Abrechnungs-Tipp - ZMK

Abrechnungs-Tipp
Fallbeispiel für eine systematische Parodontalbehandlung bei erwachsenen Patienten
Befund:
F
k
b
b
k
f
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
K
b
k
f
BEMA2
GOZ3
01 (U)
001
04
Analog
§ 6,2 GOZ
F
Sitzung
(S)
Zahn
Behandlungsgebiet
S1
Behandlung1
Eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-,
Mund- und Kiefererkrankungen einschließlich Erhebung des
Parodontalbefundes sowie Aufzeichnung des Befundes
Erhebung eines Parodontal-Screening-Index (PSI)
Empfehlung einer systematischen PAR-Behandlung mit
Aufklärung über den Behandlungsablauf, mögliche Risiken
und die Konsequenzen einer Nichtbehandlung
Ä1
Die Erhebung eines PSI-Code (BEMA-Nr. 04) ist seit 2004 Bestandteil der vertragszahnärztlichen Leistungen. Die GOZ beinhaltet diese
nach 1988 entwickelte Leistung nicht, sie wird deshalb als Analogleistung abgerechnet.
Mit der BEMA-Nr. 01 ist bereits eine Beratung abgegolten, nicht jedoch mit der GOZ-Nr. 001. Erfolgt in gleicher Sitzung zu BEMA 01
eine Beratung, so kann diese nicht gesondert berechnet werden.
Die GOZ-Nr. 001 beinhaltet zwar die Erhebung eines Parodontalbefundes und dessen Aufzeichnung, allerdings nicht im Sinne eines
Parodontalstatus oder eines PSI-Codes (wie häufig von erstattenden Stellen behauptet wird), vielmehr handelt es sich nur um eine
Angabe z. B. Diagnose einer Parodontalerkrankung, von Rezessionen usw., welche in der Karteikarte/EDV zu dokumentieren sind.
Diese Auffassung teilte auch das Amtsgericht Kiel im Urteil vom 2. März 2006 (Az: 117 C 118/3).
Orthopantomogramm
Ä 935d
Ä 5004
Die Röntgendiagnostik vor einer Parodontalbehandlung soll lt. Behandlungsrichtlinien nicht älter als 6 Monate sein (GKV). Zur
Abrechnung steht die BEMA-Nr. Ä 935d zur Verfügung; für Privatpatienten die GOÄ-Nr. 5004. Für Röntgenleistungen ist der „reduzierte Gebührenrahmen“ gültig: 1,0–1,8-facher Faktor ohne Begründung, über 1,8–2,5-fach ist eine Begründung erforderlich.
Eine Überschreitung des 2,5-fachen Faktors ist gem. § 2,3 GOÄ ist generell nicht zulässig.
17–27, 37–47
Zahnsteinentfernung an allen Zähnen
107 (Zst)
28 x 405
Die Zahnsteinentfernung (harte Beläge!) bei GKV-Patienten kann einmal pro Sitzung, maximal einmal im Kalenderjahr, für das
Entfernen von harten Belägen abgerechnet werden.
Die GOZ-Nr. 405 ist je Zahn (auch je Brückenglied!) für harte und weiche Beläge abrechnungsfähig. Eine Beschränkung hinsichtlich der
Häufigkeit wie im BEMA gibt es nicht. Die Entfernung von Neuablagerung löst wieder die GOZ-Nr. 405 aus.
S2
OK/UK
Mundbehandlung
105 (Mu)
402
17–27, 37–47
Kontrolle nach Zahnsteinentfernung
P
28 x 406
Aufklärung über richtige Zahnputztechnik,
erstellen eines Mundhygienestatus
P
100
105 (Mu)
402
Mundbehandlung
Eine Zahnsteinkontrolle und die Individualprophylaxe (ab 18 Jahren) sind keine Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung und
werden auch beim GKV-Patienten gem. GOZ berechnet.
E ine richtige Aufklärung für sämtliche Behandlungen, deren Risiken und möglichen Kosten/Eigenanteil (z. B. bei Privatleistungen b.
Kassenpatient) und die lückenlose Dokumentation in der Karteikarte/EDV den gesamten Therapieablauf betreffend wird vorausgesetzt und im Fallbeispiel nicht gesondert dargestellt!
2
Die aufgeführten Abrechnungsnummern sind ggf. nicht abschließend und müssen ggf. individuell an jeden Behandlungsfall
angepasst werden. Privatleistungen bei Kassenpatienten werden mit „P“ gekennzeichnet und entsprechend der Gebührennummer
in Spalte „GOZ“ berechnet.
3
Die aufgeführten Abrechnungsnummern sind ggf. nicht abschließend und müssen ggf. individuell an jeden Behandlungsfall
angepasst werden.
1
524
ZMK | Jg. 26 | Ausgabe 9 __________ September 2010
Abrechnungs-Tipp
Sitzung
(S)
Zahn
Behandlungsgebiet
S3
Behandlung1
BEMA2
GOZ3
Kontrolle des Übungserfolges,
einschließlich weiterer Mundhygieneunterweisung
P
101
Erstellen eines Parodontalstatus
4
400
Eine Parodontalbehandlung ist bei GKV-Patienten vor Behandlungsbeginn genehmigungspflichtig. Hierfür ist das vorgeschriebene
Formblatt „Parodontalstatus“ auszufüllen und bei der entsprechenden gesetzlichen Krankenversicherung einzureichen. Die BEMA-Nr.
4 kann auch dann abgerechnet werden (Kassengebühr ist hierfür fällig!), wenn z. B. der Patient zu der geplanten PAR-Behandlung
nicht kommt.
Bei Privatpatienten kann hierfür die GOZ-Nr. 400 angesetzt werden. Allerdings gibt es in der GOZ keine Pflicht, ein vorgeschriebenes
Formblatt zu verwenden. Die GOZ-Nr. 400 kann zusätzlich zur GOZ-Nr. 001 berechnet werden, wenn ein entsprechender PAR-Befund
(Messung der Taschentiefen usw.) erstellt wird, wobei nicht zwingend eine PAR-Behandlung erfolgen muss!
S4
17–11
47–41
Oberflächenanästhesie zur
Ausschaltung des Injektionsschmerzes
Ggf. P
2 x 008
17 16 15 12 11
Infiltrationsanästhesien
(Anästhesiegebiet bukkal und palatinal je Zahn)
3 x 40
10 x 009
47 46 45 44 43 42 41
Infiltrationsanästhesien (Ausschaltung von Anastomosen,
Anästhesiegebiet bukkal und lingual je Zahn)
4 x 40
14 x 009
47
Leistungsanästhesie
1 x 41a
1 x 010
Aus den Behandlungsrichtlinien (GKV)
IV. Chirurgische Behandlung
6. Bei der chirurgischen Behandlung im Oberkiefer wird der Schmerz durch Infiltrationsanästhesie ausgeschaltet, bei
größeren Eingriffen oder bei entzündlichen Prozessen sowie bei der chirurgischen Behandlung im Unterkiefer durch
Leitungsanästhesie. Die Infiltrationsanästhesie ist neben der Leitungsanästhesie in der Regel nicht angezeigt. Dies gilt
nicht bei der Parodontalbehandlung.
Eine Oberflächenanästhesie stellt keine Kassenleistung dar. Wünscht der Patient eine solche Maßnahme, kann diese gem. GOZ
berechnet werden. Die GOZ-Nr. 008 kann 1x je Kieferhälfte/Frontzahnbereich berechnet werden. Eine Oberflächenanästhesie kann
z. B. für die Betäubung der Einstichstelle für die anschließende Anästhesie erfolgen, dies wurde u. a. im Urteil vom OLG Düsseldorf
vom 14.04.2005 Az I-8 U 33/04 bestätigt.
Die Infiltrationsanästhesie wird bei GKV-Patienten mit der BEMA-Nr. 40 einmal für den Bereich von zwei nebeneinander stehenden
Zähne berechnet. Dies gilt nicht für die mittleren Schneidezähne. Für diese Zähne kann einmal je Zahn die BEMA-Nr. 40 berechnet
werden.
In der GOZ gibt es eine solche Einschränkung hinsichtlich der Anästhesie nicht. Die GOZ-Nr. 009 wird für die Infiltrationsanästhesie
einmal je Anästhesiegebiet abgerechnet.
15 12 11
47 46 45 44 43 42 41
Geschlossene Kürettage
12 11 44 43 42 41
Gingivektomie
17 16
Offene Kürettage, Lappenoperation
8 x P 200
2 x P 201
10 x 407
-
6 x 408
2 x P 203
2 x 410
Für GKV-Patienten stehen für die geschlossene Kürettage einschließlich der Gingivektomie/Gingivoplastik die BEMA-Nrn. P 200
(einwurzelige Zähne) und P 201 (mehrwurzelige Zähne) zur Verfügung; für die offene Kürettage die BEMA-Nr. P 202 (einwurzelige
Zähne) und P 203 (mehrwurzelige Zähne).
In der GOZ wird nicht zwischen ein- und mehrwurzeligen Zähnen unterschieden. Die geschlossene Kürettage wird an allen Zähnen mit
der GOZ-Nr. 407, die offene Kürettage an Frontzähnen mit der GOZ-Nr. 409 und an Seitenzähnen mit der GOZ-Nr. 410 berechnet.
Für eine Gingivektomie oder Gingivoplastik kann die GOZ-Nr. 408 zusätzlich zur GOZ-Nr. 407 berechnet werden, allerdings nicht in
Verbindung mit den GOZ-Nrn. 409/410. Die GOZ-Nr. 408 ist auch dann abrechenbar, wenn Gingiva im Rahmen von konservierenden
oder prothetischen Behandlungen beseitigt werden muss.
17
Auffüllen der Knochentasche mit alloplastischem Material
Verbrauchsmaterial f. alloplastisches Material
17
ZMK | Jg. 26 | Ausgabe 9 __________ September 2010
Einbringen einer Membran (resorbierbar)
525
P
1 x 411
§ 4,3 GOZ
§ 4,3 GOZ
P
Analog § 6,2
GOZ
Abrechnungs-Tipp
Sitzung
(S)
Zahn
Behandlungsgebiet
Behandlung1
Verbrauchsmaterial f. Membran
BEMA2
GOZ3
§ 4,3 GOZ
§ 4,3 GOZ
17
3 Nähte
-
-
17
Anlegen eines Zahnfleischverbandes
-
-
Wenn bei einem GKV-Patienten zusätzlich zur gesamten vertragszahnärztlichen PAR-Behandlung außervertragliche Leistungen
erbracht werden, so werden diese i. d. R. zusätzlich zur PAR-Behandlung als Privatleistung in Rechnung gestellt (unterschiedliche
KZV-Regelungen sind ggf. zu beachten und bei der zuständigen KZV zu erfragen!).
Für das Auffüllen mit autologem oder alloplastischem Material wird mit der GOZ-Nr. 411 je Zahn berechnet. Das alloplastische Material
(wenn notwenig auch Verbandmaterial) ist gem. § 4, 3 GOZ gesondert berechnungsfähig. Die GOZ-Nr. 411 erfolgt immer im Rahmen
eines parodontalchirurgischen Eingriffs (zu oder nach den GOZ-Nrn. 409/410). Für aufwendigere und umfangreiche Operationsverfahren und Rekonstruktionen kann auf die GOÄ zurückgegriffen werden (GOÄ-Nrn. 2253-2255, 2442).
Das Einbringen einer Membran ist kein Leistungsbestandteil der GOZ, da diese Behandlungsmethode erst nach 1988 entwickelt
wurde; sie wird deshalb als Analogleistung abgerechnet. Die Kosten für die Membran sind gem. § 4,3 GOZ gesondert
berechnungsfähig.
Die Nähte und das Anlegen des Zahnfleischverbands können nicht gesondert berechnet werden.
S5
17 16 15 12 11
47 46 45 44 43 42 41
17
PAR-Kontrolle
111
Verbandswechsel
Verbrauchsmaterial f. Verband
12 x 415
Ä 200
Ä 200
§ 4,3 GOZ
§ 4,3 GOZ
Für die PAR-Kontrolle kann die BEMA-Nr. 111 bei GKV-Patienten einmal je Sitzung berechnet werden, bei GOZ die Nr. 415 je Sitzung
einmal je Zahn.
Stellungnahme der Bundeszahnärztekammer (Stand 04.01.2000)
Verbandswechsel
Der Verbandswechsel nach operativen Maßnahmen nach den Geb.-Nrn. 408–414 GOZ ist in einer separaten Sitzung
als selbstständige Leistung nach der Geb.-Nr. 200 GOÄ zusätzlich neben der Geb.-Nr. 415 GOZ für die Nachbehandlung
berechenbar. Die Materialkosten für den Verband sind zusätzlich als Ersatz von Auslagen nach § 3 GOZ in Verbindung
mit § 10 GOÄ berechenbar.
S6
21-27 37-31
Oberflächenanästhesie zur Ausschaltung
des Injektionsschmerzes
Ggf. P
2 x 008
21 22 23 24 25 26 27
Infiltrationsanästhesien (Anästhesiegebiet bukkal und
palatinal je Zahn)
4 x 40 (I)
14 x 009
31 32 33 34 36 37
Infiltrationsanästhesien (Ausschaltung von Anastomosen,
Anästhesiegebiet bukkal und lingual je Zahn)
3 x 40 (I)
12 x 009
37
Leistungsanästhesie
1 x 41a
1 x 010
Aus den Behandlungsrichtlinien (GKV)
IV. Chirurgische Behandlung
6. Bei der chirurgischen Behandlung im Oberkiefer wird der Schmerz durch Infiltrationsanästhesie ausgeschaltet, bei
größeren Eingriffen oder bei entzündlichen Prozessen sowie bei der chirurgischen Behandlung im Unterkiefer durch
Leitungsanästhesie. Die Infiltrationsanästhesie ist neben der Leitungsanästhesie in der Regel nicht angezeigt. Dies gilt
nicht bei der Parodontalbehandlung.
Eine Oberflächenanästhesie stellt keine Kassenleistung dar, wünscht der Patient eine solche Maßnahme, kann diese gem. GOZ
berechnet werden. Die GOZ-Nr. 008 kann 1x je Kieferhälfte/Frontzahnbereich berechnet werden. Eine Oberflächenanästhesie kann z.
B. für die Betäubung der Einstichstelle für die anschließende Anästhesie erfolgen, dies wurde u. a. im Urteil vom
OLG Düsseldorf vom 14.04.2005 Az I-8 U 33/04 bestätigt.
Die Infiltrationsanästhesie wird bei GKV-Patienten mit der BEMA-Nr. 40 einmal für den Bereich von zwei nebeneinander stehenden
Zähne berechnet. Dies gilt nicht für die mittleren Schneidezähne. Für diese Zähne kann einmal je Zahn die BEMA-Nr. 40 berechnet
werden.
In der GOZ gibt es eine solche Einschränkung hinsichtlich der Anästhesie nicht. Die GOZ-Nr. 009 wird für die Infiltrationsanästhesie
einmal je Anästhesiegebiet abgerechnet.
526
ZMK | Jg. 26 | Ausgabe 9 __________ September 2010
Abrechnungs-Tipp
Sitzung
(S)
Zahn
Behandlungsgebiet
Behandlung1
21 22 23 24 25 26 27
31 32 33 34 36 37
Geschlossene Kürettage
21 22 23 24 31 32 33 34
36
Gingivektomie
17 16 15 12 11 47–41
PAR-Kontrolle
BEMA2
GOZ3
8 x P 200
5 x P 20
13 x 407
-
9 x 408
111
12 x 415
Für GKV-Patienten stehen für die geschlossene Kürettage die BEMA-Nrn. P 200 (einwurzelige Zähne) und P 201 (mehrwurzelige
Zähne) zur Verfügung. Für die offene Kürettage die BEMA-Nr. P 202 (einwurzelige Zähne) und P 203 (mehrwurzelige Zähne).
In der GOZ wird nicht zwischen ein- und mehrwurzeligen Zähnen unterschieden. Die geschlossene Kürettage wird an allen Zähnen
mit der GOZ-Nr. 407, die offene Kürettage an Frontzähnen mit der GOZ-Nr. 409 an Seitenzähnen mit der GOZ-Nr. 410 berechnet.
Für eine Gingivektomie oder Gingivoplastik kann die GOZ-Nr. 408 zusätzlich zur GOZ-Nr. 407 berechnet werden, allerdings nicht in
Verbindung mit den GOZ-Nrn. 409/410. Die GOZ-Nr. 408 ist auch dann abrechenbar, wenn Gingiva im Rahmen von konservierenden
oder prothetischen Behandlungen beseitigt werden muss.
Für die PAR-Kontrolle im 1. u. 4. Quadranten kann die BEMA-Nr. 111 bei GKV-Patienten einmal je Sitzung berechnet werden,
bei GOZ die Nr. 415 je Sitzung einmal je Zahn.
S7
17
Entfernung der Fäden
Ä2007
OK/UK
PAR-Kontrolle
111
25 x 415
OK/UK
Einschleifen
108
404
Für die Nahtentfernung wird bei Privatpatienten die GOÄ-Nr. 2007 je selbstständig abgegrenztes Wundgebiet abgerechnet.
Werden darüber hinaus noch weitere Kontrollmaßnahmen durchgeführt, so ist zusätzlich die GOZ-Nr. 415 ansatzfähig.
Für die PAR-Kontrolle kann die BEMA-Nr. 111 bei GKV-Patienten einmal je Sitzung berechnet werden, bei GOZ die Nr. 415 je Sitzung
einmal je Zahn.
Für das Einschleifen steht im BEMA die Nr. 108 einmal je Sitzung und in der GOZ die Nr. 404 einmal je Sitzung zur Verfügung.
S8
OK/UK
PAR-Kontrolle
111
25 x 415
Entfernen weicher Beläge
P
8 x 405
Mundhygienekontrolle einschließlich weiterer Unterweisung
P
101
10 (üZ)
2 x 201
Für die PAR-Kontrolle kann die BEMA-Nr. 111 bei GKV-Patienten einmal je Sitzung berechnet werden,
bei GOZ die Nr. 415 je Sitzung einmal je Zahn.
S9
17 16 47 46
26 27 37 36
14 13 23 24 33 43
Behandlung überempfindlicher Zahnflächen durch
Applikation eines Schutzlackes
Die Entfernung weicher Beläge und die Mundhygienekontrolle im Rahmen einer Individualprophylaxe stellen keine GKV-Leistung dar
und werden bei einem GKV-Patienten gem. GOZ abgerechnet.
Die Behandlung überempfindlicher Zahnhälse wird für GKV-Patienten mit der BEMA-Nr. 10 einmal je Sitzung und für PKV-Patienten
mit der GOZ-Nr. 201 zweimal je Sitzung (je für Ober- und Unterkiefer einmal) berechnet.
Eine Fluoridierung im Sinne einer Individualprophylaxe stellt keine Kassenleistung dar und wird dem Kassenpatienten privat in
Rechnung gestellt (GOZ-Nr. 102) werden.
S10
PAR-Kontrolle
Erstellen eines Kontroll-Parodontalstatus
111
25 x 415
-
400
Für die PAR-Kontrolle kann die BEMA-Nr. 111 bei GKV-Patienten einmal je Sitzung berechnet werden, bei GOZ die Nr. 415 je Sitzung
einmal je Zahn.
Die Erhebung eines erneuten PAR-Status als Kontrolle stellt keine gesonderte GKV-Leistung dar, sondern ist mit der Kontrolle
(BEMA-Nr. 111) abgegolten.
In der GOZ kann die Nr. 400 für einen erneuten PAR-Status berechnet werden, auch für einen Kontrollstatus, die GOZ-Nr. 400 ist
allerdings innerhalb eines Jahres maximal zweimal berechnungsfähig.
ZMK | Jg. 26 | Ausgabe 9 __________ September 2010
527