Bruck_Krefeld_Trübes Dialysat oder kulturnegative Peritonitis

"Trübes Dialysat oder Kulturnegative Peritonitis“
HELIOS Klinikum Krefeld
Medizinische Klinik III - Klinik für Nephrologie,
Rheumatologie, Diabetologie, Endokrinologie
KfH-Nierenzentrum Krefeld
Heike Bruck
Peritonitis bei Peritonealdialyse
Epidemiologie
Verbesserung von Material und Methode führte zur Senkung der Peritonitisrate
von 5 - 10 auf 0,24 - 1,66 Episoden pro Behandlungsjahr/ Patient
balANZ Trial
Physiologische Lsg
Peritonitisrate
0,297 physiologisch
Konventionelle Lsg
versus
0,49 konventionell
Zeit bis zur 1. Peritonitis
p=0.01
Johnson DW et al, JASN 2012; 23(6):1097-107
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Peritonitis bei Peritonealdialyse
Leitlinien
Peritonitisrate
< 0,67 bzw. < 1 Peritonitis in 18 Monaten (ISPD)
< 1 Peritonitis in 24 Monaten (European Best Practice)
Bedeutung
Peritonitiden sind die häufigste Ursache für
- PD-Katheterentfernung
- technisches Versagen
- Wechsel an die Hämodialyse
Weniger als 4% aller Peritonitiden enden letal, aber bei 16% aller Todesfälle
ist die Peritonitis ein beitragender Faktor.
Guidelines ISPD 2010/ ERA-EDTA 2005
Li PK et al., PDI 2010, 30: 393-423
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Peritonitis bei Peritonealdialyse
Diagnosekriterien
Trübes Dialysat
Leukozyten im Dialysat (LiD) >100 u/o >50% Granulozyten
Bauchschmerzen
Ursachen
Kontamination 75-80%
Katheter-assoziiert 15-20%
Gastrointestinal (z. B. Divertikulitis) < 5%
Sonstige
ISPD 2010
Li PK et al., PDI 2010, 30: 393-423
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Peritonitis bei Peritonealdialyse
Keimspektrum
Koagulase-negative Staphylokokken
Streptokokken und Enterokokken
Staphylokokkus aureus
Corynebakterium
Pseudomonas aeruginosa
andere gramnegative Keime
Polymikrobielle Peritonitis
Pilze
Mykobakterien
Amöben & andere seltene Erreger
ISPD 2010
Li PK et al., PDI 2010, 30: 393-423
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Kulturnegative Peritonitis
Definition (ISPD)
Trübes Dialysat u/o Bauchschmerzen und >100 LiD u/o > 50% Granulozyten
ohne Keimnachweis in der Kultur innerhalb 72 Stunden
Leitlinie
Kulturnegative Peritonitiden < 20%
40.5%
18,8%
Häufigkeit
13,4 – 44% abhängig von
Patientenpopulation und Studienzeitraum
ANZDATA 2003-2006: 12%
Fahim et al., Am J Kidney Dis 2010
Utaz et al., PDI 2012
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Ursachen für trübes Dialysat mit negativer Kultur
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Infektiöse Peritonitis mit negativer Kultur
Antibiotische Vortherapie
26% Szeto et al., Am J Kidney Dis 2003
Methodische Probleme
Sampling
45% Szeto et al., Am J Kidney Dis 2003
Mikrobiologie
Atypische/ seltene Erreger
Eigener Fall, UK Essen
Listerien-Peritonitis (Ampicillin i.p.)
Pilze
Mycobakterien
Listerien
Mycoplasmen
Listeria moncytogenes
Enterokokken
Enteroviren, Amöben und andere
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Diagnostik bei Peritonitis
Anamnese & Ärztliche Untersuchung
Medikamente inkl. Antibiotika? mögliche Ursachen? typische Klinik? Exit/Tunnel?
Entscheidung über erweiterte Diagnostik (z.B. Blutwerte, Blutkulturen, Bildgebung)
Labordiagnostik
De Freitas et al., Perit Dial Int 2005
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Infektiöse Peritonitis mit negativer Kultur
Labordiagnostik „Pitfalls“
Probenentnahme
- nicht aus „leerem Bauch“
- mindestens 1 Liter für (1-) 2 h Verweilzeit (APD)
- ggf. wiederholtes Sampling
- Entnahmetechnik überwachen
Ggf. Antibiotikum für Diagnostik pausieren
Leukozyten-Differenzierung
Ggf. Zytologie
Ggf. verlängerte Kulturzeit
Ggf. Spezialdiagnostik inklusive (Multilocus-) PCR
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Leukozytendifferenzierung bei „steriler“ Peritonitis
Neutrophile Granulozyten
Eosinophile Granulozyten
(> 50%)
(> 5%)
Atypische Erreger
Allergische Reaktion
-
Mykobakterien (häufig Monozytose & Fibrin)
-
-
Pilze (häufig Eosinophilie)
Material, Icodextrin
(meist zu Therapiebeginn)
Anderes Grundleiden
-
Medikamente (Antibiotika)
-
Cholezystitis, Appendizitis, etc.
-
Intraperitoneale Luft
-
Pankreatitis (häufig chylöses Dialysat)
Pilz- oder parasitäre Infektion
-
Milzinfarkt, Mesenterial- /Darmischämie
Endotoxin-Kontamination
Monozyten
(häufig begleitend Eosinophilie)
-
Mykobakterien
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Peritonitis durch Mykobakterien
Atypische Mykobakterien
80% - 93% Katheterentfernung
Outcome: 85.7% Erholung, 14,4 % Tod (USA, Asien, Europa)
Antibiose nach Resistogramm (Aminoglykoside, Chinolone)
Renaud et al., Nephrology 2011, Song et al., Nephrol Dial Transplant 2012
Typische Mykobakterien
häufig infolge Reaktivierung, seltener Neuinfektion
Immunsupprimierte und Exponierte (Migranten)
Speziallabor inklusive PCR
Verdacht bei Monozyten/Lymphozyten, viel Fibrin, Ansprechen auf Aminoglykoside
Ggf. spezielle Bildgebung, Laparoskopie und Peritonealbiopsie
Tbc-Standardtherapie (Resistogramm)
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„Sterile“ Peritonitis durch atypische Erreger
Computertomographie
Mesenteriale Imbibierung
Peritonealbiopsie Granulome
und Riesenzellen (HE)
PCR Mykobakterium tuberkulosis
Eigener Fall, UK Essen
Tuberkulose-Peritonitis
Keine Katheterentfernung
Indramohan et al., PDI 2013
Aspergillus-Peritonitis (bei Z.n. bakteriellen Peritonitiden)
Katheterentfernung
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Nicht-infektiöse Ursachen eines trüben Dialysates
Fibrin
Erythrozyten
Triglyzeride
Reißen kleiner peritonealer Blutgefäße
Störung der lymphatischen Gefäße
-
- neoplastische Infiltration
Körperliche Anstrengung & Trauma
„Retrograde Menstruation“ / Ovulation
- Katheter-assoziiertes Trauma
Enkapsulierende Peritonitis (EPS)
- V. cava superior Syndrom
Maligne Zellen
Akute Pankreatitis
z.B. Peritonealkarzinose
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Nicht-infektiöse Ursachen eines trüben Dialysates
Fluorescin
Lercanidipin
Rifampicin
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Trübung bei Dihydropyridin – Kalziumkanalblocker
Keine hydrophobe Seitenkette
NifedipinS
Felodipin
Amlodipin
Große hydrophobe Seitenkette
Lercanidipin
Benidipin
Manidipin
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Differentialdiagnose bei kulturnegativer Peritonitis
Review: Perit Dial Int 2005; 25:146–151
De Freitas & Gokal, Sterile peritonitis in the peritoneal dialysis patient
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Kulturnegative Peritonitis
ANZDATA 2003-2006
Prädiktoren
Antibiotische Primärtherapie erfolgte
Kleines PD-Zentrum
häufig mit Gentamycin !
Antibiotische Vortherapie
(> Cephazolin > Vancomycin > Ceftazidim)
Kein schlechteres Outcome
Größerer Erfolg der alleinigen Antibiotika-Therapie 77% vs. 66%
Weniger Hospitalisationen 60% vs. 71%
Weniger Katheterentfernung 12% vs. 23%
Weniger permanenter Transfer zur Hämodialyse 10% vs.19%
Geringere Letalität 1.0% vs. 2.5%
Fahim et al., Am J Kidney Dis 2010
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Trübes Dialysat oder Kulturnegative Peritonitis
Zusammenfassung
Technisch korrekt durchgeführte und differenzierte
Diagnostik ggf. inklusive Spezialdiagnostik
in einem erfahrenen Zentrum ermöglicht eine
Unterscheidung zwischen infektiöser und
nicht infektiöser Ursache
Rate kulturnegativer Peritonitiden < 20%
Atypische Erreger erfordern spezielle Therapie
Therapieversuch mit Gentamycin/ Rifampicin bei kulturnegativer Peritonitis ?
Nicht in jedem Fall schlechtes Outcome
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