Medikamentöse Behandlung bei Angststörungen
Werbung
B A C H E L O R A R B E I T Medikamentöse Behandlung bei Angststörungen Medizinische Universität Graz Gesundheits- und Pflegewissenschaft Im Rahmen der Lehrveranstaltung Pharmakologie unter der Betreuung von: Ao. Univ.-Prof. Dr. med. univ. Ulrike Holzer Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie Universitätsplatz 4/I 8010 Graz vorgelegt von: Bianca Steinwender II Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Bachelorarbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. 03. Oktober 2016 Bianca Steinwender, eh. III Zusammenfassung Angst gehört zu den Grundgefühlen des Menschen, welches in lebensbedrohlichen Zuständen ein biologisches, psychologisches und soziales Warnsystem darstellt. Ein angstfreies Leben ist nahezu unmöglich. Angst ist nicht nur als etwas Negatives zu sehen, sondern es befähigt Menschen zu Leistungen, zu denen sie unter normalen Umständen nicht in der Lage wären. Bei Angststörungen nimmt das Angsterleben ein übersteigertes Ausmaß an und schränkt Betroffene in nahezu allen Tätigkeiten des täglichen Lebens ein. Man unterscheidet grundsätzlich die phobische Störung, Zwangsstörung, Panikstörung, generalisierte Angststörung und posttraumatische Belastungsstörung. Eine frühzeitige Diagnose und eine individuell angepasste Psycho- und/oder medikamentöse Therapie, ist bei allen Formen der Angststörung unbedingt erforderlich. Einerseits um das Ausmaß der körperlichen Angstsymptome möglichst gering zu halten und andererseits um der Entwicklung von weiteren psychischen Erkrankungen vorzubeugen. Gerade eine individuell auf die Angststörung angepasste Pharmakotherapie, bildet einen wichtigen Baustein für die Behandlung von den verschiedenen Formen des Angsterlebens. In dieser Bachelorarbeit werden, unter anderem, einige der gängigsten Medikamentengruppen für eine medikamentöse Behandlung von Angststörungen beschrieben. IV Abstract Fear is considered as a basic emotion of human beings, which serves as a biological, psychological and social warning system in life-threatening circumstances. Life without fear is basically impossible. Fear or anxiety, when speaking of a rather undirected phenomena, should not be seen as something strictly negative. On the contrary; fear enables people to perform in a way that would not be possible under normal conditions. People suffering from anxiety disorders experience fear in an excessive form, which hinders patients to live normal lives and limits them in their possibilities. One categorically differentiates between phobic disorder, obsessive-compulsive disorder (OCD), panic disorder, generalized anxiety disorder (GAD) and posttraumatic stress disorder (PTSD). An early initial diagnosis as well as an individually adapted psychotherapy and/or medication are all crucial steps when dealing with all forms of anxiety disorders. These measures can not only help minimize physical anxiety symptoms, but are also essential to prevent the development of secondary psychological disorders. Pharmacotherapy, particularly when adapted to individual needs, can be considered as a crucial component in the treatment of various forms of anxiety disorders. The bachelor thesis in hand focuses mainly on the medical treatment of anxiety disorders and presents well-established groups of drugs used for this form of treatment. V Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung ............................................................................................................. 1 1.1 2 Methode ....................................................................................................... 1 Definition .............................................................................................................. 2 2.1 Was ist Angst? ............................................................................................. 2 2.2 Merkmale einer Angststörung ...................................................................... 3 2.3 Die drei Ebenen des Angsterlebens ............................................................. 4 2.3.1 Körperliche Ebene der Angs .............................................................. 4 2.3.2 Kognitive Ebene der Angst ................................................................. 5 2.3.3 Motorische Ebene der Angst .............................................................. 5 2.4 3 Der Teufelskreis der Angst ........................................................................... 5 Ursachen für die Angstentstehung .................................................................... 7 3.1 Angeborene und erworbene Sensibilität für Angst ....................................... 7 3.2 Lebensführung von Frauen und Männern .................................................... 9 3.3 Biologische Ursachen ................................................................................ 10 4 Epidemiologie .................................................................................................... 11 5 Klassifikation von psychischen Störungen nach ICD-10 und DSM-IV.......... 12 6 Arten der Angststörung .................................................................................... 14 6.1 Phobische Störungen ................................................................................. 14 6.1.1 Agoraphobie..................................................................................... 14 6.1.2 Soziale Phobie ................................................................................. 15 7 6.2 Panikstörung .............................................................................................. 15 6.3 Generalisierte Angststörung ....................................................................... 16 6.4 Zwangsstörung ........................................................................................... 17 6.5 Posttraumatische Belastungsstörung ......................................................... 18 Therapie bei Angststörungen ........................................................................... 19 7.1 Medikamentöse Therapie ........................................................................... 19 7.2 Psychotherapie bei Angststörungen ........................................................... 32 VI 8 9 Selbsthilfe bei Angststörungen........................................................................ 33 8.1 Progressive Muskelentspannung nach Jacobson ...................................... 33 8.2 Autogenes Training .................................................................................... 33 8.3 Biofeedback ............................................................................................... 34 Schlussfolgerung .............................................................................................. 35 10 Literaturverzeichnis .......................................................................................... 36 11 Abbildungsverzeichnis ..................................................................................... 38 1 1 Einleitung Angst zählt zu unseren Grundgefühlen. Die Empfindung einer zeitlich begrenzten Angst kennt jeder und wird von jedem Menschen individuell als etwas "Normales" wahrgenommen. Die Tatsache, dass wir in einer Leistungsgesellschaft leben, die von immer mehr Anforderungen, der Bereitschaft zur Flexibilität und Spontanität, maximaler Gesundheit und Leistungsfähigkeit, sowie der Angst vor Jobverlust, Angst um die Familie und die eigene Gesundheit geprägt ist, ist für uns zur Normalität geworden. Für die meisten Menschen ist es unvorstellbar und vor allem nicht nachvollziehbar, dass AngstpatientenInnen in den normalsten Situationen des täglichen Lebens (Gedanke an bestimmte Tiere, Menschenmengen, enge Räume etc.), und nahezu rund um die Uhr, Angst empfinden. Da ich persönlich seit ca. sieben Jahren von einer Form der Angststörung betroffen bin, war das der Beweggrund diese Thematik in meiner Bachelorarbeit aufzugreifen. Ich habe die medikamentöse Behandlung meiner Erkrankung die ganze Zeit über strikt abgelehnt, dennoch wurde mein Interesse für die pharmakologischen Möglichkeiten der Angstbehandlung geweckt und versuche es mit der Forschungsfrage "Was ist Angst und welche Medikamente können für die Behandlung von Angststörungen eingesetzt werden?", zu beantworten. 1.1 Methode Zur Beantwortung dieser Forschungsfrage verwende ich eine, durch umfassende Recherche gewonnene, fachlich einschlägige Literatur. Zusätzlich bediene ich mich an hilfreichen, und für meine Thematik unterstützenden, Internetquellen. Hauptsächlich orientiere ich mich an dem Buch "Angststörungen-Diagnostik, Konzepte, Therapie, Selbsthilfe" Psychotherapeuten Hans Morschitzky. des Gesundheitspsychologen und 2 2 Definition „Es gibt kein Leben ohne Angst vor dem andern; schon weil es ohne diese Angst, die unsere Tiefe ist, kein Leben gibt; erst aus dem Nichtsein, das wir ahnen, begreifen wir für Augenblicke, daß wir leben. Man freut sich seiner Muskeln, man freut sich, daß man gehen kann, man freut sich des Lichtes, das sich in unserm dunklen Auge spiegelt, man freut sich seiner Haut und Nerven, die uns so vieles spüren lassen, man freut sich und weiß mit jedem Atemzug, daß alles, was ist, eine Gnade ist. Ohne dieses spiegelnde Wachbewußtsein, das nur aus Angst möglich ist, wären wir verloren; wir wären nie gewesen.“ (vgl. Geulen 2011, S 59) 2.1 Was ist Angst? Der Begriff "Angst" stammt vom griechischen "agchein" und dem lateinischen "angere" ab, beides bedeutet übersetzt "würgen, die Kehle zuschnüren". Angst ist lebensnotwendig und zählt zu unseren Grundgefühlen, welche sich in bedrohlichen, unkontrollierbaren und ungewissen Situationen äußert. Das Gefühl der Angst hilft uns in Momenten akuter Gefahr angemessen zu reagieren. Angstfreiheit ist nicht nur lebensgefährlich sondern auch unmöglich. Bis zu einem bestimmten Grad ist unser Angstempfinden ein lebenswichtiges, biologisches, psychologisches und soziales Warnsystem. Neben den negativen Emotionen die Angst mit sich bringt, dazu in den folgenden Punkten mehr, entwickelt man durch Angstgefühle auch mobilisierende Emotionen, die Menschen in gefahrdrohenden Zuständen zu Leistungen befähigen, zu welchen sie unter normalen Umständen nicht in der Lage wären. (vgl. Morschitzky 2009, S 1-3) 3 2.2 Merkmale einer Angststörung Grundsätzlich unterscheidet man Angst als Zustand und Angst als Eigenschaft. Bei der Zustandsangst handelt es sich um eine vorübergehende Reaktion auf Grund einer realen Gefahr und ist gekennzeichnet durch eine Erregung des autonomen Nervensystems, während die Angst als Eigenschaft auch Situationen ohne Bedrohung als gefährlich einschätzen lässt. Eine Angststörung wird als Krankheit (pathologische Angst) gesehen, wenn folgende Merkmale zutreffen und Ängste ohne jede reale Bedrohung auftreten zu lange andauern auch nach Beseitigung einer realen Bedrohung andauern unangemessen, zu stark und zu häufig auftreten mit unangenehmen körperlichen Symptomen verbunden sind mit einem Verlaust der Kontrolle über Auftreten und Andauern verbunden sind ausgeprägte Erwartungsängste zur Folge haben auf falschen Erklärungskonzepten beruhen und richtige nicht vorhanden sind keine Bewältigungsstrategien verfügbar sind zur Vermeidung der Angst machenden, objektiv ungefährlichen Situationen führen Unterlassung wichtiger Aktivitäten zur Folge haben Lebenseinschränkungen (vor allem soziale und berufliche Behinderung) bewirken sehr belasten und starkes Leiden verursachen.(vgl. Morschitzky 2009, S 21) 4 Für die Beurteilung der Bedürftigkeit einer Angstbehandlung wird das Ausmaß der Lebenseinschränkungen als Hauptmerkmal berücksichtigt und in mehreren Schritten diagnostiziert: 1. Unterscheidung zwischen normaler und pathologischer Angst 2. Ausschluss von körperlichen Ursachen (organische Abklärung) 3. Ausschluss einer anderen psychischen Erkrankung als alleinige Ursache für die Angstsymptomatik (z.B. Depression) 4. Unterscheidung zwischen objekt-/situationsunabhängiger (Panikstörung, generalisierte Angststörung) oder /situationsabhängiger Angst (Phobie: Agoraphobie, soziale spezifische Phobie) Angst objektPhobie, 5. Unterscheidung nach dem Verlauf der Angstsymptomatik (attackenartig wie bei der Panikstörung oder chronisch wie bei der generalisierten Angststörung) 6. Unterscheidung nach auslösenden Situationen bzw. Objekten (falls vorhanden). (vgl. Morschitzky 2009, S 21) Die Diagnostik von Angststörungen erfolgt nach dem Diagnoseschema der Weltgesundheitsorganisation (WHO), kurz ICD (International Classification of Diseases). Dieses Diagnoseschema für psychische Erkrankungen wird im Kapitel fünf genauer ausgeführt. (vgl. Morschitzky 2009, S 22) 2.3 Die drei Ebenen des Angsterlebens Angstgefühle setzen sich aus drei Reaktionsebenen zusammen und werden im "Drei-Komponenten-Modell" nach Peter Lang wie folgt dargestellt: (vgl. Morschitzky 2009, S 13) 2.3.1 Körperliche Ebene der Angst Diese Ebene des Angsterlebens wird mit körperlichen Symptomen (Herzrasen, Schwindel, Atemnot, etc.) besonders stark wahrgenommen. All diese Empfindungen/Symptome sind aus medizinischer Sicht im Zusammenhang mit einer Angststörung ungefährlich, für die betroffene Person werden sie jedoch als alarmierende vegetative Reaktionen empfunden. 5 2.3.2 Kognitive Ebene der Angst Unter Kognitionen versteht man Gedanken, Gefühle, Vorstellungen und Bewertungen. Menschen mit phobischen und panischen Ängsten erleben ihre körperlichen Empfindungen stärker, als Menschen mit einem normalen (nicht krankhaften) Angsterleben. Die Furcht besteht sowohl vor körperlichen Symptomen, als auch vor bestimmten Situationen in welchen sich die Angst zeigt. In Angstsituationen erhöht sich die Wachsamkeit dieser Personen auf ihren Körper. Jede noch so geringe körperliche Reaktion wird in diesem Moment fehlinterpretiert und als etwas Bedrohliches wahrgenommen (z.B. "Ich könnte ohnmächtig werden; Keiner hilft mir"). 2.3.3 Motorische Ebene der Angst Unter Motorik auf Muskelanspannung der und motorischen Ebene Bewegungsabläufe der des Angst Körpers werden die verstanden. AngstpatientenInnen erleben während einer Angstsituation eine starke Erregung begleitet von Unruhe, was z.B. zu Zittern oder unsicherer Stimme führt. Auf motorischer Ebene kann die Angst so stark ausgeprägt sein, dass sie einen im wahrsten Sinne des Wortes "lähmt". Betroffene empfinden beispielsweise ihre Beine bleischwer und fühlen sich dadurch unbeweglich bis blockiert. (vgl. Schmidt-Traub 2008, S 15-21) 2.4 Der Teufelskreis der Angst Der "Teufelskreis der Angst" ist in seiner Entstehung von AngstpatientIn zu AngstpatientIn individuell und kann einerseits durch eine negative Denkweise und andererseits durch die Wahrnehmung von körperlichen Symptomen wie Übelkeit, Schwindel, Herzrasen etc. ausgelöst werden. Durch Fehlinterpretation dieser Beschwerden kommt es zu einer starken inneren Unruhe, die zu einer Verstärkung der wahrgenommenen Symptome führt und dies wiederrum lenkt die Aufmerksamkeit der Betroffenen immer mehr auf ihre, durch Angst ausgelösten, Empfindungen. 6 Wie in Abbildung 2.1 dargestellt, entwickelt sich der "Teufelskreis der Angst" aus bestehenden körperlichen Symptomen, die mit einem Angstgefühl wahrgenommen und negativ bewertet werden. In der Regel erreicht die Angst innerhalb von ca. eineinhalb Minuten ihren Höhepunkt. (vgl. Schmidt-Traub 2008, S 23) Abbildung 2.1 Der Teufelskreis der Angst (http://www.panikattacken-info.de/teufelskreis-der-angst.php, Stand 06.09.2016) 7 3 Ursachen für die Angstentstehung Voraussetzung für die Entstehung einer sogenannten "panischen Angst" sind verschiedene Faktoren, wie die angeborene psychische und körperliche Sensibilität, erworbene Angstbereitschaft, eigene Lebensführung und die biologische Bereitschaft. 3.1 Angeborene und erworbene Sensibilität für Angst Studien haben gezeigt, dass bestimmte Gene das Risiko für die Angstbereitschaft maßgeblich erhöhen. Die Verwandtschaft ersten Grades von Angst- /PanikpatientenInnen haben ein zwei- bis fünffach höheres Risiko, ebenfalls eine Angsterkrankung zu erleiden. Zwillingsforschungen haben ergeben, dass beide Personen aus eineiigen Zwillingspaaren fünfmal häufiger eine Angst-/Panikstörung erleiden, als zweieiige Zwillinge. Auf Grundlage dieser Studienergebnisse wurde belegt, dass die Unterschiede im Angstempfinden mit Sicherheit auf vererbte Faktoren zurückzuführen sind und beispielsweise angstsensible Personen generell schneller, empfindlicher und intensiver auf Erregungsvorgänge des Körpers reagieren, als Menschen ohne einer angeborenen ängstlichen Grundempfindung. Ein weiteres Merkmal von AngstpatientenInnen ist, dass sie nicht nur sehr sensibel auf körperliche Veränderungen reagieren, sondern auch in ihrem Alltag besonders perfektionistische Menschen sind, die ein starkes Verlangen nach sozialer Anerkennung und Unterstützung verspüren. Sie kommen nie zu spät und sind stets darum bemüht, alle Aufgaben nach bestem Wissen und Gewissen zu erledigen. Diese Überkorrektheit bringt jedoch nicht nur Vorteile für angstsensible Menschen mit sich, da sie in ständiger Anspannung und Angst leben etwas falsch zu machen oder den Anforderungen nicht zu entsprechen und somit immer neue Grundlagen für die Weiterentwicklung des Angstempfindens schaffen. 8 Traumatische Erlebnisse im Kindesalter bilden in den meisten Fällen die Grundlage für eine erhöhte Sensibilität für Angst. Durch solche Erlebnisse kommt es zu einer Veränderung von neuropsychologischen Strukturen im Gehirn (Verdickungen von Synapsen, Schaltkreise und Entstehung von Neurobahnen), die vergleichbar mit "Narben" über bildgebende Verfahren, wie z.B. Magnetresonanzimaging, sichtbar gemacht werden können. Bei Kindern bezeichnet man Angst, ausgelöst durch einen Schock, was mit einem traumatischen Erlebnis gleichzusetzen ist, als eine spezifische Angstbereitschaft. Unter spezifischer Angst versteht man die Angstreaktion von Menschen auf bestimmte Situationen (z.B. Angst in engen Räumen) oder Objekte (z.B. Spinne), weil sie entweder eine Erwartungshaltung haben, z.B. eine Spinne zu sehen oder sie sich tatsächlich in der beängstigenden Situation befinden. Bei einem psychischen Trauma im Kindesalter ist es nicht selten, dass sich die Angst erst im Erwachsenenalter nach einer beispielsweise lang andauernden Stresssituation zeigt. Gründe dafür sind die hormonelle und kognitive Veränderung der Menschen im Laufe ihres Lebens. Sie erleben, denken und empfinden körperliche Beschwerden anders und intensiver, als es Kinder tun. Studien haben belegt, dass Menschen die im Kindesalter körperliche und seelische Misshandlung, Alkoholmissbrauch der Eltern oder Vernachlässigung erlebt haben, tendenziell ein erhöhtes Risiko aufweisen an mehreren psychischen Erkrankungen, wie z.B. Depression im Zusammenhang mit einer sozialen Phobie, gleichzeitig zu leiden. Nicht alle Ängste lassen sich genau erforschen oder begründen, weil ihr Ursprung in so frühen Entwicklungsstadien liegt und sich nicht immer auf vererbte Faktoren zurückführen lassen, sondern sich durch schwerwiegende Erlebnisse eingeprägt haben. (vgl. Schmidt-Traub 2008, S 26-31) 9 3.2 Lebensführung von Frauen und Männern Unsere Gesellschaft hat sich zu einer wahren Leistungsgesellschaft entwickelt, in der Schnelligkeit, Belastbarkeit etc. vorausgesetzt wird. Doch nicht alle Menschen schaffen es, sich an diese Schnelllebigkeit anzupassen und geraten ständig in Zeit- und Leistungsdruck. Lang anhaltende Belastung kann die psychosomatische Gesundheit beeinträchtigen und macht sich nicht selten mit Stress- und Angstreaktionen bemerkbar. Die Erstmanifestation einer Angststörung liegt bei den meisten Frauen zwischen dem 20. und 25. Lebensjahr. Ein weiterer sogenannter Erkrankungsgipfel zeigt sich bei Frauen zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr, also zum Zeitpunkt der Menopause in der sich ihr Hormonhaushalt erneut umstellt. Junge Frauen setzen sich sehr intensiv mit ihrem Körperbild, ihrer Gesundheit und Lebensführung auseinander und sind nicht selten mit sich und ihrem Leben unzufrieden. Einerseits haben Frauen durch die gesellschaftlichen und kulturellen Entwicklungen höhere Ansprüche an sich selbst, andererseits sorgen sie sich mehr um Familie, Beruf, Gesundheit etc. und haben dadurch ein stärkeres Bedürfnis nach Sicherheit und Abhängigkeit als Männer. Männer unterscheiden sich schon in grundlegenden Dingen von Frauen. Sie nehmen seltener Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch und lassen sich erst im fortgeschrittenen Krankheitsverlauf behandeln. Durch diese Tatsache steigt ihr Ansehen in ihrem Beruf, denn es steht für Aktivität, Leistung und Motivation. Viele Männer identifizieren sich über ihren Beruf, deshalb suchen männliche Angstpatienten eher eine Therapie auf, mit dem Ziel ihre Berufsfähigkeit zurückzuerlangen und nicht primär um wieder gesund zu werden. Männer verändern ihre Sichtweise erst im fortgeschrittenen Alter, beginnen körperliche und psychosomatische Beschwerden wahrzunehmen und nehmen in dieser Zeit mehr Psychopharmaka ein als Frauen. Auch geschlechterspezifische Studien belegen, dass die Verteilung bzgl. Angststörungen zwischen Frauen und Männern nicht ausgeglichen ist, sondern tendenziell mehr Frauen davon betroffen sind. Zurückzuführen ist das erhöhte Risiko für eine Angsterkrankung einerseits auf die kulturspezifische Erziehung der Frau und andererseits auch auf Veranlagung. (vgl. Schmidt-Traub 2008, S 32-36) 10 3.3 Biologische Ursachen Belastungen aller Art spielen für das Erleben und Auslösen von Ängsten eine große Rolle. Menschen mit verstärkter Angstsensibilität sind durch Stress anfälliger für die Entstehung von Ängsten. Langandauernder Stress kann zu neuropsychologischen Veränderungen führen, die Stabilität des Immunsystems abschwächen und hormonelle Störungen oder Schilddrüsenüber-/Schilddrüsenunterfunktion verursachen. (vgl. Schmidt-Traub 2008, S 44-45) Studien aus dem psycho-neuro-endokrino-immunologischen Bereich zeigen, dass die Voraussetzung für "Angstfreiheit" nur durch ausgeglichene Funktion von eine Zentralnervensystem, einwandfreie und Hormonsystem und Immunsystem gegeben sein kann. Botenstoffe haben die Aufgabe diese Systeme im Gleichgewicht zu halten. Die Vermutung liegt nahe, dass die Entstehung einer Angststörung auf ein Ungleichgewicht der Neurotransmitter Serotonin, Noradrenalin, Dopamin, GABA (Gegenspieler des Glutamat) und Glutamat zurückzuführen ist. Aus diesem Grund hat die medikamentöse Behandlung von Angststörungen, mit dem Ziel auf diese Neurotransmittersysteme einzuwirken, an Bedeutung gewonnen. (vgl. Kasper S., Kapfhammer H. 2009, S 4) 11 4 Epidemiologie Studien zeigen, dass Untersuchungsergebnisse zur Häufigkeit von Angsterkrankungen in der Bevölkerung erst seit den 80er Jahren aufliegen. Die sogenannte Lebenszeitprävalenz von Angsterkrankungen liegt bei ca. 16%, d.h., dass 16% der untersuchten PatientenInnen bzw. ProbandenInnen mindestens einmal in ihrem Leben von dieser Erkrankung betroffen waren. Da für Österreich keine Daten bzgl. der Behandlungsbedürftigkeit von Angsterkrankungen vorliegen, orientiert man sich bei der Einschätzung des Bedarfs an den, in Abbildung 4.1 angeführten, internationalen vorhandenen Daten. Abbildung 4.1 1-Jahres- und Lebenszeitprävalenz der Angststörungen auf Grundlage von internationalen Studien (Kasper S., Kapfhammer H. 2009, S 4) Wie bereits in vorhergegangen Kapiteln erwähnt, haben Frauen ein höheres Risiko eine Angsterkrankung zu erleiden als Männer, genauer gesagt liegt das Verhältnis bei 2:1. Des Weiteren zeigen Studienergebnisse, dass spezifische Phobien tendenziell im Kindesalter und soziale Phobien erstmals in der Pubertät auftreten. Die Erstmanifestation von Panikstörungen hingegen wird häufig in der Zeitspanne ab der späten Pubertät bis zum jungen Erwachsenenalter und generalisierte Angststörungen meistens erst nach dem 40. Lebensjahr beobachtet. Bei 30-80% aller PatientenInnen mit einer Angststörung tritt nicht selten eine Begleiterkrankung in Form einer anderen psychiatrischen Erkrankung oder einer weiteren Angststörung auf und 60% der Menschen mit einer Panikstörung erkranken in weiterer Folge auch an einer Depression. (vgl. Kasper S., Kapfhammer H. 2009, S 3-4) 12 5 Klassifikation von psychischen Störungen nach ICD-10 und DSM-IV Die Grundlage für eine korrekte Diagnostik einer psychischen Störung bildet das Klassifikationssystem der Weltgesundheitsorganisation (WHO), die International Classification of Diseases (ICD-10) und das Diagnoseschema der Amerikanischen Psychiatrischen Vereinigung (APA), das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Die berücksichtigten Merkmale für die Diagnose sind: Persönliches Leid Abweichung von Normen (statistisch, gesellschaftlich, individuell) Funktionseinschränkung und/oder Behinderung Selbst- oder Fremdgefährdung Von großer Bedeutung ist eine korrekte Diagnose, nicht nur für die Betroffenen selbst, sondern auch für den Bereich der Versorgung und Betreuung von psychischen Erkrankungen. Nach ICD-10 sind folgende Kategorien für die Einstufungen einer psychischen Erkrankung maßgebend: F0 Organische, einschließlich symptomatische psychische Störungen F1 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen F2 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen F3 Affektive Störungen F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen F5 Verhaltensauffälligkeiten in Verbindung mit körperlichen Störungen und Faktoren F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen F7 Intelligenzminderung F8 Entwicklungsstörungen F9 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend 13 Die verschiedenen Formen der Angststörung werden nach einem Unterkapitel des F4 nach ICD-10 klassifiziert. Abbildung 5.1 Klassifikation von Angststörungen nach ICD-10 (https://de.wikipedia.org/wiki/Angstst%C3%B6rung#Klassifikation, Stand 11.09.2016) DSM-IV hingegen orientiert sich in ihrer Klassifikation nicht nur auf die Zuordnung nach Hauptmerkmalen für psychische Erkrankungen, sondern geht bei der Einstufung der Störung mehr in die Tiefe, als es nach ICD-10 geschieht und setzt auf die genauere Beschreibung der verschiedenen psychischen Störungen. Die Einteilung der psychischen Störungen nach DSM-IV erfolgt in folgende fünf Achsen: Achse I Klinische Störungen (Alle psychischen Störungen mit Ausnahme der Persönlichkeitsstörungen und der geistigen Behinderungen) Achse II Persönlichkeitsstörungen und geistige Behinderungen Achse III Somatische Medizinische Krankheitsfaktoren Achse IV Psychosoziale und umweltbedingte Probleme (z.B. Probleme in Familie und Partnerschaft) Achse V Globale Erfassung des Funktionsniveaus (Psychische, soziale und berufliche Funktionen werden auf einem Kontinuum zwischen psychischer Gesundheit und extremer Störung beurteilt) (vgl. http://web4health.info/de/answers/psy-icddsm-what.htm, Stand 11.09.2016) 14 6 Arten der Angststörung 6.1 Phobische Störungen Phobische Störungen sind durch Ängste vor Situationen oder Objekten, die von Menschen ohne einer Angststörung als ungefährlich gesehen werden, gekennzeichnet. PatientenInnen versuchen die beängstigenden Situationen, Orte oder Objekte zu meiden oder schaffen es nur selten diese Angst zu ertragen und in der beängstigenden Situation zu verharren. Allein die Vorstellung an die phobische Situation bzw. das phobische Objekt oder den Ort reicht aus, um mit psychovegetativen Symptomen zu reagieren. Das psychovegetative Symptom ist eine, durch seelische Belastungen ausgelöste und nicht greifbare Krankheitssymptomatik. Bei dieser Art der Angststörungen wissen die Betroffenen, dass es sich um übertriebene und unbegründete Ängste handelt, dennoch fällt ihnen der Umgang damit schwer und sie entwickeln mit der Zeit ein Vermeidungsverhalten, um nicht mit solchen Situationen, Objekten etc. konfrontiert zu werden. Es geht dabei um Ängste vor bestimmten Tieren, Höhen, medizinischen Orten, engen Räumen oder Blut. (vgl. Morschitzky 2009, S 25) 6.1.1 Agoraphobie Agoraphobie leitet sich vom Griechischen agora= Marktplatz und phobos= Angst ab und bedeutet für uns nichts anderes als "Platzangst". Agoraphobie steht nicht nur für die Angst vor öffentlichen Plätzen, sondern für die Angst vor Lokalen, Geschäften, Menschenmengen etc., d.h. es werden all jene Orte gefürchtet und gemieden, an denen es schwierig ist, im Notfall, medizinische Hilfe zu erhalten oder der Angstsituation zu entkommen. Die Agoraphobie ist gekennzeichnet von plötzlichen und heftig auftretenden Angstanfällen, begleitet von Symptomen wie Schwindel, Ohnmachtsgefühle, Todesangst, Herzrasen und der Angst vor einem Kontrollverlust. Ein weiteres typisches Merkmal für die "Platzangst" ist, dass sich die Angst bessert sobald die AngstpatientenInnen von Morschitzky 2009, S 27-30) einer Vertrauensperson begleitet werden. (vgl. 15 6.1.2 Soziale Phobie Bei der sozialen Phobie bestehen Ängste vor negativer Beurteilung durch andere Menschen oder Situationen in denen die Aufmerksamkeit auf den/die AngstpatientIn gerichtet ist. Diese Art der Angststörung ist durch körperliche und kognitive Symptome, wie z.B. Erröten, Vermeidung von Blickkontakten mit anderen Menschen, Übelkeit, verstärkter Harndrang oder Zittern der Hände gekennzeichnet. Menschen mit einer sozialen Phobie leiden häufig an einem geringen Selbstwert und können mit Kritik an ihrer Person oder ihrem Handeln nicht umgehen, deshalb besteht die Gefahr, dass sich diese Art der Phobie generalisiert und dadurch in vielen Alltagssituationen auftritt. (vgl. Bassler M. et al 2006, S7-8) 6.2 Panikstörung Bei einer Panikstörung erleiden AngstpatientenInnen plötzliche Angstanfälle in Form einer Panikattacke. Diese Panikattacken treten ohne dem Bestehen einer realen Gefahr auf und äußern sich in Form von heftigen körperlichen Angstreaktionen, die Betroffene als erhebliche Bedrohung für ihre Gesundheit empfinden. Eine Panikattacke ist ein zeitlich begrenztes Angsterleben, welches in ca. zehn Minuten seinen Höhepunkt erreicht und von mindestens vier der folgenden Symptome begleitet ist: Abbildung 6.1 Symptomatik bei Panikstörungen (Morschitzky 2009, S44) 16 Generell werden drei Formen von Panikattacken unterschieden: 1. Unerwartete Panikattacken Panikattacken treten ohne Grund plötzlich auf. Für eine Diagnosestellung über eine vorliegende Störung, müssen Betroffene mindestens zwei Panikattacken erlitten haben. 2. Situationsgebundene Panikattacken Bei dieser Form treten Panikattacken immer im Zusammenhang mit Angst begünstigenden Gedanken oder Dingen auf, wie z.B. bestimmte Verkehrsmittel oder Tiere, soziale Kontakte mit Menschen etc.) 3. Situationsbegünstigte Panikattacken Panikattacken werden durch beängstigende Situationen oder Dinge gefördert, entwickeln sich jedoch nicht immer zum Vollbild einer Panikattacke. (z.B. beim Fliegen in einem Flugzeug; entweder die Panik entwickelt sich nicht sofort, sondern erst nach einer gewissen Flugzeit oder manchmal auch gar nicht) (vgl. Morschitzky 2009, S 43-45) 6.3 Generalisierte Angststörung Die generalisierte Angststörung ist gekennzeichnet durch eine langanhaltende Angst, die sich weder auf bestimmte Objekte noch Situationen bezieht. Genauer gesagt sind generalisierte Ängste unrealistische Ängste, daher leben PatientenInnen in einer ständigen Erwartungsangst. Betroffene stehen unter einer permanenten inneren Anspannung, erleben ihren Alltag voller Besorgtheit, sind nachdenklich und haben eine negative Grundhaltung. Die Merkmale einer generalisierten Angststörung sind einerseits extreme Erregung und Anspannung, begleitet von vegetativen Angstsymptomen, wie z.B. Herzrasen, Atemnot, körperliche Unruhe, Schwitzen, leichte Ermüdbarkeit, Muskelanspannung, Mundtrockenheit, Schwindel etc. und andererseits unkontrollierbare Ängste im Hinblick auf Beruf, Familie, Zukunft etc. Für eine Diagnostik müssen mehrere Symptome, an mehreren Tagen der Woche auftreten und dieser Angstzustand muss seit mindestens sechs Monaten bestehen. (vgl. Morschitzky 2009, S 67-70) 17 6.4 Zwangsstörung Zwänge sind aufdringliche Gedanken von Betroffenen, ständig etwas Bestimmtes denken oder tun zu müssen, um Gefühlen wie Ekel, Angst oder Unwohlsein entgegenzuwirken. Die Erkrankung bedeutet für die Betroffenen eine erhebliche Beeinträchtigung in ihren Dingen des täglichen Lebens, doch sie selbst benötigen dieses Handeln und Tun, um ein Sicherheitsgefühl zu verspüren. Für die Diagnostik ist es nach ICD-10 wichtig zu unterscheiden, ob der/die Betroffene an Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen leidet. Die Symptomatik ist von AngstpatientIn zu AngstpatientIn sehr individuell und in 90% der Fälle bestehen sowohl Zwangshandlungen als auch Zwangsgedanken. Zwangsgedanken Bei Zwangsgedanken handelt es sich nicht nur um herkömmliche Alltagssorgen, sondern um ständig wiederkehrende und oft auch gefährliche Vorstellungen. Diese Vorstellungen sind meistens von Gewalt oder Ekel geprägt und reichen von einem Zählzwang (z.B. bestimmte Dinge müssen immer wieder durchgezählt werden) bis zu aggressiven Zwangsgedanken (z.B. jemandem körperliche Gewalt zufügen). Zwangshandlungen Zwangshandlungen dienen dazu den Kontroll-, Reinlichkeits-, Ordnungszwang etc. der Betroffenen zu befriedigen. Viele entwickeln regelrechte Rituale die sie immer wieder auf die gleiche Art und Weise ausführen. Wenn diese Zwangshandlung nicht wie gewohnt ausgeführt werden kann, beginnen die Betroffenen so oft von vorne, bis es gelingt sie wie gewohnt abzuschließen. Beispiele für typische Zwangshandlungen sind: maßloses Händewaschen, aus Angst sich vor Krankheiten anzustecken ständiges kontrollieren, ob die Türen verschlossen sind (Angst vor Einbruch) Stifte dürfen nur in einer bestimmten Reihenfolge oder nach Farben sortiert am Tisch liegen das Bedürfnis bestimmte Texte oder Sätze gedanklich zu wiederholen (vgl. Schmidt-Traub 2008, S 13-14), (vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Zwangsst%C3%B6rung,Stand 11.09.2016) 18 6.5 Posttraumatische Belastungsstörung Posttraumatische Belastungsstörungen werden durch ein extremes traumatisches Erlebnis (z.B. Unfall) ausgelöst, welches für die Betroffenen einen lebensbedrohlichen Zustand darstellt. Bei den meisten Menschen lösen solche Erlebnisse vorübergehende und zeitlich begrenzte Ängste aus. Bei Menschen, die durch ein solches Trauma eine Belastungsstörung erlitten haben, kehren diese ungewollten beängstigenden Erinnerungen immer wieder in extremster Form zurück und lösen ein Gefühl der Hilflosigkeit aus. Begleitet wird diese Form der Angststörung von Symptomen wie Traurigkeit, Suchtverhalten, selbstverletzendem Verhalten, Schlafstörungen, aggressivem Verhalten etc. Studien belegen, dass vorwiegend Frauen an einer posttraumatischen Belastungsstörung leiden. Wird die Gesamtbevölkerung betrachtet, sind ca. 11,5% davon betroffen. (vgl. Schmidt-Traub 2008, S 14) 19 7 Therapie bei Angststörungen 7.1 Medikamentöse Therapie Für die medikamentöse Therapie bei psychischen Erkrankungen gibt es eine Vielzahl von Medikamentengruppen. Diese Arbeit beschäftigt sich jedoch mit einigen der gängigsten Arzneimittel für die Behandlung von Angststörungen. In diesem Kapitel werden die österreichischen Bezeichnungen der chemischen Substanzen in Klammer geschrieben. Zu den in dieser Arbeit beschriebenen Medikamentengruppen zählen: 1. Anxiolytika Benzodiazepine Nicht-Benzodiazepin-Tranquilizer 2. Neuroleptika 3. Antidepressiva Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) Trizyklische Antidrepressiva) 4. Beta-Blocker (vgl. Morschitzky 2009, S 617) Anxiolytika Bei Anxiolytika handelt es sich um Arzneimittel, die zur sognannten Anxiolyse eingesetzt werden. Unter Anxiolyse versteht man den pharmakologischen Versuch, Ängste zu vermindern oder gar zu unterdrücken. (vgl. http://flexikon.doccheck.com/de/Anxiolyse, Stand 03.10.2016) Das Einsatzgebiet für Anxiolytika beschränkt sich vorwiegend auf die Therapie von allgemeinen Ängsten, phobischen Ängsten, wie auch Panikattacken und werden häufig als begleitende Medikation zu einer Psychotherapie eingesetzt. Die Hauptgruppe der Anxiolytika bilden die Benzodiazepine, die trotz ihres hohen Abhängigkeitspotential nicht aus der Pharmakotherapie von akuten Angstzuständen und Panikattacken wegzudenken sind. Die verschiedenen anxiolytischen Substanzen unterscheiden sich in strukturchemischen Eigenschaften und in ihrem Wirkprinzip. In den folgenden Punkten werden, wie bereits erwähnt, die gängigsten Anxiolytika für die 20 medikamentöse Angsttherapie, hinsichtlich ihrer Wirkung und Eigenschaften beschrieben. (Benkert O., Hippius H. 2015, S 462) (vgl. http://flexikon.doccheck.com/de/Anxiolyse, Stand 03.10.2016) Benzodiazepine Benzodiazepine spielen vor allem für eine akute Pharmakotherapie von Angststörungen eine wesentliche Rolle. Eine Vielzahl von kontrollierten Studien belegen die eindeutige angstösende Wirkung dieser Medikamentengruppe, aus diesem Grund zählen Benzodiazepine, trotz häufig auftretender Nebenwirkungen, zu einer der wichtigsten Substanzgruppen der Anxiolytika. Da Angsterkrankungen meistens ein chronisches Krankheitsbild darstellen, erfordert es eine längerfristige medikamentöse Behandlung. Benzodiazepine sind jedoch für eine Langzeitbehandlung eher ungeeignet, da sie zu den Medikamenten mit hohem Toleranz- und Abhängigkeitspotential zählen. Deshalb ist es das Ziel einer Pharmakotherapie bei Angststörungen, die Benzodiazepine nach vier bis sechs Wochen zu reduzieren und gegebenenfalls durch die Zugabe eines serotonergen Antidepressivums langsam abzusetzen. (vgl. Kasper S., Kapfhammer H. 2009, S 10) Pharmakokinetik Grundsätzlich versteht man unter der Pharmakokinetik den Prozess der Aufnahme, der Verteilung, biochemischen Metabolisierung (Um- und Abbau) des Arzneistoffes im Körper und dessen Ausscheidung. Die Pharmakokinetik der Benzodiazepine ist abhängig von der Lipidlöslichkeit und von der Art der Metabolisierung, wie auch von chemischen Strukturmerkmalen der jeweiligen Einzelpräparate. Benzodiazepine gibt es zwar in Retardform (Wirkstoff wird langsam und dosiert freigesetzt) z.B. Alprazolam, jedoch kommt es häufiger zum Gebrauch einer unretardierten Form (rasche Freisetzung des gesamten Wirkstoffes). Der Eintritt der Wirkung ist, nach oraler Einnahme, abhängig von der Absorptionsgeschwindigkeit aus dem Magen-Darm-Trakt und dem Einfluss des Magensaftes auf das Benzodiazepin. (vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Pharmakokinetik, Stand 15.09.2016), (vgl. Bassler M. et al 2006, S 41-42) 21 Wirkungen und Einsatzbereiche Aus pharmakologischer Sicht wirken Benzodiazepine sowohl auf das zentrale Nervensystem (ZNS) als auch auf das periphere Nervensystem (PNS), indem sie die Wirkung des Neurotransmitters Gamma-Aminobuttersäure (GABA) anregen. Die Verstärkung der Funktion des Neurotransmitters führt zu einer reduzierten Aktivität einiger ZNS-Areale, was wiederrum zu einer eingeschränkten Reaktion auf psychische und emotionelle Erregungen führt. (vgl. http://flexikon.doccheck.com/de/Benzodiazepin, Stand 12.09.2016) Benzodiazepine haben nicht nur eine beruhigende Eigenschaft, sondern sie sollen Angstzustände verbessern. Das Wirkprofil dieser Substanzgruppe zeigt sich wie folgt: angstlösend (anxiolytisch): Angstösend, Reduktion von Konfliktspannung antipanisch: Kupierung typischer Paniksymptome antiaggressiv emotional dämpfend und sedierend: vegetative und hormonale Reaktionen auf emotionale Reize werden gedämpft, was stressreduzierend wirkt hypnotisch: schalfanstoßend muskelentspannend: zentrale Verminderung des Skelettmuskeltonus krampflösend (antikonvulsiv, antiepileptisch): Erhöhung der zerebralen Krampfschwelle (vgl. Morschitzky 2009, S 618) Wirkungsdauer von Benzodiazepine Alle Benzodiazepine unterscheiden sich in ihrer Wirkungsdauer, welche von unterschiedlichen Verteilungen, Verstoffwechselungen (aktive Metaboliten) und Eliminationshalbwertszeiten abhängt. Unter der Halbwertszeit versteht man die Zeitspanne, innerhalb welcher die vorhandene Konzentration einer Substanz auf die Hälfte abnimmt. Grundsätzlich werden Benzodiazepine nach einer kurzen, mittellangen und langen Wirkungsdauer unterschieden. (vgl. Morschitzky 2009, S 623) 22 Benzodiazepine mit einer kurzen Wirkungsdauer Diese Benzodiazepine haben eine Wirkungsdauer von weniger als fünf Stunden. Trotz einer kurzen aber raschen Wirksamkeit, werden sie häufig zur Behandlung von akuten psychischen Störungen oder Belastungen (z.B. Trauerbewältigung) verabreicht. Diese Form der Benzodiazepine eignet sich nicht, um tagsüber einen Beruhigungseffekt zu erreichen, jedoch sind sie als Schlafmittel und zur Therapie bei älteren Menschen bestens geeignet. Der nachteilige Effekt dieser kurz wirksamen Benzodiazepine, ist die große Gefahr der Abhängigkeit. Menschen erleben ein bis zwei Tage nach Einnahme, Empfindungen wie Unruhe oder Angst und bei lang andauernder Medikation kann es sogar zu einer Art Gedächtnisverlust führen. Ein Beispiel für ein solches Benzodiazepin ist Triazolam (Ö: Halcion). (vgl. Morschitzky 2009, S 624) Benzodiazepine mit einer mittellangen Wirkungsdauer Eine mittellange Wirkungsdauer von Benzodiazepine beschränkt sich auf fünf bis vierundzwanzig Stunden. Mittellang wirksame Benzodiazepine werden meistens mehrmals am Tag eingenommen, woraufhin die Gefahr einer Überdosierung besteht, da die Menge der eingenommenen Arzneimittel den möglichen Abbau des Präparates, durch den Organismus, überschreiten kann. Diese Form der Benzodiazepine wird sowohl als Beruhigungsmittel für den Tag als auch als Schlafmittel eingesetzt. Alprazolam (Ö: Xanor), Bromazepam (Lexotanil), Lorazepam (Ö: Temesta) und Oxazepam (Ö:Anxiolit) zählen zu den am häufigsten verordneten Benzodiazepinen mit einer mittellangen Wirkungsdauer. (vgl. Morschitzky 2009, S 624) 23 Benzodiazepine mit einer langen Wirkungsdauer Die Benzodiazepine haben eine Wirkungsdauer von über 24 Stunden. Lang wirksame Benzodiazepine werden auf Grund ihrer langen Halbwertszeit als Schlafmittel eingesetzt, in manchen Fällen kann es jedoch zu unerwünschten Nebenwirkungen am Morgen kommen, wie z.B. Tagesmüdigkeit. Die Art der Angstzuständen Einnahme dieser entgegenzuwirken, Arzneimittel, ist um tagsüber unkompliziert da oft chronischen schon eine Einmaldosis ausreicht, um das Angsterleben erträglicher zu machen. Beispiele für lang wirksame Benzodiazepine sind Diazepam (Ö: Gewacalm), Clobazam (Ö: Frisium), etc. (vgl. Morschitzky 2009, S 625) Nebenwirkungen von Benzodiazepinen Im Normalfall, wenn eine Abhängigkeit oder Überdosis ausgeschlossen ist, halten sich die Nebenwirkungen von Benzodiazepinen in Grenzen. Von unerwünschten Wirkungen geplagt, sind vor allem ältere Menschen. Sie treten auf psychischer Ebene in Form von Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen, Müdigkeit, Benommenheit, Unruhe, psychische/seelische Abhängigkeit und Gedächtnisstörungen auf. Zu den körperlichen Nebenwirkungen zählen Symptome wie Schwindel, Mundtrockenheit, Appetitzunahme, Magen-Darm-Beschwerden, Beeinträchtigung der Reaktionsfähigkeit beim Autofahren, Hormonstörungen etc. auf. (vgl. Morschitzky 2009, S 635-636) Nicht-Benzodiazepin-Tranquilizer Diese Form der Tranquilizer werden auch als "chemisch andersartige Tranquilizer" bezeichnet, da sie sich in der chemischen Struktur von jener der Benzodiazepine unterscheiden und dadurch nur ein geringes oder kein Abhängigkeitspotential mit sich bringen. (vgl. Morschitzky 2009, S 617) 24 Buspiron (Ö: früher Buspar, seit einigen Jahren wird Buspiron in Österreich nicht mehr vermarktet) (vgl. http://oegpb.at/2015/11/23/dfp-die-generalisierteangststoerung/, Stand 03.10.2016) Im Gegensatz zu Benzodiazepinen hat Buspiron keine negative Auswirkung auf die Psychomotorik, verstärkt nicht die Wirkung von Alkohol und führt allgemein nur zu einer mäßigen Ruhigstellung/Beruhigung. Die positiven Effekte von Buspiron, sind das Ausbleiben einer Abhängigkeitsgefahr oder Beeinträchtigung der Gedächtnisleistung und es ist nur von geringen Nebenwirkungen, wie leichten Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit und Benommenheit begleitet. Buspiron stellt vor allem bei generalisierten Angststörungen eine adäquate Therapiealternative zu Benzodiazepin dar. Um das gewünschte Therapieziel zu erreichen, muss Buspiron drei bis vier Wochen lang eingenommen werden. Soll die Therapie früher ihre Wirkung erzielen, wird die Pharmakotherapie nicht selten mit einer geringen therapeutischen Dosierung von Benzodiazepinen kombiniert. (vgl. Bassler M. et al. 2006, S56-57) Pregabalin (Ö: Lyrica) Grundsätzlich fällt Pregabalin in die Substanzgruppe der Antiepileptika, doch seit geraumer Zeit wird es auch zur Monotherapie von generalisierten Angststörungen eingesetzt. Pregabalin wird nicht selten als medikamentöse Zusatztherapie eingesetzt, um die Wirkung der primär verordneten Arzneimittel zu verstärken. Durch die Einnahme von Pregabalin können Nebenwirkungen, vor allem zu Beginn der Therapie, wie Müdigkeit, Benommenheit und Schwindel auftreten. (vgl. Dreher 2015, S 21) (vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Pregabalin, Stand 14.09.2016) Opipramol (Ö: Insidon) Opipramol zählt zu einem der häufigsten verordneten Medikamente bei psychischen Erkrankungen wie Despressionen, Angststörungen, Zwangsstörungen aber auch bei Schlafstörungen. Opipramol wird sowohl als Monotherapie als auch als Zusatzmedikament zu niederpotenten Neuroleptika verschrieben. Opipramol allein hat eine angstlindernde, gering sedative und antidepressive Wirkung, stimmungsaufhellend. als Die Kombinationspräparat Nebenwirkungen wirkt am es vor allem Anfang der 25 Medikamententherapie, sind ähnlich wie bei anderen Psychopharmaka und treten in Form von Schwindel, Müdigkeit, Übelkeit etc. auf. (vgl. Dreher 2015, S 118-119) Hydroxyzin (Ö: Atarax) Hydroxyzin stammt aus der Medikamentengruppe der Histamin-H1-Antagonisten und wird zur Behandlung von Angstzuständen körperlicher oder psychischer Natur verordnet. Hydroxyzin wird auf Grund seiner stark sedativen Wirkung nur in Ausnahmefällen verordnet, wie bei Unverträglichkeit auf andere Psychopharmaka oder wenn das Therapieziel mit anderen Medikamenten nicht erreicht werden kann. (vgl. Benkert, Hippius 2015, S 464) Neuroleptika Neuroleptika im herkömmlichen Sinn, sind auf Grund ihrer großen Nebenwirkungen zur Therapie von Angstzuständen nicht unbedingt geeignet. Studien belegen jedoch, dass Präparate wie Olanzapin (Ö: Zyprexa) und Quetiapin (Ö: Seroquel) (=Antipsychotika der neuen Generation, atypische Antipsychotika) als medikamentöse Zusatztherapie, neben den primär verordneten Medikamenten, von generalisierten Angst- und Panikstörungen bereits erfolgreich eingesetzt werden. Beide weisen eine durchaus angstlösende Wirkung auf, die wahrscheinlich auf eine 5-HT-Blockade zurückzuführen ist. Grundsätzlich werden, wie bereits erwähnt, zur medikamentösen Behandlung von Angststörungen andere Arzneimittel Unverträglichkeit verordnet, gegenüber atypische diesen Neuroleptika Arzneimitteln werden oder erst bei erfolgloser Pharmakotherapie indiziert. Bei massiven Angstsymptomen können auch niederpotente Neuroleptika, wie z.B. Promethazin eingesetzt werden, um eine sedative Wirkung zu erzielen. (vgl. Morschitzky 2009, S 646) (vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Anxiolytikum#Neuroleptika, Stand 15.09.2016), (vgl. Kasper S., Kapfhammer H. 2009, S 12) 26 Antidepressiva Antidepressiva sind in der medikamentösen Kurzzeit- bzw. Langzeittherapie von Angststörungen von großer Bedeutung. Die bei Angsterkrankungen wirksamen Medikamente aus der Gruppe der Antidepressiva entfalten ihre vollständige und damit Angst lösende, stimmungsaufhellende bzw. sedative Wirkung, bei regelmäßiger Einnahme, nach ca. ein bis drei Wochen. Nebenwirkungen wie Übelkeit, Schwindel, Herzrasen, Zittern etc., treten bei ca. 30% der AngstpatientenInnen in den ersten zwei bis drei Wochen, ab Einnahme, auf. Bei Trizyklische Antidepressiva (TZA) treten Nebenwirkungen (Übelkeit, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Schwindel, etc.) am stärksten, bedingt durch eine lange Halbwertszeit, und bei selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) am geringsten auf. Um die Nebenwirkungen bei TZA möglichst gering zu halten, wird eine einmalige Einnahme pro Tag empfohlen. Generell sollten Antidepressiva eher langsam bzw. "schleichend" in ihrer Dosierung gesteigert werden. (vgl. Morschitzky 2009, S 647), In dieser Arbeit werden folgende drei Antidepressiva genauer beschrieben. Laut Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) Studien werden mit SSRI bei Panikstörungen, generalisierten Angststörungen, sozialer Phobie, posttraumatischer Belastungsstörung und Zwangsstörungen erfolgreiche Wirkungen erzielt. Wie bei nahezu allen Antidepressiva, leiden AngstpatientenInnen zu Beginn der Medikation mit SSRI an Nebenwirkungen wie Unruhe, gesteigertes Angstgehfühl etc. Durch eine geringere Dosierung zu Beginn der medikamentösen Therapie oder der Zugabe von Benzodiazepinen, kann man Nebenwirkungen bis zu einem bestimmten Grad entgegenwirken. SSRI sind auf Grund ihres guten Wirkprofils aus der Pharmakotherapie von Angststörungen nicht mehr wegzudenken und werden häufig als Basistherapie verordnet. Die sechs Substanzen der SSRI zur Behandlung von Angsterkrankungen sind: 27 Citalopram (Ö: Seropram) eignet sich hervorragend als Basistherapie von Angststörungen. Auch hier empfiehlt sich eine "schleichende Medikation" von 510mg pro Tag zu Beginn, auf 20-60mg pro Tag im Laufe einer angemessenen Medikamenteneinstellung. Escitalopram (Ö: Cipralex) wird laut Studien erfolgreich zur medikamentösen Behandlung von Panikstörungen und generalisierten Angststörungen sowie zur Pharmakotherapie von sozialen Phobien eingesetzt. Generalisierte Angststörungen können mit Escitalopram so gut behandelt werden, dass das Rückfallrisiko erheblich gesenkt werden kann. Auch hier empfiehlt sich eine Initialdosis von 5-10mg pro Tag und in weiterer Folge eine Tagesdosis von 2060mg. Fluoxetin (Ö: Fluctine) werden zur erfolgreichen Behandlung von Zwangsstörungen, mit einer Anfangsdosis von 10-20mg und einer Steigerung auf 20-80mg pro Tag eingesetzt. Fluvoxamin (Ö:Floxyfral) ist zur Pharmakotherapie von Depressionen, Zwangsstörungen und Panikstörungen zugelassen. Bei Fluvoxamin beträgt die Tagesdosis anfangs 50mg und wird bei Bedarf auf 100-300mg erhöht. Paroxetin (Ö: Seroxat) wird nach vielen erfolgreichen Studien bzgl. seiner Wirksamkeit bei einer Vielzahl von Angststörungen (soziale Phobie, generalisierte Angststörung, Panikstörung, posttraumatische Belastungsstörung, Zwangsstörung) eingesetzt. Auch hier empfiehlt sich eine Anfangsdosis von 1020mg pro Tag und nach erfolgreicher Medikamenteneinstellung eine Erhöhung auf täglich 20-60mg. Sertralin (Ö: Gladem, Tresleen) gehört ebenfalls zu den hochselektiven SSRI zur Pharmakotherapie von Depressionen, Panikstörungen, Zwangsstörungen (auch bei Kinder und Jugendlichen), posttraumatischen Belastungsstörungen, generalisierten Angststörungen und sozialer Phobien. Sertralin ist durch seine rasche Wirkung und gute Verträglichkeit gekennzeichnet. Der maximale Effekt von 28 Sertralin kann meistens mit einer Tagesdosis, welche auch der Erhaltungsdosis entspricht, von 50mg erzielt werden. (vgl. Kasper S., Kapfhammer H. 2009, S 10) (vgl. Morschitzky 2009, S 658-664) Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) SNRI haben einen stimmungsaufhellenden und antidepressiven Effekt, durch Einwirkung auf den Serotonin- und Noradrenalinhaushalt des menschlichen Gehirns. Zu Beginn einer Pharmakotherapie mit SNRI können Nebenwirkungen wie Übelkeit, Unruhe und Schlafstörungen auftreten, die sich jedoch bei längerer Einnahme wieder bessern. Zu den zugelassenen Substanzen zählen Venlafaxin, Duloxetin und Milnacipran. (vgl.http://flexikon.doccheck.com/de/Serotonin-NoradrenalinWiederaufnahmehemmer, Stand 15.09.2016) (vgl. Morschitzky 2009, S 669) Venlafaxin (Ö: Efectin) wird zur medikamentösen Behandlung von Depressionen, generalisierten Angststörungen und sozialen Phobien eingesetzt, nicht aber zur Pharmakotherapie von Zwangsstörungen. Venlafaxin bewirkt einen schnelleren Angst lösenden und stimmungsaufhellenden Effekt, als es beispielsweise bei SSRI der Fall ist. Empfohlen wird die Einnahme von retardierten Präparaten, wie z.B. Efectin ER (=extended release, retard), da sie eine nachgewiesene bessere Verträglichkeit versprechen und zur Behandlung mit der nicht retardierten Arzneiform von Venlafaxin keine aussagekräftigen Studienergebnisse vorliegen. Die Dosierungsempfehlung beträgt zu Beginn 75-150 mg pro Tag und kann bei Bedarf auf maximal 225mg gesteigert werden. (vgl. Kasper S., Kapfhammer H. 2009, S 10) (vgl. Morschitzky 2009, S 669-670) 29 Duloxetin (Ö: Cymbalta) wird zur medikamentösen Behandlung von generalisierten Angststörungen eingesetzt und erzielt eine gute Wirksamkeit. Es zählt zur Gruppe der dual-wirkenden Antidepressiva, d.h. sie haben sowohl einen Effekt auf den Serotonin- als auch auf den Noradrenalinhaushalt. Dieser duale Effekt ist von großer Bedeutung für die Linderung von psychischen, aber auch somatisch schmerzhaften Symptomen. Initialdosierung bei generalisierten Angststörungen beträgt 30mg pro Tag und kann bei Bedarf auf 60mg täglich gesteigert werden. (vgl. Kasper S., Kapfhammer H. 2009, S 10) (vgl. Morschitzky 2009, S 671) (https://www.rosenfluh.ch/arsmedici-2006-16/was-verspricht-die-dritte-generationder-antidepressiva, Stand 17.09.2016) Milnacipran (Ö: Dalcipran, Ixel) weist ebenso wie Duloxetin einen dualen Effekt auf und wird zur Behandlung von generalisierten Angststörungen zugelassen. Die Tagesdosis beträgt zu Beginn der Pharmakotherapie 20-50mg und kann nach erfolgreicher Dosiseinstellung auf 100mg täglich erhöht werden. (vgl. Kasper S., Kapfhammer H. 2009, S 11) Trizyklische Antidepressiva (TZA) Trizyklika haben die Eigenschaft sowohl die Wiederaufnahme von Noradrenalin als auch von Serotonin in die präsynaptischen Endigungen bestimmter Nervenzellen zu hemmen. Clomipramin (Ö: Anafranil) hat unter allen TZA die stärkste Einwirkung auf die Serotonin-Wiederaufnahmehemmung und hat sich in den letzten Jahren, im Vergleich zu anderen Trizyklika, in der Behandlung von Panik- und Zwangsstörungen durchgesetzt. Clomipramin zeigt seine angstlösende Wirkung in ca. zwei bis sechs Wochen ab Ersteinnahme. Bei Zwangsstörungen setzt die anxiolytische Wirkung etwas später ein. Generell beträgt die verordnete Arzneimittelmenge 100-150mg täglich und kann bei Zwangsstörungen auf bis zu 300mg erhöht werden. Begonnen wird eine medikamentöse Therapie mit Clomipramin mit einer Initialdosis von 25 bis 50mg 30 täglich. Trotz guter Langzeitwirkung wird die Pharmakotherapie mit TZA von einer Vielzahl von Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Gewichtszunahme, Sedierung, Tachykardie etc. begleitet. Zusätzlich zu diesen Nebenwirkungen, besteht bei der Einnahme von TZA auch die Gefahr für die Entstehung eines Glaukoms, einer Kardiotoxizität oder einer Prostatahypertrophie. Aus diesen Gründen werden Trizyklische Antidepressiva als Arzneimittel "der dritten Wahl" gesehen. (vgl. Kasper S., Kapfhammer H. 2009, S 11) (vgl. Morschitzky 2009, S 653-654) Beta-Blocker Beta-Blocker sind zur Monotherapie von Angststörungen nicht geeignet, können jedoch, zur Basistherapie mit einem anderen Präparat, zugegeben werden. BetaBlocker schwächen die Erregung der beta-adrenergen Rezeptorfunktion ab und sorgen dafür, dass körperliche Veränderungen nicht an das Gehirn zurückgemeldet werden. Dies bedeutet, dass sich bei AngstpatientenInnen durch die Zugabe von Beta-Blockern die Wahrnehmung von körperlichen Angstsymptomen vermindert und dadurch das Angsterleben sinkt. Diese Art der Arzneistoffe weist eine sehr gute Wirkung gegen körperliche Angstsymptome auf, jedoch kann die psychosomatische Symptomatik (Nervosität, Ruhelosigkeit) durch Beta-Blocker nicht verbessert werden. Im Gegensatz zu Benzodiazepine, weisen diese Arzneimittel kein Abhängigkeitspotential auf und wirken weniger sedativ. Da Beta-Blocker auf die vegetativen Angstsymptome einwirken, sollten für die Pharmakotherapie von Angststörungen andere Präparate verwendet werden, welche primär eine Angst lösende Wirkung erzielen. Beta-Blocker werden jedoch nicht selten für sogenannte "Situationsphobien", wie z.B. bei Nervosität vor Prüfungen oder Auftritten, erfolgreich eingesetzt. Zu den häufigsten, als Komedikation bei Angststörungen, verordneten BetaBlockern zählt Propranolol (Ö: Inderal). Die Pharmakotherapie muss "einschleichend" beginnen und darf niemals abrupt abgesetzt werden. Durch ein 31 zu schnelles Absetzen von Beta-Blockern kann es zu kardiovaskulären Problemen und zu einem starken Anstieg von Blutdruck sowie Puls kommen. Grundsätzlich kann es bei der Einnahme von Beta-Blockern zu Nebenwirkungen wie Schwindel, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Benommenheit, Übelkeit, Hautreaktionen etc. kommen. (vgl. Kasper S., Kapfhammer H. 2009, S 12) (vgl. Morschitzky 2009, S 675-676) Dosierungsempfehlungen von Medikamenten bei Angststörungen Die Dosierungsempfehlungen bei einer medikamentösen Behandlung von Angststörungen, erfolgen in Abhängigkeit von den folgenden drei Phasen: 1. Akutphase: Die Therapie mit Psychopharmaka ist in dieser Phase bis zu acht Wochen angedacht. Erzielt die Anfangsdosis nicht die erwünschte Wirkung, muss während dieser Zeit die Dosis erhöht werden. Zeigt sich nach drei Monaten keine Besserung, sollte über eine Medikamentenumstellung nachgedacht werden. 2. Erhaltungsphase: Diese Phase dauert bis zu sechs Monate an, sobald sich eine Verbesserung des Angsterlebens einstellt, sollte eine Reduktion der Dosis erfolgen. 3. Rezidivprophylaxe: Diese Phase kann für eine Pharmakotherapie mit Psychopharmaka bis zu einem Jahr oder länger andauern. Nicht selten werden bei lang andauernden Therapien geringere Dosierungen verordnet als bei Kurzzeittherapien. (vgl. Morschitzky 2009, S 677) 32 7.2 Psychotherapie bei Angststörungen In dieser Arbeit wird die wirksamste Form der Psychotherapie bei Angststörungen, die Verhaltenstherapie, beschrieben. In der Verhaltenstherapie geht es darum, dass sich die Betroffenen ihren Ängsten oder beängstigenden Situationen in kleinen Schritten annähern und lernen, diese Ängste/Situationen in ihren Alltag zu integrieren. Psychotherapeuten plädieren dafür, pharmakologisch behandelte Angststörungen zusätzlich, in Form einer Verhaltenstherapie, zu begleiten. Einerseits um den Menschen dabei zu helfen, ihren Alltag wieder erträglicher zu erleben und andererseits um der Rückfallquote, nach absetzen der Medikamente vorzubeugen. Das Prinzip der Verhaltenstherapie ist die sogenannte SelbstmanagementTherapie. Selbstmanagement steht für eine zielgerichtete, problemorientierte, zeitlich begrenzte und methodenoffene Therapie, in welcher die AngstpatientenInnen lernen, sich ihren Ängsten zu stellen. PsychotherapeutInnen unterstützen die Betroffenen dabei, ihre Fähigkeiten und Fertigkeiten zu stärken und sie auf den Weg der "Hilfe zur Selbsthilfe" zu begleiten (z.B. lösungsorientiertes Denken, Optimismus zu erlernen, auch kleine Erfolge zu honorieren). Wie bereits erwähnt ist die Verhaltenstherapie eine zeitlich begrenzte Therapie und umfasst grundsätzlich 20-80 Stunden. PsychotherapeutInnen ist es jedoch sehr wohl bewusst, dass jeder Mensch individuell ist und die Angst nicht bei allen AngstpatientenInnen nach 80 Stunden erfolgreich bewältigt wird. Um den Umfang der Angst oder bereits chronifizierte Ängste einschätzen zu können, bedienen sich PsychotherapeutInnen an den "drei Säulen" des verhaltenstherapeutischen Vorgehens: 1. Detaillierte Problemanalyse (Genaue Erfassung der Probleme und Störungen, Wie ist es dazu gekommen?) 2. Individuelle Zielbestimmung (Was soll nicht mehr sein und was soll erreicht werden?) 3. Konkrete Therapieplanung gemeinsam mit dem/der PatientenIn. (vgl. Morschitzky 2009, S 383-391) 33 8 Selbsthilfe bei Angststörungen Menschen die unter einer Angststörung leiden, haben eine hohe körperliche Grundanspannung. Umso wichtiger ist es, die Spannung im Körper zu beseitigen, um einerseits daraus resultierenden Verspannungen entgegen zu wirken und andererseits so gut es geht, wenigstens phasenweise, zur inneren Ruhe zu finden. Darum machen Entspannungsverfahren wie die progressive Muskelentspannung, autogenes Training und Biofeedback einen wichtigen Teil einer Angsttherapie aus. Wird die körperliche Anspannung durch diese Entspannungsverfahren vermindert, verbessern sich auch die körperlichen Angstsymptome wie Herzrasen, Unruhe oder Druck auf der Brust. (vgl.https://www.therapie.de/psyche/info/index/diagnose/angst/therapie-vonangststoerungen/entspannung-und-sport/, Stand 15.09.2016) 8.1 Progressive Muskelentspannung nach Jacobson Diese Art von Entspannungsverfahren zählt zu den effektivsten im Rahmen einer Verhaltenstherapie. AngstpatientenInnen müssen ihre verschiedenen Muskelgruppen maximal anspannen und sie kurz darauf wieder entspannen, sodass die Phase der Entspannung als angenehm erlebt wird. Um einen längerfristigen positiven Effekt zu erlangen, müssen diese Übungen regelmäßig wiederholt werden. Das Ziel der progressiven Muskelentspannung ist es, AngstpatientenInnen zu einer positiven Körperwahrnehmung hinzuführen und die angstbedingten Verspannungen zu reduzieren. (vgl. Morschitzky 2009, S 511) 8.2 Autogenes Training Das Ziel des autogenen Trainings ist es, sich durch bildhafte Vorstellungen und Körperübungen, einer Art Selbsthypnose, in einen Entspannungszustand zu versetzen. Im Gegensatz zur progressiven Muskelentspannung, ist dieses Entspannungsverfahren schwer im Selbststudium zu erlernen und sollte deshalb in Form von Kursen geübt werden. Um die Körperübungen einwandfrei zu beherrschen, sind tägliche Übungseinheiten notwendig. (vgl. Morschitzky 2009, S 509) 34 Beispiele für Übungen des autogenen Trainings: Abbildung 8.1 Körperübungen des autogenen Trainings (Morschitzky 2009, S 509) 8.3 Biofeedback Biofeedback ist eine Methode, bei der AngstpatientenInnen anhand von elektronischen Messgeräten, beispielsweise Veränderungen ihrer Herzschlagkurve auf einem Monitor beobachten können. Das Ziel dieser Methode ist es, durch die Veranschaulichung von biologischen Veränderungen des Körpers, ein Gefühl dafür zu bekommen welche Empfindungen/Gefühle notwendig sind, um z.B. den Herzschlag willentlich zu senken bzw. zu erhöhen. Dasselbe Prinzip funktioniert auch, um die Anspannung und Entspannung der Muskulatur bewusst steuern zu können. (vgl.https://www.therapie.de/psyche/info/index/diagnose/angst/therapie-vonangststoerungen/entspannung-und-sport/, Stand 15.09.2016) 35 9 Schlussfolgerung Das Gefühl "Angst" kennen alle Menschen jeden Alters. Die einen haben eine höhere Angstsensibilität als die Anderen, jedoch bewegt sich dieses Angsterleben sehr lange in einem angemessenen Normbereich, um sich vor Gefahren oder lebensbedrohlichen Situationen zu schützen. Von einer Angststörung spricht man, wenn dieses Angsterleben übertrieben oft, bzw. in Situationen die keine Gefahr darstellen, auftritt. Die unterschiedlichen Angsterkrankungen generalisierten äußern sich Angststörungen, in Form von Panikstörungen, phobischen Störungen, Zwangsstörungen oder posttraumatischen Belastungsstörungen. Als Ursachen für die Entstehung einer Angsterkrankung werden angeborene psychische und körperliche Sensibilität, erworbene Angstbereitschaft, die eigene Lebensführung und die biologische Bereitschaft für Angst in Betracht gezogen. Um AngstpatientenInnen angemessen und wirkungsvoll behandeln zu können, bedarf es einer individuell, auf die Angsterkrankung, angepassten Psychound/oder medikamentösen Therapie. Den Therapien sollte jedoch eine frühzeitige Diagnose und Überweisung zur ambulanten oder stationären Behandlung vorangehen, um einer Manifestierung bzw. Chronifizierung der Angststörung entgegenzuwirken. Der Fokus wurde in dieser Arbeit auf die Pharmakotherapie bei Angststörungen gelegt. Das Ergebnis der Recherchen hat ergeben, dass die Benzodiazepine die am häufigsten verordnete Medikamentengruppe zur Monotherapie von Angststörungen darstellt. Auch die Gruppe der Antidepressiva haben durch ihre laufende Weiterentwicklung, bei der medikamentösen Behandlung von Angsterkrankungen, an Bedeutung gewonnen. Jede Pharmakotherapie muss jedoch individuell auf die AngstpatientenInnen und die Form der Angststörung angepasst werden. Die dafür in Frage kommenden Arzneimittel werden eher nach dem Interaktions- und Nebenwirkungsprofil, als nach dem Wirkspektrum ausgewählt. 36 10 Literaturverzeichnis Bücher: Bassler M., Boerner R., Kapfhammer H., Hand I., Laux G. (2006), Angststörungen, 3.vollständig überarbeitete Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart Benkert O., Hippius H. (2015), Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie, 10. vollständig überarbeitete und aktualisierte Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg Dreher J. (2015), Psychopharmakotherapie griffbereit, 2. vollständig aktualisierte und erweiterte Auflage, Schattauer Verlag, Stuttgart Geulen H. (2001), Max Frischs "Homo faber": Studien und Interpretationen, Reprint 2011 (1. Januar 1965), De Gruyter Mouton, Berlin Kasper S., Kapfhammer H. (2009), Angststörungen - Medikamentöse Therapie, Medizin Medien Austria GmbH, Wien Morschitzky H. (2009), Angststörungen - Diagnostik, Konzepte, Therapie, Selbsthilfe, 4. überarbeitete und erweiterte Auflage, Springer Verlag, Wien Schmidt-Traub S. (2008), Angst bewältigen - Selbsthilfe bei Panik und Agoraphobie, 4. neu bearbeitete Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg Internetquellen: https://de.wikipedia.org/wiki/Zwangsst%C3%B6rung,Stand 11.09.2016 https://de.wikipedia.org/wiki/Angstst%C3%B6rung#Klassifikation, Stand 11.09.2016) http://web4health.info/de/answers/psy-icddsm-what.htm, Stand 11.09.2016 http://flexikon.doccheck.com/de/Benzodiazepin, Stand 12.09.2016 https://de.wikipedia.org/wiki/Pregabalin, Stand 14.09.2016 https://www.therapie.de/psyche/info/index/diagnose/angst/therapie-vonangststoerungen/entspannung-und-sport/, Stand 15.09.2016 https://de.wikipedia.org/wiki/Anxiolytikum#Neuroleptika, Stand 15.09.2016 https://de.wikipedia.org/wiki/Pharmakokinetik, Stand 15.09.2016 37 http://flexikon.doccheck.com/de/Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, Stand 15.09.2016) https://www.rosenfluh.ch/arsmedici-2006-16/was-verspricht-die-dritte-generationder-antidepressiva, Stand 17.09.2016 http://flexikon.doccheck.com/de/Anxiolyse, Stand 03.10.2016 http://oegpb.at/2015/11/23/dfp-die-generalisierte-angststoerung/,Stand 03.10.2016 38 11 Abbildungsverzeichnis Abbildung 2.1 Der Teufelskreis der Angst (http://www.panikattackeninfo.de/teufelskreis-der-angst.php, Stand 06.09.2016) ................... 6 Abbildung 4.1 1-Jahres- und Lebenszeitprävalenz der Angststörungen auf Grundlage von internationalen Studien (Kasper S., Kapfhammer H. 2009, S 4)................................................................................. 11 Abbildung 5.1 Klassifikation von Angststörungen nach ICD-10 (https://de.wikipedia.org/wiki/Angstst%C3%B6rung#Klassifikation , Stand 11.09.2016) ...................................................................... 13 Abbildung 6.1 Symptomatik bei Panikstörungen (Morschitzky 2009, S44) ........... 15 Abbildung 8.1 Körperübungen des autogenen Trainings (Morschitzky 2009, S 509) .............................................................................................. 34
