orientiertes, multiaxiales FremdbeurteilungsSystem. Durch geschulte Rater werden die fünf
Achsen (I) Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen, (II) Beziehung, (III) Konflikte,
(IV) Struktur und (V) Psychische und psychosomatische Störungen anhand von Videoaufzeichnungen halbstandardisierter klinischer Interviews
beurteilt. In Achse I kommen für die hier behandelte Thematik die Items «Beeinträchtigung des
Selbsterlebens» und «Leidensdruck» in Frage.
100
In Achse II sind diejenigen Items wichtig, die
sich auf der horizontalen Achse (feindlich vs.
freundlich) eher am (linksseitigen) disaffiliativen
Pol und auf der vertikalen Achse (Verstrickung
vs. Differenzierung) eher am (unteren) Verstrikkungspol anordnen.Auf beiden Ebenen (aktiv und
reaktiv) ist dies der linke untere Quadrant, zum
Beispiel die Items «Beschuldigen und Anklagen»
sowie «Entwertung und Beschämung» in einem
von zwei orthogonalen Achsen gestalteten Raum.
In Achse III werden psychodynamische, das
heisst innere unbewusste, Konflikte erfasst. Diese
werden einerseits induktiv aus sich wiederholenden Erlebens- und Verhaltenseigenschaften erschlossen ([39], S. 57f.); andererseits werden deduktiv maladaptive Lösungsmuster erfasst, die wiederum mit der Entstehung der Symptomatik oder
Charakterpathologie verbunden sind ([39], S. 62).
Schulderleben kann in der OPD zum Beispiel
innerhalb von Über-Ich- und Schuldkonflikten
(egoistische vs. prosoziale Tendenzen) im passiven
Modus beobachtet werden. Der Leitaffekt «Schuldgefühl» kann aber auch im aktiven Modus vorliegen, d.h., in der Tendenz, alle Schuld bei den
anderen zu suchen. In diesem Fall wird das Schulderleben nicht beobachtet, sondern als abgewehrt
erschlossen, etwa aus einer spezifischen Gegenübertragung des Untersuchers.
Erfassung von Attributionsstilen
Intensität und Charakter des jeweiligen Schulderlebens sind auf verschiedene Attributionsstile
zurückzuführen. Zur Erfassung von Attributionsstilen steht der IPC-Fragebogen, die deutschsprachige Bearbeitung der IPC-Scales, zur Verfügung.
Nach G. Krampen [40] können dabei der internale
(subjektive Überzeugung, das Leben und wichtige
Ereignisse in sich selbst bestimmen und beeinflussen zu können), der sozial bedingt externale
(Gefühl der Machtlosigkeit und Abhängigkeit von
anderen, mächtigeren Personen) und der fatalistisch-externale Typ (Überzeugung, das Leben und
Ereignisse in ihm seien weitgehend durch Schicksal, Zufall, Pech und/oder Glück bestimmt) unterschieden werden.
Schlussfolgerung
Es wurde versucht, verschiedene Aspekte des depressiven Schulderlebens und deren mögliche diagnostische Erfassung zu beschreiben. Der Facettenvielfalt des depressiven Schulderlebens sollte
eine integrative, mehrdimensionale Diagnostik
SCHWEIZER ARCHIV FÜR NEUROLOGIE UND PSYCHIATRIE
w w w. s a n p . c h
157 n 3/2006
entsprechen. Im Umgang mit Schuld und Schuldgefühlen ist der Psychiater und Psychotherapeut
weder in diagnostischer noch in therapeutischer
Hinsicht hinreichend kompetent. Seine Zuständigkeit umfasst lediglich ein Segment der Lebenswelt;
dennoch muss er in der Begegnung mit der persönlichen Schuldproblematik des Betroffenen das
Ganze seines sozialen und individuellen Wertempfindens im Blick behalten. Respektiert er die professionellen Grenzen, können beim und mit dem
Patienten die Voraussetzungen für dessen individuelle, eigenständige Bewältigung des Schulderlebens geschaffen werden [41]. Dies bedarf einer
sorgfältigen Diagnosestellung, wenn nötig, einer
medikamentösen Behandlung der zugrundeliegenden depressiven Erkrankung sowie einer psychotherapeutischen Behandlung nach differentieller
Indikationsstellung. Hier endet die Kompetenz des
Arztes. Es eröffnet sich das Feld mitmenschlicher,
gesellschaftlicher und spiritueller Bewältigungschancen.
Literatur
1
2
Hirsch M. Schuld und Schuldgefühl. Zur Psychoanalyse
von Trauma und Introjekt.
Göttingen, Zürich: Vandenhoeck & Ruprecht; 1998.
3
Albani C, Blaser G, Körner A, Geyer M, Volkart R,
O’Connor L, et al. Der Fragebogen zu interpersonellen
Schuldgefühlen (FIS) – Normierung an einer repräsentativen Stichprobe – Kurzbericht.
Z Klin Psychol Psych 2003;51:1137–43.
4
Tellenbach H. Melancholie: Problemgeschichte,
Endogenität, Typologie, Pathogenese, Klinik.
Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo,
Hong Kong: Springer; 1983.
5
Schneider K. Die Aufdeckung des Daseins durch die
cyclothyme Depression. Nervenarzt 1950;21:193–5.
6
Weitbrecht HJ. Zur Typologie depressiver Psychosen. Fortschr Neurol Psychiatr Grenzgeb 1952;20:247–427.
7
von Siebenthal W. Schuldgefühl und Schuld bei psychiatrischen Erkrankungen. Ein Beitrag zur anthropologischen
Begründung der Geisteskrankheiten.
Zürich: Rascher; 1956.
8
Hole G. Schuld und Schuldgefühle. In: Pöldinger W,
Wagner W, Herausgeber. Aggression, Selbstaggression,
Familie und Gesellschaft.
Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo,
Hong Kong: Springer; 1989. S. 82–96.
9
101
Haeffner G. Schuld. Anthropologische Überlegungen
zu einem ebenso problematischen wie unverzichtbaren
Begriff. In: Haeffner G, Herausgeber. Schuld und Schuldbewältigung: keine Zukunft ohne Auseinandersetzung
mit der Vergangenheit.
Düsseldorf: Patmos; 1993. S. 10–28.
Frick E. Wer ist schuld? Das Problem der Kausalität
in Psychiatrie und Psychoanalyse. Eine Untersuchung
zu Martin Heideggers Zollikoner Seminaren. Mit einem
Geleitwort von Christian Scharfetter.
Hildesheim, Zürich, New York: Olms; 1993.
10 Janzarik W. Die zyklothyme Schuldthematik und das
individuelle Wertgefüge.
Schweiz Arch Psychiatr 1957;80:173–208.
11 Freud S. Das Ich und das Es. In: Freud A, Bibring E,
Hoffer W, Kris E, Isakower O, Herausgeber.
Gesammelte Werke. Vol. 13. London: Imago; 1923/1940.
12 Frick E. Self-ascription, awareness, and the unconscious.
Rev Port Filos 2003;59:83–98.
13 Eagle M. The psychoanalytic and the cognitive unconscious. In: Stern R, editor. Theories of the Unconscious
and Theories of the Self.
Hillsdale, NJ, London: Analytic Press; 1987. p. 155–90.
14 Schmidt-Degenhard M. Melancholie und Depression.
Zur Problemgeschichte der depressiven Erkrankungen
seit Beginn des 19. Jahrhunderts.
Stuttgart, Berlin, Köln, Mainz: Kohlhammer; 1983.
15 Lazarus RS. Emotion and Adaptation.
New York: Springer; 1991.
16 Küchenhoff J. Eine Krypta im Ich. Zur Identifikation mit
frühverstorbenen Angehörigen.
Forum Psychoanal 1991;7:31–46.
17 Modell AH. The origins of certain forms of pre-oedipal
guilt and the implications for a psychoanalytic theory of
affects. Int J Psychoanal 1971;52:337–46.
18 Hole G. Pathologische Versündigungsideen und echte
Versündigung bei endogenen, reaktiven und InvolutionsDepressionen. Diss. med. Bonn; 1962.
19 Scheid W. Der Zeiger der Schuld in seiner Bedeutung
für die Prognose involutiver Psychosen.
Z Ges Neurol Psychiatr 1934;150:528–55.
20 Krause R. Neue Befunde der Affektforschung zur
Depression.
Z Psychosom Med Psychoanal 2000;46:331–48.
21 Tangney JP, Burggraf SA, Wagner PE. Shame-proneness,
guilt-proneness, and psychological symptoms.
In: Tangney JP, Fischer KW, editors. Self-Conscious
Emotions: The Psychology of Shame, Guilt, Embarrassment, and Pride. New York: Guilford; 1995. p. 343–67.
22 Ticho E. The development of superego autonomy.
Psychoanal Rev 1972;59:218–33.
23 Heigl F, Heigl-Evers A. Die Wertprüfung in der Psychoanalyse – Überlegungen zu einem von Heinz Hartmann
geprägten ich-psychologischen Begriff.
Z Psychosom Med Psychoanal 1984;30:72–82.
24 Mundt C, Schröder A, Rauscher H, Backenstraß M.
Altruism versus selfcentredness in the personality
of depressives in the 1950s and 1990s. Kongress der
DGPPN vom 21. bis 25.11.2001. Berlin; 2001.
25 von Orelli A. Der Wandel des Inhaltes der depressiven
Ideen bei der reinen Melancholie unter besonderer
Berücksichtigung des Inhaltes der Versündigungsideen.
Diss. med. Zürich; 1954.
26 Lenz H. Vergleichende Psychiatrie. Eine Studie über die
Beziehung von Kultur, Soziologie und Psychopathologie.
Wien: W. Maudrich Verlag; 1964.
27 Lauter H, Schön W. Über Stilwandlungen endogener
Depressionen in den letzten 50 Jahren.
Transcult Psychiatr Res Rev 1965;2:62.
28 Lauter H, Schön W. Über den Gestaltwandel der Melancholie. Arch Psychiatr Nervenkr 1967;209:290–306.
29 Häfner H. Schulderleben und Gewissen. Beiträge zu einer
personalen Tiefenpsychologie. Stuttgart: Klett; 1956.
SCHWEIZER ARCHIV FÜR NEUROLOGIE UND PSYCHIATRIE
w w w. a s n p . c h
157 n 3/2006
30 Kraus A. Der melancholische Wahn in identitätstheoretischer Sicht. In: Blankenburg W, Herausgeber.
Wahn und Perspektivität.
Stuttgart: Enke; 1991. S. 68–80.
31 Kraepelin E. Vergleichende Psychiatrie. Eine Studie über
die Beziehung von Kultur, Soziologie und Psychopathologie. Zentralbl Nervenheilk Psychiatr 1904;27:433–7.
32 Pfeiffer WM. Die Symptomatik der Depression in transkultureller Sicht. In: Hippius H, Selbach H, Herausgeber.
Das depressive Syndrom. München, Berlin, Wien:
Urban & Schwarzenberg; 1969. S. 151–67.
33 Mentzos S. Depression und Manie – ein psychodynamisches Modell. In: Müller T, Matejek N, Herausgeber.
Affektive Psychosen.
Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht; 2003. S. 9–25.
34 Wurmser L. Das Rätsel des Masochismus. Psychoanalytische Untersuchungen von Gewissenszwang
und Leidenssucht.
Berlin, Heidelberg, New York: Springer; 1998.
35 Benedetti G. Analytische Psychotherapie der affektiven
Psychosen. In: Kisker KP, Lauter H, Meyer J-E, Müller C,
Strömgren E, Herausgeber. Psychiatrie der Gegenwart.
Vol. 5. Berlin, Heidelberg, New York: Springer; 1987.
S. 369–85.
102
36 Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G. Kognitive Therapie
der Depression.
Weinheim: Psychologie Verlags-Union; 1979/1994.
37 Weber B, Petersen WK, Schneider B, Simminger D,
Fritze J, Maurer K. Selbstbeurteilung und Verlauf wahnindizierender dysfunktionaler Kognitionen bei stationär
behandelten depressiven Patienten.
Nervenarzt 1998;69:592–9.
38 Tress W. SASB – Die Strukturale Analyse Sozialen
Verhaltens <http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/
MedFak/psysoma/sasbbuch.htm>. München: CIP; 2002.
39 Arbeitskreis OPD. Operationalisierte Psychodynamische
Diagnostik. Grundlagen und Manual.
Bern, Göttingen, Toronto, Seattle: Huber; 1996.
40 Krampen G. Diagnostik von Attributionen und Kontrollüberzeugungen. Theorien, Geschichte, Probleme.
In: Krampen G, Herausgeber. Diagnostik von Attributionen und Kontrollüberzeugungen.
Göttingen: Hogrefe; 1989. S. 3–19.
41 Nedopil N. Determinismus oder Autonomie – Sichtweisen
der Psychiatrie. In: Eisenburg J, Herausgeber.
Die Freiheit des Menschen.
Regensburg: Pustet; 1998. S. 43–59.
SCHWEIZER ARCHIV FÜR NEUROLOGIE UND PSYCHIATRIE
w w w. s a n p . c h
157 n 3/2006