Dermatophyten-Infektionen der Haut, Haare und Nägel bei

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Dermatologie
Dermatophyten-Infektionen der
Haut, Haare und Nägel bei Kindern
– ein Update
Teil 1: Erreger und klinisches Bild
P. Nenoff1; C. Krüger1; I. Schulze2; B. Lietzberg3; H. Friedlein4; G. Ginter-Hanselmayer5
1Labor
für medizinische Mikrobiologie, Mölbis; 2Hautarztpraxis, Markkleeberg; 3Hautarztpraxis, Schkeuditz bei Leipzig;
Hautschutzzentrum GmbH, Leipzig; 5Department of Dermatology and Venerology, Medical University of Graz
4Dr. Neuber
Schlüsselwörter
Dermatomykose, Dermatophyten, Hautpilzinfektionen, Tinea pedis (Fußpilz), Tinea capitis,
Onychomykose, Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale, Trichophyton species
von Arthroderma benhamiae, Microsporum
canis, Haustiere
Zusammenfassung
Das klinische Spektrum und die Erreger der
Dermatophytosen unterscheiden sich deutlich zwischen Kindern und Erwachsenen. Im
Gegensatz zu Erwachsenen, bei denen die Tinea pedis die häufigste Pilzinfektion der Haut
darstellt, werden bei Kindern vor allem die Tinea corporis und Tinea capitis diagnostiziert.
Eine neue und beunruhigende Entwicklung
ist die Zunahme der Onychomykose – meist
durch Trichophyton rubrum – im Kindesalter.
Die Tinea capitis stellt eine diagnostische und
vor allem therapeutische Herausforderung
für Kinderärzte und auch Dermatologen dar.
Erreger der Tinea capitis sind in Deutschland
vorzugsweise zoophile Dermatophyten. An
erster Stelle steht Microsporum canis, das
Verhältnis verschiebt sich jedoch mehr und
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. Pietro Nenoff
Haut- und Laborarzt/Allergologie, Andrologie
Labor für medizinische Mikrobiologie
Partnerschaft Prof. Dr. med. Pietro Nenoff &
Dr. med. Constanze Krüger
Straße des Friedens 8, 04579 Mölbis
Tel.: 034347 50–323; Fax: –123
E-Mail: [email protected]
www.mykologie-experten.de
mehr zu den zoophilen Trichophyton-Arten,
z. B. Trichophyton interdigitale (früher Trichophyton mentagrophytes). Trichophyton species
von Arthroderma benhamiae ist ein neuer Erreger, der im Kindesalter wahrscheinlich mittlerweile alle anderen zoophilen Dermatophyten in Bezug auf die Häufigkeit überflügelt
hat. Seltener werden Trichophyton verrucosum
– Erreger der „Kälberflechte“ – und Trichophyton erinacei („Igelpilz“) isoliert. Anthropophile
Erreger, wie Microsporum audouinii und Trichophyton tonsurans, müssen Anlass sein,
nach der Infektionsquelle zu fahnden. Das
kann ein familiärer Immigrationshintergrund
sein oder auch die Infektion in einem Kampfsportverein (Tinea gladiatorum capitis et corporis).
Keywords
Dermatomycosis, dermatophytes, ringworm,
tinea pedis (athlete´s foot), tinea capitis, onychomycosis, Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale, Trichophyton species of Arthroderma benhamiae, Microsporum canis, pets
Infections of the skin, hair, and the nails due to
dermatophytes in children – an update
Part 1: Causative pathogens and clinical picture
Kinder- und Jugendmedizin 2013; 13: 262–269
Eingereicht am: 21. Mai 2013;
angenommen am: 28. Mai 2013
Einleitung
Dermatomykosen lassen sich entsprechend
der zugrunde liegenden Erreger in Derma-
tophytosen und Candidosen unterscheiden. Hautpilze oder Dermatophyten sind
die Ursache der Dermatophytosen, die im
klinischen Sprachgebrauch auch einfach als
Summary
The clinical spectrum and the causative
agents of dermatophytoses in children differ
markedly from those in adults. Whereas in
adults, tinea pedis (athlete´s foot) should be
considered as the most frequent fungal skin
infection, children are mainly suffering from
tinea corporis and tinea capitis. A novel and
alarming development is the increase of onychomycosis in infancy. Tinea capitis or ringworm of the scalp represents a diagnostic
and therapeutic challenge both for pediatricians and dermatologists. In Germany, in particular, zoophilic dermatophytes are the main
causative agents of tinea capitis. Microsporum canis ranks first, however, the ratio shifts
more and more toward the zoophilic Trichophyton species, e. g. Trichophyton interdigitale (formerly Trichophyton mentagrophytes).
Trichophyton species of Arthroderma benhamiae represents a new emerging causative
agent which by now has become the leading
zoophilic fungus in infancy with regard to
their frequency. More rarely, Trichophyton
verrucosum – cause of the ringworm of cattle
– and Trichophyton erinacei (affects primarily
hedgehogs) are found as cause of ringworm
in children. The isolation of anthropophilic
dermatophytes, like Microsporum audouinii
and Trichophyton tonsurans, should initiate
the search for sources of infection. These
could be an immigration background of the
child´s family, or an infection following activities in a fighting sports club, e. g. wrestling
(Tinea gladiatorum capitis et corporis).
Tinea (lateinisch: Motte, Raupe, Holzwurm, engl.: ringworm) bezeichnet werden. Je nach Lokalisation spricht man von:
• Tinea capitis,
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P. Nenoff et al.: Dermatophyten-Infektionen der Haut, Haare und Nägel
•
•
•
Tinea corporis,
Tinea manus,
Tinea pedis etc.
Dagegen verursachen Hefe- oder Sprosspilze, an erster Stelle Candida albicans, die
Candidosen der Haut- und Schleimhaut,
den sog. Soor. Dieser Begriff – Soor
(„Schwämmchen“) – wird zwar noch oft
verwendet, gilt heute aber gemeinhin als
obsolet. Stattdessen sollte von Candidose
der Mundschleimhaut oder Zunge bzw. der
jeweiligen Körperregion gesprochen werden. Schimmelpilze verursachen selten kutane Infektionen. Nur bei immunsupprimierten Kindern z. B. mit Hämoblastosen
und nach Stammzelltransplantation ist im
Einzelfall mit sekundären (hämatogen entstandenen) oder noch seltener primären
Schimmelpilzinfektionen der Haut z. B.
durch Aspergillus fumigatus zu rechnen.
Die aktuelle epidemiologische und medizinische Bedeutung der Dermatophytosen soll im vorliegenden Artikel in zwei
Teilen dargestellt werden. Die häufigsten
Erreger im Kindesalter sind üblicherweise
zoophile Dermatophyten. Infektionsquelle
stellen Haustiere, seltener Nutztiere, dar. In
Deutschland sind jedoch auch – wahrscheinlich infolge des Immigrationshintergrundes und der größeren urbanen Konzentration verglichen z. B. mit Österreich –
anthropophile Dermatophyten als Erreger
im Vormarsch. Zu den aktuell isolierten
anthropophilen Dermatophyten, die im
Kindesalter isoliert werden, zählen Trichophyton (T.) tonsurans („Mattenpilz“ beim
Ringkampf) und – neuerdings wieder verstärkt in Kindergärten und Schulen – Microsporum (M.) audouinii. Letzterer Pilz
stammt aus Afrika und wird z. B. über Immigrantenfamilien direkt und indirekt
übertragen. Problematisch sind chronisch
verlaufende hyperkeratotische, oft auch eitrig abszedierende Infektionen der behaarten Kopfhaut im Sinne einer Tinea capitis
(profunda) durch lange bekannte zoophile
Erreger – M. canis – und „neue“ – z. B. T.
species von Arthroderma benhamiae. Nur
die schnelle mykologische Diagnostik,
auch mithilfe molekularbiologischer Methoden, und die umgehend eingeleitete systemische antimykotische Behandlung können Narbenbildungen am Kapillitium, die
sog. Pseudopelade, verhindern.
Der Tinea pedis liegt, wie beim Erwachsenen, eine epidermale Infektion durch
T. rubrum zugrunde. Onychomykosen
durch diesen Erreger betreffen heute zunehmend auch Kinder, was eine völlig neue
epidemiologische Entwicklung darstellt.
Microsporum canis
Zoophile Stämme von T. interdigitale (alte
Nomenklatur
T.
mentagrophytes)
(▶ Abb. 1) werden von kleinen Nagetieren,
u. a. Meerschweinchen, Goldhamster,
Mäuse, Ratten und Kaninchen, selten
Frettchen und Chinchilla, auf den Menschen übertragen (21). Anthropophile
Stämme von T. interdigitale werden v. a. bei
Tinea pedis und Tinea unguium isoliert.
Infektionsquelle für M. canis sind Katzen,
seltener in Deutschland, häufiger nach
Katzenkontakt während eines Urlaubsaufenthaltes in Südeuropa – Spanien, Italien,
Griechenland, bis hin nach Südosteuropa –
den Balkanländer, u. a. Bulgarien – und
Nordafrika – wie Tunesien, Marokko. In
Mittel-Italien waren nur 13 % der in Privathaushalten gehaltenen Katzen (100 untersuchte Tiere) Träger von M. canis, dagegen
ließ sich bei 100 % der streunenden Katzen
M. canis nachweisen. Die Katzen waren in
der Regel symptomlose Carrier (12). Ein
räudiges Fell oder sonstige Zeichen eines
Pilzbefalls – Fellausfall, kahle Stellen, vermehrte Schuppung, Erosionen, Krusten –
sind daher bei den Tieren in der Regel
nicht erkennbar.
Trichophyton species von
Arthroderma benhamiae
Trichophyton verrucosum –
der Erreger der Kälberflechte
Ein neuer und aktuell in Deutschland auf
dem Vormarsch befindlicher zoophiler Erreger von Dermatophytosen ist Trichophyton species von Arthroderma benhamiae.
Dieser hat dasselbe Erregerreservoir wie
T. interdigitale. Träger des Dermatophyten
sind kleine Nagetiere, insbesondere Meerschweinchen. T. interdigitale und T. species
von Arthroderma benhamiae verursachen
entzündliche Tinea-Formen bei Kindern
und Jugendlichen sowie bei immunsupprimierten Patienten (▶ Abb. 2 und 3) (6).
Darüber hinaus gibt es Dermatophyten, die
schon fast vergessen waren, jedoch in den
letzten Jahren wieder als Infektionserreger
in Erscheinung getreten sind. Zu nennen
ist in diesem Zusammenhang an erster
Stelle die für den Menschen heute wieder
relevante Kälber- oder Glatzflechte durch
T. verrucosum. Dieser Erreger trat früher
fast ausschließlich bei in der Landwirtschaft Beschäftigten auf (▶ Abb. 4a und b).
Heute wird in der Viehwirtschaft aus Kostengründen – wahrscheinlich häufiger als
vermutet – auf die Prophylaxe der T. verrucosum-Infektionen durch Impfung des
Erreger
Trichophytion interdigitale
Abb. 1 Trichophyton interdigitale: zoophiler Stamm, isoliert von einem 10-jährigen Mädchen
( Abb. 8) mit Tinea corporis; granuläres und ausstrahlendes Wachstum der weißen, pudrigen Kolonien
auf Sabouraud-Glukose-Agar (sog. Schrägagarröhrchen) (© Prof. Dr. med. P. Nenoff, Mölbis)
▶
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den – Holz der Stallumfassungen, Sättel
und sonstige Reitutensilien – möglich.
am Boden, so können exponierte Hautareale infiziert werden (z. B. Tinea manus).
Trichophyton erinacei – Hautpilz
vom Igel auf den Menschen übertragen
Trichophyton tonsurans
Als sog. emerging pathogen wird T. erinacei angesehen, ein zoophiler Dermatophyt,
welcher vom Igel auf den Menschen übertragen wird. Infektionsquelle ist der geschützte mitteleuropäische Igel, alternativ
zunehmend auch die importierten, nicht
geschützten und im Zoohandel frei käuflichen afrikanischen Weißbauchigel sowie
der ägyptische Langohrigel (16).
Abb. 2 Tinea pedis et corporis durch Trichophyton species von Arthroderma benhamiae bei einem 8-jährigen Mädchen: Die ekzematös erscheinenden Hautveränderungen sind jedoch deutlich
randbetont, trocken, schuppend und erythematös.
Der Erregernachweis eines Dermatophyten aus
Hautschuppen ist essenziell zum Ausschluss eines
atopischen Ekzems oder Kontaktekzems sowie einer Psoriasis vulgaris (© Prof. Dr. med. P. Nenoff,
Mölbis).
Viehbestandes verzichtet. So bilden Kälber
und Rinder die Infektionsquelle für Kinder
und Jugendliche, die sich z. B. während der
Ferien auf einem Bauernhof infizieren. Daneben ist eine indirekte Übertragung über
Kontakt zu Sporen-tragenden Gegenstän-
Microsporum audouinii
M. audouinii, ein anthropophiler Dermatophyt, ist Erreger der klassischen Mikrosporie, die im 18. und 19. Jh. eine charakteristische Erkrankung der Kinderköpfe
war und als „Waisenhauserkrankung“ epidemischen Charakter hatte. Aktuell
kommt es in Deutschland zu einer Renaissance dieses Tinea-capitis-Erregers (siehe
unten).
Microsporum gypseum
Bei Kontakt mit Erde kann es zur Übertragung dieses geophilen Dermatophyten
kommen. Spielen die Kinder im Freien und
T. tonsurans ist ein ubiquitär vorkommender anthropophiler Dermatophyt mit besonders hoher Prävalenz in Mexiko und
anderen lateinamerikanischen Ländern. In
den USA ist T. tonsurans häufigster Erreger
der Tinea capitis sowohl bei Kindern als
auch Erwachsenen, insbesondere unter
Afroamerikanern und Hispanics (1). In
Europa befindet sich T. tonsurans auf dem
Vormarsch, vor allem in Großbritannien
(26), aber auch in Deutschland (18).
Trichophyton violaceum und
Trichophyton soudanense
T. violaceum ist ein anthropophiler exotischer Dermatophyt, der in den Tropen vorkommt, vor allem in Afrika südlich der Sahara (▶ Abb. 5). Infektionen hierzulande
finden sich vor allem bei Immigranten aus
afrikanischen Ländern (▶ Abb. 6) [17]. In
West-Schottland, Großbritannien, fand
sich T. violaceum als häufigster Dermatophyt bei Tinea capitis, gefolgt von T. tonsurans (2). Betroffen waren fast ausnahmslos
Kinder aus Familien, die aus Afrika und
Pakistan stammten und in Großbritannien
Asyl beantragt hatten.
T. soudanense ist molekulargenetisch
mit T. violaceum identisch, phänotypisch
unterscheiden sich die Erreger jedoch
deutlich. Genauso unterschiedlich sind die
Erreger in Hinblick auf die geografische
Bindung, so kommt T. soudanense vorzugsweise in Nigeria vor. Früher – in den
50er-Jahren des letzten Jahrhunderts,
nahm man an, dass T. soudanense Kaukasier, also „weiße Haut“, nie befallen würde,
diese Aussage kann jedoch heute nicht
mehr aufrecht erhalten werden (23).
Favus durch Trichophyton
schönleinii
Abb. 3 T. species von Arthroderma benhamiae: flache granuläre, ausstrahlende Kolonien mit gelber
Rückseite auf Sabouraud-Glukose-Agar; Isolat von der Flanke eines 13-jährigen Jungen mit Tinea corporis; Infektionsquelle waren Meerschweinchen (Quelle: P. Nenoff, C. Krüger. Dermatophyten-Infektionen
der Haut, Haare, Nägel – ein Update. Teil 1: Klinische Aspekte. Akt Dermatol 2012; 38: 347–359).
Nicht unerwähnt bleiben soll der Favus,
welcher durch T. schönleinii verursacht wird.
Dieser anthropophile Dermatophyt war im
19. Jahrhundert in Deutschland sehr verbreitet, heute wird er jedoch nur noch in
Nordafrika und in Kleinasien (Iran, Türkei)
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angetroffen. T. schönleinii verursacht eine
Sonderform der Tinea capitis, bei der Scutulae – schüsselförmig gedellte, gelbe Krusten,
die teilweise von Haaren durchbohrt werden
– das gesamte Kapillitium bedecken (▶Abb.
7). Im Jahr 1839 haben Robert Remak und
Johann Lukas Schönlein erstmals Pilze, den
später als T. schönleinii bezeichneten Erreger, als Ursache dieser infektiösen Dermatose entdeckt. Bis dahin war man aufgrund
des familiär gehäuften Vorkommens des Favus von einer Erbkrankheit, dem „Erbgrind“, ausgegangen (28).
Epidermophyton floccosum
Der Erreger, ein anthropophiler Dermatophyt, befällt vorzugsweise die Haut (Tinea
pedis, Tinea inguinalis), auch Nägel, jedoch nicht die Haare. In der Literatur wird
der Pilz als der vierthäufigste Dermatophyt
benannt, in eigenen Untersuchungen war
er bisher im Vergleich zu den anderen Dermatophyten eher selten nachweisbar.
Krankheitsbilder
Tinea pedis
Das Erregerreservoir für die Tinea pedis
stellen anthropophile Dermatophyten, neben T. rubrum auch T. interdigitale (anthropophile Stämme) und Epidermophyton
floccosum, dar.
a
Als wichtigste Infektionsquelle gilt das
häusliche Bad.
Im familiären Umfeld kommt es zur Übertragung der Dermatophyten. Weitere Infektionsquellen sind:
• Gemeinschaftsduschen in Sportclubs,
• Umkleideräume von Schwimmhallen,
• Matten in Sporthallen beim Ringen
oder anderen Kampfsportarten,
• tropische Erlebnisbäder,
• wahrscheinlich auch Hotels und Moscheen (19).
Differenzialdiagnostisch ist an die juvenile
plantare Dermatose sive Dermatitis plantaris sicca (entspricht der atopischen Dermatitis im Bereich der Fußsohle) zu denken.
Gewissheit erlangt man, indem Hautschuppen vom Fuß mykologisch untersucht werden.
Formen der Tinea pedis
Die Tinea pedis beginnt als Tinea interdigitalis meist im Zehenzwischenraum mit hyperkeratotischen, trockenen, schuppenden
und später mazerierten, nässenden und
erosiven Läsionen.
Juckreiz ist mäßig ausgeprägt, im Verlauf kommt es durch Rhagadenbildung zu
Brennen und Schmerzen. Beim hyperkeratotischen Typ der Tinea pedis breitet
sich die Infektion plantar, medial und la-
teral auf Fußkanten und Fußrücken aus.
Diese sog. Mokassin-Form der Tinea pedis ist klinisch kaum von einem atopischen Fußekzem oder einer Psoriasis
plantaris zu unterscheiden. Der dritte Typ
ist die entzündliche vesikulobullöse oder
dyshidrotische Tinea pedis entweder
plantar im Fußgewölbe oder medial an
der Fußkante. In klassischer Weise treten
oberflächliche, juckende Bläschen auf entzündlich gerötetem Grund mit sekundärer Umwandlung in Pusteln auf, es kommt
zu Exfoliationen des Stratum corneum
mit Schuppung.
Tinea corporis
Dermatophytosen imponieren an der freien Haut als zentrifugal wachsende, erythrosquamöse Plaques. Die Tinea corporis,
aber auch die Tinea capitis, werden im
Englischen als „ringworm“ bezeichnet. Differenzialdiagnostisch sind Psoriasis vulgaris, Impetigo contagiosa, das atopische Ekzem, aber auch das Granuloma anulare zu
bedenken. Bei Kindern und Jugendlichen
stellen zoophile Dermatophyten die wesentliche Ursache einer Tinea corporis dar
(▶ Abb. 8). Infektionsquelle sind im häuslichen Milieu gehaltene kleine Felltiere, welche entweder selbst an einer Dermatophytose leiden, oder die lediglich asymptomatische Träger eines zoophilen Dermatophyten sind.
b
Abb. 4 Tinea corporis durch Trichophyton verrucosum bei einer 17-jährigen Patientin, die im Rinderstall beschäftigt war: Die Plaques sind infiltriert und
pustulös im Sinne einer stark entzündlichen Tinea profunda (a); Trichophyton verrucosum: Isolat von der 17-jährigen Patientin; der langsam wachsende zoophile Dermatophyt zeigte einen typischen verrukösen weiß-grauen Thallus (b) (Quelle: P. Nenoff, C. Krüger. Dermatophyten-Infektionen der Haut, Haare, Nägel
– ein Update. Teil 1: Klinische Aspekte. Akt Dermatol 2012; 38: 347–359).
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P. Nenoff et al.: Dermatophyten-Infektionen der Haut, Haare und Nägel
Abb. 5 Tinea capitis durch Trichophyton violaceum bei einem 1-jährigen Mädchen in Uganda,
Ostafrika: Der kreisrunde Herd war verkrustet, unter der gelben Schuppenkruste fand sich ein eitrig-nässendes erosives Areal. Der anthropophile
Dermatophyt Trichophyton violaceum ist der häufigste Erreger einer Tinea capitis in Uganda
(© Prof. Dr. med. P. Nenoff, Mölbis).
Tinea faciei
Im Gesicht, oft an den Wangen, auch an
den Augenlidern, manchmal submandibulär, entwickeln sich erythematöse, randbetonte, zentrifugal wachsende Herde mit
diskreter Schuppung (▶ Abb. 9). Deshalb
sollten bei (schwach oder nicht) juckenden,
schuppenden, randbetonten Herden im
Gesicht immer auch eine Tinea faciei
durch mykologische Diagnostik ausgeschlossen sowie diverse differenzialdiagnostisch infrage kommende Dermatosen
• Impetigo contagiosa,
• atopisches Ekzem,
• Kontaktekzem und
• Herpes zoster.
Abb. 6 Trichophyton violaceum: isoliert von einem 8-jährigen in Leipzig lebenden afrikanischen Jungen mit Tinea capitis; der langsam wachsende anthropophile Dematophyt bildet einen charakteristischen violett pigmentierten glabrösen Thallus aus (Quelle: P. Nenoff, C. Krüger. Dermatophyten-Infektionen der Haut, Haare, Nägel – ein Update. Teil 1: Klinische Aspekte. Akt Dermatol 2012; 38: 347–359).
Die Tinea capitis ist die wichtigste Dermatophyten-Infektion von Kindern zwischen 3
und 8 Jahren, häufig im 5. und 6. Lebensjahr.
Jungen galten früher als bevorzugt befallen,
insbesondere mit Blick auf M. canis-Infektionen (▶ Abb. 10) (7). Diese Geschlechtsprädisposition wird jedoch laut
der neuen Literatur (auch in den USA)
nicht mehr gesehen, aktuell besteht viel-
bedacht werden. Bei Kindern stehen zoophile Dermatophyten – zoophile Stämme
von T. interdigitale, außerdem M. canis und
Trichophyton species von Arthroderma
benhamiae – als Ursache einer Tinea faciei
im Vordergrund (8).
Tinea capitis
Die „Tinea” (lat. Holzwurm oder Motte) ist
der historische Begriff für eine Dermatophyten-Infektion des behaarten Kopfes, die
zu einem von „Motten zerfressenen Aussehen der Kopfhaut“ geführt hatte.
Abb. 7 Favus oder „Erbgrind“: Abbbildung der
Tinea capitis durch Trichophyton schönleinii aus
dem Atlas der Dermatosen aus dem Jahr 1806
von Jean-Louis-Marie Alibert in Frankreich (4)
mehr eine ausgewogene Verteilung zwischen Mädchen und Jungen (30).
In Deutschland werden die gleichen
zoophilen Dermatophyten, wie sie für die
Tinea corporis und Tinea faciei verantwortlich sind, auch bei Tinea capitis isoliert. In den USA findet man den anthropophilen Dermatophyten T. tonsurans als
häufigsten Erreger der Tinea capitis. In
Afrika südlich der Sahara (Sub-SaharanAfrica) ist mit einer besonders hohen Prävalenz von Dermatophytosen (Tinea corporis und Tinea capitis) unter Kindern, vor
allem im Schulalter zu rechnen. In Gondar,
Äthiopien, hatten 47,5 % von 372 Schülern
in einer ländlichen Region klinische Zeichen einer Tinea capitis (3). Hauptsächlicher Erreger war T. violaceum, gefolgt von
T. verrucosum.
M. audouinii als anthropophiler Pilz
wird in Frankreich wieder vermehrt gefunden, vor allem in Immigrantenfamilien aus
afrikanischen Ländern (9). Aktuell kam es
in München, Berlin, Hannover und Wittlich (Rheinland-Pfalz) zu Ausbrüchen von
M. audouinii-Infektionen bei Kindern von
Immigranten aus Afrika.
Geophile Dermatophyten verursachen
selten eine Tinea capitis. Hauptsächlicher
Vertreter in dieser Gruppe ist M. gypseum
(13). Diese Pilze gelangen durch Kontakt
zu Erde und Staub vom Boden, z. B. beim
Spielen im Freien, auf die Haut an die Hände und gelegentlich auf die Kopfhaut.
Klinisches Bild der Tinea capitis
Man unterscheidet 6 verschiedene Formen
der Tinea capitis (24).
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P. Nenoff et al.: Dermatophyten-Infektionen der Haut, Haare und Nägel
Abb. 8 Tinea corporis durch Trichophyton interdigitale (zoophiler Stamm) bei einem 10-jährigen
Mädchen: Bei dem ausgeprägten Befall mit erythrosquamösen Papeln, Plaques und epidermalen Hyperkeratosen sind diverse Differenzialdiagnosen zu erwägen, u. a. Impetigo contagiosa, Pityriasis rosea, Psoriasis vulgaris und Pityriasis lichenoides chronica Juliusberg; Infektionsquelle waren Tiere auf
einem Bauernhof in Frankreich während eines Ferienaufenthaltes (© Prof. Dr. med. P. Nenoff, Mölbis).
Abb. 10 Tinea capitis durch Trichophyton species von Arthroderma benhamiae bei einem 3 Jahre
und 6 Monate alten Jungen: Am Kapillitium entwickelte sich parieto-okzipital ein großflächiges, kreisrundes, erythematöses und hyperkeratotisches, verkrustetes und schuppendes Areal mit zentrifugalem
Wachstum sowie ausgeprägter Alopezie und Juckreiz. Infektionsquelle waren wiederum Meerschweinchen (© Prof. Dr. med. P. Nenoff, Mölbis).
1. Die „grey patch“-Tinea capitis mit
scheibenförmigen, alopezischen Herden, die von einer grauen Schuppenschicht bedeckt sind: Die Haare brechen
kurz über der Hautoberfläche ab, sodass
ein Stoppelfeld-ähnliches Bild resultiert.
Die zoophilen Dermatophyten M. canis
und T. species von Arthroderma benhamiae verursachen diese kreisrunden,
erythematösen,
hyperkeratotischen,
verkrusteten, schuppenden, zentrifugal
wachsenden und alopezischen Areale.
Im Wood-Licht zeigen M.-canis-Infektionen eine grünlich-gelbe Fluoreszenz.
2. Die „Mottenfraß“-artige (moth eaten) Tinea capitis.
3. Die wenig entzündliche „black
dot“-Form der Tinea capitis entsteht
als Restzustand der in Hautniveau abgebrochenen Haarschäfte bei Infektionen
durch Trichophyton-Arten, z. B. T. tonsurans, T. interdigitale, T. soudanense
oder T. violaceum.
Abb. 9 Tinea faciei durch Trichophyton species
von Arthroderma benhamiae bei einem 3-jährigen Jungen: Auffällig ist die randbetonte erythrosquamöse Läsion mit Papeln, Pusteln und Hyperkeratosen. Infektionsquelle waren als Haustiere gehaltene Meerschweinchen (© Prof. Dr. med. P. Nenoff, Mölbis).
4. Wie eine Pityriasis capillitii mit diffuser
Schuppung der Kopfhaut ohne Entzündungsreaktion imponiert die Tinea capitis durch T. tonsurans.
5. Die pustulöse Form der Tinea capitis
zeigt gelbliche Pusteln.
6. Die Maximalvariante der Tinea capitis
ist das Kerion Celsi, eine Abszess-artige
tiefe Infektion der Kopfhaut. Symptome
sind Schmerzen, Abgeschlagenheit und
nuchale bzw. zervikale Lymphknotenschwellung. Fieber ist eher selten
(▶ Abb. 11). Diese Tinea capitis profunda sieht man bei Infektionen durch zoophile Dematophyten, z. B. T. interdigitale oder T. verrucosum. Die Haare im
Randbereich lassen sich leicht epilieren.
Im Wood-Licht ist im Falle von T. verrucosum keine Fluoreszenz erkennbar.
Infektionen der Augenbrauen
Die Infektion der Augenbrauen durch Dermatophyten wird ebenfalls dem Formenkreis der Tinea capitis zugeordnet. Die Behandlung ist wegen des langsamen Wachstums der Brauen erfahrungsgemäß langwierig und hartnäckig.
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Sekundäre bakterielle Infektion der
Tinea capitis
Abb. 11 Tinea capitis profunda durch Trichophyton interdigitale: Abszedierende eitrige Dermatophyten-Infektion der behaarten Kopfhaut mit typisch fluktuierender und pustulöser Läsion; Infektionsquelle
waren zu Hause gehaltene Mäuse; erfolgreiche Behandlung mit Terbinafin per os (© Prof. Dr. med. P.
Nenoff, Mölbis).
Sekundäre bakterielle Infektionen der Tinea capitis sind möglich, gelegentlich führen sie in eine falsche therapeutische Richtung, sodass lokal und oft auch systemisch
lediglich antibiotisch behandelt wird. Im
Einzelfall erfolgen nicht notwendige chirurgische Interventionen, von der Inzision
bis zur Abszessausräumung. Gelegentlich
wird keinerlei mykologische Diagnostik
durchgeführt. Im Einzelfall kann es zu einer gleichzeitigen bzw. sekundären Infektion durch cMRSA (community acquired
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) kommen (5).
Tinea gladiatorum corporis et capitis durch Trichophyton tonsurans
T. tonsurans wird in Deutschland indirekt
über kontaminierte Matten beim Ringkampf übertragen (15). Man spricht bei
dieser Dermatophytose von der Tinea corporis oder Tinea capitis gladiatorum. Mikrotraumen beim Auftreffen und Schürfen
der Haut auf der Oberfläche der Matte sind
die Eintrittspforte für die Erreger in das
Stratum corneum der Epidermis. Der direkte Kontakt zwischen den Kindern beim
Ringkampf ist wahrscheinlich eher nicht
entscheidend.
Abb. 12 Total dystrophische Form der Onychomykose des zweiten bis fünften Zehennagels durch
Trichophyton rubrum bei einem 11-jährigen Jungen: Differenzialdiagnostisch ist u. a. an eine Psoriasis
unguium und eine kongenitale Onychodystrophie zu denken. Gegen letztere Diagnose spricht jedoch die
Anamnese mit Entwicklung der Nagelveränderungen erst seit 1–2 Jahren. Die erfolgreiche Behandlung
der Tinea unguium erfolgte mit 125 mg Terbinafin/d per os über 12 Wochen als individueller Heilversuch
(© Prof. Dr. med. P. Nenoff, Mölbis).
Tinea capitis oder lediglich Träger
von Dermatophyten?
Bei einer Tinea capitis superficialis durch
anthropophile Dermatophyten sind die
Alopecia-areata-ähnlichen Herde am behaarten Kopf meist trocken, mehr oder weniger erythematös, hyperkeratotisch und
schuppend (22). Manche Kinder sind lediglich Träger des Erregers, insbesondere
von T. tonsurans, sodass bis auf eine diskrete Pityriasis capillitii keine ausgeprägten
Symptome bestehen. Bei 5,7 % von 194 tür-
kischen Ringkämpfern war T. tonsurans
nachweisbar, meist auf der behaarten Kopfhaut, fast alle waren damit lediglich asymptomatische Carrier (11), die nicht behandelt eine bedeutende Rolle bei der Übertragung der Tinea capitis innerhalb dieser Population spielen.
Es gibt sehr hartnäckige und langwierige Verläufe von Dermatomykosen durch T.
tonsurans, z. B. bei einem 12-jährigen japanischen Mädchen, welches über 10 Jahre
unter rezidivierenden Infektionen litt (14).
Onychomykose
Bis vor wenigen Jahren sah man die Onychomykose nur sehr selten bei Kindern
und Jugendlichen. Neuerdings fällt eine
Zunahme der Nagelmykosen in der Kindheit auf (▶ Abb. 12). Die geschätzte Prävalenz der Onychomykose im Kindesalter
liegt bei 0–2,6 % (10). Hauptsächliche Ursache für eine Onychomykose im Kindesalter ist die Zunahme von Fuß- und Nagelpilzinfektionen im häuslichen Umfeld, z. B.
bei Eltern, Großeltern oder Geschwistern.
Zumeist liegt bei der Onychomykose im
Vorfeld eine Tinea pedis vor. Sportaktivitäten z. B. Fußball sind fördernd. Weniger
bekannt, aber sehr häufig, ist die Onychomykose bei Kindern mit Trisomie 21. Weitere signifikante disponierende Faktoren
sind Adipositas und Diabetes mellitus.
© Schattauer 2013
Kinder- und Jugendmedizin 4/2013
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P. Nenoff et al.: Dermatophyten-Infektionen der Haut, Haare und Nägel
2002–2007 waren an der Universitätshautklinik Bologna in Italien 15 Kinder mit
Onychomykose vorstellig, von denen 53 %
dieselben disponierenden Faktoren wie Erwachsene aufwiesen, d. h. eine Onychomykose in der Familie, Dermatophyten-kontaminierte Umgebung sowie sportliche Aktivitäten (25). Candida (C.)-Onychomykosen fanden sich bei unreifen Neugeborenen
mit unvollständig entwickeltem Immunsystem sowie bei Kindern mit chronischer
mukokutaner Candidose und bei iatrogener Immunsuppression.
In einer retrospektiven Untersuchung
über 5 Jahre am Children’s Hospital Colorado Denver at Health Medical Center
Dermatology in den USA waren unter 141
Kindern mit Nagelerkrankungen insgesamt 66 (46,8 %), die an einer Onychomy-
kose litten. Die Altersgruppe der 6- bis
10-Jährigen wies die höchste Prävalenz der
Onychomykose auf (29). Am Institut für
Pilzkrankheiten und Mikrobiologie Berlin
wurden von 2008–2009 unter 1586 Patienten 24 Kinder im Alter von 4–14 Jahren mit
Onychomykose erfasst. Das entsprach einem Anteil der Kinder von 1,5 % (20).
Bei Tinea unguium kommen in
Deutschland 3 Dermatophyten als Erreger
infrage, das sind neben T. rubrum (ca. 90 %
der isolierten Dermatophyten) noch T. interdigitale (fast ausschließlich anthropophile Stämme) sowie im Einzelfall Epidermophyton floccosum (27).
13.
14.
15.
16.
17.
Danksagung
Die exzellenten makroskopischen Fotografien der Pilzkulturen verdanken wir dem
Leipziger Fotografen Uwe Schoßig.
Fazit für die Praxis
Dermatophyten sind weltweit die häufigsten Erreger von Pilzinfektionen bei Kindern
und Jugendlichen. In Deutschland sind Tinea
corporis und Tinea capitis die häufigsten
Formen der Dermatophytosen, danach folgt
die Tinea pedis. Insbesondere die Tinea capitis – meist verursacht durch zoophile Dermatophyten, vor allem Microsporum canis –
ist aktuell auf dem Vormarsch und wird vermehrt diagnostiziert. Neue zoophile Erreger,
an erster Stelle Trichophyton species von Arthroderma benhamiae, sollten in die differenzialdiagnostischen Erwägungen einbezogen werden. Infektionsquelle sind als
Haustiere gehaltene kleine Felltiere, vor allem Nagetiere, wie Meerschweinchen,
Zwergkaninchen, aber auch Igel sowie
Nutztiere (Kälber). Anthropophile Dermatophyten breiten sich ausgehend von Immigrantenfamilien aus Afrika (Sub-Sahara-Afrika) oder Asien (Pakistan) in Europa und jetzt
auch in Deutschland aus. Die Erreger T. violaceum, T. tonsurans und M. audouinii verursachen Ausbrüche im Sinne von Klein-Epidemien in Kindergärten und Schulen. Onychomykosen sind heute bei Kindern und Jugendlichen keine Seltenheit mehr. Übertragungswege gehen im häuslichen Milieus
von infizierten Erwachsenen aus, aber auch
in öffentlichen Bädern und Sportclubs können sich die Kinder anstecken.
12.
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