Psychopathologischer Befund
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Psychiatrie und Psychotherapie Crosswalk www.grampp-peter.de Warum ist psychiatrisches Wissen für den Arzt wichtig? 30 % der Patienten Depression Angsterkrankung Alkoholismus einer Allgemeinarztpraxis leiden unter psychischen Erkrankungen häufigsten präsentieren sich mit somatische Symptome Erstgespräch Sehr wichtig • • • • • • Angstreduktion Relativiert Misstrauen Schafft eine Arbeitsbasis Eigen – Fremdmotivation Zeit nehmen für den Patienten, auf ihn eingehen,, nicht verurteilen. Zeit lassen beim Daten sammeln (benötigt oft mehrere Anläufe) Ende des Gespräches • Zusammenfassung • diagnostische oder therapeutische Schritte, die sich aus dem Gespräch ergeben, werden festgehalten Offenbarungstransparenz schaffen • Offenbarungsbefugnis für alle Beteiligten klären • Fremdbefunde – Informationen einholen Aktuelle Krankheitsgeschichte Symptomatik • Dauer und Intensität • Subjektive Gewichtung der Symptome • Beurteilung und Erleben der Erkrankung • Auslösefaktoren: Persönliche Bindungen, Beziehungen, Familie, Berufsprobleme, Lernschwierigkeiten, Soziokultureller Hintergrund, Bisherige psychopharmakologische, psychotherapeutische oder andere Behandlungsversuche der aktuellen Problematik? Erfolg? Komplikationen während der aktuellen Krankheitsphase: Delinquentes Verhalten? Selbst-/Fremdverletzung/Gefährdung? Abusus psychotroper Substanzen? • Umstände, die die Symptomatik lindern • Schlafstörungen • Appetit und Schmerzen • Fragen nach Selbstverletzung oder Suizidalität • Einschätzung der Fremdaggressivität Psychische und somatische Vorgeschichte • alle zurückliegenden Krankheitsepisoden mit Dauer, Symptomatik und medikamentöser Therapie • körperliche Erkrankungen, Operationen und frühere stationäre Aufenthalte sowie Suizidalität in der Krankheitsvorgeschichte Aktuelle Krankheitsgeschichte Medikamentenanamnese • • • • • • aktuelle Medikation wie relevante frühere Medikamente Dosierung, Frequenz und Dauer der Einnahme Phytotherapeutika oder homöopathische Mittel Behandlungserfolge, Nebenwirkungen , Unverträglichkeiten somatische Krankheiten Biografische Daten • • • • • • • • • Informationen zu Geburtsumständen Geschwister und Geschwisterreihenfolge Beruf der Eltern Familienatmosphäre kindliche und schulische Entwicklung Pubertät Ausbildung und beruflicher Werdegang Partnerschaften und Kinder sexuelle Entwicklung und belastende Lebensereignisse Erstkontakt • Kurzbiografie, die ergänzt wird Aktuelle Krankheitsgeschichte Familien- und Sozialanamnese • Familienanamnese: viele psychiatrische Erkrankungen besitzen (z. B. Depressionen, Schizophrenie) auch eine genetische Komponente • soziale Umfeld: Art der Unterkunft, das familiäre Umfeld, die berufliche Belastung, finanzielle Situation, Gesellschaftliche Stellung Suchtanamnese • Gepflogenheiten wie Alkohol-, Nikotin- und Drogenkonsum • Regelmäßigkeit und Menge des Konsums Fremdanamnese • • • • Befragen der Familie oder des nahen sozialen Umfeld Schwere und das Ausmaß der Krankheit Informationen vom Hausarzt Einbeziehung der Familie in die Diagnostik und Therapie Aktuelle Krankheitsgeschichte Schweigepflicht • Gefahr einer Stigmatisierung durch Außenstehende auch Familienangehörige • Schamgefühle der Patienten • Expliziter Hinweis auf die bestehende Schweigepflicht seitens des Therapeuten • Entbindung nur durch den Patienten • Gespräche mit Angehörigen immer in Gegenwart des Patienten Untersuchung • orientierende körperliche und v. a. neurologische Untersuchung • Ausschluss differenzialdiagnostisch v. a. v. körperliche Erkrankungen Aktuelle Krankheitsgeschichte Struktur der psychiatrischen Erstuntersuchung Personaldaten Aktuelle Anamnese Psychiatrische Krankheitsvorgeschichte Biografische Daten Primärpersönlichkeit Familienanamnese Somatische Anamnese Suchtanamnese Fremdanamnese Erwartungen an die Therapie Persönliche Ressourcen Psychopathologischer Befund Psychopathologischer Befund Äußeres Auftreten •gesamte Erscheinungsbild, die Kleidung, Gestik, Mimik und die Körperpflege Verhalten •In der Untersuchungssituation •ablehnend oder misstrauisch, aggressiv oder eher zurückhaltend •Kooperativ •kritikfähig und einsichtsfähig •Akzeptieren der Krankheit •Vorinformation, wie drückt sich der Patient aus? Bewusstseinsstörungen •Quantitative: •Benommenheit: Patient ist teilnahmslos und verlangsamt, v. a. in der Informationsaufnahme und verarbeitung. •Somnolenz: Patient ist schläfrig, reagiert nicht adäquat auf Ansprechen, ist aber erweckbar. •Sopor: Patient schläft und ist nur durch Schmerzreize erweckbar. •Koma: Patient ist nicht mehr bei Bewusstsein und auch nicht durch starke Reize erweckbar. •Qualitative: •Bewusstseinseintrübung: Die Bewusstseinsklarheit ist eingetrübt, Handeln und Denken sind verwirrt, bestimmte Aspekte der eigenen Person und der Situation können nicht mehr sinnvoll in Einklang gebracht werden. (Typisch für Delir). •Bewusstseinseinengung: Das Bewusstsein ist auf wenige Bereiche eingeengt und starr darauf fixiert, z. B. beim Dämmerzustand der Epilepsie. •Bewusstseinsverschiebung: Eindrücke aus der Umwelt werden verändert wahrgenommen, z. B. Intensitätssteigerung der Gefühlswahrnehmung im Drogenrausch. Psychopathologischer Befund Orientierungsstörungen • • • • zur eigenen Person (Name, Geburtsdatum, Vorgeschichte) zur Zeit (Datum, Monat, Jahr) zum Ort (Krankenhaus, Station, Wohnort) zur Situation (Untersuchungssituation, Klinik, zu Hause) Aufmerksamkeit und Konzentration • Rechenaufgaben (von 100 fortlaufend 7 abziehen) • Buchstabierenlassen (inkl. Rückwärts) Gedächtnisstörungen • Kurzeitgedächtnis: drei Begriffe (z. B. Ei, Baum, Auto) vorsprechen und diese gleich und nach einigen Minuten reproduzieren lassen • Langzeitgedächtnis sollte mit Fragen über die Kindheit o. Ä. erfolgen Psychopathologischer Befund Formale Denkstörungen • Denkverlangsamung •Das Denken erscheint dem Untersucher verlangsamt und schleppend. • Denkhemmung •Der Patient empfindet das Denken mühsam, wie blockiert oder gebremst. • Umständliches Denken •Weitschweifiger Gedankengang, bei dem der Patient Wichtiges nicht von Unwichtigem trennen kann. Ein inhaltlicher Zusammenhang ist aber erhalten. • Eingeengtes Denken •Gedankengänge sind auf wenige Themen fixiert, Verhaftetsein an diesen Inhalten. • Perseveration •Wiederholen von zuvor gemachten Angaben oder verwendeten Worten, die dann nicht mehr sinnvoll sind. • Grübeln •Andauernde Beschäftigung mit bestimmten, meist unangenehmen Denkinhalten, die häufig mit der aktuellen Lebenssituation in Zusammenhang stehen. • Gedankendrängen •Patient ist dem Druck vieler unterschiedlicher Gedanken ausgeliefert. • Ideenflucht •Extrem einfallsreicher Gedankengang, bei dem die einzelnen Gedanken nicht mehr zu Ende geführt werden, sondern durch eine Flut von Assoziationen unterbrochen werden und dessen Zielgedanke ständig wechselt. • Vorbeireden •Obwohl der Patient die Frage verstanden hat, geht er nicht auf die Frage ein, sondern antwortet etwas inhaltlich anderes. • Gedanken-abreißen/-sperrung •Plötzlicher Abbruch eines flüssigen Gedankengangs bzw. des Sprechens ohne ersichtlichen Grund. • Inkohärenz/Zerfahrenheit •Denken und Sprechen des Patienten sind für den Untersucher in ihrem Zusammenhang unverständlich, im Extremfall kann der Satzbau zerstört und bis in einzelne Satzgruppen oder Gedankenbruchstücke zerrissen sein. • Neologismen •Wortneuschöpfungen, die nicht den sprachlichen Konventionen entsprechen und oft nicht verständlich sind. Psychopathologischer Befund Inhaltliche Denkstörungen • Wahn: • für den Betroffenen eine unabänderliche Realität • kann diese Überzeugtheit nicht korrigieren oder einen Perspektivenwechsel vornehmen • nicht durch neue, widersprüchliche Erfahrungen beeinflussbar • verschiedene Stadien: Wahnstimmung → manifester Wahn → Residualwahn • Wahnausprägungen • Wahnstimmung: Der Patient hat das Gefühl, dass etwas „vor sich geht“. • Wahnwahrnehmung: Reale Sinneswahrnehmungen aus der Umwelt erhalten eine abnorme Bedeutung, d. h., sie werden vom Patienten falsch interpretiert. Beispiel: Der Patient berichtet, dass alle Ampeln für ihn auf „grün“ geschaltet sind. • Wahneinfall: plötzliches Auftauchen von wahnhaften Überzeugung ohne Sinneswahrnehmung Häufige Wahnformen Psychopathologischer Befund Häufige Wahnformen • Verfolgungswahn (häufigster Wahn) • Beziehungswahn: • bezieht Vorgänge, die um ihn herum geschehen, auf sich; er glaubt beispielsweise Nachrichten im Fernsehen beziehen sich auf ihn. • Größenwahn: • Themen wie Macht, hohe Abstammung (zukünftiger Bundeskanzler zu werden.) • Sonderform religiösen Wahn: Der Patient glaubt z. B. Jünger Christi zu sein, mit Gott kommunizieren zu können • Verarmungswahn: • Die Betroffenen sind überzeugt, dass sie schon in naher Zukunft alles verlieren und ihre Familie in eine desolate finanzielle Situation bringen werden (z. B. als Symptom bei depressiven Störungen). • Versündigungswahn: • Hier geht es um die Überzeugung, durch das eigene Handeln Schuld auf sich zu laden (auch typisch im Rahmen von Depressionen). Psychopathologischer Befund Zwänge • Zwangsgedanken • gewisse Denkinhalte drängen sich auf, könnennicht unterdrückt werden. Dies wird als sehr quälend erlebt. • Zwangshandlungen • Häufige Zwangshandlungen sind: Waschzwang, Zählzwang, Kontrollzwang, Putzzwang. • als eigenes Erkrankungsbild, • auch bei Schizophrenien, • depressiven Episoden • Persönlichkeitsstörungen. Im Unterschied zum Wahn nehmen die Betroffenen ihre Zwänge als sinnlos wahr und leiden unter ihnen. Psychopathologischer Befund Wahrnehmungsstörungen (Sinnestäuschungen) • Halluzinationen: Trugwahrnehmungen ohne objektiv gegebenen Sinnesreiz • optische (z. B. weiße Mäuse), • akustische (z. B. Stimmen), • olfaktorische, gustatorische • taktile (= haptische) Halluzinationen • Illusionen: Verkennung, also Fehldeutung real vorhandener Gegenstände (ein Patient nimmt beim Spazierengehen einen Baumstamm als Menschen wahr). Ich-Störungen • die Störung der Integrität der eigenen Person • Abgrenzungsprobleme der eigenen Persönlichkeit von anderen/ Umwelt • Depersonalisation und Derealisation (sog. Entfremdungserlebnisse) • Gedankenausbreitung, -entzug, -eingebung und Fremdbeeinflussung Psychopathologischer Befund Affektstörungen • • • • gedrückten Affekt (wie bei depressiven Episoden) gehobene Stimmung (wie sie bei einer Manie)) zirkadianen Besonderheiten, z. B. Morgen- oder Abendtief. Ratlosigkeit, Traurigkeit, Hoffnungslosigkeit, Affektarmut/starre • Euphorie, gesteigertes Selbstwertgefühl, Gereiztheit oder Aggressivität • Parathymie: Gefühl und Situation passen nicht zusammen (Patient erzählt lachend vom Tod seiner Mutter). • Affektlabilität und Affektinkontinenz: Rasch wechselnde Stimmungslagen, im Extremfall kann Patient Gefühlsregungen nicht mehr kontrollieren. Psychopathologischer Befund Antrieb • Aktivitätsbereitschaft eines Menschen • Tempo, Ausdauer mit der psychische und körperliche Anforderungen bewältigt werden • Antriebsarmut oder Passivität oder gesteigerter Antrieb Psychomotorik • Ausdruck des Bewegungsapparats auf innerseelische Vorgänge • Motorische Unruhe bei Ängsten • Mutismus: wortkarg bis Versiegen der Sprache • Logorrhö: verstärkter Redefluss • Stupor: schwere Antriebshemmung bis zur völligen Regungslosigkeit Psychopathologischer Befund Somatische Störungen • vegetative Störungen (z. B. Kopfschmerzen, Mundtrockenheit, Schwitzen, Obstipation) • Schlaf- oder Vigilanzstörungen(z. B. Einschlafstörungen, Tagesmüdigkeit, Früherwachen) • Appetenzstörungen (z. B. Appetitlosigkeit, vermindertes sexuelles Interesse) Appetenzstörungen • (z. B. Appetitlosigkeit, vermindertes sexuelles Interesse) Kontaktstörungen/Primärpersönlichkeit • Soziales Verhalten und Kontaktfähigkeit Selbst- und Fremdgefährdung • passiven Todeswünschen bis hin zu konkreten Handlungsabsichten • Aggressivität und eine drohende Gefahr Überblick • Affektive Störungen • Suchterkrankungen – Depression – Bipolare Störungen und Zyklothymie • Schizophrene Störungen – – Alkoholabhängigkeit – Medikamenten- und Drogenabhängigkeit • Kinder- und Jugendpsychiatrie Schizophrenie • Neurotische Störungen – – – – Angststörungen Zwangsstörungen Somatoforme Störungen Belastungs- und Anpassungsstörungen – Dissoziative Störungen • Persönlichkeitsstörungen und Verhaltensauffälligkeiten – Persönlichkeitsstörungen – Essstörungen – Sexualstörungen – Schlafstörungen • – Intelligenzminderung, – Entwicklungsstörungen und Verhaltens- und emotionale Störungen Gerontopsychiatrie – Demenz, Delir und affektive Störungen • Spezielle Themen – Psychiatrische Notfälle – Psychiatrische Krankheitsbilder in Neurologie und Innerer Medizin – Forensische Psychiatrie Depression • „affektive Störung“: vorrangige Symptom die veränderte Stimmungslage, körperliche Symptome sind sekundär veränderte Stimmungslage Affekt Klassifikation • depressive Syndrome mit eher gedrückter Stimmung • manische Zustände, bei denen die Stimmung pathologisch gehoben • Unipolare Störungen: nur depressive oder manische Phasen; selten als einmalige Phase -remittieren • Bipolare Störungen: abwechselnd manische und depressive Episoden Epidemiologie Erkrankung Altersgipfel (Lj.) Frauen : Männer Häufigkeit Depression 30. und 40. 2:1 3–7 % Bipolare Störung 20 und 35 1:1 1–2 % 1:1 1% Manie Mehr als 10 % der Patienten in einer Allgemeinarztpraxis leiden unter Depressionen! genetische Faktoren • Vulnerabilität: höhere Erkrankungszahlen bei Verwandten ersten Grades Psychosoziale Faktoren • Life events somatische Faktoren Regelkreis von Neurotransmittern. Monoaminmangel-Hypothese (NorA/ Ser) • schwere Krankheit oder hormonelle Umstellungen (Wochenbett) Klinik Hauptsymptome • Depressive Stimmung • Verlust von Interesse und Freude • Antriebsverlust mit erhöhter Ermüdbarkeit bzw. Energieverlus Weitere Längsschnitt • Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit • Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen • Schuldgefühle und Gefühle der Wertlosigkeit • Eine negative oder pessimistische Zukunftsperspektive • Suizidgedanken oder erfolgte Suizidhandlungen • Schlafstörungen (Einund/oder Durchschlafstörungen) • Verminderter Appetit • mindestens 2 Wochen unter zwei (schwere Episode: drei) der Hauptsymptome • zwei (schwere Episode: mindestens vier) weiteren Symptomen • psychotische Begleitsymptome können bei schweren Depressionen auftreten • somatisches Syndrom somatisches Syndrom Objektivierbare psychomotorische Hemmung und Agitiertheit Frühmorgendliches Erwachen Morgentief > 5 % des Körpergewichts im vergangenen Monat Mangelnde Fähigkeit, auf positive Aspekte der Umgebung emotional zu reagieren Interessenverlust/ Verlust der Freude an normalerweise angenehmen Aktivitäten Sonderformen Wahnhafte Depression (Depression mit psychotischen Symptomen) • Schwer beeinträchtigter Realitätsabgleich • Wahnideen affektkonform • Hypochondrisch • Verarmungswahn • Schuldwahn • Versündigungswahn • Nihilistischer Wahn • Halluzinationen • depressiver Stupor. : Wochenbettdepression • • • • 10 % der postpartalen Frauen dramatische hormonelle Umstellungen neuen Situation mit hohen Anforderungen Schlafmangel Diagnostik Ausschluss organischer Erkrankungen Infektionen (Meningitis) Neoplasmen (Hirntumor oder metastasen) endokrinologische Störungen (Hypothyreose, Morbus Addison, Morbus Cushing etc.) metabolische Störungen (Urämie, Leberinsuffizienz) Kollagenosen (SLE) Hirnerkrankungen wie Morbus Parkinson, Morbus Alzheimer und multiple Sklerose Medikamenten- und Drogenanamnese Antihypertensiva Antibiotika Benzodiazepine Alkohol Opiate orale Kontrazeptiva Antiarrhythmika Therapie stationäre Aufnahme Suizidalität, Fremdgefährlichkeit schwere familiäre Konflikte Entlastungsvorteil durch Statiion vertrauensvolle Arzt-Patient-Verhältnis Pharmakotherapie Akutbehandlung Erhaltungstherapie Rezidivprophylaxe Medikation Akuttherapie • Antidepressiva • Nebenwirkungen • Kosten • Symptomatik • verzögerter Wirkungseintritt (2-3 Wochen) • Ausreichende Dosis • Volle Wirkung nach 6 Wochen Erhaltungstherapie • Nachlassen der Symptomatik – Beibehalten der Medikation über mindestens 6 Monate • langsamen Ausschleichen, genaue Beobachtung • Bei sich andeutenden Rückfall sofort die Dosis steigern Prophylaxe • zwei oder mehr Phasen in den letzten 5 Jahren • eine längerfristige, ggf. auch lebenslange Rezidivprophylaxe • Entweder Antidepressivum oder • Phasenprophylaktikum • Ggf Quetiapin • Auslöser in der Familie oder Partnerschaft Psychoedukation • Entlasten • Erarbeiten von Bewältigungsstr ategien und alternativen Verhaltensmuste rn (Trauerarbeit oder Paartherapie) • wöchentliche Einzelsitzungen (ges. 10–20) Paar- und Familientherapie • Erkennen, Abbauen von negativen, pessimistischen Denkschemata • +Verhaltensthe rapie •Konfliktbewältig ung •Skills Interpersonelle Psychotherapie Tiefenpsychologisch orientierte oder psychoanalytische Therapie • Patienten mit hoher Introspektionsfä higkeit Kognitive Therapie Psychotherapie • Aufklärung über Erkrankung, Behandlungsmö glichkeiten usw. Schlafentzug Lichttherapie • eine Nacht (zweite Nachthälfte) vollständig durchwachen • 50–80 % der Fälle erleben eine deutliche Besserung der Stimmung • Herbst-Winter-Depression (SAD = Seasonal Affective Disorder) • mehrfach täglich über einige Zeit (meist1/2–2 h) sehr hellem Licht Elektrokrampftherapie (EKT) • Versagen der medikamentösen Therapie • mit psychotischen Symptomen, • Katatonische Zuständen • hohe Suizidalität Soziale Unterstützung • Sozialarbeiter zur Seite • Lösen der finanziellen, beruflichen oder privaten Probleme • Wohnmöglichkeiten, • berufliche REHA • Selbsthilfegruppen • Usw. ZUSAMMENFASSUNG Definition „depressive Episode“ • melancholische, gedrückte Stimmung über mindestens 2 Wochen • negative oder auch suizidale Gedankeninhalte • häufig zusätzliche vegetative Symptome wie Kraftlosigkeit, Antriebsstörung, Schlafstörungen oder Appetitstörungen Therapie der depressiven Episode • Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient • Medikamentöse Akut- und Erhaltungstherapie • Rezidivprophylaxe (> 2 depressive Phasen in den letzten 5 Jahren) • Psychotherapie • Ggf. additive Verfahren wie Licht-, Schlafentzugstherapie und Psychoedukation Bipolare Störungen Definition • abwechseln von depressiven und manischen (bzw. hypomanen) Episoden • Oft vollständige Remission • >4 Phasen/Jahr: „rapid cycling“ Unterscheidung • Bipolar I = Major-Depression mit Manie • Bipolar II = Major-Depression mit Hypomanie Bipolare Störungen Epidemiologie Klinik Manie viel seltener als monopolare depressive Störungen treten in aller Regel früher auf erste Episode mit Anfang 20 Lebenszeitrisiko 1–2 % (Depression:15-18%) Männer = Frauen Symptome der verschiedenen Phasen – der depressiven Episode Manie Hypomanie Verhaltens- und Stimmungsänderungen gehobene euphorische auch gereizte Stimmung Weitere Symptome • Antriebssteigerung, • vermindertes Schlafbedürfnis, • erhöhte Entschlussfreudigkeit • Distanzlosigkeit • sexuelle Enthemmung, • Stimmungslabilität, • leichte Ablenkbarkeit mit Konzentrationsstörungen • Ideenflucht • Größenideen bis –wahn • Logorrhö Bipolare Störungen Therapie Akuttherapie Depression • Stimmunsstabilisatoren • Antidepressiva Akuttherapie • • • • • • Manie Neuroleptika (z. B. Olanzapin, Risperidon, Quetiapin, Aripiprazol), Antikonvulsiva (Valproat) Lithium (verzögerten Wirkungseintritt (ca. 1 Woche) Spiegel von 1–1,2 mmol/l (Prophylaxe 0,6-0,8 mmol/l) ausreichender Schlaf (Psychohygiene), Schlafdauer von 6–7 h wirkt antipsychotisch und antimanisch , Neuroleptika und/oder Benzodiazepine In schweren Phasen (+Suizidalität: EKT) stationäre Krankenhausaufnahme Grund vor allem bei Manien • Kaufräusche bei eingeschränkter Geschäftsfähigkeit • Selbst- und Fremdgefährdung • Incompliance Bipolare Störungen Therapie Bipol. Prophylaxe: Manie, Depression, Suizidalität und psychotische Symptome • Manie: Valproat, Lithium, Olanzapin, Quetiapin, Aripripazol, Carbamazepin Depression: Lamotrigin, Quetiapin, Lithium, Valproat, Olanzapin Psychotische Symptome: atypischen Neuroleptika Suizidalität: Lithium • Lamotrigin zeigt eine überlegene Wirksamkeit auch bei „rapid cycling“. Prophylaxe Lithium • geringe therapeutische Breite • häufige Spiegelkontrollen • Serumkonzentrationen:zwischen 0,5 und 1,2 mmol/l (toxisch: ab Spiegeln von etwa 1,6 mmol/l) • sinkendes Suizidrisiko unter kontinuierlicher Therapie • schon nach der ersten Manifestation der Erkrankung Bipolare Störungen Therapie Eindosieren Voruntersuchungen bei Lithium: •Blutbild Kreatinin, Kreatininclearance (wegen interstitieller Nierenfibrose) Urinstatus (auch Proteinurie, Sediment) Elektrolyte T4, freies T4 (wegen Gefahr der Entwicklung einer Struma) TSH Nebenwirkungen bei Lithium •feinschlägiger Fingertremor EKG-Veränderungen Übelkeit, Erbrechen Polydipsie, -urie Gewichtszunahme, Ödeme Struma Teratogen (vor allem im ersten Trimenon) Intoxikation bei Lithium •Dehydratation bzw. Kochsalzmangel bei kochsalzarmer Diät oder starkem Schwitzen •Niere im proximalen Tubulus: analog Natrium „gehandhabt: 80 % werden tubulär rückresorbiert •grobschlägiger Tremor, Erbrechen, Diarrhö, Herzrhythmusstörungen, Krampfanfälle, Oligurie und Bewusstseinstrübung bis zum Koma •Therapie: forcierte Diurese oder Dialyse Bipolare Störungen Therapie Valproat hemmt den GABA-Abbau •Häufige Nebenwirkungen: Tremor, Schläfrigkeit, Parästhesien, Blutbildveränderungen, Gewichtsveränderungen, gastrointestinale Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen etc.). Lamotrigin: Nebenwirkungen: •Hautausschlag, Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen, gastrointestinale Beschwerden. Carbamazepin: Nebenwirkungen • Blockierung spannungsabhängiger Na+-Kanäle und kalziumantagonistischen Effekten im ZNS. • Schwindel, Müdigkeit, Benommenheit, Ataxie • Herz: Arrhythmie, Bradykardie (Cave AV-Block) • Leber: Cholestase (cave: schwere Leberfunktionsstörungen.) • Blutbild: Agranulozytose Psycho- und sozialtherapeutische Möglichkeiten Indikation •Intervallphasen ambulant wie stationär •Psychoedukation: Aufklärung über die Erkrankung, Strategien zum rechtzeitigen Erkennen von Prodromalsymptomen, •Förderung der Selbstverantwortung, •Maßnahmen zur Stressbewältigung und zur Psychohygiene (reizarme Umgebung, Zeitmanagement, Ordnungstherapie usw.) •Bearbeiten der Schuld- und Schamgefühle sozialtherapeutische Unterstützung Indikation • Möglichkeiten der Wiedereingliederung in den beruflichen und familiären Alltag. Zyklothymie Stimmungslabilität, • die wie bei der bipolaren Störung von Misslaune in gehobene, expansive Stimmung umschlagen kann, Schwere • die aber gemessen an Schwere, Dauer und Intensität weder die Kriterien der Major Depression noch die der Manie erfüllt. Erstmanifestation • oft im frühen Erwachsenenalter. ZUSAMMENFASSUNG Erkrankungen manische Episode • manische und depressive Phasen abwechseln • inadäquat gehobene Stimmung, Hyperaktivität sowie Logorrhö, und zwar für länger als 1 Woche • schnelle Intervention Medikamentöse Akuttherapie • Phasenprophylaxe der bipolaren Störung erfolgen nach Symptomen und umfassen Antidepressiva, atypische Neuroleptika, Lithium und Antikonvulsiva. • Psycho- und Soziotherapie Schizophrenie Definition • tief greifende psychische Erkrankung • Betroffen sind Handeln, Denken und Fühlen des Betroffenen • Subjektives Erleben und Objektive Tatbestände sind im Missklang • Fehlende Krankheitseinsicht Epidemiologie • • • • Lebenszeitprävalenz: 1–2 % Inzidenz: 1:1.000 weltweit Männer = Frauen Erstmanifestation bei Männern zwischen 15 und 25, bei Frauen zwischen 25 und 35 Jahren Schizophrenie Ätiologie • Multifaktorielle Disposition (Vulnerabilität) • hereditäre Faktoren (Zwillings- und Familienuntersuchungen ) • Zerebrale Schädigungen, neurobiologische Faktoren • Umwelteinflüsse Psychosoziale Auslöser • • • • negatives Familienumfeld mit „high expressed emotions“, Wohnungs- oder Arbeitsplatzwechsel Partnerschaften (Neubeginn, Ende) Ablösung vom Elternhaus Transmittersysteme • Dopaminausschüttung im mesolimbischen System (Überaktivität ) • Glutamat (Glutamatmangel) • Veränderungen des serotonergen Systems Hirnmorphologische Befunde • morphologische Veränderungen in CCTs und MRTs:Erweiterung der Seitenventrikel und oft auch des III. Ventrikels, Volumenminderung im Hippocampus und in der Amygdala, mit insgesamt linksseitiger Betonung/ Hypofrontalität Genetik der Schizophrenie Klinik der Schizophrenie Negativsymptomatik Positivsymptomatik Passivität Gefühlsverarmung Halluzinationen Wahn Affektverflachung (Gleichgültigkeit, Interesselosigkeit, Gefühlsleere) Anhedonie (sozialer Rückzug, Unfähigkeit, Freude zu empfinden) Formale Denkstörungen (s. u.) Bizarre Verhaltensweisen Aufmerksamkeitsstörungen Alogie (Sprachverarmung) Zwänge Psychopathologischer Befund Schizophrenie Affekt Ich-Störung Affekt gedrückt Affekt gehoben Ich-Störungen Gedankenausbreitung • (Patient ratlos, hilflos) • (läppische Gestimmtheit; lauter, enthemmter, rücksichtsloser Patient) •Verschwimmen der Grenzen zwischen Ich und Umwelt •„von außen gemacht“ oder gelenkt •erlebt seine Gedanken als aufgezwungen, fremde Gedanken werden eingegeben Inadäquater Affekt Ambivalenz/Ambitendenz Gedankenentzug Willensbeeinflussung • (Parathymie) • Affektlabilität • (das Nebeneinander von gegensätzlichen Gefühlsregungen bzw. Trieben) •Andere nehmen dem Patienten die Gedanken weg •Wille und Handlungen werden von außen beeinflusst und gemacht Angst, evtl. verbunden mit sozialem Rückzug Aggressionen oder Eigen/Fremdgefährdung Derealisation und Depersonalisation Psychopathologischer Befund Schizophrenie Wahn: Halluzinationen • mehr als 90 % der schizophrenen Patienten • akustische Halluzinationen • z. B. in Form dialogischer, imperativer oder kommentierender Stimmen Wahnstimmung Vorstufe des Wahns • „irgendetwas ist im Gange“ Wahnwahrnehmung optisch, olfaktorisch, gustatorisch • Umdeutung von Tatsächlich Erlebten oder Gesehenen Wahneinfall • Objektiv falsche, aus krankhafter Ursache entstehende absolute Überzeugung Wahnthemen • Verfolgungswahn, • Größenwahn („Ich bin der Papst“), • Vergiftungs- und Beeinträchtigungswahn, • Beziehungswahn Leibeshalluzinationen • von außen mit Strahlen, Apparaten und anderen Methoden elektrisch oder magnetisch beeinflusst (u.a. sexuell) • Zönästhesien: groteske Vorstellungen Psychopathologischer Befund Schizophrenie Formale Denkstörungen (Denkabläufe) Störungen der Psychomotorik Denkzerfahrenheit Katatonie • Zerrissener und nicht mehr synthetisierbarer Gedankenfluss Begriffszerfall (Syntax) • Begriffe verlieren ihre Idiolexis (Verschiebungen, Verdichtungen) • Paralogie • Vorbeireden • katatoner Stupor mit vorherrschender Minussymptomatik • katatoner Erregungszustand • Mutismus (i.e. akinetischer…) • Katalepsie: (wächserne Biegsamkeit = Flexibilitas cerea) • Hyperaktivität Schreien, Schimpfen, Selbst-/Fremdaggression, in manchen Fällen stereotypes Wiederholen zweckloser Bewegungsabläufe oder von Gesagtem (Bewegungs- und Sprachstereotypien) • Befehlsautomatie, Echopraxie, Echolalie Psychopathologischer Befund Schizophrenie Störungen des Antriebs und des Sozialverhaltens • Antrieb vermehrt (akute Schizophrenie) • vermindert (Residualsymptomatik) Subtypisierung der Schizophrenie nach ICD 10 • Paranoide Schizophrenie: Form)Geprägt von Wahninhalten (Verfolgungs-, Größenwahn) Halluzinationen (v. a. akustisch) und Ich-Störungen Erwachsene, relativ gute Prognose F20.1 • Hebephrene Schizophrenie: Alberne, läppische Stimmung, Affektund Antriebsstörungen, Apathie, Kontaktstörungen, z. B. Distanzlosigkeit, gelegentlich Aggressivität, enthemmtes Sozialverhalten, Jugendliche, schlechte Prognose: F20.6 • Schizophrenia simplex: Affektänderungen im Vordergrund; schlechte Prognose F20.2 • Katatone Schizophrenie gute Prognose F20.4 • Postschizophrene Depression: Psychopathologischer Befund Schizophrenie Schizophrenie F20 Symptomatik Prädispositionsalter und Prognose Geprägt von Wahninhalten F20.0 (Verfolgungs-, Größenwahn) Paranoide Schizophrenie (häufigste Erwachsene, relativ gute Prognose Halluzinationen (v. a. akustisch) und Form) Ich-Störungen F20.1 Hebephrene Schizophrenie F20.6 Schizophrenia simplex Alberne, läppische Stimmung, Affekt- und Antriebsstörungen, Apathie, Kontaktstörungen, z. B. Jugendliche, schlechte Prognose Distanzlosigkeit, gelegentlich Aggressivität, enthemmtes Sozialverhalten Es stehen v. a. Affektänderungen im Vordergrund, fast immer ist es eine Negativsymptomatik, Nachlassen Progredienter Verlauf, schlechte beruflicher Leistungen, Verlust Prognose mitmenschlicher Beziehungen. Psychotische Symptome werden nicht beobachtet F20.2 Katatone Schizophrenie (selten) F20.4 Postschizophrene Depression Eher gute Prognose Negativsymptomatik, die sich oft an eine psychotische Phase anschließt und länger als 2 Wochen anhält Diagnosestellung Schizophrenie Symptome ersten Ranges Symptome zweiten Ranges Akustische Halluzinationen (dialogische [in Form von Rede und Gegenrede], kommentierende [die unablässig das Handeln und das Verhalten des Alle anderen Halluzinationen Patienten kommentieren] oder imperative Stimmen [die Befehle erteilen]) Wahnwahrnehmung Wahneinfall Gedankenlautwerden: Der Patient hört seine eigenen Gedanken Depressive Verstimmung, Ratlosigkeit Leibliche Beeinflussungserlebnisse (das Gefühl des Von-außen-Gemachten z. B. Bestrahlung oder Elektrisierung) Zönästhesie (z. B. das Gefühl, als sei das Bein aus Stein) Gedankeneingebung (s. Ich-Störungen) Gedankenausbreitung (s. Ich-Störungen) Gedankenentzug (s. Ich-Störungen) Diagnosestellung Schizophrenie ICD-10 • ein Symptom 1. Ranges > 4 Wochen • zwei weitere der folgenden vorliegen: • Schneider-Symptome 2. Ranges • formale Denkstörungen oder • Katatonie oder • Negativsymptomatik (nach Ausschluss einer Depression) kürzerer Manifestationsdauer • akute schizophreniforme Störung. Differenzialdiagnosen • Substanzmissbrauch: Kokain, Amphetamin, Halluzinogene, Alkohol • Organische Erkrankungen: Hirntumor, ZNS-Infektion, Epilepsie, Autoimmunerkrankungen • Andere psychische Erkrankungen: wahnhafte Störung, Depression, Persönlichkeits störungen, Mischbilder wie schizoaffektive Störungen • Borderline-Persönlichkeitsstörung Differentialdiagnose Schizophrenie Schizophrenie- Verlauf Prodromalphase ein bis fünf Jahre Zunehmende Negativsymptomatik mit sozialem Rückzug, schwindendes Engagement in allen Lebensbereichen, Konzentrationsstörungen, emotionale Distanzierung, Stimmungslabilität bis hin zur unzureichenden Körperhygiene und Apathie Verlauf nach Ausbruch ein akuter Beginn und eine anschließende Vollremission sind prognostisch günstig Teilremissionen mit Residualsymptomatik (Typisches Residualsyndrom) Atypisches Residualsyndrom Residualsymptomatik > 3 Jahre, ungünstige Prognose Schizophrenie- Verlauf Schizophrenie- Verlauf Rückfälle • Frühwarnzeichen • durch vorhergehende Phasen bekannt • Ruhelosigkeit • Schlafstörungen • Nervosität, Licht- oder Geräuschempfindlichkeit • Überforderungsgefühl • Verlust der Freudfähigkeit, sozialer Rückzug Langzeitprognose (Drittelregel) • 1/3 der Patienten erlebt eine vollständig Remission und keine oder nur wenige Rezidive • 1/3 verläuft die Krankheit in Phasen unterschiedlich stark ausgeprägter Symptomremission • 1/3 finden sich schizophrene Residuen mit ausgeprägter Negativsymptomatik oder chronische Schizophrenien • 50% bleibt erwerbsfähig Schizophrenie- Verlauf Komplikationen • Suizid • häufigste und ernsthafteste Komplikation • Gefahr der imperativen Stimmen, die selbstschädigendes Verhalten befehlen Schizophrenie- Therapie Neuroleptika • Mittel erster Wahl • klassische (hoch- und niedrigpotente) und atypische Substanzen Hauptwirkmechanismus • Blockade von • Dopamin-, v. a. D2-Rezeptoren • m-Cholinozeptoren, • α-Adrenozeptoren, • Serotoninrezeptoren • Histaminrezeptoren Biologische Verfahren Psychopharmaka: Antidepressiva und Phasenprophylaktika Antidepressiva • • • • Sollen die Stimmung der Patienten verbessern, Sollen das Interesse und die Freudfähigkeit steigern machen nicht abhängig unterliegen keiner Toleranzentwicklung. Wirkmechanismus • Monoaminkonzentration (v. a. Serotonin und Noradrenalin) wird erhöht (unterschiedliche Wege) • verminderter Abbau (MAO-Hemmer) • verminderte Resorption aus dem synaptischen Spalt (SSRI, SNRI) • Latenz von Wochen bis Monaten Antidepressiva Depressionen Angststörungen Indikationen SSRI MAO-Hemmer trizyklische Antidepressiva Schlafstörungen Mirtazapin Agomelatin Essstörungen SSRI Posttraumatische Belastungsstörungen SSRI Zwangsstörungen v. a. SSRI Amitriptylin Schmerztherapie Duolexitin Einteilung Klassifikation chemischen Struktur trizyklische Antidepressiva (Imipramin, Doxepin) tetrazyklische Antidepressiva (Maprotilin) primären Angriffspunkt en im Gehirn Wirkung Sedierende AD Antriebssteig ernde AD Amitriptylin Desipramin Doxepin Mittelstellung Desipramin Serotonerg Gemischt Clomipramin Mirtazepin Nortriptvlin Citalopram, Duolexetin Trimipramin SSRI (Citalopram, Paroxetin etc.) Venlafaxin Mianserin Venlafaxin Mirtazapin MAOHemmer (Moclobemid, Tranylcyprom in) Aglomelatin Imipramin Noradrenerg Melatonerg Agomelatin Probleme Metabolisierung • „ultra-rapid metabolizer" • „poor metabolizer" Nebenwirkungen • SSRI • Besser vertragen • zu Beginn der Therapie - Übelkeit und Erbrechen • Unruhe mit Schlafstörungen • sexuelle Funktionsstörungen • Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung • Tremor, Schwitzen, Unruhe, Kopfschmerzen und Tachykardie • trizyklische Antidepressiva • Anticholinerg: Mundtrockenheit, Obstipation, Miktionsprobleme, Akkomodationsstörungen, Sinustachvkardie, Verwirrtheit, Delir • Antiadrenerg: Hypotonie; Orthostase,, reflektorische Tachykardien; Schwindel, Müdigkeit • Antihistaminerg: Müdigkeit; Gewichtszunahme; Verwirrtheit • PQ- und QT-Zeit-Verlängerung im EKG • Senkung der Krampfschwelle erhöhte Gefahr von Krampfanfällen • Kardiomyopathien • Agranulozv tose • Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) Phasenprophylaktika Lithium (z. B. Hypnorex®) Bestimmte atypische Neuroleptika (z. B. Quetiapin, Olanzapin) Phasenprophylaktika Antiepileptika: • Carbamazepin (z. B. Tegretal®) • Valproat (z. B. Ergenyl®) • Lamotrigin (z. B. Lamictal®) Lithium Indikationen V. a. manisch-depressive Erkrankungen, Akutbehandlung der Manie und therapieresistente Depressionen Prophylaxe schizoaffektiver Psychosen. „Goldstandard“ Wirkmechanismus Unklar Gebunden an Plasmaproteinen, unveränderte Ausscheidung (renal) Geringe therapeutische Breite Vorbeugung einer Intoxikation regelmäßig Spiegelkontrollen Richtlinien der Therapie: langsames Einschleichen mit steigender Dosierung Kontrolle des Pl asmaspiegels nach einer Woche therapeutische Bereich liegt bei 0,5 mmol/l bis 0,8 mmol/1 Akute Manie: Serumspiegel von 1-1,2 mmol/l angestrebt. Werte über 1,6 mmol/l: Intoxikation (Schwindel, Schläfrigkeit, Erbrechen, Durchfall, Tremor und Reflexsteigerung, zunehmende Schwere , dann Krampfanfälle, Bewussteinsverlust bis zum Tod) Lithium Nebenwirkungen Psychopharmaka: Neuroleptika Indikationen Klassifikation Schizophrenien (akut und als Rezidivprophylaxe) Klassische Neuroleptika Chlorpromazin als erstes Neuroleptikum „neuroleptische Potenz* mit 1 Wahnhafte Depressionen schwach potente NL unter der Potenz von 1 vornehmlich zur Sedierung Akute Manien NL mit starker (10-50) und sehr starker (50400) Potenz (Psychomotorische Unruhe, Erregungszustände und Schlafstörungen) Reduktion produktiver psychotischer Symptome bei Schizophrenien/ affektive Episoden Psychopharmaka: Neuroleptika • Typische Neuroleptika niedrigpotent Hochpotent Levomepromazin Neurocil® Pipamperon Dipiperon® Promethazin Atosil® Chlorprothixen Truxal® Haloperidol Haldol® Fluphenazin Lyogen® Benperidol Glianimon • Atypische Neuroleptika Olanzapin Zyprexa® Quetiapin Seroquel® Amisulprid Solian® Aripiprazol Abilify® Asenapin Sycrest® Psychopharmaka: Neuroleptika Neuroleptika Niedrigpotent Hochpotent Atypika Levomepromazin Neurocil® Haloperidol, Haldol® Olanzapin, Risperidon Pipamperon Dipiperon® Fluphenazin Lyogen® Aripiprazol Promethazin Atosil® Chlorprothixen Truxal® Benperidol Glianimon® Flupethixol Sertindol, Ziprasidon Asenapin Quetiapin Nebenwirkungen typ. Neuroleptika Klassische Neuroleptika Frühdyskinesien Akathisie Medikamentöses ParkinsonSyndrom Spätdyskinesien Unfähigkeit, ruhig zu sitzen Tasikinese 20–30 % der Patienten, in der Regel nach 1- bis 2-wöchiger Einnahme innerhalb von 3 Jahren nach Beginn der Einnahme bei bis zu 20 % der Patienten Zungen-, Schluck- und Blickkrämpfe, Kiefersperre oder Grimassieren Unfähigkeit, ruhig zu sitzen Bewegungsarmut, Tremor, Rigor (Erhöhung des Muskeltonus) und Gangveränderungen unwillkürlichen Bewegungen oder Zuckungen der Kopf-, Hals- oder Armmuskulatur choreatische Zuckungen der Arme oder Halsmuskeln Reduzieren der NeuroleptikaDosis β-Blocker (Biperiden) Absetzen des Medikaments atypisches NL Anticholinergika Schmatzen oder Herausstrecken der Zunge oder Schleuderbewegungen der Arme 20 % der Patienten zu Beginn der Einnahme Gabe von Anticholinergika, z. B. Biperiden (Akineton®), ggf. i. v potenziell irreversibel Tetrabenazine (Nitoman®) Latrepirdin Nebenwirkungen typ. Neuroleptika Atypische Neuroleptika Senkung der Krampfschwelle Erhöhung der Krampfbereitschaft Sedierung Gewichtszunahme, Metab. Syndrom QT2c Zeit Verlängerung Olanzapin Ziprasidon Clozapin Sertindol Agranulozytose Clozapin (in ca. 1– 2 % der Fälle) Anxiolytika (Tranquilizer, Sedativa) Angst- u. spannungslösend Benzodiazepine, β-Blocker Buspiron (5-HT3Antagonist) Anxiolytika (Tranquilizer, Sedativa) Wirkmechanismus hemmende Transmitterwirkung GABA die Dichte der Chloridionenkanäle an den Nervenzellen steigt Flumazenil (Anexate®). Depression Status Bei bestimmten Anfallstypen Antidot Anästhesie, Orthopädie Antikonvul-siion Notfallsituatio nen (z. B. additiv bei akuter psychotischer Exazerbation , bei Myokardinfarkt) Muskelrelaxation unterstützend und kurzfristig zur Kriseninterve ntion Sedierung Anxiolyse, Anxiolytika (Tranquilizer, Sedativa) Vorherrschen de ängstlicher Symptomatik oder Suizidgefähr dung Anxiolytika (Tranquilizer, Sedativa)Nebenwirkungen nur kurz und in kleinen Packungen gut verträglich große therapeutische Breite hohes Abhängigkeitsrisiko Müdigkeit Antriebsminderung eingeschränktes Reaktionsvermögen paradoxe Wirkung Muskelschwäche Alkoholwirkung sowie Atemdepression Rebound-Effekte / Delire beim Absetzen. Richtlinien Anxiolytika Strenge Indikationsstellung niedrigstmögliche Dosierung regelmäßige Überprüfung der Indikation Maximum 3–4 Wochen Sedierung meiden Alternativ: niedrigpotenten NL oder AD Hypnotika (Schlafmittel) Früher Heute Früher Barbiturate Benzodiazepine mit kurzer Halbwertszeit Abhängig-keitsrisiko Reservemedikation Anästhesie Suizidversuche Alternativ sedierende trizyklische AD Trimipramin = Stangyl® sedierende neuere AD (z. B. Mirtazapin = Remergil®) Alternativ Zolpidem = Stilnox® oder Zopiclon = Ximovan® niedrig- bis mittelpotente Neuroleptika eingesetzt werden (z. B. Atosil® oder Taxilan®) Nootropika (Antidementiva) Verbessern der Hirnfunktionen Aufmerksamkeit, Konzentration, Gedächtnis neuroprotektive Wirkung Indikationen Demenzielles Syndrom Organisches Psychosyndrom heterogenen Substanzgruppe Acetylcholinest erasehemmer •(Donepezil, •Rivastigmin, •Galantamin) •Erhöhung der Konzentration von Acetylcholin Glutamatmodul atoren •Memantin •Amantadin spannungsabhän gige, nichtkompetitive Antagonisten an NMDARezeptoren Andere Ginkgo („Radikalenfänge r“) Vitamin E: antioxidative Wirkung Piracetam Nicergolin Psychostimulanzien Wirkung Erhöhung der Konzentration von Katecholaminen verstärkte Ausschüttung gehemmte Wiederaufnahme Noradrenalin, Dopamin und/oder Serotonin Zentrale Wirkungen Euphorie, gesteigerte Leistungsfähigkei t, Schlafstörungen, Appetithemmung, Kopfschmerze Periphere Wirkungen Vasokonstriktion, Tachykardie bis hin zu Rhythmusstörung en, Hypertonie Indikationen Narkolepsie Hyperkinetisches Syndrom Methylphenidat (ADHD) Modafinil(Vigil®) Nebenwirkungen der Psychostimulanzien Kopfschmerzen, Palpitationen, Kraftlosigkeit, Verdauungsstörungen, Appetitminderung, Übelkeit Nervosität. Zusammenfassung Tranquilizer Hypnotika • Angst- und Spannungszuständen • hohes Abhängigkeitspotenzial • Schlafstörungen Nootropika, Antidementiva Psychostimulanzien • Verbessert den Hirnstoffwechsel • Narkolepsie • AufmerksamkeitsdefizitHyperaktivitätsSyndromen (ADHS) Klassifikationssysteme In der Psychiatrie ICD 10 WHO DSM IV American Psychiatric Association ICD-10 Organische einschließlich somatischer psychischer Störungen Demenzen verschiedener Ätiologie F0 Delir Sonstige Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (Suchterkrankungen) Alkohol F1 Opioide Tabak etc. F2 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen Affektive Störungen Depression F3 Manie Bipolare Störung ICD-10 Belastungs- und somatoforme Störungen Angststörungen (Phobien, Panikstörung, generalisierte Angststörung) Anpassungsstörungen F4 Somatoforme Störungen (körperliche Beschwerden ohne morphologisches Korrelat) Dissoziative Störungen Zwangsstörungen Verhaltensauffälligkeiten im Zusammenhang mit körperlichen Störungen oder Faktoren F5 Essstörungen (Anorexie, Bulimie) Schlafstörungen Psychische Störungen im Wochenbett Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Alle Formen der Persönlichkeitsstörung F6 Störungen der Impulskontrolle Störungen der Geschlechtsidentität und der sexuellen Präferenz ICD-10 Intelligenzminderung F7 Einteilung in verschiedene Grade je nach IQ Entwicklungsstörungen F8 Störungen in der Entwicklung von Sprache, des Sprechens, schulischer sowie motorischer Fertigkeiten Tiefgreifende Entwicklungsstörungen wie z. B. Autismus Verhaltensstörungen und emotionale Störungen mit Beginn in Kindheit und Jugend F9 ADHS-Syndrom (Aufmerksamkeits-Defizit-HyperaktivitätsSyndrom) Störungen des Sozialverhaltens oder anderen Verhaltens Ticstörungen DSM-System Achse I: Aktuelles psychopathologisches Syndrom Achse II: Persönlichkeitsstörung Achse III: Körperliche Erkrankung Achse IV: Situative Auslöser Achse V: Soziale Adaptation Epidemiologie psychischer Erkrankungen allgemein sehr häufig • bis zu 30 % der Patienten leiden in einer allgemeinärztlichen Praxis (auch) unter psychischen Symptomen • depressive Erkrankungen • Angststörungen • Alkoholismus • somatoforme Erkrankungen Überblick • Affektive Störungen • Suchterkrankungen – Depression – Bipolare Störungen und Zyklothymie • Schizophrene Störungen – – Alkoholabhängigkeit – Medikamenten- und Drogenabhängigkeit • Kinder- und Jugendpsychiatrie Schizophrenie • Neurotische Störungen – – – – Angststörungen Zwangsstörungen Somatoforme Störungen Belastungs- und Anpassungsstörungen – Dissoziative Störungen • Persönlichkeitsstörungen und Verhaltensauffälligkeiten – Persönlichkeitsstörungen – Essstörungen – Sexualstörungen – Schlafstörungen • – Intelligenzminderung, – Entwicklungsstörungen und Verhaltens- und emotionale Störungen Gerontopsychiatrie – Demenz, Delir und affektive Störungen • Spezielle Themen – Psychiatrische Notfälle – Psychiatrische Krankheitsbilder in Neurologie und Innerer Medizin – Forensische Psychiatrie Depression • „affektive Störung“: vorrangige Symptom die veränderte Stimmungslage, körperliche Symptome sind sekundär veränderte Stimmungslage Affekt Klassifikation • depressive Syndrome mit eher gedrückter Stimmung • manische Zustände, bei denen die Stimmung pathologisch gehoben • Unipolare Störungen: nur depressive oder manische Phasen; selten als einmalige Phase -remittieren • Bipolare Störungen: abwechselnd manische und depressive Episoden Epidemiologie Erkrankung Altersgipfel (Lj.) Frauen : Männer Häufigkeit Depression 30. und 40. 2:1 3–7 % Bipolare Störung 20 und 35 1:1 1–2 % 1:1 1% Manie Mehr als 10 % der Patienten in einer Allgemeinarztpraxis leiden unter Depressionen! genetische Faktoren • Vulnerabilität: höhere Erkrankungszahlen bei Verwandten ersten Grades Psychosoziale Faktoren • Life events somatische Faktoren Regelkreis von Neurotransmittern. Monoaminmangel-Hypothese (NorA/ Ser) • schwere Krankheit oder hormonelle Umstellungen (Wochenbett) Klinik Hauptsymptome • Depressive Stimmung • Verlust von Interesse und Freude • Antriebsverlust mit erhöhter Ermüdbarkeit bzw. Energieverlus Weitere Längsschnitt • Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit • Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen • Schuldgefühle und Gefühle der Wertlosigkeit • Eine negative oder pessimistische Zukunftsperspektive • Suizidgedanken oder erfolgte Suizidhandlungen • Schlafstörungen (Einund/oder Durchschlafstörungen) • Verminderter Appetit • mindestens 2 Wochen unter zwei (schwere Episode: drei) der Hauptsymptome • zwei (schwere Episode: mindestens vier) weiteren Symptomen • psychotische Begleitsymptome können bei schweren Depressionen auftreten • somatisches Syndrom somatisches Syndrom Objektivierbare psychomotorische Hemmung und Agitiertheit Frühmorgendliches Erwachen Morgentief > 5 % des Körpergewichts im vergangenen Monat Mangelnde Fähigkeit, auf positive Aspekte der Umgebung emotional zu reagieren Interessenverlust/ Verlust der Freude an normalerweise angenehmen Aktivitäten Sonderformen Wahnhafte Depression (Depression mit psychotischen Symptomen) • Schwer beeinträchtigter Realitätsabgleich • Wahnideen affektkonform • Hypochondrisch • Verarmungswahn • Schuldwahn • Versündigungswahn • Nihilistischer Wahn • Halluzinationen • depressiver Stupor. : Wochenbettdepression • • • • 10 % der postpartalen Frauen dramatische hormonelle Umstellungen neuen Situation mit hohen Anforderungen Schlafmangel Diagnostik Ausschluss organischer Erkrankungen Infektionen (Meningitis) Neoplasmen (Hirntumor oder metastasen) endokrinologische Störungen (Hypothyreose, Morbus Addison, Morbus Cushing etc.) metabolische Störungen (Urämie, Leberinsuffizienz) Kollagenosen (SLE) Hirnerkrankungen wie Morbus Parkinson, Morbus Alzheimer und multiple Sklerose Medikamenten- und Drogenanamnese Antihypertensiva Antibiotika Benzodiazepine Alkohol Opiate orale Kontrazeptiva Antiarrhythmika Therapie stationäre Aufnahme Suizidalität, Fremdgefährlichkeit schwere familiäre Konflikte Entlastungsvorteil durch Statiion vertrauensvolle Arzt-Patient-Verhältnis Pharmakotherapie Akutbehandlung Erhaltungstherapie Rezidivprophylaxe Medikation Akuttherapie • Antidepressiva • Nebenwirkungen • Kosten • Symptomatik • verzögerter Wirkungseintritt (2-3 Wochen) • Ausreichende Dosis • Volle Wirkung nach 6 Wochen Erhaltungstherapie • Nachlassen der Symptomatik – Beibehalten der Medikation über mindestens 6 Monate • langsamen Ausschleichen, genaue Beobachtung • Bei sich andeutenden Rückfall sofort die Dosis steigern Prophylaxe • zwei oder mehr Phasen in den letzten 5 Jahren • eine längerfristige, ggf. auch lebenslange Rezidivprophylaxe • Entweder Antidepressivum oder • Phasenprophylaktikum • Ggf Quetiapin • Auslöser in der Familie oder Partnerschaft Psychoedukation • Entlasten • Erarbeiten von Bewältigungsstr ategien und alternativen Verhaltensmuste rn (Trauerarbeit oder Paartherapie) • wöchentliche Einzelsitzungen (ges. 10–20) Paar- und Familientherapie • Erkennen, Abbauen von negativen, pessimistischen Denkschemata • +Verhaltensthe rapie •Konfliktbewältig ung •Skills Interpersonelle Psychotherapie Tiefenpsychologisch orientierte oder psychoanalytische Therapie • Patienten mit hoher Introspektionsfä higkeit Kognitive Therapie Psychotherapie • Aufklärung über Erkrankung, Behandlungsmö glichkeiten usw. Schlafentzug Lichttherapie • eine Nacht (zweite Nachthälfte) vollständig durchwachen • 50–80 % der Fälle erleben eine deutliche Besserung der Stimmung • Herbst-Winter-Depression (SAD = Seasonal Affective Disorder) • mehrfach täglich über einige Zeit (meist1/2–2 h) sehr hellem Licht Elektrokrampftherapie (EKT) • Versagen der medikamentösen Therapie • mit psychotischen Symptomen, • Katatonische Zuständen • hohe Suizidalität Soziale Unterstützung • Sozialarbeiter zur Seite • Lösen der finanziellen, beruflichen oder privaten Probleme • Wohnmöglichkeiten, • berufliche REHA • Selbsthilfegruppen • Usw. ZUSAMMENFASSUNG Definition „depressive Episode“ • melancholische, gedrückte Stimmung über mindestens 2 Wochen • negative oder auch suizidale Gedankeninhalte • häufig zusätzliche vegetative Symptome wie Kraftlosigkeit, Antriebsstörung, Schlafstörungen oder Appetitstörungen Therapie der depressiven Episode • Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient • Medikamentöse Akut- und Erhaltungstherapie • Rezidivprophylaxe (> 2 depressive Phasen in den letzten 5 Jahren) • Psychotherapie • Ggf. additive Verfahren wie Licht-, Schlafentzugstherapie und Psychoedukation Bipolare Störungen Definition • abwechseln von depressiven und manischen (bzw. hypomanen) Episoden • Oft vollständige Remission • >4 Phasen/Jahr: „rapid cycling“ Unterscheidung • Bipolar I = Major-Depression mit Manie • Bipolar II = Major-Depression mit Hypomanie Bipolare Störungen Epidemiologie Klinik Manie viel seltener als monopolare depressive Störungen treten in aller Regel früher auf erste Episode mit Anfang 20 Lebenszeitrisiko 1–2 % (Depression:15-18%) Männer = Frauen Symptome der verschiedenen Phasen – der depressiven Episode Manie Hypomanie Verhaltens- und Stimmungsänderungen gehobene euphorische auch gereizte Stimmung Weitere Symptome • Antriebssteigerung, • vermindertes Schlafbedürfnis, • erhöhte Entschlussfreudigkeit • Distanzlosigkeit • sexuelle Enthemmung, • Stimmungslabilität, • leichte Ablenkbarkeit mit Konzentrationsstörungen • Ideenflucht • Größenideen bis –wahn • Logorrhö Bipolare Störungen Therapie Akuttherapie Depression • Stimmunsstabilisatoren • Antidepressiva Akuttherapie • • • • • • Manie Neuroleptika (z. B. Olanzapin, Risperidon, Quetiapin, Aripiprazol), Antikonvulsiva (Valproat) Lithium (verzögerten Wirkungseintritt (ca. 1 Woche) Spiegel von 1–1,2 mmol/l (Prophylaxe 0,6-0,8 mmol/l) ausreichender Schlaf (Psychohygiene), Schlafdauer von 6–7 h wirkt antipsychotisch und antimanisch , Neuroleptika und/oder Benzodiazepine In schweren Phasen (+Suizidalität: EKT) stationäre Krankenhausaufnahme Grund vor allem bei Manien • Kaufräusche bei eingeschränkter Geschäftsfähigkeit • Selbst- und Fremdgefährdung • Incompliance Bipolare Störungen Therapie Bipol. Prophylaxe: Manie, Depression, Suizidalität und psychotische Symptome • Manie: Valproat, Lithium, Olanzapin, Quetiapin, Aripripazol, Carbamazepin Depression: Lamotrigin, Quetiapin, Lithium, Valproat, Olanzapin Psychotische Symptome: atypischen Neuroleptika Suizidalität: Lithium • Lamotrigin zeigt eine überlegene Wirksamkeit auch bei „rapid cycling“. Prophylaxe Lithium • geringe therapeutische Breite • häufige Spiegelkontrollen • Serumkonzentrationen:zwischen 0,5 und 1,2 mmol/l (toxisch: ab Spiegeln von etwa 1,6 mmol/l) • sinkendes Suizidrisiko unter kontinuierlicher Therapie • schon nach der ersten Manifestation der Erkrankung Bipolare Störungen Therapie Eindosieren Voruntersuchungen bei Lithium: •Blutbild Kreatinin, Kreatininclearance (wegen interstitieller Nierenfibrose) Urinstatus (auch Proteinurie, Sediment) Elektrolyte T4, freies T4 (wegen Gefahr der Entwicklung einer Struma) TSH Nebenwirkungen bei Lithium •feinschlägiger Fingertremor EKG-Veränderungen Übelkeit, Erbrechen Polydipsie, -urie Gewichtszunahme, Ödeme Struma Teratogen (vor allem im ersten Trimenon) Intoxikation bei Lithium •Dehydratation bzw. Kochsalzmangel bei kochsalzarmer Diät oder starkem Schwitzen •Niere im proximalen Tubulus: analog Natrium „gehandhabt: 80 % werden tubulär rückresorbiert •grobschlägiger Tremor, Erbrechen, Diarrhö, Herzrhythmusstörungen, Krampfanfälle, Oligurie und Bewusstseinstrübung bis zum Koma •Therapie: forcierte Diurese oder Dialyse Bipolare Störungen Therapie Valproat hemmt den GABA-Abbau •Häufige Nebenwirkungen: Tremor, Schläfrigkeit, Parästhesien, Blutbildveränderungen, Gewichtsveränderungen, gastrointestinale Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen etc.). Lamotrigin: Nebenwirkungen: •Hautausschlag, Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen, gastrointestinale Beschwerden. Carbamazepin: Nebenwirkungen • Blockierung spannungsabhängiger Na+-Kanäle und kalziumantagonistischen Effekten im ZNS. • Schwindel, Müdigkeit, Benommenheit, Ataxie • Herz: Arrhythmie, Bradykardie (Cave AV-Block) • Leber: Cholestase (cave: schwere Leberfunktionsstörungen.) • Blutbild: Agranulozytose Psycho- und sozialtherapeutische Möglichkeiten Indikation •Intervallphasen ambulant wie stationär •Psychoedukation: Aufklärung über die Erkrankung, Strategien zum rechtzeitigen Erkennen von Prodromalsymptomen, •Förderung der Selbstverantwortung, •Maßnahmen zur Stressbewältigung und zur Psychohygiene (reizarme Umgebung, Zeitmanagement, Ordnungstherapie usw.) •Bearbeiten der Schuld- und Schamgefühle sozialtherapeutische Unterstützung Indikation • Möglichkeiten der Wiedereingliederung in den beruflichen und familiären Alltag. Zyklothymie Stimmungslabilität, • die wie bei der bipolaren Störung von Misslaune in gehobene, expansive Stimmung umschlagen kann, Schwere • die aber gemessen an Schwere, Dauer und Intensität weder die Kriterien der Major Depression noch die der Manie erfüllt. Erstmanifestation • oft im frühen Erwachsenenalter. ZUSAMMENFASSUNG Erkrankungen manische Episode • manische und depressive Phasen abwechseln • inadäquat gehobene Stimmung, Hyperaktivität sowie Logorrhö, und zwar für länger als 1 Woche • schnelle Intervention Medikamentöse Akuttherapie • Phasenprophylaxe der bipolaren Störung erfolgen nach Symptomen und umfassen Antidepressiva, atypische Neuroleptika, Lithium und Antikonvulsiva. • Psycho- und Soziotherapie Schizophrenie Definition • tief greifende psychische Erkrankung • Betroffen sind Handeln, Denken und Fühlen des Betroffenen • Subjektives Erleben und Objektive Tatbestände sind im Missklang • Fehlende Krankheitseinsicht Epidemiologie • • • • Lebenszeitprävalenz: 1–2 % Inzidenz: 1:1.000 weltweit Männer = Frauen Erstmanifestation bei Männern zwischen 15 und 25, bei Frauen zwischen 25 und 35 Jahren Schizophrenie Ätiologie • Multifaktorielle Disposition (Vulnerabilität) • hereditäre Faktoren (Zwillings- und Familienuntersuchungen ) • Zerebrale Schädigungen, neurobiologische Faktoren • Umwelteinflüsse Psychosoziale Auslöser • • • • negatives Familienumfeld mit „high expressed emotions“, Wohnungs- oder Arbeitsplatzwechsel Partnerschaften (Neubeginn, Ende) Ablösung vom Elternhaus Transmittersysteme • Dopaminausschüttung im mesolimbischen System (Überaktivität ) • Glutamat (Glutamatmangel) • Veränderungen des serotonergen Systems Hirnmorphologische Befunde • morphologische Veränderungen in CCTs und MRTs:Erweiterung der Seitenventrikel und oft auch des III. Ventrikels, Volumenminderung im Hippocampus und in der Amygdala, mit insgesamt linksseitiger Betonung/ Hypofrontalität Genetik der Schizophrenie Klinik der Schizophrenie Negativsymptomatik Positivsymptomatik Passivität Gefühlsverarmung Halluzinationen Wahn Affektverflachung (Gleichgültigkeit, Interesselosigkeit, Gefühlsleere) Anhedonie (sozialer Rückzug, Unfähigkeit, Freude zu empfinden) Formale Denkstörungen (s. u.) Bizarre Verhaltensweisen Aufmerksamkeitsstörungen Alogie (Sprachverarmung) Zwänge Psychopathologischer Befund Schizophrenie Affekt Ich-Störung Affekt gedrückt Affekt gehoben Ich-Störungen Gedankenausbreitung • (Patient ratlos, hilflos) • (läppische Gestimmtheit; lauter, enthemmter, rücksichtsloser Patient) •Verschwimmen der Grenzen zwischen Ich und Umwelt •„von außen gemacht“ oder gelenkt •erlebt seine Gedanken als aufgezwungen, fremde Gedanken werden eingegeben Inadäquater Affekt Ambivalenz/Ambitendenz Gedankenentzug Willensbeeinflussung • (Parathymie) • Affektlabilität • (das Nebeneinander von gegensätzlichen Gefühlsregungen bzw. Trieben) •Andere nehmen dem Patienten die Gedanken weg •Wille und Handlungen werden von außen beeinflusst und gemacht Angst, evtl. verbunden mit sozialem Rückzug Aggressionen oder Eigen/Fremdgefährdung Derealisation und Depersonalisation Psychopathologischer Befund Schizophrenie Wahn: Halluzinationen • mehr als 90 % der schizophrenen Patienten • akustische Halluzinationen • z. B. in Form dialogischer, imperativer oder kommentierender Stimmen Wahnstimmung Vorstufe des Wahns • „irgendetwas ist im Gange“ Wahnwahrnehmung optisch, olfaktorisch, gustatorisch • Umdeutung von Tatsächlich Erlebten oder Gesehenen Wahneinfall • Objektiv falsche, aus krankhafter Ursache entstehende absolute Überzeugung Wahnthemen • Verfolgungswahn, • Größenwahn („Ich bin der Papst“), • Vergiftungs- und Beeinträchtigungswahn, • Beziehungswahn Leibeshalluzinationen • von außen mit Strahlen, Apparaten und anderen Methoden elektrisch oder magnetisch beeinflusst (u.a. sexuell) • Zönästhesien: groteske Vorstellungen Psychopathologischer Befund Schizophrenie Formale Denkstörungen (Denkabläufe) Störungen der Psychomotorik Denkzerfahrenheit Katatonie • Zerrissener und nicht mehr synthetisierbarer Gedankenfluss Begriffszerfall (Syntax) • Begriffe verlieren ihre Idiolexis (Verschiebungen, Verdichtungen) • Paralogie • Vorbeireden • katatoner Stupor mit vorherrschender Minussymptomatik • katatoner Erregungszustand • Mutismus (i.e. akinetischer…) • Katalepsie: (wächserne Biegsamkeit = Flexibilitas cerea) • Hyperaktivität Schreien, Schimpfen, Selbst-/Fremdaggression, in manchen Fällen stereotypes Wiederholen zweckloser Bewegungsabläufe oder von Gesagtem (Bewegungs- und Sprachstereotypien) • Befehlsautomatie, Echopraxie, Echolalie Psychopathologischer Befund Schizophrenie Störungen des Antriebs und des Sozialverhaltens • Antrieb vermehrt (akute Schizophrenie) • vermindert (Residualsymptomatik) Subtypisierung der Schizophrenie nach ICD 10 • Paranoide Schizophrenie: Form)Geprägt von Wahninhalten (Verfolgungs-, Größenwahn) Halluzinationen (v. a. akustisch) und Ich-Störungen Erwachsene, relativ gute Prognose F20.1 • Hebephrene Schizophrenie: Alberne, läppische Stimmung, Affektund Antriebsstörungen, Apathie, Kontaktstörungen, z. B. Distanzlosigkeit, gelegentlich Aggressivität, enthemmtes Sozialverhalten, Jugendliche, schlechte Prognose: F20.6 • Schizophrenia simplex: Affektänderungen im Vordergrund; schlechte Prognose F20.2 • Katatone Schizophrenie gute Prognose F20.4 • Postschizophrene Depression: Psychopathologischer Befund Schizophrenie Schizophrenie F20 Symptomatik Prädispositionsalter und Prognose Geprägt von Wahninhalten F20.0 (Verfolgungs-, Größenwahn) Paranoide Schizophrenie (häufigste Erwachsene, relativ gute Prognose Halluzinationen (v. a. akustisch) und Form) Ich-Störungen F20.1 Hebephrene Schizophrenie F20.6 Schizophrenia simplex Alberne, läppische Stimmung, Affekt- und Antriebsstörungen, Apathie, Kontaktstörungen, z. B. Jugendliche, schlechte Prognose Distanzlosigkeit, gelegentlich Aggressivität, enthemmtes Sozialverhalten Es stehen v. a. Affektänderungen im Vordergrund, fast immer ist es eine Negativsymptomatik, Nachlassen Progredienter Verlauf, schlechte beruflicher Leistungen, Verlust Prognose mitmenschlicher Beziehungen. Psychotische Symptome werden nicht beobachtet F20.2 Katatone Schizophrenie (selten) F20.4 Postschizophrene Depression Eher gute Prognose Negativsymptomatik, die sich oft an eine psychotische Phase anschließt und länger als 2 Wochen anhält Diagnosestellung Schizophrenie Symptome ersten Ranges Symptome zweiten Ranges Akustische Halluzinationen (dialogische [in Form von Rede und Gegenrede], kommentierende [die unablässig das Handeln und das Verhalten des Alle anderen Halluzinationen Patienten kommentieren] oder imperative Stimmen [die Befehle erteilen]) Wahnwahrnehmung Wahneinfall Gedankenlautwerden: Der Patient hört seine eigenen Gedanken Depressive Verstimmung, Ratlosigkeit Leibliche Beeinflussungserlebnisse (das Gefühl des Von-außen-Gemachten z. B. Bestrahlung oder Elektrisierung) Zönästhesie (z. B. das Gefühl, als sei das Bein aus Stein) Gedankeneingebung (s. Ich-Störungen) Gedankenausbreitung (s. Ich-Störungen) Gedankenentzug (s. Ich-Störungen) Diagnosestellung Schizophrenie ICD-10 • ein Symptom 1. Ranges > 4 Wochen • zwei weitere der folgenden vorliegen: • Schneider-Symptome 2. Ranges • formale Denkstörungen oder • Katatonie oder • Negativsymptomatik (nach Ausschluss einer Depression) kürzerer Manifestationsdauer • akute schizophreniforme Störung. Differenzialdiagnosen • Substanzmissbrauch: Kokain, Amphetamin, Halluzinogene, Alkohol • Organische Erkrankungen: Hirntumor, ZNS-Infektion, Epilepsie, Autoimmunerkrankungen • Andere psychische Erkrankungen: wahnhafte Störung, Depression, Persönlichkeits störungen, Mischbilder wie schizoaffektive Störungen • Borderline-Persönlichkeitsstörung Differentialdiagnose Schizophrenie Schizophrenie- Verlauf Prodromalphase ein bis fünf Jahre Zunehmende Negativsymptomatik mit sozialem Rückzug, schwindendes Engagement in allen Lebensbereichen, Konzentrationsstörungen, emotionale Distanzierung, Stimmungslabilität bis hin zur unzureichenden Körperhygiene und Apathie Verlauf nach Ausbruch ein akuter Beginn und eine anschließende Vollremission sind prognostisch günstig Teilremissionen mit Residualsymptomatik (Typisches Residualsyndrom) Atypisches Residualsyndrom Residualsymptomatik > 3 Jahre, ungünstige Prognose Schizophrenie- Verlauf Schizophrenie- Verlauf Rückfälle • Frühwarnzeichen • durch vorhergehende Phasen bekannt • Ruhelosigkeit • Schlafstörungen • Nervosität, Licht- oder Geräuschempfindlichkeit • Überforderungsgefühl • Verlust der Freudfähigkeit, sozialer Rückzug Langzeitprognose (Drittelregel) • 1/3 der Patienten erlebt eine vollständig Remission und keine oder nur wenige Rezidive • 1/3 verläuft die Krankheit in Phasen unterschiedlich stark ausgeprägter Symptomremission • 1/3 finden sich schizophrene Residuen mit ausgeprägter Negativsymptomatik oder chronische Schizophrenien • 50% bleibt erwerbsfähig Schizophrenie- Verlauf Komplikationen • Suizid • häufigste und ernsthafteste Komplikation • Gefahr der imperativen Stimmen, die selbstschädigendes Verhalten befehlen Schizophrenie- Therapie Neuroleptika • Mittel erster Wahl • klassische (hoch- und niedrigpotente) und atypische Substanzen Hauptwirkmechanismus • Blockade von • Dopamin-, v. a. D2-Rezeptoren • m-Cholinozeptoren, • α-Adrenozeptoren, • Serotoninrezeptoren • Histaminrezeptoren Diagnostik In der Psychiatrie Diagnostik Diagnoseebene • Symptome, Syndrome, Dauer und zusätzliche Merkmale Syndromebene • Symptome, die überzufällig häufig gemeinsam auftreten, zu übergeordneten Syndromen Symptomebene • psychopathologische Befunde Verlauf Erstmanifestation: •Die Erstmanifestation bedeutet das erstmalige Auftreten der Krankheit. Prodromi: •Bei einem schleichenden Krankheitsbeginn lassen sich häufig sog. Vorläufer- oder Prodromalsymptome definieren, die mehr oder weniger typisch für die bevorstehende Krankheit sind. Exazerbation: •bezeichnet den Ausbruch einer Krankheit. Residualsymptomatik: •Darunter versteht man die nicht vollständige Rückbildung mancher für die Krankheit typischen Symptome. •Bestimmte Krankheiten verlaufen in Phasen oder Schüben, zwischen denen entweder eine völlige Gesundung eintritt oder aber eine Residualsymptomatik bestehen bleiben kann. Remission (Voll-/Partial-): •Der Begriff bedeutet so viel wie Heilung oder Genesung. •vollständige Heilung und nur teilweisen Genesung. Rückfall/Rezidiv: •bei einem Patienten die krankheitsspezifischen Symptome (während einer Remissionsphase) treten wieder auf. Untersuchungsinstrumente zur psychiatrischen Diagnostik Strukturierte Interviews • dient der Informationssammlung. • systematisch gegliedert • vorformulierte Fragen, deren Bewertung aber oft dem Untersucher überlassen bleibt. Standardisierte Interviews • Festlegung • alle Elemente einer Informationserhebung • Auswertung • meist per Computer, • ebenso die Diagnosestellung (z. B. SKID Strukturiertes klinisches Interview für DSM-IV-Störungen) Untersuchungsinstrumente zur psychiatrischen Diagnostik Testpsychologie • Objektivität: Die Ergebnisse eines Tests sollen vom Untersucher unabhängig sein. • Reliabilität: Sie ist ein Maß für die Wiederholbarkeit eines Tests, d. h. die Zuverlässigkeit, mit der ein bestimmtes Merkmal erfasst wird. • Validität: Diese gibt den Grad der Genauigkeit an, d. h. die Gültigkeit eines Testverfahrens. • Testpsychologische Verfahren wendet man z. B. im Bereich der Leistungs- und Persönlichkeitsdiagnostik an. Leistungsdiagnostik • • • • Intelligenztests (z. B. Hamburger-Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene = HAWIE) Konzentration und Aufmerksamkeitsleistungen (z. B. Test d2) Gedächtnisleistungen Spezielle Tests für den gerontopsychiatrischen Bereich, wie z. B. der Mini-Mental-State (MMS) oder andere Testverfahren zur Demenzdiagnostik Persönlichkeitsdiagnostik • Verfahren zur Feststellung der aktuell vorliegenden Persönlichkeitsstruktur (z. B. das FPI [FreiburgerPersönlichkeits-Inventar], den MMPI [Multiphasic-Minnesota-Personality-Inventory] und das EysenckPersönlichkeitsinventar) • Verfahren, die prämorbide Charaktereigenschaften erfassen, (FPI z. B. werden mehrere Fragen zur Selbstbeschreibung gestellt, auf die mit stimmt/stimmt nicht geantwortet wird. Aus den Antworten wird ein Persönlichkeitsprofil erstellt, das verschiedene Dimensionen umfasst. Unter anderem geht es um Lebenszufriedenheit, Leistungsorientierung, Gehemmtheit, Offenheit, Aggressivität usw.) Untersuchungsinstrumente zur psychiatrischen Diagnostik EEG (Elektroenzephalografie) • • • • Ableiten Potenzialschwankungen des Gehirns von der Kopfhaut Hat in den letzten Jahren an Bedeutung verloren Diagnostik von Epilepsien Differenzierung von psychischen Veränderungen nach Drogen- oder Medikamentenmissbrauch • Überwachung von Psychopharmaka-Therapien CT (Computertomografie) • verschiedene Körpergewebe absorbieren Röntgenstrahlen unterschiedlich stark • je nach Dichte des Gewebes entsteht ein aussagekräftiges Bild • Einsatz von Kontrastmittel erbringt oft bessere Aussagewerte • Ausschluss organischer Ursachen bei psychischen Symptomen • atrophische Prozesse (Ventrikelerweiterung ,Verminderung der Hirnsubstanz ) Untersuchungsinstrumente zur psychiatrischen Diagnostik MRT (Magnetresonanztomografie) • fehlenden Strahlenbelastung • bessere und genauere Auflösung • Magnetfeld nach dem sich vor allem Wassermoleküle wie Kompassnadeln ausrichten SPECT (Single-PhotonEmissionscomputertomografie) • Es werden radioaktiv markierte Substanzen gespritzt • Veränderungen des regionalen Blutstroms • bei ischämischen Hirnprozessen PET (Positronenemissionstomografie) • regionale Messung und Darstellung von intrazerebralen Stoffwechselvorgängen • Durchblutung, Stoffwechselprozesse und Medikamentenwechselwirkungen • Demenzdiagnostik (auch DD wie Pseudodemenz im Rahmen einer depressiven Episode) Untersuchungsinstrumente zur psychiatrischen Diagnostik Desoxy-Glukose-PET – verringerter Stoffwechsel im temporoparietalen Hirnbereich bei beginnender Alzheimer-Demenz. Rechts: Symptomprogression nach 2 Jahren Untersuchungsinstrumente zur psychiatrischen Diagnostik Labordiagnostik • Hypo- oder Hyperthyreose • Pharmakaspiegel zur Therapieüberwachung • Lithium • Drogenscreening im Blut oder Urin • Alkohol, Amphetamine, Barbiturate, Benzodiazepine, Cannabis, Halluzinogene, Opiate, LSD, Kokain • Liquordiagnostik zum Ausschluss entzündlicher Gehirnerkrankungen
