Intraabdominelle Infekte

Intraabdominelle Infekte
20.6.2015
PD Dr. Werner C. Albrich, MSCR
OA MbF, Infektiologie & Spitalhygiene
Kantonsspital St. Gallen
Intraabdominelle Infekte
• Endoluminale Infektionen (z.B. Clostridium difficile,
Gastroenteritis)
• Peritonitis
• Abszesse, Infektionen parenchymatöser Organe
• Infektionen der Wände der Organe (Cholecystitis,
Cholangitis, Appendizitis, Divertikulitis)
Clostridium
difficile
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In USA: 0.5 Mio Fälle/J.,
83`000 1. Rezidive
29`000 Todesfälle
68% healthcare-assoziiert, aber
nur 24% mit Beginn im Spital
Lessa et al. NEJM 2015;372:825-34
Leffler. NEJM 2015;372:1539-48
Chitnis et al. JAMA Int Med 2013. Published online June 17, 2013.
Risiko für ambulant-erworbene C. difficile
Infektion – Metaanalyse Antibiotika
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Antibiotika (generell):
Clindamycin:
Fluorochinolone:
Cephalosporine:
Penicilline:
Macrolide:
Bactrim:
Doxycyclin:
OR
6.9
20.4
6.7
4.5
3.3
2.6
1.8
Risiko nicht erhöht
Jedes Antibiotikum kann zu einer C. difficile Colitis führen
Deshpande et al. JAC 2013;68:1951-61
Therapie C. difficile Infektion
Klinische
Charakteristika
Therapie: immer Stop der
provozierenden Antibiotika!
Initiale Episode (leicht,
moderat)
Leuk ≤15.000 und
Flagyl 3x500mg x10-14 Tage
Krea <1.5 der baseline
Initiale Episode
(schwer)
Leuk >15.000 oder
Vancomycin 4x125mg po +
Krea ≥1.5 der baseline Flagyl 3x500mg iv
Initiale Episode (schwer, Hypotonie, Schock,
kompliziert)
Ileus, Megacolon
Vancomycin 4x125 (-500)mg
po + Flagyl 3x500mg iv
1. Rezidiv
Wie initial
Cave mit Flagyl:
 Antabus-Effekt bei Alkohol-Konsum
 Langsameres Ansprechen als mit Vancomycin
 Pharmakokinetik
 Fidaxomicin (weniger Rezidive als Vancomycin 15 vs 25%, teuer; evtl bei
Rezidiv)
 FMT (Stuhltransplantation; evtl. bei Rezidiv)
Cohen et al. ICHE 2010;31:431-55; Louie et al. NEJM 2011;364:422-31;
Debast et al. CMI 2014; 20(S2):1–26; Rokas et al. CID 2015;epub 29 May; Leffler. NEJM 2015;372:1539-48
Peritonitis
Inflammation des Peritoneums durch Kontamination mit
– Mikroorganismen
– Irritantien
Primäre Peritonitis =
Spontan bakterielle P.
Ohne offensichtliche
Kontaminationsquelle
Monomikrobiell
Sekundäre Peritonitis
Erkrankungen des
Gastrointestinal- oder
Urogenitaltraktes
→ Perforation durch
Nekrose, Trauma,
Operationen, Ruptur
von Abszessen oder
entzündeten Organen
Polymikrobiell
Tertiäre Peritonitis
Späteres Stadium:
Persistenz oder Rezidiv
nach sekundärer Peritonitis
Keine Pathogene oder
wenig virulente (SKN) oder
nosokomiale MDRPathogene (Candida,
Enterokokken,
Enterobacter)
SBP – Ätiologie und Risikofaktoren
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Praktisch immer bei vorbestehendem Aszites
Bei Erwachsenen v.a. Leberzirrhose, oft äthyltoxische
Kinder mit nephrotischem Syndrom (bei 2% dieser Kinder)
Metastasen
Chronisch aktive Hepatitis, akute virale Hepatitis
(Rechts-) Herzinsuffizienz, Lymphödem
Systemischer Lupus erythematodes
Risikofaktoren:
• Frühere Peritonitis
• Schwere der Lebererkrankung (70% haben Child C Zirrhose)
• Gastroinestinalblutung (20% gleichzeitig, 30-40% entwickeln SBP)
• Niedrige Proteinkonzentration im Aszites
• PPI
SBP- Klinik und Diagnose
• Akuter Beginn bei i.d.R. bereits vorhandenem Aszites
• Fieber (50-80%)
• Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, abdominelle Schmerzen, Peritonismus
(fehlt evtl bei ausgeprägtem Aszites), Malaise, Enzephalopathie
• 10% oligosymptomatischer Verlauf mit Fieber, schleichendem Beginn
Diagnose:
• Bildgebung (CT) zum Ausschluss sekundärer Peritonitis
• Parazentese:
– > 250 PMN/μl (diagnostisch)
– (TB: hohes Protein, lymphozytische Pleozytose, Histologie!)
– Gram-Präparat: positiv in nur 20-40%
– Kultur: positiv in ca. 60%
• Klinisches Ansprechen auf Therapie innerhalb von 48-72h
SBP- Mikrobiologie & Therapie
• In Zirrhose: monomikrobiell (>90%)
•
• 69% d.F. enterisch, v.a. E. coli, K. pneumoniae, S. pneumoniae,
Enterokokken
• Anaerobier, Mikroaerophile: ca. 6%
Bakteriämie in ca. 75% (↑ Sensitivität bei bedside Beimpfung d. BK-Flasche)
Therapie:
• 3. Generations-Cephalosporin (Ceftriaxon)
• Alternativ: Augmentin, Ciprofloxacin, evtl. per os
• 5 Tage
• Falls guter Verlauf
• Auch bei Bakteriämie
• Länger bei Bakteriämie mit hohem Risiko für Endokarditis
SBP- Prävention
• Primärprophylaxe:
• Zirrhose mit Aszites und Varizen-Blutung:
Norfloxacin 400mg 2x/d oder Ceftriaxon x 7d
• Aszites Protein <1 (1.5) g/dl und
≥1 der folgenden: Crea ≥106 µmol/l, BUN ≥25 mg/dL, Na ≤130 mEq/L,
Child-Pugh ≥9 mit Bilirubin ≥51 µmol/l:
Norfloxacin 400mg 1x/d solange hospitalisiert
• Sekundärprophylaxe: Norfloxacin 400mg 1x/d unbegrenzt
• Alternativen:
– Bactrim 5-7x/Wo.
– Ciprofloxacin 750mg 1x/Wo.
– Ciprofloxacin 500mg 1x/d
Such & Runyon. CID 1998;27:669-76
Sekundäre Peritonitis – Pathogenese
Erkrankung des Gastrointestinal- oder Urogenitaltraktes
Nekrose, Trauma, Operationen, Ruptur von Abszessen oder entzündeten Organen
Perforation
Mikrobielle Kontamination der Peritonealhöhle: polymikrobiell, Gram-, Anaerobier
Nekrose (Enzyme, Galle, Magensäure),
Blut (Hb/Fe), Darmbestandteile
Proinflammatorische Zytokine
Lymphatische Clearance
Phagozytose
Lokalisierte Peritonitis
Abszess
Fibrin
Heilung
Exsudation
Virulenz
Dauer und Ausmass der Kontamination
Wirt-Abwehr
Bakteriämie
Generalisierte Peritonitis
Sepsis
Oberer GI-Trakt
Anaerobier
Mundflora, fakulative
Anaerobier
Tertiäre Peritonitis:
• Selektionierte resistente Flora, oft niedrige Virulenz
(Candida, Enterokokken), Enterobacter
Colon
Solomkin et al. CID 2010;50:133-64
Intraperitoneale Abszesse
• 74% der intraabdominalen Abszesse sind
intra- oder retroperitoneal
• Lokalisation abhängig von kausalem Prozess
• Ursachen: Appendizitis ↓, Divertikulitis ↑,
postoperativ ↑
• Mikrobiologie: Anaerobier 60-70%, v.a. B.
fragilis
• Klinik: Fieber, Schüttelfrost, Schmerzen,
indolenter Verlauf
– Subphrenisch/subdiaphragmal:
Rippenschmerz, pleural, pulmonale Symptome
– Subhepatisch: Oberbauchsymptome
• Therapie: Drainage (perkutan oder
chirurgisch) + Antibiotika
• Prognose: prolongierter Verlauf, bei
inadäquater Drainage hohe Mortalität
Interventionen
•
•
•
•
Source control: ↓peritoneale Kontamination, Wiederherstellen der Funktion
Diffuse Peritonitis: Notfall-OP
Falls möglich perkutane Drainage der Chirurgie vorzuziehen
Konservatives Vorgehen bei selektionierten Patienten mit gutem AZ und
umschriebenem Fokus (periappendizitische oder perikolische Phlegmone)
Solomkin et al. CID 2010;50:133-64
Augmentin 3x2.2g iv
Aktivität gegen enterische
Gram- aerobe und fakultativ
anaerobe Stäb., enterische
Gram+ Streptokokken
Aktivität gegen enterische
Gram- Stäb., Gram+ Kokken
Keine empirische Gram- double
coverage
Anaerobier bei distalem
Dünndarm, Kolon, Appendix,
prox. GI Perf. bei Obstruktion,
paralyt. Ileus
Anaerobier
Enterokokken, Candida: nicht
Enterokokken (E. faecalis) (?)
Anpassung nach Antibiogramm
Candida, MRSA: bei Nachweis
Solomkin et al. CID 2010;50:133-64
Enterokokken:
- bei Nachweis
- empirisch (gegen E. faecalis),
- falls postoperativer Infekt
- vorgängig Cephalosporine oder andere selektionierende AB
- Immunsuppression
- Prothesen an Herzklappen oder intravaskulär
- Empirisch gegen E. faecium nur wenn sehr hohes Risiko (Leber-Tx) oder Kolonisation
Candida:
- bei Nachweis
- Fluconazol bei C. albicans
- Echinocandin bei Resistenz oder kritisch krankem Patienten
MRSA: nur bei bekannter Kolonisation oder Risiko
Solomkin et al. CID 2010;50:133-64
Therapieanpassung
• Falls resistente oder nicht behandelte Erreger nachgewiesen:
– Patienten mit niedrigem Risiko, gutem Verlauf: keine Anpassung der Antibiotika
– Patienten mit niedrigem Risko, persistierenden Infektzeichen: Anpassung d. Th.
– Hochrisikopatienten oder health-care erworben: Anpassung nach pathogenem
Potential und Bakteriendichte
• Erreger signifikant: in ≥2 BK oder pathogenes Potential oder hohe Dichte
Solomkin et al. CID 2010;50:133-64
Therapiedauer
• 4-7 Tage
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•
•
•
– ausser wenn adäquate Source control schwierig
– falls nach 4-7 Tagen noch V.a. Persistenz: Diagnostik !
Magen- oder prox. Jejunumperforation:
– ohne Antacida, Malignom und falls Source control innerhalb von 24 h:
Prophylaxe gegen aerobe Gram+ Kokken für 24 h ausreichend,
– Sonst Therapie für gemischte Flora
Darmverletzung, die innerhalb von 12 h revidiert wird: Antibiotika für ≤ 24 h
Akute Appendizitis ohne Perforation, Abszess oder lokale Peritonitis: AB
gegen gemischte aerobe und anaerobe Flora für ≤ 24 h nach Operation
Schwere nekrotisierende Pankreatitis: keine prophylaktischen Antibiotika
Solomkin et al. CID 2010;50:133-64
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Randomisierte, kontrollierte open-label Studie:
518 Pat. m. kompliz. intraabdom. Infektion mit adäquater Source Control
Experimentelle Gruppe: Antibiotika für 4±1 d
Kontroll-Gruppe: Antibiotika für 2±1 d nach
–
–
–
–
Entfieberung (<38°C für 1 d),
Lc <11G/l,
Enterale Ernährung möglich für >50% der notwendigen Zufuhr
Maximal: 10 Tage
• 1° Endpunkt: Kombination aus
– Surgical site infection
– Rekurrente intraabdominelle Infektion
– Tod innerhalb von 30d nach Source control
4 Tage Antibiotika genauso gut wie 8-10 Tage
nach adäquater Source control
Sawyer et al. NEJM 2015;372:1996-2005
4 Tage Antibiotika genauso gut wie 10 Tage
nach adäquater Source control
Sawyer et al. NEJM 2015;372:1996-2005
Divertikulitis
• Konservative Therapie erfolgreich in 70-80%
• 4 Tage (äquivalent zu 7 Tage)
• Falls nach 48-72h keine Besserung: Reevaluation:
– Diagnose?
– Komplikationen?
• Indikationen für Notfall-OP (Hartmann-OP):
– Schwere Sepsis, septischer Schock
– Diffuse Peritonitis
– Versagen der konservativen Therapie
• Keine OP-Indikation: Rezidiv
• Probiotika: weniger Schmerzen, aber verhindern keine Rezidive
Morris et al. JAMA 2015;311:287-97
Sifri & Madoff in Mandell; Principles and Practice of Infectious Diseases, 2015
• Open-label randomisierte kontrollierte multizentr. Studie, Schweden, Island
• Unkompliz. Divertikulitis: keine Sepsis/Abszess/freie Luft/Fistel/immunsupp
• 623 Patienten, 309 keine AB, 314 AB (2°/3° Gen Ceph + Metro,
Carbapenem oder Pip/taz)
Antibiotika verhindern keine
Komplikationen, Operation,
Rezidiv
Chabok et al. BrJSurg2012;99:532-9
Cholecystitis, Cholangitis
• In >90% d.F. Cholelithiasis
• Obstruktion, Stase, Inflammation,
↓ Barriere
• Initial steril, aber im Verlauf →
Infektion
• Komplikationen:
– Gangränose Cholecystitis
– Emphysematöse Cholecystitis
– Gallenblasenempyem, Perforation
mit Leberabszess oder Peritonitis
• Diagnose: Sonographie; falls schwer oder immunsupprimiert: Blutkulturen
• Therapie:
 Frühe Cholecystektomie (sofort bei Gangrän/Perf.)
 ERCP oder perkutane Drainage bei Cholangitis
 Antibiotika bei emphysematöser Cholecystitis, Perforation, Cholangitis
Sifri & Madoff in Mandell; Principles and Practice of Infectious Diseases, 2015
Augmentin 3x2.2g iv
Cholecystitis, Cholangitis: Anti-Anaerobe Therapie nur bei biliodigestiver
Anastomose
Enterokokken:
- Für ausgewählte immunsupprimierte Patienten, v.a. Lebertransplantierte
- Bei healthcare-assoziierter Cholecystitis, Cholangitis
- Nicht nötig bei ambulant-erworbener Infektion (selbst wenn vorhanden,
Pathogenität nicht gezeigt)
Antibiotika x ≤ 24h nach Cholecystektomie für Cholecystitis (ausser
extramurale Infektion)
Solomkin et al. CID 2010;50:133-64
Leberabszess
• Solitär oder multipel
• Hämatogen oder per continuitatem (früher v.a. Appendizitis, jetzt v.a.
Gallenwege, Pylephlebitis)
• 50% Hepatomegalie, Ikterus, (FUO)
• ↑ Alk Phosphatase (70%), ↑ Bili (50%), ↑ AST (48%), Leukozytose (77%)
• Bakteriämie (30-50%)
Sifri & Madoff in Mandell; Principles and Practice of Infectious Diseases, 2015
Sifri & Madoff in Mandell; Principles and Practice of Infectious Diseases, 2010
Leberabszess
• Biliär: polymikrobiell, Gram-neg.
Stäbchen, Enterokokken
• Sonstige intraperitoneale, pelvine
Foci: Gemischt aerob-anaerob
• Hämatogen: monomikrobiell (auch
Candida)
• Therapie:
• Diagn: Sono, Blutkultur, Punktion,
Serologie (Amöben, Echinokokken)
– <5cm: Aspiration, ≥ 5cm: Drainage (Diagnose, Therapie)
– Danach: Antibiotika (z.B. Augmentin oder Ceftriaxon/Metronidazol)
– Dauer: bis keine Flüssigkeit, 2-3 Wo. iv, dann evtl. 2-3 Wo. p.o.
• Chirurgie: multiple, grosse Abszesse, hohe Viskosität, kein Ansprechen nach
4-7d
Amöben-Leberabszess
• Serologie: Sens: 95%, evtl neg. in ersten 2 Wochen; hochspezifisch
• Th: Metronidazole 750mg 3x/d po x10d → Paromomycin 20mg/kg/d in 3
Dosen x7d; Drainage i.d.R. nicht nötig (ausser sehr grosse und linksseitig)
Sifri & Madoff in Mandell; Principles and Practice of Infectious Diseases, 2015
Nicht-operative Therapie bei periappendizitischem
Abszess oder Phlegmone – Review & Metaanalyse
59.448 Pat. mit Appendizitis in 61 Studien: 4% mit Abszess oder Phlegmone
 Nicht-operative Therapie erfolgreich in 93%
 Abszessdrainage in 20%
 Rezidivrate: 7%
 Komplikationsrate:
 Antibiotika-Therapie: 13%
 Intervall-Appendektomie: 11%
 Sofortige Appendektomie: 36% (OR: 3.3)
Andersson, Petzold. Ann Surg 2007;246:741-8
1. Antibiotikatherapie (+ Drainage, v.a. falls Abzess ≥ 3cm)
2. Falls erfolgreich: keine Intervall-Appendektomie erforderlich
3. Notfall-OP nur bei diffuser Peritonitis!
Brown et al. Am Surg 2003;69:829-32; Kaminski et al. Arch Surg 2005;140:897-901;
Zerem et al. Surg Endosc 2007;21:461-6
Antibiotika vs. OP bei unkomplizierter Appendizitis
(Metaanalyse 4 RCTs, 900 Pat)
Erfolg der Antibiotikatherapie: initial 78%, nach 1 Jahr 63%
Komplikationen
(primärer Outcome):
31-39% Risiko-Reduktion
mit Antibiotika
Kein Unterschied für
 Wirksamkeit
 Hospitalisationsdauer
 Risiko für Perforation
oder Abszess
Varadhan et al. BMJ 2012;344:e2156
Appendektomie:
 Peritonitis, Perforation
 Tumorverdacht, Kotstein
 Versagen des konservativen
Managements
Primäre Antibiotika:
analog zu Adnexitis, Divertikulitis,
Typhlitis:
 Unkomplizierte Appendizitis
 Abszess, Phlegmone