Eidesstattliche Erklärung

Werbung
Diplomarbeit
Erfolgsrate bei Kniegelenkpunktion in Abhängigkeit von der
Punktionstechnik und dem Erfahrungsgrad des Arztes
eingereicht von
Esther Ensat
Mat.Nr.: 9611056
zur Erlangung des akademischen Grades
Doktor der gesamten Heilkunde
(Dr. med. univ.)
an der
Medizinischen Universität Graz
ausgeführt am
Univ.-Klinik für Unfallchirurgie
unter der Anleitung von
Dr. med. univ. Otmar Leithgöb (interner Betreuer)
Ass.-Prof. Dr. med. Pichler Wolfgang (Zweitbetreuer)
Graz,am………………
(Unterschrift)
Eidesstattliche Erklärung
Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde
Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den
benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich übernommenen Stellen als solche kenntlich
gemacht habe.
Gleichheitsgrundsatz
Um nicht den Lesefluss durch eine ständige Nennung beider Geschlechter zu stören, wird
entweder eine geschlechtsneutrale Formulierung verwendet oder es wird nur eines der
beiden Geschlechter angegeben. Im letzteren Fall sind selbstverständlich beide
Geschlechter gemeint.
Graz, am ………………..
(Unterschrift)
i
Danksagung
Ich möchte diese Arbeit meinen Großeltern Irmgard und Karl Gebeneter widmen, die
immer an mich geglaubt haben, Interesse an meiner Arbeit zeigten, die geduldig mit mir
waren und mich auch finanziell sehr unterstützt haben. Ohne sie wäre vieles nicht möglich
gewesen.
Mein Dank gilt auch meiner Mutter Marlene Watzinger.
Ich möchte mich an dieser Stelle auch bei jenen Personen bedanken, die mich bei der
Erstellung dieser Arbeit geholfen haben. Mein Dank gilt meinen Betreuern Herrn OA Dr.
Otmar Leithgöb, der mir mit hilfreichen Ratschlägen zur Seite stand, und Privatdozent Dr.
Wolfgang Pichler für die Bereitstellung des Themas.
Vielen herzlichen Dank auch an Univ. Prof. Dr. Friedrich Anderhuber vom Institut für
Anatomie Graz, ohne dessen Hilfe eine Durchführung dieser Arbeit gar nicht möglich
gewesen wäre.
Vielen Dank auch an Christopher für die Hilfe bei der Erstellung der Tabellen und
Diagramme.
Natürlich dürfen auch all jenen, die mich bei der Erstellung dieser Arbeit und auch
während des Studiums emotional und moralisch unterstützt haben, nicht vergessen werden.
Sie hatten immer ein offenes Ohr und aufbauende Worte für mich. Danke Philipp, danke
Anja, danke Andrea (auch für den Koffeinschub zu jeder Tages- und Nachtzeit).
ii
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis………………………………………………………………...S. v
Abbildungsverzeichnis…………………………………………………………………S. vi
Tabellenverzeichnis…………………………………………………………………….S. vii
Zusammenfassung……………………………………………………………………...S. 1
Abstract………………………………………………………………………………...S. 2
1.
Einleitung……………………………………………………………………….S. 3
2.
Die Anatomie des Knies……………………………………………………..S. 5
2.1
Das Kniegelenk…………………………….…………………………………S. 5
2.1.1
Gelenkkapsel………………………………………………………………….S. 6
2.1.2
Bänder………………………………………………………………………...S. 7
2.1.3
Menisci………………………………………………………………………..S. 10
2.1.4
Schleimbeutel…………………………………………………………………S. 10
2.1.5
Mechanik……………………………………………………………………...S. 12
2.2
Gefäße………………………………………………………………………...S. 13
2.2.1
Arterien……………………………………………………………………….S. 13
2.2.2
Venen…………………………………………………………………………S. 15
3.
Die Kniegelenkpunktion………………………………………………….....S. 17
3.1.
Indikationen…………………………………………………………………..S. 17
3.2.
Kontraindikationen………………………………………………………...…S. 17
3.3.
Durchführung einer Kniegelenkpunktion………………………………….…S. 18
3.4.
Punktionstechniken………………...…………………………………………S. 20
3.5.
Komplikationen……………………………………………………………….S. 21
4.
Material und Methoden……………………………………………………..S. 22
iii
5.
Ergebnisse…………………………………………………………………....S. 24
6.
Diskussion………………………………………………………………...….S. 31
7.
Anhang…………………………………………………………………….....S. 36
7.1
Literaturverzeichnis……………………………………...………...……….....S. 36
7.2
Curriculum vitae………………………….....………………….…………......S. 39
iv
Abkürzungsverzeichnis
AL
anterolateral
AM
anteromedial
AP
anterior-posterior
LP
lateral-patellar
MP
medial-patellar
SP
suprapatellar-lateral
TEP
Totalendoprothese
v
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 2.1.1 Rechtes Knie mit eröffneter Gelenkkapsel……………….…...….S. 6
Die Patella ist nach unten geklappt (Quelle: Schünke, Schulte, Schumacher: Prometheus,
Lernatlas der Anatomie, Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 2007 Georg
Thieme Verlag, S. 444)
Abbildung 2.1.2 Rechtes Kniegelenk in Beugestellung..............................................S. 8
Ansicht von vorne nach Entfernung der Gelenkkapsel und der Patella (Quelle: Schünke,
Schulte, Schumacher: Prometheus, Lernatlas der Anatomie, Allgemeine Anatomie und
Bewegungssystem, 2007 Georg Thieme Verlag, S. 442)
Abbildung 2.1.4 Ausdehnung der Gelenkhöhle………………….……………..…...S. 11
Rechtes Knie, Ansicht von lateral. Darstellung der Gelenkhöhle durch Injektion eines
flüssigen Kunststoffes in das Kniegelenk (Quelle: Schünke, Schulte, Schumacher:
Prometheus, Lernatlas der Anatomie, Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 2007
Georg Thieme Verlag, S. 444)
Abbildung 2.2.1 a Gefäßversorgung des Kniegelenks………………………...…….S. 14
Rechtes Bein, Ansicht von vorne (Quelle: Schünke, Schulte, Schumacher: Prometheus,
Lernatlas der Anatomie, Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 2007 Georg
Thieme Verlag, S. 519)
Abbildung 2.2.1 b Arterien der Kniekehle..................................................................S.14
Rechtes Bein, Ansicht von hinten (Quelle: Schünke, Schulte, Schumacher: Prometheus,
Lernatlas der Anatomie, Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 2007 Georg
Thieme Verlag, S. 519)
vi
Tabellen- und Diagrammverzeichnis
Tabelle 1 Rate an intra- und periartikluären Injektionen (Facharzt)……….…….S. 24
Tabelle 2 Rate an intra- und periartikluären Injektionen (Anfänger)…………....S. 25
dddd
Tabelle 3 Rate an intra- und periartikluären Injektionen bei Knien mit Gelenkersatz (Facharzt)…………………………………….………………..….…S. 27
Tabelle 4 Rate an intra- und periartikluären Injektionen bei Knien mit Gelenkersatz (Anfänger)………………………………………………………..…S. 28
Tabelle 5 Übersicht über verschiedene Studien………………………………….….S. 32
Diagramm 1 Vergleich zwischen Fachärzten und Anfänger bei Punktionen durch
zwei verschiedene Portale …………………………………….………S. 26
Diagramm 2 Vergleich von Punktionen durch Fachärzte bei Knien mit und ohne
Gelenkersatz…………………………………………………………….S. 29
Diagramm 3 Vergleich von Punktionen durch Anfänger bei Knien mit und ohne
Gelenkersatz ………………………...………………………………….S. 30
vii
Zusammenfassung
Einleitung. Die Injektion von Medikamenten wie Kortikosteroiden, Viscosupplementation
mit Hyaluronsäure oder Lokalanästhetika bei Schmerzen in das Kniegelenk, gehört zu den
Routinetätigkeiten von Orthopäden, Unfallchirurgen und Rheumatologen, aber auch von
Allgemeinmedizinern. Ziel dieser Studie war es, die Häufigkeit von intra- und
periartikulären
Injektionen
–
also
die
Erfolgsrate
und
Fehlerquote
von
Kniegelenkpunktionen - zu eruieren.
Material und Methoden. Für diese Kadaverstudie wurden an insgesamt 251
Kniegelenken Injektionen mit Methylenblau durchgeführt, um intra- von extraartikulären
Injektionen zu unterscheiden. Um zu eruieren, welchen Einfluss der Ausbildungsgrad und
die Erfahrung des Mediziners auf das Ergebnis haben, wurde ein Teil der Injektionen von
einem Medizinstudenten im Praktischen Jahr durchgeführt und der andere Teil von zwei
Unfallchirurgen. Darüber hinaus wurde der Einfluss von zwei verschiedenen
Punktionstechniken auf eine erfolgreiche intraartikuläre Injektion dokumentiert. Zum einen
wurde der infrapatellar-laterale, zum anderen der suprapatellar-laterale Zugang gewählt.
Ergebnisse. Die Erfolgsrate der intrartikulären Injektionen war bei den beiden Fachärzten
erwartungsgemäß höher als beim Anfänger. Darüber hinaus konnte festgestellt werden,
dass auch die Punktionstechnik für ein positives Outcome eine nicht unwesentliche Rolle
spielt. Bei der Durchführung der Injektionen durch den suprapatellaren Zugang erreichten
die Spezialisten eine Trefferquote von 95,6%. Wurde durch das anterolaterale Portal
injiziert, lag der Anteil an erfolgreichen intrartikularen Injektionen bei 93,4%.
Fazit. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die akkurate Platzierung der Nadel im
Gelenkinnenraum selbst für einen Spezialisten eine Herausforderung darstellt und keine
Garantie auf Erfolg gegeben werden kann. Liegt kein Gelenkerguss vor, besteht die
Möglichkeit, ein Lokalanästhetikum oder physiologische Kochsalzlösung zu injizieren und
diese dann wieder zu aspirieren, um so die intraartikuläre Position der Nadel
sicherzustellen.
1
Abstract
Introduction. Injections of drugs into the knee joint, such as corticosteroids,
viscosupplementation with hyaluronic acid or local anaesthetics into the knee to alleviate
pain, are routinely performed by orthopaedic surgeons, rheumatologists and even general
practitioners. The purpose of this study was to determine the frequency of intra- and periarticular injections – more precisely the success rate and the error rate of knee joint
punctures.
Material and methods. In this cadaver, study a total of 251 knee joint were injected with
methylen blue in order to distinguish intra- from extra-articular injections. In order to
determine the influence of a physicians’ level of training and practical experience on the
results, one part of the injection were performed by a student doing her practical year and
the other part by two orthopaedic surgeons. Furthermore, two different puncture positions
were compared to assess their influence on successful intra-articular injection: the
infrapatellar-lateral portal and the suprapatellar-lateral portal.
Results. As expected, the study found that the success rate on intra-articular injections was
higher when performed by the specialists than when performed by the inexperienced
student. What is more, the findings suggest that the puncture position plays a decisive role
achieving a positive outcome. The orthopaedic surgeons achieved a 95.6% success rate
when performing injections through the suprapatellar portal and a success rate of 93.4%
when entering through the anterolateral portal.
Conclusion. In conclusion, the accuracy of needle placement into the intra-articular space
is a challenge even for skilled specialists and there is no guarantee for success. In the
absence of an articular effusion, it is possible to inject and aspirate a local anaesthetic or
physiologic salt solution in order to ensure an accurate intra-articular placement of the
needle.
2
1. Einleitung
Das Knie ist das größte Gelenk des menschlichen Körpers und in dieser Rolle auch eines
der meist beanspruchten. Bei jedem Schritt lastet etwa das Dreifache des Körpergewichts
auf diesem Gelenk. So ist es wenig verwunderlich, dass gerade das Kniegelenk häufig zu
Problemen führt. Es ist zum Beispiel eines der am häufigsten von Arthrose betroffenen
Gelenke. Knorpelschäden, Meniskusläsionen oder chronische Arthritis, aber auch
chronische Überbeanspruchung durch Sport oder Übergewicht können zum Auftreten von
Gelenkergüssen führen. Dies macht dann eine Punktion des Gelenks zur Aspiration des
Ergusses erforderlich. Doch auch die Injektion von Medikamenten wie Kortikosteroiden,
Viscosupplementation mit Hyaluronsäure oder Lokalanästhetika bei Schmerzen gehört zu
den routinemäßigen Tätigkeiten von Orthopäden, Unfallchirurgen und Rheumatologen,
aber auch von Allgemeinmedizinern. Gerade durch die komplexe Anatomie des
Kniegelenks ist eine Punktion bei kleinen Ergüssen oder ohne Vorliegen eines Ergusses
auch für erfahrene Ärzte eine Herausforderung.
Die Aspiration von Synovialflüssigkeit bei einem Gelenkerguss ist beweisend für die
korrekte Platzierung der Nadel. Doch macht eine akute Verletzung oder ein chronisches
Leiden die Injektion eines Therapeutikums notwendig, so ist für die exakte intraartikuläre
Verabreichung von diesem viel Routine und Übung erforderlich. Anatomische
Orientierungspunkte müssen dann genügen, um die richtige Position für die Injektion zu
finden1,2. Selbst dann kann es vorkommen, dass die Injektion periartikulär verabreicht
wird, was zu teils schwerwiegenden Komplikationen führen kann1,3-5. Lediglich die
Aspiration der zuvor injizierten Flüssigkeit weist dann auf eine intraartikuläre
Nadelposition hin.
Einige Studien haben sich schon mit der akkuraten intraartikulären Positionierung der
Nadel ohne vorliegenden Gelenkerguss am Knie beschäftigt3,6-10, wobei der Anteil der
extraartikulären Injektionen von 3%8 bis 34%3 reicht.
Es wurden auch verschiedene Methoden erforscht, um die Anzahl der intraartikulären
Injektionen zu erhöhen. In den meisten Fällen ist dazu aber Bildgebung nötig z.B.
Ultraschall oder Röntgen3,6,7,9,10.
3
Aber nicht nur das Kniegelenk ist Ziel diverser Studien. Zahlreiche Arbeiten befassen sich
der Punktion von andere Gelenke11-15.
Das Ziel dieser Studie war es primär, die Häufigkeit von periartikulären Injektionen zu
eruieren. Dabei wurde einerseits ermittelt, inwiefern der Ausbildungsgrad und die
Erfahrung des Mediziners zu erfolgreichen intraartikulären Injektionen beitragen.
Außerdem wurden die Punktionen mit zwei verschiedenen Techniken durchgeführt und die
Ergebnisse anschließend miteinander verglichen.
4
2. Die Anatomie des Knies
2.1 Das Kniegelenk, Articulatio genus
Beim Kniegelenk handelt es sich um das größte Gelenk des menschlichen Körpers, an dem
auch die größten und längsten Knochen beteiligt sind: das Femur mit seinem distalen Ende,
der Tibiakopf und die Patella, welche das größte Sesambein ist. Es wird aus zwei Gelenken
zusammengesetzt, der Articuatio femorotibialis, dem eigentlichen Kniegelenk, und der
Articulatio femoropatellaris.
Die Articuatio femorotibialis wird auch als bikondyläres Gelenk bezeichnet, da sich
sowohl am Femur als auch an der Tibia je zwei Kondylen befinden. Die Gelenkflächen,
sind am Femur der Condylus medialis und der Condylus lateralis, an der Tibia die Facies
articularis superior, welche weitestgehend plan ist. Um die Inkongruenz zwischen den
Gelenkflächen auszugleichen findet man im Kniegelenk einerseits Gelenkknorpel und
andererseits zwei Minisci, welche praktisch als transportable Gelenkpfanne fungieren und
die Kontaktfläche, und somit auch die Kraftübertragungsfläche, zwischen Femur und Tibia
vergrößern.
An der Articuatio femoropatellaris sind die Patella, die an ihrer Facies articularis eine
Führungsleiste aufweist, und das Femur mit seiner Facies patellaris beteiligt. An dieser
befindet sich eine Führungsrinne.
Da die Hauptbewegung eine um die transversale Achse durchgeführte Flexion und
Extension ist, spricht man von einem Schaniergelenk oder Ginglymus. In Beugestellung ist
jedoch auch eine Rotation der Tibia möglich, weshalb das Kniegelenk korrekt als
Schanierradgelenk oder Trochoginglymus bezeichnet wird.
5
2.1.1 Gelenkkapsel
Abbildung 2.1.1
Rechtes Knie mit eröffneter Gelenkkapsel
Die Patella ist nach unten geklappt
Die Kapselansatzlinie liegt am Femur vorne etwa 2 cm proximal der Knorpel-KnochenGrenze, medial und lateral der Facies patellaris ist sie nur geringfügig (1-2 mm) von der
Gelenkfläche entfernt. Sie zieht nahe an der Knorpelfläche der Kondylen nach hinten. Die
Fossa intercondylaris und auch die Kreuzbänder liegen außerhalb der Kapsel. Im Bereich
der Menisci ist die Kapsel unterbrochen.
6
An der Tibia verläuft die Kapselansatzlinie an der Knorpel-Knochen-Grenze, wobei die
Meniskushörner sich außerhalb der Kapsel befinden. Auch an der Patella entspringt die
Kapsel am Knorpelrand.
Ventral wird die Kapsel durch eine Fortsetzung der Sehne des Musculus quadriceps
femoris verstärkt. Sie zieht, die Patella mit einschließend, bis zur Tuberositas tibiae und
wird als Ligamentum patellae bezeichnet. Lateral und medial des Ligamentum patellae
ziehen ebenfalls zwei Faserzüge aus der Sehne des Musculus quadriceps femoris zur Tibia,
das Retinaculum patellae mediale bzw. laterale, der sogenannte Reservestreckapparat. An
den Seiten verstärkt das Ligamentum collaterale tibiale bzw. fibulare die Kapsel, hinten
findet man das Ligamentum popliteum obliquum als Kapselverstärker. Es zeigen sich an
der Hinterseite zahlreiche Öffnungen in der Kapsel für den Durchtritt von Gefäßen.
2.1.2 Bänder
Die Bänder des Kniegelenks kann man in extra- und intraartikuläre unterteilen.
Zu den extraartikuläre Bändern zählen das Ligamentum collaterale tibiale und fibulare, das
Ligamentum patellae, die beiden Retinacula, das Ligamentum popliteum obliquum und das
Ligamentum popliteum arcuatum.
Die beiden Seitenbänder, das Ligamentum collaterale tibiale und fibulare, sind typisch für
ein Schaniergelenk, da sie das Knie in der Frontalebene stabilisieren und somit die seitliche
Aufklappbarkeit verhindern. Das Ligamentum collaterale tibiale hat seinen Ursprung am
Epicondylus medialis femoris und zieht knapp am Gelenkspalt zu seinem Ansatz an der
Tibia. Dabei gibt es auch Fasern zum medialen Meniskus ab, mit dem es verwachsen ist.
Das Ligamentum collaterale fibulare entspringt am Epicondylus lateralis femoris und zieht
mit einiger Entfernung vom Gelenkspalt zum Caput fibulae.
Das Ligamentum patellae ist, wie schon oben erwähnt eine Fortsetzung der Sehne des
Musculus quadriceps femoris, die ab der Patella als Ligamentum patellae bezeichnet wird
und an der Tuberositas tibiae ansetzt.
Das Retinaculum patellae mediale setzt sich aus dem Musculus rectus femoris und dem
Musculus vastus medialis fort, zieht nach distal und medial, verschwindet unter dem
Ligamentum collaterale tibiale und setzt sehr medial an der Tibia an.
7
Abbildung 2.1.2
Rechtes Kniegelenk in Beugestellung
Ansicht von vorne nach Entfernung der Gelenkkapsel und der Patella
Das Retinaculum patellae laterale setzt sich ebenfalls aus dem Musculus quadriceps
femoris fort, und zwar genauer aus dem Musculus rectus femoris und dem Musculus vastus
lateralis. Es zieht in einem nach lateral konvexem Bogen, verstärkt durch den Tractus
iliotibialis zur Tuberositas tractus iliotibialis tibiae , auch Tuberculum Gerdy genannt. Die
Bezeichnung Reservestreckapparat haben die beiden Retinacula aus dem Grund, da sie
eine oberflächliche, aus longitudinalen Fasern bestehende Schicht haben, die vom Oberzum Unterschenkel verläuft, und eine tiefere, transversal verlaufende Schicht, die von den
Epikondylen zum Seitenrand der Patella verläuft. Diese beiden Schichten ermöglichen
beim Bruch der Patella noch eine leichte Streckung. Außerdem stabilisieren sie die Patella
in ihrer Gleitbahn.
8
An der Rückseite, im Bereich der Kniekehle, befinden sich das Ligamentum popliteum
obliquum und das Ligamentum popliteum arcuatum. Wie bereits erwähnt verstärkt das
Ligamentum popliteum obliquum die Kapsel an der Rückseite. Es zieht, gebildet aus
Fasern des Musculus semimembranosus, vom Tibiakopf nach lateral und proximal zur
Rückfläche des Femur.
Das Ligamentum popliteum arcuatum verläuft, wie der Name schon erahnen lässt,
bogenförmig vom Condylus medialis femoris zum Caput fibulae und kreuzt dabei das
schräg verlaufende Ligamentum popliteum obliquum im rechten Winkel.
Intraartikulär befinden sich zwei vor allem für die Stabilität des Knies in gebeugtem
Zustand bedeutende Bänder, das Ligamentum cruciatum anterius und das Ligamentum
cruciatum posterius. Das Ligamentum cruciatum anterius zieht von der Area
intercondylaris anterior tibiae zur medialen Seite des lateralen Femurkondylus. Es zieht
also von vorne unten medial nach hinten oben lateral.
Das stärkere der beiden Bänder, das Ligamentum cruciatum posterius, inseriert an der Area
intercondylaris posterius und zieht von dort zur lateralen Seite des medialen
Femurkondylus, zieht also von hinten unten lateral nach vorne oben medial.
Ebenfalls an dieser Stelle zu erwähnen sind zwei kleinere intraartikuläre Bänder, das
Ligamentum meniscofemorale posterius, auch Wrisberg’sches Band genannt, und das
Ligamentum transversum genus. Letzteres verbindet die beiden Menisci, welche später
noch besprochen werden, an ihrer Vorderseite miteinander. Das Ligamentum
meniscofemorale posterius ist bei ca. 70 % der Menschen vorhanden16. Es zieht vom
Hinterhorn des lateralen Meniskus hinter dem hinteren Kreuzband zum medialen
Femurkondylus und dient der Fixation des lateralen Meniskus. Nur bei etwa 50 % der
Menschen findet man das Ligamentum meniscofemorale anterius, das
Ligamentum
Humphry, welches ebenfalls vom Hinterhorn des lateralen Meniskus, jedoch vor dem
hinteren Kreuzband, zum medialen Femurkondylus zieht16.
9
2.1.3 Menisci
Um die Inkongruenz zwischen den artikulierenden Flächen von Femur und Tibia
auszugleichen, findet man im Kniegelenk nicht nur den Gelenkknorpel, sondern auch zwei
aus Bindegewebe bestehende und mit Faserknorpel überzogene halbmond-förmige
Scheiben, die Menisci. Ihr Querschnitt ist keilförmig. Durch sie wird die Kontaktfläche
zwischen Femur und Tibia vergrößert und damit auch die Kraftübertragungsfläche.
Jeder Meniskus besitzt ein Cornu anterius und ein Cornu posterius, welche außerhalb der
Kapsel liegen und über die die Menisci am Tibiaplateau fixiert sind. Bei Bewegung der
Kondylen werden die Menisci in Relation zur Tibia mit den Kondylen mitbewegt.
Der Meniskus medialis ist größer und besser fixiert als der Meniskus lateralis. Die
Fixierung erfolgt außer über das vordere und hintere Horn auch noch über das Ligamentum
collaterale mediale, von welchem Fasern zum medialen Meniskus ziehen.
Der Meniskus lateralis ist fast ringförmig, die beiden Ansatzpunkte liegen also sehr nahe
an der Eminentia intercondylaris tibiae. Die nur variabel auftretenden meniscofemoralen
Bänder, welche bereits bei den intraartikulären Bändern besprochen wurden, spielen bei
der Befestigung des lateralen Meniskus nur eine untergeordnete Rolle. Durch die fehlende
Fixierung am Seitenband, ist der laterale Meniskus deutlich beweglicher als der mediale.
Das Ligamentum transversum genus verbindet das Vorderhorn des lateralen Meniskus mit
dem Vorderhorn des medialen Meniskus.
2.1.4 Schleimbeutel
Unter Bursen versteht man laut Definition mit Flüssigkeit gefüllter Hohlräume, die sich
häufig in der Nähe von Knochenvorsprüngen oder Muskelansätzen finden um die dort
entstehende Reibung zu minimieren.
Beim Knie gibt es zahlreiche entweder mit der Gelenkhöhle kommunizieren oder nicht
kommunizierende Bursen.
Vor der Patella findet man unter der Haut die Bursa praepatellaris subcutanea, unter der
Fascie die Bursa praepatellaris subfascialis und unter der Sehne des Musculus quadriceps
10
femoris die Bursa praepatellaris subtendinea. Es handelt sich um nicht kommunizierende
Bursen, die nur in seltenen Fällen alle drei vorhanden sind.
Abbildung 2.1.4
Ausdehnung der Gelenkhöhle
Rechtes Knie, Ansicht von lateral. Darstellung der
Gelenkhöhle durch Injektion eines flüssigen
Kunststoffes in das Kniegelenk
Oberhalb der Patella befindet sich eine in den meisten Fällen mit dem Kniegelenk
kommunizierende Bursa, die Bursa suprapatellaris. Sie wird, um ein Einklemmen zu
verhindern, vom Musculus articularis genus, wie der distale Anteil des Musculus vastus
intermedius auch bezeichnet wird, gespannt.
Die distal der Patella gelegene Bursa infrapatellaris subcutanea, die zwischen Haut und
Lig. patellae liegt, und die Bursa infrapatellaris profunda, zwischen Ligamentum patellae
und Tibia gelegen, sind hingegen nicht kommunizierende Bursen.
11
Auch in der Regio genus posterior findet man einige überwiegend kommunizierende
Bursen.
Im Verlauf der embryonalen Entwicklung stülpt sich die Kapsel teilweise um die Sehne
des Musculus popliteus. Der so entstandene Recessus subpopliteus ist somit ein
kommunizierender,
die Sehne liegt allerdings nie intraartikulär, sie wird vielmehr
teilweise vom Recessus umgeben.
Sowohl unter der Ursprungssehne des medialen als auch unter der Ursprungssehne des
lateralen Kopfes des Musculus gastrocnemius befindet sich ein Schleimbeutel, wobei die
Bursa subtendinea musculi gastrocnemii medialis von größerer Bedeutung ist. Sie
kommuniziert nämlich nicht nur regelmäßig mit der Gelenkhöhle, sondern, bedingt durch
die anatomische Nähe, auch mit der Bursa musculi semimembranosi, die sich zwischen der
Sehne des Musculus semimembranosus und dem Condylus medialis befindet. Durch den
Zusammenschluss dieser beiden Bursen entsteht die Bursa gastrocnemio-semimembranosa,
die, bei vermehrter Produktion von Gelenkflüssigkeit, u.a. durch chronisch-entzündliche
Prozesse, und dadurch erhöhtem intraartikulärem Druck, oft nachgibt und eine zystische
Aussackung ausbildet, die sogenannte Arthrocele loco typico.
2.1.5 Mechanik
Die im Kniegelenk durchführbaren Bewegungen sind zum einen Flexion und Extension
und zum anderen, allerdings nur bei gebeugtem Knie, eine Rotation.
Die Flexion und die Extension werden um eine transversale Achse durchgeführt, die durch
die Kondylen des Femurs verläuft. Diese Beugeachse ist, bedingt durch den
unterschiedlichen Krümmungsradius der Kondylen, eine wandernde. Bei Streckung des
Knies wandert die Achse nach vorne und oben. Bei Beugung wandert sie nach hinten und
unten und liegt somit näher an den Gelenkflächen, da der Krümmungsradius der Kondylen
dorsal kleiner ist. Aus diesem Grund spricht man bei der Bewegung von einer Streckung in
die Beugung auch von einer Roll-Gleit-Bewegung. Die Femurkondylen wechseln, gelenkt
von den Kreuzbändern, von einer Abroll- in eine Gleitbewegung. Der Bewegungsumfang
beträgt für die Extension 0° und für die Flexion 120° bis 150°.
12
Die Rotation erfolgt um eine longitudinale Achse und ist nur in Beugestellung möglich, da
die Seitenbänder hierbei entspannt sind. Bei gestrecktem Knie ist auf Grund der
gespannten Kollateralbänder keine Rotation durchführbar. Die Rotationsachse ist etwas
nach medial verlagert. Sie verläuft vom lateralen Abhang des Epicondylus medialis zum
Malleolus medialis tibiae. Bei 90° flektiertem Knie ist ein Innenrotation von etwa 30° und
eine Außenrotation von etwa 40° möglich.
Wird das Kniegelenk vollständig extendiert, kommt es automatisch zur Schlußrotation.
Dabei rotiert die Tibia um 5° nach außen. Dies dient der Sicherung des Gelenks und macht
auch einen amuskulären Stand möglich.
2.2 Gefäße
2.2.1 Arterien
Zahlreiche miteinander anastomosierende Arterien bilden ein regelrechtes Gefäßnetz, das
Rete articulare genus, über welches das gesamte Kniegelenk versorgt wird.
Den Hauptanteil an diesem Gefäßnetz liefert die Art. poplitea, die Fortsetzung der Art.
femoralis. Sie gibt folgende Äste ab:
1. Arteria genus superior medialis
2. Arteria genus superior lateralis
3. Arteria genus inferior medialis
4. Arteria genus inferior lateralis
Alle vier Äste ziehen von dorsal nach ventral und anastomosieren dort.
Eine weitere aus der Arteria poplitea abgehende Arterie ist die Arteria genus media. Sie ist
allerdings nicht an dem ventralen Arteriennetz beteiligt, sondern durchbricht dorsal die
Kapsel und zieht zu den Kreuzbändern, die sie versorgt.
Vor ihrem Übergang in die Arteria poplitea gibt die Arteria femoralis im Canalis
adductorius die Arteria genus descendens ab. Sie gibt unter anderem Rami articulares zum
Rete articulare genus ab. Von der Arteria tibialis anterior, einem Endast der Arteria
poplitea, ziehen die Arteria recurrens tibialis anterior und die Arteria recurrens tibialis
posterior nach proximal zum Rete articulare genus.
13
Abbildung 2.2.1 a
Gefäßversorgung des Kniegelenks
Rechtes Knie, Ansicht von vorne
Abbildung 2.2.1 b
Arterien der Kniekehle
Rechtes Bein, Ansicht von hinten
14
2.2.2 Venen
Im Bereich der Kniekehle vereinigen sich die tiefen Venen des Unterschenkels zur Vena
poplitea. Auch durch die oberflächliche Vena saphena parva erhält sie einen Zufluss. Die
Vena poplitea ist im Gegensatz zu den meisten anderen Beinvenen nicht paarig sondern
einzeln angelegt. Sie liegt der gleichnamigen Arterie oberflächlich an.
2.3 Nerven
Die Innervation der Gelenkkapsel, der Bänder und aller weiteren das Kniegelenk
umgebenden Strukturen erfolgt weitgehend über zahlreiche Rami articulares, die von den
großen Hauptstämmen abzweigen.
So versorgt der Nervus femoralis über eben solche den proximalen Anteil des Kniegelenks
an der Streckseite.
Auch der Nervus saphenus gibt einen Ramus articularis ab, der die mediale Knieregion
versorgt. Dieser Ramus articularis teilt sich in einen Ramus infrapatellaris superior und in
einen Ramus infrapatellaris inferior. Beide ziehen medial nach distal, um dort bogenförmig
nach lateral zur Knieaußenseite zu ziehen. Der Ramus infrapatellaris inferior tut dies auf
Höhe der Tuberositas tibiae. Die Lage des Ramus infrapatellaris superior auf seinem Weg
nach lateral ist insofern wichtig, da er den Gelenkspalt medial des Ligamentum patellae
kreuzt, einem Bereich, der als anteromedialer Arthroskopiezugang genutzt wird.
Der laterale Bereich des Kniegelenks wird ebenfalls über einen Ramus articularis versogt,
der aus dem Nervus peroneus communis entstammt. Bei Kniegelenkpunktionen von
suprapatellar lateral besteht die Gefahr, diesen Nervus peroneus communis (oder auch
Nervus fibularis communis) zu verletzen.
Die sensible Innervation der Haut der Regio genus anterior erfolgt hauptsächlich über den
Nervus femoralis und über den Nervus saphenus, einen rein sensiblen Ast des Nervus
femoralis.
15
Die Rami cutanei anteriores des Nervus femoralis versorgen nicht nur die Haut an der
ventralen Seite des Oberschenkels, sie ziehen auch bis zur Regio genus anterior und
machen dort einen Großteil der sensiblen Versorgung aus im proximalen Abschnitt aus.
Der Nervus saphenus innerviert den medialen Anteil der Haut in der vorderen Knieregion.
Über die bereits oben erwähnten, epifaszial verlaufenden Rami infrapatellares versorgt der
Nervus saphenus die Haut der Regio infrapatellaris.
Einen kleinen Anteil an der sensiblen Innervation der Haut der Regio genus anterior haben
noch der Ramus cutaneus des Nervus obturatorius, der die medial-proximal gelegenen
Hautareale der vorderen Knieregion versorgt und der Nervus cutaneus femoris lateralis.
Letzterer wird aus den Rami anteriores der Spinalnerven L2 und L3 gebildet und zieht, die
laterale und ventrale Oberschenkelregion versorgend bis zum Knie, wo er das lateralproximale Hautareale der vorderen Knieregion versorgt.
16
3. Die Kniegelenkpunktion
Das Kniegelenk ist jenes Gelenk des menschlichen Körpers, welches mit Abstand am
häufigsten punktiert wird. Kniegelenkpunktionen werden entweder zu therapeutischem
oder diagnostischem Zweck durchgeführt.
3.1 Indikationen
Die Indikation zur Kniegelenkpunktion sollte immer sorgfältig abgewogen werden, da bei
der Durchführung doch ein gewisses Risiko einer Infektion besteht. Da jedoch die rasche
Behandlung bei einer bestehenden Kniegelenkinfektion das Knie vor gravierenderen
Schäden bewahren kann, sollte bei jeder unerklärbaren Monarthritis eine Gelenkpunktion
durchgeführt werden.
Zu den therapeutischen Indikationen einer Punktion des Kniegelenks zählen:
•
Hämatomentfernung
•
Druckentlastung bei einem schmerzhaftem Gelenkerguss, z.B. nach Trauma
•
Das Einbringen von Medikamenten, wie etwa Kortikosteroide, Hyaluronsäure oder
Lokalanästhetika, in das Gelenk
Diagnostische Indikationen für eine Kniegelenkpunktion sind:
•
Materialgewinnung bei V.a. Gelenkinfektion oder Hämarthrose
•
Unklare Gelenkergüsse
•
Unklare Monarthritis
•
Kristallinduzierte Arthropathie, z.B. Gicht
3.2 Kontraindikationen
Nicht nur für Kniegelenkpunktionen im Speziellen, sondern für intraartikuläre Punktionen
im Allgemeinen, gibt es, wie für jeden chirurgischen Eingriff, einige Kontraindikationen.
Handelt es sich um eine intraartikuläre Injektion stellt folgendes eine Kontraindikation dar:
17
•
Infektionen
•
Hautläsionen über der Einstichstelle (die Haut soll auch auf Grund von dadurch
entstehenden Mikroläsionen nicht rasiert werden)
•
Hauterkrankungen
•
Schwerwiegende Gerinnungsstörungen bzw. orale Antikoagulation
•
Ein unkooperativer Patient
Es handelt sich dabei allerdings um relative Kontraindikationen, die zu beachten sind,
wenn es sich um eine Injektion handelt. Ist allerdings eine Gelenkpunktion notwendig, ist
diese oft nicht aufschiebbar und kann trotz der angeführten Kontraindikationen
durchgeführt werden. Allerdings sollte dann bei etwaigen Veränderungen der Haut darauf
geachtet werden, nicht direkt in diese zu stechen17.
3.3 Durchführung einer Kniegelenkpunktion
Es gibt trotz der relativ einfachen Technik einer Kniegelenkpunktion, einige wichtige zu
beachtende Punkte, um die Komplikationsrate so gering wie möglich zu halten.
Zuerst erfolgt eine ausführliche Aufklärung des Patienten über den Eingriff und mögliche
Komplikationen, wie Blutungen, Verletzungen von Haut und Nerven, Infektionen und
Allergien. Diese Aufklärung muss auch dokumentiert werden.
Nun legt sich der Patient mit entkleideten Beinen auf den Rücken auf eine Liege. Damit
das Knie beim liegenden Patienten leicht gebeugt ist, wird in die Kniekehle eine
Polsterrolle gelegt. Wird eine Gelenkinjektionen im Sitzen durchgeführt, besteht die
Gefahr einer inkorrekten Platzierung der Nadel und dadurch einer Injektion in den
subpatellaren Fettkörper, da hier kaum ein Widerstand spürbar ist18.
Die Haut wird auf vorliegende Läsionen oder andere Pathologien untersucht. Eventuell
störende Haare werden mit einer Schere gekürzt. Danach werden die Grenzen der Patella
ertastet und je nach gewähltem Zugangsweg (siehe unten) wird die Punktionsstelle
markiert und die Haut anschließend ausreichend mit einem Antiseptikum benetzt, das
mindestens eine Minute einwirken muss. Der Durchführende zieht in der Zwischenzeit
sterile Handschuhe an, darf die Haut an der geplanten Injektionsstelle nun aber trotzdem
18
nicht mehr berühren (No-touch-Technik). Auch soll die Kommunikation der Anwesenden
auf ein Minimum beschränkt werden, um das Infektionsrisiko durch die Atemwege zu
reduzieren17.
Die zu punktierende Stelle kann mit einem Lokalanästethikum umspritzt werden.
Das vorbereitete Equipment sollte aus einer Einmalkanüle (0,7-1,2 mm), einer 10 ml
Einmalspritze für Injektionen (gefüllt mit dem zu injizierendem Pharmazeutikum) bzw.
zwei 30-60 ml Einmalspritze für Aspirationen, aus sterilen Tupfern und einem Pflaster
bestehen. Ein weiteres mögliches Utensil wäre ein Dreiwegehahn. Bei einem großen
Gelenkerguss, der einen Spritzenwechsel notwendig macht oder wenn eine Aspiration in
Kombination mit anschließender therapeutischer Injektion durchgeführt werden soll, ist
das Vorhandensein eines 3-Wegehahns eventuell hilfreich um beim Spritzenwechsel die
Sterilität zu bewahren und ein Herausfließen von Synovialflüssigkeit aus dem Nadelende
zu vermeiden19.
Man setze nun die Kanüle an der markierten Stelle an und führt sie durch die mit der
anderen Hand gespannte Haut ein. Die Aspiration von Synovialflüssigkeit ist ein sicheres
Zeichen, dass sich die Kanülenspitze im Gelenkraum befindet. Da jedoch nicht jede
Gelenkpunktion einen Erguss als Ursache hat und sich somit oft keine zu aspirierende
Flüssigkeit in Gelenk befindet, ist gerade bei Injektionen die Erfahrenheit des Arztes von
großer Bedeutung.
Eine Injektion sollte immer gleichmäßig erfolgen, ohne Widerstand durchführbar sein und
für den Patienten weitestgehend schmerzfrei ablaufen.
Nach der Injektion bzw. Aspiration wird die Kanüle zurückgezogen, die Haut wird
gereinigt und ein Pflaster wird auf die Punktionsstelle geklebt.
Bei Knieleiden, welche kein Erguss bedingt – sie werden im Englischen als „dry knee
diseases“ bezeichnet-, besteht immer eine gewisse Unsicherheit ob der exakten
Nadelposition.
Um in so einem Fall eine akkurate intraartikuläre Injektion zu
gewährleisten, besteht die Möglichkeit, die Injektion ultraschallgezielt durchzuführen. Im
et al.15 berichten, dass nur 77,3% der blind, also ohne Ultraschall durchgeführten
Injektionen in den Gelenkraum erfolgten. Bei der Gruppe mit den ultraschallgezielten
Injektionen lag der Anteil der erfolgreich durchgeführten Injektionen hingegen bei 95,6%.
19
3.4 Punktionstechniken
Es gibt verschiedene Techniken, ein Kniegelenk zu punktieren. Die Wahl des Zugangs
hängt meist von der Präferenz des Mediziners ab.
Zuerst ist es wichtig,
die anatomischen Orientierungpunkte zu palpieren. Dabei
kennzeichnet man die laterale und die mediale Patellakante, die proximal gelegene Basis
der Patella und die distal gelegene Apex.
Der anteromediale und der anterolaterale Zugang werden vor allem für Injektion,
weniger zur diagnostischen Punktion genutzt. Dabei ist das Knie 90° gebeugt, die Nadel
wird einen Fingerbreit proximal der Tibiakante, lateral bzw. medial des Ligamentum
patellae, im Dreieck zwischen Femurcondyl, Tibiakante und Patellasehne angesetzt und die
Punktion erfolgt in Richtung Kniezentrum. Es besteht hierbei das Risiko, die Menisci mit
der Nadel zu verletzen. Der anterolaterale Zugang wird auch als Standard
Arthroskopiezugang genutzt.
Bei gestrecktem Knie und entspannter Oberschenkelmuskulatur, so dass Patella locker
verschieblich ist, erfolgt die Punktion von suprapatellar lateral am liegenden Patienten.
Die Punktionsstelle liegt etwa 1,5 cm proximal und 1,5 cm lateral des proximalen
Patellapols, der Einstichswinkel beträgt 45° zur Horizontalen. Die gleiche Technik ist auch
von suprapatellar medial durchführbar.
Eine weitere Möglichkeit ist die Kniegelenkpunktion von lateral patellar bzw. medial
patellar. Wiederum liegt der Patient mit gestrecktem Knie und entspannter
Oberschenkelmuskulatur, so dass Patella locker verschieblich ist auf dem Rücken. Lateral
bzw. medial der Patella, auf Höhe der Patellamitte, erfolgt die Punktion schräg zwischen
die Gelenkflächen der Articulatio patellofemorale. Die Nadelführung ist nahezu horizontal,
also etwa in Richtung der gegenüberliegenden Patellamitte. Sie weicht nur geringfügig
nach dorsal ab. Das ganze wird gerade bei einem kleinen Erguss etwas erleichtert, wenn
die Patella bei der Punktion durch Druck auf den gegenüberliegenden Patellarand zur
Punktionsseite verschoben wird.
20
3.5 Komplikationen
Trotz langjähriger Erfahrung, penibler Vorbereitung und Durchführung kann es immer
wieder zu Komplikationen kommen:
• Infektionen (die Angaben über das Risiko variieren von 1:10.0001 bis 1:50.00020)
• Blutung
• Lokale Schmerzen
• Knorpeltrauma
• Sofortiges Wiederauftreten eines Ergusses nach der Aspiration
• Inkorrekte Platzierung der Nadel mit paraartikulärer Injektion in das umgebende
Weichteilgewebe kann je nach injiziertem Material bis zur Arthrophie von
Weichteilen- und Fettgewebe führen.
• Lokale Hautatrophie (bei Injektion von Kortikoiden)
• Bei 1-2 % der Personen20 tritt 6-12 Stunden nach der Injektion von Kortikoiden
eine
Entzündungsreaktion
durch
Steroidkristalle
(=
flare)
auf,
die
die
Gelenkschmerzen noch verstärkt.
21
4. Material und Methoden
Für diese Kadaverstudie wurden insgesamt 251 Knie (126 rechte und 125 linke) von 126
Leichen herangezogen. Alter zum Zeitpunkt des Todes und Geschlecht wurden nicht
erhoben. Die Leichen wurden zuvor nach der Methode von Thiel konserviert. Diese
spezielle Konservierungstechnik wurde über 30 Jahre am Institut für Anatomie an der
Universität Graz entwickelt. Sie bewahrt die natürliche Farbe, die Konsistenz, Flexibilität
und Plastizität des Gewebes. Die Gelenke bleiben im vollen Bewegungsumfang frei
beweglich22.
Ein Medizinstudent im Praktischen Jahr und zwei geübte und erfahrene Fachärzte für
Unfallchirurgie mit 15 Jahren Berufserfahrung führten die Kniegelenkpunktionen durch.
Es wurde nicht nur die Treffergenauigkeit der Injektionen durch Mediziner mit
unterschiedlichem
Ausbildungsgrad
miteinander
verglichen,
sondern
auch
zwei
verschiedene Punktionstechniken. Zum einem wurde der anterolaterale Zugang gewählt,
zum anderen der suprapatellar-laterale Zugang.
Die Punktion von suprapatellar-lateral erfolgte nach Palpierung der anatomischen
Strukturen bei gestrecktem Bein etwa 1,5 cm proximal und 1,5 cm lateral der Patellabasis
im 45° Winkel.
Bei der Punktion durch den anterolateralen Zugang hing der Unterschenkel der Leiche über
die Kante des Seziertisches, so dass das Bein etwa 90° gebeugt war. Danach wurden die
Orientierungspunkte palpiert und die Injektion erfolgte lateral der Patellasehne, einen
Fingerbreit proximal der Tibiakante, in Richtung Kniezentrum.
Die beiden Spezialisten punktierten insgesamt 136 Knie (68 rechte und 68 linke), der
Anfänger punktierte 115 Knie (58 rechte und 57 linke), wobei an jedem Knie beide
Punktionstechniken durchgeführt wurden. 12 der 136 Knie, die durch die routinierten
Mediziner punktiert wurden, waren durch Prothesen ersetzt worden (7 rechte und 5 linke).
Von den 115 durch den Anfänger punktierten Knien waren es 8 mit Prothesen ersetzte
Knie (5 rechte und 3 linke). Auch diese insgesamt 20 Knie mit Gelenkersatz wurden
miteinbezogen.
Die Injektionen erfolgte mit einer 21-gauge (0,8 mm) Kanüle von 50 mm Länge. Diese
wurde auf einer 10 ml Injektionsspritze befestigt. Bei jeder Punktion wurde 1 ml
Methylenblau injiziert. Danach wurde das Gelenk entlang des Stichkanals eröffnet und
22
dokumentiert, ob sich der injizierte Farbstoff intraartikulär oder im umgebenden
Weichteilgewebe, dem Hoffa’schen Fettkörper, den Menisci oder etwa dem Kreuzband
befand.
23
5. Ergebnisse
Für diese Studie wurden insgesamt 251 Knie von 126 Leichen punktiert. Dabei wurde
Methylenblau injiziert. Die zwei Fachärzte punktierten insgesamt 136 Kniegelenke, 115
Gelenkpunktionen wurden vom Studenten im 6. Studienjahr ausgeführt.
Die Gesamtzahl der periartikulären Injektionen betrug durch den anterolateralen Zugang
45 von 251, was einer Rate von 17,9% entspricht, und durch den suprapatellaren 32 von
251, ein Anteil von 12,8%.
Betrachtet man die Mediziner mit unterschiedlichem Ausbildungsgrad getrennt, so hatten
die Spezialisten bei der anterolateralen Punktionstechnik eine Fehlerrate von 6,6% (9 von
136 Injektionen waren periartikulär) und bei der suprapatellaren eine Fehlerrate von 4,4%
(6 von 136 Injektionen waren nicht intraartikulär) (Tabelle 1).
Tabelle 1
Portal
Injektionen
gesamt
IA
EA
AL
SP
136
136
127
130
9
6
Erfolgsrate
93,38%
95,59%
Rate an intra- und periartikluären Injektionen (Facharzt)
24
Der Anteil an periartikulären Injektionen war beim Anfänger erwartungsgemäß um einiges
höher. Er betrug durch das anterolateralen Portal 31,3%, also 36 von 115 Injektionen
waren nicht intraartikulär, und durch den suprapatellaren Zugang 22,6%, was 26 von 115
Injektionen entspricht (Tabelle 2).
Tabelle 2
Portal
Injektionen
gesamt
IA
EA
AL
SP
115
115
79
89
36
26
Erfolgsrate
68,70%
77,39%
Rate an intra- und periartikluären Injektionen (Anfänger)
Dadurch ist bei dieser Studie deutlich zu erkennen, dass die Erfahrung und der Grad der
Ausbildung des Mediziners bei Kniegelenkpunktionen eine wesentliche Rolle spielt.
Immerhin betrug die Rate an akkurat gesetzten intraartikulären Injektionen bei den
Spezialisten durch das anterolaterale Portal 93,4% (l27/136), hingegen waren nur 68,7%
(79/115) der Injektionen mit dieser Technik beim Anfänger erfolgreich. Etwas geringer,
aber dennoch deutlich fiel der Unterschied an intraartikulären Injektionen bei
Durchführung der Injektionen durch den suprapatellaren Zugang aus. Einer Trefferquote
von 95,6% (130/136) bei den durch die Routiniers ausgeführten intraartikulären
Punktionen steht ein Anteil von 77,4% (89/115) an intraartikulären Injektionen durch den
Anfänger gegenüber (Diagramm 1).
25
Diagramm 1
Vergleich zw. Fachärzten (rot) und Anfängern (blau)
bei Punktionen durch AL- und SP- Portal
95,59%
93,38%
77,39%
68,70%
AL
SP
AL
SP
Nicht nur der Ausbildungsgrad der Durchführenden scheint eine Rolle bezüglich akkurat
platzierter
Punktionen
zu
spielen,
sondern
auch
die
zwei
unterschiedlichen
Punktionstechniken liefern differierende Ergebnisse.
Bei den Experten war die Anzahl an fehlplazierten Injektionen durch den anterolateralen
Zugang 9, was einer Rate von 6,6% entspricht. Die Zahl der inakkurat gesetzten
Injektionen durch den suprapatellaren Zugang betrug hingegen 6, also ein Anteil von 4,4%
(Tabelle 1, Seite 24).
Etwas deutlicher war der Unterschied zwischen den beiden Punktionstechniken beim
Anfänger. Anterolateral punktiert betrug die Zahl der periartikulär gesetzten Injektionen
36, das sind 31,3%. Die Zahl an extraartikulären Injektionen durch das suprapatellare
Portal betrug 26, ein Anteil von 22,6% (Tabelle2, Seite 25).
Daraus lässt sich erkennen, dass sowohl bei den Geübten als auch beim Ungeübten die
Rate an akkuraten intraartikulären Injektionen durch den suprapatellaren Zugang höher war
als durch den anterolateralen, wobei dieser Unterschied beim Anfänger etwas deutlicher
ausfiel. Hier betrug die Rate der suprapatellar durchgeführten Injektionen 77,4% und die
der anterolateralen durchgeführten 68,7%. Bei den Spezialisten war der Anteil der präzise
26
durchgeführten Injektionen von suprapatellaren 95,6 % und von anterolateral 93,4%
(Diagramm 1, Seite 26).
Die Fehlerquote war somit mit 31,3% (36/115) am höchsten bei den Gelenkpunktionen
durch das anterolaterale Portal, durchgeführt vom Studenten im 6. Studienjahr. Die durch
die routinierten Fachärzte erfolgten Injektionen, ausgeführt durch den suprapatellaren
Zugang, hatten mit 95,6% (130/136) die höchste Erfolgsrate (Diagramm 1, Seite 26).
Einen weiteren interessanten Aspekt lieferte das Ergebnis der Punktionen durchgeführt an
Kniegelenken mit Gelenkersatz. Insgesamt betrug der Anteil an Knieprothesen 8%
(20/251). Bei den Routiniers waren es 12 von 136, was einen Anteil von 8,8% entspricht,
bei den Anfängern 8 von115, das entspricht 7%.
Die Rate an inakkurat platzierten Injektionen war sowohl bei den Spezialisten als auch
beim Anfänger wesentlich höher als bei den Knien ohne Gelenkersatz.
3 von 12 Injektionen durch das suprapatellare Portal waren bei den Geübten nicht
intraartikulär, das sind 25%. Anterolateral injiziert lag die Zahl mit 5 von12 noch etwas
höher und das Maß an periartikulären Injektionen somit bei 41,7% (Tabelle 3).
Tabelle 3
Portal
Injektionen
gesamt
IA
EA
AL
SP
12
12
7
9
5
3
Erfolgsrate
58,33%
75,00%
Rate an intra- und periartikluären Injektionen bei Knien mit Gelenkersatz (Facharzt)
27
Noch höher lag die Fehlerquote beim Ungeübten. Durch den suprapatellaren Zugang
injiziertes Methylenblau wurden in 5 von 8 Fällen extraartikulär dokumentiert, also 62,5%.
Am höchsten aber war die Zahl an inakkuraten Injektionen durch das anterolaterale Portal.
6 von 8 Punktionen waren nicht im Gelenkinnenraum, was 75% entspricht (Tabelle 4).
Tabelle 4
Portal
Injektionen
gesamt
IA
EA
AL
SP
8
8
2
3
6
5
Erfolgsrate
25,00%
37,50%
Rate an intra- und periartikluären Injektionen bei Knien mit Gelenkersatz (Anfänger)
Auch bei diesem Vergleich ist das Outcome an akkurat durchgeführten Injektionen durch
die beiden Fachärzte besser als beim Anfänger. Auch die Punktionen durch das
suprapatellare Portal liefern ein besseres Ergebnis als die Punktionen durch das
anterolaterale.
Bei der suprapatellaren Punktionstechnik betrug die Trefferquote bei den Fachärzten 75%
(9/12), beim Studenten 37,5% (3/8). 58,3% (7/12) war der Anteil der intraartikulären
Injektionen durch den anterolateralen Zugang bei den Spezialisten, wogegen dieser Anteil
beim Anfänger nur 25% (2/8) betrug.
Das suprapatellare Portal lieferte also auch bei Knien mit Gelenkersatz eine höhere
Erfolgsrate.
28
Erstaunlich ist allerdings der Unterschied zwischen Injektionen in ein Knie mit und in ein
Knie ohne Prothese. So betrug der Anteil an von den Spezialisten durchgeführten
intraartikulären Injektionen durch das suprapatellare Portal bei Knien ohne Gelenkersatz
95,6% (130/136) und nur 75% (9/12) bei Knien mit TEP. Noch deutlicher war der
Unterschied an intraartikulären Injektionen durch das anterolaterale Portal, mit 93,4%
(127/136) bei Knien ohne Prothese und nur 58,3% (7/12) bei Knien mit Gelenkersatz
(Diagramm 2).
Diagramm 2
Vergleich von Punktionen durch Fachärzte bei Knien mit und ohne Gelenkersatz
95,59%
93,38%
75,00%
58,33%
AL
SP
ohne Prothese
AL
SP
mit Prothese
Auch der Anfänger hatte einige Probleme den Farbstoff bei Knien mit TEP exakt zu
injizieren. Durch die suprapatellare Punktionstechnik wurde bei 77,4% (89/115) der Knie
ohne Prothese und bei 37,5% (3/8) der Knie mit Prothese eine erfolgreiche intraartikuläre
Injektion durchgeführt. Anterolateral injiziert betrug der Anteil an intraartikulären Treffern
bei Knien ohne TEP 68,7% (79/115) und gar nur 25% (2/8) bei Knien mit Gelenkersatz
(Diagramm 3, Seite 30).
29
Diagramm 3
Vergleich von Punktionen durch Anfänger bei Knien mit und ohne Gelenkersatz
77,39%
68,70%
37,50%
25,00%
AL
SP
AL
ohne Prothese
SP
mit Prothese
Es war somit bei mit Prothesen versehenen Knien deutlich schwieriger eine akkurate
intraartikuläre Injektion durchzuführen als bei solchen ohne.
30
6. Diskussion
Um den größtmöglichen Nutzen für den Patienten durch eine Kniegelenkpunktion zu
erzielen ist es wichtig, dass diese exakt in den intrartikulären Raum erfolgt. Vor allem bei
der Injektion von Therapeutika ist die exakte Positionierung der Nadel im Gelenkraum
sinnvoll. Obwohl anscheinend der Effekt von injiziertem Kortikosteroiden auf
Knieschmerzen unabhängig von der intra- oder extraartikulären Einbringung ist3, ist es
doch bei anderen Therapeutika, wie z.B. Hyaluronsäure wichtig, dass diese, um ihre
Wirkung zu zeigen, in den intraartikulären Gelenkraum injiziert werden.
Wir untersuchten an 251 Knien die Exaktheit von Kniegelenkpunktionen. Verglichen
wurde die Abhängigkeit der präzisen intraartikulären Injektion sowohl von der
Punktionstechnik als auch von der Erfahrung und dem Ausbildungsgrad des Mediziners.
Zwei Fachärzte und ein Student im Praktischen Jahr führten die Injektionen jeweils durch
das anterolaterale und das suprapatellare Portal durch. Wie erwartet war die Erfolgsrate an
intraartikulären Injektionen bei den Spezialisten höher als beim Anfänger. Durch den
suprapatellaren Zugang durchgeführte Punktionen erbrachten einen intraartikulären Anteil
von 95,6%.
Die Durchsicht der Literatur zeigt, dass verschiedene Studien sich mit der Präzision von
intraartikulären Injektionen beschäftigt haben. Die Ergebnisse weichen teilweise sehr
voneinander ab (Tabelle 5, Seite 32).
Jones et al. führten eine Studie durch, bei der 109 Patienten ein Glucocorticoid gemischt
mit einem Kontrastmittel nach vorangegangener Aspiration injiziert wurden. Die
Punktionen führten 5 Rheumatologen mit unterschiedlicher Berufserfahrung durch. Über
den Zugang gibt es keine Angaben. Es wurden nicht nur Knie, sondern auch andere
Gelenke, wie z.B. Schulter, Knöchel, Ellbogen oder das Acromioclaviculargelenk
punktiert. Danach wurde ein Übersichtsröntgen des Gelenks gemacht. Nur 66% der blind
durchgeführten Knieinjektionen waren intraartikulär. Die Ärzte mit mehr Erfahrung hatten
keine besseren Resultate als ihre jüngeren Kollegen. Außerdem zeigte sich, dass die
Wirkung des Kortikoids dieselbe war, egal ob es intra- oder extraartikulär injizierte wurde3
(Tabelle 5, Seite 32).
31
Tabelle 5
Studie
Jones et al.3
Jackson et al.9
Bliddal7
Im et al.6
Esenyel et al.21
Luc et al.8
Portal
k.A.
AL
AM
LP
SP
MP
MP
AL
AM
MP
LP
LP
Injektionen
gesamt
59
80
80
80
56
45
44
78
78
78
78
33
IA
EA
39
57
60
74
51
43
34
66
57
44
58
32
Erfolgsrate
17*
23
20
6
5
2
10
12
21
34
20
1
66,10%
71,25%
75,00%
92,50%
91,07%
95,56%
77,27%
84,62%
73,08%
56,41%
74,36%
96,97%
Übersicht über verschiedene Studien, die sich mit der Präzision von intraartikulären
Injektionen befassen
*) 3 Versuche nicht eindeutig
Bei Jackson et al. wurde 80 Patienten mit symptomatisch degenerativen Kniegelenken von
einem Orthopäden ein Hyaluronsäurepräparat und Kontrastmittel injiziert. Patienten mit
einem Erguss wurden ausgeschlossen. Jeder bekam je drei Injektionen in wöchentlichen
Abständen durch jeweils ein anderes Punktionsportal, anterolateral, anteromedial und
lateral patellar. Die Platzierung der Nadel im Gelenk wurde mit einem Bildwandler
kontrolliert, es wurde Kontrastmittel injiziert und durch ein Kontrollröntgen geprüft, ob
dieses auch intraartikulär war. Daraufhin wurden Synvisc injiziert. 93% der Injektionen
durch den lateral patellaren Zugang waren intraartikulär. Das wurde mit der Tatsache
erklärt, dass bei Punktionen durch dieses Portal am wenigsten Weichteilgewebe
durchstochen werden muss, um in den Gelenkraum zu gelangen9 (Tabelle 5).
Bliddal untersuchte eine Möglichkeit zur Überprüfung der exakten Nadelposition bei 38
Patienten mit Osteoarthritis, bei denen klinisch kein Erguss erkennbar war. Dafür injizierte
er den Patienten über den suprapatellar lateralen Zugang über ein Jahr neben Lidocain und
32
einem Kortikosteroid auch 5 ml Luft in das Kniegelenk. Die Luft wurde an Stelle eines
Kontrastmittels verwendet. Danach wurde mittels seitlichem und ap Röntgen die korrekte
Platzierung überprüft, da sich bei intraartikulären Injektionen ein scharf begrenzter
Schatten an Luft in der Bursa suprapatellaris zeigte, während extraartikuläre Luft sich im
umgebenden Gewebe diffus verteilte7 (Tabelle 5, Seite 32).
Im et al. injizierten 89 Patienten mit Osteoarthritis, die keinen Erguss aufwiesen, entweder
blind oder ultraschallgezielt Hyaluronsäure und Kontrastmittel durch das medial patellare
Portal. Danach wurde ein Röntgen gemacht. Die Gruppe der ultraschallgezielt
durchgeführten Injektionen war mit einer Rate von 95,6% natürlich höher als die Rate der
blind durchgeführten Injektionen (77,3%)6 (Tabelle 5, Seite 32).
Esenyel et al. verglichen vier häufig verwendete Punktionsstellen am Knie, das
anteromediale, anterolaterale, medial patellare und das lateral patellare Portal. Ein
Orthopäde mit 15 Jahren Berufserfahrung injizierte in 156 Knie an 78 frischen Leichen
Methylenblau und eröffnete anschließend das Gelenk entlang des Stichkanals. Die Rate an
intraartikulären Injektionen war durch den medial patellaren Zugang signifikant niederer
als durch die anderen drei Zugänge (56%). Die periartikulären Injektionen landeten vor
allem im Hoffa Fettkörper21 (Tabelle 5, Seite 32).
Auch Luc et al. überprüften die exakte Nadelposition bei 33 Patienten mit Osteoarthritis
und ohne Erguss. Nach der Injektion von 1 ml Lidocain durch den lateral patellaren
Zugang wurde die Spritze entfernt, die Nadel aber im Gelenk belassen und auf einen
Rückfluss des injizierten Lidocain gewartet. Blieb dieser aus, wurde die Position der Nadel
geändert und die Prozedur wiederholt, bis es zu einem Rückfluss kam. Danach wurde
durch dieselbe Nadel Kontrastmittel injiziert und eine Röntgenaufnahme seitlich und ap
gemacht, um die Position der Nadel zu überprüfen. In 32 von 33 Fällen erfolgte ein
Rückfluß8 (Tabelle 5, Seite 32).
Einzig Waddel et al. hatte eine 100%ige Erfolgsrate bei den durchgeführten
Knieinjektionen durch den anterolateralen Zugang. Allerdings wurde die Studie an 20
33
gesunden Knien von 11 gesunden Probanten durchgeführt, was eine Injektion sicher
einfacher machte, als bei durch Osteoarthritis oder Arthrose deformierten Gelenken10.
Jones et al. hatten mit nur zwei Drittel an intraartikulären Injektionen eine doch sehr
niedrige Rate, obwohl auch Patienten mit Ergüssen in die Studie miteinbezogen wurden
und jede Injektion erst einer vorangegangenen Aspiration folgte3. Eine vermutete
Erklärung für die Abweichung dieser Ergebnisse von unseren ist möglicherweise die
Tatsache, dass in der Studie ja lediglich dokumentiert wurde, ob sich Methylenblau im
intraartikulären Raum befand. Es wurde kein Kontrastmittel verwendet und dadurch auch
keine radiologische Kontrolle durchgeführt, die schon kleine Mengen in den umgebenden
Strukturen am Röntgenbild sichtbar macht. Vielleicht liegt es auch daran, dass bei der
Punktion an einer Leiche weniger Hemmungen des Durchführenden und keinerlei
Reaktionen wie Schmerzäußerung oder Bewegungen vorhanden sind und deshalb eine
korrekte Punktion leichter fällt. Allerdings überprüften auch Esenyel et al. Zugänge für
Gelenkpunktionen an Leichen, und sie hatten zumindest beim medial patellaren eine
Erfolgsrate von nur 56%21, was vielleicht am Zugang selbst lag.
In den anderen betrachteten Studien lag der Anteil an intraartikulären Injektionen bei über
90%. Allerdings wurde hier durchwegs Bildgebung verwendet, die wieder einige Nachteile
hat. So ist Kontrastmittel teuer und kann auch nicht mit jeder Substanz für intraartikuläre
Injektionen gemischt werden. Außerdem kommt es bei jedem Röntgen zu einer
Strahlenbelastung des Patienten. Beim Ultraschall fällt zwar die Strahlenbelastung weg,
doch das Equipment ist teuer und es ist ein erfahrener und dafür ausgebildeter Mediziner
für die Bedienung notwendig.
In dieser Studie wurde durch Injektionen mit Methylenblau in insgesamt 251 Kniegelenke
nicht nur die Erfolgsrate von Kniegelenkpunktionen durch zwei verschiedene
Zugangswege - dem anterolateralen und dem suprapatellar-lateralen Portal- untersucht,
sondern auch der Einfluss des Ausbildungsgrads und der Erfahrung des Mediziners auf das
Ergebnis. Zu diesem Zweck wurde ein Teil der Injektionen von einem Medizinstudenten
im Praktischen Jahr durchgeführt und der andere Teil von zwei erfahrenen und geübten
Unfallchirurgen.
34
Die Erfolgsrate der intrartikulären Injektionen war bei den beiden Fachärzten
erwartungsgemäß höher als beim Anfänger. Darüber hinaus konnte festgestellt werden,
dass auch die Punktionstechnik für ein positives Outcome eine nicht unwesentliche Rolle
spielt. Bei der Durchführung der Injektionen durch den suprapatellaren Zugang erreichten
die Spezialisten eine Trefferquote von 95,6%, der Student hingegen nur 77,4%. Wurde
durch das anterolaterale Portal injiziert, lag der Anteil an erfolgreichen intrartikularen
Injektionen bei 93,4% bei den Fachärzten und bei 68,7% beim Anfänger.
Wesentlich komplizierter scheint die akkurate Platzierung der Nadel im Gelenkinnenraum
bei Knien mit Gelenkersatz zu sein. So betrug der Anteil an von den Spezialisten
durchgeführten intraartikulären Injektionen durch das suprapatellare Portal bei Knien mit
TEP 75% und nur 37,5% beim Anfänger. Anterolateral injiziert betrug der Anteil an
intraartikulären Treffern bei Knien mit Gelenkersatz bei den Fachärzten 58,3% und gar nur
25% beim Studenten.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die akkurate Platzierung der Nadel im
Gelenkinnenraum selbst für einen Spezialisten eine Herausforderung darstellt und keine
Garantie auf Erfolg gegeben werden kann. Auch in dieser Studie gab es weder durch eine
bestimmte Punktionstechnik noch durch einen der beiden Fachärzte mit jahrelanger
Berufserfahrung eine 100%ige Trefferquote bei den intraartikuläre Injektionen.
Liegt kein Gelenkerguss vor, dessen Aspiration ja beweisend für die korrekte Platzierung
der Nadel im Gelenkraum wäre, besteht die Möglichkeit ein Lokalanästhetikum oder
physiologische Kochsalzlösung zu injizieren. Diese aspiriert man dann wieder, um so
Sicherheit über die korrekte Position der Nadel zu bekommen, eventuelle Nebenwirkungen
durch extraartikuläre Injektionen zu vermeiden bzw. die volle Wirkung des injizierten
Materials auf das Gelenk zu erhalten.
35
7. Anhang
7.1 Literaturverzeichnis
[1] Zuber TJ . Knee Joint Aspiration and Injection. Am Fam Physician 2002; 66; 8: 14971500
[2] Roberts W. Knee aspiration and injection. Physican Sportsmed 1998; 26:93-94.
[3] Jones A, Regan M, Ledingham J, Pattrick M, Manhire A, Doherty M. Importance of
placement of intra-articular steroid injections. BMJ 1993; 307: 1329-1330.
[4] Gottlieb NL, Riskin WG. Complications of local corticosteroid injections. J Am Med
Assoc 1980; 243: 1547-1548.
[5] Ford LT, DeBender J. Tendo rupture after local steroid injection. South Med J 1979;
72: 827-830.
[6] Im SH, Lee SC, Park YB, Cho SR, Kim JC. Feasibility of Sonography for Intraarticular Injections in the Knee Through a medial Patellar Portal. J Ultrasound Med 2009;
28: 1465-1470.
[7] Bliddal H. Placement of intra-articular injections verified by mini-air arthrography.
Ann Rheum Dis. 1999; 58: 641-643.
[8] Luc M, Pham T, Chagnaud C, Lafforgue P, Legre V. Placement of intra-articular
injection verified by the backflow technique. OsteoArthritis and Cartilage 2006; 14: 714716.
[9] Jackson DW, Evans NA, Thomas BM. Accuracy of needle placement into the intraarticular space of the knee. J Bone Joint Surg Am 2002; 84-A: 1522-1527.
36
[10] Waddell D, Estey D, Bricker D, Marsala A. Viscosupplementation under fluoroscopic
control. Am J Med Sports 2001; 4: 237-241.
[11] Heidari N, Pichler W, Grechenig S, Grechenig W, Weinberg AM. Does the
anteromedial or anterolateral approach alter the rate of joint puncture in injection of ankle.
J Bone Joint Surg Br 2010; 92-B: 176-178.
[12] Cardone DA, Tallia AF. Diagnostic and therapeutic injection of the Hip and Knee.
Am Fam Physician 2003; 67: 2147-2152.
[13] Pichler W, Grechenig W, Grechenig S, Anderhuber F, Clement H, Weinberg AM.
Frequency of successful intra-articular puncture of finger joints: influence of puncture
position and physican experience. Rheumatology 2008; 47: 1503-1505.
[14] Weinberg AM, Pichler W, Grechenig S, Tesch NP, Heidari N, Grechenig W.
Frequency of successful intra-articular puncture of the sternoclavicular joint: a cadaver
study. Scand J Rheumatol 2009; 1-2; iFirst article.
[15] Pichler W, Weinberg AM, Grechenig S, Tesch NP, Heidari N, Grechenig W. Intraarticular injection of the acromioclavicular joint. J Bone Joint Surg Br 2009; 91-B: 16381640.
[16] Niess C, Stumpf U, Petermann J. Anatomie, Häufigkeit und Verteilung der
meniskofemoralen Ligamente. Arthroskopie 2000; 13: 11-16.
[17] Gemeinsame Leitlinien der Dt. Ges. f. Orthopädie und orthopädische Chirurgie
(DGOOC), des Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie (BVO) und des Arbeitskreises
„Krankenhaus-& Praxishygiene“ der AWMF 2008.
[18] Graber J. Intraartikuläre und periartikuläre Injektionen an Hüft-, Knie- und
Sprunggelenken. Med Orthop Techn 1985; 105: 91–94.
37
[19] Simkin PA, Gardner GC. The 3-way stopcock: a useful adjunct in the practice of
arthrocentesis. Arthritis Care & Research 2005; 53; 4: 627-628.
[20] Steinhaus M. Schmerztherapeutische Injektionen an Wirbelsäule und Gelenken.
Deutscher Ärzte Verlag GmbH 2009.
[21] Esenyel C, Demirhan M, Esenyel M, Sonmez M, Kahraman S, Senel B, Ozdes T.
Comparison of four different intra-artikular injection sites in the knee: a cadaver study.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007; 15: 573-577.
[22] Thiel W. The preservation of the whole corpse with natural color. Ann Anat 1992;
174: 185-195.
38
7.2 Curriculum vitae
Name:
Esther Maria Ensat
Geburtsdatum und -ort: 2. Mai 1978 in Graz
Anschrift:
St. Peter Hauptstr.31c, 8042 Graz
Staatsangehörigkeit:
Österreich
Familienstand:
ledig
Eltern:
Dr. Erich Ensat, Mag. Marlene Watzinger
Geschwister:
Dr. Florian Ensat, Stephanie Watzinger
Telefon:
+43/650/94 60 424
E-Mail:
[email protected]
Sprachenkentnisse:
Muttersprache Deutsch
sehr gute Englischkenntnisse in Wort und Schrift
Grundkenntnisse in Französisch und Italienisch
39
Schullaufbahn:
1984 - 1988:
Volksschule Eisteich, Graz
1988-1996:
Sacré Coeur Gymnasium, Graz
Abschluss: Matura 1996
Sprachaufenthalte:
Sommer 1988:
Schweden (ein Monat Englischcamp)
Sommer 1992:
Brighton (England)
Sommer 1993:
Malta (drei Wochen Englischcamp)
1994:
ein Trimester Internatsaufenthalt in Woldingham (England)
Studium:
ab 1996:
Studium an der MedUni Graz
10/2004
Neubeginn des Studiums nach längerer Krankheit mit Umstieg in den
neuen Studienplan
3. Abschnitt:
01.10.- 05.11.2010 Allgemeinmedizin Famulatur bei Dr. Wehle,Tobelbad
15.11.- 24.12.2010 Fächergruppe 1 (Chirurgie) an der Klinik und Poliklinik
für Plastische Chirurgie und Handchirurgie am Klinikum rechts der Isar der
Technischen Universität München (Leitungr: Prof. Machens)
10.01.-18.02.2011 Fächergruppe 2 (Innere Medizin) an der Poliklinik für
Präventive und Rehabilitative Sportmedizin am Klinikum rechts der Isar
der Technischen Universität München ( Leitung: Prof. Halle)
28.02.-01.04.2011 Fächergruppe 3 an der Universitätsklinik für Dermatologie
und Venerologie (Vorstand: Prof. Aberer)
Universitätslehrgänge: Klinisch-topographische Anatomie der Eingeweide
Klinisch-topographische Anatomie der Extremitäten
Klinisch-topographische Anatomie der Kopf-Hals-Region
40
Oxitativer Stress und Ernährung
Zertifikat „Modern Methods for Measuring Body Composition“
Zertifikat “Common Invasive Procedures I und II”
Diplomarbeit:
an der Abteilung für Unfallchirurgie zum Thema:
Erfolgsrate
bei
Kniegelenkpunktionen
in
Abhängigkeit
von
Punktionstechnik und dem Erfahrungsgrad des Arztes.
(Betreuer: OA Dr. Otmar Leithgöb)
Famulaturen:
02/2009:
Dermatologie (LKH Graz, Prof. Aberer)
Dauer: 2 Wochen
07/2009:
Dermatologie (LKH Graz, Prof. Aberer)
Dauer: 2 Wochen
08/2009:
Plastische Chirurgie (LKH Graz, Prof. Scharnagl)
Dauer: 4 Wochen
02/2010:
Unfallchirurgie (LKH Graz, Prof. Schildhauer)
Dauer: 4 Wochen
08/2010:
Anästhesie (BHB Graz Marschallgasse, Prim. Weber)
Dauer: 4 Wochen
Berufserfahrung:
05/1999-09/2006:
geringfügige Beschäftigung bei Dr. Herbert Watzinger
2001-2006:
Frei Mitarbeiterin des Art & Fashion Team Graz
2003-2011:
geringfügige Beschäftigung bei Antenne Steiermark GmbH
03/2007-06/2010:
geringfügige Beschäftigung bei Human.technologie Styria GmbH
11 u. 12/2008 u.2009: geringfügige Beschäftigung bei Timefor Touristik Management GmbH
Und zahlreiche weitere Promotiontätigkeiten für diverse andere Firmen
Graz, 2011
41
der
Herunterladen
Explore flashcards