Fragebogen - Kreis Soest
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Fragebogen für Interessierte an einer Initialberatung durch Experten des Netzwerkes „Sanieren mit Zukunft im Kreis Soest“ Vorabinformationen Das Expertennetzwerk „Sanieren mit Zukunft im Kreis Soest“ bietet Ihnen gemeinsam mit den teilnehmenden Kommunen des Kreises Soest als Kooperationspartner regelmäßige kostenlose Sprechstunden durch qualifizierte Experten an. Die Sprechstunden dienen als etwa halbstündige Initialberatung zur Beantwortung von Fragen. Die Berater vermitteln die weitere Vorgehensweise und passende Ansprechpartner auf. Die Termine der Sprechstunden in ihrer Kommune entnehmen Sie bitte der lokalen Presse, der Internetseite ihrer Kommune oder der Internetseite des Netzwerkes, www.kreis-soest.sanierenmitzukunft.de. Um eine bestmögliche Initialberatung sicherzustellen, benötigen wir möglichst detaillierte Informationen. So spielen zum einen die Gebäudebeschaffenheit und das persönliche Nutzerverhalten eine entscheidende Rolle. Hierzu möchten wir Sie bitten, die nachfolgenden Fragen zu beantworten bzw. die entsprechenden Unterlagen in Kopie zur Inititialberatung mitzubringen. Der Fragebogen verbleibt nach der Initialberatung bei der Geschäftsstelle des Netzwerkes, der KonWerl Zentrum GmbH, Lohdieksweg 6 in 594567 Werl. Die Geschäftsstelle dient weiter als Ansprechpartner bei allen Fragen zur weiteren Abwicklung. Kontaktdaten Bitte schreiben Sie die Informationen in das vorgesehene Feld. Vor- und Nachname: Straße und Hausnummer: Postleitzahl und Ort: E-Mail: Telefon: Stand Mai 2016 Gebäudeanschrift, falls abweichend Geschäftsstelle: Straße und Hausnummer: KonWerl Zentrum GmbH Lohdieksweg 6 D - 59457 Werl Postleitzahl und Ort: Telefon: Telefax: E-Mail: Internet: +49 (0)2922 87842-0 +49 (0)2922 87842-15 [email protected] www.sanierenmitzukunft.de Fragebogen für Interessierte an einer Initialberatung durch Experten des Netzwerkes „Sanieren mit Zukunft im Kreis Soest“ Seite 2 wichtige Unterlagen Bitte bringen Sie nach Möglichkeit zu Ihrer Initialberatung folgende Unterlagen in Kopie mit. Mit diesen Unterlagen kann der Experte sich ein besseres Bild über den Zustand des Gebäudes machen. Grundriss des Gebäudes Energiekostenabrechnungen der letzten zwei Jahre aktuelles Schornsteinfegerprotokoll Typenbezeichnung der Heizungsanlage, Warmwasserbereitung, Lüftung falls vorhanden Energiegutachten oder Protokolle von Energieberatungen Energieausweis (Verbrauchs- oder Bedarfsausweis) Thermografiegutachten oder Luftdichtheitstest Grund der Beratung Bitte beschreiben Sie kurz Ihren Beratungsgrund bzw. -wunsch. Fragebogen für Interessierte an einer Initialberatung durch Experten des Netzwerkes „Sanieren mit Zukunft im Kreis Soest“ Seite 3 Angaben zum Gebäude Bitte kreuzen Sie das entsprechende Feld an oder schreiben Sie die Informationen in das vorgesehene Feld. Einfamilienhaus freistehend:Einfamilienreihenhaus: Doppelhaushälfte:Eigentumswohnung: Mehrfamilienhaus: gemischt genutztes Wohn- und Geschäftshaus: Sonstiges: falls vorhanden Dachboden ausgebaut:nicht ausgebaut: Keller ausgebaut:nicht ausgebaut: Baudenkmal: Baujahr des Gebäudes: Anzahl der Wohneinheiten: Anzahl der Geschäfts-/Nutzeinheiten: Wohnfläche je Einheit: Nutzfläche je Einheit: Anzahl der Bewohner je Einheit: Bauliche Besonderheiten des Gebäudes: ja nein Fragebogen für Interessierte an einer Initialberatung durch Experten des Netzwerkes „Sanieren mit Zukunft im Kreis Soest“ Seite 4 Angaben zu den Fenstern Bitte schreiben Sie die entsprechenden Informationen in das vorgesehene Feld. Baujahr der Fenster: Einfachverglasung (Anzahl): Zweifachverglasung (Anzahl): Dreifachverglasung (Anzahl):Isolierverglasung (Anzahl): Angaben zur Heizungsanlage und Warmwasserbereitung Bitte schreiben Sie die entsprechenden Informationen in das vorgesehene Feld. Herstellungsjahr der Heizungsanlage: Gas (Verbrauch):Öl (Verbrauch): Kohle (Verbrauch):Holz (Verbrauch): Sonstiges (Verbrauch): Warmwasserbereitung über Heizungsanlage: ja nein wenn die Warmwasserbereitung nicht über die Heizungsanlage erfolgt Herstellungsjahr der Warmwasserbereitung: Anzahl der Warmwasserbereitungsstellen: Strom (Verbrauch): Sonstiges (Verbrauch): Fragebogen für Interessierte an einer Initialberatung durch Experten des Netzwerkes „Sanieren mit Zukunft im Kreis Soest“ Seite 5 Stromverbrauch Bitte schreiben Sie die Jahresstromverbräuche der letzten zwei Jahre in die entsprechender Felder. Stromverbrauch des letzten Jahres: Stromverbrauch des vorletzten Jahres: vorhandene Dämmung des Gebäudes Bitte schreiben Sie die Stärke (cm) der verhandenen Dämmung in das vorgesehene Feld. Hartschaum (EPS): Zellulosefaser: Mineral-, Glas- oder Steinwolle: Klinker: Sonstiges: Nutzung von Erneuerbarer Energien Bitte schreiben Sie die Größe, den Verbrauch bzw. den Ertrag in das vorgesehene Feld. Biomasse: Photovoltaik: Solarthermie: Stand Mai 2016 Wärmepumpe: Geschäftsstelle: Windkraft: Wasserkraft: KonWerl Zentrum GmbH Lohdieksweg 6 D - 59457 Werl Telefon: Telefax: E-Mail: Internet: +49 (0)2922 87842-0 +49 (0)2922 87842-15 [email protected] www.sanierenmitzukunft.de Fragebogen für Interessierte an einer Initialberatung durch Experten des Netzwerkes „Sanieren mit Zukunft im Kreis Soest“ Seite 6 Datenschutz und Unterschrift des Interessenten Sämtliche angegebene Daten unterliegen dem deutschen Datenschutzrecht. Diese Daten werden ausschließlich zweckbezogen erhoben, genutzt und verarbeitet und keinesfalls an Dritte weitergegeben. Wir setzen alles daran, Ihre personenbezogenen Daten durch Einsatz geeigneter technischer und organisatorischer Maßnahmen vor unbefugtem Zugriff und Missbrauch zu schützen. Sie haben jederzeit das Recht, Auskunft darüber zu verlangen, welche Daten über Sie gespeichert werden. Reichen Sie bitte Ihre schriftliche Anfrage bei der KonWerl Zentrum GmbH ein. Unterschrift des Interessenten: Beratungsergebnis Wird vom Berater der durchgeführten Initialberatung ausgefüllt. Aufgaben der Geschäftsstelle Wird vom Berater der durchgeführten Initialberatung ausgefüllt. Unterschrift vom Berater Ort und Datum der Initialberatung: Unterschrift des Beraters:
