Suchterkrankung und Traumatisierung bei erwachsenen ADHS
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Aus der Abteilung für Klinische Psychiatrie, Sozialpsychatrie und Psychotherapie der Medizinischen Hochschule Hannover (Direktor: Prof. Dr. med. S. Bleich) SUCHTERKRANKUNG UND TRAUMATISIERUNG BEI ERWACHSENEN ADHS-PATIENTEN D i s s e r t a t i o n zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin in der Medizinischen Hochschule Hannover vorgelegt von Eva-Maria Goseberg aus Wilhelmshaven Hannover 2009 Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am: 08.12.2009 Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover Präsident: Prof. Dr. med. D. Bitter-Suermann Betreuer der Arbeit: PD Dr. med. M. Ohlmeier Referent: Prof. Dr. Roland Seifert Koreferent: PD Dr. med. Marc Ziegenbein Tag der mündlichen Prüfung: 08.12.2009 Prüfungsausschussmitglieder: Prof. Dr. Harald Gündel Frau Prof. 'in Dr. Karin Weiÿenborn Prof. Dr. Uwe Hartmann Inhaltsverzeichnis Abbildungsverzeichnis v Tabellenverzeichnis vii Abkürzungen viii 1 Einleitung und Problemstellung 1.1 1.2 1.3 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.1 Die Aufmerksamkeitsdezit-Hyperaktivitätsstörung . . . . . . . . . . 1.1.1.1 Denition und Klassikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.1.2 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.1.3 Symptomatik und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.1.4 Prävalenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.1.5 Therapie und Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.2 Psychische Traumatisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.2.1 Denition und Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.2.2 Symptomatik und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.2.3 Prävalenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.2.4 Therapie und Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.3 Suchterkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.3.1 Denition und Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.3.2 Symptomatik und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.3.3 Prävalenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.3.4 Therapie und Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Problemkomplex Komorbidität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.1 Komorbidität zwischen ADHS und psychischer Traumatisierung bzw. PTBS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.2 Komorbidität zwischen ADHS und Suchterkrankung . . . . . . . . . . Zielsetzung der Arbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.1 Fragestellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.2 Hypothesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Material und Methoden 2.1 2.2 Stichprobenbeschreibung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchungs- und Testinstrumente . . . . . . . . . . . . . 2.2.1 Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 ADHS-Symptomliste der DSM-IV-Diagnosekriterien . 2.2.3 Wender-Utah-Rating-Scale WURS-K . . . . . . . . . 2.2.4 Conners Adult ADHD Rating Scales (CAARS) (Long ii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Version) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1 3 6 8 9 11 11 13 15 16 17 17 18 20 22 23 23 25 30 30 31 32 32 32 32 33 33 34 Inhaltsverzeichnis 2.3 2.2.5 Brown ADD Skala für Erwachsene (BADS) . . . . 2.2.6 European Addiction Severity Index (EuropASI) . 2.2.7 Internationale Diagnostische Checkliste (IDCL) . 2.2.8 Fragebogen zum Verlauf der Abhängigkeit (QOD) 2.2.9 Fagerström-Test für Nikotinabhängigkeit (FTNA) 2.2.10 Childhood Trauma Questionaire (CTQ) . . . . . 2.2.11 Posttraumatic Stress Diagnostic Scale (PDS) . . . 2.2.12 Kurzform der Symptomcheckliste (SCL-K-9) . . . Datenauswertung und Statistik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Allgemeine Beschreibung der Stichprobe . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1 Soziodemographische Merkmale der Patientengruppe . . . 3.1.2 Psychischer Status . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ADHS-relevante Merkmale in der Patientenstichprobe . . . . . . . 3.2.1 Datenbasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 WURS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.3 CAARS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traumatisierungen innerhalb der Stichprobe . . . . . . . . . . . . 3.3.1 Gruppeneinteilung der Trauma-Gruppen . . . . . . . . . . 3.3.2 Trauma relevante Merkmale in der Patientenstichprobe . . 3.3.2.1 Formen der Traumatisierung . . . . . . . . . . . . 3.3.2.2 CTQ-Erhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.2.3 EuropASI-Erhebung . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.2.4 SCL-k-9-Erhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . Suchterkrankung innerhalb der Stichprobe . . . . . . . . . . . . . 3.4.1 Gruppeneinteilung der Abhängigkeitsgruppen . . . . . . . 3.4.2 Alkoholabhängigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.3 Substanzabhängigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusammenhänge zwischen Suchterkrankung und Traumatisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Ergebnisse 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 4 Diskussion 4.1 4.2 4.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Methodisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Probleme der Datenerhebung, Methodenkritik . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.1 Datenerhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.2 Methodenkritik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diskussion der Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.1 Traumatisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.1.1 Prävalenz einer Traumatisierung bzw. einer PTBS bei ADHSPatienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.1.2 Formen der Traumatisierungen . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.2 Suchterkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.2.1 Prävalenz einer Suchterkrankung bei ADHS-Patienten mit PTBS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.2.2 Formen der Suchterkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.3 Zusammenhänge zwischen Suchterkrankung und Traumatisierung bei ADHS-Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iii 35 35 36 37 37 38 38 39 40 41 41 41 44 45 45 45 45 49 49 51 51 54 56 57 60 60 62 64 68 72 72 72 72 73 73 73 73 74 78 78 79 82 Inhaltsverzeichnis 4.4 Abschlieÿende Diskussion und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 5 Zusammenfassung 87 6 Literaturverzeichnis 89 7 Anhang A Verwendete Fragebögen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Lebenslauf I I L 9 Erklärung LIII 10 Danksagung LIV 11 Autorenreferat LV iv Abbildungsverzeichnis 1.1 1.2 Übersicht über traumareaktive Entwicklungen [Flatten et al., 2004] . . . . . Biopsychosoziales Faktorenmodell der Alkoholabhängigkeit nach Krampe u. Ehrenreich [2006] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 3.1 3.2 3.3 Geschlechterbezogene Altersverteilung des Patientenkollektivs . . . . . . . . Wohnsituation des Patientenkollektivs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Statistische Verteilung hinsichtlich der Erwerbssituation innerhalb des Patientenkollektivs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anteil der bereits in der Kindheit diagnosizierten ADHS-Erkrankungen des Patientenkollektivs ohne Missings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geschlechterverteilung bei der vorgenommenen ADHS-Typisierung nach der CAARS-Erhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Altersverteilung der ADHS-Subtypen bei der ADHS-Typisierung . . . . . . . Proz. Verteilung des Patientenkollektivs innerhalb der Trauma-Gruppen . . . Altersverteilung und Standardabweichung innerhalb der Trauma- Gruppen . Häugkeitsverteilung hinsichtlich traumatischer Ereignisse des Patientenkollektivs mittels PDS-Erhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vergleichende Darstellung der allgemeinen Psychopathologie des Patientenkollektivs mittels SCL-k-9-Erhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Darstellung der Häugkeitsverteilung der Alkohol-, Drogen- und AlkoholDrogenabhängigkeit des Patientenkollektivs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prävalenz der Alkoholabhängigkeit innerhalb des Patientenkollektivs . . . . . Darstellung der Verlaufsmerkmale einer Alkoholabhängigkeit innerhalb des Patientenkollektivs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prävalenz der Substanzabhängigkeit innerhalb des Patientenkollektivs . . . . Darstellung der Verlaufsmerkmale einer Substanzabhängigkeit innerhalb des Patientenkollektivs (IDCL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Häugkeitsverteilung gradueller Nikotinabhängigkeit innerhalb des Patientenkollektivs ermittelt durch die FTNA-Erhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 42 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 v 18 43 46 47 48 50 51 52 58 61 63 64 65 66 67 Tabellenverzeichnis 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 Prävalenz einer Traumatisierung bzw. einer PTBS . . . . . . . . . . . . . . . Vergleichende Darstellung von Diagnosekritierien der Klassikationssysteme ICD-10 und des DSM-IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prävalenz im Lebenszeitraum für illegale Drogen, modiziert nach [BZgA, 2007] Kriterienvergleich des DSM-IV bei ADHS und PTBS, modiziert nach [Weinstein et al., 2000] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Übersicht der Prävalenzen eines allgemeinen Substanzmissbrauchs/-abhängigkeit bei ADHS-Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prävalenzen eines Alkoholmissbrauchs/ -abhängigkeit bei ADHS-Patienten . Prävalenzen bestimmten Substanzmissbrauchs/-abhängigkeit bei ADHS- Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aufschlüsselung und Verteilung der Häugkeiten psychischer Probleme innerhalb des Patientenkollektivs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ADHS-Typisierung anhand der CAARS-Kriterien . . . . . . . . . . . . . . . Vervollständigte ADHS-Typisierung anhand der DSM-IV-Kriterien . . . . . . Denition und Darstellung der verwendeten Trauma-Gruppen . . . . . . . . Kreuztabelle der Geschlechterverteilung innerhalb der Trauma-Gruppen des Patientenkollektivs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prozentuale Verteilung traumatischer Ereignisse bezogen auf die gebildeten Trauma-Gruppen innerhalb des Patientenkollektivs . . . . . . . . . . . . . . Mehrfachvergleich des emotionalen Missbrauchs in der Kindheit anhand der CTQ-Erhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mehrfachvergleich des körperlichen Missbrauchs in der Kindheit anhand der CTQ-Erhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kreuztabelle der prozentualen Verteilung des physischen Missbrauchs nach dem 16. Lebensjahr innerhalb des Patientenkollektivs anhand der EuropASIErhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kreuztabelle der prozentualen Verteilung des sexuellen Missbrauchs innerhalb des Patientenkollektivs anhand der EuropASI-Erhebung . . . . . . . . . . . . Mehrfachvergleich der allgemeinen Psychopathologie anhand der SCL-k-9Erhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Statistische Analyse über die Subskalen der SCL-k-9-Erhebung zur Ermittlung der psychischen Symptombelastung des Patientenkollektivs . . . . . . . . . . Häugkeitsverteilung der Alkohol-, Drogen- und Alkohol-Drogenabhängigkeit des Patientenkollektivs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kreuztabelle der Geschlechterverteilung der Abhängigkeiten innerhalb des Patientenkollektivs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vi 15 19 21 25 26 26 27 44 46 46 50 51 53 55 55 56 57 59 60 61 62 Tabellenverzeichnis 3.15 Häugkeitsverteilung einer möglichen Alkoholabhängigkeit innerhalb des Patientenkollektivs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.16 Häugkeitsverteilung einer möglichen Substanzabhängigkeit innerhalb des Patientenkollektivs (IDCL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.17 Häugkeitsverteilung verschiedener Substanzabhängigkeiten gegliedert nach den konsumierten Substanzvarianten innerhalb des Patientenkollektivs (EuropASI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.18 Häugkeit der Nennung problematischer Substanzen durch subjektive Patienteneinschätzung innerhalb des Patientenkollektivs (EuropASI) . . . . . . . 3.19 Allgemeine Zusammenhänge zwischen Suchterkrankungen und Traumatisierung innerhalb des Patientenkollektivs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.20 Spezische Zusammenhänge zwischen Suchterkrankungen und Traumatisierung innerhalb des Patientenkollektivs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.21 Zusammenhang zwischen gewalttätigen Traumatisierungen und Suchterkrankungen innerhalb des Patientenkollektivs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii 63 64 66 68 69 70 71 Abkürzungen ADHS BADS CAARS CTQ DSM e EuropASI FTNA ICD IDCL m n PDS PTBS QOD SCL-k-9 SPSS WURS-k Aufmerksamkeits-Dezit-Hyperaktivitätsstörung Brown Attention Decit Disorder Scales Conners Adult ADHD Rating Scales Childhood Trauma Questionnaire Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen der American Psychiatric Association, derzeit DSM-IV Erwartete Häugkeit European Addiction Severity Index Fagerström-Test für Nikotinabhängigkeit International Classication of Diseases, derzeit ICD-10 International Diagonistische Checkliste Mittelwert Anzahl Posttraumatic Diagnostic Scale Posttraumatische Belastungsstörung Fragebogen zum Verlauf der Abhängigkeit Kurzform der Symptomcheckliste Statistical Program for Social Science (Version 13.0) Wender-Utah-Rating-Scale, Kurzform viii 1 Einleitung und Problemstellung 1.1 Grundlagen 1.1.1 Die Aufmerksamkeitsdezit-Hyperaktivitätsstörung 1.1.1.1 Denition und Klassikation Bei der Aufmerksamkeitsdezit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) handelt es sich um ein Störungsbild, das über die Symptome Unaufmerksamkeit, motorische Hyperaktivität und Impulsivität deniert wird. Diese Grundmerkmale, die in den international anerkannten Klassikationssystemen, den ICD-10 der Weltgesundheitsorganisation und dem DSM-IV der American Psychiatric Association detailliert beschrieben und operationalisiert werden, sind gleichermaÿen oder zumindest mit Schwerpunkt in einem der Bereiche ausgeprägt ([Saÿ et al., 1996] und [WHO, 1990]). Entscheidende Faktoren um die Erhebung im Sinne einer dimensionalen Diagnose zu stellen sind: der frühe Beginn, im allgemeinen vor dem sechsten Lebensjahr, Dauer des Bestehens der Störung von mindestens sechs Monaten ein Missverhältnis der Symptome zu Entwicklungsalter und Intelligenz eine bedeutsame psychosoziale Beeinträchtigung in mehr als einem Lebensbereich (Schule, zu Hause,. . . ) Ausschluss anderer möglicher Erkrankungen In Deutschland werden für dieses Störungsbild die Begrie Aufmerksamkeits-Dezit-Störung (ADS) bzw. Hyperkinetische Störung (HKS) ebenfalls nach ICD-10 (F 90) benutzt. Der Begri der Hyperkinetischen Störung stammt aus der ICD-10, womit mitunter aus allen drei Symptombereichen Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität bzw. der kombinierte Typus von Aufmerksamkeitsdezit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) nach DSM-IV (1994) bezeichnet wird. Der Begri Aufmerksamkeitsdezitsyndrom (ADS) hingegen stammt aus der älteren Fassung des amerikanischen Klassikationssystems, dem DSM-IIIR (1987) und wird vorwiegend für den unaufmerksamen Typus der Störung benutzt. 1 1 Einleitung und Problemstellung Das Diagnostische Manual DSM-IV [Saÿ et al., 1996] hingegen, das sich mittlerweile weit durchgesetzt hat, unterscheidet drei verschiedene Subtypen der Aufmerksamkeitsdezit- Hyperaktivitätsstörung (ADHS): den Mischtypus (314.01; entspricht F90.0 des ICD-10), bei dem sowohl Symptome von Unaufmerksamkeit (mindestens 6 von 9), als auch Impulsivität bzw. Hyperaktivität (mindestens 6 von 9) vorliegen müssen. den unaufmerksamen Typus (314.00; entspricht F98.8 des ICD-10), bei dem Symptome von Unaufmerksamkeit (mindestens 6 von 9) vorliegen müssen, aber die Kriterien für Impulsivität / Hyperaktivität nicht voll erfüllt sind. den hyperaktiv-impulsiven Typus (314.00; entspricht F90.1 des ICD-10), bei dem Symptome von Impulsivität / Hyperaktivität (mindestens 6 von 9) vorliegen müssen, aber das Symptom der Unaufmerksamkeit nicht voll erfüllt ist. In Deutschland galt bis Ende der 90er Jahre ADHS ausschlieÿlich als eine kinder- und jugendpsychiatrische Erkrankung erst mit zunehmender Erkenntnis über Langzeitverläufe änderte sich die diagnostische Einschätzung des Krankheitsbildes und man bei einigen Patienten ein Fortbestehen der Symptomatik im Erwachsenenalter erkannte. In den USA beschäftigt man sich hingegen schon seit Anfang der 70er Jahre intensiv mit der Symptomatik, Diagnostik, Therapie und Ursache der adulten Form der ADHS, da bereits durchgeführte epidemiologische Studien zeigen konnten, dass in etwa 35% der Fälle von einer Persistenz der Symptome mit noch erheblich beeinträchtigenden Störungen im Erwachsenenalter auszugehen ist ([Adam et al., 2002] und [Lehmkuhl u. Döpfner, 2003]). Durch die Klassikationssysteme ICD-10 und DSM-IV wird die Diagnose ADHS auch im Erwachsenenalter berücksichtigt, wobei die Kriterien einer ADHS durchgehend erfüllt und bereits im Kindes- bzw. Jugendalter vorhanden gewesen sein müssen [Ebert et al., 2003]. Folgende Komponenten sind daher für die Diagnosestellung im Erwachsenenalter erforderlich [Rösler et al., 2004]: Die retrospektive Einschätzung kindlicher ADHS-Symptome und des Störungsbeginns Die Erfassung der ADHS-Symptomatik beim Erwachsenen Die Überprüfung der diagnostischen Kriterien nach ICD-10 oder DSM-IV Es Bedarf insgesamt einer sorgfältigen Exploration des Patienten, welche auch eine neuropsychiatrische dierential-diagnostische Abklärung einschlieÿt, um die Diagnose am Ende klinisch sichern zu können. 2 1 Einleitung und Problemstellung 1.1.1.2 Ätiologie Die Genese, Entstehungsbedingungen und pathophysiologischen Mechanismen der ADHS sind bis jetzt noch nicht vollständig geklärt. Es ist davon auszugehen, dass die Erkrankung nicht auf eine einzige Ursache zurückzuführen ist, sondern einen multifaktoriellen Ursprung hat. Zum einen können psychosoziale Faktoren, wie zum Beispiel ein ungünstiges soziales Milieu bei entsprechender Disposition, die Auswirkung und Ausprägung der Symptome einer ADHS modizieren [Schulte-Markwort u. Düsterhus, 2003]. Schwere Deprivation in der frühen Kindheit durch zum Beispiel Vernachlässigung bei institutioneller Erziehung sind ätiologisch bedeutsam und tragen vor allem zum Schweregrad und der Stabilität der Symptomatik bei ([Sandberg, 2002] und [Rutter et al., 2002]). Die sozialen Faktoren sind keinesfalls als einzige Ursache anzusehen [Faraone u. Biederman, 1998]; die heutigen konvergierenden Befunde aus verschiedenen Forschungsarbeiten zeigen nämlich, dass die Erkrankung maÿgeblich durch neurobiologische Funktionsstörungen verursacht wird [Krause et al., 2000b]. Um den bisherigen Verdacht einer genetischen Komponente der Ursache für ADHS zu klären, führte man diverse formalgenetische Untersuchungen durch, wobei insbesondere die Zwillingsstudien ([Gilger et al., 1992], [Goodman u. Stevenson, 1989], [Lopez, 1965], [Stevenson, 1992] und [Willerman, 1973]) eine höhere Konkordanzrate bei eineiigen Zwilligen aufwiesen ([Hechtmann, 1994] und [Thapar et al., 1999]). Familienuntersuchungen also auch Adoptionsstudien konnten zeigen, dass bei der Ätiopathogenese der ADHS von einer stark heriditären Komponente auszugehen ist. Die Erblichkeit beläuft sich auf ca. 70% und damit zählt die ADHS zu den am häugsten vererbbaren psychischen Störungen [Faraone, 2004]. Somit tritt nachweislich bei biologischen Eltern von Kindern mit ADHS häuger ADHS auf (18%) als bei Adoptiveltern (3%) ([Asheron, 2004] und [Sprich et al., 2000]). Durch die bereits von Bradley [1937] beschriebene gute Wirksamkeit von Stimulanzien auf die Symptome der ADHS ist davon auszugehen, dass entsprechend dem Wirkmechanismus dieser Substanzen der Erkrankung eine Störung im Bereich der biogenen Amine (Dopamin, Noradrenalin) zu Grunde liegt (Katecholaminhypothese). Arbeiten von Biederman u. Spencer [1999] und Faraone u. Biederman [1998] lassen vermuten, dass hinsichtlich möglicher pathogenethischer Mechanismen Funktionsabweichungen in verschiedenen zentralen Transmittersystemen bestehen. Dabei orientiert man sich an der Beobachtung, dass Substanzen, die den Dopamintransporter bzw. Noradrenalintransporter inhibieren, therapeutische Wirkung besitzen. Diese Beobachtungen lieÿen die unspezische Hypothese zu, dass ADHS aus einer Fehlregulation des katecholaminergen Übertragungssystems im frontostriatalen System 3 1 Einleitung und Problemstellung des Gehirns resultiert [Pliszka et al., 1996]). Die von Solanto [2002] formulierte Hypothese, dass die Hyperaktivität der ADHS aus einer hyperdopaminergen Neuronenaktivität im Striatum entsteht, liegt möglicherweise auch der Impulsivität zugrunde. Demhingegen sollen die kognitiven Störungen aus einer hypodopaminergen Neuronenaktivität im präfrontalen Cortex entstehen Solanto [2002]. In dieser Konzeption ist die striatale Überaktivität ein Kompensationsversuch der präfrontalen Hypofunktion. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die präsynaptischen Wiederaufnahmekanäle für Dopamin (Dopamintransporter) in den Basalganglien vermehrt von Liganden besetzt werden, und Dopa, der Vorläufer von Dopamin und Noradrenalin, vermindert im Frontalhirn aufgenommen wird. Methylphenidat trägt in diesem Zusammenhang ebenfalls zur Verminderung der striatalen Hyperaktivität bei, weil es in therapeutischer Dosierung den dopaminergen Transporter hemmt [Volkow et al., 1998]. Diese signikante Erhöhung der striatalen Dopamintransporteraktivität lässt sich auch mit Hilfe bildgebender Verfahren (PET, SPECT) bei Patienten mit ADHS nachweisen [Krause et al., 2000b]. Bei volumetrischen kernspintomographischen Untersuchungen fanden sich Verminderungen des Volumens im präfrontalen Cortex mit Schwerpunkt in der rechten Hemisphäre ([Castellanos et al., 1996b], [Castellanos et al., 2001] und [Filipek et al., 1997]), des Corpus callosum ([Baumgardner et al., 1996], [Giedd et al., 1994], [Hynd et al., 1990], [Lyoo et al., 1996] und [Semrud-Clikeman et al., 1994]), sowie der Basalganglien ([Castellanos et al., 1996b], [Castellanos et al., 2001], [Filipek et al., 1997], [Hynd et al., 1990] und [Castellanos et al., 1996a]). Schlieÿlich konnte auch eine Verminderung des Kleinhirnvolumens festgestellt werden, wobei von besonderem Interesse die Volumenminderung des Kleinhirnwurmes erscheint, der reich an dopaminergen Verbindungen ist ([Berquin et al., 1998] und [Castellanos et al., 2001]). Pharmakologische [Banaschewski et al., 2004] und elektrophysiologische Befunde ([Banaschewski et al., 2003a], [Banaschewski et al., 2003b] und [Brandeis et al., 2002]) stützen die Hypothese, dass auch das noradrenerge Neurotransmittersystem und das posteriore Aufmerksamkeitsnetzwerk an der Pathophysiologie der ADHS wesentlich beteiligt sind [Biederman u. Spencer, 2000]. Hüther [2001] und Hüther u. Bonney [2002] machen allerdings darauf aufmerksam, dass die zahlreichen bei ADHS-Patienten gefundenen neurobiologischen Unterschiede auch als sekundäre Anpassung an veränderte Nutzungsbedingungen zu verstehen sein könnten. Birbaumer u. Schmidt [1999] warnen daher vor vereinfachenden Theorien, die einen bestimmten Wirksto für die Entstehung einer komplexen, meist äuÿerst heterogenen Verhaltensstörung verantwortlich machen. Es ist anzunehmen, dass Polymorphismen in veschiedenen Genen an der Entstehung der ADHS beteiligt sind ([Taylor et al., 2004a] und [Asheron, 2004]). Durch die Anzahl und das Zusammenwirken der individuell vorhandenen genetischen Polymorphismen wird der Ausprägungsgrad und Phänotyp der klinischen Symptomatik bestimmt [Faraone, 2000]. Am besten 4 1 Einleitung und Problemstellung belegt sind die molekulargenetischen Auälligkeiten speziell beim Dopamintransporter-Gen sowie beim D4- und D5-Dopaminrezeptor-Gen ([Asheron, 2004], [Smalley et al., 1998] und [Gill et al., 1997]). Während das 7-repeat Allel des D4-Gens vermutlich einen postsynaptischen Dopamin-D4-Rezeptor kodiert, der weniger sensitiv für Dopamin ist, scheint das DAT10 Tranporter-Gen mit einer erhöhten präsynaptischen Dichte des Dopamin-Transporters einher zu gehen und damit wesentlich verantwortlich für die geringere Verfügbarkeit von Dopamin im synaptischen Spalt zu sein [Asheron, 2004]. Da die genannten genetischen Polymorphismen in der Bevölkerung weit verbreitet sind, erhöhen sie das Risiko an ADHS zu erkranken jeweils nur gering (1,2- bis 1,9-fach) und erklären jeweils weniger als 5% der Verhaltensvarianz. Daher ist vielmehr an eine multifaktorielle Genese zu denken, wobei Wechselwirkungen veschiedener Gene untereinander und zwischen genetischen und exogenen Faktoren eine Rolle spielen (z.B. DAT-10 und mütterliches Rauchen [Kahn et al., 2003]) [Taylor et al., 2004a]. Als exogene Risikofaktoren gelten z.B. Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen, ein niedriges Geburtsgewicht, Infektionen und Toxine (u.a. pränatale Alkohol-, Benzodiazepin- oder Nikotinexposition), ZNSErkrankungen und -Verletzungen sowie ungünstige psychosoziale Bedingungen ([Max et al., 2002], [Laucht u. Schmidt, 2004], [Milberger et al., 1997] und [Thapar et al., 2003]). Pränatale Alkohol- und Nikotinexposition sind sogar bedeutsame eigenständige Riskofaktoren ([Milberger et al., 1997] und [Thapar et al., 2003]). In neuropsychologischen Untersuchungen geht man davon aus, dass der ADHS eine Störung einzelner oder mehrerer exekutiver Funktionen zu Grunde liegt ([Edwards u. Gross, 1976]). Folgende neuropsychologische Teilfunktionen werden unter dem Begri exekutive Funktionen zusammengefasst: Selektive Aufmerksamkeit bezeichnet die Fähigkeit sich trotz Nebenreizen auf eine bestimmte Reizquelle konzentrieren zu können Geteilte Aufmerksamkeit, worunter man die Fähigkeit versteht, mehrere kognitive Anforderungen gleichzeitig zu bewältigen Aufmerksamkeitsfokus (Set Shifting) beschreibt die Fähigkeit den Aufmersamkeitsschwerpunkt entsprechend der Reizanforderungen zielgerecht zu verlagern Daueraufmerksamkeit bedeutet die Fähigkeit sich über eine längere Zeitspanne der gleichen Aufgabe zuzuwenden Impulskontrolle, worunter man die Fähigkeit versteht, zielgerichtet, vorausschauend und situationsangepasst zu reagieren Arbeitsgedächtnis (visuell und verbal), womit die Fähigkeit bezeichnet wird, visuelle und auditiv-verbale Informationen so lange verfügbar zu halten, bis eine motorische oder mentale Reaktion darauf erfolgt 5 1 Einleitung und Problemstellung Diese Bereiche sind laut Koob u. LeMoal [2001] bei Jungen und Mädchen gleichermaÿen beeinträchtigt. Klinisch zeigen sich die Dezite als Probleme mit Zeitmanagement, Organisation und sequentiellem sowie hierarchischem Denken ([Edwards u. Gross, 1976] und [Dilling et al., Bern]) 1.1.1.3 Symptomatik und Diagnostik Die klinische Symptomatik und vorherrschende Psychopathologie verändert sich im Laufe der Entwicklung, so dass die ADHS Symptomatik bei Erwachsenen ganz unterschiedlich persistieren kann. Zwar bleiben die psychopathologischen Symptome mit Unaufmerksamkeit, Impulsivität und Hyperaktivität grundsätzlich erhalten, jedoch wird die motorische Unruhe der Kinder und Jugendlichen beim Erwachsenen vielfach von einer inneren Unruhe abgelöst [Rösler u. Retz, 2006].Vereinfachend lassen sich folgende wichtige Symptome und Charakteristika der ADHS im Erwachsenalter zusammenfassen (verändert nach [Hesslinger et al., 2003]): Aufmerksamkeitsdezite (oft nur bei fehlender Stimulation / Motivation) Motorische Hyperaktivität (mit zunehmendem Alter oft abnehmend) Chronische innere Unruhe (immer 1000 Sachen im Kopf) Vergesslichkeit Desorganisiertheit (chaotische Lebensführung) Impulsivität Ausgeprägte Stimmungsschwankungen Nichterreichen der Möglichkeiten (bzgl. Begabung) Konikte, wenn Einfügen in Hierarchie nötig Konikte, wenn Routine und Disziplin nötig Beziehungsabbrüche, erhöhte Scheidungsrate Abbrüche in Ausbildung und Beruf, häuge Arbeitslosigkeit So bekommen die Leitsymptome des ADHS im Erwachsenalter ihre eigene Ausdrucksform. Bei unzureichender Motivation und Stimulation haben ADHS-Patienten Schwierigkeiten ihre Aufmerksamkeit zu fokussieren, relevante innere und äuÿere Reize auszuwählen und Ablenkungen auszublenden. Von ihrer Umgebung werden sie daher als verträumt, vergesslich, wenig ausdauernd und unzuverlässig angesehen. Ihr Selbstwertgefühl ist häug verringert [Heÿlinger et al., 2003]. 6 1 Einleitung und Problemstellung Nicht alle ADHS-Patienten entwickeln im Erwachsenenalter Probleme oder benötigen Hilfe. Durch ein förderliches soziales Umfeld oder durch eine abwechslungsreiche Tätigkeit sind sie häug hoch motiviert, kreativ, engagiert und leistungsfähig. Im Zusammenhang mit komorbiden Erkrankungen kann sich die Symptomatik der ADHS episodisch verstärken. Daneben gilt ADHS als ein Risikofaktor für eine groÿe Anzahl von komorbiden psychischen Störungen, v.a. Suchterkrankungen, aektiven Störungen, Angststörungen und Persönlichkeitsstörungen (vgl. 1.2.1). Die Diagnose einer adulten ADHS ist eine klinische Diagnose. Sie wird mit Hilfe eines Interviews und des darin erhobenen aktuellen psychopathologischen Befundes, der anamnestisch eruierbaren Symptome, des Verlaufs sowie der daraus resultierenden Beeinträchtigungen in verschiedenen Lebensbereichen, gestellt. Durch Fragebögen und testpsychologische Untersuchungen kann die diagnostische Sicherheit zusätzlich erhöht werden. Generell ist es notwendig, dass sowohl im Erwachsenenalter als auch in Kindes- und Jugendalter die Kriterien einer ADHS durchgehend erfüllt sind ([Krause u. Krause, 2003]; [Krause et al., 1998] und [Wender, 1995b]). Zusätzlich sollte eine vollständige psychiatrische Anamnese erfolgen, die zum Ausschluss von Dierentialdiagnosen und zur Erfassung von psychiatrischer Komorbidität führt. Da eine der ADHS im Erwachsenenalter ähnelnde Symptomatik auch durch internistische oder neurologische Erkrankungen, durch Einnahme psychotroper Medikation bzw. den Gebrauch von Suchtstoen verursacht werden kann, muss ein Ausschluss organischer psychischer Störungen ebenfalls erfolgen [Sobanski u. Alm, 2004]. Zur Erfassung der ADHS-Symptomatik gibt es verschiedene standardisierte Symptomskalen, die in den Leitlinien auf der Basis eines Expertenkonsensus mit Unterstützung der DGPPN [Ebert et al., 2003] zusammengefasst wurden. Die operationalisierte DSM-IV- oder ICD-10-Diagnosekriterien sind gebräuchliche Diagnosesysteme des Kindes- und Jugendalters, in denen allerdings keine expliziten Kriterien für das Erwachsenenalter enthalten sind. Um den Besonderheiten der Symptomatik des Erwachsenenalters gerecht zu werden, sind spezische psychopathologische Kriterien elaboriert worden. Praktische Bedeutung haben dabei die Wender-Utah-Kriterien erlangt, die eine semi-operationalisierte Diagnose ermöglichen, die neben Aufmerksamkeitsstörung und Hyperaktivität als wesentliche Ergänzung die Leitsymptome einer aektiven Instabilität, Desorganisiertheit, Stressintoleranz und Störungen der Impulskontrolle sowie spezielle Temperamentseigenschaften mitbeinhaltet [Wender, 2000]. Für die Beurteilung der aktuellen Symptomatik werden noch weitere standardisierte Untersuchungsinstrumente genutzt; dazu gehören die Conners-Skala [Conners et al., 1999], die Brown-Skala [Brown, 1996] und eine modizierte Symptomcheckliste nach DSM-IV [Saÿ et al., 1996]. Es wird dabei empfohlen, 7 1 Einleitung und Problemstellung diese Beurteilungsskalen zusätzlich von aktuellen Bezugspersonen ausfüllen zu lassen (z.B. Conners-Skala ([Conners et al., 1999] und [Ebert et al., 2003]), um durch Fremdeinschätzung ein gesichertes Diagnosebild zu erhalten. 1.1.1.4 Prävalenz Bei der Aufmerksamkeitsdezit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) handelt es sich um die häugste psychiatrische Erkrankung im Kindes- und Jugendalter [Huss, 2004b]. Nach Erhebungen im Rahmen des Kinder- und Jugendsurveys des Robert-Koch-Instituts Berlin wurde für Kinder und Jugendliche bis zum 17. Lebensjahr eine mittlere Prävalenzrate von 3,9% festgestellt, die unter methodischen Gesichtspunkten als oberer Grenzwert anzusehen ist [Huss, 2004b]. Epidemiologische Studien konnten zeigen, dass die Symptome der kindlichen ADHS bis in das Erwachsenenalter in 30-80% der Fälle persistiert [Barkley, 1997b]. Auch im Rahmen einer epidemiologischen Studie der amerikanischen Bevölkerung von 2006 konnte eine Prävalenz von 4,4% nachgewiesen werden [Kessler et al., 2006]. Es ist auÿerdem eine deutliche Androtropie (3:1 bis 4:1) bei der geschlechtsspezischen Verteilung festzustellen [WHO, 1990]. Die Überrepräsentation des männlichen Geschlechts in klinischen Populationen ergibt sich aus dem häugeren Auftreten externalisierender, disruptiver Störungen, welche Eltern eher dazu veranlasst den Arzt aufzusuchen ([Weiss et al., 1999]) Mädchen hingegen weisen häuger den vorwiegend unaufmerksamen Subtyp auf und werden somit seltener oder erst später diagnostiziert [Huss, 2004b]. Demnach relativiert sich das Geschlechtsverhältnis unter Berücksichtigung des überwiegend unaufmerksamen Typs der ADHS gemäÿ DSM-IV [Wender et al., 2001]. So lag die Jungen-Mädchen-Relation in der deutschen Studie von Baumgaertel et al. [1995] je nach Subtyp zwischen 2:1 beim vorherrschend unaufmerksamen Subtypus und 5:1 beim hyperaktiv-impulsiven Subtypus. Im Erwachsenenalter scheinen die Störungen jedoch auch bei männlichen Patienten häuger als bei weiblichen Patienten mit Verhaltens- oder Persönlichkeitsstörungen sowie Abhängigkeitserkrankungen assoziiert zu sein [Biedermann, 2004]. Zur Beurteilung der Prävalenz der ADHS in der Adoleszenz sind longitudinale Studien heranzuziehen, in denen die Symptomatik der ADHS-Patienten von der Kindheit bis zum Erwachsenenalter sorgfältig verfolgt worden ist. Dabei sind drei Verlaufstypen bekannt [Sobanski u. Alm, 2004]: Remission bis zur Adoleszenz Fortbestehen des klinischen Vollbildes oder einer residualen ADHS mit Abnahme der Hyperaktivität im Entwicklungsverlauf bei Persistenz der Aufmerksamkeitsstörung und daraus resultierenden funktionellen Einschränkungen 8 1 Einleitung und Problemstellung Fortbestehen der ADHS mit komorbiden psychiatrischen Störungen, wie z.B. Depression, Delinquenz und Suchterkrankungen Bei einer Persistenz von mindestens 30% der alteradaptierten Kriterien nach DSM-IV oder ICD-10, ist davon auszugehen, dass 2-6% der Erwachsenen die Kriterien einer ADHS erfüllen ([Huss, 2004a]). Auf Grund der Wandlung der Symptomatik im Erwachsenenalter lässt sich gelegentlich auch ein persistierende ADHS leicht verkennen [Davids u. Gastpar, 2003], was zur Folge hat, dass die Dunkelzier einer adulten persistierenden ADHS vermutlich gröÿer als angenommen ist. 1.1.1.5 Therapie und Prognose Gemäÿ den Empfehlungen der Leitlinie ADHS bei Erwachsenen [Ebert et al., 2003] ist bei der Stellung der Diagnose ADHS noch keine Behandlungsnotwendigkeit bzw. eine bestimmte Art der Behandlung vorgesehen. Grundlegend für die Entscheidung zu einer Behandlung bzw. für die Wahl einer spezischen Behandlungmethode sind der Ausprägungsgrad einer ADHS, die psychischen und sozialen Beeinträchtigungen sowie die Relevanz der Symptome im Kontext vorhandener Ressourcen. Weder die Frage, wann eine Behandlung begonnen werden soll, noch ob eine Behandlung von ADHS im Erwachsenenalter die Entwicklung komorbider psychischer Störungen verhindern und das Risiko einer Chronizierung vermindern kann, ist wissenschaftlich untersucht. Es wird empfohlen eine Behandlung spätestens dann zu beginnen, wenn in einem Lebensbereich ausgeprägte Störungen oder in mehreren Lebensbereichen leichtere Störungen oder psychische Beeinträchtigungen bestehen, welche eindeutig auf eine ADHS zurückgeführt werden können [Ebert et al., 2003]. Der Therapiebeginn sollte immer begleitet sein von einer eingehenden Aufklärung des Patienten, seines Partners und/oder wichtiger Bezugspersonen über das Krankheitsbild, einer Beratung zur beruichen Situation sowie Verhaltensregeln für bestimmte Lebenssituationen, auch unabhängig von einer Entscheidung zu einer spezischen Therapie ([Krause et al., 1998] und [Wender, 1995b]). Als Behandlungsoptionen stehen pharmakologische Therapien und psychotherapeutische Verfahren zur Verfügung. Nach dem derzeitigen Wissensstand sollte die Behandlung der ADHS als eine multimodale Behandlung (bio-psycho-sozial) durchgeführt werden, in der Regel ambulant. Neben der psychopharmakologischen Behandlung kommen meist andere therapeutische Verfahren zum Einsatz ([Lingford-Hughes u. Nutt, 2003] und [Robbins u. Everitt, 1999]). Gerade bei Erwachsenen mit ADHS ist prinzipiell wegen der häug vorhandenen Komorbiditäten eine multimodale Therapie angezeigt, die die Behandlung der komorbiden Störungen mit einbezieht ([Krause u. Krause, 2003]). 9 1 Einleitung und Problemstellung Bezüglich der Pharmakotherapie ist die Stimulanzienbehandlung mit Methylphenidat auch für Erwachsene als Therapie der ersten Wahl anzusehen. Die anderen pharmakologischen Therapien, wie zum Beispiel trizyklische Antidepressiva mit noradrenergen Wirkungsmechanismus, Lithium, andere Antidepressiva (Bupropion), Phenylalanin, Nikotinpaster und Niktin-Rezeptor-Agonisten, sind aufgrund des Nebenwirkungsprols oder geringerer oder fehlender Wirksamkeit bzw. nicht ausreichender Datenlage laut der Leitlinien ADHS bei Erwachsenen in der klinischen Praxis zweite Wahl oder nicht empfehlenswert. Die Wirkungsweise des Methylphenidats und anderer Stimulanzien greift gemäÿ den bisher vorliegenden, im Wesentlichen tierexperimentellen Befunden in das Dopaminsystem ein, indem es die Wiederaufnahme des Transmitters an der präsynaptischen Membran durch eine Blockade der Dopamintransporter (DAT) verhindert und seine Konzentration im synaptischen Spalt erhöht. Zusätzlich setzt es Dopamin aus Reserpin-sensitiven Granula frei, hemmt die Monoaminooxidase-Aktivität und wirkt auÿerdem als indirekter Noradrenalin-Agonist ([Küfner, 1999]). In einer Langzeitstudie bei 117 Erwachsenen mit ADHS, die in placebokontrollierten Studien eine Symptombesserung durch Methylphenidat aufwiesen, fand Wender [1995b] heraus, dass die positive Reaktion auf Stimulanzien bei Langzeitgabe persistierte und dass die Patienten nicht refraktär wurden. Vorläuge Daten einer doppelblinden, placebokontrollierten Parallelstudie über 26 Wochen zeigten anhaltende positive Eekte von Methylphenidat bei guter Verträglichkeit [Verheul, 2001]. Das mögliche Missbrauchs- und Abhängigkeitspotential von Methylphenidat wird in der wissenschaftlichen Literatur immer wieder diskutiert. Bei korrekter Indikationsstellung und sachgerechter Anwendung scheint kein erhöhtes Missbrauchs- und Abhängigkeitsrisiko zu bestehen [Cox et al., 2001]. Im Gegenteil, verschiedene Studien konnten belegen, dass an ADHS erkrankte Kinder und Jugendliche, die frühzeitig mit Methylphenidat behandelt wurden, im Vergleich zu unbehandelten Kindern und Jugendlichen mit ADHS im Langzeitverlauf weniger Abhängigkeitserkrankungen aufwiesen ([Norman, 1994], [Fischer et al., 1996] und [Fischer u. Riedesser, 1999]). Es ist dabei zu beachten, dass durch pharmakologische und psychotherapeutische Behandlung unterschiedliche Zielsymptome erfasst werden. Während eine medikamentöse Therapie vorrangig eine Wirkung auf Unaufmerksamkeit, Impulsivität und Hyperaktivität erzielt, werden durch psychotherapeutische Interventionen Organisations- und Vermeidungsverhalten, sozialer Interaktionsstil, Coping-Strategien und Selbstwert beeinusst. Daher sollte möglichst eine multimodale Therapie angestrebt werden. Besonders Erwachsene, die sich über Jahre Lernerfahrungen und Verhaltensmuster angeeignet haben, die für eine medikamentöse Therapie nicht zugänglich sind, protieren von einer kombinierten psycho- und pharmakologischen Therapie. 10 1 Einleitung und Problemstellung Zur Psychotherapie sind keine kontrollierten Studien bei Erwachsenen publiziert. Es gibt nur gut angelegte Vergleichsstudien, die die Wirksamkeit von Einzel- und Gruppentherapien zeigen und mit Elementen arbeiten, die störungsspezisch auf die ADHS-Symptomatik ausgerichtet sind [Sachsse, 2004]. Sachsse [2004], der diese Studie durchführte, beschreibt hierbei als wesentliches Ziel der Therapie ADHS zu kontrollieren und nicht durch ADHS kontrolliert zu werden und betont die Bedeutung eines strukturierten Vorgehens bei der Therapie. Vor allen Dingen können komorbide Störungen durch soziales Kompetenztraining, Einzel- und Gruppentherapie, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Verhaltenstherapie, non-direktive Verfahren sowie Lerntherapie und Übungsbehandlungen bei Teilleistungsstörungen behandelt werden. Wie bereits erwähnt, zeigten Verlaufsuntersuchungen, dass sich bei etwa 35% der Kinder mit der Diagnose ADHS eine Persistenz ihrer Störung ins Adoleszenzalter feststellen lieÿ ( [Adam et al., 2002] und [Lehmkuhl u. Döpfner, 2003]). Einzelne Symptome zeigen sogar eine sehr hohe Persistenz. Weniger als fünf ADHS-Symptome ohne psychosoziale Beeinträchtigung fanden sich nur in 10% der Fälle [Biedermann, 2004]. Bisherige Untersuchen hinsichtlich des Verlaufs der ADHS weisen auf deren Chronizierungstendenz und begrenzte Heilungschancen hin (vgl. auch [Adam et al., 2002]). Zum Verlauf der ADHS speziell im höheren Erwachsenenalter liegen bislang noch keine Studien vor. Nur aus Einzelfallschilderungen ist bekannt, dass ADHS auch in der Altersgruppe der 50-Jährigen besteht und zu relevanten Funktionsstörungen führt [Krause u. Krause, 2003]. 1.1.2 Psychische Traumatisierung 1.1.2.1 Denition und Ätiologie Erst im späten 19. Jahrhundert entwickelte sich die Vorstellung, dass traumatische Erlebnisse psychische Folgeerscheinungen nach sich ziehen können. Die wissenschaftliche Beschäftigung mit psychischer Traumatisierung wurde durch die Folgen des Holocaust, des Vietnam/Kosovokrieges und mit zunehmender Thematisierung verdeckter Gewaltausübung gegen Frauen und Kinder intensiviert und deniert. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) deniert Trauma als ein Ereignis oder eine Situation kürzerer oder längerer Dauer, mit auÿergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophalem Ausmaÿ, die bei fast jedem eine tiefe Verzweiung hervorrufen würde [WHO, 1990]. 11 1 Einleitung und Problemstellung Die internationalen Klassikationssysteme ICD-10 und auch das DSM denieren psychisches Trauma als ein Ereignis, dass die psychischen Belastungsgrenzen des Individuums übersteigt und nicht adäquat verarbeitet werden kann und unterscheiden: Akzidentelle Traumata: Naturkatastrophen, technische Katastrophen, berufsbedingte Katastrophen, Arbeits- und Verkehrsunfälle,etc. menschenverursachte Traumata: kindliche interpersonale Traumatisierung (sexuelle und körperliche Misshandlung), kriminelle und familiäre Gewalt, zivile Gewalterlebnisse, Vergewaltigungen, Folter und politische Inhaftierung, Kriegserlebnisse, Massenvernichtung,etc. Als Folge eines traumatischen Ereignisses können schwere Belastungs- und Anpassungsstörungen auftreten. Bei der seit 1991 im Diagnosebuch ICD-10 aufgenommenen Reaktion auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (F43) wird davon ausgegangen, dass das belastende Ereignis ... der primäre ausschlaggebende Kausalfaktor (ist); die Störung wäre ohne seine Einwirkung nicht entstanden. Abbildung 1.1 bietet eine Übersicht traumareaktiver Entwicklungen, die als ICD-gestützte Diagnosen verwendet werden. Abbildung 1.1: Übersicht über traumareaktive Entwicklungen [Flatten et al., 2004] Im Zuge weiterer Forschungsarbeiten zu Belastungsstörungen wurde die Diagnose der PTBS, der Posttraumatischen Belastungsstörung in der dritten Auage des Diagnostischen und 12 1 Einleitung und Problemstellung Statistischen Manuals für psychische Störungen [Saÿ et al., 1996] eingeführt. Die Diagnose PTBS (F43.1) oder im englischsprachigen Raum als Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) umschriebene Störung wird nun zur Beschreibung spezischer Belastungsreaktionen nach unterschiedlichen Traumata verwendet. 1.1.2.2 Symptomatik und Diagnostik Gemäÿ der aktuellen Leitlinie Posttraumatischer Belastungsstörung in Abstimmung der AWMF-Fachgesellschaften [Flatten et al., 2004] versteht man unter einer PTBS eine mögliche Folgereaktion eines oder mehrerer traumatischer Ereignisse (wie z.B. Erleben von körperlicher und sexualisierter Gewalt, auch in der Kindheit [sog. Sexueller Missbrauch], Vergewaltigung, gewalttätige Angrie auf die eigene Person, Entführung, Geiselnahme, Terroranschlag, Krieg, Kriegsgefangenschaft, politische Haft, Folterung, Gefangenschaft in einem Konzentrationslager, durch Natur oder Menschen verursachte Katastrophen, Unfälle oder Diagnose einer lebensbedrohlichen Krankheit), die an der eigenen Person, aber auch an fremden Personen erlebt werden können. In vielen Fällen kommt es zum Gefühl von Hilosigkeit und durch das traumatische Erleben zu einer Erschütterung des Selbst- und Weltverständnisses. In den Leitlinien des DSM-IV [Saÿ et al., 1996] wird die PTBS anhand von sechs Hauptkriterien (A-F) beschrieben. Das Hauptmerkmal der PTBS ist die Entwicklung charakteristischer Symptome nach der Konfrontation mit einem traumatischen Ereignis. Das Ereignis muss durch folgende Punkte charakterisiert sein (Kriterium A): Die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren Ereignissen konfrontiert, die tatsächlichen oder drohenden Tod oder ernsthafte Verletzung oder eine Gefahr der körperlichen Unversehrtheit der eigenen Person oder anderer Personen beinhaltet. Die Reaktion der Person umfasste intensive Furcht, Hilosigkeit oder Entsetzen. Das Hauptkriterium B umfasst das Wiedererleben des traumatischen Ereignisses, z.B. in Gedanken, Träumen, Illusionen oder dissoziativen Flashback-Episoden. Intensive psychische Belastung oder körperliche Reaktionen bei der Konfrontation mit Hinweisreizen, die mit dem Trauma in Zusammenhang stehen, können ebenfalls in diesem Zusammenhang auftreten. Weitere Symptome sind eine anhaltende Vermeidung von Reizen, die mit dem Trauma verbunden sind, oder eine Abachung der Reagibilität (Kriterium C), sowie andauernde Symptome erhöhten Arousals, wie Reizbarkeit und Konzentrationsschwäche (Kriterium D). Um eine PTBS zu diagnostizieren, muss das vollständige Störungsbild länger als einen Monat bestehen (Kriterium E) und in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigung 13 1 Einleitung und Problemstellung in sozialen, beruichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen hervorrufen (Kriterium F). Zusammenfassend lässt sich die Symptomatik wie folgt charakterisieren: Intrusion: Unfreiwillige, wiederkehrende, belastende Gedanken und Erinnerungen (Albträume, Flash-backs, Pseudohalluzinationen) Konstriktion: Vermeidungsverhalten traumaassoziierter Stimuli Erinngerungslücken (partielle Amnesie) Hyperarousal (Schlafstörungen, Schreckhaftigkeit, übermäÿige Wachsamkeit (Hypervigilanz), vermehrte Reizbarkeit oder Wutausbrüche, Aektintoleranz, Konzentrationsstörungen) Emotionale Taubheit (allgemeiner Rückzug, Interessensverlust, innere Teilnahmslosigkeit) Allermeist zeigt sich eine PTBS in individuell unterschiedlichen Symptomenkomplexen. Sowohl Schwere als auch Zeitpunkt und Dauer der zugrunde liegenden Traumatisierung haben dabei Auswirkungen auf das Ausmaÿ und den Grad der Manifestation der Störung. Dieses symptomatische Störungsbild kann unmittelbar (early-onset-PTBS) oder mit mehreren Jahren Verzögerung nach dem traumatischen Ereignis auftreten (late-onset-PTBS). Ab einer Dauer von drei Jahren spricht man von einer Chronizierung der PTBS. Dissoziative Störungen in Form von Amnesien und Zuständen wie Derealisation (Umgebung wird einem fremd und wie in Trance wahrgenommen) und Depersonalisierung (der eigene Körper und die eigenen Gefühle werden wie fremd empfunden) sind Langzeitfolgen, die als Schutzmechanismus vor Wahrnehmungseindrücken wirken. Die Diagnostik erfolgt nach dem oben genannten klinischen Kriterien anhand von psychotherapeutisch-anamnestischen Gesprächen und standardisierten Fragebögen (z.B. Posttraumatic Stress Diagnostic Scale [Ehlers et al., 1996]). Bei der Diagnostik einer psychischen Traumatisierung müssen traumaassoziierte und komorbide Störungen stets mitberücksichtigt werden. Bei sehr auälliger Symptomatik einer komorbiden Erkrankung kann ein Zusammenhang zu einer psychischen Traumatisierung unter Umständen nur schwer eruiert werden. Häuge komorbide Erkrankungen sind: Depression, Angst, Somatisierung, Suchterkrankungen/Substanzmissbrauch, dissoziative und somatoforme Störungen, sowie psychosomatische Organerkrankungen [Flatten et al., 2004]. 14 1 Einleitung und Problemstellung 1.1.2.3 Prävalenz Die Wahrscheinlichkeit im Laufe des Lebens mit einem traumatischen Ereignis konfrontiert zu werden, gibt Breslau et al. [1991] mit Wahrscheinlichkeit von 39% an. Sie untersuchten in einer Studie in Detroit (USA) über 1000 Erwachsene im Alter von 21 bis 30 Jahren, von denen 39% einem traumatischen Ereignis exponiert waren. 23,6% dieser Exponierten entwickelten eine PTBS. Die Lebenszeitprävalenz für die Ausbildung einer PTBS wurde von Breslau et al. [1991] hingegen mit 9,2% (Frauen 11,3%, Männer 6%) angegeben. In Deutschland liegen jedoch bisher wenige repräsentative Studien unter Berücksichtigung aller Traumatisierungsvarianten zur Prävalenz traumatischer Ereignisse vor, abgesehen von einer Studie über Jugendliche und junge Erwachsene im Bayrischen Raum [Perkonigg et al., 2000], in der sich deutlich niedrigere Häugkeiten als im amerikanischen Raum abzeichneten. Perkonigg et al. [2000] fanden heraus, dass 25,5% der männlichen und 17,7% der weiblichen Befragten mindestens ein gemäÿ DSM-IV-Denition relevantes traumatisches Ereignis erlitten. Die Langzeitprävalenz einer PTBS lag bei 1,3% (Frauen 2,2%, Männer 0,4%). Dass sich die Studie auf Jugendliche und junge Erwachsene beschränkte, dürfte die Generalisierbarkeit der Ergebnisse auf die Gesamtpopulation deutlich einschränken. Zwar ndet sich der Häugkeitsgipfel für traumatische Ereignisse gewaltsamer Art in jungen Lebensjahren, jedoch nehmen traumatische Trennungsereignisse als häugste Ursache einer PTBS in späteren Lebensjahren naturgemäÿ zu. Insoweit wären auch in Deutschland, so Perkonigg et al. [2000], höhere Prävalenzzahlen zu erwarten, wenn höhere Altersgruppen einbezogen würden. In einer Studie zur Prävalenz von Psychotraumata und Posttraumatischen Störungen bei Psychotherapiepatienten der Universität Münster [Callenius, 2004] erwiesen sich 66 Patienten (58,9%) als traumaexponiert. Bei 25,8 % der Exponierten (n = 17) konnte eine PTBS nachgewiesen werden. Frauen waren signikant häuger von PTBS (21,2 vs. 4,5 % der Exponierten) betroen. 50% der Frauen mit PTBS wiesen sexuelle Traumatisierungen in der Vorgeschichte auf. Das Gros der Traumatisierungen erfolgte im Kindes-, Jugend-, und jungen Erwachsenenalter. Eine Generalisierbarkeit dieser Studienergebnisse auf die Normalbevölkerung ist allerdings beschränkt umsetzbar, da es sich in diesem Falle um ein spezisches Patientenkollektiv einer psychotherapeutischen Station handelte. Tabelle 1.1 fasst die Prävalenzraten einiger wichtigen vorliegenden Feldstudien zusammen. Tabelle 1.1: Prävalenz einer Traumatisierung bzw. einer PTBS Autoren / Jahr Breslau et al. [1991] Callenius [2004] Perkonigg et al. [2000] Land USA Deutschland Deutschland Trauma-Expositions-Präv. 39% 58,9% 21,6% 15 Lebenszeitpräv. 9,2% 25,8% 1,3% (14-24 Jahre) 1 Einleitung und Problemstellung Je nach Art des traumatischen Ereignisses kann laut Flatten et al. [2004] die Prävalenzrate einer PTBS stark divergieren: ca. 50% Prävalenz nach Vergewaltigung ca. 25% nach anderen Gewaltverbrechen ca. 50% bei Kriegs- und Vertreibungsopfern ca. 15% bei Verkehrsunfallopfern ca. 15% bei schweren Organerkrankungen (Herzinfarkt, Malignome) Besonders bei exponierten Personengruppen wie Rettungskräften, Ärzten, Polizisten oder Soldaten kann die Prävalenz einer PTBS auf über 50% ansteigen [Kröger, 2007]. Generell sind deutlich mehr Frauen als Männer von dem Störungsbild betroen. Das Risiko eine PTBS zu entwickeln ist dreimal gröÿer bei Kindern, die bereits vor ihrem elften Lebensjahr mit traumatischen Erfahrungen konfrontiert wurden, als später [Amaya-Jackson u. March, 1995]. 1.1.2.4 Therapie und Prognose Entsprechend der AWMF-Leitlinien gibt es für die fachärztliche Traumatherapie ein einheitliches therapeutisches Vorgehen, das auch mit dem internationalen Konsens übereinstimmt ([Flatten et al., 2004] und [Foa et al., 2000]). Man ist sich darüber einig, dass sich eine traumaadaptierte psychotherapeutische Behandlung in drei Phasen gliedert: Stabilisierung; umfasst die physische, psychische und soziale Ebene, die durch Aufbau innerer und äuÿerer Ressourcen stabilisiert werden können. Insbesondere die Aneignung spezieller, meist psychoimaginativer Techniken, als auch ressourcenorientierte Präventionsmaÿnahmen [Grebenstein, 2007] können den traumatisierten Patienten gegen das Eindringen intrusiver Erinnerungsfragmente schützen ([Reddemann u. Sachsse, 1996] und [Reddeman, 2001]). Verarbeitung der traumatischen Erinnerungen; ermöglicht durch gezielte Wiederbegegnung mit dem Trauma und seinen fragmentarischen Erinnerungsspuren unter geschützten Bedingungen einer Psychotherapie. Kognitiv behaviorale, hypnotherapeutisch imaginative, modizierte psychodynamische und die EMDR-Methode sind in ihrer Wirksamkeit empirisch gut belegt ([Flatten et al., 2004], [Foa et al., 2000], [Sack et al., 2001] und [van Etten u. Taylor, 1998]). Neuorientierung; ist besonders für über lange Zeit misshandelte Traumaopfer wichtig, die lernen müssen einen inneren Neuanfang zu nden und Zukunftsperspektiven zu entwickeln [Flatten et al., 2004]. 16 1 Einleitung und Problemstellung Die Prognose scheint in der Regel bei spezischer Behandlung in den wenig komplexen Fällen bei der Mehrzahl der Patienten gut. Mit zunehmender Chronizierung, Komorbidität und Komplexität kann von einem langandauernden Krankheitsverlauf ausgegegangen werden. 1.1.3 Suchterkrankungen 1.1.3.1 Denition und Ätiologie Die Suchterkrankung zeigt sich in ihrer Entstehung, Aufrechterhaltung und den Folgeschäden als ein heterogenes Krankheitsbild. Sie wird als eine krankhafte, zwanghafte Abhängigkeit bezeichnet, die sowohl durch physische als auch psychische und soziale Faktoren interindividuell variieren kann. Es wird im Allgemeinen zwischen einer stogebundenen (z.B. Nikotin, Alkohol, Heroin, etc.) bzw. nicht-stogebunden (z.B. Spielsucht, Computer-bzw. Internetabhängigkeit) sowie zwischen seelischer und körperlicher Abhängigkeit unterschieden. Von 1957 bis 1963 existierte im oziellen Sprachgebrauch der Weltgesundheitsorganisation (WHO) der Begri Sucht, der ein Jahr später, 1964, durch Missbrauch und Abhängigkeit ersetzt wurde. Erst durch die Formulierung des Abhängigkeitssyndroms durch Edwards u. Gross [1976] vollzog sich ein Paradigmenwechsel in der Betrachtung einer Abhängigkeit, in diesem Fall der Alkoholabhängigkeit. Sie postulierten erstmals, dass das Abhängigkeitssyndrom in Schweregraden existiert, was perspektivisch von Bedeutung für dierentielle Therapieangebote sei. Diese dimensionale Betrachtung fand auch Eingang in die internationalen Klassikationssysteme ab ICD-10 und DSM-III-R bis DSM-IV. Die Substanzabhängigkeit wird als das Ergebnis heterogener pathogenetischer Prozesse und Interaktionen gesehen, die in ihrer Komplexität erst ansatzweise erforscht ist. Zusammenfassend lässt sie sich in oenen biopsychosozialen Erklärungsmodellen in Bezug auf Alkoholabhängigkeit darstellen (vgl. Abbildung 1.2): Wie der Abbildung 1.2 zu entnehmen ist, betrachtet man die Substanzabhängigkeit als multifaktoriellen Prozess, bei dem körperliche, psychische und soziale Faktoren zusammenwirken. Es ist dabei nicht von einem einheitlichem Risikoprol auszugehen, sondern von mehreren Entwicklungsprozessen mit so genannten Vulnerabilitäts- und Risikofaktoren, die zu der Entstehung einer Abhängigkeitserkrankung führen können [Küfner, 1999]. Durch Ergebnisse empirischer Studien konnte belegt werden, dass die wie früher angenommene Suchtpersönlichkeit nicht existiert. Die Persönlichkeitsmuster von suchtkranken Menschen sind ebenso vielseitig wie die von nicht süchtigen Menschen. Es gibt jedoch einige Persönlichkeitsmerkmale, die mit einer späteren Suchterkrankung assoziiert sind, wie z. B. Impulsivität, Hyperaktivität, erhöhte Stressvulnerabilität sowie Sensation Seeking ([Verheul, 17 1 Einleitung und Problemstellung Abbildung 1.2: Biopsychosoziales Faktorenmodell der Alkoholabhängigkeit nach Krampe u. Ehrenreich [2006] 2001] und [Cox et al., 2001]), die auch bereits im Kindes- oder Jugendalter als prädisponierende Faktoren das Auftreten unangemessenen Suchtmittelkonsums begünstigen [Norman, 1994]. 1.1.3.2 Symptomatik und Diagnostik In der aktuellen Version der 'Internationalen Klassikation psychischer Störungen (ICD-10)' als auch in dem 'Diagnostisches und Statisches Manual Psychischer Störungen (DSM-IV)' werden die stogebundenen Süchte als Abhängigkeitssyndrom (ICD-10: F1x.2) bzw. Substanzabhängigkeit (DSM-IV-TR) aufgeführt. Um die Diagnose Abhängigkeitssyndrom [Dilling et al., Bern] bzw. Substanzabhängigkeit [Saÿ et al., 1996] zu stellen, müssen mindestens drei Kriterien in demselben Zwölf-Monats-Zeitraum erfüllt sein, die in der Tabelle 1.2 wiedergegeben sind. Obwohl sich das DSM-IV stark an der ICD-10 orientiert, nden sich Unterschiede zwischen beiden Klassikationssystemen im Bezug auf die Diagnosestellung des Substanzmissbrauchs. Ergänzend zu den Kriterien der ICD-10, die lediglich die psychologischen und physischen Schädigungen eines Missbrauchs berücksichtigt, listet das DSM-IV zusätzlich die sozialen und interpersonalen Probleme auf [Schuckit et al., 1994]. Unter der Diagnose schädlicher Gebrauch einer Substanz versteht man nach ICD-10 den Konsum psychotroper Substanzen, der zu Gesundheitsschädigung körperlicher (z.B. in Form 18 1 Einleitung und Problemstellung Tabelle 1.2: Vergleichende Darstellung von Diagnosekritierien der Klassikationssysteme ICD-10 und des DSM-IV Lfd.-Nr. 1 2 3 ICD-10 starkes Verlangen oder eine Art Zwang, psychotrope Substanzen oder Alkohol zu konsumieren verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Konsums körperliches Entzugssyndrom bei Beendigung oder Reduktion des Konsums 4 Nachweis einer Toleranz 5 Vernachlässigung anderer Vergnügen oder Interessen zugunsten des Substanzkonsums anhaltender Substanzkonsum trotz Nachweises eindeutiger schädlicher Folgen (körperlich, psychisch, sozial) 6 7 DSM-IV Toleranzentwicklung Entzugssymptome Substanz wird häug in groÿen Mengen oder länger als beabsichtigt eingenommen anhaltender Wunsch oder erfolglose Versuche den Konsum zu verringern oder zu kontrollieren viel Zeit für Aktivitäten, um die Substanz zu beschaen, sie zu konsumieren oder sich von ihrer Wirkung zu erholen Einschränkung in wichtigen sozialen, beruichen oder Freizeitaktivitäten aufgrund des Substanzkonsums fortgesetzter Missbrauch trotz Kenntnis eines anhaltenden oder wiederkehrenden körperlichen oder psychischen Problems einer Hepatitis oder HIV-Infektion nach Selbstinjektion) oder seelischer Art (depressive Episode durch massiven Alkoholkonsum) führt. Ergänzend dazu umfasst das DSM-IV bei der Diagnose Substanzmissbrauch dimensionale Kriterien für den Schweregrad der Abhängigkeit von psychotropen Substanzen (leicht, mittel, schwer), die vor allem soziale Auswirkungen betreen. Bei einer Abhängigkeit kann man auÿerdem noch zwischen einer physischen und psychischen Suchtform unterscheiden. Zwar überlagern sich bei den meisten Suchtproblemen die physische und psychische Komponente, aber bei genauer Eruierung dieser Suchtformen kann man feststellen, dass die Auslöser und Auswirkungen ganz unterschiedlicher Natur sind. Von psychischer Abhängigkeit spricht man, wenn ein starkes, unwiderstehliches mentales Verlangen (engl.: Craving) nach einem Suchtmittel vorhanden ist. Diese entwickelt sich allmählich unter aktiver wiederholter Zufuhr der Substanz, um ein Gefühl der ständigen Zufriedenheit zu erzeugen. Eine physische Abhängigkeit zeigt sich hingegen, wenn sich nach Absetzen 19 1 Einleitung und Problemstellung der verwendeten Substanz ein Entzugssyndrom ausbildet. Folglich wird die Substanzzufuhr beibehalten bzw. gesteigert, um der Entzugssymptomatik zu entgehen. Während dieses Verlaufs können im Gehirn neuronale Anpassungsprozesse nachgewiesen werden, die beim Absetzen des Substanzkonsums zu einer Dysregulation wichtiger zentral und peripher wirkender Neurotransmitter (z.B. GABA) und Hormone (z.B. Adrenalin) führen. Die daraus folgenden neurobiologischen Veränderungen, die der Abhängigkeitserkrankung zugrunde liegen, wurde von einigen Autoren ([Koob u. LeMoal, 2001], [Lingford-Hughes u. Nutt, 2003] und [Robbins u. Everitt, 1999]) als irreversibel beschrieben. Nicht zu vernachlässigen sind die Komorbiditäten physischer als auch psychischer Art, die bei einer Suchterkrankung auftreten können [Kessler et al., 1997]. Häuge psychische Begleitkrankheiten sind Angststörungen, Depression, Anpassungsstörungen sowie Persönlichkeitsstörungen und Psychosen. Oft kann aber auch eine Posttraumatische Belastungsstörung Ursache der Abhängigkeit sein ([Simpson u. Miller, 2002] und [Langeland et al., 2003]). Das Vorhandensein von psychischen Begleitstörungen ist nicht zwingend, unter Umständen können sie aber den Verlauf und die Prognose der Suchterkrankung stark beeinussen. 1.1.3.3 Prävalenz Nach wie vor stellen Abhängigkeitserkrankungen ein groÿes gesellschaftliches Problem dar. Nach den Ergebnissen des Mikrozensus 2005 [Statistisches Bundesamt, 2006] gilt die Tabakabhängigkeit als die am häugsten vorkommende Form der Abhängigkeitserkrankungen. 27% der deutschen Bevölkerung sind Raucher, wovon rund 85% regelmäÿige und 15% gelegentliche Raucher sind. Neben der Tabakabhängigkeit wird die Alkoholabhängigkeit, insbesondere bei Männern, als die mit Abstand häugste Störung angesehen. Nach dem DSM-IV erhalten gegenwärtig insgesamt 2,4% der 18- bis 64-Jährigen in Deutschland die Diagnose Alkoholabhängigkeit (Männer 3,4%, Frauen 1,4%). Hochgerechnet auf die Wohnbevölkerung ergeben sich 1,3 Millionen Alkoholabhängige [Hüllinghorst et al., 2006]. Aktuellen Analysen zufolge werden 73.714 Todesfälle durch Alkoholkonsum allein oder durch den Konsum von Tabak und Alkohol bedingt (74%) registriert. Der Anteil an alkoholbedingten Todesfällen an allen Todesfällen im Alter zwischen 35 und 65 Jahren beträgt bei Männern 25% und bei Frauen 13% [Hanke u. John, 2003]. Laut dem Bundesministerium für Gesundheit konsumieren mehr als 10 Millionen Menschen in Deutschland Alkohol in gesundheitlich riskanter Form. Aufgrund unterschiedlicher Datenerhebung zu Hüllinghorst et al. [2006] gelten laut dem Bundesministerium für Gesundheit 1,6 Millionen Deutsche als alkoholabhängig. 20% der Jugendlichen im Alter von 12 bis 25 20 1 Einleitung und Problemstellung Jahren trinken regelmäÿig Alkohol [BMG, 2007]. Nur etwa 10 Prozent unterziehen sich einer Therapie - oft erst viel zu spät nach 10 bis 15 Jahren einer Abhängigkeit. Die volkswirtschaftlichen Kosten alkoholbezogener Krankheiten werden auf mehr als 20 Milliarden Euro pro Jahr geschätzt. Zu dem Konsum illegaler Drogen gibt es in Deutschland momentan keine ausreichende und einheitliche Datenlage, welche die Kategorien riskanter Missbrauch bzw. Abhängigkeit prozentual eindeutig wiedergibt. Auf dem Stande des Jahres 2000 erhalten insgesamt 0,9% der 18 bis 59-Jährigen eine Missbrauchs- und Abhängigkeitsdiagnose. Hochgerechnet auf die Wohnbevölkerung ergeben sich ca. 290.000 Abhängige, bei denen mindestens eine Diagnose, sei es bei Cannabis, Amphetamine, Ecstasy, Opiate oder Kokain nach DSM-IV erfüllen [Hüllinghorst et al., 2000]. Im Jahr 2005 gab es in Deutschland 1.326 Rauschgifttoten [Hüllinghorst et al., 2005]. Zur Prävalenz einzelner Drogen liegen mit der Drogenanitätsstudie (DAS) der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung und dem bundesweiten Epidemiologische Suchtsurvey (ESA) neue Ergebnisse vor ([BZgA, 2007], [Kraus et al., 2005] und [Kraus et al., 2008]). Die wichtigsten Angaben zur Prävalenz einzelner Substanzen im Lebenszeitraum sind für die zwei Altersgruppen in Tabelle 1.3 zusammengestellt worden. Durch die Gegenüberstellung der Daten von 2003 zu 2006 zeigt sich für praktisch alle Substanzen ein leichter Rückgänge der Prävalenzen - auÿer für Cannabis, dessen Wert praktisch unverändert geblieben ist. Tabelle 1.3: Prävalenz im Lebenszeitraum für illegale Drogen, modiziert nach [BZgA, 2007] Untersuchung Altersgruppe Substanz Jahr Amphetamine Cannabis Ecstasy LSD Kokain Pilze Schnüelstoe Drogen auÿer Cannabis DAS (%) 12-17 Jahre 2004 0,7 15,2 1,0 <0,5 <0,5 0,8 0,9 ESA (%) 18-59 Jahre 18-59 Jahre 2003 2006 3,4 2,7 24,5 24,7 2,5 2,2 2,5 1,9 3,1 2,7 2,7 2,6 1,5 1,2 7,1 6,3 21 Gesamt (N) 12-59 Jahre 2004 und 2003 1.643.000 12.413.000 1.235.000 1.207.000 1.490.000 1.318.000 758.000 3.347.000 1 Einleitung und Problemstellung 1.1.3.4 Therapie und Prognose Mit zunehmender Erkenntnis über das Krankheitsbild der Suchterkrankung sind vermehrt individuelle Behandlungsangebote für die einzelnen Subgruppen von Abhängigkeitserkrankten entstanden. Generell sollte ein körperlicher Entzug des Suchtmittels (Entgiftung) mit einer kombinierten psychotherapeutischen Behandlung in einer Fachklinik angestrebt werden. Die Mitbehandlung der Angehörigen bzw. Bezugspersonen des Suchtkranken als auch der dauerhafte Besuch in einer Selbsthilfegruppe (z.B. Anonyme Alkoholiker) versprechen den gröÿtmöglichen Erfolg einer vollständigen Remission. Trotzdem gilt: Je eher eine Suchterkrankung behandelt wird und je gröÿer die dazugehörige Disziplin ist, desto besser ist die Prognose hinsichtlich einer vollständigen Remission. 22 1 Einleitung und Problemstellung 1.2 Problemkomplex Komorbidität 1.2.1 Komorbidität zwischen ADHS und psychischer Traumatisierung bzw. PTBS Aufmerksamkeitsdezit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist nach der Posttraumatischen Belastungsstörung die zweithäugste diagnostizierte Störung bei sexuell misshandelten Kindern ([Famularo et al., 1992], [Deblinger et al., 1989] und [Rowan u. Foy, 1993]). Auch Famularo et al. [1996] konnten eine hohe ADHS-Rate bei misshandelten Kindern nachweisen. In einer Studie von 117 schwer misshandelten Kindern konnte Famularo et al. [1996] eine ADHS-Rate von 37% bei Kindern mit PTBS nden, wohingegen die ADHS-Rate bei Kindern ohne PTBS nur bei 17% lag. Bei besonders spezischen traumatischen Erlebnissen mit körperlichem und sexuellem Missbrauch kann sogar eine noch höhere Prävalenz der ADHS bestehen ([Ford et al., 2000] und [Boney-McCoy u. Finkelhor, 1995]). Bei sexuell misshandelten Kindern erstrecken sich Schätzungen von einer ADHS-Prävalenz zwischen 14% [Merry u. Andrews, 1994] und 46% [McLeer et al., 1994]. Demnach können Misshandlungen mit daraus resultierenden PTBS-Symptomen (u.a. Hyperarousal) auch ursächlich zu einer verstärkten ADHS-Symptomatik beitragen oder sie verschlimmern. Misshandlung oder Unfälle führen bei Kindern ([Flisher et al., 1997] und[Green et al., 1994]) und Erwachsenen [Neumann et al., 1996] zu einem erhöhten Risiko für symptomatische Probleme vergleichbar mit denen einer ADHS, wie zum Beispiel hemmende Dezite, Stressmanagement und Impulskontrolldezite [Comings, 1997]. Forschungen zeigen, dass die Symptome des Hyperarousals bei traumatisierten Patienten neurologische Veränderungen des zentralen Nervensystems bewirken können, die auf Symptomebene in längerfristiger Hyperaktivität resultieren können [Weber u. Reynolds, 2004]. Dieser Verlust der Antriebsregulierung in externalisierten Störungen ist auf phänomenologischer Ebene assoziiert mit ADHS. Diese Personen sind besonders anfällig persistierende Hyperarousal mit ADHS bezogenen Symptomen und Störungen (PTBS, ADHS und Verhaltensstörungen) zu entwickeln [Perry u. Pollard, 1998]. Famularo et al. [1992] haben zwar auch Anzeichen dafür gefunden, dass Misshandlung ADHS-Symptome herbeiführen könnte, interpretieren diese allerdings eher als Ausdruck einer zu Grunde liegenden Angststörung. Des Weiteren können diverse Studien belegen, dass ADHS-Patienten, besonders im Kindesalter, eine gröÿere Inzidenz von unfallbedingten Verletzungen aufweisen ([Shelton u. Barkley, 1995] und [Faigel et al., 1995]). Die Begleitmerkmale einer ADHS, wie zum Beispiel Distanzlosigkeit in sozialen Beziehungen, Unbekümmertheit in gefährlichen Situationen und Missachtung sozialer Regeln, können Risikofaktoren für die Exposition einer möglichen Traumatisierung darstellen ([Barkley, 1997a] und [Castellanos, 1997]). Andere Begleitmerkmale, 23 1 Einleitung und Problemstellung die als Ursache sozialer Konikte angesehen werden können, lassen angesichts einer ständigen Überforderung der Eltern körperliche Aggressionen zu [Krause u. Krause, 2003]. Infolgedessen ist davon auszugehen, dass bei ADHS-Patienten mit ausgeprägten Symptommerkmalen ein erhöhtes Risiko für traumatische Ereignisse existiert. Ein traumatisches Erlebnis muss allerdings nicht immer hinweisend auf eine PTBS sein. Entscheidend ist, dass die Symptome einer ADHS schon vor dem Trauma vorhanden gewesen sein müssen, um von einer echten -also nicht lediglich auf Symptomebenen bestehenden- Komorbidität zu sprechen [Krause u. Krause, 2003]. Tzelepis et al. [1995a] nehmen jedoch an, dass Patienten mit bereits vorbestehender ADHS wahrscheinlich kein erhöhtes Risiko bei der Entwicklung einer PTBS im Vergleich zur Normalbevölkerung haben. Die dierentialdiagnostische Abgrenzung der PTBS gegenüber ADHS oder umgekehrt sind jedoch nicht immer eindeutig, da es eine Vielzahl an Überlappungen der Symptome gibt und sogar gleichzeitig als komorbide Erkrankung auftreten können [Blank, 1994]. Bei einer genaueren Betrachtung der Fachliteratur wird davon ausgegangen, dass eine Ähnlichkeit zwischen den Symptomen einer PTBS und ADHS vorliegt. Interessanterweise wird ADHS viel häuger als PTBS bei traumatisierten Kindern diagnostiziert, obwohl PTBS mit einer höheren Prävalenz bei schweren Traumata einhergeht [McLeer et al., 1994]. Ob diese hohe Inzidenz in mangelnder dierentialdiagnostischen Fähigkeiten, der hohen Komorbidität oder des höheren Risikos mit ADHS an PTBS zu erkranken liegt, ist noch zu klären [Knutson, 1991]. Die so genannten externalisierenden Störungen der PTBS können wie bereits erwähnt ADHS-Symptomen ähneln oder klinisch gesehen sogar identisch erscheinen [Famularo et al., 1992]. Ohne Bezug auf die Art der Misshandlung, haben männliche Misshandelte im Schulalter vermehrter externalisierende Störungen (z.B. Hypervigilanz oder Hyperaktivität) als weibliche Misshandelte [Dykman et al., 1997]. Die Symptome einer Übererregung (Hyperarousal) manifestieren sich als Hypervigilanz, Reizbarkeit oder Wutausbrüche, Schreckreaktionen und Konzentrationsschwierigkeiten, die in gleicher oder abgewandelter Form auch als Symptomatik einer ADHS existieren. Auch Glod u. Teicher [1996] beobachteten, dass Kinder mit PTBS ein signikant höheres Aktivitätsniveau aufweisen als nicht misshandelte Kinder und Kinder ohne PTBS, allerdings weniger aktiv als mit ADHS diagnostizierter Kinder. Das DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) beinhaltet jedoch keine Dierentialdiagnose zwischen PTBS und ADHS, was Weinstein et al. [2000] den Anlass gab als Ergänzung zur DSM-IV die diagnostischen Kriterien für PTBS und ADHS gegenüber zu stellen (vgl. Tabelle 1.4 nach [Weinstein et al., 2000]). Um eine mögliche Fehldiagnose zu vermeiden, ist ein dierentialdiagnostisches Vorgehen mithilfe standardisierter Fragebögen 24 1 Einleitung und Problemstellung und einer ausführlichen Anamnese, insbesondere in Bezug auf frühere traumatische Ereignisse, unerlässlich ([Blank, 1994] und [Glod u. Teicher, 1996]). Tabelle 1.4: Kriterienvergleich des DSM-IV bei ADHS und PTBS, modiziert nach [Weinstein et al., 2000] ADHD Category Inattention PTSD Manifestation Acting or feeling as if the traumatic event were recurring, Intense psychological distress at exposure to cues resembling an aspect of the trauma, Reexperiencing trauma, Problems concentrating, Hypervigilant to perceived fear stimuli, Avoiding stimuli, associated with trauma Hyperactivity/impulsivity Acting or feeling as if the traumatic event were recurring, Intense psychological distress at exposure to cues resembling, an aspect of the trauma Inability to appropriately inhibit response due to hypervigilance, Physiological reactivity when exposed to cues symbolizing an aspect of the trauma, Irritability/anger outbursts Externalizing behaviors Acting or feeling as if the traumatic event were recurring, Intense psychological distress at exposure to cues resembling an aspect of the trauma, Avoiding activities, places, people, Markedly diminished interest/participation in activities, Feeling detached/estranged (e.g., if uncooperative/nonparticipating), Restricted range of aect (e.g., unable to show feelings of happiness), Exaggerated startle response, Repetitive play with trauma themes, Irritability/anger outbursts Die diagnostische Komplexität von ADHS, PTBS und Traumatisierung im Allgemeinen erhöht maÿgeblich das Potential einer Fehldiagnose. Besonders für PTBS-Patienten ohne ADHS kann eine unangemessene oder inadäquate Therapie mit stimulierenden Medikamenten (z.B.Methylphenidat) gesundheitsgefährdende Folgen mit einer Verschlimmerung der klinischen Symptome haben. Daher liegt die Herausforderung des Klinikers darin, insbesondere auf Dierentialdiagnose und Komorbidität dieser beiden Störungen gezielter zu achten, um für den Patienten eine angemessene Therapieform gewährleisten zu können. 1.2.2 Komorbidität zwischen ADHS und Suchterkrankung Der mögliche Zusammenhang von ADHS und einer Suchterkrankung hat in der jüngsten Vergangenheit sowohl in der Grundlagen- als auch in der klinischen Forschung erheblich an Bedeutung gewonnen ([Biederman et al., 1998], [Biederman et al., 1995], [Clure et al., 1999], [Wilson u. Levin, 2001] und [Robbins, 2002]). 25 1 Einleitung und Problemstellung Im Allgemeinen wird für ADHS-Patienten ein verdoppeltes Lebenszeitrisiko einer Suchterkrankung angenommen [Biederman et al., 1995]. Durch retrospektive und Follow-up Untersuchungen konnte bei erwachsenen ADHS-Patienten gegenüber gesunden Kontrollpersonen eine um drei- bis vierfach erhöhte Prävalenzrate für Alkohol- und Drogenmissbrauch nachgewiesen werden ([Marks et al., 2001] und [Ohlmeier et al., 2005]). Wilens et al. [1997] beobachten eine Komorbidität von ADHS und Alkoholismus bzw. Substanzmissbrauch in bis zu 71%. Mannuzza et al. [1993] als auch Jacob et al. [2007] erfassten bei Erwachsenen mit persistierender ADHS in 50% bzw. 45% der Fälle einen Substanzmissbrauch. Die Prävalenzen wurden zur besseren Übersicht in Tabelle 1.5 zusammengetragen: Tabelle 1.5: Übersicht der Prävalenzen eines allgemeinen Substanzmissbrauchs/-abhängigkeit bei ADHS-Patienten Autor Mannuzza et al. [1993] Jacob et al. [2007] Wilens et al. [1997] Jahr 1993 2007 1997 Land USA Deutschland USA Prävalenz 50% 45% >71% Die Befunde hinsichtlich der Komorbidität von ADHS und Alkoholmissbrauch/ -abhängigkeit deuten auf ein gehäuftes Vorkommen hin. Biederman et al. [1998] fand bei 239 Erwachsenen mit ADHS eine deutlich gröÿere Häugkeit von Alkoholmissbrauch oder -abhängigkeit (44%) als bei einem Kontrollkollektiv von 268 Nichtbetroenen mit 24%. Eine ähnlich hohe Rate wurde auch von Shekim et al. [1990] beschrieben, die bei 56 Patienten in 34% der Fälle die Kriterien einer ADHS erfüllt sahen. Auch Downey et al. [1997] ermittelten in ihrer Studie eine Prävalenz von 33,3% bei 78 Erwachsenen mit ADHS. In Deutschland konnten ebenfalls durch Ohlmeier et al. [2007] bzw. Ohlmeier et al. [2008] ähnliche Ergebnisse erzielt werden (20,9-23,1% bzw. 33,3%). In der Arbeit von Wilens [2004b] hingegen konnte eine weite Spanne von 17 bis 45% gefunden werden. Die wichtigsten Prävalenzen hinsichtlich eines Alkoholmissbrauches/ -abhängigkeit werden in folgender Tabelle 1.6 zusammengefasst: Tabelle 1.6: Prävalenzen eines Alkoholmissbrauchs/ -abhängigkeit bei ADHS-Patienten Autoren Biederman et al. [1998] Downey et al. [1997] Shekim et al. [1990] Wilens [2004b] Ohlmeier et al. [2007] Ohlmeier et al. [2008] Jahr 1998 1997 1990 2004 2007 2008 26 Land USA USA USA USA Deutschland Deutschland Prävalenz 44% 33,3% 34% 17-45% 20,9-23,1% 33,3% 1 Einleitung und Problemstellung In einer Studie von Johann et al. [2004a] konnte gezeigt werden, dass die ADHS-positive Gruppe im Vergleich zur ADHS-negativen Gruppe einen signikant früheren Erkrankungsbeginn (24 Jahre versus 30 Jahre), höheren Alkoholkonsum (253g versus 196g EtOH), gehäufte Komorbidität mit einer antisozialen Personlichkeitsstörung mit entsprechenden justitiablen Belastungen (11 versus 2%) sowie vermehrt Suizidgedanken (25 versus 11%) aufwies. Ergänzend zu erwähnen ist, dass nicht nur die Komorbidität von ADHS und Alkoholabhängigkeit einen höheren Alkoholkonsum aufweist, sondern auch eine häugere Detoxikationsbehandlung zur Folge hat [Schubiner et al., 2000]. Da bei Alkoholkranken mit einem hohen Prozentsatz von ADHS-Symptomen zu rechnen ist, ist es notwendig sich stets über diese hohe Komorbidität als Klinker bewusst zu sein, um eine adäquate psychotherapeutische bzw. medikamentöse Therapie einleiten zu können [Boerner et al., 2001], die die Dezite und Rückfallgefahr mindern kann ([Durst u. Rebaudengo-Rosca, 1997], [Schubiner et al., 1995] und [Krause u. Krause, 2003]). Auch im Bezug auf einen Substanzmissbrauch/-abhängigkeit konnte in mehreren Studien ein signikanter Zusammenhang gefunden werden. Reviews von Studien über ADHS bei Erwachsenen zeigen, dass die Überschneidung zwischen ADHS und Suchterkrankungen gröÿer als erwartet ist [Wilens, 2004b]. Studien über Alkohol- und Drogenmissbrauch zeigen, dass sich bei ca. 15-25% der Erwachsenen mit einer Suchterkrankung die diagnostischen Kriterien einer ADHS erfüllten ([Carroll u. Rounsaville, 1993], [Levin et al., 1998b], [Schubiner et al., 2000], [Wilens, 2004b] und [Ohlmeier et al., 2005]). In einer Studie von Wilens [2004b] stellte sich bei Erwachsenen mit ADHS eine Prävalenz eines Drogenmissbrauchs/ -abhängigkeit von 9-30% heraus. In der nachstehenden Tabelle 1.7 wurden die Prävalenzen eines Substanzmissbrauchs/ -abhängigkeit zusammengefasst: Tabelle 1.7: Prävalenzen bestimmten Substanzmissbrauchs/-abhängigkeit bei ADHS- Patienten Substanz Drogenmissbrauch/-abhängigkeit Cannabis Nikotin Kokain Kokain Autor Wilens [2004b] Tzelepis et al. [1995b] Pomerleau et al. [1995] Tzelepis et al. [1995b] Carroll u. Rounsaville [1993] Jahr 2004 1995 1995 1995 1993 Prävalenz 9-30% 21% 40-75% 11% 35% Die mit Abstand gebräuchlichste Droge bei ADHS-Patienten ist Cannabis, gefolgt von den Stimulanzien, Kokain und Halluzinogenen [Biederman et al., 1995]. Tzelepis et al. [1995b] stellten bei erwachsenen ADHS-Patienten einen Cannabismissbrauch bzw. -abhängigkeit mit 27 1 Einleitung und Problemstellung einer Prävalenz von 21% fest. Hinsichtlich einer Kokainabhängigkeit hat sich bei Untersuchungen herausgestellt, dass bei ADHS in Verbindung mit Suchterkrankungen eine Prävalenz von 11% vorliegt [Carroll u. Rounsaville, 1993]. Inzwischen konnte nachgewiesen werden, dass bei frühzeitiger medikamentöser Therapie betroener mit ADHS diagnostizierter Kinder das Risiko eines späteren Drogenmissbrauchs sinkt ([Biederman et al., 1999] und [Huss u. Lehmkuhl, 2002]). Sowohl in einer Metaanalyse von Wilens et al. [2003] als auch in Tierversuchen von Andersen et al. [2002], Brandon et al. [2001] sowie Augustyniak et al. [2006] zeigte sich ein entsprechender Trend. Bei Ratten, im Alter von 20 Tagen - entsprechend der Kindheit beim Menschen - zeigte sich im Verlaufe des Versuchs ein vermindertes Interesse an Kokain, während bei den in späteren Altersstufen behandelten Tieren das Interesse unverändert hoch blieb ([Andersen et al., 2002] und [Brandon et al., 2001]). In diesem Zusammenhang konnte gezeigt werden, dass es bei ADHS in Verbindung mit Suchterkrankungen Prävalenzen von ca. 35% für eine Kokainabhängigkeit gibt. Auÿerdem konnte nachgewiesen werden, dass es bei Kokainabhängigen mit ADHS zu einem wesentlich früheren Beginn der Drogenkarriere als auch zu einem ausgeprägteren Krankheitsbild kam als bei Kokainabhängigen ohne ADHS [Carroll u. Rounsaville, 1993]. Das Risiko eine Nikotinabhängigkeit zu entwickeln, scheint bei ADHS-Patienten ebenfalls erhöht zu sein. Die Koinzidenz einer Nikotinabhängigkeit bei Erwachsenen mit ADHS liegt entsprechend einer Untersuchung von Pomerleau et al. [1995] zwischen 40 und 75%, was im Vergleich zur Normalbevölkerung (27% in USA) eine wesentliche Erhöhung bedeutet. Ein pathophysiologischer Erklärungsansatz wäre der, dass Nikotin bei der Neurotransmitterausschüttung (Acetylcholin, Dopamin, Serotonin) stimulierend wirkt und dadurch die Aufmerksamkeitsdezite verbessert. Eine zentrale Rolle scheint dabei der Nucleus accumbens zu haben, der auch als Belohnungssystem des Gehirns bezeichnet wird und durch Stimulanzien wie Amphethaminderivate, Ethanol oder Nikotin vermehrt Dopamin ausschüttet [Pontieri et al., 1996]. In der Studie von Krause et al. [2002] fanden sich zudem Hinweise, dass Nikotin bei Patienten mit ADHS wie Stimulanzien eine Aktivitätsverminderung der Dopamintransporter (DAT) im Striatum bewirkt. Einige Untersuchungen aus den letzten Jahren konnten die Hyopthese stützen, dass die Eekte von Nikotin therapeutisch bei ADHS genutzt werden können ([Levin et al., 1996] und [Conners et al., 1996]). Levin et al. [1996] konnten zeigen, dass eine transdermale Nikotingabe bei ADHS-Patienten Symptome des Aufmerksamkeitsdezit lindert, was auch das Prinzip der Selbstmedikation durch Nikotinkonsum bei ADHS-Patienten erklärt. Biederman et al. [1999] konnten zudem belegen, dass eine unbehandelte ADHS durchaus als Risikofaktor für die Entwicklung eines Substanzmissbrauch anzusehen ist. Es wird angenommen, dass der Beginn des Substanzmissbrauchs als auch dessen Schweregrad stärker 28 1 Einleitung und Problemstellung bei ADHS-Patienten als bei Suchtpatienten ohne ADHS ausgeprägt ist. Das Durchschnittsalter bei Beginn eines Substanzmissbrauches bei ADHS-Patienten wurde in einer Studie von Wilens et al. [1997] mit 19 Jahren festgelegt, während in der Kontrollgruppe Suchtpatienten ohne ADHS die Suchterkrankung im Durchschnitt erst mit dem 22. Lebensjahr begann. Insbesondere in Verbindung mit einer komorbiden Störung (Persönlichkeitsstörung, Depression, Angststörung, etc.) stellt ADHS ein zusätzliches Risiko einer Suchtentwicklung dar [Biederman et al., 1995]. Zudem konnte eine spätere prospektive Studie von Biederman et al. [1997] bestätigen, dass bei Kindern mit ADHS ohne Störung des Sozialverhaltens kein erhöhter Suchtmittelabusus vorlag. Es wird daher vermutet, dass ADHS mit dem komorbiden Vorliegen von antisozialen Personlichkeitsstörungen bzw. Störungen des Sozialverhaltens einen besonderen Risikofaktor für Drogenabusus darstellt ( [Disney et al., 1999] und [Schubiner et al., 2000]). Im Rahmen verschiedener Studien gezeigt werden, dass eine pharmakologische (insbesondere Stimulanzien-) Therapie keinen/einen Risikofaktor für einen späteren Substanzmissbrauch darstellt. Faraone et al. [2007a] und Wilens et al. [2003] kamen zu dem Resultat, dass eine pharmakologische Behandlung keinen negativen Einuss auf eine Substanzmittelerkrankung hat. Im Gegenteil, es konnte gezeigt werden, dass eine Behandlung von suchterkrankten ADHS-Patienten mit Stimulanzien den Substanzmissbrauch im allgemeinen und das Craving reduziert ([Levin et al., 1998b], [Levin et al., 1998a], [Riggs et al., 1998] und [Wilens et al., 2003]). Jugendliche ADHS-Patienten, die mit Stimulanzien behandelt worden sind, haben scheinbar ein geringeres Risiko an einer Suchterkrankung (Alkohol, Kokain und andere Drogen) zu erkranken bzw. betrieben einen geringeren Substanzmissbrauch [Biederman et al., 1999]. Es wird diskutiert, dass die Stimulanzien direkt das Belohnungssystem des Gehirns ansprechen und die Belohnungswirkung von Drogen reduzieren ([Andersen et al., 2002], [Brandon et al., 2001] und [Augustyniak et al., 2006]). Bei bekannter Komorbidität sollte zunächst eine Behandlung der Suchterkrankung, möglicherweise auch im Rahmen eines stationären Settings, erfolgen. Begleitende Selbsthilfegruppen, Psychotherapie und Psychoedukation können sich ebenfalls positiv auf die Behandlung auswirken [Riggs et al., 2008]. 29 1 Einleitung und Problemstellung 1.3 Zielsetzung der Arbeit 1.3.1 Fragestellung Ziel der vorliegenden Studie ist es, die Prävalenz und den Zusammenhang zwischen Suchterkrankung und Traumatisierung bzw. PTBS bei erwachsenen Patienten mit einer Aufmerksamkeitsdezit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) zu untersuchen. Eine Vielzahl an Studien zeigt (vgl. Abschnitt 1.2.1 und 1.2.2), dass eine Traumatisierung bzw. PTBS und eine Suchterkrankung jeweils häug in einem komorbiden Zusammenhang mit ADHS stehen. Zudem sind Suchterkrankungen und Traumatisierungen beides Krankheitsbilder, die sich mit zunehmender Bedeutung in der heutigen Gesellschaft vermehrt zeigen. Es ist zu vermuten, dass ADHS-Patienten aufgrund der bestehenden Symptomkonstellation häuger traumatischen Situationen exponiert sind und folglich vermehrter eine PTBS aufweisen können. Es bleibt daher zu klären, welche Rolle eine ADHS in diesem Zusammenhang spielt und ob sie als ein unabhängiger Risikofaktor für die Genese eines Traumas bzw. PTBS oder Suchterkrankung angesehen werden kann. Demzufolge besteht ein Schwerpunkt dieser Arbeit darin, die Prävalenzen einer Traumatisierung, einer PTBS und einer Suchterkrankung zu bestimmen und mit der der Allgemeinbevölkerung zu vergleichen. Des Weiteren soll geklärt werden, welche Formen der Traumatisierung bei den ADHSPatienten vorliegen. Dazu soll überprüft werden, welche Art der interpersonalen Traumatisierung besonders häug bei ADHS-Patienten auftritt und ob sie möglicherweise bereits im Kindheitsalter stattgefunden hat. Durch eine genauere Betrachtung der Suchterkrankung soll festgestellt werden, welche Formen die jeweilig häugsten Suchterkrankungen haben und wie diese sich äuÿern. Ein besonderer Schwerpunkt soll auf die Betrachtung hinsichtlich des Konsums von Alkohol, Cannabis, Kokain und Nikotin einnehmen, da diese Substanzen besonders häug im Zusammenhang mit einer ADHS beschrieben wurde ([Wilens, 2004b], [Tzelepis et al., 1995b] und [Carroll u. Rounsaville, 1993]). Es wird davon ausgegangen, dass sich sowohl die Prävalenz, als auch das Einstiegsalter des Konsums dieser Substanzen maÿgeblich von denen der Allgemeinbevölkerung unterscheiden. Zum Abschluss soll geklärt werden, ob ein Zusammenhang zwischen einer PTBS und einer Suchterkrankung bei ADHS-Patienten existiert. Da in der Allgemeinbevölkerung bereits bei diversen Untersuchungen ein signikanter Zusammenhang zwischen Trauma und Sucht nachgewiesen werden konnte ([Kulka et al., 1990] und [Driessen et al., 2008]), wird die Hypothese aufgestellt, dass insbesondere ADHS durch seine besondere Symptomkonstellation ein zusätzlicher Risikofaktor für das Eintreten einer PTBS bei Suchterkrankungen darstellt 30 1 Einleitung und Problemstellung und eine vermehrte Abhängigkeit zwischen ADHS, Sucht und PTBS nachgewiesen werden kann. 1.3.2 Hypothesen Zusammenfassend können drei Haupthypothesen formuliert werden, die mit der vorliegenden Studie geklärt werden sollen. Die Nebenhypothesen sind thematisch den Haupthypothesen untergeordnet: 1. Bei ADHS-Patienten besteht eine erhöhte Prävalenz einer Traumatisierungen bzw. für Posttraumatische Belastungsstörungen (PTBS). Interpersonale Traumatisierungen treten bei ADHS-Patienten vermehrt auf und stehen signikant mit einer PTBS in Verbindung. Bereits im kindlichen Alter lassen sich interpersonale Traumatisierungen bei ADHSPatienten nachweisen, die eine PTBS zur Folge haben. 2. Bei ADHS-Patienten besteht eine erhöhte Prävalenz für eine Substanzabhängigkeit. Insbesondere stellt ADHS ein Risiko für einen Alkohol-, Nikotin- Cannabis- und/oder Kokainmissbrauch dar. 3. Bei ADHS-Patienten mit einer Traumatisierung und klinisch manifesten PTBS liegt im Vergleich zu ADHS-Patienten ohne eine PTBS eine erhöhte Prävalenz für eine Substanzabhängigkeit vor. 31 2 Material und Methoden 2.1 Stichprobenbeschreibung Insgesamt wurden 61 Patienten (volljährige Frauen und Männer) in die Studie eingeschlossen. Die Patienten wurden über die ADHS-Sprechstunde der Abteilung für Klinische Psychiatrie und Psychotherapie der Medizinischen Hochschule Hannover rekrutiert. Die Entscheidung sich interviewen zu lassen, blieb den Patienten freigestellt. Nur zwei der gefragten Patienten lehnten die Befragung durch das Interview ab. Vor Studieneintritt wurde jeder Patient über die Studie aufgeklärt und gab sein schriftliches Einverständnis dazu ab (Vergleich Anhang A.7). In die Untersuchung wurden alle Patienten mit der Diagnose einer Aufmerksamkeitsdezit/Hyperaktivitätsstörung mit dem jeweiligen Subtypus (Mischtypus (DSM-IV: 314.00, entspricht ICD-10: F90.0), unaufmerksamen Typus (DSM-IV: 314.00, entspricht ICD-10: F98.8), hyperaktiv-impulsiven Typus (DSM-IV: 314.00, entspricht ICD-10: F90.1) aufgenommen. Die Diagnosestellung erfolgte durch den behandelnden Arzt gemäÿ den Kriterien nach ICD10 und DSM-IV. Ein Mindestalter von 18 Jahren war gegeben. Die Ausschlusskriterien beinhalteten akute Psychosen und andere Erkrankungen, die eine Einwilligungsfähigkeit der Patienten einschränkten oder ausschlossen. Komorbide Störungen wie z. B. Persönlichkeitsstörung, Major Depression sowie Zwangs- und Ticstörungen waren keine Ausschlusskriterien, sollten jedoch diagnostisch erfasst werden. 2.2 Untersuchungs- und Testinstrumente 2.2.1 Vorbemerkungen Die ADHS-Patienten, die sich dieser Studie zur Verfügung stellten, wurden klinisch-psychiatrisch sowie mittels eines halbstandardisierten Interviews und Selbstbeurteilungsfragebögen 32 2 Material und Methoden in der Psychiatrischen Poliklinik untersucht. Bei der praktischen Umsetzung der Studie wurde zweigliedrig vorgegangen: Der erste Untersuchungsteil, der aus einem ausgewählten Fragebogenkatalog zur Selbstbeurteilung bestand, wurde von den Patienten zu Hause ausgefüllt. Im zweiten Teil wurde der Patient im Rahmen eines klinischen Settings mittels eines halbstandardisierten Interviews ca. zwei Stunden in der Medizinischen Hochschule untersucht. Im folgenden Abschnitt sind die verwendeten Fragebögen, thematisch sortiert, aufgeführt. 2.2.2 ADHS-Symptomliste der DSM-IV-Diagnosekriterien Als Grundlage dieser Symptomliste wurden die diagnostischen Kriterien für die Aufmerksamkeitsdezit-Hyperaktivitätsstörung des DSM-IV genutzt. Die Probanden wurden in Form eines retrospektiven Selbstbeurteilungsbogens befragt, ob die geschilderten Verhaltensweisen bei ihnen im Alter zwischen 6 und 12 Jahren vorhanden waren und ordneten dies entsprechend entweder zutreend oder nicht zutreend zu. Die insgesamt 18 Fragen sind in zwei Bereiche aufgeteilt, die zum einen Unaufmerksamkeits-, zum anderen Hyperaktivitätssymptome erfassen. Dabei sollten die Symptome mindestens sechs Monate anhaltend vorgelegen haben, im Vergleich zu gleichaltrigen Kindern deutlich häuger und ausgeprägter und für das Alter unangemessen gewesen sein. Dabei konnten die ersten neun Symptome dem Subtypus Unaufmerksamer Typ, die weiteren neun dem Hyperaktiv-Impulsiven Typ zugeordnet werden. Aus dem Ergebnis des Fragebogens lässt sich entsprechend ein unaufmerksamer, hyperaktiver oder gemischter Typus ableiten. 2.2.3 Wender-Utah-Rating-Scale WURS-K Die Wender-Utah-Rating-Scale (WURS-K) (Deutsche Bearbeitung von P. Retz-Junginger, G.-E. Trott, W. Retz & M. Rösler) [Retz-Junginger et al., 2002] ist ein retrospektives Selbst-Beurteilungsverfahren zur Erfassung hyperkinetischen Verhaltens in der Kindheit. Die WURS-K, die wir für diese Studie verwendet haben, ist eine Kurzversion der ursprünglichen Version [Ward et al., 1993], die für die Diagnose ADHS als statistisch zuverlässig ermittelt wurde. Sie enthält 25 Items, die hinsichtlich ihres Zutreens auf die Verhaltensweisen in der Kindheit einzuschätzen sind. Erfasst werden sowohl typische Symptome von ADHS im Kindesalter als auch häug mit ihr assoziierte Probleme des Verhaltens sowie Probleme im medizinischen und schulischen Bereich. Rückwirkend soll für das Alter von 8 bis 10 Jahren einem Merkmal ein quantitativer Ausprägungsgrad von nicht oder ganz gering bis hin zu stark ausgeprägt zugeordnet werden. Es 33 2 Material und Methoden entsteht eine 5-Punkte-Skala mit einem Skalenwert von 0 = nicht oder ganz gering bis zu 4 = stark ausgeprägt. Aus der Summe der Zahlenwerte aller Items ergibt sich der Gesamtwert. Bei einem cut-o von 30 Punkten kann im Kontext eines entsprechenden klinischen und anamnestischen Befundes die Diagnose für das Vorliegen einer AufmerksamkeitsdezitHyperaktivitätsstörung in der Kindheit gestellt werden. Gütekriterien: Auf die Ergebnisse von mehr als 36 Punkten identizieren 96% der Erwachsenen mit einer ADHS (Sensitivität 96%). Reliabilität und Validität wurden ebenfalls ausreichend belegt ([Stein et al., 1995], [Groÿ et al., 1999], [McCann et al., 2000]). Getrennt für unterschiedliche Populationen lieÿen sich Retestreliabilitäten im Bereich zwischen 0,87 und 0,96 ermitteln. 2.2.4 Conners Adult ADHD Rating Scales (CAARS) (Long Version) Die CAARS [Conners et al., 1999] stellt ein standardisiertes Verfahren zur Diagnoseerhebung einer Aufmerksamkeits-Hyperaktivitätsstörung im Erwachsenenalter dar. In dieser Studie verwendeten wir eine deutsche Übersetzung als Selbstbeurteilungsbogen, der 66 Items umfasst und 9 empirisch abgeleitete Skalen zur Messung einer breiten Reichweite von Problemverhalten beinhaltet. Die Skalen bietet eine umfassende Auswahl von Verhaltensproblemen: Aufmerksamkeits-/ Konzentrationsstörungen Hyperaktivität und Ruhelosigkeit Impulsivität Probleme der Selbsteinschätzung-/ Selbstverständnis Die von uns verwendete lange Version schlieÿt zudem die Messung der DSM-IV-Subgruppen sowie eines 12-Item-ADHS-Index ein, der Responder, die von einer detaillierteren klinischen Untersuchung protieren, erfasst. Die einzelnen Items in der Skala werden mit 0 bis 3 Punkten bewertet. Ergibt die Summe der einzelnen Items einen Wert von 15 Punkten oder mehr, ist der Proband als klinisch auällig zu werten und weitere Diagnostik sollte in Betracht gezogen werden. Gütekriterien: Die CAARS erfüllt die Anforderungen eines zuverlässigen und validen Messinstruments und liefert ein quantitatives Maÿ einer gegenwärtigen, aktuellen ADHS-Symptomatik. Sie zeichnet eine hohe Test-Reliabilität aus ([Gomez et al., 1999] und [Conner et al., 1998]). 34 2 Material und Methoden 2.2.5 Brown ADD Skala für Erwachsene (BADS) Bei der Brown Attention Decit Disorder Scales (BADS) [Brown, 1996] handelt es sich um einen Selbstbeurteilungsbogen zur Erfassung der aktuellen Symptome einer ADHS im Erwachsenenalter. Die zur Studie verwendete deutsche Version umfasst 40 Items, die in ihrer Häugkeit ihres Auftretens beurteilt werden sollen (nie, 1x pro Woche, 2x pro Woche, fast täglich). Die Antworten werden in eine Skala von 0 bis 3 übertragen, wobei 3 dem häugsten Vorkommen entspricht. Es werden dabei ADHS-Symptome abgefragt, eingeteilt in 5 Gruppen von inhaltlich zusammengehörenden Fragen, die sich auf folgende Kategorien beziehen: Organisation und Aktivität im Arbeitsleben - 9 Items, Aufrechterhalten von Aufmerksamkeit und Konzentration - 9 Items, Aufrechterhalten von Energie und Bemühung - 9 Items, Umgang mit gefühlsmäÿigen Einüssen - 7 Items, Nutzung des Arbeitsgedächtnisses und Zugang zu Erinnerungen - 6 Items. Bei der Erfassung spielen besonders die letzten sechs Monate eine Rolle, wobei ein Einuss einer etwaigen Medikation auszuschlieÿen ist. Das Aufsummieren dieser einzelnen Werte ergibt den Gesamtpunktwert. Da bislang keine deutschen Normen existieren, schlägt Brown anhand der US-Daten die Cut-o-Werte 50 und 60 vor. Werte über 50 geben Hinweis auf eine vorliegende Aufmerksamkeitsproblematik, Werte über 60 liegen im deutlich auälligen Bereich, eine Aufmerksamkeitsstörung ist höchstwahrscheinlich (Irrtumswahrscheinlichkeit laut Autor lediglich 6% [Brown, 1996]). Gütekriterien: Zu den Gütekriterien dieses Testverfahrens gibt Brown sowohl eine hohe interne Konsistenz (overall Cronbachs a = 0.96) als auch eine hohe Test-Retest-Reliabilität für die wiederholte Befragung an (r=0.87) [Frank C. Verhulst u. Jan van der Ende, 2006]. 2.2.6 European Addiction Severity Index (EuropASI) Der EuropASI ([McLellan, 1992] und [Kokkevi et al., 1993]) ist ein in Klinik und Forschung häug eingesetztes Instrument zur Erfassung des Schweregrades von Problemen bei Menschen mit Substanzabhängigkeit. Die von uns verwendete deutsche Version von Gesllhofer et al. [1994] ist eine Bearbeitung der 5. Ausgabe der amerikanischen Version von 1992. 35 2 Material und Methoden Der EuropASI besteht aus 150 Items, die sieben inhaltlichen Bereichen (Subskalen) zugeordnet sind: körperlicher Zustand, Arbeits- und Unterhaltssituation, Alkoholgebrauch, Drogengebrauch, rechtliche Situation, Familie und Sozialbeziehungen sowie psychischer Status. Es werden für jeden dieser Bereiche Informationen aus den Interviewfragen zu den Problemen ermittelt, aus den Selbsteinschätzungen der Patienten, aus den Kommentaren des Interviewers sowie zur Zuverlässigkeit der Patientenangaben. Die Fragen zu Anzahl, Dauer und Ausmaÿ der Schwierigkeiten beziehen sich jeweils auf die beiden Zeitfenster gesamte Lebensdauer und innerhalb der letzten 30 Tage vor der stationären Aufnahme bzw. der aktuellen Behandlung. Die Selbsteinschätzungen zur Problembelastung bzw. zum Beratungsoder Behandlungsbedarf erfolgen anhand einer Skala von 0 (gar kein Problem) bis 4 (extremes Problem). In der Auswertung werden wichtige Items mit einer bestimmten Gewichtung in so genannten Composite Scores zu den jeweiligen Bereichen verrechnet. Dadurch können zusammenfassende Aussagen zu den einzelnen Problembereichen getroen werden, die von den subjektiven Beurteiler- und Patienteneinschätzungen unabhängig sind. Gütekriterien: In wissenschaftlichen Studien von Scheurich et al. [2000] konnte eine hohe übereinstimmende Validität mit den Untersuchungsmethoden MAST für den Teilbereich Alkohol- und Drogengebrauch sowie SCL-90-R für den psychischen Status nachgewiesen werden. Der reliable Score mit einem Alpha-Koezienten konnte von Cronbach zwischen 0.70 und 0.90 [Koeter u. Hartgers, 1997] nachgewiesen werden. 2.2.7 Internationale Diagnostische Checkliste (IDCL) Die International Diagonistische Checkliste (IDCL) ([Hiller et al., 1990b] und [Hiller et al., 1995]) für DSM-IV kann zur psychiatrisch-psychologischen Diagnosenstellung von den wichtigsten und häugsten psychischen Störungen herangezogen werden. Festgelegt und deniert sind die diagnostischen Kriterien in dem Klassikationssystem DSM-IV, um eine hohe Zuverlässigkeit und Objektivität von Diagnosen zu gewährleisten. In unserer Studie wurde zur Diagnosestellung der Posttraumatischen und Akuten Belastungsstörung als auch der Substanzbezogenen Störungen die IDCL eingesetzt. In jeder Checkliste sind sämtliche Merkmale und Kriterien aufgeführt, die zur Beurteilung der Störung und zur Diagnosestellung erforderlich sind. Die DSM-IV Kriterien werden in Form eines klinischen Interviews mit gezielten diagnostischen Fragen erhoben. Für jedes zu beurteilende Merkmal (Kriterium) sind Kodierungskästchen zum Markieren (Ankreuzen) des Befundes vorgesehen. Bei der Beurteilung der 36 2 Material und Methoden Kriterien kommen zum einen die Kodierungsmöglichkeiten Ja , Nein oder Verdacht vor, zum anderen die Kodierungsmöglichkeit erfüllt, nicht erfüllt oder Verdacht. Gütekriterien: Eine Studie zur Reliabilität der IDCL des Max-Planck-Instituts für Psychiatrie [Hiller et al., 1990a] ergab ausgezeichnete Werte von 0,80 und 0,77 für Störungen im Zusammenhang mit Alkohol oder Drogen. 2.2.8 Fragebogen zum Verlauf der Abhängigkeit (QOD) Der Fragebogen zum Verlauf der Abhängigkeit (QOD) [Driessen et al., 2006] ermöglicht eine detailliertere Untersuchung von Aspekten des Verlaufs bei substanzbezogenen Störungen. Basierend auf den DSM-IV-Kriterien einer Alkohol- bzw. Drogenabhängigkeit werden jeweils 16 Fragen zu alkohol- und drogenbezogenen Problemen gestellt. Das Alter des Auftretens der Abhängigkeit wird dabei jedem einzelnen DSM-IV- Kriterium zur Substanz-Abhängigkeit gesondert zugeordnet. Bei den drogenbezogenen Problemen wurde in dieser Studie gezielt nach Cannabis, Ecstasy, Amphethaminen bzw. Speed, LSD, Heroin bzw. Methadon sowie Kokain gefragt. 2.2.9 Fagerström-Test für Nikotinabhängigkeit (FTNA) Der Fagerström-Test für Nikotinabhängigkeit (FTNA) [Cue et al., 1998] präzisiert nikotinrelevante Suchtkriterien in Frage- und Antwortform, womit er eine Diagnosestellung und Graduierung der Nikotinabhängigkeit ermöglicht. Er ist eine Weiterentwicklung des Fagerström Tolerance Questionnaire (FTQ) von Heatherton, Kozlowski, Frecker und Fagerström (1991) und als einfache und leicht zu verstehende Selbstbeurteilungsskala entwickelt worden. Die Selbstbeurteilungsskala ermöglicht auf eine sehr ökonomische Weise die Diagnosestellung und Graduierung der Nikotinabhängigkeit, z.B. zur Indikationsstellung für eine Suchttherapie. Das Verfahren besteht aus sechs Items mit jeweils vier Antwortmöglichkeiten bei zwei Fragen und jeweils zwei Antwortmöglichkeiten bei vier Fragen. Anhand des erreichten Punktwertes kann eine Einstufung des Schweregrades der Abhängigkeit erfolgen. 0-2 Punkte stellt keine, bzw. eine sehr geringe Nikotinabhängigkeit dar; 3-4 Punkte stellen eine geringe Nikotinabhängigkeit dar, 5 Punkte eine mittlere, 6-7 Punkte stellen eine starke und 8-10 Punkte eine sehr starke Nikotinabhängigkeit dar. Gütekriterien: 37 2 Material und Methoden Die Retest-Reliabilität des Fragebogens liegt bei r=0,88, die innere Konsistenz bei r=0,61. Die interne Konsistenz des FTNA wird mit a = 0,61 angegeben und kann als zufriedenstellend eingeschätzt werden [testzentrale, 2009]. 2.2.10 Childhood Trauma Questionaire (CTQ) Als verlässliches Instrument der Dokumentation unterschiedlicher Ebenen des Missbrauchs hat sich in den letzten Jahren der Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) erwiesen ([Bernstein et al., 2003], [Scher et al., 2001] und [Wright et al., 2001]). Der CTQ ist ein Selbstbeurteilungsinstrument, das retrospektiv Missbrauch und Vernachlässigung in der Kindheit und Jugend erfasst [Bernstein u. Fink, 1998]. Er beinhaltet in seinen Subskalen (emotionaler Missbrauch, physischer Missbrauch, sexueller Missbrauch, emotionale Vernachlässigung, physische Vernachlässigung) das Ausmaÿ an kindlichem Missbrauch und Ablehnung. Für diese Untersuchung wurde die deutsche Übersetzung der 26-Item-Skala verwendet, die in ihrer Validität und Reliabilität im deutschsprachigen Raum in zumindest zwei gröÿeren Stichproben geprüft wurde ([Gast et al., 2001] und [Kersting et al., 2003]). Die Einzel-Item-Bewertung erfolgt in einer Fünf-Punkte-Skala (1 = nie, 5 = sehr häug). Gütekritereien: Es wurde eine hohe interne Konsistenz und Test-Retest-Reliabilität ermittelt, ebenso eine gute konvergente Validität mit Tests zur Messung von PTBS, Dissoziation, Alexithymie und Depression und eine gute diskriminante Validität gegenüber Testverfahren zur Erfassung von Sprachvermögen und sozialer Erwünschtheit. Der CTQ konnte als sensitives und valides Screening-Instrument bei Erwachsenen im Hinblick auf kindliche Traumaerfahrungen gezeigt werden [Bernstein u. Fink, 1998]. 2.2.11 Posttraumatic Stress Diagnostic Scale (PDS) Die Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS) wurde zusätzlich zur IDCL für die Diagnose von Traumaassoziierten Störungen eingesetzt [Ehlers et al., 1996]. Die deutsche Fassung der Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS) von Ehlers u.a. ermöglicht sowohl die Erfassung der PTBS nach DSM-IV-Kriterien als auch eine Bestimmung der Dimensionalität von SymptomSchweregraden. Neben der Art des Traumas und den Kriterien der unmittelbaren Bedrohung für Leib und Leben und extremer Hilosigkeit werden die Kriterien der posttraumatischen Belastungsstörung in den drei Bereichen Intrusionen, Vermeidungsverhalten und Hyperarousal erfragt sowie die durch die Störung beeinträchtigten Lebensbereiche. 38 2 Material und Methoden Der Fragebogen ist aus vier Teilen zusammengefasst. Der erste Teil bezieht sich auf unterschiedliche Arten von traumatischen Ereignissen, die nach DSM-IV den Kriterien A (1) entsprechen. Im zweiten Teil werden zeitliche Aspekte erhoben und Fragen zu möglichen Reaktionen des Opfers, die sinngemäÿ die DSM-IV-Kriterien A (2) enthalten, gestellt. Die PTBS-Symptome, die den Kriterien B bis D nach DSM-IV entsprechen, werden im dritten Teil erhoben. Sie sind in dem Fragebogen jeweils nach vier Schweregraden abgestuft und beziehen sich auf den Zeitraum der letzten vier Wochen. Angelehnt an DSM-IV-Kriterium E wird am Ende dieses Teils danach gefragt, wie lange darüber hinaus die möglichen Probleme bereits bestehen. Der vierte Teil bezieht sich schlieÿlich auf mögliche soziale Konsequenzen der Beschwerden und gibt damit das Kriterium F des DSM-IV wieder. Gütekriterien: Die Sensitivität dieses Instrumentes kann mit 82% die Spezität mit 77% angegeben werden. Auch für die Reliabilität sind insgesamt gute Werte dokumentiert [Foa et al., 1997]. 2.2.12 Kurzform der Symptomcheckliste (SCL-K-9) Die Kurzform der Symptomcheckliste (SCL-K-9) [Kiaghofer u. Brahler, 2001] stellt eine neu entwickelte und validierte Kurzform der Symptom-Checkliste SCL-90-R ([Franke, 2002]) dar. Die Symptomcheckliste (SCL-K-9) ist ein weltweit eingesetztes Selbstbeurteilungsinstrument zur Erfassung psychischer Symptombelastung. Anhand einer Repräsentativbefragung von 1996 wurde aus jeder der neun Skalen der SCL-90-R dasjenige Item mit der höchsten Korrelation zum Global Severity Index (GSI-90) ausgewählt. Die Skala umfasst neun Items, mit denen der allgemeine psychische Beschwerdedruck erhoben wird. Als zeitlicher Referenzrahmen gelten die vergangenen sieben Tage. Aggressivität/ Feindseligkeit Zwanghaftigkeit Depressivität Unsicherheit im Sozialkontakt Paranoides Denken Ängstlichkeit Somatisierung Phobische Angst Psychotizismus 39 2 Material und Methoden Gütekriterien: Die interne Konsistenz der Skala bei Personen der Allgemeinbevölkerung beträgt 0.87. In einer bevölkerungsrepräsentativen Untersuchung von Franke [2002] mit einer Gesamtstichprobengröÿe von N = 2057 ergab sich ein Mittelwert für Frauen von M = 0,47 (SD = 0.54) und für Männer von M = 0.33 (SD = 0.46). 2.3 Datenauswertung und Statistik Die statistische Analyse erfolgte mit dem SPSS-Programm Version 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL), nachdem sämtliche schriftlich erhobenen Daten in eine SPSS Datenmatrix übertragen wurden. Um zunächst einen Überblick über die Werteverteilung der einzelnen Variablen und Variablenkombinationen zu erhalten, wurden im Rahmen deskriptiver Verfahren Häugkeitsberechnungen durchgeführt. Für diskrete Variablen (z.B. Geschlecht: ja/nein) wurden jeweils die Anzahl der Werte in jeder Kategorie und deren Anteil an der Gesamtzahl (in Prozent) angegeben. Für intervallskalierte und rangskalierte Variablen (z.B. Alter) wurden als Kennwerte Mittelwert und Standardabweichung berechnet. Für weitere Vergleichsanalysen von spezischen Untergruppen wurden Kreuztabellen erstellt, die mittels Chi-Quadrat-Test auf Signikanz getestet wurden. Das Signikanzniveau wurde bei allen Tests auf p < 0, 05 festgelegt. Bei kleineren Stichproben, wenn z.B. in mehreren Zellen die erwartete Häugkeit bei e<5 vorlag (e < 5), wurde der Fischers Exakte Test eingesetzt. Mittelwertvergleiche zwischen den Untergruppen wurden mit Hilfe der einfaktoriellen Varianzanalyse ANOVA ausgewertet. Zur weiteren Dierenzierung spezischer Gruppenunterschiede wurden anschlieÿende Post-Hoc-Analysen mit dem Scheé-Verfahren genutzt. Die Prüfung auf Homogenität der Varianzen wurde mit Hilfe des Levene-Tests sichergestellt. 40 3 Ergebnisse 3.1 Allgemeine Beschreibung der Stichprobe 3.1.1 Soziodemographische Merkmale der Patientengruppe Die zu untersuchende Patientengruppe mit der Gesamtgröÿe von 61 Probanden setzte sich aus 33 volljährigen Frauen (54,1%) und 28 Männern (45,9%) zusammen. Das durchschnittliche Alter des Patientenkollektivs lag bei 35,11 Jahren (±9, 33). Die drei jüngsten Patienten waren bei der Datenerhebung 20 Jahre, der älteste 64 Jahre alt. Alle Befragten sind in Deutschland geboren. Die Altersverteilung unter geschlechtsspezischer Aufschlüsselung wird durch die Abbildung 3.1 verdeutlicht. 70 60 Alter 50 44 40 30 20 männlich weiblich Geschlecht Abbildung 3.1: Geschlechterbezogene Altersverteilung des Patientenkollektivs 41 3 Ergebnisse Die Befragung nach dem aktuellen Familienstand ergab, dass ein hoher Anteil, 47,5% Patienten (n = 29), ledig waren, wovon 21 Patienten (34,4%) angaben Singles zu sein. 17 Patienten (27,9%) waren verheiratet und eine Person (1,6%) wiederverheiratet. Zum Zeitpunkt des Interviews waren 12 Patienten (19,7%) geschieden und 2 Patienten (3,3%) gaben an, von ihrem Partner getrennt zu leben. Zu der Frage einer festen Partnerschaft gaben die meisten (27 Patienten, 44,3%) an, mit ihrem Partner zusammen zu leben. 12 Patienten (19,7%) hingegen berichteten, von ihrem Partner getrennt zu leben. Insgesamt hatten ca. die Hälfte der Patienten (n=31, 50,8%) bereits Kinder. Die Wohnsituation der Patienten stellte sich wie folgt dar: 20 Patienten (32,8%) lebten mit ihrem Partner und Kindern zusammen. Danach folgten in der Häugkeitsliste das Alleinleben (21,3%), die Eltern oder andere Familienangehörige (16,4%), mit Partner alleine (13,1%), mit Kindern alleine (11,5%), in einer Einrichtung (3,3%) und ein Patient (1,6%) in einer Wohngemeinschaft (vgl. Abbildung 3.2). Abbildung 3.2: Wohnsituation des Patientenkollektivs Bezüglich ihres Schulabschlusses wurde von dem Patientenkollektiv folgendes angegeben: 16 Patienten (26,2%) erreichten das Abitur, 19 Patienten (31,1) die mittlere Reife und 16 Patienten (26,2%) einen Hauptschulabschluss. 2 Patienten (3,3%) hatten ihre Schulausbildung ohne Abschluss beendet. Ein Studium hatten 8 Patienten (13,1%) absolviert. Im Hinblick auf die Auswertung der aktuellen Erwerbssituation ergab sich folgendes Bild: Etwa ein Drittel der Patienten (20 Patienten, 32,8%) war in den letzten 3 Jahren ganztags berufstätig gewesen, weitere 12 Patienten (19,6%) arbeiteten Teilzeit regel-/unregelmäÿig. 42 3 Ergebnisse Aufgelistet nach der Häugkeitsverteilung waren 11 Patienten (18%) arbeitslos, 9 Patienten (14,8%) noch in Ausbildung bzw. im Studium, 4 Patienten (6,6%) Hausfrau/-mann, 3 Patienten (4,9%) (Früh)-rentner und 2 Patienten (3,3%) befanden sich in einer Institution. In den letzten 12 Monaten war der Groÿteil (n=33, 54,1%) 12 Monate beschäftigt undca. ein Viertel der Patienten (n=16, 26,2%) waren mindestens einen Monat arbeitsunfähig. Eine Alters- oder Berufsunfähigkeitsrente wurde von 4 Patienten (6,6%) beansprucht und von einem geplant (1,6%). Auf die Frage der längsten Arbeitslosigkeit haben 24 Patienten (39,34%) einen Zeitraum von mindestens 12 Monaten angegeben. Graphisch stellt sich die Verteilung hinsichtlich der Erwerbssituation nach Abbildung 3.3 wie folgt dar: 40,0% Prozent 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% ganztags Teilzeit (unregelmäßig) Teilzeit (regelmäßig) Renter, Frührentner Schüler, Student, Azubi arbeitslos in Institution Hausfrau/Hausmann Erwerbssituation Abbildung 3.3: Statistische Verteilung hinsichtlich der Erwerbssituation innerhalb des Patientenkollektivs Die Hauptquelle des Lebensunterhaltes stellte bei 28 Patienten (45,9%) in den letzten 30 Tagen die eigene Erwerbstätigkeit dar. Der Lebensunterhalt von 16 Patienten (26,2%) wurde von dem Partner oder den Eltern getragen. Arbeitslosengeld wurde von 13 Patienten (21,3%) als Hauptquelle angeführt. Des Weiteren haben 27 Patienten (44,3%) angegeben, nanzielle Schulden zu haben, die sich auf einen Betrag von 130 ¿ bis 60.000 ¿ erstrecken. 43 3 Ergebnisse 3.1.2 Psychischer Status Im Hinblick auf psychische oder emotionale Probleme waren bereits 25 Patienten (40,9%) stationär und 57 (93,4%) ambulant in Behandlung. Über Schwierigkeiten mit Verständnis, Gedächtnis oder Konzentration klagte die Mehrzahl der Patienten (55 Patienten, 90,2%). 38 Patienten (62,3%) gaben an, bereits unter einer schweren Depression gelitten zu haben. An dritter Stelle rangierten Angst- und Spannungszustände (n=37, 60,7%), gefolgt von der Schwierigkeit gewalttätiges Verhalten zu kontrollieren(23 Patienten, 37,7%). Die Einzelheiten sind der Tabelle 3.1 zu entnehmen. Hinsichtlich ernsthafter Suizidgedanken haben 29,3% der Patienten (n=24) diesen Zustand bereits durchlitten, wovon 19,7% der Patienten (n = 12) mindestens einen Suizidversuch unternommen haben. Auf die Frage eines Rentenverfahrens wegen eines psychischen Problems gaben zwei Patienten (3,3%) eine positive Antwort. Tabelle 3.1: Aufschlüsselung und Verteilung der Häugkeiten psychischer Probleme innerhalb des Patientenkollektivs Problembeschreibung [] Schwierigkeiten mit Verständnis, Gedächtnis oder Konzentration Schwere Depression Schwere Angst- / Spannungszustände Schwierigkeiten gewalttätiges Verhalten zu kontrollieren Ernsthafte Suizidgedanken Suizidversuche 44 Häugkeit [n] 55 Prozentsatz [% ] 90,2 38 37 23 24 12 62,3 60,7 37,7 9,3 19,7 3 Ergebnisse 3.2 ADHS-relevante Merkmale in der Patientenstichprobe 3.2.1 Datenbasis 59 Patienten von 61 erfüllten mit Hilfe des WURS-k, CAARS, BADS oder der DSM-IVDiagnoseliste in mindestens einem der Fragebögen die Diagnosekriterien einer ADHS. Damit gilt die Diagnose einer ADHS im Kontext der klinischen Einschätzung als bestätigt. Repräsentativ zu den vier Fragebögen wurden im folgenden Abschnitt insbesondere der WURS-k sowie der CAARS genauer ausgewertet und beschrieben. Bei zwei Patienten konnte die Diagnose nur mittels eines klinisch-anamnestischen Gesprächs durch einen erfahrenen Kliniker gestellt werden. Wegen der daraus folgenden unvollständigen Datenlage wurden diese zwei Patienten bei der weiteren Dierenzierung der ADHSSubtypisierung ausgeschlossen. Da weitere Patienten die Fragebögen zum Teil nicht komplett ausfüllten und folglich nicht ausgewertet werden konnten, werden diese jeweils zu den einzelnen Fragebögen unter Missings geführt. 3.2.2 WURS Nach der Wender-Utah-Rating-Scale (WURS-k) konnte bei 88,1% (n=52) der Befragten eine ADHS bereits in der Kindheit festgestellt werden. Bei 4 Patienten (7,14%) konnte mithilfe der WURS retrograd keine ADHS in der Kindheit festgestellt werden (3 Missings). Diese Verteilung innerhalb des Patientenkollektivs abzüglich der 3 Missings ist in Abbildung 3.4 zusammengefasst. 3.2.3 CAARS Anhand der Conners Adult ADHD Rating Scales (CAARS) konnte eine Subtypisierung der ADHS-Patienten durchgeführt werden. Der Groÿteil des Patientenkollektivs (69,5%, n=41) wurde dem gemischten Typus zugeordnet. Des Weiteren fand sich bei 15,3% (n=9) der Patienten ein hyperaktiver Typus und bei 10,2% Patienten (n=6) der unaufmerksame Typus. 3 Patienten (5,1%) konnten anhand dieses Fragebogens keiner genauen Typisierung zugeordnet werden (Tabelle 3.2). Mit Ergänzung der ADHS-Symptomliste der DSM-IV-Diagnosekriterien konnte anhand des CAARS eine ADHS-Typisierungen durchgeführt werden, bei der sich herausstellte, dass zu 72,9% ein Mischtypus vorlag (siehe Tabelle 3.3). 45 3 Ergebnisse Abbildung 3.4: Anteil der bereits in der Kindheit diagnosizierten ADHS-Erkrankungen des Patientenkollektivs ohne Missings Tabelle 3.2: ADHS-Typisierung anhand der CAARS-Kriterien Typisierung Häugkeit Prozentsatz davon gültig [ ] unklar Hyperaktiver Typ Unaufmerksamer Typ Mischtyp Total [n] 3 9 6 41 59 [%] 5,10 15,30 10,20 69,50 100,00 [%] 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 Kumulativer Prozentsatz [%] 5,10 20,30 30,50 100,00 Tabelle 3.3: Vervollständigte ADHS-Typisierung anhand der DSM-IV-Kriterien Typisierung Häugkeit Prozentsatz davon gültig [ ] Hyperaktiver Typ Unaufmerksamer Typ Mischtyp Total [n] 9 7 43 59 [%] 15,30 11,90 72,90 100,00 [%] 100,00 100,00 100,00 100,00 46 Kumulativer Prozentsatz [%] 15,30 27,10 100,00 3 Ergebnisse Für die Geschlechterverteilung in den einzelnen Subgruppen wurde anhand einer Kreuztabelle Fisher's Exact Test eingesetzt. Daraus geht hervor, dass sich die drei ADHS-Subtypen nicht signikant voneinander unterscheiden (Fisher's Exact Test: 1,44; p = 0, 653). Der Abbildung 3.5 ist zu entnehmen, dass der Mischtyp sowohl von dem weiblichen als auch männlichen Geschlecht überdurchschnittlich repräsentiert wird (weiblich = 75,0%, männlich = 81,48%), wobei der männliche Anteil an dem Mischtyp überwiegt. Dem gegenüber wurde der rein hyperaktive Typus bei den teilnehmenden Männern nicht beobachtet. Der unaufmerksame Typ tritt bei beiden Geschlechtergruppen gleich stark verteilt auf (weiblich = 18,75%, männlich = 18,52%). Diese Verteilung wird in der folgenden Abbildung 3.5 sichtbar. Geschlecht männlich weiblich 150,0% 75,0% Prozent 100,0% 50,0% 81,48% 18,75% 6,25% 0,0% 18,52% 0,0% Hyperaktiver Typ Unaufmerksamer Typ Mischtyp ADHS-Typen Abbildung 3.5: Geschlechterverteilung bei der vorgenommenen ADHS-Typisierung nach der CAARS-Erhebung Als Voraussetzung für die Anwendung einfaktorieller Analyseverfahren (z.B. ANOVA) wurde der Levene-Test angewendet, der die Homogenität der Altersdaten prüfte. Der Test ergab eine Signikanz von p = 0, 726, womit die Homogenität der Varianzen bestätigt wurde und eine Normalverteilung als vorausgesetzt gilt. 47 3 Ergebnisse Anhand der Prozedur einfaktorielle ANOVA konnte keine signikante Altersverteilung in den drei Subgruppen gefunden werden (p = 0, 496). Sowohl die Durchschnittsalter des Mischtyps als auch des unaufmerksamen Typs lagen dicht beieinander (Mischtyp = 35,2(±9, 58), unaufmerksame Typ 33,9 (±8, 81). Das Alter des hyperaktiven Typs lag bei 42,5 (±3, 54) Jahren. Eine graphische Darstellung der Zusammenhänge kann der Abbildung 3.6 entnommen werden. Abbildung 3.6: Altersverteilung der ADHS-Subtypen bei der ADHS-Typisierung 48 3 Ergebnisse 3.3 Traumatisierungen innerhalb der Stichprobe 3.3.1 Gruppeneinteilung der Trauma-Gruppen Bezüglich der Internationalen Diagnostischen Checkliste (IDCL) über Akute und Posttraumatische Belastungsstörungen und der Posttraumatic Stress Diagnostic Scale (PDS) gaben 52,5% der Befragten (n = 32), 63,3% Frauen (n = 20) und 36,6% Männer (n = 12) an, einem traumatischen Ereignis mit darauf folgender Reaktion der Hilosigkeit und des Entsetzens exponiert gewesen zu sein. Eine mögliche Posttraumatische Belastungsstörung wurde mittels der Internationalen Diagnostischen Checkliste (IDCL) und der Posttraumatic Stress Diagnostic Scale (PDS) diagnostiziert. Dem IDCL zufolge konnte bei 19,7% der Patienten (n=12) eine Posttraumatische Belastungsstörung nachgewiesen werden. Bei 3 Patienten (4,9%) liegt der Verdacht nahe, eine PTBS zu haben. Im Vergleich dazu lag der PDS zufolge die Rate der PTBS-Diagnose bei 14,8% (n = 9). Das Vorliegen einer PTBS wurde als gegeben angenommen, wenn bei der Diagnosestellung einer PTBS in mindestens einem der Instrumente, IDCL oder PDS, ein positiver Anhaltspunkt gefunden wurde. Die Übereinstimmung zwischen den beiden Instrumenten lag bei 41,18%, das heiÿt, dass bei 7 Patienten (11,47% der Gesamtstichprobe) gleichermaÿen eine PTBS festgestellt wurde. Insgesamt wurde somit bei 27,9% (n = 17) des Patientenkollektiv die Diagnose einer PTBS gestellt. Für die weiteren Analysen wurden drei traumabezogene Untergruppen deniert, um mögliche Zusammenhänge zwischen PTBS und den spezischen Traumatisierungen darzustellen (vgl. auch Tabelle 3.4 und Abbildung 3.7). 1. Die Untergruppe PTBS bildeten Fälle, in der PTBS durch mindestens eines der beiden Instrumente, IDCL und PDS, diagnostiziert wurden. Eingeschlossen wurden Verdachtsfälle. Die Prävalenz einer PTBS lag in unserer Stichprobe bei 27,9% (n = 17). 2. Die Untergruppe Exposition ohne PTBS beinhaltet die Fälle, die Trauma exponiert waren, jedoch als Folge keine Posttraumatische Belastungsstörung entwickelten. Hier lag die Prävalenz bei 21,3% (n=13) in der gesamten Stichprobe. 3. Die Untergruppe Keine Exposition umfasst 50,8% (n = 31) der vorliegenden Studienpopulation. 49 3 Ergebnisse Tabelle 3.4: Denition und Darstellung der verwendeten Trauma-Gruppen Gruppierung Häugkeit Prozentsatz davon gültig [] PTBS (IDCL u./o. PDS) Exposition(kein PTBS) Keine Exposition Total [n] 17 13 31 61 [%] 27,90 21,30 50,80 100,00 [% ] 100,00 100,00 100,00 100,00 Kumulativer Prozentsatz [% ] 27,90 49,20 100,00 Abbildung 3.7: Proz. Verteilung des Patientenkollektivs innerhalb der Trauma-Gruppen Bezüglich der Geschlechterverteilung (vgl. Tabelle 3.5) kann man zwar erkennen, dass deutlich mehr Frauen (70,6%, n = 12) unter einer Traumaexposition eine PTBS entwickelt haben als die männlichen Patienten (29,4%, n=5), aber eine Signikanz ist diesbezüglich nicht feststellbar (p = 0, 239). Hinsichtlich der Altersverteilung zeigte sich ebenfalls keine Signikanz in der einfaktoriellen Varianzanalyse ANOVA (p = 0, 606). Das Durchschnittsalter der PTBS-Gruppe lag bei 37,06 (±10, 42), bei der Expositionsgruppe ohne PTBS bei 34,23 (±8, 89) und bei der Gruppe ohne Exposition bei 34,42 (±9, 03) (vgl. Abbildung 3.8). 50 3 Ergebnisse Tabelle 3.5: Kreuztabelle der Geschlechterverteilung innerhalb der Trauma-Gruppen des Patientenkollektivs TraumaGruppen PTBS (IDCL u./o. PDS) Exposition ohne PTBS keine Exposition Total Anzahl Prozentsatz Anzahl Prozentsatz Anzahl Prozentsatz Anzahl Prozentsatz [%] [%] [%] [%] Geschlecht männlich weiblich 5 12 29,40 70,60 6 7 46,20 53,80 17 14 54,80 45,20 28 33 45,90 54,10 Total 17 100,00 13 100,00 31 100,00 61 100,00 Abbildung 3.8: Altersverteilung und Standardabweichung innerhalb der Trauma- Gruppen 3.3.2 Trauma relevante Merkmale in der Patientenstichprobe 3.3.2.1 Formen der Traumatisierung Mit Hilfe der PDS konnte weiterhin zwischen den einzelnen traumatischen Ereignissen unterschieden werden (vgl. Abbildung 3.9). Das am häugsten als Zeuge oder persönlich erlebte traumatische Ereignis waren gewalttätige Angrie gegenüber dem Familien- oder Bekannten- 51 3 Ergebnisse kreis (n = 26, 42,6%), gefolgt von gewalttätigen Angrien durch fremde Personen (n = 25, 41%). 30 25 Anzahl [n] 20 15 10 5 0 gewaltätiger Angriff aus Fam.kreis schwerer Unfall gewaltätiger Angriff durch Fremde lebensbedrohliche Krankheit sexueller Angriff durch Fremde sexueller Angriff aus Fam.kreis Naturkathastrophe Gefangenschaft Kampfeinsatz im Krieg Abbildung 3.9: Häugkeitsverteilung hinsichtlich traumatischer Ereignisse des Patientenkollektivs mittels PDS-Erhebung Sexueller Missbrauch konnte dem PDS zufolge bei 31,1% der Befragten (n=19) nachgewiesen werden, wovon 13 Patienten (21,3%) dies durch fremde Personen erfuhren und 6 Patienten (9,8%) durch Bekannte bzw. Familienangehörige. Eine Traumatisierung nach einem schweren Verkehrsunfall lag bei 34,3% Patienten (n=21) vor. Bei 21,3% (n=13) wurde eine lebensbedrohliche Krankheit (bei ihnen selber oder Bekannten) als Ursache eines traumatischen Erlebnisses deniert. Die anderen traumatischen Ereignisse, wie sie in der Abbildung 3.9 beschrieben werden, umfassen Prostitution, drohendes Verhungern, Mobbing, Zeuge von Todesfällen, Schwangerschaftsabbrüche, u. a., die jedoch nicht eindeutig den anderen Kategorien zuzuordnen und in ihrer Häugkeit nicht signikant sind. Rein deskriptiv betrachtet, konnten bei den traumatischen Ereignissen im Hinblick auf die Geschlechterverteilung einige Unterschiede festgestellt werden. Ein gewalttätiger Übergri im Bekannten- oder familiären Kreis wurde von einer gröÿeren Anzahl Frauen (61,5%, n = 16) als Männern (38,5%, n = 10) erlebt. Des Weiteren kann man bei den weiblichen Patienten im Vergleich zu den männlichen Patienten eine ca. doppelt so hohe Rate an sexuellen Angrien durch Fremde (66,7% Page 1 vs. 33,3%) oder aus dem Bekannten-/Familienkreis stammenden Personen (69,2% vs. 30,8%) erkennen. Ob es einen möglichen Zusammenhang zwischen den Formen traumatischer Ereignisse und dem Geschlecht gibt, wurde anhand des Chi-Quadrat-Tests analysiert. Aus den Berechnungen ging hervor, dass es keinen signikanten Unterschied hinsichtlich der Ereignis- 52 3 Ergebnisse se bezüglich des Geschlechts gibt (p > 0, 05). Im Gegensatz dazu konnte ein Zusammenhang zwischen den traumatischen Ereignissen und den Trauma-Gruppen gefunden werden. Mittels Chi-Quadrat- bzw. Fisher's Exact Test lieÿen sich folgende Ergebnisse berrechnen, wie sie der Tabelle 3.6 zu entnehmen sind: Tabelle 3.6: Prozentuale Verteilung traumatischer Ereignisse bezogen auf die gebildeten Trauma-Gruppen innerhalb des Patientenkollektivs Trauma-Ereignis PTBS Keine Exposition [%] 41,2% (n=7) 29,4% (n=5) 82,4% (n=14) Exposition ohne PTBS [% ] 53,8% (n=7) 15,4% (n=2) 53,8% (n=7) [%] 22,6% (n=7) 6,5% (n=2) 16,1% (n=5) Signikanzniveau [ ] p = 0, 112 p = 0, 079 p < 0, 001 [ ] Schwerer Unfall Natur-Katastrophe Gewalttätiger Angri, aus Familie-/ Bekanntenkreis Gewalttätiger Angri durch Fremde Sexueller Angri, aus Familien-/ Bekanntenkreis Sexueller Angri durch Fremde lebensbedrohliche Krankheit 41,2% (n=7) 69,2% (n=9) 29% (n=9) p = 0, 046 23,5% (n=4) 0% (n=0) 6,5% (n=2) p = 0, 061 35,3% (n=6) 23,1% (n=3) 12,9% (n=4) p = 0, 206 11,8% (n=2) 38,5% (n=5) 19,4% (n=6) p = 0, 226 Wie aus Tabelle 3.6 zu ersehen ist, gibt es bei bestimmten traumatischen Ereignissen eine Korrelation zu den einzelnen Trauma-Gruppen. Der Gewalttätige Angri aus Familienbzw. Bekanntenkreis zeigt eine hohe Signikanz (p < 0, 001) auf. Das lässt darauf schlieÿen, dass der Gewalttätige Angri aus dem Familien-/Bekanntenkreis im Vergleich zu den anderen Trauma-Gruppen mit einer PTBS maÿgeblich in Verbindung steht. Rein deskriptiv betrachtet, lässt sich dieser Zusammenhang ebenfalls bestätigen: 42,6% der Gesamtpopulation bejahten die Aussage eines gewalttätigen Angris aus Familien- bzw. Bekanntenkreis. Bei etwas mehr als der Hälfte der Patienten, 53,8% (n = 14), lieÿ sich eine PTBS nachweisen. Bei dem Gewalttätigen Angri durch Fremde kann ebenfalls von einer signikant positiven Korrelation zu einer PTBS gesprochen werden (p = 0, 046). Der Zusammenhang zwischen dem sexuellen Angri aus Familien- bzw. Bekanntenkreis zu den Trauma-Gruppen zeigt sich bestätigt, aber nicht als signikant (p = 0, 061). Bei den anderen traumatischen Ereignissen scheint es keinen signikanten Zusammenhang zu den einzelnen Trauma-Gruppen zu geben. 53 3 Ergebnisse 3.3.2.2 CTQ-Erhebung Die Angaben zu traumatischen Ereignissen in der Kindheit bzw. Jugendzeit wurden mit Hilfe des Childhood Traumatic Questionaire (CTQ) erhoben. Der CTQ erhob Aussagen zu sexuellen, physischen als auch emotionalen Missbrauch bzw. Vernachlässigung und teilte sie in Schweregrade ein. Um mögliche Unterschiede der jeweiligen Vergleichsgruppen bezüglich eines Kindesmissbrauchs festzustellen, wurde die einfaktorielle Varianzanalyse Oneway ANOVA genutzt. Zuvor wurde die vorausgesetzte Normalverteilung der Varianzen mit Hilfe des Levene-Test bestätigt (p = 0, 129). Eine Analyse des CTQ-Gesamtscores ergab, dass zunächst keine signikanten Gruppenunterschiede hinsichtlich der CTQ-GesamtscoreVerteilung vorliegen (p = 0, 088). Bei genauerer Betrachtung der einzelnen Subskalen des CTQs für die interpersonalen Traumatisierungen wie emotionalen, körperlichen und sexuellen Missbrauch konnten mit weiteren Varianzanalysen Oneway ANOVA folgende Ergebnisse gezeigt werden: Das Auftreten und der Schweregrad eines emotionalen Missbrauchs in der Kindheit konnten in der PTBS-Gruppe mit einer deutlichen Signikanz (p = 0, 004; 2 Missings) zwischen den Gruppen nachgewiesen werden. Ein anschlieÿender Post-Hoc-SpannweitenTest (Scheé-Prozedur) zeigte eine hohe Signikanz besonders zwischen der PTBSGruppe und der Gruppe keine Exposition (p = 0, 006)(vgl. Tabelle 3.7). Das Auftreten und der Schweregrad eines sexuellen Missbrauchs in der Kindheit ergaben keine signikante Unterschiede zwischen den einzelnen Gruppen (p = 0, 068; 3 Missings). Das Auftreten und der Schweregrad eines körperlichen Missbrauchs in der Kindheit konnten bei der PTBS-Gruppe im Vergleich zu beiden anderen Gruppen als signikant bezeichnet werden (p = 0, 002; 3 Missings). Die Post Hoc Analysen zeigten eine besonders hohe Signikanz im Vergleich der PTBS-Gruppe und der Gruppe keine Exposition (p = 0, 002). Aber auch zwischen der PTBS-Gruppe und der Gruppe Exposition ohne PTBS konnte ein signikanter Unterschied festgestellt werden (p = 0, 046)(vgl. Tabelle 3.8). 54 3 Ergebnisse Tabelle 3.7: Mehrfachvergleich des emotionalen Missbrauchs in der Kindheit anhand der CTQ-Erhebung TraumaGruppen (I) TraumaGruppen (J) PTBS (IDCL u./o. PDS) Exposition ohne PTBS Exposition ohne PTBS Keine Exposition Mittlere Dierenz (I-J) 1,068 95%-Kondenzintervall Standard- Signikanz Untergrenze Obergrenze fehler 0,427 0,052 -0,006 2,143 Keine Exposition PTBS (IDCL u./o. PDS) 1,166 0,346 0,006 0,296 2,037 -1,068 0,427 0,052 -2,143 0,006 Keine Exposition PTBS (IDCL u./o. PDS) Exposition ohne PTBS 0,097 0,388 0,969 -0,880 1,076 -1,166 0,346 0,006 -2,037 -0,295 -0,097 0,388 0,969 -1,076 0,880 Tabelle 3.8: Mehrfachvergleich des körperlichen Missbrauchs in der Kindheit anhand der CTQ-Erhebung TraumaGruppen (I) TraumaGruppen (J) PTBS (IDCL u./o. PDS) Exposition ohne PTBS Exposition ohne PTBS Keine Exposition Mittlere Dierenz (I-J) 0,958 95%-Kondenzintervall Standard- Signikanz Untergrenze Obergrenze fehler 0,374 0,046 0,152 1,901 Keine Exposition PTBS (IDCL u./o. PDS) 1,133 0,305 0,002 0,364 1,902 -0,958 0,374 0,046 -1,901 -0,015 Keine Exposition PTBS (IDCL u./o. PDS) Exposition ohne PTBS 0,175 0,336 0,874 -0,674 1,023 -1,133 0,305 0,002 -1,902 -0,364 -0,175 0,336 0,874 -1,023 0,672 55 3 Ergebnisse 3.3.2.3 EuropASI-Erhebung Anhand des European Addiction Severity Index (EuropASI) konnte insgesamt bei 45,9% (n = 28) der Patienten ein physischer Missbrauch beobachtet werden. Durch genauere Differenzierung hinsichtlich des Alters der Patienten konnte bei 35% (n = 21) der Befragten ein physischer Missbrauch vor dem 16. Lebensjahr festgestellt werden. Durch Anwendung eines Chi-Quardat-Tests konnte bezüglich einer PTBS eine Signikanz beobachtet werden (p = 0, 026). Ein Groÿteil (47,61%, n = 10) derer, denen ein physischer Missbrauch widerfahren ist, hat später Symptome entwickelt, die den Kriterien einer PTBS entsprechen. Nach dem 16. Lebensjahr konnte bei insgesamt 24,6% (n = 15) der Patienten ein physischer Missbrauch festgestellt werden. Auch hier konnte ein signikanter Unterschied mit Anwendung des Chi-Quadrat-Tests festgestellt werden (p = 0, 001) (vgl. Tabelle 3.9). Demnach haben 58,8% (n = 10) der Befragten, die einen physischen Missbrauch nach dem 16. Lebensjahr durchgemacht haben, eine PTBS entwickelt. Tabelle 3.9: Kreuztabelle der prozentualen Verteilung des physischen Missbrauchs nach dem 16. Lebensjahr innerhalb des Patientenkollektivs anhand der EuropASI-Erhebung Physischer Missbrauch nach dem 16. Lebensjahr Total Nein Ja Anzahl Prozentsatz [%] Anzahl Prozentsatz [%] Anzahl Prozentsatz [%] Trauma-Gruppen PTBS (ID- Exposition Keine ExCL u./o. ohne position PDS) PTBS 7 12 27 41,20 92,30 78,10 10 1 4 58,80 7,70 12,90 17 13 31 100,00 100,00 100,00 Total 46 75,40 15 24,60 61 100,00 Insgesamt konnte bei 29,5% der Befragten (n = 18) ein sexueller Missbrauch nachgewiesen werden. Mittels eines Chi-Quadrat-Tests konnte bei der Prüfung auf einen Zusammenhang mit einer PTBS eine Signikanz von p = 0, 007 festgestellt werden. Demnach scheint ein sexueller Missbrauch in einem signikanten Zusammenhang mit einer PTBS zu stehen, da bei 55,6% der Missbrauchten eine PTBS vorlag (vgl. Tabelle 3.10). Bei mehr als der Hälfte (61,1%, n = 11) der Missbrauchten ereignete sich das Trauma bereits vor dem 16. Lebensjahr. Bezogen auf das Gesamtkollektiv ergibt das eine Prävalenz von 18%, wobei bei einer weiteren Person ebenfalls noch der Verdacht bestand. Mit Hilfe des Fisher's Exact Test konnte auch hier eine signikante Verteilung festgestellt werden (p = 0, 015). Bei 63,63% (n = 7) der Patienten konnten später Symptome einer PTBS nachgewiesen werden. Nach dem 16. Lebensjahr zeigte sich bei insgesamt 13,1% (n = 8) der 56 3 Ergebnisse Befragten eine Form des sexuellen Missbrauchs. Nach dem Chi-Quadrat-Test konnte jedoch keine signikante Verteilung festgestellt werden (p = 0, 366), d.h., dass keine spezische Verteilung des sexuellen Missbrauchs im Bezug auf eine PTBS vorlag. Tabelle 3.10: Kreuztabelle der prozentualen Verteilung des sexuellen Missbrauchs innerhalb des Patientenkollektivs anhand der EuropASI-Erhebung Nein Sexueller Missbrauch Ja Total Anzahl Prozentsatz [%] sexueller Missbrauch Prozentsatz [%] von Trauma-Gruppen Anzahl Prozentsatz [%] sexueller Missbrauch Prozentsatz [%] von Trauma-Gruppen Anzahl Prozentsatz [%] sexueller Missbrauch Prozentsatz [%] von Trauma-Gruppen Trauma-Gruppen PTBS Exposition Keine Ex(IDCL ohne position u./o. PTBS PDS) 7 10 26 16,30 23,30 60,50 Total 43 100,00 41,20 76,90 83,90 70,50 10 55,60 3 16,70 5 27,80 18 100,00 58,80 23,10 16,10 29,50 17 27,90 13 21,30 31 50,80 61 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 3.3.2.4 SCL-k-9-Erhebung Gemäÿ der Kurzform der Symptomcheckliste (SCL-k-9) konnten hinsichtlich der allgemeinen Psychopathologie bei dem SCL-K-9-Gesamtscore signikante Gruppenunterschiede zwischen den drei Trauma-Gruppen festgestellt werden (p = 0, 005) (Tabelle 3.11). Nach Prüfung der Homogenität der Varianzen mittels des Levene-Tests (p = 0, 171) wurde für die weitere Berechnung die einfaktorielle Varianzanalyse ONEWAY angewendet. Der Mittelwert der SCL-K9 Scores der PTBS-Gruppe lag bei 2,11 (±0, 868), wohingegen sich die Mittelwerte der Exposition ohne PTBS-Gruppe mit 1,35 (±1, 161) und der Gruppe keine Exposition mit 1,23 (±0, 735) als kleiner erwiesen. Die anschlieÿende Post-Hoc-Analyse zeigte signikante Gruppenunterschiede besonders zwischen der PTBS-Gruppe und keine ExpositionGruppe (p = 0, 007) auf. Der Unterschied zwischen der Exposition ohne PTBS-Gruppe und der keine Expositionsgruppe stellte sich mit einem Wert von p = 0, 075 als nicht signi- 57 3 Ergebnisse kant dar. Eine graphische Darstellung der Ergebnisse kann der Abbildung 3.10 entnommen werden. 4,00 SCL-9 Global Severity Index 48 3,00 2,00 1,00 0,00 PTBS (IDCL+/PDS) Exposition ohne PTBS Keine Exposition Trauma-Gruppen Abbildung 3.10: Vergleichende Darstellung der allgemeinen Psychopathologie des Patientenkollektivs mittels SCL-k-9-Erhebung Innerhalb der einzelnen Subskalen des SCL-k-9 konnten deutliche Signikanzen festgestellt werden. Nach einer wiederholten Prüfung auf Homogenität der Varianzen mittels des LeveneTests wurde für die weitere Berechnung die einfaktorielle Varianzanalyse ONEWAY angewendet. Bei fünf von neun Subskalen konnten signikante Gruppenunterschiede festgestellt werden. Die Subskala Depressivität musste wegen ihrer grenzwertiger Homogenität (Levene-Test, p = 0, 051) jedoch aus der Auswertung ausgeschlossen werden. Die anderen fünf Subskalen, bei denen eine ausreichende Homogenität der Varianzen besteht (p > 0, 05), beinhalten folgende signikante Korrelationen (vgl. Tabelle 3.12): Page 1 58 3 Ergebnisse Tabelle 3.11: Mehrfachvergleich der allgemeinen Psychopathologie anhand der SCL-k-9Erhebung TraumaGruppen (I) TraumaGruppen (J) PTBS (IDCL u./o. PDS) Exposition ohne PTBS Exposition ohne PTBS Keine Exposition Mittlere Dierenz (I-J) 0,752 95%-Kondenzintervall Standard- Signikanz Untergrenze Obergrenze fehler 0,322 0,75 -0,058 1,563 Keine Exposition PTBS (IDCL u./o. PDS) 0,874 0,264 0,007 0,210 1,538 -0,752 0,322 0,075 -1,563 0,058 Keine Exposition PTBS (IDCL u./o. PDS) Exposition ohne PTBS 0,122 0,289 0,915 -0,604 0,849 -0,874 0,264 0,007 -1,538 -0,210 -0,122 0,289 0,915 -0,849 0,604 Wie der obigen Tabelle zu entnehmen ist, konnte bei der Subskala Agressivität, Unsicherheit im Sozialkontakt, phobische Angst, besonders auch bei paranoides Denken und Ängstlichkeit eine deutliche Signikanz festgestellt werden. Mit weiteren Post-HocAnalysen nach Scheé sah man auÿer bei der Subskala phobische Angst jeweils zwischen der PTBS-Gruppe und der keine-Expositions-Gruppe eine deutliche Dierenz der Mittelwerte (mittlere Dierenz > 1,044). Bei der phobischen Angst konnte vor allen Dingen zwischen der Gruppe PTBS und der Gruppe Exposition ohne PTBS ein Unterschied der Mittelwerte von 1,104 festgestellt werden. Daraus ergibt sich die Schlussfolgerung, dass bei Patienten mit einer nachgewiesen PTBS inbesondere Depressivität, paranoides Denken als auch Ängstlichkeit ein wesentliche Rolle spielen. 59 3 Ergebnisse Tabelle 3.12: Statistische Analyse über die Subskalen der SCL-k-9-Erhebung zur Ermittlung der psychischen Symptombelastung des Patientenkollektivs Mittelwertvergleich Quadrat- df summe Agressivität Zwanghaftigkeit Depressivität Unsicherheit im Sozialkontakt Paranoides Denken Ängstlichkeit Somatisierung Phobische Angst Psychotizismus Zw. d. Gruppen In d. Gruppen Zw. d. Gruppen In d. Gruppen Zw. d. Gruppen In d. Gruppen Zw. d. Gruppen 12,809 105,256 1,373 96,299 17,406 113,184 14,182 2 58 2 58 2 58 2 Mittel der Quadrate 6,405 1,815 0,687 1,660 8,703 1,951 7,091 In d. Gruppen Zw. d. Gruppen In d. Gruppen Zw. d. Gruppen In d. Gruppen Ziwschen den Gruppen In d. Gruppen Zw. d. Gruppen In d. Gruppen Zw. d. Gruppen In d. Gruppen 123,551 13,890 79,848 12,402 81,958 4,295 57 2 58 2 58 2 2,168 6,945 1,377 6,201 1,413 2,148 70,721 9,366 80,306 8,110 96,086 58 2 58 2 58 1,219 4,683 1,385 4,055 1,657 F Signikanz 3,529 0,036 0,414 0,663 4,460 0,016 3,272 0,045 5,045 0,010 4,388 0,017 1,761 0,181 3,382 0,041 2,488 0,095 3.4 Suchterkrankung innerhalb der Stichprobe 3.4.1 Gruppeneinteilung der Abhängigkeitsgruppen Dem IDCL für Substanzbezogene Störungen zufolge konnte bei ca. der Hälfte des Patientenkollektivs (50,8%) eine bereits remitierte oder noch anhaltende Suchterkrankung nachgewiesen werden. Bei 21,3% der Befragten (n = 13) wurde eine Alkoholabhängigkeit, bei 13,1% (n = 8) eine Drogenabhängigkeit und bei 18% (n = 11) eine Alkohol- und Drogenabhängigkeit festgestellt. Verdachtsfälle wurden miteingeschlossen (vgl. Tabelle 3.13, Abbildung 3.11). Um zu überprüfen, ob es bezüglich der Geschlechterverteilung einen signikanten Zusammenhang gibt, wurde der Chi-Quadrat-Test verwendet, dessen Datengrundlage in der Ta- 60 3 Ergebnisse Tabelle 3.13: Häugkeitsverteilung der Alkohol-, Drogen- und Alkohol-Drogenabhängigkeit des Patientenkollektivs Abhängigkeit Häugkeit Prozentsatz davon gültig [ ] keine Abhängigkeit Alkoholabhängigkeit Drogenabhängigkeit Alkohol-DrogenAbhängigkeit Total [n] 29 13 8 11 [% ] 47,50 21,30 13,10 18,00 [%] 47,50 21,30 13,10 18,00 61 100,00 100,00 Kumulativer Prozentsatz [%] 47,50 68,90 82,00 100,00 Abbildung 3.11: Darstellung der Häugkeitsverteilung der Alkohol-, Drogen- und AlkoholDrogenabhängigkeit des Patientenkollektivs 61 3 Ergebnisse belle 3.14 dargestellt ist. Nach statistischer Analyse ergab sich für den Gesamtvergleich der drei Suchtgruppen in Bezug auf die Geschlechterverteilung ein signikanter Unterschied von p = 0, 03. Demnach scheint das männliche Geschlecht (81,8%, n = 9) vermehrt mit einer kombinierten Alkohol- und Drogenabhängigkeit einherzugehen, wohingegen die weiblichen Patienten (75%, n = 6) häuger eine reine Drogenabhängigkeit vorweisen. Insgesamt besteht bei fast doppelt so vielen Frauen (65, 5%, n = 19) im Vergleich zu den Männern des Patientenkollektivs gar keine Abhängigkeit. Tabelle 3.14: Kreuztabelle der Geschlechterverteilung der Abhängigkeiten innerhalb des Patientenkollektivs keine Abhängigkeit Alk.-/DrogenAlkoholabhängigkeit /Alk. + Drogenabhängigkeit Drogenabhängigkeit Total Anzahl Prozentsatz Anzahl Prozentsatz Anzahl Prozentsatz Anzahl Prozentsatz [%] [%] [%] [%] Geschlecht männlich weiblich 10 19 34,5 65,5 7 6 53,80 46,20 2 6 25,00 75,00 28 33 45,90 54,10 Total 29 100,00 13 100,00 8 100,00 61 100,00 Die Altersverteilung der Suchtgruppen weist gerade eine Signikanz auf (p = 0, 042). Hierzu wurde die einfaktorielle Varianzanalyse ANOVA angewendet, nachdem die Homogenität der Varianzen mittels Levene (p = 0, 307) sichergestellt wurde. Nach dem paarweisen Vergleich der Untergruppen durch eine Post Hoc Analyse nach Scheé konnte jedoch keine weitere Signikanz festgestellt werden (p = 0, 136). Der Unterschied in der Signikanzberechnung ist zurückzuführen auf das unterschiedliche Berechnungsverfahren der beiden Analyseverfahren. Daher ist daraus zu schlieÿen, dass es bezüglich der Altersverteilung insgesamt keinen nennenswerten Unterschied gibt. 3.4.2 Alkoholabhängigkeit Durch die Auswertung der IDCL-Erhebung konnte eine Alkoholabhängigkeit bei 29,5% (n = 18) und ein Verdacht auf eine Alkoholabhängigkeit in weiteren 9,8% (n = 6) nachgewiesen werden (vgl. Tabelle 3.15 und Abbildung 3.12). Dabei ist nicht nur von aktuellen Abhängigkeiten auszugehen, sondern auch von teil-/remitierten Abhängigkeiten, die in einem Zeitrahmen von 12 Monaten zu einem beliebigen Zeitpunkt bestanden. Bei der Mehrzahl, 41,7% (n = 10), kann von einer frühen vollständigen Remission gesprochen werden (vgl. 62 3 Ergebnisse Abbildung 3.13). Anhand des aktuell erhöhten Alkoholkonsums ist bei fünf Patienten jedoch davon auszugehen, dass entgegen ihrer Selbstdarstellung keine Remission vorlag und somit ebenfalls von einem anhaltenden Verlauf auszugehen ist. Somit besteht bei insgesamt sieben alkoholabhängigen Patienten (34,28%) eine anhaltende Alkoholabhängigkeit zum Zeitpunkt des Interviews. Tabelle 3.15: Häugkeitsverteilung einer möglichen Alkoholabhängigkeit innerhalb des Patientenkollektivs Alkoholabhängigkeit Häugkeit Prozentsatz davon gültig [ ] Nein Ja Verdacht Total [n] 37 18 6 61 [% ] 60,70 29,50 9,80 100,00 [%] 60,70 29,50 9,80 100,00 Kumulativer Prozentsatz [%] 60,70 90,20 100,00 70,0% 60,0% Prozent 50,0% 40,0% 30,0% 60,66% 20,0% 29,51% 10,0% 9,84% 0,0% Nein Ja Verdacht Alkoholabhängigkeit Abbildung 3.12: Prävalenz der Alkoholabhängigkeit innerhalb des Patientenkollektivs Das Durchschnittsalter beim Erstkonsum von Alkohol lag bei 13,97 (±3, 27) und beim ersten Alkoholrausch laut dem QOD bei 15,09 (±2, 94) Jahren. Der regelmäÿige Konsum (d.h. mindestens 3-mal pro Woche) von Alkohol lag im Durchschnittsalter bei 19 (±4, 94) Jahren. Die durchschnittliche Dauer des Alkoholgebrauchs lag dem EuropASI zufolge bei 2,6 Jahren (±4, 61), eine Dauer angefangen mit 3 Monaten bis zu 19 Jahren. Insgesamt wa63 3 Ergebnisse ren vier Alkoholabhängige (16,7%) wegen ihres Alkoholproblems stationär oder ambulant in Behandlung. frühe vollständige Remission (2.-12. Mo) anhaltende vollständige Remission (ab 12.Mo) anhaltende Teilremission (ab 12. Mo) anhaltender Verlauf 8,33% 41,67% 33,33% 16,67% Abbildung 3.13: Darstellung der Verlaufsmerkmale einer Alkoholabhängigkeit innerhalb des Patientenkollektivs 3.4.3 Substanzabhängigkeit Mit Hilfe des IDCLs wurde bei 31,1% der Patienten (n = 19, ±0, 578) eine Substanzabhängigkeit diagnostiziert, wovon 3 Verdachtsfälle miteingeschlossen sind. Die Abhängigkeit befand sich während eines 12 Monats-Zeitraum zu einem beliebigen Zeitpunkt im Leben der Patienten. Die zugrunde liegenden Befragungsdaten sind der Tabelle 3.16 zu entnehmen. Eine graphische Darstellung der Zusammenhänge gibt die Abbildung 3.14 wieder. Tabelle 3.16: Häugkeitsverteilung einer möglichen Substanzabhängigkeit innerhalb des Patientenkollektivs (IDCL) Alkoholabhängigkeit Häugkeit Prozentsatz davon gültig [ ] Nein Ja Verdacht Total [n] 42 16 3 61 [% ] 68,90 26,20 4,90 100,00 [%] 68,90 26,20 4,90 100,00 64 Kumulativer Prozentsatz [%] 68,90 95,10 100,00 Page 1 3 Ergebnisse 70,0% 60,0% Prozent 50,0% 40,0% 68,85% 30,0% 20,0% 26,23% 10,0% 4,92% 0,0% Nein Ja Verdacht Substanzabhängigkeit Abbildung 3.14: Prävalenz der Substanzabhängigkeit innerhalb des Patientenkollektivs Bei dem Groÿteil der Substanzabhängigen (68,4%, n = 13) bestand die Symptomatik bereits zu einem früheren Zeitpunkt und gilt somit als remitiert (vgl. Abbildung 3.15). Bei vier Patienten (21,1%) kann von einem Rückfall gesprochen werden, da eine Abhängigkeit, die in der Vergangenheit abgeschlossen war, derzeit wieder besteht. Bei zwei Patienten (10,5%) liegt zum Zeitpunkt des Interviews erstmals eine Abhängigkeit vor. Bei genauerer Betrachtung der Substanzabhängigkeiten mittels EuropASI und QOD zeigte sich, dass Cannabis von fast allen Drogenabhängigen (94,7%, n = 18) über einen gröÿeren Zeitraum (m = 8 Jahre, ±7, 58) konsumiert wurde (vgl. Tabelle 3.17). Das Einstiegsalter des regelmäÿigen Konsums ist bei Cannabis mit 17,68 Jahren (±4, 221) das Geringste von allen Substanzen. Kokain und Amphetamine wurden jeweils von knapp der Hälfte (47,4%, n = 9) über eine Dauer von 3,33 Jahren (±4, 42) bzw. 4,86 Jahren (±5, 08) konsumiert, wobei das durchschnittliche Einstiegsalter erst bei 20,56 (±3, 68) bzw. 19,2 (±6, 99) Jahren lag. Ein Groÿteil (73,7%, n = 14) der Substanzabhängigen wies eine multiple Substanzabhängigkeit auf, die im Durchschnitt mit 17,88 Jahren (±4, 781) begann. Diese multiple Page Sub1 stanzabhängigkeit ist hauptsächlich durch den Gebrauch von Cannabis (94,73%, n = 18), Amphetaminen (47,36%, n = 9), Kokain (36,84%, n = 7) und Halluzinogenen (36,84%, n = 7) bedingt. 65 3 Ergebnisse früherer Substanzkonsum früherer + gegenwärtiger Substanzkonsum gegenwärtiger Substanzkonsum 10,53% 21,05% 68,42% Abbildung 3.15: Darstellung der Verlaufsmerkmale einer Substanzabhängigkeit innerhalb des Patientenkollektivs (IDCL) Tabelle 3.17: Häugkeitsverteilung verschiedener Substanzabhängigkeiten gegliedert nach den konsumierten Substanzvarianten innerhalb des Patientenkollektivs (EuropASI) Bezeichnung der Substanz [ ] Cannabis Kokain Amphetamine Halluzinogene Heroin Inhalantien Sedativa, Hypnotika Häugkeit Prozentsatz Gesamtkollektiv (n = 61) [n] [%] 18 29,5 9 14,8 9 14,8 5 8,2 3 4,9 3 4,9 3 4,9 Prozentsatz Substanzabhängiger (n = 19) [%] 94,7 47,4 47,4 26,3 26,3 15,7 15,7 Beginn des Konsums m ± SD Konsumdauer m ± SD [Jahre] 17,68 ± 20,56 ± 19,20 ± 17,40 ± 22,00 ± 16,67 ± 21,33 ± [Jahre] 8,0 ± 7,58 4,86 ± 5,08 3,33 ± 4,42 3,92 ± 5,49 3,2 ± 2,30 0,80 ± 0,28 1,0 ± 0,23 4,22 3,68 6,99 6,53 5,09 3,22 3,79 Page 1 66 3 Ergebnisse Bezüglich der Nikotinabhängigkeit bestand nach Fagerström (FTNA) bei 53,3% (n = 32) keine Nikotinabhängigkeit zum Zeitpunkt des Interviews (vgl. Abbildung 3.16). 11,6% (n = 7) wiesen eine sehr geringe, 10,0% (n = 6) eine geringe, 5,0% (n = 3) eine mittlere und 20,0% (n = 12) eine starke bis sehr starke Nikotinabhängigkeit auf. Der aus dem FagerströmFragebogen ermittelte Gesamtscore lag bei 2,2 (±2, 88) Punkten, entsprechend einer geringen Abhängigkeit (1 Missing). keine Abhängigkeit sehr geringe Abhängigkeit geringe Abhängigkeit mittlere Abhängigkeit starke Abhängigkeit sehr starke Abhängigkeit 6,67% 13,33% 5,0% 53,33% 10,0% 11,67% Abbildung 3.16: Häugkeitsverteilung gradueller Nikotinabhängigkeit innerhalb des Patientenkollektivs ermittelt durch die FTNA-Erhebung Hinsichtlich der Frage des EuropASIs, welche Substanz das Hauptproblem für den Abhängigen darstellt, war knapp die Hälfte (47,4%, n = 9) der Überzeugung, dass keine der Substanzen ein Problem darstelle (vgl. Tabelle 3.18). Sechs Drogenabhängige (31,6%) waren wegen ihres Drogenproblems stationär oder ambulant mindestens einmal in Behandlung. Page 1 67 3 Ergebnisse Tabelle 3.18: Häugkeit der Nennung problematischer Substanzen durch subjektive Patienteneinschätzung innerhalb des Patientenkollektivs (EuropASI) Substanzbezeichnung Häugkeit Prozentsatz davon gültig [ -] Substanzen als unproblematisch eingeschätzt Heroin Amphetamine Cannabis Alkohol und Droge Polytoxikomanie Total [n] 9 [% ] 47,40 [%] 47,40 1 1 2 3 3 19,00 5,30 5,30 10,50 15,80 15,80 100,00 5,30 5,30 10,50 15,80 15,80 100,00 Kumulativer Prozentsatz [%] 47,40 52,60 57,90 68,40 84,20 100,00 3.5 Zusammenhänge zwischen Suchterkrankung und Traumatisierung Bei der Eruierung eines möglichen Zusammenhangs zwischen einer Suchterkrankung und einer Traumatisierung bzw. PTBS konnte kein signikantes Ergebnis erzielt werden. Anhand einer Kreuztabelle mit Berechnung des Fishers Exact Tests konnte eine Signikanz von p= 0,466 festgestellt werden. Somit korreliert eine allgemeine Suchterkrankung nicht signikant mit einer Traumatisierung bzw. einer Posttraumatischen Belastungsstörung (vgl. Tabelle 3.19), obwohl bei ca. der Hälfte (52,9%, n = 9) eine Suchterkrankung oder zumindest ein Verdacht darauf besteht. Bei 69,2% (n = 9) der Exposition ohne PTBS-Gruppe kann ebenfalls eine Suchterkrankung oder ein Verdacht nachgewiesen werden. 45,2% (n = 14) der Nicht-Exponierten haben ebenso einen Verdacht oder Bestand einer Suchterkrankung. Eine noch spezischere Analyse des Zusammenhangs jeweils zwischen Traumatisierung und Alkohol- als auch Drogenabhängigkeit ergab ebenfalls kein signikantes Ergebnis (6,98, p = 0, 312) (vgl. Tabelle 3.20). Die Testung erfolgte mit dem exakten Test nach Fisher. Wie der Tabelle 3.20 zu entnehmen ist, weisen mehrere Zellen eine erwartete Häugkeit von e<5 auf, was möglicherweise eine Verzerrung des Zusammenhangs zur Folge haben könnte. Die geringe Probandenzahl innerhalb der einzelnen Subgruppen stellt sich demnach bei den Analysen als ein limitierender Faktor bezüglich der statistischen Aussagekraft dar. Somit konnte kein signikanter Zusammenhang zwischen den einzelnen Suchterkrankungen und Traumatisierung bzw. PTBS nachgewiesen werden. 68 3 Ergebnisse Tabelle 3.19: Allgemeine Zusammenhänge zwischen Suchterkrankungen und Traumatisierung innerhalb des Patientenkollektivs Negativ Suchterkrankung Positiv Verdacht Total Anzahl Prozentsatz Anzahl Prozentsatz Anzahl Prozentsatz Anzahl Prozentsatz [%] [%] [%] [%] Trauma-Gruppen PTBS (ID- Exposition Keine ExCL u./o. ohne position PDS) PTBS 8 4 17 47,10 30,80 54,80 6 8 10 35,30 61,50 32,30 3 1 4 17,60 7,70 12,90 17 13 31 100,00 100,00 100,00 Total 29 47,50 24 39,30 8 13,10 61 100,00 Bei einer genaueren Betrachtung der Substanzabhängigen lässt sich eine charakteristische Prävalenzverteilung bezüglich spezischer Traumatisierungen feststellen. Bei der Hälfte der Substanzabhängigen (50%, n = 16) konnte ein traumatisches Ereignis mit physischer Gewalt aus dem Familienkreis nachgewiesen werden. Ein gewalttätiger Angri durch Fremde konnte sogar bei 56,3% (n = 18) gezeigt werden. Ein sexueller Angri durch Fremde konnte jedoch nur bei 21,9% (n = 7) bzw. durch Bekannte aus dem Familienkreis nur bei 6,3% (n = 2) verzeichnet werden. Mit Hilfe des Chi-Quadrat-Tests konnte ein signikanter Zusammenhang nur bei einer Art der interpersonalen Traumatisierung festgestellt werden, und zwar bei dem gewalttätigen Angri durch Fremde (p = 0, 01) (vgl. Tabelle 3.21). Besonders bei alkoholund drogenabhängigen Patienten (36,0%, n = 9) konnte ein gewälttätiger Angri durch Fremde nachgewiesen werden. Ausgehend von einer PTBS lieÿ sich im Hinblick auf den Erstkonsum von Drogen kein signikanter Zusammenhang erkennen. 69 70 Total Alkohol/Drogen/Alkohol + Drogenabhängigkeit Alk. + Drogenabhängigkeit Drogenabhängigkeit Alkoholabhängigkeit keine Abhängigkeit Alk.-/Drogen-/Alk. + Drogennabhängigkeit [%] Anteil innerhalb der Trauma-Gruppen [%] Anzahl Alk.-/Drogen-/Alk. + Drogenabhängigkeit [%] Anteil innerhalb der Trauma-Gruppen [%] 54,50 19,40 31 50,80 100,00 36,40 23,50 17 27,90 100,00 Anzahl Alk.-/Drogen-/Alk. + Drogenabhängigkeit [%] Anteil innerhalb der Trauma-Gruppen [%] Anzahl Alk.-/Drogen-/Alk. + Drogenabhängigkeit [%] Anteil innerhalb der Trauma-Gruppen [%] Anzahl Alk.-/Drogen-/Alk. + Drogenabhängigkeit [%] Anteil innerhalb der Trauma-Gruppen [%] Anzahl 9,10 7,70 13 21,30 100,00 Trauma-Gruppen PTBS Exposition Keine Ex(IDCL ohne position u./o. PTBS PDS) 8 4 17 27,60 13,80 58,60 41,10 30,80 54,80 2 5 6 15,40 38,50 46,20 11,80 38,50 19,40 3 3 2 37,50 37,50 25,00 17,60 23,10 6,50 4 1 6 100,00 18,00 61 100,00 100,00 29 100,00 47,50 13 100,00 21,30 8 100,00 13,10 11 Total Tabelle 3.20: Spezische Zusammenhänge zwischen Suchterkrankungen und Traumatisierung innerhalb des Patientenkollektivs 3 Ergebnisse 71 Total Gewalttätiger Angri durch Fremde Positiv Negativ Anzahl Anteil der Opfer eines gewalttätigen Angris [%] Anteil von Alk.-/Drogen-/Alk. + Drogenabhängigkeit [%] Anzahl Anteil der Opfer eines gewalttätigen Angris [%] Anteil von Alk.-/Drogen-/Alk. + Drogenabhängigkeit [%] Anzahl Anteil der Opfer eines gewalttätigen Angris [%] Anteil von Alk.-/Drogen-/Alk. + Drogenabhängigkeit [%] 13 21,30 100,00 8 13,10 100,00 5 20,00 38,50 7 28,00 24,10 29 47,50 100,00 4 16,00 50,00 8 22,20 61,50 22 61,10 75,90 11 18,00 100,00 9 36,00 81,80 + Drogenabhängigkeit DrogenAlk. + abhänDrogengigkeit abhängigkeit 4 2 11,10 5,60 50,00 18,20 Alkohol-/Drogen/Alk. keine AlkoholAbhänabhängigkeit gigkeit 61 100,00 100,00 25 100,00 41,00 36 100,00 59,00 Total Tabelle 3.21: Zusammenhang zwischen gewalttätigen Traumatisierungen und Suchterkrankungen innerhalb des Patientenkollektivs 3 Ergebnisse 4 Diskussion 4.1 Methodisches Vorgehen Zunächst soll eine kurze Stellungsnahme zum methodischen Vorgehen im Rahmen der Arbeit erfolgen. Anschlieÿend werden die erhobenen Befunde bezüglich der Hauptparameter Traumatisierung und Suchterkrankung bei ADHS-Patienten sowie die Ergebnisse der Nebenparameter noch einmal zusammenfassend dargestellt und in Bezug auf die aktuellen Forschungsergebnisse diskutiert. 4.2 Probleme der Datenerhebung, Methodenkritik 4.2.1 Datenerhebung Eine Ein-Mann-Studie im psychotherapeutischen Feld ist grundsätzlich anfällig für systematische Fehler, die in der individuellen Sicht- und Vorgehensweise des Untersuchers begründet sind. Auch wenn durch das Studiendesign unter Einbeziehung von Selbstbeurteilungsskalen versucht wurde, das Risiko zu groÿer Subjektivität der Untersucherseite zu kontrollieren, konnten Fehler auch hier nicht vermieden werden. Zwar ermöglichten es die Selbstbeurteilungsskalen ein genaueres Bild von einer ADHS, Suchterkrankung und/oder Traumatisierung zu bekommen, dennoch blieb es nicht aus, dass sich Patienten aus Gründen falscher Selbsteinschätzung oder mangelnder Erinnerung anders darstellten als sie es in Wirklichkeit waren. Unter Experten besteht die Meinung, dass Selbstbeurteilungsskalen jeglicher Art oftmals das Dierenzierungsvermögen der Befragten überfordert [Steinmeyer, 1984]. Auch in dieser Studie stellten sich Antworttendenzen wie soziale Erwünschtheit der Antworten und die Bejahungstendenz als Methodenproblem des Fragebogenverfahrens heraus. 72 4 Diskussion 4.2.2 Methodenkritik In der vorliegenden Arbeit konnten viele Forderungen hinsichtlich der Güte klinischer Studien erfüllt werden. Im Laufe des zweijährigen Erhebungszeitraumes wurden die ambulant behandelten ADHS-Patienten konsekutiv untersucht. Es ist anzunehmen, dass die Patientenstichprobe insgesamt einen angemessenen Querschnitt an ADHS-Patienten darstellt. Eine geringfügige Selektion war dennoch unvermeidbar, da nicht alle Befragten der Studienteilnahme zustimmten. Insgesamt erwies sich der Stichprobenumfang für die Hauptanalysen als ausreichend. Es war damit möglich die Prävalenzunterschiede traumatischer Ereignisse und Suchterkrankungen innerhalb der Stichprobe herauszunden und sie mit relativ groÿer Kongruenz mit Ergebnissen anderer Studien zu vergleichen (s.u.). Bei einigen Analysen stellte sich jedoch heraus, dass sich die geringe Probandenzahl innerhalb der einzelnen Subgruppen als limitierender Faktor bezüglich der statistischen Aussagekraft darstellte. Es verwundert daher nicht, dass innerhalb der Subgruppenberechnungen für den Zusammenhang von einer Suchterkrankung und einer PTBS keine signikanten Ergebnisse beobachtet werden konnten. Die observierten Trends lieÿen sich eventuell durch gröÿere Teilnehmerzahlen erhärten. Ein weiteres Problem erwies sich im Vergleich der Prävelenzdaten der untersuchten ADHSStichprobe zu der der Normalbevölkerung. Da die Vergleichsdaten im Rahmen eines anderen Studiendesigns erhoben wurden, können mögliche Abweichungen entstanden sein. Demnach sind die Vergleiche zur Allgemeinbevölkerung nur bedingt anwendbar. Eine Kontrollgruppe zum ADHS-Patientenkollektivs würde im Rahmen dieser Untersuchung vermutlich zuverlässigere Ergebnisse erzielen und die Güte dieser Studie zusätzlich verbessern. Andererseits wird für den Forschungsbereich der Psychotherapeutischen Medizin die Notwendigkeit von Kontrollgruppen oder eines zufallsgesteuerten Zuweisungsmodus kritisch diskutiert [Seidler, 1999]. 4.3 Diskussion der Ergebnisse 4.3.1 Traumatisierung 4.3.1.1 Prävalenz einer Traumatisierung bzw. einer PTBS bei ADHS-Patienten Im Vergleich zu den wissenschaftlichen Angaben der Trauma-Prävalenzen aus dem Einleitungsteil (Kapitel 1.1.3.3) konnte gezeigt werden, dass die Prävalenz einer Traumatisierung, operationalisiert durch den IDCL und PDS, bei ADHS-Patienten häuger vorkommt als in 73 4 Diskussion der Allgemeinbevölkerung. Von den 61 Patienten, die Eingang in die Studie fanden, berichteten 32 über zumindest ein potentiell traumatisierendes Ereignis in der Vorgeschichte. Dies entspricht einem Anteil von Traumaexponierten von 52,5% im Vergleich zu 21,6% in der Münchner Prävalenzstudie [Perkonigg et al., 2000], also einer etwa doppelt so hohen Traumaprävalenzrate. Die Studie von Breslau et al. [1991] konnte mit einem Vergleichswert von 39% ebenfalls die Hypothese bestätigen, dass die Prävalenz einer Traumatisierung bei einer ADHS erhöht ist. Die Erwartung, in gröÿerem Umfang Patienten mit einer PTBS zu identizieren, wurde ebenfalls bestätigt. 27,9% der Patientenstichprobe erhielten die Diagnose einer PTBS, wohingegen Perkonigg et al. [2000] in ihren Studien lediglich eine Rate von 1,3%, und Breslau et al. [1991] eine Rate von 9,2%, in der Allgemeinbevölkerung aufwiesen. Damit sind die vorliegenden Werte mindestens dreimal höher als die der Allgemeinbevölkerung. Bei einem Vergleich der Ergebnisse einer klinischn Studie von Callenius [2004] konnten ähnliche Werte in der PTBS-Prävalenzrate dargelegt werden. Dies erklärt sich möglicherweise daraus, dass bei dieser Studie ebenfalls im Rahmen einer psychiatrischen Exploration mit halbstandardisierten Fragebögen vorgegangen wurde. Dieser Umstand könnte damit zu erklären sein, dass seelische Traumatisierungen einen bedeutenden pathogenethischen Faktor bei einer Reihe von psychischen Erkrankungen darstellen. Entsprechende Angaben machte auch Breslau, der nach Auswertung von zwei Studien mit einem hohen PTBS-Aufkommen ([Breslau et al., 2000] und [Breslau et al., 1991]) resümiert, dass PTBS häug mit Depression, Angststörung, Substanzmissbrauch und antisozialem Verhalten und sogar mit ADHS als häuge komorbiden Störungen einhergehe. Ausgehend von einer PTBS konnte in anderen Studien umgekehrt eine erhöhte ADHSPrävalenzrate gefunden werden. Famularo et al. [1996] zeigten, dass misshandelte Kinder eine höhere ADHS-Rate haben als Nichttraumatisierte. In einer Studie von 117 schwer misshandelten Kindern fand Famularo et al. [1996] eine ADHS-Rate von 37% bei Kindern mit PTBS, wohingegen die ADHS-Rate bei Kindern ohne PTBS nur bei 17% lag. Dieser Trend wird mit den Resultaten der vorliegenden Studie unterstrichen. 4.3.1.2 Formen der Traumatisierungen Bei Betrachtung der interpersonalen Traumatisierungen konnte festgestellt werden, dass fast die Hälfte der Befragten (45,9%) bereits mit gewalttätigen Angrien konfrontiert waren. Im Vergleich dazu ergab sich bei einer querschnittlich angelegten Multi-Center-Studie, bei der 1.024 Personen der Allgemeinbevölkerung in der Altergruppe 18-64 Jahren untersucht wurden, für Gewalttraumatisierungen eine Prävalenz von lediglich 10,4% [Porcerelli et al., 74 4 Diskussion 2003]. Durch diesen Vergleich ist erkennbar, dass ein deutlicher Unterschied der Prävalenzen zur Allgemeinbevölkerung besteht. Es ist jedoch anzumerken, dass die Daten im Rahmen eines anderen Studiendesigns erhoben wurden und somit nur bedingt vergleichbar sind. Dennoch lässt sich erkennen, dass bei ADHS-Patienten tendenziell deutlich häuger gewaltsame Traumatisierungen zu nden sind. Auÿerdem ist auallend, dass sogar ein Drittel der Gesamtstichprobe (34,4%) bereits vor dem 16. Lebensjahr mit einer Gewalttraumatisierung konfrontiert worden ist. Dieser Trend deckt sich mit einer Reihe weiterer Studien, die eine signikante Korrelation zwischen ADHS und Kindheitsmissbrauch feststellten. Verschiedene Untersuchungen ([Glod u. Teicher, 1996] und [Asai u. Unno, 2002]) konnten zeigen, dass bei 14-46% missbrauchter Kinder die DSMIV Kriterien einer ADHS vorliegen. Bei besonders spezischen traumatischen Erlebnissen mit körperlichem und sexuellem Missbrauch ist von einer noch höheren Prävalenz der ADHS auszugehen ([Ford et al., 2000] und [Boney-McCoy u. Finkelhor, 1995]). Die Annahme, dass bei ADHS-Patienten ein erhöhter kindlicher Missbrauch vorliegt, konnte im Rahmen dieser Studie schlieÿlich bestätigt werden. Es ist jedoch schwer zu eruieren, ob ADHS oder die Gewalttraumatisierung die Ursache bzw. die Folge ist. Zudem wurde anhand des PDS und des IDCLs ein signikanter Zusammenhang (p = 0, 046) zwischen gewalttätigen Angrien und einer PTBS erkannt. Bei mehr als der Hälfte (53,84%), die solch einer Gewalttat ausgesetzt waren, konnte eine PTBS nachgewiesen werden. Diese Ergebnisse wurden mit dem European Addiction Severity Index (EuropASI) ebenfalls bestätigt, sogar unabhängig davon, wann das traumatische Ereignis im Leben der Patienten stattgefunden hat (p = 0, 026). Mittels des CTQ konnte diese Tendenz ebenfalls bestätigt werden. Sowohl das Auftreten als auch der Schweregrad eines emotionalen und körperlichen Missbrauchs zeigte bei den Befragten mit nachgewiesener PTBS eine deutliche Signikanz (p = 0, 004 bzw. p = 0, 002) auf. Demnach scheinen die emotionalen und körperlichen kindlichen Misshandlungen an den ADHS-Patienten nicht nur als ein rein traumatisches Erlebnis aufzutreten, sondern als Erlebnis mit der Folge schwerwiegender und lang andauernder Spätschäden (PTBS). Diese Ergebnisse decken sich diesbezüglich mit einer Reihe anderer Autoren. McFarlane u. deGirolamo [1996] fassten in einem Übersichtsartikel 21 Studien über die psychischen Folgen bei Opfern unterschiedlicher Gewalttaten zusammen. In nur drei Untersuchungen konnte eine Prävalenzrate für PTBS unter 25% festgestellt werden. Demnach scheint die Exposition hinsichtlich eines gewalttätigen Ereignisses sowohl mit Auftreten in der Kindheit als auch erst im Erwachsenenalter, immer ein potenzielles Risiko zu sein an einer PTBS zu erkranken. Bei einer Traumatisierung in der Kindheit kommt jedoch erschwerend hinzu, dass sie schwerwiegende Auswirkungen auf die Persönlichkeitsentwicklung haben kann. Sie können dement- 75 4 Diskussion sprechend vielgestaltig sein und häug mehr als nur die Kernsymptome einer PTBS umfassen [Flatten et al., 2004]. In diesem Zusammenhang fanden Amaya-Jackson u. March [1995] heraus, dass das Risiko eine PTBS zu entwickeln bei Kindern, die vor ihrem 11. Lebensjahr mit traumatischen Erfahrungen konfrontiert wurden, sogar dreimal gröÿer ist als zu einem späteren Zeitpunkt. Des Weiteren konnte in der Studie auch hinsichtlich des sexuellen Missbrauchs eine hohe Prävalenzrate gefunden werden. Ca. ein Drittel der Patienten (29,5%) konnten einen sexuellen Missbrauch bestätigen, der sich bei mehr als der Hälfte (61,1%) der Missbrauchten bzw. 18% des Gesamtkollektivs bereits vor dem 16. Lebensjahr ereignete. In einer Querschnittsstudie aus Ontario, bei der 10.000 Probanden der Allgemeinbevölkerung teilnahmen, zeigte sich hinsichtlich eines sexuellen Missbrauchs in der Kindheit eine Prävalenz von 8,6% [MacMillan et al., 1997]. Demzufolge liegt bei den ADHS-Patienten die Prävalenzrate eines sexuellen Missbrauchs doppelt so hoch wie bei der Allgemeinbevölkerung. Ähnliche Ergebnisse beschrieben McLeer et al. [1994], die in ihrer Studie im Rahmen einer psychiatrischen Ambulanz 26 sexuell missbrauchte Kinder mit 23 sexuell nicht-missbrauchten Kindern hinsichtlich psychiatrischer Störungen untersuchten. 46% ihrer Probanden mit einer positiven Anamnese hinsichtlich eines sexuellen Missbrauchs, im Vergleich zu 30,4% der nicht-sexuell missbrauchten Probanden, wiesen eine positive ADHS-Rate auf. Damit galt die Diagnose einer ADHS als die Vorherrschende in dieser Studie, gefolgt von der einer PTBS (42%). Die Frage, ob ein sexueller Missbrauch bei ADHS-Patienten mit einer PTBS in Zusammenhang steht, konnte mit Hilfe des EuropASIs belegt werden (p = 0, 007). Mehr als die Hälfte (55,6%) der sexuell Missbrauchten wiesen Kriterien einer PTBS auf. Im Vergleich zu den in der Einleitung erwähnten Prävalenzen einer PTBS, die nach sexuellen Straftaten bei ca. 50% liegen [Flatten et al., 2004], erscheinen die Resultate als realistisch. Im Bezug auf den kindlichen sexuellen Missbrauch konnte bei 11,47% ein signikanter Zusammenhang zu einer PTBS festgestellt werden (p=0,015). Interessanterweise konnte jedoch im Gegensatz dazu mit Hilfe des CTQs kein signikanter Zusammenhang mit einer PTBS gefunden werden (p=0,068). Dennoch sollte ein möglicher Zusammenhang nicht ausgeschlossen werden. Auch McLeer et al. [1994] fanden in ihrer Studie, dass 23% der sexuell missbrauchten Kinder die Kriterien sowohl einer ADHS als auch einer PTBS erfüllten. Somit kann davon ausgegangen werden, dass es einen bedeutsamen Zusammenhang zwischen einer ADHS und PTBS bei sexuell missbrauchten Kindern gibt. Hinsichtlich der allgemeinen Psychopathologie, operationalisiert durch die Kurzform der Symptomcheckliste (SCL-K-9), konnten bei den ADHS-Patienten mit einer PTBS signikante Unterschiede zu den anderen ADHS-Patienten festgestellt werden (p=0,005). Die Mittelwerte der Patienten mit einer PTBS waren deutlich höher als die der Patienten ohne 76 4 Diskussion PTBS. Dieses Ergebnis belegt, dass die ADHS-Patienten im Zuge einer PTBS eine deutlich höhere psychische Symptombelastung aufweisen. Besonders hohe Signikanz konnte in den Teilbereichen paranoiden Denkens und Ängstlichkeit, aber auch in den Bereichen Aggressivitätsowie Unsicherheit im Sozialkontakt, gezeigt werden. Im Sinne einer Komorbidität mit PTBS kann jedoch davon ausgegangen werden, dass es sich um Begleitsymptome einer PTBS handelt. Bei den Skalen Ängstlichkeit und Aggressivität werden z.B. Beschwerden abgefragt, die nahezu vollständig mit dem PTBS-Kriterium der DSMIV [Saÿ et al., 1996] Übererregung übereinstimmen, so z.B. Schreckhaftigkeit, Nervosität, Angespanntheit, Reizbarkeit, Gefühlsausbrüche. Daher ist der Zusammenhang zwischen PTBS-Status und diesen Skalen erwartungsgemäÿ und bestätigt die Gültigkeit der PTBS-Diagnoseerhebung. Dementsprechend korreliert die Skala Phobische Angst mit dem PTBS-Kriterium des Vermeidungsverhaltens bzw. des erhöhten Arousals. Interessanterweise konnte kein Zusammenhang zwischen einer Somatisierung und einer PTBS gefunden werden, obwohl auch diese im Sinne einer Komorbidität vermehrt mit PTBS auftritt [Wagner et al., 1998]. Insgesamt konnte folglich gezeigt werden, dass bei ADHS-Patienten, die interpersonalen Traumatisierungen ausgesetzt waren, ein hohes Auftreten einer PTBS zu beobachten ist. Welche Gründe dahinter stehen, wird in der Fachliteratur jedoch kontrovers diskutiert. Einerseits begeben sich ADHS-Patienten aufgrund ihrer Begleitmerkmale, wie z.B. Unbekümmertheit und Distanzlosigkeit in sozialen Beziehungen oder Missachtung sozialer Regeln häuger in potentiell traumatische Situationen ([Ford et al., 1999], [Barkley, 1997a] und [Castellanos, 1997]). Auch bringt die oft problematische Kindererziehung die Eltern schnell an ihre Grenzen, was möglicherweise im Rahmen einer gestörten Familiendynamik in emotionale und körperliche Gewalt resultiert [Kaplan et al., 1998]. Hier spielt vermutlich auch eine genetische Komponente eine Rolle, bei der Eltern ADHS-betroener Kinder mit Impulsivität und Ungeduld auf ihre Kinder reagieren ([Taylor et al., 2004a] und [Asheron, 2004]). Andererseits konnte mehrfach belegt werden, dass die Spätkomplikation eines traumatischen Ereignisses sowohl den Symptomen einer ADHS als auch denen einer PTBS entsprechen können [Blank, 1994]. Die Symptome einer Übererregung (Hyperarousal) der PTBS manifestieren sich als Hypervigilanz, Reizbarkeit oder Wutausbrüche, Schreckreaktionen und Konzentrationsschwierigkeiten, die in gleicher oder abgewandelter Form auch als Symptomatik einer ADHS existieren und schnell verwechselt werden können. Glod u. Teicher [1996] beobachteten zudem, dass Kinder mit PTBS ein signikant höheres Aktivitätsniveau aufweisen als nicht misshandelte Kinder und Kinder ohne PTBS, allerdings mit einem geringeren Aktivitätsniveau als Kinder mit ADHS. Grundsätzlich besteht also auf phänomenologischer Ebene eine groÿe Ähnlichkeit von ADHS und PTBS. Da die Diagnose der ADHS im Rahmen der ADHS-Sprechstunde der MHH eindeutig gestellt worden ist, lässt sich im Rahmen 77 4 Diskussion dieser Studie die Dierenzialdiagnose PTBS kritisch einschränken. Somit scheint sich die Hypothese, dass ADHS ein unabhängiger Risikofaktor für die Genese eines Traumatas bzw. PTBS ist, zu bestätigen, wobei die Dierentialdiagnose und auch das Vorliegen beider Erkrankungen im Einzelfall vor groÿe dierentialdiagnostischen Problemen stehen kann. 4.3.2 Suchterkrankungen 4.3.2.1 Prävalenz einer Suchterkrankung bei ADHS-Patienten mit PTBS Die Prävalenz einer Suchterkrankung scheint bei den ADHS-Patienten stark erhöht zu sein. Bei etwa jedem zweiten (50,8%) der untersuchten ADHS-Patienten konnte eine Suchterkrankung festgestellt werden. Dieses Resultat deckt sich mit dem von Jacob et al. [2007], die in einer groÿen Kohortenstudie mit erwachsenen ADHS-Patienten eine Langzeitprävalenz von 45% für eine Substanzabhängigkeit feststellten. Zu den gleichen Resultaten kamen auch Wilens et al. [1997], die eine Komorbidität von Alkoholismus bzw. Substanzmissbrauch in bis zu 71% der Fälle beobachtet haben. Damit kann die Hypothese, dass bei ADHS-Patienten vermehrt Suchterkrankungen vorliegen, bestätigt werden. Bei genauerer Betrachtung der Suchterkrankungen konnte bei mehr als einem Drittel (39,3%) der Teilnehmer ein Alkoholmissbrauch/ -abhängigkeit nachgewiesen werden. Da die in der Studie ermittelte Prävalenzrate des Alkoholmissbrauchs/-abhängigkeit ein Spektrum von aktuellen und bereits remittierten Abhängigkeiten umfasst, lässt sie sich nur bedingt mit einer aktuellen Prävalenzrate der Allgemeinbevölkerung vergleichen. Dennoch ist die Tendenz zu erkennen, dass bei ADHS-Patienten ein erhöhtes Risiko bzw. erhöhte Wahrscheinlichkeit einer Komorbidität mit einer Alkoholerkrankung besteht. Nach Untersuchungen der Deutschen Stelle für Suchtfragen (DHS) kann gegenwärtig bei insgesamt 2,4% der 18- bis 64-Jährigen der Allgemeinbevölkerung nach dem DSM-IV-Kriterien von der Diagnose Alkoholabhängigkeit ausgegangen werden [Hüllinghorst et al., 2006]. In der Fachliteratur sind diesbezüglich vergleichbare Angaben zu nden. Biederman et al. [1998] als auch Wilens [2004b] gehen von einem Alkoholmissbrauch/ -abhängigkeit bis zu 44% bei erwachsenen ADHS-Patienten aus. Zwei weitere Studien von Downey et al. [1997] und Shekim et al. [1990] beschreiben Prävalenzen von ca. 34%. Anhand dieser Vergleichsdaten ist zu erkennen, dass sich vorliegende Ergebnisse bezüglich eines Alkoholmissbrauchs in einem realistischen Bereich bewegen. Damit bestätigt auch die vorliegende Studie die Hypothese, dass die Prävalenzrate eines Alkoholabusus bei ADHS-Patienten deutlich erhöht ist. Die Befunde hinsichtlich eines generellen Substanzmissbrauchs/ -abhängigkeit illegaler Drogen konnten zeigen, dass ADHS auch mit einem erhöhten Risiko eines Substanzmissbrauchs/ -abhängigkeit einhergeht. In der Allgemeinbevölkerung liegt eine Prävalenz von 14,2% bei 78 4 Diskussion den 18-59 Jährigen vor, die eine illegale Droge mindestens einmal im Leben konsumiert haben [Kraus u. Bauernfein, 1998]. Im Vergleich dazu kann man bei der von uns ermittelten Prävalenz von 31,1% von einer deutlichen Erhöhung sprechen, die mindestens doppelt so hoch ist als die der Allgemeinbevölkerung. Es ist zu betonen, dass sowohl in der Vergleichsstudie als auch in unserer Studie von einer Prävalenz ausgegangen wird, die nicht nur den aktuellen sondern auch den bereits stattgefundenen Drogenmissbrauch beinhalten und auch Cannabiskonsum unter die illegalen Drogen subsummiert. Daher kann der Vergleich mit diesen Studien durchaus als aussagefähig betrachtet werden. Auch Wilens [2004b] entdeckte eine Häugkeit von 9-30% generellen Substanzmissbrauchs bei erwachsenen ADHS-Patienten, der weit über den Häugkeiten der allgemeinen Bevölkerung liegt. In den Studien von Mannuzza et al. [1993] und Biederman et al. [1993] wurde sogar ein Prozentsatz von 50-52% feststellt. Die vorliegenden Untersuchungsergebnisse untermauern daher die Hypothese, dass ADHS ein Risiko für einen Substanzmissbrauch darstellt [Biederman et al., 1995]. 4.3.2.2 Formen der Suchterkrankung Eine genauere Dierenzierung der einzelnen Suchterkrankungen ermöglicht es, die Komorbidität und das Risikoprol einer ADHS besser ein- bzw. abzuschätzen. Deshalb wurden im Hinblick auf den Alkohol-, Nikotin-, Cannabis- und Kokainkonsum einzelne Aspekte beleuchtet, die zu einem besseren Verständnis der Komorbidität beitragen. Bei Betrachtung des Alkoholkonsums konnte im Bezug auf den allgemeinen Erstgebrauch von Alkohol im Rahmen dieser Studie kein verfrühter Beginn festgestellt werden. Das Durchschnittsalteralter des Erstkonsums von Alkohol lag bei 13,97 (±3, 27) Jahren und das des ersten Alkoholrauschs bei 15,09 (±2, 94) Jahren. Anhand der Vergleichsdaten der Allgemeinbevölkerung, bei der ein Durchschnittsalter des Erstkonsums bei 12,8 Jahren und des ersten Rauschzustandes bei 13,8 Jahren [Richter u. Hurrelmann, 2004] liegen, ist kein wesentlicher Altersunterschied festzustellen. Dieses Resultat ist jedoch nicht deckungsglech mit den aktuellen Forschungsergebnissen, die sowohl einen früheren Beginn als auch einen aggressiveren Verlauf (Flatrate-Trinken) eines Substanzmissbrauchs bei ADHS-Patienten verzeichneten ([Schubiner et al., 2000] und [Wilens et al., 1997]). Der Beginn spezischer Symptome einer Alkoholabhängigkeit, bei der es zu einem Kontrollverlust über die Substanz kommt, kann im Vergleich der Allgemeinbevölkerung als verfrüht angesehen werden. Er lag bei einem Alter von 22,43 (±5, 47) Jahren. Dies bestätigt die These von Wilens et al. [1997], die herausfanden, dass Suchtkarrieren bei Menschen mit ADHS etwa 3 Jahre früher beginnen als bei Personen ohne ADHS. Auf ähnliche Übereinstimmungen 79 4 Diskussion kamen auch Johann et al. [2004a] im Rahmen ihrer Untersuchung an 314 Patienten, die bei ihrer ADHS-Patienten im Vergleich zu einer Kontrollgruppe ohne ADHS einen signikant früheren Beginn einer Abhängigkeit (24 Jahre versus 30 Jahre) feststellten. ADHS-Patienten haben demnach, wie auch in dieser Studie zu sehen ist, ein signikant höheres Risiko häuger und schneller aus dem Stadium des Missbrauchs in das einer Abhängigkeit überzugehen [Wilens et al., 1998]. Insgesamt konnte zwar hinsichtlich des allgemeinen Erstgebrauchs von Alkohol kein deutlicher Unterschied zur Allgemeinbevölkerung festgestellt werden, dennoch sollte hinsichtlich des Verlaufs eines Missbrauchs von einem erhöhtem Risiko einer schnellen Abhängigkeitentwicklung gesprochen werden. Im Bezug auf den Cannabiskonsum liegt eindeutig ein früher Beginn eines Cannabismissbrauchs- /abhängigkeit vor. Der durchschnittliche Beginn eines regelmäÿigen CannabisKonsums belief sich nämlich auf 17,68 (±4, 22) Jahre, der damit den frühsten Beginn von allen Substanzen -mit Ausnahme von Nikotin- darstellte. Diese Ergebnisse decken sich mit denen von Wilens [2004b], der auch einen typischen Beginn eines Substanzmissbrauchs zwischen 17 und 19 Jahren aufzeigen konnten. Auch im Hinblick auf die Konsumhäugkeit kann man erkennen, dass Cannabis die mit Abstand gebräuchlichste Droge bei ADHS-Patienten darstellt. 29,5% der Gesamtstichprobe konsumierten regelmäÿig Cannabis, vergleichbar mit Tzelepis et al. [1995b], die in ihrer Studie eine Prävalenz von 21% verzeichneten. Auch andere Fachliteratur legt ähnliche Ergebnisse nahe [Biederman et al., 1995]. Auch im Rahmen einer groÿen Multi-Center-Studie ambulanter Cannabis Youth Treatment (CYT) konnte herausgefunden werden, dass ADHS mit 38% die zweit häugste Komorbidität bei Erwachsenen mit einem Cannabismissbrauch darstellt [Tims et al., 2002]. Es ist anzunehmen, dass der Cannabiskonsum eine Form der Selbstmedikation darstellt. In einer erst kürlich veröentlichen Studie von Pandolfo et al. [2009] konnte ein Tierversuch mit Ratten dies ebenfalls bestätigen. Cannabinoide Sustanzen zeigten bei erwachsenen, hyperaktiven Ratten einen signikanten Einuss auf ihr Verhalten im Gegensatz zur Kontroll-Population. Auch hinsichtlich des Kokainkonsums/-missbrauchs/ -abhängigkeit konnte bei den ADHSPatienten ähnliche Ergebnisse nachgewiesen werden. Bei 14,8% der ADHS-Patienten lag ein erhöhter Kokainmissbrauch/ -abhängigkeit vor. Ähnliche Resultate beschreiben auch Tzelepis et al. [1995b], die eine Prävalenz des Kokainmissbrauch/ -abhängigkeit mit 11% angaben. Im Hinblick auf die Allgemeinbevölkerung, bei der einer Prävalenz von 2,7% nachgewiesen wurde, kann man erkennen, dass bei ADHS-Patienten ein erhöhtes Risiko eines Kokainmissbrauch/ -abhängigkeit besteht [Kraus et al., 2008]. Umgekehrt lieÿen sich in einer Studie von Rounsaville et al. [1991] bei 35% der Patienten mit Kokainmissbrauch positive Kriterien für das Vorliegen einer kindlichen ADHS nachweisen. Bezüglich des Einstiegsalters lieÿen sich jedoch keine bedeutsamen Unterschiede zur Allgemeinbevölkerung nden, da in beiden Untersuchungen das durchschnittliche Einstiegsalter mit 21 angegeben wurde. 80 4 Diskussion Hinsichtlich des Nikotinkonsums konnte ebenfalls eine weitere Komorbidität mit ADHS aufgezeigt werden. Nach der Auswertung des Fagerström-Tests für Nikotinabhängigkeit (FTNA) fand sich eine Nikotinabhängigkeit von 45,9%, die sich im Gegensatz zu der der Allgemeinbevölkerung fast doppelt so hoch präsentierte (ca. 27%). Die vorliegenden Resultate entsprechen den Ergebnissen von Pomerleau et al. [1995], die in einer Studie mit erwachsenen ADHSPatienten eine Nikotinabhängigkeit von 40-75% feststellten. Dieser Trend zeichnet sich auch in der Studie von Lambert u. Hartsough [1998] ab, die einen doppelt so hohen Tabakkonsum bei Erwachsenen mit ADHS fanden als bei denen ohne ADHS. Die Ergebnisse führen zu der Annahme, dass der erhöhte Nikotinkonsum eine Art der Selbstmedikation darstellt. Diese Hypothese stützt auch Wilens et al. [2007a], der in einer erst vor kurzem veröentlichten Studie auf gleiche Ergebnisse stieÿ. Insgesamt unterstützen die Ergebnisse die Hypothese eines erhöhten Risikos für die Entwicklung einer Suchterkrankung bei ins Erwachsenenalter persistierenden ADHS-Symptomen. Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung zeigen ADHS-Patienten ein spezisches Risikoprol für einen schweren Verlauf von Substanzmissbrauch/ -abhängigkeit. Schlieÿlich kann ein verfrühtes Einstiegsalter als Risikofaktor für schwerwiegenderen Konsum und drogenbezogene Probleme gesehen werden [Kraus et al., 2004]. Erschwerend kommt hinzu, dass komorbide Störungen und spezische Symptome des ADHS, wie Impulsivität, im neurobiologischen Entwicklungsverlauf sowohl die Vulnerabilität eines frühen Beginns als auch den Schweregrad eines Verlaufs einer Abhängigkeitserkrankung erhöhen können [Chambers et al., 2003]. Für die erhöhte Vulnerabilität gegenüber Drogen gibt es bei Patienten mit ADHS diverse Erklärungsansätze. Zum einem tragen eine erhöhte Impulsivität und ein erniedrigtes soziales Funktionsniveau und zum anderen die höhere Risikobereitschaft und das Verlangen nach einem Rauschgefühl (Sensation Seeking) sowie die Durchführung einer Selbstmedikation zu dieser Situation bei ([Mannuzza et al., 1991] und [Khantzian, 1990]). Aus tierexperimentellen Studien geht hervor, dass Methylphenidat, Kokain und Dextroamphetamin nach intravenöser Gabe vergleichbare Eekte auf Herzschlag, Blutdruck oder Bronchien haben. Im Sinne der Substitutionshypothese blockieren diese Substanzen in erster Linie die Dopamintransporter und führen so zu einer Zunahme des extrazellulären Dopamins im Striatum. Die Einnahme dieser Substanzen stimulieren also das Belohnungszentrum. Dies wird als Voraussetzung für das Missbrauchspotenzial einer Substanz angesehen [Leupold et al., 2006]. Da diese beiden Störungen -ADHS und Substanzmissbrauch bzw.-abhängigkeit- mit einer hohen Koinzidenz auftreten können, ist es notwendig sich als Kliniker über diese häuge Komorbidität bewusst zu sein. Eine verlässliche ADHS-Diagnostik ist bei Suchtpatienten in der klinischen Praxis jedoch erst nach der Entgiftung bzw. nach dem Entzug erfolgreich, da zuvor oft die Entzugssymptomatik die Diagnostik einer ADHS erschweren kann [Edel u. Vollmoeller, 2006]. Erst durch eine eingehende Diagnostik mit eintsprechender medikamentöser Therapie kann das 81 4 Diskussion Risiko eines späteren Drogenmissbrauchs reduzieren ([Biederman et al., 1999] und [Huss u. Lehmkuhl, 2002]). 4.3.3 Zusammenhänge zwischen Suchterkrankung und Traumatisierung bei ADHS-Patienten Im Rahmen dieser Studie lieÿ sich bei den ADHS-Patienten ein Zusammenhang zwischen Suchterkrankung und Traumatisierung nur teilweise nachweisen. Die Hypothese, dass bei ADHS-Patienten mit einer klinisch manifesten PTBS im Vergleich zu ADHS-Patienten ohne eine nachgewiesene PTBS eine erhöht Prävalenz für eine Substanzabhängigkeit nachgewiesen werden kann, wurde nicht bestätigt (p = 0, 312). Diverse Untersuchungen über Traumatisierung bzw. PTBS legen jedoch nahe, dass die Existenz eines solchen Zusammenhanges zwischen PTBS und Suchterkrankung besteht. Traumatisierte Patienten, die Symptome einer PTBS zeigen, haben im Vergleich zu nicht traumatisierten Patienten eine signikant höhere Neigung zu Alkohol-, Medikamenten- und Drogenmissbrauch als Nichttraumatisierte [Kulka et al., 1990]. Auch die Langzeitprävalenz von Alkohol- und Medikamentenmissbrauch ist für Personen mit einer PTBS gegenüber Personen ohne PTBS wesentlich erhöht [Friedman, 1990]. Zudem konnte in einer kürzlich erschienen Multi-Center Studie PTBS als ein unabhängiger Risikofaktor für einen ungünstigen Verlauf einer Suchterkrankungen erfasst werden [Driessen et al., 2008]. Diese Resultate werden in der vorliegenden Arbeit ebenfalls widergespiegelt. Die spezischere Analyse des Zusammenhangs jeweils zwischen PTBS, Traumaexposition und keine Exposition und Alkohol- als auch Drogenabhängigkeit ergab jedoch kein signikantes Ergebnis. Die geringe Probandenzahl innerhalb der einzelnen Subgruppen stellt sich demnach bei den Analysen als ein limitierender Faktor bezüglich der statistischen Aussagekraft dar. Daher konnte im Rahmen dieser Studie kein signikanter Zusammenhang zwischen den einzelnen Suchterkrankungen und Traumatisierung bzw. PTBS nachgewiesen werden (vgl. Tab. 3.21 bzw. 3.20). In einem gröÿeren Umfang angelegte Studie lieÿ sich vermutlich diese Komorbidität zwischen PTBS und den einzelnen Suchterkrankungen bei ADHS-Patienten nachweisen. Andererseits konnte gezeigt werden, dass bei ADHS-Patienten mit einer klinisch manifesten Suchterkrankung im Vergleich zu ADHS-Patienten ohne nachgewiesener Suchterkrankung eine erhöhte Prävalenz für interpersonale Traumatisierungen besteht. Bei den ADHS-Patienten lieÿ sich im Hinblick auf einen physischen oder sexuellen Missbrauch unterschiedliche Resultate feststellen. Im Bezug auf physischen Missbrauch konnte ein signikanter Zusammenhang mit einer Suchterkrankung (p = 0, 01) beobachtet werden. Ausgehend von ADHS-Patienten 82 4 Diskussion mit einer Suchterkrankung konnte bei fast jedem Zweiten (42,6%) ein gewalttätiger Angri von jemandem aus dem Familien- oder Bekanntenkreis festgestellt werden. Ähnliche Ergebnisse beschrieben Langeland et al. [2003] in einer Studie mit Alkoholpatienten, in der eine Prävalenzrate von 42% hinsichtlich körperlicher Gewalt gefunden wurde. In einer Studie von Perry u. Pollard [1998] konnte gezeigt werden, dass traumatisierte Kinder bzw. Jugendliche mit persistierenden Hyperarousal-Symptomen bzw. Störungen wie PTBS, ADHS oder Verhaltensstörungen, vermehrt gefährdet sind, an Substanzmissbrauch oder - abhängigkeit zu erkranken: In diesem Zusammenhang dient Alkohol den Traumatisierten dazu Angst zu reduzieren, Opiate, um sich in beruhigende Dissoziationen zu versetzen und Psychostimulanzien wie Kokain, um dopaminerge Belohnungszentren im mesolimbischen Gebiet zu aktivieren. Vor diesem Hintergrund scheinen die vorliegenden Ergebnisse bezüglich physischer Gewalt bei ADHS-Patienten mit einer Suchterkrankung durchaus plausibel zu sein. Zudem lässt sich so der hohe Gebrauch von Alkohol und illegalen Drogen bei traumatisierten ADHS-Patienten erklären. Hinsichtlich eines sexuellen Missbrauchs bei ADHS-Patienten mit Suchterkrankungen konnte kein signikanter Zusammenhang nachgewiesen werden (p>0,05). Eine Vielzahl an Studien belegt jedoch, dass es wohl einen bedeutsamen Zusammenhang zwischen sexuellen Missbrauch und Sucht gibt: Interpersonale Traumatisierungen im Kindesalter als auch im Erwachsenenalter, wie sexueller Missbrauch, physische und emotionale Misshandlungen, sind gehäuft bei suchtkranken Menschen anzutreen ([Simpson u. Miller, 2002], [Langeland u. Hartgers, 1997] und [Cottler et al., 2001]). Deswegen sollte im Rahmen weiterer Studien mit gröÿeren Probandenzahlen diesem Thema bei ADHS-Patienten nachgegangen werden. Insgesamt ist davon auszugehen, dass auch bei ADHS-Patienten ein Zusammenhang zwischen Traumatisierung bzw. PTBS und Suchterkrankung besteht. Traumatisierungen und Suchterkrankungen sind beides Störungen, die sich häug gegenseitig bedingen und zum Teil von einander abhängig sind. Da bei ADHS-Patienten im Rahmen dieser Studie für beide Störungen jeweils erhöhte Prävalenzraten nachgewiesen werden konnten, liegt es nahe, dass gerade bei ADHS-Patienten dieser Zusammenhang nicht zu vernachlässigen ist. Wie bereits erwähnt, erscheinen hier weiterführende Untersuchungen mit einer gröÿeren Probandenzahl notwendig. Zu vermuten wäre bei einer gröÿeren Anzahl Untersuchter ein statistisch signikantes Ergebnis. 4.4 Abschlieÿende Diskussion und Ausblick In der vorliegenden Arbeit wurden retrospektiv die Prävalenzen von Traumatisierungen bzw. PTBS und Suchterkrankungen bei ADHS-Patienten bestimmt und ein möglicher Zusam- 83 4 Diskussion menhang gesucht. Es konnte gezeigt werden, dass bei ADHS-Patienten sowohl eine erhöhte Prävalenz interpersonaler Traumatisierung als auch ein daraus resultierender Zusammenhang mit einer PTBS vorliegt. Durch die Anwendung des CTQs konnte gezeigt werden, dass die interpersonalen Traumatisierungen bei den ADHS-Patienten überwiegend in der Kindheit verankert sind. Dieser Trend konnte auch im Rahmen anderer Studien bestätigt werden ([Ford et al., 2000] und [Boney-McCoy u. Finkelhor, 1995]). Störungen, die mit externalisierenden Bestandteilen einhergehen, können das Risiko eines körperlichen Missbrauchs erhöhen [Cicchetti u. Toth, 1995]. Rucklidge et al. [2006] warnen sogar davor, dass Patienten mit ADHS-Symptomen eine hohe Wahrscheinlichkeit eines Kindesmissbrauchs haben. Sicher ist, dass seelische Traumatisierungen einen bedeutenden pathogenethischen Faktor bei einer Reihe von psychischen Erkrankungen darstellen [Famularo et al., 1992]. Die vorliegenden Resultate bezüglich ADHS als Risikofaktor für Traumatisierungen oder Traumatisierungen als Risikofaktor für ADHS decken sich mit den bisherigen Forschungsergebnissen ([McLeer et al., 1994] und [Merry u. Andrews, 1994]). Auch nach dieser Studie stellt sich die Frage, welche beeinussenden Faktoren in diesem Zusammenhang zusätzlich involviert sein können. Haben ADHS-Patienten wirklich ein höheres Risiko sich Situationen des Missbrauchs vermehrt zu exponieren, oder ist es vielleicht möglich, dass die Spätkomplikation einer PTBS den Symptomen einer ADHS ähnelt? Da die Diagnose der ADHS im Rahmen der ADHS-Sprechstunde der MHH eindeutig gestellt worden ist, lässt sich im Rahmen dieser Studie die Dierenzialdiagnose PTBS kritisch einschränken und ADHS als unabhängigen Risikofaktor für die Genese einer Traumaexposition bzw. PTBS erkennen. Dennoch sollte im Einzelfall dierentialdiagnostisch beide Erkankungen in Betracht gezogen werden. Die Untersuchungsergebnisse zeigten weiterhin, dass bei ADHS von einer hohen Komorbidität mit Suchterkrankungen auszugehen ist, die sowohl in Form eines Alkoholmissbrauchs als auch durch den Konsum illegaler Drogen zum Ausdruck kommt. Die Untersuchungsbefunde bezüglich des erhöhten Cannabis-, Kokain- als auch Nikotinmissbrauchs deuten darauf hin, dass der Gebrauch dieser Substanzen wahrscheinlich primär als Selbstmedikation zu beurteilen ist ([Fergusson u. Boden, 2008] und [Wilens et al., 2007a]). Das Einstiegsalter, besonders beim Alkohol- als auch Cannabismissbrauch scheint im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung deutlich früher zu sein. Da ein frühes Einstiegsalter als Risikofaktor für schwerwiegenderen Konsum und drogenbezogene Probleme angesehen werden kann [Kraus et al., 2004], scheint bei ADHS-Patienten ein besonderes Risiko eines schweren Substanzmissbrauchs zu bestehen. Zudem wird deutlich, dass innerhalb des Konstruktes Suchterkrankung neben der Art der Substanzabhängigkeit und des Einstiegsalters auch Aussagen zur konsumierten Menge, Remission und Therapie zum besseren Verständnis einer ADHS mit komorbider 84 4 Diskussion Suchterkrankung beitragen können. Daher scheinen auch in diesem Zusammenhang fortführende Forschungen unabdingbar zu sein. Ein weiterer Punkt dieser Arbeit bestand darin zu überprüfen, ob bei ADHS einen signikanten Zusammenhang zwischen Suchterkrankungen und Traumatisierungen bzw. PTBS besteht. Aufgrund einer zu geringen Probandenzahl konnte diesbezüglich jedoch kein klärendes Ergebnis erzielt werden. Dennoch ist davon auszugehen, dass ein Zusammenhang dieser Störungen existiert, da sowohl die Prävalenzrate von PTBS als auch die der Suchterkrankung erhöht waren. Zudem konnte bei traumatisierten Kindern bzw. Jugendlichen mit persistierenden Hyperarousal-Symptomen bzw. Störungen wie PTBS, ADHS oder Verhaltensstörungen, bereits ein zusätzliches Risiko eines Substanzmissbrauch bzw. - abhängigkeit nachgewiesen werden. Des Weiteren scheinen ADHS-Patienten mit einer Suchterkrankung vermehrt physischer Gewalt ausgesetzt zu sein. In diversen Studien mit Suchtpatienten konnte man ähnliche Ergebnisse beobachten ([Kraus u. Bauernfein, 1998], [Simpson u. Miller, 2002], [Langeland u. Hartgers, 1997] und [Cottler et al., 2001]). Es ist zu vermuten, dass die Schwierigkeit bei der Kindererziehung der ADHS-Patienten Eltern schnell an ihre Grenzen stoÿen lassen, was möglicherweise einerseits in emotionaler und körperlicher Gewalt führen kann, und sich andererseits allgemein negativ hinsichtlich der Familiendynamik auswirken kann [Kaplan et al., 1998]. Hier wirft sich jedoch die zusätzliche Frage auf, ob sexueller Missbrauch gefolgt von einer PTBS ebenfalls in einem Zusammenhang einer ADHS steht, da schlieÿlich im Rahmen anderer Studien bei Suchtpatienten dieser Zusammenahng nachgewiesen werden konnte ([Simpson u. Miller, 2002], [Langeland u. Hartgers, 1997] und [Cottler et al., 2001]). Mit abschlieÿender Betrachtung dieses Themas leuchtet ein, dass eine genaue Dierenzierung des Zusammenhangs zwischen ADHS, PTBS und Suchterkrankungen hilft, diese Störungen besser zu verstehen und voneinander abzugrenzen. Denn die hieraus resultierende diagnostische Komplexität dieser Störungen erhöht maÿgeblich das Potential einer Fehldiagnose. Besonders für PTBS-Patienten kann eine unangemessene oder inadäquate Therapie z.B. mit stimulierenden Medikamenten für ADHS gesundheitsgefährdende Folgen haben. Die Diagnose einer ADHS sollte ebenfalls rechtzeitig gestellt und ein möglicher Zusammenhang zu einer Suchterkrankung und/oder PTBS stets geprüft werden. Die im Rahmen dieser Arbeit gefundenen Ergebisse stützen die Annahme, dass beide Störungen ein erhöhtes Risiko darstellen an einer Suchterkrankung zu erkranken (vgl. [Küfner, 1999],[Disney et al., 1999], [Schubiner et al., 2000], [Biederman et al., 1999], [Driessen et al., 2008], [Kendler et al., 2000] und [Nelson et al., 2002]). Insofern sollte auch im Hinblick auf die Ergebnisse der vorliegenden Studie eine frühzeitige und gut dierenzierte Diagnostik mit Einbeziehung einer möglichen Suchterkrankung und Traumatisierung bzw. PTBS erfolgen. Die Herausforderung für die Kliniker liegt weiterhin darin, in hohem Maÿe auf Dierenzialdiagnose und Komorbidität dieser drei Störungen zu 85 4 Diskussion achten um eine angemessene Therapieform für den Patienten gewährleisten zu können. Gerade bei Erwachsenen mit ADHS ist prinzipiell wegen der häug vorhandenen Komorbiditäten eine multimodale Therapie unter Einbeziehung komplementärer Suchteinrichtungen (Beratungsstellen und Selbsthilfegruppen) mit Schwerpunkt auf die komorbide Störung angezeigt [Krause u. Krause, 2003]. Erst dadurch besteht die Möglichkeit dem ADHS-Patienten eine eziente und individuell angepasste Therapie anzubieten, sei es pharmakologischer oder psychotherapeutischer Art, um eine Prognoseverbesserung der ADHS und ihrer ggf. vorhandenen komorbiden Begleiterkrankungen zu erzielen. 86 5 Zusammenfassung Zielsetzung Ziel der vorliegenden Studie ist es, den Zusammenhang zwischen Suchterkrankung und Traumatisierung bzw. PTBS bei ADHS-Patienten zu untersuchen und genauer zu denieren. Es ist zu vermuten, dass ADHS-Patienten aufgrund ihrer Begleitmerkmale häuger in traumatische Situationen exponiert sind und folglich häuger eine PTBS aufweisen können. Es bleibt daher zu klären, welche Rolle eine ADHS in diesem Zusammenhang spielt, und ob es als ein unabhängiger Risikofaktor für die Genese eines Traumas bzw. PTBS oder Suchterkrankung angesehen werden kann. Demzufolge besteht ein Schwerpunkt dieser Arbeit darin, die Prävalenzen einer Traumatisierung, einer PTBS und einer Suchterkrankung zu bestimmen und mit der der Allgemeinbevölkerung zu vergleichen. Methode Insgesamt wurden 61 Patienten (volljährige Frauen und Männer) in die Studie eingeschlossen. Die Patienten wurden über die ADHS-Sprechstunde der Abteilung für Klinische Psychiatrie und Psychotherapie der Medizinischen Hochschule Hannover rekrutiert. Die zu untersuchende Patientengruppe setzte sich aus 33 volljährigen Frauen (54,1%) und 28 Männern (45,9%) zusammen. Die Diagnosestellung der ADHS erfolgte anhand eines klinischen Interviews, gestützt durch die diagnostischen Instrumente WURS, CAARS, DSM-IV und BROWN. Als weitere diagnostische Instrumente wurden der Eurpoean Addiction Severity Index (EuropASI) sowie die International Diagnostic Checklist (IDCL) eingesetzt. Der Fragebogen zum Verlauf der Abhängigkeit (QOD), der Fagerström-Test für Nikotinabhängigkeit (FTNA), der Children Trauma Questionnaire (CTQ), die Postraumatic Diagnostic Sccale (PDS) sowie die Kurzform der Symptom Checklist (SCL-K9) wurden zur Datenerhebung von Suchterkrankung und Traumatisierung verwendet. 87 5 Zusammenfassung Ergebnisse Insgesamt konnte bei 49,2% (n=30) der Patienten eine Traumatisierung nachgewiesen werden. 27,9% (n=17) erfüllten zusätzlich die DSM-IV Kriterien einer PTBS. Die am häugsten (42%, n=26) erlebten traumatische Ereignisse waren gewalttätige Angrie. Im Bezug auf die interpersonalen Traumatisierungen konnte bei 45,9% (n=28) der Patienten ein physischer Missbrauch beobachtet werden, wobei 35% (n=21) der Befragten ihn bereits vor dem 16. Lebensjahr erlebt haben. Insgesamt konnte bei 29,5% der Befragten (n=18) ein sexueller Missbrauch nachgewiesen werden. Bei mehr als der Hälfte (61,1%, n=11) der Missbrauchten ereignete sich das Trauma bereits vor dem 16. Lebensjahr. Bei circa der Hälfte des Patientenkollektivs (50,8%, n=31) konnte eine Suchterkrankung nachgewiesen werden. Bei 21,3% der Befragten (n=13) lag eine Alkoholabhängigkeit, bei 13,1% (n=8) eine Drogenabhängigkeit und bei 18% (n=11) eine Alkohol- und Drogenabhängigkeit vor. Im Hinblick auf einen Zusammenhang zwischen Traumatisierung bzw. PTBS und einer Suchterkrankung lag keine Signikanz vor. Als Ausnahme wurde das signikante Ergebnis der gewalttätigen Angrie bei der Hälfte (56,3%, n=18) der Substanzabhängigen gedeutet. Diskussion Es konnte gezeigt werden, dass bei ADHS-Patienten sowohl eine hohe Prävalenz als auch eine signikante Korrelation interpersonaler Traumatisierung bzw. PTBS vorliegt. Darüber hinaus ist davon auszugehen, dass bei ADHS eine hohe Komorbidität mit Suchterkrankungen vorliegt, die sowohl in Form eines Alkoholmissbrauchs als auch durch den Konsum illegaler Drogen zum Ausdruck kommt. Somit scheint ADHS einen unabhängigen Risikofaktor für Traumatisierungen und Suchterkrankungen darzustellen. Ein signikanter Zusammenhang zwischen Suchterkrankungen und Traumatisierungen bzw. PTBS konnte wegen einer zu geringen Probandenzahl nicht abschlieÿend geklärt werden. Dennoch scheinen ADHS-Patienten mit einer Suchterkrankung vermehrt physischer Gewalt ausgesetzt gewesen zu sein. Insgesamt hilft eine genaue Dierenzierung des Zusammenhangs zwischen ADHS, PTBS und Suchterkrankungen die Störungen besser zu verstehen und voneinander abzugrenzen. Denn die hieraus resultierende diagnostische Komplexität dieser Erkrankungen erhöht maÿgeblich das Potential einer Fehldiagnose, welche durch Beachten der ursächlichen Zusammenhänge im Kontext einer ausführlichen psychiatrischen und biographischen Anamnese verhindert werden kann. Erst hierdurch besteht eine bessere Möglichkeit dem ADHS-Patienten eine efziente und individuell angepasste Therapie anzubieten, um eine Verbesserung der Prognose einer ADHS als auch ihrer komorbiden Begleiterkrankungen zu erzielen. 88 6 Literaturverzeichnis Gedruckte Veröentlichungen Adam, C. ; Döpfner, M. ; Lehmkuhl, G.: Der Verlauf von Aufmerksamkeitsdezit-/ Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) im Jugend- und Erwachsenenalter. In: Entwicklung 11 (2002), S. 7381 Amaya-Jackson, L. ; March, J.S. ; March, J.S. 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Emrich Carl-Neubergstraße 1, 30625 Hannover DSM-IV-Symptomliste für die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung Bitte kreuzen Sie an, ob die folgenden Verhaltensweisen bei Ihnen im Alter zwischen 6 und 12 Jahren zutrafen oder nicht zutrafen. Als zutreffend wird eine Verhaltensweise nur dann angekreuzt, wenn sie (1) mindestens über mehrere (6) Monate bis einige Jahre anhaltend vorlag (2) im Vergleich zu gleichaltrigen Kindern deutlich häufiger und ausgeprägter war und (3) für Ihr Alter deutlich unangemessen war. Name, Vorname: _____________________ Geboren am: _____________________ Heutiges Datum: _____________ die Verhaltensweise traf zu traf nicht zu Ich… 1. …konnte oftmals meine Aufmerksamkeit nicht auf Details richten oder machte Flüchtigkeitsfehler bei Schularbeiten, Hausaufgaben oder anderen Aktivitäten. 2. …hatte oft Schwierigkeiten, längere Zeit die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder Spielaktivitäten aufrecht zu erhalten. 3. …habe oft nicht zugehört, wenn andere mich ansprachen. 4. …führte häufig Anweisungen anderer nicht vollständig durch und konnte Schularbeiten oder andere Aufgaben nicht zu Ende bringen. 5. …hatte häufig organisieren. 6. …vermied häufig, hatte eine Abneigung gegen oder beschäftigte mich häufig nur widerwillig mit Aufgaben, die länger anhaltende geistige Anstrengungen erforderten (wie Mitarbeit im Unterricht oder bei Hausaufgaben). 7. …verlor / verlegte oft Gegenstände, die ich für Aufgaben oder Aktivitäten benötigte (z.B. Spielsachen, Hausaufgabenhefte, Stifte, Bücher, Werkzeuge). 8. …ließ mich öfter durch äußere Reize ablenken. Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu -2- Abbildung A.5: Fragebogen: DSM-IV-Symptomliste für die Aufmerksamkeitsdezit-/Hyperaktivitätsstörung Seite 1 VI 7 Anhang die Verhaltensweise traf zu traf nicht zu Ich… 9. …war bei Alltagstätigkeiten häufig vergesslich. 10. …zappelte häufig mit Händen und Füßen oder rutschte auf dem Stuhl herum. 11. ..stand in der Klasse oder in anderen Situationen, in denen Sitzenbleiben erwartet wurde, häufig auf. 12. …rannte häufig umher oder kletterte exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend war. 13. …war übermäßig laut. 14. …war häufig „auf Achse“ oder handelte oftmals, als wäre ich „getrieben“. 15. …redete häufig übermäßig viel. 16. …platzte häufig mit den Antworten heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt war. 17. …konnte nur schwer warten, bis ich an der Reihe war. 18. …unterbrach und störte andere häufig (platzte z.B. in Gespräche oder Spiele anderer hinein). Andere besonders charakteristische Verhaltensweisen während der Altersspanne von 6 bis 12 Jahren: 1-9: N+ = (min. 6) 10-18: N+ = (min. 6) Wir danken Ihnen für diese Angaben, die selbstverständlich vertraulich gehandhabt werden! -3- Abbildung A.6: Fragebogen: DSM-IV-Symptomliste für die Aufmerksamkeitsdezit-/Hyperaktivitätsstörung Seite 2 VII 7 Anhang Zentrum Psychologische Medizin Klinik für Psychiatrie, Sozialpsychiatrie und Psychotherapie Prof. Dr. med. Dr. Phil. H. M. Emrich Carl-Neubergstraße 1, 30625 Hannover Name: _______________ Vorname: _______________ Geboren am: _______________ Alter: _______________ Schulabschluss: _______________ Geschlecht: Datum: _______________ männlich weiblich Selbstbeurteilungsfragebogen Wender-Utah-Rating-Scale (WURS-k) Deutsche Bearbeitung von P. Retz-Junginger, G.-E. Trott, W. Retz & M. Rösler Im Folgenden finden Sie eine Reihe von Aussagen über bestimmte Verhaltensweisen, Eigenschaften und Schwierigkeiten. Bitte lesen Sie diese der Reihe nach durch und entscheiden Sie jeweils, ob und wie stark diese Verhaltensweise, diese Eigenschaft oder dieses Problem bei Ihnen im Alter von ca. 8 bis 10 Jahren ausgeprägt war. Dabei stehen Ihnen 5 verschiedene Antwortalternativen zur Verfügung. 0 1 2 3 4 Bitte kreuzen Sie die entsprechende Antwortalternative an. Lassen Sie bitte keinen Punkt aus und wählen Sie im Zweifelsfall die Antwortmöglichkeit, die noch am ehesten auf Sie zutrifft. Zum Beispiel: 1. Ich hatte im Alter von 8-10 Jahren Konzentrationsstörungen bzw. war leicht ablenkbar. 0 1 2 3 4 In diesem Fall ist die „3“ („in deutlicher Ausprägung“) angekreuzt: das würde bedeuten, dass Sie im Alter von ca. 8-10 Jahren deutlich ausgeprägt Konzentrationsprobleme hatten. -4- Abbildung A.7: Fragebogen: Wender-Utah-Rating-Scale (WURS-k) Seite 1 VIII 1. Als Kind im Alter von 8-10 Jahren hatte ich Konzentrationsstörungen bzw. war leicht ablenkbar. 0 1 2 3 4 2. Als Kind im Alter von 8-10 Jahren war ich zappelig und nervös. 0 1 2 3 4 3. Als Kind im Alter von 8-10 Jahren war ich unaufmerksam und verträumt. 0 1 2 3 4 4. Als Kind im Alter von 8-10 Jahren war ich gut organisiert, sauber und ordentlich. 0 1 2 3 4 5. Als Kind im Alter von 8-10 Jahren hatte ich Wutanfälle und Gefühlsausbrüche. 0 1 2 3 4 6. Als Kind im Alter von 8-10 Jahren hatte ich ein geringes Durchhaltevermögen, brach ich Tätigkeiten vor deren Beendigung ab. 0 1 2 3 4 7. Als Kind im Alter von 8-10 Jahren war ich traurig, unglücklich und depressiv. 0 1 2 3 4 8. Als Kind im Alter von 8-10 Jahren war ich ungehorsam, rebellisch und aufsässig. 0 1 2 3 4 9. Als Kind im Alter von 8-10 Jahren hatte ich ein geringes Selbstwertgefühl bzw. eine niedrige Selbsteinschätzung. 0 1 2 3 4 10. Als irritieren. 0 1 2 3 4 11. Als Kind im Alter von 8-10 Jahren hatte ich starke Stimmungsschwankungen und war launisch. 0 1 2 3 4 12. Als Kind im Alter von 8-10 Jahren war ich ein guter Schüler bzw. eine gute Schülerin. 0 1 2 3 4 13. Als Kind im Alter von 8-10 Jahren war ich oft ärgerlich oder verärgert. 0 1 2 3 4 14. Als Kind im Alter von 8-10 Jahren verfügte ich über eine gute motorische Koordinationsfähigkeit und wurde immer zuerst als Mitspieler ausgesucht. 0 1 2 3 4 15. Als Kind im Alter von 8-10 Jahren hatte ich eine Tendenz zur Unreife. 0 1 2 3 4 16. Als Kind im Alter von 8-10 Jahren verlor ich oft die Selbstkontrolle. 0 1 2 3 4 17. Als Kind im Alter von 8-10 Jahren hatte ich die Tendenz, unvernünftig zu sein oder unvernünftig zu handeln. 0 1 2 3 4 18. Als Kind im Alter von 8-10 Jahren hatte ich Probleme mit anderen Kindern und keine langen Freundschaften. 0 1 2 3 4 19. Als Kind im Alter von 8-10 Jahren hatte ich Angst, die Selbstbeherrschung zu verlieren. 0 1 2 3 4 20. Als Kind im Alter von 8-10 Jahren bin ich von zuhause fortgelaufen. 0 1 2 3 4 21. Als Kind im Alter von 8-10 Jahren war ich in Raufereien verwickelt. 0 1 2 3 4 22. Als Kind im Alter von 8-10 Jahren hatte ich Schwierigkeiten mit Autoritäten, z.B. Ärger in der Schule oder Vorladungen beim Direktor. 0 1 2 3 4 23. Als Kind im Alter von 8-10 Jahren hatte ich Ärger mit der Polizei. 0 1 2 3 4 24. Als Kind im Alter von 8-10 Jahren war ich insgesamt ein schlechter Schüler / eine schlechte Schülerin und lernte langsam. 0 1 2 3 4 25. Als Kind im Alter von 8-10 Jahren hatte ich Freunde und war beliebt. 0 1 2 3 4 Kind im Alter von 8-10 Jahren war ich leicht zu Bitte prüfen Sie, ob Sie alle Fragen beantwortet haben! -5- Abbildung A.8: Fragebogen: Wender-Utah-Rating-Scale (WURS-k) Seite 2 IX 7 Anhang Zentrum Psychologische Medizin Klinik für Psychiatrie, Sozialpsychiatrie und Psychotherapie Prof. Dr. med. Dr. Phil. H. M. Emrich Carl-Neubergstraße 1, 30625 Hannover Name: ___________________________ Alter: _______ höchster Schulabschluss: Studium Beruf: ___________________________ Abitur Mittl. Reife Hauptschule heutiges Datum: _____________ Lesen Sie bitte die aufgelisteten Symptome Punkt für Punkt durch und kreuzen Sie die Nummer neben dem Text an, die besagt, in welchem Ausmaß das Gefühl oder Verhalten in den vergangenen 6 Monaten für sie ein Problem dargestellt hat: Nie 1x pro Woche 2x pro Woche fast täglich Ich… 1. …höre zu und versuche, die Aufmerksamkeit zu halten (z.B. in einer Sitzung, Vorlesung oder Unterhaltung), aber die Gedanken driften meist ab; ich überhöre wichtige Informationen. 0 1 2 3 2. …habe übermäßige Schwierigkeiten, eine Aufgabe in Angriff zu nehmen (z.B. Erledigen von Schreibarbeit oder mich mit Leuten in Verbindung setzen). 0 1 2 3 3. …fühle mich übermäßig gestresst oder überwältigt von Aufgaben, die eigentlich machbar sind (z.B. „es gibt keine Möglichkeit, das alles jetzt zu schaffen, es ist zu viel“, obwohl es eigentlich zu schaffen wäre). 0 1 2 3 4. …schweife beim Lesen oft mit den Gedanken ab, denke andauernd an Dinge, die mit dem, was ich lese, nichts zu tun haben. 0 1 2 3 5. …bin leicht abgelenkt, beginne eine Aufgabe, wechsle dann zu etwas weniger Wichtigem. 0 1 2 3 6. …verliere beim Lesen den Faden des bereits Gelesenen und muss es wieder lesen; ich verstehe zwar die Worte, das Gelesene bleibt jedoch nicht hängen. 0 1 2 3 7. …bin bezüglich dessen, was ich in den vergangenen 24 Stunden gesagt, getan und gehört habe, übermäßig vergesslich. 0 1 2 3 8. …erinnere mich an einige Details des Gelesenen, habe jedoch Schwierigkeiten, das Hauptthema zu erfassen. 0 1 2 3 9. …bin schnell frustriert und übermäßig ungeduldig. 0 1 2 3 10. …bleibe stecken, wenn ich mit vielen zu erledigenden Dingen konfrontiert werde; ich habe Schwierigkeiten, Prioritäten zu setzen, mich zu organisieren und dann zu beginnen. 0 1 2 3 11. …zögere übermäßig, schiebe Dinge auf: „Ich werde es später tun.“ Oder „Ich werde es morgen tun.“ 0 1 2 3 12. …fühle mich schläfrig oder müde während des Tages, auch nach ausreichendem Schlaf in der Nacht zuvor. 0 1 2 3 13. …bin unorganisiert; habe übermäßige Schwierigkeiten, nach Plan vorzugehen, mit Geld umzugehen oder Zeit einzuteilen. 0 1 2 3 14. …kann Aufgaben nicht in einer vorgegebenen Zeit erledigen; ich brauche zusätzlich Zeit, um sie zufriedenstellend zu erledigen. 0 1 2 3 15. …nehme mir vor, Dinge zu tun und vergesse sie (z.B. Geräte abschalten, einkaufen, einen Anruf beantworten, Verabredungen einhalten, Rechnungen bezahlen, Aufträge erledigen). 0 1 2 3 16. …kritisiere mich selbst oder werde von anderen beschuldigt, faul zu sein 0 1 2 3 -6- Abbildung A.9: Fragebogen: Wender-Utah-Rating-Scale (WURS-k) Seite 3 X 7 Anhang 17. …produziere Ergebnisse von wechselnder Qualität, sehr unterschiedlich in der Durchführung –bummele, es sei denn, es wird „Druck“ gemacht. 0 1 2 3 18. …bin empfindlich bei Kritik von anderen, tief verletzt oder kaue lange daran, reagiere übermäßig ablehnend. 0 1 2 3 19. …neige dazu, langsam zu reagieren oder anzufangen; bin träge oder bewege mich langsam; packe Dinge nicht zur richtigen Zeit an; brauche lange, um eine Frage zu beantworten oder bereit zu sein, etwas zu tun. 0 1 2 3 20. …bin leicht irritiert, Wutausbrüchen. plötzlichen 0 1 2 3 21. …bin übermäßig starr bzw. ein Perfektionist (muss Dinge auf ganz bestimmte Art und Weise tun; „wählerisch“). 0 1 2 3 22. …werde dafür kritisiert, dass ich hinter meinem Leistungspotential zurück bleibe (z.B. „könntest es viel besser machen, wenn du es nur intensiv und gleichmäßiger tun würdest“). 0 1 2 3 23. …verliere mich in Tagträumen, bin stark mit eigenen Gedanken beschäftigt. 0 1 2 3 24. …habe Schwierigkeiten, meinen Ärger gegenüber anderen auf angemessene Art zu zeigen; setze mich nicht für eigene Belange ein. 0 1 2 3 25. …“laufe aus dem Ruder“ und kann mein Ziel nicht verfolgen; die Anstrengungsbereitschaft lässt schnell nach. 0 1 2 3 26. …werde leicht durch Hintergrundgeräusche oder –aktivitäten von einer Aufgabe abgelenkt; muss immer wissen, was woanders vor sich geht. 0 1 2 3 27. …bin ein Morgenmuffel; komme nur sehr schwer aus dem Bett und ans Arbeiten. 0 1 2 3 28. …muss beim korrigieren. 0 1 2 3 „explodiere“ Schreiben wegen schnell mit Leichtsinnsfehlern wiederholt 29. ….fühle mich häufig entmutigt, depressiv, traurig oder „down“. 0 1 2 3 30. …neige dazu, unter Gleichaltrigen ein Einzelgänger zu sein; halte mich zurück, bin schüchtern; schließe kaum Freundschaft mit Leuten gleichen Alters. 0 1 2 3 31. …erscheine apathisch oder unmotiviert (andere denken, mir sei ihre Arbeit egal). 0 1 2 3 32. …starre ins Leere, erscheine abwesend. 0 1 2 3 33. …lasse beim Schreiben häufig Wörter oder Buchstaben aus. 0 1 2 3 34. ….habe eine schlampige, schwer lesbare Handschrift. 0 1 2 3 35. …vergesse oder verliere wichtige Dinge wie Schlüssel, Stifte, Rechnungen und Schriftstücke („Ich weiß, es ist hier irgendwo, ich kann es nur jetzt im Moment nicht finden“). 0 1 2 3 36. …scheine nicht zuzuhören und bekomme deswegen von anderen Beschwerden. 0 1 2 3 37. …muss von anderen daran erinnert werden, etwas anzufangen oder bei etwas zu bleiben, was getan werden muss. 0 1 2 3 38. …habe Gedächtnisprobleme (z.B. Namen, Daten, Informationen zur Arbeit). 0 1 2 3 39. …missverstehe Anweisungen für Aufträge, zum Ausfüllen von Formularen, etc. 0 1 2 3 40. …beginne Aufgaben (z.B. Schreibarbeit, Hausarbeiten); führe sie aber nicht zu Ende. 0 1 2 3 -7- Abbildung A.10: Fragebogen: Wender-Utah-Rating-Scale (WURS-k) Seite 4 XI 7 Anhang Zentrum Psychologische Medizin Klinik für Psychiatrie, Sozialpsychiatrie und Psychotherapie Prof. Dr. med. Dr. Phil. H. M. Emrich Carl-Neubergstraße 1, 30625 Hannover Selbstbeurteilung der Aufmerksamkeit/Aktivität: Conners Adult Rating Scale Name, Vorname: _____________________ Geboren am: _____________________ heutiges Datum: _____________ In der folgenden Liste sind einige Eigenschaften oder Probleme aufgeführt, die von Erwachsenen manchmal gezeigt werden. Sie sollten die Fragen bitte sorgfältig lesen und entscheiden, wie sehr oder wie wenig Ihr Zustand hierdurch beschrieben wird. Kreisen Sie bitte für jede Frage die Zahl ein, die Ihrer Einschätzung entspricht. überhaupt ein wenig, nicht, nie manchmal Ich… stark, häufig sehr stark, sehr häufig 1. …habe Spaß an aktiven Tätigkeiten 0 1 2 3 2. …verliere Dinge, die für Aufgaben und Aktivitäten wichtig sind (z.B. Pläne, Bleistifte, Bücher, Werkzeuge). 0 1 2 3 3. …plane nicht im Voraus. 0 1 2 3 4. …platze mit Dingen heraus 0 1 2 3 5. …bin risikofreudig und wagemutig. 0 1 2 3 6. …bin leicht entmutigt. 0 1 2 3 7. …beende angefangene Tätigkeiten nicht. 0 1 2 3 8. …bin leicht frustriert. 0 1 2 3 9. …rede zu viel. 0 1 2 3 10. …bin immer auf Trab, wie von einem Motor getrieben. 0 1 2 3 11. …bin schlecht organisiert. 0 1 2 3 12. …sage Dinge ohne vorher nachzudenken. 0 1 2 3 13. …kann schwer für längere Zeit auf meinem Platz bleiben. 0 1 2 3 14. …verhalte mich Freizeitaktivitäten. 0 1 2 3 15. …bin nicht selbstsicher. 0 1 2 3 16. …habe Schwierigkeiten, verschiedene Dinge gleichzeitig zu verfolgen. 0 1 2 3 17. …bin immer in Bewegung, auch wenn stillhalten angezeigt ist. 0 1 2 3 18. …vergesse mich an Dinge zu erinnern. 0 1 2 3 unkontrolliert oder lärmend bei -8- Abbildung A.11: Fragebogen: Selbstbeurteilung der Aufmerksamkeit/Aktivität: Conners Adult Rating Scale Seite 1 XII 7 Anhang überhaupt ein wenig, nicht, nie manchmal Ich… stark, häufig sehr stark, sehr häufig 19. …habe schwache Nerven, verliere schnell die Geduld. 0 1 2 3 20. …bin schnell gelangweilt. 0 1 2 3 21. …verlasse meinen Sitzplatz, wenn ich es gar nicht soll. 0 1 2 3 22. …mag keine Warteschlangen und wechsele mich ungern mit anderen ab. 0 1 2 3 23. …neige zu Wutausbrüchen. 0 1 2 3 24. …kann die Aufmerksamkeit bei der Arbeit nur schwer aufrechterhalten. 0 1 2 3 25. …suche mir gerne Aktivitäten mit hoher Geschwindigkeit aus. 0 1 2 3 26. …vermeide neue Herausforderungen mangels Vertrauen in mich. 0 1 2 3 27. …bin beim Stillsitzen innerlich unruhig. 0 1 2 3 28. …bin durch Dinge und Geräusche abgelenkt, bei dem Versuch, mich zu konzentrieren. 0 1 2 3 29. …bin bei täglichen Aktivitäten vergesslich. 0 1 2 3 30. …bin von vielen Dingen leicht aufgeregt. 0 1 2 3 31. …führe ungern ruhige, beschauliche Tätigkeiten aus. 0 1 2 3 32. …verliere wichtige Dinge. 0 1 2 3 33. …habe Schwierigkeiten, anderen Leuten zuzuhören. 0 1 2 3 34. ….bleibe hinter den Erwartungen zurück. 0 1 2 3 35. …unterbreche andere beim Sprechen. 0 1 2 3 36. …ändere Pläne und Arbeiten während ihres Verlaufes. 0 1 2 3 37. …wirke nach außen geordnet, scheine aber innerlich unsicher. 0 1 2 3 38. …bin immer in Bewegung. 0 1 2 3 39. …mache Bemerkungen und Kommentare, bereue diese aber später. 0 1 2 3 40. …kann Dinge nur unter äußerstem Termindruck fertig stellen. 0 1 2 3 41. …zappele mit Händen und Füßen oder rutsche im Sitz herum. 0 1 2 3 42. …mache Flüchtigkeitsfehler oder habe Probleme, mich Details genauer zu widmen. 0 1 2 3 43. …trete Leuten unabsichtlich auf die Zehen. 0 1 2 3 44. …habe Probleme damit, eine Aufgabe zu beginnen. 0 1 2 3 45. …mische mich in die Dinge anderer Leute ein. 0 1 2 3 46. …strenge mich sehr an, bei dem Versuch stillzusitzen. 0 1 2 3 47. …bin launisch. 0 1 2 3 -9- Abbildung A.12: Fragebogen: Selbstbeurteilung der Aufmerksamkeit/Aktivität: Conners Adult Rating Scale Seite 2 XIII 7 Anhang überhaupt ein wenig, nicht, nie manchmal Ich… stark, häufig sehr stark, sehr häufig 48. …mag keine akademischen Studien/Arbeitsprojekte, bei denen hohe geistige Anforderungen gestellt werden. 0 1 2 3 49. …bin bei täglichen Aktivitäten geistig abwesend. 0 1 2 3 50. …bin rastlos und überaktiv. 0 1 2 3 51. …benötige andere, um das Leben zu regeln und auf die Details zu achten. 0 1 2 3 52. …verärgere andere Leute unabsichtlich. 0 1 2 3 53. …bleibe zu sehr an Details hängen, werde andererseits aber auch ab und zu von allen äußeren Einflüssen abgelenkt. 0 1 2 3 54. …neige dazu, herumzurutschen oder zu zappeln. 0 1 2 3 55. …kann mich nicht mit etwas beschäftigen, es sei denn, es ist wirklich interessant. 0 1 2 3 56. …drücke mangelndes Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten aus. 0 1 2 3 57. …kann nicht lange still sitzen. 0 1 2 3 58. …antworte, bevor die Frage fertig gestellt wurde. 0 1 2 3 59. …ziehe es vor, zu stehen und umherzugehen, statt an einem Fleck zu verweilen. 0 1 2 3 60. …habe Schwierigkeiten, Arbeitsaufträge oder Schularbeiten fertigzustellen. 0 1 2 3 61. …bin leicht irritiert. 0 1 2 3 62. …unterbreche andere, wenn diese arbeiten oder beschäftigt sind. 0 1 2 3 63. …zeige mangelndes Selbstvertrauen aufgrund von Fehlern in der Vergangenheit. 0 1 2 3 64. …scheine durch äußere Einflüsse abgelenkt. 0 1 2 3 65. …habe Probleme, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren. 0 1 2 3 66. …verschätze mich in der Zeit, die nötig ist, um etwas zu tun oder irgendwohin zu gelangen. 0 1 2 3 - 10 - Abbildung A.13: Fragebogen: Selbstbeurteilung der Aufmerksamkeit/Aktivität: Conners Adult Rating Scale Seite 3 XIV 7 Anhang Abbildung A.14: Fragebogen: Brown ADD Skala für Erwachsene (BADS) Seite 1 XV Abbildung A.15: Fragebogen: Brown ADD Skala für Erwachsene (BADS) Seite 2 XVI 7 Anhang Abbildung A.16: Fragebogen: European Addiction Severity Index (EuropASI) Seite 1 XVII 7 Anhang Abbildung A.17: Fragebogen: European Addiction Severity Index (EuropASI) Seite 2 XVIII 7 Anhang Abbildung A.18: Fragebogen: European Addiction Severity Index (EuropASI) Seite 3 XIX 7 Anhang Abbildung A.19: Fragebogen: European Addiction Severity Index (EuropASI) Seite 4 XX 7 Anhang Abbildung A.20: Fragebogen: European Addiction Severity Index (EuropASI) Seite 5 XXI 7 Anhang Abbildung A.21: Fragebogen: European Addiction Severity Index (EuropASI) Seite 6 XXII 7 Anhang Abbildung A.22: Fragebogen: European Addiction Severity Index (EuropASI) Seite 7 XXIII 7 Anhang Abbildung A.23: Fragebogen: European Addiction Severity Index (EuropASI) Seite 8 XXIV 7 Anhang Abbildung A.24: Fragebogen: European Addiction Severity Index (EuropASI) Seite 9 XXV 7 Anhang Abbildung A.25: Fragebogen: European Addiction Severity Index (EuropASI) Seite 10 XXVI 7 Anhang Abbildung A.26: Fragebogen: European Addiction Severity Index (EuropASI) Seite 11 XXVII 7 Anhang Abbildung A.27: Fragebogen: European Addiction Severity Index (EuropASI) Seite 12 XXVIII 7 Anhang Abbildung A.28: Fragebogen: Internationale Diagnostische Checkliste (IDCL) Seite 1 XXIX 7 Anhang Abbildung A.29: Fragebogen: Internationale Diagnostische Checkliste (IDCL) Seite 2 XXX 7 Anhang Abbildung A.30: Fragebogen: Internationale Diagnostische Checkliste (IDCL) Seite 3 XXXI 7 Anhang Abbildung A.31: Fragebogen: Internationale Diagnostische Checkliste (IDCL) Seite 4 XXXII 7 Anhang Abbildung A.32: Fragebogen: Internationale Diagnostische Checkliste (IDCL) Seite 5 XXXIII Abbildung A.33: Fragebogen: Fragebogen zum Verlauf der Abhängigkeit (QOD) Seite 1 XXXIV 7 Anhang Abbildung A.34: Fragebogen: Fragebogen zum Verlauf der Abhängigkeit (QOD) Seite 2 XXXV 7 Anhang Abbildung A.35: Fragebogen: Fragebogen zum Verlauf der Abhängigkeit (QOD) Seite 3 XXXVI 7 Anhang Abbildung A.36: Fragebogen: Fragebogen zum Verlauf der Abhängigkeit (QOD) Seite 4 XXXVII 7 Anhang Abbildung A.37: Fragebogen: Fragebogen zum Verlauf der Abhängigkeit (QOD) Seite 5 XXXVIII 7 Anhang Abbildung A.38: Fragebogen: Fragebogen zum Verlauf der Abhängigkeit (QOD) Seite 6 XXXIX 7 Anhang Abbildung A.39: Fragebogen: Fragebogen zum Verlauf der Abhängigkeit (QOD) Seite 7 XL 7 Anhang Abbildung A.40: Fragebogen: Fagerström-Test für Nikotinabhängigkeit (FTNA) XLI 7 Anhang 91 Childhood Trauma Questionnaire Anleitung Diese Fragen befassen sich mit einigen Ihrer Erfahrungen während Ihrer Kindheit und Jugend. Auch wenn die Fragen sehr persönlich sind, versuchen Sie bitte, sie so ehrlich wie möglich zu beantworten. Kreisen Sie dazu bitte für jede Frage die Zahl ein, die am besten beschreibt, wie Sie rückblickend die Situation einschätzen. Antwortbeispiel: 1 2 3 4 5 Als ich aufwuchs... Trifft auf mich zu... über- Sehr einige häufig sehr haupt selten Male häufig nicht 1. ...hatte ich nicht genug zu essen. 1 2 3 4 5 2. ...wußte ich, daß sich jemand um mich sorgte und mich 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 beschützte. 3. ...bezeichneten mich Personen aus meiner Familie als „dumm“, „faul“ oder „häßlich“. 4. ...waren meine Eltern zu betrunken oder von anderen Drogen „high“, um für die Familie zu sorgen. 5. ...gab es jemand in der Familie, der mir das Gefühl gab, wichtig und jemand Besonderes zu sein. 6. ...mußte ich dreckige Kleidung tragen. 1 2 3 4 5 7. ...hatte ich das Gefühl, geliebt zu werden. 1 2 3 4 5 8. ...glaubte ich, daß meine Eltern wünschten, ich wäre nie 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 geboren. 9. ...wurde ich von jemandem aus meiner Familie so stark geschlagen, daß ich zum Arzt oder ins Krankenhaus mußte. 10. ...gab es nichts, was ich an meiner Familie ändern wollte. 1 2 3 4 5 11. ...schlugen mich Personen aus meiner Familie so stark, 1 2 3 4 5 dass ich blaue Flecken oder Schrammen davontrug. Abbildung A.41: Fragebogen: Childhood Trauma Questionaire (CTQ) Seite 1 XLII 7 Anhang 92 Als ich aufwuchs... Trifft auf mich zu... über- Sehr einige häufig sehr haupt selten Male häufig nicht 12. ...wurde ich mit einem Gürtel, einem Stock, einem Rie- 1 2 3 4 5 men oder mit einem harten Gegenstand bestraft. 13. ...gaben meine Familienangehörigen auf einander acht. 1 2 3 4 5 14. ...sagten Personen aus meiner Familie verletzende oder 1 2 3 4 5 Ich glaube, ich bin körperlich misshandelt worden, als ich 1 2 3 4 5 beleidigende Dinge zu mir. 15. aufwuchs. 16. ...hatte ich eine perfekte Kindheit. 1 2 3 4 5 17. ...wurde ich so stark geschlagen oder verprügelt, dass es 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 jemandem (z.B. Lehrer, Nachbar oder Arzt) auffiel. 18. ...hatte ich das Gefühl, es hasste mich jemand in meiner Familie. 19. ...fühlten sich meine Familienangehörigen einander nah. 1 2 3 4 5 20. ...versuchte jemand, mich sexuell zu berühren oder mich 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 dazu zu bringen, sie oder ihn sexuell zu berühren. 21. ...drohte mir jemand, mir weh zu tun oder Lügen über mich zu erzählen, wenn ich keine sexuellen Handlungen mit ihm oder ihr ausführen würde. 22. ...hatte ich die beste Familie der Welt. 1 2 3 4 5 23. ...versuchte jemand, mich dazu zu bringen, sexuelle Dinge 1 2 3 4 5 zu tun oder bei sexuellen Dingen zuzusehen. 24. ...belästigte mich jemand sexuell. 1 2 3 4 5 25. Ich glaube, ich bin emotional (gefühlsmäßig) missbraucht 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 worden, als ich aufwuchs. 26. ...gab es jemanden, der mich zum Arzt brachte, wenn ich es brauchte. 27. Ich glaube, ich bin sexuell missbraucht worden, als ich aufwuchs. 28. ...war meine Familie mir eine Quelle der Unterstützung. Abbildung A.42: Fragebogen: Childhood Trauma Questionaire (CTQ) Seite 2 XLIII Abbildung A.43: Fragebogen: Posttraumatic Stress Diagnostic Scale (PDS) Seite 1 XLIV 7 Anhang Abbildung A.44: Fragebogen: Posttraumatic Stress Diagnostic Scale (PDS) Seite 2 XLV 7 Anhang Abbildung A.45: Fragebogen: Posttraumatic Stress Diagnostic Scale (PDS) Seite 3 XLVI Abbildung A.46: Fragebogen: Posttraumatic Stress Diagnostic Scale (PDS) Seite 4 XLVII 7 Anhang Abbildung A.47: Fragebogen: Posttraumatic Stress Diagnostic Scale (PDS) Seite 5 XLVIII 7 Anhang Abbildung A.48: Fragebogen: Kurzform der Symptomcheckliste (SCL-k-9) XLIX 8 Lebenslauf Persönliche Daten Name: Eva-Maria Goseberg Geburtsdaten: 13.07.1982 in Wilhelmshaven Schulbildung 08/1989 - 06/1993 Grundschule Sengwarden, Wilhelmshaven 08/1993 - 06/1995 Orientierungsstufe Nogatstraÿe 08/1995 - 06/2002 Käthe-Kollwitz Gymnasium Abschluss: Abitur Studium WS 2002 - SS 2009 Studium der Medizin Medizinische Hochschule zu Hannover Zwischenprüfung: Physikum 09/2004 Abschluss: Ärztliche Prüfung 06/2009 L 8 Lebenslauf Praktika / Famulaturen: 08.07.2002 - 30.08.2002 Krankenpegepraktikum, Reinhard-Nieter Kranken- Reinhard-Nieter Kranken- haus Wilhelmshaven 21.07.2005 - 27.07.2005 Krankenpegepraktikum, haus Wilhelmshaven 29.03.2005 - 28.04.2005 Famulatur der Chirurgie, St. Joseph-Stift, Dresden 31.08.2005 - 14.09.2005 Famulatur Allgemeinmedizinische Praxis Friedhelm Pohl Sengwarden, Wilhelmshaven 21.08.2006 - 01.10.2006 Famulatur Mbesa Mission Hospital, Tansania 26.03.2007 - 15.04.2007 Famulatur der Augenheilkunde, Medizinische Hochschule Hannover 16.04.2007 - 30.04.2007 Famulatur Allgemeinmedizinische Praxis Friedhelm Pohl Sengwarden, Wilhelmshaven 01.10.2007 - 14.10.2007 Famulatur der Augenheilkunde, Nordstadtkrankenhaus, Hannover Beruicher Werdegang: 07/2009 - z.Z. Assistenzärztin der Augenheilkunde, Klinikum Braunschweig Auslandsaufenthalte: 07/1999 - 07/2000 Auslandsaufenthalt in Omaha, Nebraska, USA Sonstiges: Aktivitäten während des Mitarbeiter der christliche Hochschulgruppe Navigato- Studiums: ren e.V. in Hannover LI 8 Lebenslauf Fremdsprachen: Englisch sicher in Wort und Schrift (Auslandsaufenthalt) Französisch (Basiskenntnisse) Schulkenntnisse Eva-Maria Goseberg LII 9 Erklärung nach 2 Abs. 2 Nr. 5 und 6 PromO Ich erkläre, dass ich die in der Medizinischen Hochschule Hannover zur Promotion eingereichte Dissertation mit dem Titel Sucht und Traumatisierung bei ADHS-Patienten aus der Abteilung für Klinische Psychiatrie, Sozialpsychiatrie und Psychotherapie unter Betreuung von Dr. Martin Ohlmeier selbständig verfasst und ohne sonstige Hilfe durchgeführt habe. Bei der Abfassung der Dissertation habe ich auch keine anderen als die dort aufgeführten Hilfsmittel benutzt. Die Gelegenheit zum vorliegenden Promotionsverfahren ist mir nicht kommerziell vermittelt worden. Insbesondere habe ich keine Organisation eingeschaltet, die gegen Entgelt Betreuerinnen und Betreuer für die Anfertigung von Dissertationen sucht oder die mir obliegenden Pichten hinsichtlich der Prüfungsleistungen für mich ganz oder teilweise erledigt. Ich habe diese Dissertation bisher an keiner in- oder ausländlischen Hochschule zur Promotion eingereicht. Weiterhin versichere ich, dass ich den beantragten Titel bisher noch nicht erworben habe. Hannover, den 18.08.2009 Eva-Maria Goseberg LIII 10 Danksagung Herrn Priv.-Doz. Dr. med. M. Ohlmeier möchte ich für die langjährige Betreuung und Unterstützung des Promotionsvorhabens meinen Dank aussprechen. Besonderer Dank gilt auch Dr. rer. nat. habil. L. Hoy und Birgitt Wiese für ihre statistischen Anregungen und Korrekturen. Ich möchte mich ebenfalls bei der Station für Suchtmedizin der Klinik für Psychiatrie, Sozialpsychiatrie und Psychotherapie der Medizinischen Hochschule Hannover bedanken, bei denen ich viel im Umgang mit Patienten und bei der Durchführung halbstandardisierter Interviews gelernt habe. Ebenso gilt der Dank an die Mitarbeiter der ADHS-Sprechstunde, die mir mit groÿer Ausdauer geholfen haben den Kontakt zu den befragten Patienten aufzunehmen. An dieser Stelle möchte ich mich ebenfalls ganz herzlich bei meinen Eltern bedanken, die mich während des ganzen Studiums in allen Belangen tatkräftig bestärkt und gefördert haben. Ebenso gilt ein besonderer Dank meinem Mann Nils für seine auÿerordentliche Geduld, Rücksichtnahme, Aufmunterung und Hilfe während der ganzen Zeit dieser Arbeit. LIV 11 Autorenreferat Im klinischen Alltag lässt sich feststellen, dass die Diagnose einer AufmerksamkeitsdezitHyperaktivitätsstörung häug in Kombination mit einer Suchterkrankung und Traumatisierung auftritt. Mit welcher Häugkeit und in welchem Zusammenhang diese Krankheitsbilder auftreten, blieb jedoch bisher weitgehend ungeklärt. 61 ADHS-Patienten wurden im Hinblick auf die Prävalenzen von Suchterkrankungen, Traumatisierungen und Posttraumatischer Belastungsstörung untersucht. Darüber hinaus erfolgte eine Analyse über einen möglichen ätiopathogenen Zusammenhang zwischen den einzelnen Krankheitsbildern. Bei ADHS-Patienten konnte eine erhöhte Prävalenz sowohl einer Suchterkrankung als auch einer Traumatisierung bzw. PTBS im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung nachgewiesen werden. Insbesondere interpersonale Traumatisierungen in der Kindheit wiesen eine hohe Korrelation zu ADHS auf. Zudem konnte bei den ADHS-Patienten eine beschleunigte Drogenkarriere sowie vermehrter Substanzkonsum insbesondere bei Alkohol, Nikotin, Cannabis und Kokain nachgewiesen werden. Ein möglicher Zusammenhang zwischen den einzelnen Störungen wurde diskutiert. Trotz methodischer Einschränkung, wie dem Fehlen einer Kontrollgruppe und geringfügige Selektionen, demonstriert diese Arbeit die Bedeutung einer genaueren dierentialdiagnostischen Klärung insbesondere auch hinsichtlich möglicher Komorbiditäten bei Suchterkrankungen und Traumatisierungen. LV
