Bruck_Krefeld_Trübes Dialysat oder kulturnegative Peritonitis
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"Trübes Dialysat oder Kulturnegative Peritonitis“ HELIOS Klinikum Krefeld Medizinische Klinik III - Klinik für Nephrologie, Rheumatologie, Diabetologie, Endokrinologie KfH-Nierenzentrum Krefeld Heike Bruck Peritonitis bei Peritonealdialyse Epidemiologie Verbesserung von Material und Methode führte zur Senkung der Peritonitisrate von 5 - 10 auf 0,24 - 1,66 Episoden pro Behandlungsjahr/ Patient balANZ Trial Physiologische Lsg Peritonitisrate 0,297 physiologisch Konventionelle Lsg versus 0,49 konventionell Zeit bis zur 1. Peritonitis p=0.01 Johnson DW et al, JASN 2012; 23(6):1097-107 2 Peritonitis bei Peritonealdialyse Leitlinien Peritonitisrate < 0,67 bzw. < 1 Peritonitis in 18 Monaten (ISPD) < 1 Peritonitis in 24 Monaten (European Best Practice) Bedeutung Peritonitiden sind die häufigste Ursache für - PD-Katheterentfernung - technisches Versagen - Wechsel an die Hämodialyse Weniger als 4% aller Peritonitiden enden letal, aber bei 16% aller Todesfälle ist die Peritonitis ein beitragender Faktor. Guidelines ISPD 2010/ ERA-EDTA 2005 Li PK et al., PDI 2010, 30: 393-423 3 Peritonitis bei Peritonealdialyse Diagnosekriterien Trübes Dialysat Leukozyten im Dialysat (LiD) >100 u/o >50% Granulozyten Bauchschmerzen Ursachen Kontamination 75-80% Katheter-assoziiert 15-20% Gastrointestinal (z. B. Divertikulitis) < 5% Sonstige ISPD 2010 Li PK et al., PDI 2010, 30: 393-423 4 Peritonitis bei Peritonealdialyse Keimspektrum Koagulase-negative Staphylokokken Streptokokken und Enterokokken Staphylokokkus aureus Corynebakterium Pseudomonas aeruginosa andere gramnegative Keime Polymikrobielle Peritonitis Pilze Mykobakterien Amöben & andere seltene Erreger ISPD 2010 Li PK et al., PDI 2010, 30: 393-423 5 Kulturnegative Peritonitis Definition (ISPD) Trübes Dialysat u/o Bauchschmerzen und >100 LiD u/o > 50% Granulozyten ohne Keimnachweis in der Kultur innerhalb 72 Stunden Leitlinie Kulturnegative Peritonitiden < 20% 40.5% 18,8% Häufigkeit 13,4 – 44% abhängig von Patientenpopulation und Studienzeitraum ANZDATA 2003-2006: 12% Fahim et al., Am J Kidney Dis 2010 Utaz et al., PDI 2012 6 Ursachen für trübes Dialysat mit negativer Kultur 7 Infektiöse Peritonitis mit negativer Kultur Antibiotische Vortherapie 26% Szeto et al., Am J Kidney Dis 2003 Methodische Probleme Sampling 45% Szeto et al., Am J Kidney Dis 2003 Mikrobiologie Atypische/ seltene Erreger Eigener Fall, UK Essen Listerien-Peritonitis (Ampicillin i.p.) Pilze Mycobakterien Listerien Mycoplasmen Listeria moncytogenes Enterokokken Enteroviren, Amöben und andere 8 Diagnostik bei Peritonitis Anamnese & Ärztliche Untersuchung Medikamente inkl. Antibiotika? mögliche Ursachen? typische Klinik? Exit/Tunnel? Entscheidung über erweiterte Diagnostik (z.B. Blutwerte, Blutkulturen, Bildgebung) Labordiagnostik De Freitas et al., Perit Dial Int 2005 9 Infektiöse Peritonitis mit negativer Kultur Labordiagnostik „Pitfalls“ Probenentnahme - nicht aus „leerem Bauch“ - mindestens 1 Liter für (1-) 2 h Verweilzeit (APD) - ggf. wiederholtes Sampling - Entnahmetechnik überwachen Ggf. Antibiotikum für Diagnostik pausieren Leukozyten-Differenzierung Ggf. Zytologie Ggf. verlängerte Kulturzeit Ggf. Spezialdiagnostik inklusive (Multilocus-) PCR 10 Leukozytendifferenzierung bei „steriler“ Peritonitis Neutrophile Granulozyten Eosinophile Granulozyten (> 50%) (> 5%) Atypische Erreger Allergische Reaktion - Mykobakterien (häufig Monozytose & Fibrin) - - Pilze (häufig Eosinophilie) Material, Icodextrin (meist zu Therapiebeginn) Anderes Grundleiden - Medikamente (Antibiotika) - Cholezystitis, Appendizitis, etc. - Intraperitoneale Luft - Pankreatitis (häufig chylöses Dialysat) Pilz- oder parasitäre Infektion - Milzinfarkt, Mesenterial- /Darmischämie Endotoxin-Kontamination Monozyten (häufig begleitend Eosinophilie) - Mykobakterien 11 Peritonitis durch Mykobakterien Atypische Mykobakterien 80% - 93% Katheterentfernung Outcome: 85.7% Erholung, 14,4 % Tod (USA, Asien, Europa) Antibiose nach Resistogramm (Aminoglykoside, Chinolone) Renaud et al., Nephrology 2011, Song et al., Nephrol Dial Transplant 2012 Typische Mykobakterien häufig infolge Reaktivierung, seltener Neuinfektion Immunsupprimierte und Exponierte (Migranten) Speziallabor inklusive PCR Verdacht bei Monozyten/Lymphozyten, viel Fibrin, Ansprechen auf Aminoglykoside Ggf. spezielle Bildgebung, Laparoskopie und Peritonealbiopsie Tbc-Standardtherapie (Resistogramm) 12 „Sterile“ Peritonitis durch atypische Erreger Computertomographie Mesenteriale Imbibierung Peritonealbiopsie Granulome und Riesenzellen (HE) PCR Mykobakterium tuberkulosis Eigener Fall, UK Essen Tuberkulose-Peritonitis Keine Katheterentfernung Indramohan et al., PDI 2013 Aspergillus-Peritonitis (bei Z.n. bakteriellen Peritonitiden) Katheterentfernung 13 Nicht-infektiöse Ursachen eines trüben Dialysates Fibrin Erythrozyten Triglyzeride Reißen kleiner peritonealer Blutgefäße Störung der lymphatischen Gefäße - - neoplastische Infiltration Körperliche Anstrengung & Trauma „Retrograde Menstruation“ / Ovulation - Katheter-assoziiertes Trauma Enkapsulierende Peritonitis (EPS) - V. cava superior Syndrom Maligne Zellen Akute Pankreatitis z.B. Peritonealkarzinose 14 Nicht-infektiöse Ursachen eines trüben Dialysates Fluorescin Lercanidipin Rifampicin 15 Trübung bei Dihydropyridin – Kalziumkanalblocker Keine hydrophobe Seitenkette NifedipinS Felodipin Amlodipin Große hydrophobe Seitenkette Lercanidipin Benidipin Manidipin 16 Differentialdiagnose bei kulturnegativer Peritonitis Review: Perit Dial Int 2005; 25:146–151 De Freitas & Gokal, Sterile peritonitis in the peritoneal dialysis patient 17 Kulturnegative Peritonitis ANZDATA 2003-2006 Prädiktoren Antibiotische Primärtherapie erfolgte Kleines PD-Zentrum häufig mit Gentamycin ! Antibiotische Vortherapie (> Cephazolin > Vancomycin > Ceftazidim) Kein schlechteres Outcome Größerer Erfolg der alleinigen Antibiotika-Therapie 77% vs. 66% Weniger Hospitalisationen 60% vs. 71% Weniger Katheterentfernung 12% vs. 23% Weniger permanenter Transfer zur Hämodialyse 10% vs.19% Geringere Letalität 1.0% vs. 2.5% Fahim et al., Am J Kidney Dis 2010 18 Trübes Dialysat oder Kulturnegative Peritonitis Zusammenfassung Technisch korrekt durchgeführte und differenzierte Diagnostik ggf. inklusive Spezialdiagnostik in einem erfahrenen Zentrum ermöglicht eine Unterscheidung zwischen infektiöser und nicht infektiöser Ursache Rate kulturnegativer Peritonitiden < 20% Atypische Erreger erfordern spezielle Therapie Therapieversuch mit Gentamycin/ Rifampicin bei kulturnegativer Peritonitis ? Nicht in jedem Fall schlechtes Outcome 19
