Diagnostik und Therapie der Peritonitis bei Peritonealdialyse PD
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Diagnostik und Therapie der Peritonitis bei Peritonealdialyse PD Dr. med. Gert Gabriëls, Medizinische Klinik und Poliklinik D, UKM, Münster PD-Peritonitis: Pathophysiologie und Prävention Faktoren, welche Peritonitis fördern: bei CAPD > 1500 sterile Wechsel / Jahr nötig bei CCPD weniger Wechsel nötig → Peritonitis-Rate geringer Beeinträchtigung der Abwehr durch unphysiologische Lösung in Bauchhöhle Hohe Glukose-Konzentration hyperosmolar niedriger pH residente Peritonealmakrophagen, Zytokinspiegel ↓ Glukosepolymer-Dialysate evtl. weniger schädl. für Neutrophile, Makrophagen Makrophagen und Zytokine kontinuierlich entfernt relativ kleine Bakterienzahl ausreichend zur Peritonitis-Induktion außergewöhnlich potente Abwehr des Mesothel wenn naher Kontakt evtl. Veränderung der Mesothelzellfunktion mit der Zeit Katheter überbrückt Barriere zwischen steriler / unsteriler Umgebung Katheter evtl. Nidus für Mikroben Kontaminationsquellen intraluminal (“Touch-Kontamination” während des Umsteckens) periluminal (Katheter-bezogene Infektion) transviszerale Migration bei intraabdomineller Erkrankung (z.B. Darmleck) hämatogen vaginal (sehr selten) Biofilme Klinik: rezidivierende Infektion Antibiotika-Resistenz Notwendigkeit höherer Spiegel oder mehrerer Antibiotika keine klare Relation zu klinischer Peritonitis Ausnahme: Patienten mit multiplen Peritonitiden stabile Biofilme wahrscheinlich positive Biofilm-Kulturen hohe Inzidenz von Katheterverlust können ohne jeden Hinweis für Infektion vorhanden sein Keime, die häufig Biofilme bilden: Staphylokokken, Pseudomonaden beeinflussen Therapieerfolg einer Peritonitisbehandlung 1 Prophylaxe steriles Vorgehen Y-Systeme, die v.a. die Inzidenz von Staph. epi.-Infektionen reduzieren Elimination von Staph. au. aus der Nase: Mupirocin PD-Peritonitis: Diagnose Symptome ermöglichen oft allein Diagnose meistens trüber Auslauf Auslauf kann erst beim folgenden Wechsel / am nächsten Tag trübe werden abdomineller Schmerz schmh. Abwehrspannung (70 %) Loslass-Schmerz (50 %). besonders Streptokokken-Peritonitiden: starker Schmerz wiederholte Untersuchung des Auslaufs bei abd. Schmerz ! systemische Symptome wie Hypotension möglich, dann häufig abd. Ursache Fieber (> 37.5ºC) 53 % abdomineller Schmerz 79 % Nausea 31 % Diarrhoe 7% Differentialdiagnosen Hernien (femoral, inguinal, Narben- und in der Umgebung des Katheters) Ischämie / Inkarzeration Labor-Befunde Leukos im Auslauf > 100 / mm3 (meist Neutrophile) normal: < 8 / mm3 im Dialysat ~ 10 %: < 100 Leukos / mm3, schlechte Immunantwort v.a. Lymphozyten bei Infekten mit Pilzen / Mycobacterien Studie an 60 Patienten abd. Schmerz, erster Auslauf < 100 Leukos / mm3, positive Dialysat-Kulturen Leukozytenzahlen im Auslauf verzögert 67 % 27 % erreichte schließlich 30 – 100 / mm3 stieg nie über 30 / mm3 7% niedrige Auslaufzellzahlen und periphere Leukozytose: 10-15.000/mm3: z.B. bei Tunnel-Infekt 2 Diagnostisches Vorgehen Gram-Färbung (normal: neg., v.a. sinnvoll zur frühen Diagnose Pilz-Peritonitis) Kultur (~ 90 % positiv) Leukos im Auslauf Differential-BB des Auslaufs Blutkulturen bei systemischen Symptomen: selten positiv Sterile Peritonitis Ursachen einer bakteriellen Infektion mit negativer Kultur Kultur früh angelegt inadäquate Kulturtechnik (zu wenig Auslauf) (v.a. bei koagul.-neg. Staph.) (effektiv: 5–10 ml Auslauf in jede zweier Blutkulturen) Antibiotikatherapie tuberkulöse Peritonitis eosinophile Peritonitis intraabdominelle Erkrankung nicht-infektiöse Erkrankung differenziertes Nierenzellkarzinom Leukämie Lymphom Andere Ursachen eines trüben Dialysats zu erwägen bei Leukos < 300 – 500 / mm3 im Auslauf / sterilem Auslauf Blutung, Ovulation oder Menses ausgeprägte Obstipation Fibrin oder andere Proteine Lipide (chylöser Aszites) lange Verweildauern Pankreatitis einige Dihydropyridin-Calcium-Kanal-Antagonisten Icodextrin sofort oder nach einigen Monaten Klinik: milder abdomineller Schmerz ohne systemische Symptome trüber Auslauf mit vorwiegend Makrophagen Intraabdominelle Erkrankung als Peritonitis-Ursache bei PD sekundäre bakterielle Peritonitis < 6 % der CAPD-Peritonitis-Fälle intraabdominelle Ursache Divertikulitis, Appendizitis, Cholezystitis ähnliche Labor- und klinische Befunde wie bei PD-bed.-Peritonitis Anhaltspunkte für eine intraabdominelle Erkrankung Symptome einer intraabdominellen Erkrankung multiple Darmkeime ungewöhnlicher Darmkeim (z.B. Bakteroides) in der Kultur Stuhl im Dialysat 3 Mortalität bei sekundärer bakterieller Peritonitis höher (11/26) korrelliert mit zugrunde liegender Erkrankung (V.a. Infarkt) Dauer bis zur Diagnose Dauer bis zur definitiven Operation Amylase in der Peritonealflüssigkeit Hilfreich bei der DD der Peritonitis > 50 IU/l ~ zugrundeliegende intraabdominelle Erkrankung Spiegel unabhängig von längerer PD-assoziierter bakterieller Peritonitis Messung bei allen Patienten mit V.a. Peritonitis v.a. bei atypischem Verlauf oder fehlendem Ansprechen blutiges Dialysat kann gelegentlich bei “Routine-Peritonitis” auftreten normalerweise mit anderer Entität assoziiert Ursachen meist ähnlich wie die bei Blut im Abdomen ohne PD gynäkologische Erkrankungen PD-Katheter-Anlage Bildgebung wenig freie Luft gelegentlich bei asymptomatischer PD sollte Erwägung einer Perforation infolge Peritonitis triggern nicht pathognomonisch für eine Perforation Eintritt durch Katheterdurchtrittsstelle möglich bzgl. Pankreatitis CT sensitiver als US aber nur in ~ 60 % d.F. positiv Doku extraabd. Flüssigkeit bei Peritonitis bei ischämischem Darm: CT oder Szinti PD-Peritonitis: Mikrobiologie und Therapie Spektrum ~ 50 % bedingt druch Gram-positive Keime ~ 15 % bedingt durch Gram-negative Keime ~ 20 % steril 4 % Infektion durch mehrere Keime (multiple Gram(-) oder Gram(+) und Gram(-) ? Rolle viraler Infektionen unklar. Viren scheinen zu bakteriellen Peritonitiden zu prädisponieren < 2 % Pilz-Infektionen meist Candida species 13 % Exit site-Infektionen 3 % peritoneales Flüssigkeitsleck 31 % müssen hospitalisiert werden 4 Gram-positive Peritonitis Koagulase-negative Staphylokokken früher häufigste Ursache für PD-Peritonitis wahrscheinlich Berührungskontamination / entlang des Katheters typisch: milde Peritonitis, die gut auf Therapie anspricht Staphylokokkus aureus früher zweithäufigste Ursache für PD-Peritonitis virulenter Keim, der zu Resistenz neigt führt gelegentlich zu einem toxic shock-ähnlichen Syndrom schwere Fälle können zu progressivem Schaden des Peritoneums führen Reservoir: fordere Nasenhöhlen Carrier: ↑ Risiko für Exit site-Infekt / Peritonitis Y-Systeme änderten Anteil dieser beiden Keime als Peritonitisursache reduzierten Inzidenz koagulase-negativer Staph.-Peritonitiden (Berührung) Reduktion der Gesamt-Peritonitisrate geringerer protektiver Effekt gegen Staph. au. → relativer Anstieg deutliche Zunahme Vancomycin-resistenter Enterokokken als nosocomiale Keime (von < 1 auf 14 %) Vanco-Resistenz mit Resistenz gegen Penicillin / Aminoglykoside assoziiert kann auf Staphylokokkenstämme übertragen werden Vanco nur bei MRSA und Allergie gegen andere Antibiotica einsetzen Streptokokken der Gruppe B Schwere systemische Symptome z.B. septischer Schock innerhalb von 24 h nach Symptombeginn Gram-negative, non-Pseudomonas-Peritonitis mögl. Folge einiger Keime von Darm, Haut, Harntrakt, kontaminiertem Wasser und Tieren → Anamnese wichtig schwere Diarrhoe (Campylobacter-Infektion) Divertikulitis eher: mehrere Keime oder anaerobe Gram-negative Keime E. coli: ungewöhnliche Ursache der PD-Peritonitis bedingt durch intrinsische peritoneale Abwehr humane Peritonealmakrophagen phagozytieren E. coli Pseudomonas-Peritonitis Pseudomonaden kolonisieren Mischbatterien. Ursache für 5% der PD-Peritonitiden [16] Schwer zu eradizieren in schweren Fällen: dauerhafter Schaden des Peritoneums mögl. schwere systemische Folgen wie digitale Nekrosen mögl. [17]. machen evtl. Katheterentfernung nötig 80 % Erfolg mit Aminoglykosiden und Ceftazidim, 20 % Katheterwechsel nötig Therapieerfolg: 32 % bei gleichzeitigem Katheter-Infekt 73 % ohne Katheter-Infekt 5 Pilz-Peritonitis nur wenige Prozent der Peritonitis-Fälle (geringerer Anteil, atypische Fälle publiziert) Symptome ähnlich wie bei bakterieller Peritonitis oft Antibiotika-Therapie oder Peritonitis vorausgegangen oft schwer zu eradizieren frühe Katheterentfernung nötig, wenn Auslauf nicht in 48 h klar 64 % Erfolgsrate mit oder ohne Katheterentfernung Tuberkulöse Peritonitis meist – nicht immer: v.a. Lymphozyten im Auslauf Verdacht bei Patienten aus Endemiegebiet Kultur-negative oder Kultur-positive refraktäre Peritonitis (gleichz. bakt. Infekt) Peritonitis möglich nach M. tuberculosis ~ 1/3 d.F. kein Katheterwechsel nötig M. kansasii immer Katheterwechsel nötig " " " M. fortuitum fast immer Erfolg mit Triple-Therapie, nicht unbedingt mit Langzeitfolgen verbunden Behandlung - Allgemeines > 40 % der Patienten mit multiplen Peritonitiden wechseln das Verfahren. Effekte der Verweilzeit bei Peritonitis: bei langen Verweildauern (4-6 h) Zahl und Anteil der Macrophagen höher als bei kurzen Verweildauern (1-2 h) IgG-Konzentrationen im Auslauf höher → bei Peritonitis besser lange Verweildauern als kurze → größere Proteinverluste und Verlust von Ultrafiltration einkalkulieren bei Schmerz oder Sepsis: zunächst wenige schnelle Wechsel um Endotoxin-Spiegel und Entzündung zu reduzieren → Rückkehr zu gewohntem Schema Transportcharakteristika des Peritoneums ändern sich häufig bei Peritonitis: bei Infekt vorübergehend schneller Transport → stärkere Beutel oder kürzere Verweildauern nötig alternative onkot. Mittel (Icodextrin) evtl. hilfreich bei trübem Auslauf: Heparin 500 U/l Dialysat, Schmerztherapie Empirische Initialtherapie Richtlinien 1993: empirische Initialtherapie: Vancomycin + Aminoglykoside Vancomycin als initiale Therapie für Gram-positive Infektionen wg. steigender Zahlen von MRSA zunehmende Vancomycin-resistente Enterokokken-Peritonitis Aminoglykoside tragen zum Verlust der Restfunktion bei > 100 ml Restdiurese/d → keine Aminoglykoside bei der empirischen Initialtherapie Bei solchen Patienten: Dosis der Antibiotika wg. Restfunktion anheben Wiederholte Aminoglykosid-Gabe (z.B. bei rez. Peritonitis) vermeiden < 100 ml Restdiurese/d → Aminoglykosid + Cephalosporin der 1. Generation 6 Richtlinien 2000: Vancomycin nicht für die empirische Initialtherapie nutzten Statt dessen Cephalosporin der 1. Generation (z.B. Cephalothin, Cefazolin) + Ceftazidime (1 g täglich) - können in einem Beutel gemischt werden. Restausscheidung Antibiotikum < 100 ml/d Cefazolin: Gramaxin® > 100 ml/d 1g/Beutel1x/d oder 20mg/kgKG/Beutel1x/d 15 mg/kgKG/Beutel 1x/d Ceftazidim: Fortum®, 1g/Beutel1x/d 20mg/kgKG/Beutel1x/d Genta-, Tobra-, Netilmycin 0,6mg/Beutel1x/d nicht empfohlen Amikacin 2mg/Beutel1x/d nicht empfohlen Zusätzliche Kombinationen: Clindamycin oder Vancomycin (wenn angemessen) statt Cephalosporin der 1. Gen. Andere Medikamente: Nafcillin and Ciprofloxacin. Bei Einsatz von Vanco: 2 g i.p. / Woche über inges. 2 – 3 Wochen 6 h Verweildauer von Vanco → therapeut. Peritoneal- / Plasma-Spiegel: bis zu 7 d 90% der Gram-positiven Keime sensibel, klinische Besserung in 36 – 48 h Bei Restfunktion: mit diesem Schema evtl. nur subtherapeutische Dosen erreicht. Serum-Konzentrationen > 15 µg/ml anstreben; Vanco-Spiegel alle 3 – 5 d messen belegte Gram-positive Peritonitis Enterokokken Staph. au. andere Gram-pos. koagul.-neg. Staph. nach 24 bis 48 Stunden Cephalosporine > Ampicillin 125mg/ml beginnen Aminoglykoside erwägen wenn Ampicillin-Resistenz: Vanco beginnen bei VRE: Linezolid Ceftazidim od. Aminoglykoside > Cephalosporin weiter + Rifa 600 mg/d Ceftazidim oder Aminoglykosid > Cephalosporin weiter wenn MRSA: wenn MRSA: und klinisch keine Besserung: Vanco oder Clinda beginnen Vanco beginnen Therapiedauer 14 Tage 21 Tage 14 Tage nach 96 Stunden wenn keine Besserung: neue Kultur, Exit- oder Tunnel-Infekt? Katheter-Besiedlung? 7 belegte Gram-negative Peritonitis Therapiedauer einzelner Gram-negativer Keim Antibiotika an Resistenz anpassen < 100 ml Urin: Aminoglykosid > 100 ml Urin: Ceftazidim 14 Tage Pseudomonas Ceftazidim fortsetzen, zusätzlich: < 100 ml Urin: Aminoglykosid > 100 ml Urin: Ciprofloxazin 500 mg 2x/d oder Piperacillin 2 x 4 g i.v. oder Trimethoprim/Sulfametoxazol 21 Tage multiple Gram-neg. oder Anaerobier Cefazolin und Ceftazidim fortsetzen, zusätzlich: 3 x 0,5 g Metronidazol wenn keine klin. Besserung: OP 21 Tage Kultur-negative Peritonitis Therapie fortsetzen Therapiedauer wenn klinische Besserung Ceftazidim oder Aminoglykoside absetzen Cephalosporin fortsetzen wenn keine klinische Besserung nach 96h Zellzählung, Gram-Färbung und Kultur wiederholen wenn Kultur pos. Therapie anpassen 14 Tage wenn Kultur negativ oder Anaerobier Antibiotika fortsetzen, seltene Keime / KatheterEntfernung erwägen 14 Tage 14 Tage Pilz-Peritonitis laut Gram-Färbung nach 24 – 48 h Fluzytosin (Ancotil®) Anfangsdosis 2 g, Erhaltungs- 1 g p.o. Fluconazol (Diflucan®) 200 mg p.o. bei Resistenz: Itraconazol (Sempera®) erwägen nach 4 – 7 Tagen bei Besserung: Therapiedauer 4-6 Wochen ohne Besserung: Katheter entfernen, Therapie bis 7 Tage nach Entfernung Reduktion der Inzidenz von Pilz-Peritonitiden nach Nystatin während jeder Antibiose 8 PD-Pause ermöglicht Wiederherstellung normaler Abwehrmechanismen eher unüblich da ein alternatives Verfahren nötig Alternative evtl. unzureichend bei schwerer Peritonitis PD-Pause bei schwerer Peritonitis → Skleroserisiko ↑ ? Pause nicht > 2 Tage bei virulenter Peritonitis längere Pause erwägen bei refraktären Fällen Rezidivierende Peritonitis Wiederholte Peritonitis mit dem selben Keim innerhalb von 4 Wochen Vorgehen: Re-Evaluation: Kultur- und Resistenz-Daten Noncompliance wenn Staph. au.: intrazell. Sequestration von Keimen? Vancomycin und Rifampin: 4 Wochen Katheter- / Tunnel-Infekt oder intraab. Abszess? Katheter-Entfernung in 70 - 80 % nötig Risiko eines Tunnel-Infekts gößer Kurz nach Beginn der PD und bei diabetischen Frauen Streptokinase- oder Urokinase-Füllung des Katheters evtl. hilfreich in bis 50 % Rationale: Keime durch Fibringerinnsel oder in Biofilmen geschützt Streptokinase typischerweise über Nacht Indikationen zur Katheter-Entfernung Bei refraktärer Peritonitis vermeidet eine frühe Katheter-Entfernung eine langdauernde Peritonitis. Andere Indikationen für eine Katheter-Entfernung: Peritonitis mit Tunnel-Infekt (Katheter zu rettenin 20-30%) einige Fälle chronischer Exit- oder Tunnel-Infektion Antibiotika-resistente Pseudomonas-Peritonitis Pilz-Peritonitis, die sich nicht in 4 – 7 Tagen bessert Peritonitis aufgrund von Stuhl oder einer anderen intraabd. Ursache ständig rezidivierende Peritonitis ohne klare Ursache mechanisches Versagen, mit anderen Maneuvern nicht zu beheben Eosinophile Peritonitis mit oder ohne periphere Eosinophilie häufig früh nach Katheter-Implantation auftretende Komplikation typisch: assoziiert mit sterilen Kulturen wahrscheinlich durch chemische Stimuli aus Katheter induziert Pilz-Peritonitis und andere Ursachen vor dieser Diagnose ausschließen chemische Peritonitis: Hypersensitivität auf Medikamente (Vancomycin) v.a. bei großen i.p. Ladungsdosen von Vancomycin 9 Exit site-Infekt purulenter Ausfluss aus dem Exit Gram-Färbung / Kultur Gram-positiver Keim Gram-negativer Keim 0h mit Penicillinase-festem Penicillin p.o. oder Cephalosporin der 1. Genreation p.o. beginnen mit Ciprofloxacin 2 x 0,5 g p.o. beginnen Antibiotika an Kultur und Resistenzen anpassen 48 – 72 h wenn keine Besserung: Rifa 600 mg / d p.o. 2W wenn Pseudomonas und keine Besserung: + zweites p.o.-Antibiotikum 1W Re-Evaluation Infektion behoben: Therapie-Stop Infektion gebessert: Fortsetzung für 2 weitere Wochen + Re-Evaluation keine Besserung: Katheter-Entfernung erwägen Zusammenfassung PD-Peritonitis trübes Dialysat Lymphe Erythrozyten Hämatoperitonäum Leukozyten > 100 / µl Chyloperitonäum Keimnachweis ja nein bakterielle oder Pilzperitonitis empirische initiale Therapie Neutrophile > 50 / µl kulturnegative Peritonitis chemische Peritonitis 10 Eosinophilie andere abdominelle Erkrankungen eosinophile Peritonitis Gokal R et al.: Perit Dial Int 18: 11, 1998 Keane WF et al.: Perit Dial Int 16: 557, 1996 Keane WF et al.: Perit Dial Int 20: 396, 2000 Koopmans JG et al.: Perit Dial Int 16 Suppl 1: S362, 1996 Piraino B.: J Am Soc Nephrol 9: 1956, 1998 Teitelbaum I, Burkart J: Am J Kidney Dis 42:1082, 2003 Twardowski Z, Prowant B: NDT 12: 1284, 1997 Woodrow G et al.: Perit Dial Int 17: 360, 1997 Adresse des Autors: Priv.-Doz. Dr. med. Gert Gabriëls Oberarzt Medizinische Klinik und Poliklinik D, UKM Albert-Schweitzer-Str. 33 48149 Münster Tel: 0251-83-47676 Fax: 0251-83-47545 E-mail: [email protected] Die genannten Empfehlungen sind ohne Gewähr, die Verantwortung liegt bei der behandelnden Ärztin bzw. dem behandelnden Arzt. 11
