Selbstverletzendes Verhalten und Borderlinestörungen in
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Selbstverletzendes Verhalten und Borderlinestörungen in stationären Settings Auswege aus der Krise?! Fachkongress der Kinderschutzzentren Marc Schmid Kinder- und Jugendpsychiatrische Klinik Essen, den 5. Juli 2011 Einleitung „Wenn ich die Wahl habe zwischen dem Nichts und dem Schmerz, dann wähle ich den Schmerz.“ William Faulkner Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 2 Gliederung 1. Was ist Selbstverletzendes Verhalten? 2. Abgrenzung von Selbstverletzendem Verhalten zur Borderlinestörung und Suizidalität 3. Funktionalität des selbstverletzenden Verhaltens 4. Selbstverletzendes Verhalten und Suizidalität in stationären Settings a) Problemlagen b) Milieutherapeutische Ansatzpunkte 5. Übergänge zwischen Kinder- und Jugendpsychiatrie und Jugendhilfe – günstige Versorgungsstrukturen für Selbstverletzer. 6. Zusammenfassung und Diskussion Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 3 Gliederung 1. Was ist Selbstverletzendes Verhalten? 2. Abgrenzung von Selbstverletzendem Verhalten zur Borderlinestörung und Suizidalität 3. Funktionalität des selbstverletzenden Verhaltens 4. Selbstverletzendes Verhalten und Suizidalität in stationären Settings a) Problemlagen b) Milieutherapeutische Ansatzpunkte 5. Übergänge zwischen Kinder- und Jugendpsychiatrie und Jugendhilfe – günstige Versorgungsstrukturen für Selbstverletzer. 6. Zusammenfassung und Diskussion Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 4 Definitionen › „Selbstverletzendes Verhalten (SVV) bezeichnet die wiederholte, willentliche selbst zugefügte, direkte, körperliche Verletzung ohne suizidale Absicht“ Herpertz (1994) › „Selbstzugefügte, kulturell nicht akzeptierte, eigenaktive, , konkrete, funktionell motivierte (bewusst oder unbewusst) oder als scheinbarer Automatismus ablaufende Schädigung oder Deformation des eigenen Körpers ohne Suizidabsicht.“ Scharfetter (1991,1992) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 5 Selbstverletzendes Verhalten – Turmbau zu Babel Parasuicide SelfInjurious Behavior DSH (UK) SelfInjury Self mutilati on Autoaggression DSH (USA) Muehlenkamp 2005, Skegg 2005, O´Carroll 1996 › > 33 Begriffe › Überlappungen mit „suizidalem Verhalten“ Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 6 Selbstverletzung im DSM V A: Verletzungen der Körperoberfläche ohne Suizidintention › 5 Episoden im letzten Jahre B: Gehen einher mit mindestens 2 der folgenden vier Punkte: › Negative Gefühle , Selbstkritik, Anspannungszustände vor SVV › Vor der Verletzung gibt es einen Drang sich selbst zu verletzen „Ritzdruck dem schwer zu widerstehen ist. › Der Drang sich selbst zu verletzen tritt häufiger auf, auch wenn man es nicht möchte und so handelt. › Selbstverletzung wird in der Erwartung durchgeführt unangenhme Gefühle und Anspannungszustände zu beenden oder ein positives Gefühl zu bekommen C: Klinisch relevante Beeinträchtigung D: Ausschluss einer Intelligenzminderung, einer Störung aus dem Schizophrenen Formenkreis, eines Lesch-Nyan-Symptoms, schwerer kombinierten Entwicklungsstörungen. NOS Type 1: Subthreshold NOS Type 2: Intent Uncertain Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. 6. Juli 2011 | 7 Unterscheidung Walsh et al. 2006 Suizid & Selbstverletzung Suizidversuch Intention Zu sterben Stressabbau, Entlastung, sich spüren Letalität Hoch, viel/häufig medizinische Behandlung Niedrig, wenig/selten medizinische Behandlung Chronizität infrequent repetitiv Methoden Oft eine Methode Mehrere Methoden Kognitionen Suizidale Gedanken Keine direkte Suizidgedanken Reaktion der Umwelt Betroffenheit Angst, Ekel, Feindseeligkeit Demografie Ältere Männer Weibliche Jugendliche Prävalenz 100/100 000 1400/100 000 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 8 Selbstverletzung und Suizid › Praktisch alle repetitiven Selbstverletzer haben Suizidgedanken › 70% der Selbstverletzer in stationärer jugendpsychiatrischer Behandlung haben auch Selbstmordversuche verübt. 55% haben mehrere Selbstmordversuche verübt. › Klare Unterscheidung zwischen Selbstmordversuch und SVV (oft andere Methoden, „Intent to die“) › Viele Betroffene berichten von einer zeitweiligen Reduktion von Suizidgedanken durch Selbstverletzungen. › Selbstmordversuche werden in der Regel mit anderen Methoden als „Schneiden“ verübt. › Lernen / Habituation führt zu mehr Suizidversuchen im Verlauf (Whitlock et al. 2009) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 9 Suizid & Selbstverletzung „Gateway“ oder Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 „Getaway“ | 10 Fakten / Statistiken Alter und Geschlecht (WHO) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 11 Häufigkeitsverhältnis SVV vs. Suizid Altersgruppe Selbstverletzung/ Deliberate self-harm Suizid Rate pro 100.000 Rate pro 100.000 Ratio SVV/Suizid 10-19 Jahre 525,3 2,6 200,3 Mal 20-34 Jahre 484,3 13,1 36,9 Mal 35-59 Jahre 378,3 13,0 29,2 Mal 60 Jahre und älter 80,4 9,6 8,3 Mal Hawton et al. 2008 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 12 Selbstverletzung und Borderlinestörung › Selbstverletzung ≠ Borderlinestörung › Fast 80% der Borderlinepatientinnen zeigen selbstverletzendes Verhalten › 50% der Patienten, die sich selbstverletzen, erfüllen die Kriterien für eine Borderlinestörung › Prävalenz SVV 5% vs. Prävalenz Borderlinestörungen 1,8 bis max. 3% › Frühes starkes selbstverletzendes Verhalten korreliert negativ mit dem Therapieverlauf und Suizidalität von Borderlinepatienten (Zannarini et al. 2008) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 13 Diagnose in der Adoleszenz Pro: › Einleitung einer suffizienten, symptomspezifischen Behandlung nur bei richtiger Diagnose möglich › Stabilität der PD vergleichbar mit anderen psychischen Störungen › Sinnvolles Erklärungsmodell auch für Patienten › Prävention bzw. Vermeidung von Chronifizierung › Empirie (vgl. z.B. Jerschke et al. 1998, Chanen et al. 2007) › Forschung ist ohne die Einführung einheitlicher Diagnosestandards nicht möglich › Genetische Prädisposition › Diagnosekriterien sind mit minimalen Veränderungen anzuwenden Contra: › Identitätsdiffusion und Beziehungsinstabilität sind in der Adoleszenz weit verbreitet › Gefahr des Festschreibens von Symptomen (Labeling) › Größere Bedeutung des pathologischen Umfeldes und der psychosozialen Belastungen in der Adoleszenz › Höhere Komorbidität in der Adoleszenz Vgl. Schmid, Schmeck & Petermann, 2008 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 14 Nochmals nachlesen? Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 15 Selbstverletzendes Verhalten Bereits einmal im Leben selbstverletzt 61; 14% N = 434 Schüler und Schülerinnen 373; 86% Selbstverletzer Nicht Selbstverletzer Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 16 Prävalenz selbstverletzendes Verhalten Im letzten Monat selbstverletzt 29; 7% N = 434 SchülerInnen 4,5% häufiger als vier Mal im letzten Monat 405; 93% Selbstverletzer Nicht Selbstverletzer Nur 1/3 der Betroffenen befand sich in Psychotherapie! Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. 6. Juli 2011 | 17 Betroffene Körperteile › Arme 74 % › Beine 44 % › Bauch 25 % › Brust 18 % › Kopf 15 % › Genitalien 8% Am weitaus Häufigsten durch sich selbst schneiden (75%) gefolgt von sich verbrennen 33% und sich selbst schlagen (30%) (Favazza et. al. 1989; Herpertz & Saß 1994, Rauber et al. submitted ). Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. 5. Juli 2011 | 18 Wer verletzt sich selbst? › 7-10 Mal häufiger bei Frauen › Beginn in der Regel nach dem 13. Lebensjahr nach Einsetzen der Menstruation › 65-85% sind traumatisiert (sexuell emotional missbraucht, vernachlässigt, Opfer körperlicher Misshandlung) › Häufiger Familienkonflikte, weniger Wärme in der MutterKind-Beziehung › Durchschnittlich etwas geringerer sozio-ökonomischer Status › Schlechtere Peerkontakte, geringere soziale Kompetenz, Probleme mit der Emotionsregulation › Selbstverletzer im Freundeskreis - Peersubkultur › Häufig in Verbindung mit Essstörungen und/oder Drogenmissbrauch. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. 5. Juli 2011 | 19 Gliederung 1. Was ist Selbstverletzendes Verhalten? 2. Abgrenzung Selbstverletzung, Borderlinestörung und Suizidalität 3. Funktionalität des selbstverletzenden Verhaltens 4. Selbstverletzendes Verhalten und Suizidalität in stationären Settings a) Problemlagen b) Milieutherapeutische Ansatzpunkte 5. Übergänge zwischen Kinder- und Jugendpsychiatrie und Jugendhilfe – günstige Versorgungsstrukturen für Selbstverletzer. 6. Zusammenfassung und Diskussion Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 20 Erklärungsversuche I › Als Mittel der Selbststimulation (Hospitalismus, Tierversuche). › Selbstverletzendes Verhalten ist ein Mittel gegen Dissoziation und Derealisation (Trauma!). › Selbstverletzendes Verhalten zur Wiederherstellung eines Körpergefühls. › Selbstverletzendes Verhalten als Mittel innere Anspannungen abzubauen und intensive Gefühle zu verarbeiten. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 21 Störungsmodell: Spannungsreduktion «Emotionsphobie» Selbstverletzung Parasuizid Dissoziation Aggression Substanzkonsum Weglaufen Stimulus Emotion negiert Reaktion Spannungsanstieg inadäquat Das Dilemma ist, dass diese Patienten entweder zu viel oder zu wenig von ihren Gefühlen wahrnehmen! (van der Hart) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 22 Gefühle als Handlungsmotivation Gefühl Handlungsimpuls Angst Flucht, Vermeidung Wut Aggression, Abgrenzung Trauer Rückzug, Trost Ekel Ausspeien Scham Verstecken Schuld Ungeschehen machen Neid Zerstörung/Anstrengung Eifersucht Zugehörigkeit definieren Glück Ich will mehr! Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 23 Biologische/genetische Disposition zu heftigen Gefühlen Negative Lerngeschichte mit Emotionen Schwierigkeiten im Umgang und bei der Wahrnehmung mit Emotionen, „Angst“ vor Gefühlen Emotion wird als Überforderung erlebt: Gefühl der Leere, Taubheit Selbstverletzung, Aggression, Substanzkonsum, Suizidversuch Gefühle werden bedrohlich unangenehm erlebt und nicht wahrgenommen oder unterdrückt Fazit: Normale emotionale Reaktionen im Alltag sollten bemerkt und für eine gute Beziehungsgestaltung nutzbar gemacht werden! Verhaltensmöglichkeiten sind scheinbar blockiert Bei höchstem Erregungsniveau Anspannungsniveau wird werden automatisierte unerträglich Lösungsmechanismen eingesetzt Bei niederem Erregungsniveau viele Verhaltensalternativen Die Signale die Gefühle für die Verhaltenssteuerung geben werden nicht bemerkt und Verhalten wird nicht danach ausgerichtet Situation bleibt ungeklärt Gefühle werden stärker unangenehm belastende Anspannungsgefühle Je höher Erregungsniveau desto weniger Verhaltensalternativen treten auf andere Personen reagieren dann oft ebenfalls emotionaler Emotionsregulation „Jeder kann wütend werden, das ist einfach. Aber wütend auf den Richtigen zu sein, im richtigen Maß, zur richtigen Zeit, zum richtigen Zweck und auf die richtige Art, das ist schwer.“ Aristoteles Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. 6. Juli 2011 | 25 Erklärungsversuche II › Selbstverletzendes Verhalten als Aggression gegen sich selbst, um mit Selbstvorwürfen und vermeintlicher Schuld umgehen zu können. › Selbstverletzendes Verhalten ist ein Mittel zur Provokation oder ein Signal, dass der/die Jugendliche leidet. › Selbstverletzendes Verhalten als Mittel sich Zuwendung oder Beachtung zu verschaffen. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. 5. Juli 2011 | 26 Erklärungsversuche III › Selbstverletzung als Re-Inszenierung eines traumatischen Erlebnisses oder als Ablenkung von posttraumatischem „Wiedererleben“ › Selbstverletzendes Verhalten als Mittel zu einer Gruppe zu gehören, bzw. sich mit einer Gruppe zu identifizieren. › Als eine Methode sich von der Welt der Erwachsenen abzugrenzen. › Als Kompromissbildung zwischen „Zeigen“ und „Verbergen“ von psychischen Belastungen. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. 6. Juli 2011 | 27 Kompromiss zwischen Zeigen und Verbergen Zeigen Ritzer /Narben als sichtbarer Schmerz Verstecken / Scham Seelische Schmerzen Damit ich den inneren Schmerz nicht spüre und nicht veröffentlichen muss – ich schäme mich so sehr! Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. 6. Juli 2011 | 28 Erklärungsversuche IV › Selbstverletzendes Verhalten als Aggression gegen die Unvollkommenheit des eigenen Körpers › Selbstverletzendes Verhalten um Aggression / Wut gegen andere Menschen ausleben zu können › Selbstverletzendes Verhalten ist ein Mittel gegen Suizidgedanken/-impulse, bzw. als fokaler Suizid (Menninger, 1938!) - Kompromissbildung zwischen Leben und Selbsttötung. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 29 Erklärungsversuche V › Selbstverletzendes Verhalten ist eine nicht stoffliche Sucht; es werden durch sich schneiden Endorphine freigesetzt. › Selbstverletzendes Verhalten als Mittel sich hospitalisieren zu lassen, aus Furcht vor den Lebensanforderungen des Alltags. › Selbstverletzendes Verhalten ist in manchen Naturvölkern ein gewöhnlicher Inkarnationsritus auf dem Weg zum Erwachsen werden oder als Schutz vor Krankheiten / bösen Geistern. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 30 Zusammenfassung: Ursachen von Selbstverletzung (Klonsky 2007, Winkel & Petermann, 2006) Emotionsregulation Bewältigung von innerer Anspannung ► Bewältigung spezifischer negativer Gefühle wie Angst, Wut, Trauer, Scham ► Herstellen positiver Gefühle ► Bewältigung belastender ► Beendigung negativer dissoziativer Zustände Situationen ► Ablenkung von unerwünschten Gedanken ► Erinnerungen an traumatische Erlebnisse / Flashbacks ► Wiederherstellung der Gefühls- & Körperkontrolle Gefühlsausdruck ► Sichtbar machen negativer Gefühle ► Übersetzung von seelischem Schmerz – fassbar machen Selbstbestrafung ► bei subjektivem Versagen ► Schuld- und Schamgefühlen Soziale / Interpersonelle ► Gruppenzugehörigkeit ► Gewinnen von Aufmerksamkeit und Zuwendung- Hilferuf ► Regulation von Nähe und Distanz ► Bestrafung Dritter Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 31 Mögliche Verstärker für SVV Wichtig: SVV Verhalten wird sowohl positiv als auch v.a. negativ massiv verstärkt. Die positiven sozialen Verstärker liegen häufig auch in Behandlungssettings und sollten weitestgehend eliminiert werden. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 32 Gliederung 1. Was ist Selbstverletzendes Verhalten: 2. Abgrenzung Selbstverletzendes Verhalten von Borderlinestörung und Suizidalität 3. Funktionalität des selbstverletzenden Verhaltens 4. Selbstverletzendes Verhalten und Suizidalität in stationären Settings a) Problemlagen b) Milieutherapeutische Ansatzpunkte 5. Übergänge zwischen Kinder- und Jugendpsychiatrie und Jugendhilfe – günstige Versorgungsstrukturen für Selbstverletzer. 6. Zusammenfassung und Diskussion Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 33 Schwierige Balance bei der Beachtung von SVV Zu starke Beachtung: Verstärkung von SVV / Suizidalität Zu geringe Beachtung: Vermeintlich zu wenig Empathie, therapeutischen Beziehung und Patient ist gefährdet Transparenz und Strukturierung des therapeutischen Vorgehens Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. 6. Juli 2011 | 34 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 35 Bindungsprobleme Selbstverletzer haben oft miteinander unvereinbare kognitive Schemata (vgl. Introjekte), die sich auf die Beziehungsgestaltung zu anderen Menschen (auch psychosozialen Helfern auswirken): „Ich kann mein Leben nicht alleine bewältigen, daher muss ich jemand Starken an mich binden“ (Hilflosigkeit) „Ich kann anderen Menschen nicht vertrauen, andere Menschen missbrauchen und manipulieren mich.“ (Angst) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 36 Teufelskreis im Team: Narzissmusfalle Lohmer 2002 Mitarbeiter zieht sich zurück oder reagiert über. Auftreten der Symptomatik, Entwertung des Mitarbeiters Mitarbeiter fühlt sich unwohl, überfordert, emotional stark involviert. Jugendliche/r „testet“ Beziehung aus, Reinszenierung von Abbrüchen, Beziehungserfahrungen Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 Narzissmusfalle“ Jugendlicher macht „besonderes“ Beziehungsangebot Jugendlicher fordert Beziehung, immer stärker und intensiver ein. Hält diese intensive Beziehungen kaum aus | 37 Mittlerer Abstand in der Beziehungsgestaltung „Der Verstand kann uns sagen, was wir unterlassen sollen. Aber das Herz kann uns sagen, was wir tun müssen.“ Joseph Joubert Emotionales Engagement Reflektierende/ professionelle Distanz Dammann 2006, Schmid 2007 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 38 Dialektische Beziehungsgestaltung Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 39 Haltung zu «Ritzepidemien» › Verstärkerbedingungen greifen natürlich auch in unseren Settings, diese sind den Betroffenen aber in der Regel nicht bewusst (Settingbedingungen optimieren). › Selbstverletzungen lösen heftige Emotionen bei Selbstverletzern aus, so dass viele und häufige Selbstverletzungen im milieutherapeutischen Setting die Wahrscheinlichkeit von eigenen Selbstverletzungen massiv erhöhen (Therapie). › Kommunikationsregeln über Selbstverletzungen immer wieder gemeinsam mit Patienten zu erarbeiten, ist eine sehr wichtige Aufgabe der Milieutherapie. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. 5. Juli 2011 | 40 Teufelskreis stationärer Selbstverletzung Selbstverletzung Dritter Emotionaler Auslöser für meine Selbstverletzung Emotionale Belastung für Dritte Selbstverletzung Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 41 Milieutherapeutische Grundsätze 1. Verstärke selbstverletzendes Verhalten so wenig wie möglich! 2. Gebe so viel Aufmerksamkeit wie möglich für alternative Lösungsversuche. 3. Stabilisiere im Hier und Jetzt – keine problemorientierten Gespräche in und nach Spannungssituationen. 4. Überprüfe, ob deine Hilfsangebote auch angenommen werden können - mache „Trockenübungen“ - Kontaktangebot vorhalten, evtl. Kontaktaufnahme im Rollenspiel einüben. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 42 Prinzipien der milieutherapeutischen Umgangs mit Selbstverletzern “If your house is burning you don`t ask who was the architect” Marsha M. Linehan Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 43 Milieutherapeutische Grundsätze 5. Skaliere den „Ritzdruck“ um eine gemeinsame Sprache zu finden und für Veränderungen zu sensibilisieren 6. Packe einen Notfallkoffer für verschiedene schweregrade des Ritzdrucks 7. Identifiziere auslösende Bedürfnisse (in der Regel Autonomie und Bindungsbedürfnisse) und versuche diese im Alltag gut zu versorgen. 8. Mache eine detaillierte Verhaltensanalyse, einmal, zweimal, dreimal………………- lasse diese möglichst vom Patienten schreiben bilde aber auch eigen Hypothesen. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 44 Verlauf des Ritzdrucks / Suchtdrucks 100 90 80 70 60 50 "Ritzdruck" 40 30 20 10 0 Zeit Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 45 Verlauf des Ritzdrucks mit Skills 100 Ritzdruck 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. 6. Juli 2011 | 46 Notfallkoffer Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. 6. Juli 2011 | 47 Skillsfolgen zur Stressreduktion Ritzdruck Notfallkoffer (evtl. Differenzieren für Wut, Trauer extreme Anspannung) 90-100 Chili, Wasabi /Extra Senf, Ammoniak-Lavendel Ampullen, Arme mit Eis abreiben, Bedarfsmedikation 70-80 Eiskalt Duschen, Gummiband, 60-70 Auspowernde Bewegung , Kontakt zum Team 50-60 Igelball, Entspannungstee, Knete, Pappe zerreißen….., Schöne Dinge Buch 40-50 Akzeptieren, Fingerhandeln, Schreien, Stepper 20-30 Freunde treffen, zu Tieren gehen, XY anrufen, Bäume umarmen 10-20 Ablenken Rausgehen, Schreiben treffen Filmeschauen, Playstation, Rätseln Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 48 Milieutherapeutische Grundsätze 9. Verbiete Dir und dem Team Anmerkungen zu zwischenmenschlichen Motiven – Arbeite mit intrapersonalen Motiven und ihren interpersonellen Auslösern. 10. Etabliere klare Kommunikationsregeln über Selbstverletzendes Verhalten unter den Mitpatienten. 11. Gebe eine klare Tagesstruktur vor- sorge für einen sicheren Ort. 12. Psychohygiene, Intervision, Supervision, resilienzfördernde Teamtage – gut essen, viel feiern, wütend putzen oder Sport machen – guter Teamgeist. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 49 Stärken Sie die Resilienzfaktoren in Ihren Teams Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 50 Umgang mit SVV im Team › Es gibt keinen Schuldigen! – die/der Jugendliche ist in der Verantwortung - Fehlerfreundlichkeit › Klare Regeln – „gleicher“ Umgang aller Mitarbeiter › Im Team potentiell schwierige Situationen antizipieren und konkrete Notfallpläne machen – EinrichtungsinternIndividuell › Feste Krisenszenarien in der Hinterhand haben – Struktur für Kooperation mit der Kinder- und Psychiatrie. › Offen mit den persönlichen Grenzen des Teams umgehen keine abstrakten Bedingungen vorschieben – dem/r Jugendlichen helfen diese Grenzen zu Achten (Wir Sprache). › Gute Dokumentation › Entscheidungen werden im Team getroffen › Schwierige Gespräche möglichst immer zu zweit führen. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 51 Arbeiten mit der Spaltung › Vielen schwer traumatisierten Menschen fällt es sehr schwer Ambivalenzen in anderen Personen adäquat zu reflektieren. Sind Sie nun der „Gute“ oder der „Böse Bulle“ › Sie teilen die Welt vorsichtshalber in Menschen, die gut und Menschen, die ganz gefährlich sind, ein. › Wenn eine „gute Vertrauensperson“ böses tut…….. › Es kann daher sinnvoll sein, bei Entscheidungen und Aushandlungsprozessen mit Patienten, diese Spaltung zu externalisieren und Rollen vor dem Gespräch aufzuteilen. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. 6. Juli 2011 Aufgrund der angespannten Personalsituation zur Zeit beides | 52 Gruppenregeln und SelbstwirksamkeitSelbstunwirksamkeit Selbstverletzende Jugendliche sind nicht selten Überangepasst eskalieren (v.a. passiv) aber auch viele Situationen bei denen von ihnen die Einhaltung von Regeln eingefordert wird. Starre Gruppenregeln überfordern diese Kinder und Jugendlichen häufig und regelmäßig. Je rigider die Anwendung von Regeln desto unsicherer sind in der Regel die Fachkräfte. Regeln sollten daher individuell ausgehandelt und begründet werden. Jugendliche müssen das Verhandeln lernen. Regeln sollen personifiziert und internalisiert werden (familienähnliche Struktur). http://www.phpresource.de/forum/attachme nts/out-order/2455d1181334360-na-toll-natoll.jpg Regeln sind dazu da, Ausnahmen zu begründen! Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 53 Neue Beziehungserfahrungen führen zur Veränderung Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 54 Gliederung 1. Was ist Selbstverletzendes Verhalten? 2. Abgrenzung Selbstverletzendes Verhalten von Borderlinestörung und Suizidalität 3. Funktionalität des selbstverletzenden Verhaltens 4. Selbstverletzendes Verhalten und Suizidalität in stationären Settings a) Problemlagen b) Milieutherapeutische Ansatzpunkte 5. Übergänge zwischen Kinder- und Jugendpsychiatrie und Jugendhilfe – günstige Versorgungsstrukturen für Selbstverletzer. 6. Zusammenfassung und Diskussion Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 55 Stationäres Setting I › 25% der stationär behandelten Jugendlichen erfüllen die Kriterien für eine Borderlinestörung › Hohe Prävalenz von selbstverletzenden Verhaltensweisen in stationären Settings (bis zu 70%) und der stationärem Jugendhilfe (über 30%) › Psychosoziale Belastungsfaktoren, akute Suizidalität sowie Suizidversuche machen häufig stationäre Behandlungen notwendig › Eltern drängen auch auf stationäre Behandlung (s.u.) › Auf nicht-spezialisierten Stationen wird der Therapieerfolg sehr skeptisch beurteilt (Dulz & Schneider 1996, Favazza 1987)- spezifische Angebote sind aber erfolgreich. › Kein Nachweis, dass stationäre Behandlung einer spezifischen ambulanten Behandlung überlegen wäre. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 56 Stationäres psychiatrisches Setting Gefahr der malignen Regression „Vorteile“ der Station: 1. Professionelle Helfer (berechenbarere Interaktion) 2. Verständnisvolle Mitpatienten 3. Nie allein 4. Schutz vor Leistungsanforderungen / soziale Phobie 5. Schutz vor psychosozialen Belastungsfaktoren/ Trauma assoziierten Situation/sicherer Ort 6. Bestätigung interpersoneller Schemata Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 57 Stationäres Setting III › Klare Trennung zwischen Krisenintervention und stationärer Therapie › Genaues Festlegen der stationären Behandlungsdauer im Vorfeld ist unabdingbar - indikationsklärung › Symptomspezifische stationäre Intervalltherapien – Stabile Wohnsituation/Krisenszenario/Therapie vs. Klärung. › Ambulante Therapiefähigkeit ist zentrales Ziel der stationären Therapie › Stationstherapeut wird aktiver, je mehr der Patient auf die Entlassung / Vermeidung der Wiederaufnahme vorbereitet werden muss (Verstärker) (vgl. Bohus & Höschel 2006). Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 58 Teufelskreis aus Bindung und Ausstossung (Stierlin 1980, Schweitzer 2002) Ziele für die gesamte Familie definieren Familie drängt auf Entlassung nach Hause, für langfristige Platzierung nicht zu motivieren Familie ist überfordert Massive Konflikte drängen auf stationäre Aufnahme Stationäre Behandlung als Übergang definieren Starke Entlastung durch stationäre Behandlung Konkurrenz um bessere „Elternschaft“ Eltern müssen in der Verantwortung gehalten werden Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 59 Martin Kühn, 2009 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 60 Eigentlich ein altbekanntes physikalisches Prinzip Reihenschaltung RGes = R1 + R2 Bei einer Reihenschaltung von Widerständen / psychosozialen Hilfen wird der Widerstand größer Parallelschaltung Rges = 1/R1 + 1/R2 Bei einer Parallelschaltung von Widerständen / psychosozialen Hilfen wird der Widerstand kleiner als die einzelnen Widerstände Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 61 Institution Leitung „Versorger„ „Fachdienst“ „Gruppenpädagogen“ Kind Kinder- und Jugendpsychiatrische/psychotherapeutische Liaison Traumapädagogische Krisenanalyse „Verstehen kann man das Leben nur rückwärts, leben muss man es aber vorwärts“ Sören Kierkegaard › Fallbesprechungen sollten auf drei Ebenen unterstützen. 1. Administrativ (Arbeitsorganisation etc.) 2. Edukativ (Fachlich, Fallverständnis) 3. Supportiv (Emotional, Verständnis) http://de.wikipedia.org/wiki/Datei :Kierkegaard.jpg Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 63 Balance in der Teamberatung Auftragsklärung „Kaum verloren wir das Ziel aus den Augen, verdoppelten wir unsere Anstrengungen.“ Mark Twain Komplexität und Leid des Falles Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 Möglichst konkrete Beschreibung des pädagogischen Problems und des Ziels der Beratung | 64 Prinzipien der Interaktionsanalyse Steigerung der Selbstwirksamkeit und Selbstfürsorge › Wie gewappnet fühle ich mich aktuell für die nächste Situation mit __________ › Was brauche ich um mich in der Situation sicher zu fühlen? Welche unangenehmen Gefühle entstehen gegebenenfalls? › Welche Idee hab ich, wie ich dieses Gefühl versorgen kann/ was kann ich tun, damit dieses unangenehme Gefühl weniger wird? http://starkeschule.ukrlp.de/image/image_gallery?uuid=6875d aee-15ff-4bdc-826a› 1.) dab927429512&groupId=10161&t=1288955258124 › 2.) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 65 Frühzeitig Kooperation mit der KJPP suchen „Schließe Freundschaft solange Du sie nicht brauchst“ Amerikanisches Sprichwort › Es lohnt sich klare Kooperationsstrukturen aufzubauen. › Kooperation sollte primär unabhängig von den Fällen nach den Bedürfnissen der Institution organisiert werden. › Beide Kooperationspartner müssen in gleicher Art und Weise von der Kooperation profitieren. › Rechtzeitige Diagnostik und Kontaktaufbau zu Team und Heranwachsenden Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 66 Antizipation von Problemen in der Kooperation „ Ärger, den man nicht gehabt hat, hat man nicht gehabt“ Eckhart von Hirschhausen Einheitliche Definition von stationären Krisenintervention. Entwicklung einer gemeinsamer Haltung. Transparenz über das strukturierte einrichtungsinterne Krisenmanagement. Individuelle Krisenpläne sind sehr wirksam und erhöhen die Handlungssicherheit im Krisenfall. Alle Sozialpädagogen und die Heranwachsenden müssen sich mit dem Krisenplan sicher fühlen. Personelle Kontinuität insbesondere im Krisenfall – es sollte geklärt sein wer, wann, warum mit KJPP Kontakt aufnimmt. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 67 Realistische Erwartungen Niemand kann zaubern 5% 50% 50% Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 68 In der Verantwortung bleiben/halten „Wir sind nicht nur für das verantwortlich, was , wir tun, sondern auch für das, was wir nicht tun.“ Molière (1622-73) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 69 In der Verantwortung bleiben/halten › Bei einer guten Kooperation bleibt man solange in der Mitverantwortung bis man vom Kooperationspartner daraus entlassen wird. › Kontakthalten und Wochenendbeurlaubungen in die Jugendhilfeeinrichtungen sind sehr sinnvoll, › Entlassungen aus der Jugendhilfeeinrichtungen während einer stationären Behandlung ist die absolute Potenzierung eines Beziehungsabbruches!! › Therapeutische Übergänge müssen von Seiten der KJPP aus gut begleitet werden – ein weiterer Vorteil von strukturierte Kooperationen. › Probleme werden dort gelöst, wo sie entstehen! Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 70 Zusammenfassung & Diskussion › Selbstverletztes Verhalten ist ein weit verbreitetes Phänomen. › In stationären Settings sollten die Verstärkerbedingungen gut kontrolliert werden um „Ritzepidemien“ zu vermeiden. › Übergänge zwischen Kinder- und Jugendpsychiatrie und Jugendhilfe fallen Selbstverletzern oft sehr schwer. › Betreuung von Selbstverletzern wichtige Aufgaben an der Schnitt-/Nahtstelle zwischen KJPP und JH. › Selbstverletzende Jugendliche brauchen eine symptomspezifische ambulante Psychotherapie. › Professionelle Helfer, die eng mit Selbstverletzern arbeiten, brauchen Unterstützung. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 71 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit „Solange die Löwen keine Geschichtenerzähler und Schriftsteller haben, werden alle Jagdgeschichten den Ruhm des Jägers verkünden.“ Afrikanisches Sprichwort Folien unter: www.Equals.ch Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 72 Kontakt und Literatur Marc Schmid Kinder- und Jugendpsychiatrische Klinik Schanzenstrasse 13, CH-4056 Basel 0041 (0)61 265 89 74 [email protected] www.Equals.ch www.upkbs.ch Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 5. Juli 2011 | 73
