nachrichten - Österreichische Schmerzgesellschaft
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P.b.b. 03Z034911 M B&K Bettschart&Kofler Kommunikationsberatung GmbH, A-1090 Wien, Liechtensteinstr. 46a Retouren an „Postfach 555, 1008 Wien“ Schmerz Nr.3|2015 • ISSN 2076-7625 NACHRICHTEN ZEITSCHRIFT DER ÖSTERREICHISCHEN SCHMERZGESELLSCHAFT Fa ch ku rz in fo rm Triptane – seit 20 Jahren Goldstandard in der Migränebehandlung ROUND TABLE Situation der Schmerzversorgung KONGRESSBERICHTE u 23. Wissenschaftliche Tagung der ÖSG u Summer University – Degenerative Spine Surgery u 5th International Congress on Neuropathic Pain u European Congress of Rheumatology (EULAR) u 1st Congress of the European Academy of Neurology u 16. Europäischer OrthopädieKongress EFORT 46 ite Se he sie at io n TOPICAL UPDATE Heber Ferraz-Leite, Migräne (Liquid Light) EDI TO RI AL PRESIDENT’S CORNER 4 NEWS 5 ROUND TABLE Politische Entscheidungen zur Schmerzversorgung 8 JOURNAL CLUB Kommentare zu aktuellen Publikationen 12 TOPICAL UPDATE UNIV.-PROF. DR. JOSEF DONNERER Triptane – seit 20 Jahren Goldstandard in der Migränebehandlung 14 SERIE OÄ DR. BRIGITTE MESSERER OA DR. WOLFGANG JAKSCH Regionalanästhesiologische Verfahren im Kindesalter 18 FREIES THEMA OÄ DR. WALTRAUD STROMER Volkskrankheit Rückenschmerz: Prävention – Therapie – Rehabilitation 21 KONGRESSBERICHTE 23. WISSENSCHAFTLICHE TAGUNG DER ÖSG u Optimierung der Zusammenarbeit u ÖSG-Posterpreise u Metamizol – unverzichtbar in der Therapie u Neues Positionspapier zur Opioid-Therapie zwischen Suchtrisiko und Unterversorgung u Zunehmende Bedeutung invasiver Verfahren u Hohe Frequenzen gegen chronische Schmerzen u Krebspatienten: Grund- und Durchbruchschmerz angemessen behandeln SUMMER UNIVERSITY – DEGENERATIVE SPINE SURGERY u Innovative Wirbelsäulenchirurgie 5TH INTERNATIONAL CONGRESS ON NEUROPATHIC PAIN u Neuropathische Schmerzen bei Patienten mit Diabetes u Postherpetische Neuralgie – eine Herausforderung bei älteren Patienten EUROPEAN CONGRESS OF RHEUMATOLOGY u Neues zur ankylosierenden Spondylitis u Erhöhte Harnsäurewerte können teuer werden u Rheumatoide Arthritis – Biologikum mit Flexibilität 28 30 32 33 35 36 37 38 40 42 44 46 47 1ST CONGRESS OF THE EUROPEAN ACADEMY OF NEUROLOGY u Medikamenteninduzierter Kopfschmerz durch Analgetika-Übergebrauch 48 u Therapierefraktärer Clusterkopfschmerz klar definiert 49 16. EUROPÄISCHER ORTHOPÄDIE-KONGRESS EFORT u Osteoporotische Hüftfrakturen – ältere Patienten, aufwendigere Behandlungen 50 KONGRESSKALENDER Fachkurzinformationen Impressum 51 51 55 Mediendienst Wilke I NHAL T Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Kolleginnen und Kollegen! E in Teil dieser Ausgabe ist der Berichterstattung über die 23. Wissenschaftliche Tagung der ÖSG gewidmet. Einmal mehr wurde hier die Wichtigkeit einer engen Verzahnung zwischen niedergelassenem Bereich und abgestuften, spezialisierten Schmerzzentren (so es diese in Österreich überhaupt schon gibt) unterstrichen. Es wäre zu wünschen, dass endlich auch in einer Metropole wie Wien solche Zentren mit gewidmeten Therapieplätzen für die tagesklinische und stationäre Behandlung chronischer Schmerzpatienten eingerichtet würden – und insbesondere am renommierten AKH. Diesbezüglich hinkt Wien leider hinter anderen Bundesländern nach – einmal ganz abgesehen vom Vergleich zu anderen europäischen Staaten. Auf diesen österreichischen Kongress folgt in Kürze ein europäisches wissenschaftliches Großereignis der Schmerzmedizin: Unter dem Motto „Translating Evidence Into Practice“ findet der Kongress der Europäischen Schmerzföderation EFIC „Pain in Europe IX“ in der ersten Septemberwoche in Wien statt. Ein facettenreiches und interessantes Programm – über das wir in der kommenden Ausgabe dieser Zeitschrift ausführlich berichten werden – wartet auf die über 4.000 Teilnehmer aus aller Welt. Ein aktuelles Thema, das zweifellos auch die Teilnehmer des EFIC-Kongresses beschäftigen wird, sind die neuesten Entwicklungen um eine Verankerung von chronischem Schmerz als eigenständiges Krankheitsbild im zukünftigen ICD-11. Dank massiver Bemühungen und Interventionen der European Pain Federation EFIC unter meiner Präsidentschaft wurde 2012 gerade noch rechtzeitig eine internationale Task Force der IASP mit EFIC-Beteiligung ins Leben gerufen, die seither eng mit der WHO zusammenarbeitet und der wir jetzt diesen großen Fortschritt für alle Schmerzpatienten und Schmerzmediziner weltweit verdanken! In der Beta-Version der neuen internationalen Codierung, die bis August 2016 in der Praxis getestet werden soll, ist bereits chronischer Schmerz mit Unterdiagnosen wie chronischer primärer Schmerz, chronischer postoperativer Schmerz, chronischer neuropathischer Schmerz, chronischer Kopf- und Gesichtsschmerz etc. enthalten. Auch wenn es in dieser Erprobungsphase und bis zur endgültigen Beschlussfassung in der World Health Assembly im Mai 2017 noch zu Modifikationen kommen kann, ist damit ein ganz wichtiger Schritt zur Anerkennung chronischer Schmerzen als gesundheitspolitische Priorität gelungen, was zweifellos auch gesundheitspolitische Konsequenzen nach sich ziehen wird. Mit dieser guten Nachricht darf ich Ihnen eine anregende Lektüre dieser Ausgabe der Schmerznachrichten wünschen. Mit herzlichen Grüßen, Ihr o. Univ.-Prof. DDr. Hans-Georg Kress, FFPMCAI Immediate Past President European Pain Federation EFIC Schriftleitung, Vorstand der Abteilung für Spezielle Anästhesie und Schmerztherapie der Medizinischen Universität Wien SCHMERZ NACHRICHTEN 3 NEWS Gary Milano Preisträger der Wissenschaftlichen Jahrestagung der ÖSG 2015 Im Rahmen der Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft in Krems wurden wieder Wissenschafts- und Posterpreise für herausragende Arbeiten vergeben. Sie decken ein weites Feld schmerzmedizinisch relevanter Themen ab. Prämiert wurden zudem der beste klinische und der beste vorklinische Vortrag der Jahrestagung. PRESIDENT’S CORNER Sehr geehrte Mitglieder der ÖSG, sehr geehrte Damen und Herren! A uf der 23. Wissenschaftlichen Jahrestagung der Österreichischen Schmerzgesellschaft im Mai in Krems, über die an anderer Stelle in diesem Heft ausführlich berichtet wird, habe ich die Präsidentschaft unserer Fachgesellschaft übernommen. An die Arbeit meiner Vorgänger, insbesondere an die meines unmittelbaren Vorgängers Prim. Christian Lampl, dem ich an dieser Stelle für seine engagierte Amtsführung ausdrücklich im Namen der Gesellschaft danken möchte, kann ich nahtlos anknüpfen – nämlich wenn es um das Ziel geht, die Versorgung der rund 1,5 Millionen Schmerzpatienten in Österreich in quantitativer, aber vor allem auch in qualitativer Hinsicht abzusichern und auszubauen und alle dafür erforderlichen strukturellen Maßnahmen durchzusetzen. Eines meiner wichtigen Anliegen gleich vorweg: Die Österreichische Schmerzgesellschaft ist, im Gegensatz zu vielen anderen medizinischen Fachgesellschaften, definitionsgemäß eine multidisziplinäre Fachgesellschaft, entsprechend dem Zugang, den wir zu einer effektiven Schmerztherapie brauchen. Wegen dieser inhaltlichen Breite ist die ÖSG auch jene Plattform, die gegenüber Stakeholdern, Partnern und Entscheidern nachhaltig und effektiv die Anliegen aller in der Schmerztherapie Tätigen vertreten kann. Diese Rolle werden wir auch in den kommenden Jahren ausfüllen. Bei dieser Gelegenheit möchte ich auch all jene einladen, denen die Optimierung der schmerzmedizinischen Versorgung ein Anliegen ist, Aktionen in koordinierter Weise unter dem Dach der ÖSG zu setzen. Damit ist der Sache mit Sicherheit besser gedient als mit einer wenig hilfreichen Zersplitterung unserer Ressourcen und Möglichkeiten. In diesem Sinn ist es mir auch ein besonderes Anliegen, dass sich die ÖSG noch stärker zum Ansprechpartner in allen versorgungsrelevanten Fragen etabliert, aber auch zum Gestalter, der unter anderem durch hochwertige Beiträge zur Fortbildung und Information und durch die Entwicklung von Leitlinien und Behandlungsempfehlungen zu einer hohen Qualität der Schmerzmedizin beiträgt. Ein gutes Beispiel dafür, dem noch viele folgen mögen, war das ÖSG-Positionspapier zum verantwortungsvollen Umgang mit Opioiden, das in der letzten Ausgabe der Schmerznachrichten veröffentlicht wurde. Ein klarer Ausdruck dessen, dass die ÖSG wichtiger Ansprechpartner für politische Akteure und Entscheider ist, ist auch der hochkarätig besetzte gesundheitspolitische Round Table der Schmerznachrichten, dessen wichtigste Ergebnisse und Diskussionspunkte in diesem Heft nachzulesen sind. Ein geeintes und auch für unser Gegenüber in der Politik berechenbares und verlässliches Auftreten und Handeln ist umso 4 SCHMERZ NACHRICHTEN wichtiger, als sich die Probleme bei der angemessenen Versorgung chronischer Schmerzpatienten zuspitzen. Schmerzdienste in Krankenhäusern werden eingespart, Schmerzambulanzen werden aus Ressourcenmangel geschlossen, die Ordinationen im niedergelassenen Bereich können die dadurch entstehenden Engpässe nicht kompensieren. Es ist hoch an der Zeit, die Probleme der Fehl- und Unterversorgung von Schmerzpatienten in Österreich konkret anzugehen. Allen politischen Akteuren, die uns hier unterstützen, ist ausdrücklich zu danken. Die Beschlüsse des Nationalrates vom April können dabei eine Unterstützung sein. Auch wenn die Parlamentarier einen Initiativantrag zur verbesserten stationären Versorgung von Schmerzpatienten bedauerlicherweise mehrheitlich abgelehnt haben, gab es in einem Punkt eine Einigung aller Parteien im Interesse unserer Patienten: Zustimmung fand eine Initiative der Grünen, wonach die „Gesundheit Österreich“ von der Gesundheitsministerin mit der Grundlagenarbeit für Bundesqualitätsstandards zur Verbesserung der Versorgung von Schmerzpatienten beauftragt werden soll. Allerdings gab es einen solchen Entschließungsantrag des Parlaments bereits einmal in der vorangegangenen Legislaturperiode, ohne dass er umgesetzt worden wäre. Wir werden jedenfalls aufmerksam die nächsten Schritte beobachten und stellen unsere Expertise jedenfalls gerne zur Verfügung. Dringend notwendig ist nach wie vor eine strukturierte Schmerzversorgungspyramide, die eine sinnvoll abgestufte Versorgung – im Sinne des „best point of service“ – vom Hausarzt über den spezialisierten Schmerzmediziner und die Schmerzambulanz bis zur bettenführenden Schmerzabteilung oder das spezialisierte Schmerz-Reha-Zentrum umfasst. Ich möchte die Gelegenheit noch nutzen, Ihnen die Neubesetzung für zwei wichtige Funktionen im ÖSG-Präsidium mitzuteilen: Zur Vizepräsidentin der Gesellschaft wurde OÄ Gabriele Grögl-Aringer gewählt, die bisher als Sekretärin der Gesellschaft fungierte; neuer Sekretär ist Prim. Nenad Mitrovic. Prim. Rudolf Likar und Prof. Andreas Schlager bleiben dem Führungsteam als Generalsekretär und Schatzmeister erhalten. Ich bin sicher, dass wir in dieser Konstellation viel bewegen können werden. Mit freundlichen Grüßen, den besten Wünschen und in Vorfreude auf eine gute Zusammenarbeit in den kommenden beiden Jahren Ihr OA Dr. Wolfgang Jaksch, DEAA Präsident der Österreichischen Schmerzgesellschaft Gruppenbild mit Preisträger: Dr. Wolfgang Jaksch, Dr. Birgit Messerer, Dr. Waltraud Stromer, Dr. Gabriele Grögl-Aringer, Dr. Silke Honsek, Prof. Dr. Christian Lampl Posterpreisträger: Prof. Dr. Josef Donnerer (für Doz. Dr. Georg Feigl), Dr. Wolfgang Pipam, Prof. Dr. Rudolf Likar, Dr. Georg Nagl POSTERPREISE: ÖSG-WISSENSCHAFTSPREIS 2015: Kategorie „Klinische Arbeiten“: B. Messerer et al.: Österreichische interdisziplinäre Handlungsempfehlungen zum perioperativen Schmerzmanagement bei Kindern Kategorie „Vorklinische Arbeiten“: SD Honsek et al.: Presynaptic inhibition of optogenetically identified VGluT3+ sensory fibres by opioids and baclofen Vortragspreise: Kategorie „Bester klinischer Vortrag“: G. Grögl-Aringer: Der richtige Umgang mit Opioiden und Nicht-Opioiden Kategorie „Bester vorklinischer Vortrag“: W. Stromer: Prävention, Therapie und Rehabilitation am Beispiel des Rückenschmerzpatienten 1. Preis: R. Likar, W. Pipam, St. Neuwersch, M. Köstenberger, G. Pinter, C. Gatternig, J. Marksteiner: Schmerzmessung bei kognitiv beeinträchtigten Patienten mit der Doloshort-Skala 2. Preis: G. Feigl, C. Mattersberger, W. Rosmarin, R. Likar: Anatomische Untersuchung einer neuen Stichtechnik für lumbale CT-gezielte Thermokoagulationen des Ramus medialis rami dorsalis nervi spinalis 3. Preis: G. Nagl, D. Breuer-Gartner, M. Cemerka, M. Breitenseher: Schmerzreduktion bei Lumbago mit und ohne radikulärer Symptomatik mittels computertomographisch (CT) gezielter Infiltration: Eine retrospektive Auswertung Den vollständigen Text der prämierten Poster können Sie auch in diesem Heft auf Seite 30 nachlesen. Innovatives Schmerzpumpen-System für autonome Kontrolle von Geburtsschmerz „Die Frau sollte bei Geburtsschmerzen die Bestimmerin sein: Wer eine wirksame Schmerzkontrolle will, soll sie auch haben und Zeitpunkt und Methode der Schmerzerleichterung frei wählen können“, so die Anästhesiologin Priv.-Doz. Dr. Heidrun Lewald (München). Neuerdings werden gegen Geburtsschmerzen Medikamente über eine elektronisch gesteuerte Pumpe abgegeben, die die Gebärende im Rahmen der Patienten-kontrollierten Analgesie (PCA) per Knopfdruck selbst bedient. „Die aktuellste Innovation ist hier PIEB, das Kürzel für Programmed Intermittent Epidural Bolus. Dabei wird in einem fixen Intervall durch eine kurze und kraft- volle Infusion das Schmerzmittel in den Periduralraum der Wirbelsäule abgegeben, was eine schmerzlindernde Grundversorgung sichert.“ „Bisher war es in unserer Klinik Standard, dass bei der PDA kontinuierlich zwischen acht und zwölf Milliliter Schmerzmittel pro Stunde verabreicht wurden. Nun stellen wir auf eine Bolus-Gabe von zwei Mal fünf Milliliter pro Stunde mit einer CADDPumpe des Medizintechnik-Unternehmens Smiths Medical um“, berichtet OA Priv.Doz. Dr. Stefan Jochberger (Universitätsklinik für Anästhesie und Intensivmedizin, Innsbruck). „Die PIEB hat den Vorteil, dass man das Schmerzmittel besser im Rückenmark verteilen und es mit höherer Geschwindigkeit applizieren kann. Damit ist eine schmerzlindernde Basisversorgung nach Schema sichergestellt.“ Zusätzlich kann sich die Gebärende – innerhalb definierter Grenzen – bei Schmerzspitzen mit einem einfachen Knopfdruck auf das Gerät einen weiteren Schmerzmittel-Bolus verabreichen. Über den Mikroprozessor, der mit Tastenfeld und Display ausgestattet ist, aktiviert sie eine elektrisch gesteuerte Pumpe. Ein weiterer Vorteil, so PD Jochberger: „PIEB bietet Gebärenden die Möglichkeit zur Mobilität, sie können pressen, und es kommt nicht zu Taubheit in den Beinen.“ (Pressegespräch) SCHMERZ NACHRICHTEN 5 PHARMANEWS Technische Universität München KUNST IN DEN SCHMERZNACHRICHTEN Lyrica® – das einzige PregabalinPräparat mit Zulassung bei neuropathischem Schmerz! Das Bild zeigt die EEG-Ergebnisse während eines kurzen (links) und eines lang andauernden Schmerzreizes (rechts). Gehirn verarbeitet lang anhaltende Schmerzen emotionaler Lang andauernder Schmerz scheint im Gehirn emotionaler verarbeitet zu werden als kurzer. Darauf deuten Ergebnisse einer Untersuchung an der TU München hin. 41 Studienteilnehmer erhielten über zehn Minuten variierende schmerzhafte Reize auf die Hand. Bereits innerhalb weniger Minuten veränderte sich die subjektive Schmerzwahrnehmung – die Teilnehmer spürten Änderungen des Schmerzes, obwohl der objektive Reiz unverändert blieb. Im EEG zeigte sich, dass im Gegensatz zu kurzen Schmerzreizen, die eher von sensorischen Hirnbereichen wahrgenommen werden, lang andauernde Schmerzen auch emotionale Hirnbereiche aktivieren. Dass allein die Erwartung die Schmerzwahrnehmung beeinflusst, zeigte ein Experiment mit zwanzig Probanden. Diese erhielten unterschiedlich starke schmerzhafte Laserpulse abwechselnd auf zwei Bereiche auf ihrem Handrücken. Wurden dann vorher beide Bereiche mit einer wirkstofffreien Creme bedeckt, dem Probanden jedoch mitgeteilt, dass eine der Cremes eine analgetische Wirkung habe, wurden die Schmerzen auf dem zweiten Hautbereich schwächer bewertet. Dieser PlaceboEffekt war auch im Gehirn sichtbar. (TUM) E. Schulz et al., DOI: 10.1093/cercor/bhv043 L. Tiemann et al., Pain, 2015, Feb;156(2):289-96. DOI: 10.1097/01.j.pa in.0000460309.94442.44 Entgeltliche Schaltung Pfizer Corporation Austria GmbH, Wien LYR-007-15/1/28.05.2015 Alle Bilder sind von Heber Ferraz-Leite und mit der Technik „Liquid Light“ geschaffen, wobei Anfertigungen in verschiedenen Größen möglich sind. „Das Motiv der Bilder ist die Migräne. Dafür wurde eine junge Frau mit halbseitigen Kopfschmerzen dargestellt (Migräne ist dreimal häufiger bei Frauen). Die Vielfalt der Farben und Gestalten erinnert an die Situation mancher Patienten, die optische oder sensible Wahrnehmungsstörungen (Migräneaura) vor einem Migräneanfall haben können.“ Anzeige NEWS Lyrica® ist indiziert zur Therapie zentraler und peripherer neuropathischer Schmerzen, zur Behandlung der generalisierten Angststörung und als Zusatztherapie bei partiellen epileptischen Anfällen mit oder ohne sekundäre Generalisierung, jeweils im Erwachsenenalter. Nur das Original Lyrica® (Pregabalin) ist aufgrund des noch bestehenden Patentes für die Indikation peripherer und zentraler neuropathischer Schmerz zugelassen. Alle sonstigen Pregabalin-Generika sind ausschließlich für die beiden Indikationen GAD und Epilepsie (Zusatztherapie) zugelassen. Somit beinhalten nur die Lyrica® Fach- und Gebrauchsinformationen die Angaben bezüglich Dosierung und Anwendung bei neuropathischen Schmerzen. Das GABA-Analogon LYRICA® (Pregabalin) bindet an die α2δUntereinheit spannungsabhängiger präsynaptischer Kalziumkanäle auf vornehmlich glutamatergen, noradrenergen und Substanz-P-ergen Neuronen. Diese Bindung vermindert den präsynaptischen Ca2+-Einstrom, reduziert die neuronale Erregbarkeit und hemmt konsekutiv die Ausschüttung exzitatorischer Neurotransmitter. Dieser Wirkmechanismus erklärt die antikonvulsive, schmerzhemmende und angstlösende Wirkung. Lyrica® verbessert zusätzlich schmerzbedingte Schlafbeeinträchtigungen und weist ein geringes Potenzial für pharmakokinetische Arzneimittelwechselwirkungen auf.1 Freynhagen R et al., Pain. 2005;115(3):254-63; Fachkurzinformation siehe Seite 53 1 Wie Krebsschmerz entsteht ASS. PROF. DR. HEBER FERRAZ-LEITE Der Künstler und Neurochirurg Heber Ferraz-Leite stammt aus Uruguay. Er lebt und arbeitet seit 1979 in Österreich, wo er bis vor Kurzem am Wiener AKH tätig war und derzeit eine Ordination besonders für Schmerzpatienten im 9. Wiener Bezirk führt. In seinem künstlerischen Schaffen finden sich immer wieder Motive aus seiner ärztlichen Berufstätigkeit, wobei er sich mit dem physischen wie auch dem psychischen Schmerz auseinandersetzt. Er kooperiert mit der ÖSG, in deren Publikationen seine grafischen Arbeiten und Illustrationen erscheinen. 6 SCHMERZ NACHRICHTEN Nervenzellen reagieren auf Botenstoffe von Tumoren und werden dadurch übersensibel für Schmerzreize, wie eine im renommierten Journal „Cancer Cell“ erschienene Arbeit belegt. Wie Krebsschmerz seinen Anfang nimmt, haben Wissenschaftler des Universitätsklinikums Heidelberg und des Deutschen Krebsforschungszentrums nun entdeckt: Schütten Tumoren bestimmte Botenstoffe aus, um das Wachstum neuer Blutgefäße in ihrer Umgebung anzuregen, reagieren benachbarte Nervenzellen empfindlich. Das macht sie übersensibel für Schmerzreize. Der Sensor für diese Botenstoffe ist ein sogenanntes Rezeptorprotein (VEGF-Rezeptor 1), das zwar schon länger bekannt ist, über dessen genaue Funktion man bisher aber noch wenig weiß. Es kommt in Blutgefäßen und Nervenendigungen vor. Wird es im Experiment blockiert, lindert das die Tumorschmerzen. Diese Erkenntnisse könnten erste Anhaltspunkte für eine zukünftig wirksame Therapie von Krebsschmerz sein, so die Autoren. (Universitätsklinikum Heidelberg) Selvaraj D et al., Cancer Cell. 2015 Jun 8;27(6):780-96. doi: 10.1016/j.ccell.2015.04.017. Die neue Handy-App „COP-APP“ für COPAXONE®-Patienten als persönlicher Multiple-Sklerose-Begleiter Ab sofort bietet die Firma Teva ratiopharm die neue Handy-App „COP-APP“ für iPhones (ab iOS 7 und höher) sowie Android-Smartphones (ab 4.0 und höher) an. Diese informative und serviceorientierte App soll COPAXONE®-Patienten bei ihrer Multiple-Sklerose-Therapie mit COPAXONE® (Glatirameracetat) unterstützen und begleiten. Die Informationen werden lediglich auf dem Smartphone des Anwenders gespeichert, womit vollkommener Datenschutz gewährleistet wird. Die COP-APP bietet COPAXONE®-Patienten eine persönliche und einfache Tagebuchfunktion, um die Therapie und die Injektionsstellen übersichtlich zu dokumentieren. Mit der Erinnerungsfunktion können individuell Zeitpunkte für Erinnerungen in die COPAPP eingetragen werden. Außerdem erhalten COPAXONE®Patienten mit der COP-APP wertvolle Informationen und Hilfestellungen für die richtige Anwendung der COPAXONE®Therapie. Leicht verständliche Erklärungen und Bildmaterial sollen die Anwendung erleichtern. Auch die kognitive Leistungsfähigkeit kommt nicht zu kurz, diese kann spielerisch trainiert werden und neben Tipps für körperliche Fitness-Übungen wird auch ein Stimmungsbarometer mit Motivationssprüchen geboten. COPAXONE®-Patienten können die COP-APP im Apple App Store bzw. im Google Play Store über den Suchbegriff „COP-APP Multiple Sklerose Begleiter“ downloaden oder einfach den QRCode (siehe Abbildung) einscannen. Bei Fragen steht Ihnen das MS-Service unter der Nummer 0676 710 12 04 gerne zur Verfügung. SCHMERZ NACHRICHTEN 7 RO UND TABL E 8 SCHMERZ NACHRICHTEN SCHMERZ NACHRICHTEN 9 RO UND TABL E 10 SCHMERZ NACHRICHTEN SCHMERZ NACHRICHTEN 11 J O U RNAL C L U B J O URNAL C L UB Use of aspirin combinations with caffeine and increasing headache frequency: a prospective population-based study Schramm SH, Moebus S, Kugumcu MÖ, Geisel MH, Obermann M, Yoon MS, Diener HC, Jöckel KH, Katsarava Z Pain, 2015 May 20. Im Rahmen der GHC-Studie wurden 18.000 Personen aus drei unterschiedlichen Städten/Regionen ausgewählt und kontaktiert. Daten von etwa 37 bis 55 Prozent der kontaktierten Personen konnten zu drei Zeitpunkten, nämlich zu Baseline (t0), 1,87 Jahre (t1) und 3,26 Jahre (t2) danach – jeweils als Mittelwerte – erhalten und ausgewertet werden. Komplette Datensätze zu allen drei Zeitpunkten waren allerdings nur von 509 Personen verfügbar (mittleres Alter 42 Jahre; 56 Prozent Frauen; im Mittel 3,4 Kopfschmerztage pro Monat). Von dieser Population gaben 230 Personen Aspirineinnahme, 60 Aspirineinnahme in Kombinationspräparaten mit Koffein (Gruppe ASA+) und 290 keine Schmerzmitteleinnahme an. 12 SCHMERZ NACHRICHTEN Es wurden verschiedene Korrelationen und Modellrechnungen zu den primären Outcome-Variablen „Frequenz der Kopfschmerztage“ und Übergang zu „chronischem Kopfschmerz“ von t2 versus t0 durchgeführt. Obwohl in der Gruppe ASA+ schon basal die Zahl der Kopfschmerztage höher war als in den beiden anderen Gruppen, gab es über den Zeitraum von etwa drei Jahren keine Zunahme der Frequenz der Kopfschmerztage in den beiden Medikamentengruppen Aspirin und ASA+, sehr wohl jedoch in der Gruppe ohne Medikamenteneinnahme (+1,5 Tage). Auch wenn nach Migränekopfschmerzen, Spannungskopfschmerzen bzw. Migräne + Spannungskopfschmerzen stratifiziert wurde, gab es keine Zunahme der Frequenz der Kopfschmerztage durch ASA+. Beim Übergang von episodischem zu chronischem Kopfschmerz vom Zeitpunkt t0 zu t2 war ebenfalls kein fördernder Effekt von ASA+ zu sehen. Die Konklusion daraus war, dass es KEINE Kausalität zwischen der Einnahme von ASA+ und der Ausbildung chronischer Kopfschmerzen gab. KOMMENTAR VON UNIV.-PROF. DR. JOSEF DONNERER Stellvertretender Vorstand des Instituts für Experimentelle und Klinische Pharmakologie an der Medizinischen Universität Graz; Vorstandsmitglied der ÖSG Der starke Aussagewert dieser Studie basiert auf dem prospektiven Charakter und nicht irgendwelchen retrospektiven Analysen. Die Mankos liegen vielleicht in der letztendlich doch geringen Zahl von kompletten Datensätzen, wenn man die große Zahl befragter Personen berücksichtigt, die geringe Patientenzahl mit ASA+-Einnahme sowie deren höheren Basalwert bei den Kopfschmerztagen. Auch bleibt die Frage der Differenzierung von Koffeinkonsum in Form von Kaffee/Tee/Getränken mit Mengen von 50–130 mg Koffein pro Getränk gegenüber den etwa 50 mg Koffein pro Analgetikum-Kombinationspräparat auch nach dieser Studie offen. SCHMERZ NACHRICHTEN 13 Fachkurzinformation siehe Seite 53 Eine prospektive, auf der Gesamtbevölkerung basierende Kohortenstudie zur Frequenz der Aspirineinnahme als Schmerzmittel im Rahmen der German Headache Consortium (GHC) Study hat diesbezüglich interessante Vergleiche angestellt. Untersucht wurde: Wie ändert sich die Frequenz der Kopfschmerztage pro Monat über einen Zeitraum von etwa drei Jahren in Abhängigkeit von der Einnahme von Aspirin als Zusätze (Gruppe Aspirin) einerseits, von Analgetikum ohne weitere Zusät Aspirin + Coffein (± andere Zusätze; Gruppe ASA+) andererseits, oder bei keiner Schmerzmitteleinnahme (Gruppe keine Analgetika)? Weiters wurde untersucht, ob in dieser 3-Jahres-Zeitperiode Patienten mit episodischem Kopfschmerz zu chronischen Kopfschmerzpatienten wurden. Thinkstock S eit es die Dokumentation von Schmerzmittel-Übergebrauch bei Kopfschmerzpatienten und die Diskussion über auslösende Faktoren gibt, gibt es auch die Diskussion, ob die Koffeinzugabe zu Analgetika die Schmerzmittelabhängigkeit fördere und erst recht zur Zunahme an Kopfschmerztagen pro Monat führe oder nicht. Als ursächliche Mechanismen für die Ausbildung des Analgetikakopfschmerzes und des Analgetikaübergebrauchs in Form von Kombinationspräparaten mit Koffein wurden Unterdosierungen der einzelnen Komponenten dieser Kombinationspräparate diskutiert, die generell zur Einnahme von mehr Tabletten verleiten, sowie die Auslösung von Kopfschmerzen durch Koffeinentzug (z. B. am Morgen) mit in der Folge einer Dosissteigerung und Einnahme von noch mehr Tabletten. Die aktuelle Studie könnte ein klärender Beitrag zur Konfliktlösung in dieser oft sehr emotional geführten Diskussion sein. TO PI C AL UPD ATE Triptane – seit 20 Jahren Goldstandard in der Migränebehandlung Triptane werden heute als wesentlicher Faktor einer guten Migränetherapie angesehen, insofern als der Prozentsatz der Migränepatienten, die Triptane verordnet bekommen, als Maß für die Versorgungsqualität gelten kann. Deshalb ist es auch nicht verwunderlich, dass die Verordnungszahlen für Triptane kontinuierlich zunehmen. O bwohl Triptane Migräneschmerzen unterdrücken und den Tonus von bestimmten Blutgefäßen steigern können, werden sie weder als Analgetika noch als Vasokonstriktoren eingestuft. Strukturell abgeleitet von Serotonin (5-Hydroxytryptamin, 5-HT), ist das korrekte Wirkprofil der Triptane wenig einprägend und auch kein Antagonismus, vielmehr sind sie selektive Agonisten an den 5-HT1B- und 5-HT1D-Rezeptoren. Die Vasokonstriktion betrifft Blutgefäße, deren glatte Muskulatur 5-HT1B-Rezeptoren tragen, nämlich meningeale, intrakranielle und koronare arterielle Blutgefäße und arteriovenöse Anastomosen; die Vasokonstriktion trägt zur Schmerzhemmung bei. 14 SCHMERZ NACHRICHTEN Heber Ferraz-Leite, Migräne, Liquid Light VON UNIV.-PROF. DR. JOSEF DONNERER Stellvertretender Vorstand des Instituts für Experimentelle und Klinische Pharmakologie an der Medizinischen Universität Graz; Vorstandsmitglied der ÖSG te lipophiler Triptane umgemünzt werden. In Summe kann das Wirkspektrum der Triptane als Vasokonstriktion dilatierter extracerebraler intrakranieller (meningealer) Blutgefäße, Hemmung der peripheren Neurotransmitterfreisetzung und Hemmung der nozizeptiven Neurotransmission in trigeminozervikalen Bahnen zusammen- gefasst werden. Triptane sind typischerweise wirksam gegen Kopfschmerzen bei Migräneattacken, d. h.: wenn die intrakraniellen Gefäße dilatiert sind – aber nicht bei Spannungskopfschmerz; sie sollten auch nicht prophylaktisch eingenommen werden. Allerdings gibt es einzelne Berichte zur Wirksamkeit von Triptanen bei Cluster-Headache. Zusätzlich unterdrücken sie auch die Begleitsymptome Übelkeit, Lichtscheu und Lärmempfindlichkeit. VIELFALT VERSCHIEDENER ARZNEIFORMEN Sumatriptan stellt die Leitsubstanz dar und kann aufgrund einer Vielfalt verschiedener Arzneiformen je nach Bedarf eingesetzt werden. Zusätzlich zu den Standard-Oral-Arzneiformen von Sumatriptan Fachkurzinformation siehe Seite 54 SELEKTIVE WIRKUNG IM MIGRÄNEANFALL Die direkte schmerzhemmende Wirkung an nozizeptiven Neuronen kommt durch die agonistische Wirkung an 5-HT 1D Rezeptoren zustande, die präsynaptisch gelegen sind und die Neuropeptidtransmitterfreisetzung aus diesen Neuronen hemmen können. Insbesondere zeigt sich die Wirkung an den peripheren Endigungen trigeminaler nozizeptiver Neurone, die im Bereich der Innervation meningealer Blutgefäße im Rahmen des pathophysiologischen Vorgangs der „Neurogenen Entzündung“ die Neuropeptide CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide), VIP (Vasoactive Intestinal Peptide) und Substanz P freisetzen. Es wird angenommen, dass die 5-HT1D-Rezeptoren normalerweise intrazellulär an den synaptischen Vesikel liegen und erst durch Stimuli externalisiert werden, wo sie dann für die Triptane zugänglich werden. Dies könnte erklären, warum diese Substanzen nicht präventiv wirken, sondern erst selektiv im Migräneanfall. Eine zusätzliche Hemmung an zentralen sensiblen Kernen des N. trigeminus wird für lipophile Triptane angenommen, allerdings konnte ein derartiger Wirkmechanismus nicht in bessere klinische Effek- TO PI C AL UPD ATE In der Folge wurden Triptane mit dem Ziel entwickelt, verschiedene Eigenschaften wie Bioverfügbarkeit, Halbwertszeit und unerwünschte kardiovaskuläre Wirkungen zu verbessern (s. Tabelle). Die geringen Vorteile anderer Triptane liegen in der teilweise besseren Bioverfügbarkeit oder längeren Wirksamkeit; sie können Alternativen unter bestimmten Bedingungen darstellen. Von Zolmitriptan gibt es rasch freisetzende Schmelztabletten und einen Nasalspray. Schmelztabletten (Zolmitriptan) bzw. Lyotabletten (Rizatriptan) brauchen nicht mit Flüssigkeit eingenommen zu werden; die Schmelztablette wird auf die Zunge gelegt, wo sie sich auflöst und mit Speichel hinuntergeschluckt wird. Dies kann in Situationen, in denen die Aufnahme von Flüssigkeit Übelkeit und Erbrechen auslösen könnte, von Vorteil sein. Die Resorption aus Schmelztabletten kann jedoch verzögert sein. Grundsätzlich gilt: Triptane sollten nicht prophylaktisch, sondern nur nach Einsetzen der Migränekopfschmerzen mit etwas Flüssigkeit eingenommen bzw. anderweitig appliziert werden. Eine zweite Dosis kann eingenommen werden, sollten die Symptome innerhalb von 24 Stunden erneut auftreten. Der zeitliche Abstand zwischen der Einnahme beider Dosen sollte je nach Triptan zwei bis vier Stunden betragen. Sollte ein Ansprechen auf die erste Dosis nicht gegeben sein, ist es unwahrscheinlich, dass eine zweite Dosis während desselben Migräneanfalls von Nutzen sein wird. In den klinischen Studien zur Wirksamkeit wurde als primärer Parameter Schmerzfreiheit nach zwei Stunden erfasst, verglichen mit Placebo – mit NNT (Number Needed to Treat) von 2–6 je nach Dosis und Arzneiform. Dies mag auf den ersten Blick nach großen Unterschieden aussehen, allerdings war in den einzelnen Studien einerseits die Placebo-Response unterschiedlich und andererseits war die Ansprechrate von der verwendeten Dosis und Arzneiform abhängig. Die Wirkung der rasch freisetzenden Präparate bzw. 16 SCHMERZ NACHRICHTEN der Sumatriptan-Injektion setzt nach 10– 15 Minuten ein; ihre Gesamtwirkungsdauer kann dann aber etwas kürzer sein. Als weiterer wichtiger Parameter kann auch das Wiederauftreten der Kopfschmerzen innerhalb von 24 Stunden nach Einzeldosis gelten, ebenfalls mit einer NNT von etwa 4–5 mit leichten Vorteilen für Substanzen mit langer Halbwertszeit wie z. B. Frovatriptan. Die Verträglichkeit ist generell gut, kann aber bei manchen Patientinnen oder Patienten Anlass für einen Wechsel des Präparates darstellen. Direkte Vergleichsstudien verschiedener Triptane untereinander gibt es, die Unterschiede in der Wirksamkeit waren gering; einige Vergleiche wurden auch nicht mit optimalen Dosen durchgeführt. WAS ZU BEACHTEN IST Aufgrund der vasokonstriktorischen Wirkkomponente sind naturgemäß vaskuläre Ko-Morbiditäten besonders zu berücksichtigen, insbesondere jede Form der arteriellen Durchblutungsstörung koronarer, zerebraler und peripherer Gefäße. Entsprechende Kontraindikationen sind zu beachten. Ein Zeitintervall ist beim Switch von Ergotalkaloiden zu Triptanen (und umgekehrt), oder beim Switch innerhalb der Triptangruppe wegen eventuell auftretender additiver vasospastischer Reaktionen zu beachten. Typische Nebenwirkungssymptome sind ZNS-Nebenwirkungen, die aber auch migränebedingt sein können – Brustschmerzen, Dyspnoe und andere Thoraxbeschwerden. Sie treten etwa vier Stunden nach Einnahme auf und sind leicht bis mittelschwer ausgeprägt. Kontraindikationen betreffen vor allem arterielle Durchblutungsstörungen. Aus kontrollierten Studien ging oft herVERFÜGBARE TRIPTANE Triptan (Handelsname) vor, dass Substanzen mit geringerer Potenz bzw. niedrigere Dosierungen besser verträglich waren, was als nicht überraschend für Typ-A-Nebenwirkungen anzusehen ist. Es scheint aber nicht gerechtfertigt zu sein, tatsächlich von unterschiedlichem Nutzen-Risiko-Verhältnis zu sprechen. Wechselwirkungen betreffen andere serotoninverstärkende oder serotoninergagonistisch wirkende Medikamente wie Serotonin-Reuptake-Hemmer und MAOHemmer wegen der Gefahr serotoninerger Nebenwirkungen bzw. eventuell eines Serotoninsyndroms. Da einige Triptane über CYP-Enzyme metabolisiert werden, können entsprechende CYP-Hemmer den Abbau verlangsamen und die Wirkung und Nebenwirkungen der Triptane verstärken; aufgrund der Strukturverwandtschaft der Triptane mit Serotonin ist bei einigen Substanzen der Metabolismus durch MAOHemmer beeinträchtigt. KONKLUSION In Kombination mit einem rasch wirkenden NSAR, Paracetamol oder Metamizol sind, Verträglichkeit und Ausschluss von Kontraindikationen vorausgesetzt, die Triptane nach wie vor der Goldstandard in der akuten Behandlung des Migräneanfalls – zumindest bis zur Post-Triptan-Ära (CGRP-Antikörper?). Literatur: Adelman JU, Belsey J. J, Managed Care Pharm 2003(9)1: 45-52 Behrens R, Ars Medici 2014 Ferrari MD, Roon KI, Lipton RB et al., Lancet 2001, 358: 1668-1675 Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD, N Engl J Med. 2002, 346(4):257-270 Helfand M, Petersen K, Drug Class Review Triptans, Oregon Health & Science University 2009 Peruche B, Schulz M, Pharmazeutische Zeitung 29/2001 Arzneiformen, Wirkstärken Wirkbeginn Sumatriptan (Imigran + Generica) (Film-)Tablette 50 mg, 100 mg Injektionslösung 6 mg Suppositorien 25 mg Oral: 30 min Subkutan: 15 min Zolmitriptan (Zomig + Generica) (Film-)Tablette 2,5 mg, 5 mg Schmelztablette 2,5 mg, 5 mg Nasalspray 2,5 mg, 5 mg Oral: 45 min Nasal: 10-15 min Eletriptan (Relpax, Eletriptan) Filmtablette 20 mg, 40 mg 0,5–1 h Frovatriptan (Eumitan, Frovamig, Frovatriptan) Rizatriptan (Maxalt) Filmtablette 2,5 mg Langsamer Wirkbeginn Tablette, Lyotablette 5 mg, 10 mg 0,5–1 h Fachkurzinformation siehe Seite 52 können Nasalspray oder Suppositorien bei begleitender Übelkeit und Erbrechen zur Anwendung kommen; Injektionen zur Selbstapplikation runden die Möglichkeiten bei schweren Migräneattacken ab. SCHMERZ NACHRICHTEN 17 S ERI E • TEI L 3 Regionalanästhesiologische Verfahren im Kindesalter Neben sehr speziellen Techniken wie der thorakalen und lumbalen Epiduralanästhesie, die kinderanästhesiologischen Zentren vorbehalten bleiben sollten, können bereits technisch einfache Verfahren wie die Kaudalanästhesie, der Peniswurzelblock und die Wundinfiltration sehr wirkungsvoll sein. Die ultraschallgesteuerte Anlage der Regionalanästhesie beim Kind stellt heute trotz weitgehend fehlender Evidenz die Methode der Wahl dar. VORTEILE DER REGIONALANÄSTHESIE Durch eine effektive Schmerztherapie kann das operative Outcome verbessert werden. Auch der intraoperative Opioidverbrauch wird durch Einsatz der Regionalanästhesie reduziert. Die auf das Operationsgebiet begrenzte Schmerzreduktion bzw. Schmerzfreiheit erhöht auch das subjektive Wohlbefinden der Kinder und verbessert dadurch ihre Kooperationsbereitschaft hinsichtlich der frühzeitigen Mobilisation und Bewegungstherapie. Ebenso können die Notwendigkeit einer postoperativen Nachbeatmung und die 18 SCHMERZ NACHRICHTEN VON OÄ DR. BRIGITTE MESSERER Universitätsklinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Medizinische Universität Graz Gary Milano R egionalanästhetische Verfahren können in allen Altersgruppen sicher angewendet werden. Für die sichere und effektive Anwendung sind neben einer sorgfältigen Monitorisierung die genaue Kenntnis der anatomischen, physiologischen und pharmakologischen Unterschiede im Kindesalter, der Einsatz eines altersgerechten Equipments und das rasche Erkennen und Behandeln möglicher Komplikationen notwendig. Die Anlage der Regionalanästhesie erfolgt bei Kindern meistens in Allgemeinnarkose oder einer Analgosedierung unter Erhalt der Spontanatmung. Bei der Auswahl des für den jeweiligen Patienten idealen Verfahrens gilt der Leitsatz: „So zentral wie nötig, so peripher wie möglich“. Sissii Furgler Im Fokus des dritten Teils der Serie „Österreichische interdisziplinäre Handlungsempfehlungen zum perioperativen Schmerzmanagement bei Kindern“ steht die Regionalanästhesie. Diese ist ein wesentliches Element eines multimodalen Schmerzkonzepts und sollte bei Kindern wann immer möglich zum Erreichen einer intra- und postoperativen Analgesie zum Einsatz kommen. Essenziell ist jedoch eine ausreichende Erfahrung sowohl in der Kinder- als auch in der Regionalanästhesie. DR. WOLFGANG JAKSCH Abteilung für Anästhesie, Intensiv- und Schmerzmedizin mit Ambulanz, Wilhelminenspital Wien, Präsident der Österreichischen Schmerzgesellschaft Dauer einer Intensivtherapie nachweislich reduziert werden. Ein weiterer Vorteil ist die frühe Wiederherstellung bzw. Erhaltung der gastrointestinalen Funktion. Vor Durchführung eines Verfahrens müssen jedoch Kontraindikationen wie Gerinnungsstörungen, Allergien gegen LA, lokale und schwerwiegende systemische Infektionen, lokale Kontraindikationen wie auch eine Ablehnung durch die Eltern oder den Patienten beachtet werden. BESONDERHEITEN BEI KINDERN Bei Kindern sind die Nervenfasern dünner als bei Erwachsenen, noch unvollständig myelinisiert, und die Ranvier-Schnürringe liegen enger zusammen, sodass bereits relativ niedrige LA-Konzentrationen ausreichend wirksam sind. Da LA durch eine hohe Gewebeperfusion schneller resorbiert werden, ist die Wirkdauer verkürzt. Eine Punktion im Kindesalter muss immer äußerst sorgfältig durchgeführt werden, da die Ossifikation der Wirbelsäule erst mit dem sechsten Lebensjahr abgeschlossen ist. LOKALANÄSTHETIKA Bei der Wahl der Lokalanästhetika sollte auf eine lange Wirkdauer bei möglichst geringer systemischer Toxizität geachtet werden. Außerdem sollte bei guter Analgesie die Spontanmotorik erhalten bleiben. Die am häufigsten verwendeten LA sind Bupivacain, Levobupivacain und Ropivacain. Die Dosierung hängt vom Applikationsort, vom Alter des Kindes, von der Art der Anwendung und dem körperlichen Zustand der Patienten ab sowie davon, ob Ultraschall eingesetzt wird. Um die Wirkung der LA zu potenzieren und zu verlängern, können sogenannte Adjuvantien zusammen mit LA verabreicht werden, wobei sich in der klinischen Praxis bei Kindern vor allem Clonidin und Morphin bewährt haben. S(+)-Ketamin wird wegen der potenziellen Neurotoxizität bei Kindern nicht empfohlen. führenden, dem zur Verfügung stehenden Equipment und den vorhandenen Strukturen. Immer sollte jedoch eine NutzenRisiko-Abschätzung erfolgen und nie darf ein regionalanästhesiologisches Verfahren erzwungen werden. Single-shot- und Kathetertechnik Eine Regionalanästhesie kann mit einer Single-shot- oder Kathetertechnik durchgeführt werden. Single-shot-Blöcke sind jedoch in ihrer Wirkung durch die Wirkdauer des verwendeten LA limitiert. Die Einlage eines Katheters sollte immer dann erfolgen, wenn ein vermehrter postoperativer Analgetikabedarf über den Operationstag hinaus zu erwarten ist, und nahe jenem Dermatom erfolgen, das dem operativen Eingriff entspricht. Nach einer Kathetereinlage muss eine intravasale Lage durch Gabe einer Testdosis ausgeschlossen werden. Zur Aufrechterhaltung werden lang wirksame LA eingesetzt, wobei Ropivacain am besten geeignet zu sein scheint. Für das postoperative Schmerzmittelreservoir wird die Verwendung der handelsfertigen Darreichungsformen der langwirksamen LA empfohlen. Hauptkomplikationen bei Kathetertechniken sind mechanische Probleme durch akzidentelle Entfernungen, Katheterdislokationen, Okklusion oder ein Katheterleck. Neuroaxiale Verfahren (rückenmarksnahe Verfahren oder zentrale Verfahren) Bei diesen Verfahren unterscheidet man grundsätzlich zwischen einer intrathekalen Anwendung des LA (Spinalanästhesie), die aber bei Kindern und Jugendlichen nicht empfohlen wird, einer periduralen (Periduralanästhesie) und einer paravertebralen Anwendung des LA. Diese Methoden führen durch eine pharmakologisch bedingte Unterbrechung der Reizleitung zu einer Nervenblockade. Bei Kindern kommen die kaudale, lumbale und die thorakale Periduralanästhesie zur Anwendung, wobei die Single-shot-Kaudalanästhesie die in der Kinderanästhesie am häufigsten durchgeführte Regionalanästhesie ist. Sie kann bei allen abdominalen und urogenitalen Eingriffen unterhalb des Rippenbogens (Th7), Leisteneingriffen und Operationen der unteren Extremität angewendet werden. Das Verfahren ist leicht zu erlernen, einfach durchzuführen, sehr effektiv und bei sorgfältiger Handhabung mit einem äußerst geringen Risiko behaftet. Mögliche Komplikationen sind das Auftreten einer Spinalanästhesie, Schmerzen an der Injektionsstelle, Hautschwellung durch Injektion ins subkutane Gewebe, selbstlimitierende Rückenschmerzen und eine vorübergehende Harnretention. Als LA sind Bupivacain, Levobupivacain und Ropivacain geeignet, wobei Letzteres am häufigsten verwendet wird. Zur Wirkungsverlängerung kann Clonidin zugegeben werden. Um eine adäquate Analgesie mittels einer Kaudalanästhesie bei thorakalen Eingriffen zu er- SPEZIELLE TECHNIKEN Die bei Kindern am häufigsten angewendeten Regionalanästhesieverfahren sind: u Kaudalblock u Plexus-brachialis-Blockade u N.-femoralis- und N.-ischiadicus-Blockade u Peniswurzelblock u Ilioinguinalis-Iliohypogastrikus-Blockade u Lokale Infiltration, Wundrandinfiltration u Oberst-Blockade u Blockade des N. medianus/N. radialis/N. ulnaris und Fußblock u Rektusscheidenblock und Transversus-abdominis-plane(TAP)-Block Die Wahl des Verfahrens wird beeinflusst vom Alter und Allgemeinzustand des Patienten, von eventuellen Begleiterkrankungen bzw. vorhandenen Kontraindikationen, vom Ort und der Stärke von Schmerzen, von der Erfahrung des DurchFachkurzinformation siehe Seite 53 SCHMERZ NACHRICHTEN 19 FREI E S THE MA S ERI E • TEI L 3 Thinkstock zielen, kann die zentripetale Wirkung von Morphin ausgenutzt werden. Eine lumbale/thorakale Periduralanästhesie wird bei großen und schmerzhaften abdominalen, orthopädischen, urogenitalen oder thorakalen Operationen gewählt und fast ausschließlich als Kathetertechnik durchgeführt. Diese Methode sollte nur von einem in dieser Technik erfahrenen Anästhesisten durchgeführt werden. Vor jeder Punktion muss jedoch eine NutzenRisiko-Einschätzung erfolgen. Schmerzhafte Erkrankungen der Wirbelsäule sind in der zivilisierten Welt zu einer ernsthaften Volkskrankheit geworden. Rückenschmerzen sind einer der häufigsten Gründe, weshalb ein Arzt konsultiert wird. Kreuzschmerzen sind mit einem Anteil von 50 Prozent die häufigsten Wirbelsäulenschmerzen. Blockaden der unteren Extremität Blockaden der unteren Extremität gewinnen immer mehr an Bedeutung. Am häufigsten werden bei Kindern die Femoralisblockade und die distale Ischiadikusblockade durchgeführt. Der Femoralisblock ist leicht durchzuführen, hat eine hohe Er20 SCHMERZ NACHRICHTEN folgsrate bei geringen Komplikationen und kann für Eingriffe am Knie und Oberschenkel oder eine Muskelbiopsie am M. vastus lateralis eingesetzt werden. Der distale Ischiadikusblock wird für Eingriffe am Unterschenkel und am Fuß empfohlen: Klumpfuß Korrekturen, Unterschenkelosteotomie, Polydaktyliekorrektur, Weichteilläsionen. Bauchwandblockaden Für Eingriffe unterhalb des Nabels im Vorschulalter hat sich die Kaudalanästhesie etabliert, für ältere Kinder sind die Bauchwandblockaden jedoch vorzuziehen. Dazu gehören die Ilioinguinalis-Iliohypogastrikus-Blockade, der Rektusscheidenblock und der TAP-Block. Die Blockade des N. ilioinguinalis und N. iliohypogastricus ist bei größeren Kindern eine Alternative zum Kaudalblock bei einer Leistenhernienoperation, Orchidopexie, Hydrozelen-Operation oder einer VarikozelenKorrektur. Zur effektiven Durchführung sollte die Blockade ultraschallgestützt erfolgen. Der Rektusscheidenblock ist ein etabliertes Verfahren für Operationen in der Umbilikal- und Supraumbilikalregion. Diese Blockade bietet eine gute intra- und postoperative Analgesie bei konventionell durchgeführten Pyloromyotomien. Der Rektusscheidenblock wirkt besser als eine Wundinfiltration. Der TAP-Block ist ein intramuskulärer Plane-Block (Flächenblock) der vorderen Abdominalwand. Ziel ist es, die Segmente von T9, T10, T11, T12 und L1 durch eine einmalige Injektion zu blockieren. Er stellt eine Alternative zur Kaudalanästhesie bei Kindern mit Anomalien des lumbosakralen Spinalkanals oder Kontraindikationen für die Durchführung einer neuroaxialen Technik dar. Er kann für Laparotomien, offene Appendektomien und laparoskopische Cholezystektomien eingesetzt werden. Wundrandinfiltration/Wundlavage Eine Wundrandinfiltration mit einem lang wirksamen LA wie Bupivacain oder Ropivacain sollte immer zum Einsatz kommen, wenn sich keine andere Regionalanästhesietechnik anbietet. Diese Technik ist einfach, sicher und effektiv. Die Durchführung erfolgt durch den Chirurgen vor dem Wundverschluss. Für einen optimalen Effekt wäre eine Infiltration bereits vor der chirurgischen Inzision ideal. Eine gute Alternative zur Wundinfiltration ist eine Wundlavage mit einem LA. Peniswurzelblock Der Peniswurzelblock ist für Operationen am Penis geeignet, beispielsweise für die Zirkumzision. Er ist als Alternative zur Single-shot-Kaudalanästhesie anzusehen. Der Peniswurzelblock hat eine auf das Operationsgebiet beschränkte Analgesie, ist einfach durchzuführen und zeichnet sich durch eine niedrige Komplikationsrate aus. Originalarbeit: Messerer B, Platzer M, Justin C, Vittinghoff M, Regionalanästhesiologische Verfahren im Kindesalter – Österreichische interdisziplinäre Handlungsempfehlungen zum perioperativen Schmerzmanagement bei Kindern. Schmerz 2014, 28:67–81, DOI 10.1007/s00482-013-1386-y ehr als acht Millionen der insgesamt knapp 40 Millionen Krankenstandstage in Österreich des Jahres 2009 waren durch Probleme des Bewegungsapparates bedingt. Fast 100.000 Krankenhausaufenthalte entfallen jedes Jahr auf Wirbelsäulenleiden. Diese sind heute der häufigste Grund für Krankenstände, Spitalsaufenthalte und Frühpensionierungen: Rund 40 Prozent der vorzeitigen Renten gehen auf chronische Rückenleiden zurück. Die Kosten durch Therapien und Arbeitsausfälle werden in Österreich auf vier bis sechs Milliarden Euro pro Jahr geschätzt. Aufgrund der hohen Prävalenz gibt es eine große Anzahl an Therapieangeboten, und einige Behandlungsmöglichkeiten sind in den letzten Jahren gut untersucht worden. Es liegen zahlreiche RCTs, systematische Reviews und nationale sowie internationale Leitlinien zur Behandlung vor. Dennoch besteht auf allen Versorgungsebenen für Patienten mit nichtspezifischem Kreuzschmerz Optimierungsbedarf. Insbesondere für die Vernetzung der Einrichtungen auf primärer und sekundärer Versorgungsebene zur inter- bzw. multidisziplinären Bewertung der Behandlungssituation bzgl. „yellow flags“ besteht Handlungsbedarf. Auch die Einrichtungen der tertiären Versorgungsebene sowie des rehabilitativen Sektors sind an der Versorgung von Patienten mit Kreuzschmerz beteiligt. Der Grund für die Rückenbeschwerden kann sehr simpel sein, aber auch extrem kompliziert, was die Diagnose erschwert und Betroffene mit diffusen Beschwerden häufig jahrelang erfolglos von Arzt zu Arzt laufen lässt. Und dies ist oft der direkte Weg in langjährige Leidensgeschichten, verbunden mit Ratlosigkeit, Frustration und letztendlich Verzweiflung der Patienten. VON OÄ DR. WALTRAUD STROMER Foto Wilke M Der Paravertebralblock stellt eine Alternative zur Epiduralanästhesie bei thorakalen, renalen und abdominalen Eingriffen dar. Die Durchführung sollte auch bei Kindern ultraschallgesteuert erfolgen. Blockaden der oberen Extremität Eine Blockade des Plexus brachialis kann über verschiedene Zugangswege erfolgen und bei allen Operationen der oberen Extremität durchgeführt werden. Wenn auch der axilläre Zugang sehr häufig angewendet wird, gewinnen die ultraschallgezielten periklavikulären Zugänge an Bedeutung: Der interskalenäre Plexus-brachialis-Block ist nützlich bei Eingriffen an der Schulter. Herauszuheben ist die Bedeutung des ultraschallgezielten supraklavikulären Zugangs zum Plexus brachialis. Alle Eingriffe unterhalb des mittleren Humerus können unter dieser Blockade ausgeführt werden. Durch den Einsatz des Ultraschalls kann das Auftreten eines Pneumothorax als Komplikation vermieden werden. Der infraklavikuläre Zugang ist als Alternative zur supraklavikulären Technik anzusehen, wenn sich die Strukturen infraklavikulär besser darstellen oder sich ein großes Gefäß im supraklavikulären Bereich des Plexus brachialis aufzweigt. Eine periphere Blockade des N. ulnaris, N. radialis und N. medianus kann in der Handchirurgie angewendet werden. Für Eingriffe an einzelnen Fingern und Zehen ist die Durchführung einer Oberst-Leitungsanästhesie möglich. Volkskrankheit Rückenschmerz: Prävention – Therapie – Rehabilitation Landesklinikum Waldviertel Horn, Abteilung für Anästhesie und allgemeine Intensivmedizin Dem Erstbehandler bei Rückenschmerz kommt besondere Bedeutung zu. Aufgrund von Rückenschmerzen wird in 74 Prozent der Fälle der Hausarzt und in etwa 12 Prozent der Fälle ein Schmerztherapeut erst-konsultiert (Abbildung 1). Neben der Erfassung ernster somatischer Erkrankungen oder von Hinweisen auf komplizierte somatische Beschwerden sollten schon bei der Erstversorgung des Patienten psychosoziale Risikofaktoren erfasst und entsprechende inter- und multidisziplinäre Behandlungsmaßnahmen ergriffen werden. Sonstige 17 Schmerzth. 12 Internist 17 Orthopäde Hausarzt äquate Versorgung einen zielgerichteten Ressourceneinsatz durch abgestimmte, evidenzbasierte Behandlungs- und Versorgungsprozesse, eine Kostenersparnis durch Wegfall ineffizienter Diagnostik und Therapie, eine Einsparung durch gezielten Medikamenteneinsatz, eine Vermeidung von Krankenhausaufnahmen – letztendlich resultiert daraus ein großer volkswirtschaftlicher Nutzen. DEFINITION DES RÜCKENSCHMERZES 85 bis 95 Prozent der Patienten leiden an unspezifischem Rückenschmerz. Diesem liegt keine spezifische Ursache zugrunde und sehr häufig besteht eine Assoziation mit Faktoren („yellow flags“), welche ein Risiko für die Chronifizierung des Schmerzbildes bergen. 5 bis 15 Prozent der Patienten leiden an spezifischen Rückenschmerzen (Abbildung 2). Hier ist eine klare Diagnose und Pathologie sowie eine Manifestation von „red flags“ eindeutig feststellbar. Auch der Zeitfaktor spielt in der Versorgung von Pati- 62 74 Abb. 1: Erstkonsultationen bei Rückenschmerzen (Quelle: BKK Bevölkerungsumfrage 2006: Rückenschmerzen) Eine strukturierte und evidente Versorgung von Patienten mit Rückenschmerz führt zur raschen Reduktion der schmerzbedingten Behinderung, steigert die Lebensqualität, beugt vor allem auch der Chronifizierung vor und führt zur rascheren Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess. Das Gesundheitssystem betreffend bedingt eine ad- enten mit Rückenleiden eine große Rolle. So spricht man von akutem Rückenschmerz bei einer Schmerzepisode von weniger als sechs Wochen, von subakuten Rückenschmerzen bei einer Schmerzdauer von sechs bis zwölf Wochen und letztendlich von chronischen Rückenschmerzen, wenn diese bereits länger als zwölf Wochen andauern. SCHMERZ NACHRICHTEN 21 FREI ES TH EMA 90% nichtspezifisch Zens, Taschenbuch der Schmerztherapie, 3A, 2007 Abb. 2: 85 bis 95 Prozent der Patienten leiden an unspezifischem Rückenschmerz. Beim Management des Rückenschmerzes muss klar die Akuterkrankung von der chronischen Erkrankung und zwischen unspezifischem und spezifischem Rückenschmerz unterschieden werden. International wurde eine Dreiteilung in einfache Rückenschmerzen, komplizierte Schmerzen und alarmierende Wirbelsäulenproblematik eingeführt. EINFACHE RÜCKENSCHMERZEN Die einfachen Rückenschmerzen beginnen meist plötzlich und sind positions- und belastungsabhängig. Meistens verschwinden die Beschwerden innerhalb von Tagen oder wenigen Wochen. Die Ursache ist häufig mechanisch bedingt (z. B. Diskopathie, Arthrose der kleinen Wirbelgelenke). Die Patienten sind vorwiegend jünger als sechzig Jahre und geben manchmal an, dass Fehlbelastungen wie längeres Sitzen, Heben und Tragen, Unterkühlung und dergleichen vorausgegangen sind. ALARMIERENDE WIRBELSÄULENSYMPTOMATIK Der Patient zeigt neben massiven Schmerzen und einem deutlichen Krankheitsgefühl auch eine neurologische Symptomatik („red flags“) mit gravierenden Paresen, Sensibilitätsausfällen oder Kauda-Symptomatik (Reithosenanästhesie, Blasenund Mastdarmstörungen). Die Patienten geben meist auch bedrohliche Zeichen wie Fieber, Gewichtsverlust und Ruheschmerzen an. DIAGNOSTIK Bei der Diagnostik der Wirbelsäulenbeschwerden ist die bio-psycho-soziale Anamnese mit einer standardisierten körperlichen Untersuchung von großer Wichtigkeit. Bei einfachen Rückenschmerzen ist eine röntgenologische Diagnostik nicht gerechtfertigt. Bei komplizierten Rückenschmerzen und bei alarmierender Wirbelsäulenproblematik ist eine bildgebende Diagnostik mit konventionellem Röntgen indiziert. KOMPLIZIERTE RÜCKENSCHMERZEN Komplizierte Rückenschmerzen sind von der Symptomatik den einfachen Kreuzschmerzen sehr ähnlich, halten aber länger an und es besteht die Gefahr der Chronifizierung („yellow flags“). Es gibt zahlreiche Faktoren, die für die Chronifizierung von Rückenschmerzen verantwortlich sind. Der Arzt muss im Rahmen einer strukturierten bio-psycho-sozialen Anamnese die Faktoren erkennen und bei der Therapie unbedingt berücksichtigen. Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist die genaueste Methode zur Beurteilung der diskogenen und nervalen Strukturen. Bei der Erkennung und Beurteilung von Tumoren und Entzündungen, aber auch in der Beurteilung des Spinalkanals ist sie anderen Methoden überlegen. Dennoch ist aus medizinischer, aber auch volkswirtschaftlicher Überlegung eine MRT erst nach erfolgloser konservativer Therapie, bei neurologischer Ausfallsymptomatik und bei Verdacht auf Tumor oder Infektion indiziert. Risikofaktoren für chronische Rückenschmerzen liegen im biologischen (höheres Alter), psychologischen (psychosoziale Überforderung, Traumatisierung, Bei der Differenzialdiagnose des akuten Rückenschmerzes sollte durch die Anamnese und klinische Untersuchung relativ rasch der geringe Anteil an komplizierten 22 SCHMERZ NACHRICHTEN Auf das Vorliegen von Risikofaktoren für die Chronifizierung des akuten Kreuzschmerzes („yellow flags“) ist zu achten und entsprechend therapeutisch einzugehen. Da durch monomodale Behandlungsansätze die ausschließlich somatische Attribuierung des Kreuzschmerzes durch die Betroffenen voranschreitet, sollen so früh wie möglich multi- und interdisziplinäre Behandlungspläne entwickelt und umgesetzt werden. und lebensbedrohlichen und damit weiter abklärungsbedürftigen Rückenschmerzen erkannt werden. PRÄVENTION Die häufigsten und vielversprechendsten präventiven Ansätze sind körperliche Bewegung und Aktivität zur Vermeidung oder Verkürzung von Kreuzschmerzepisoden und zur Vermeidung von Arbeitsunfähigkeit. Die Auswahl des Verfahrens soll sich dabei nach der individuellen Präferenz und Voraussetzung des Betroffenen richten. THERAPIE UNSPEZIFISCHER RÜCKENSCHMERZEN Die zentralen Punkte in der Behandlung unspezifischer Rückenschmerzen, welche bereits länger als zwei Wochen andauern, sind: u eine adäquate Aufklärung des Patienten u das frühzeitige Erkennen von Chronifizierungsfaktoren u die frühzeitige Berücksichtigung psycho-sozialer Aspekte u die Erhaltung bzw. Wiederherstellung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit Die Animierung zur körperlichen Aktivität muss bereits im Kindesalter erfolgen. In einer deutschen Studie gaben 44 Prozent der Elf- bis Vierzehnjährigen an, gelegentlich Rückenschmerzen zu haben, 8 Prozent sogar permanent. Die Edukation, Information und Schulung, basierend auf einem bio-psycho-sozialen Krankheitsmodell über die Entstehung und den Verlauf von Rückenschmerz, ist ein wichtiger präventiver Ansatz. Die Inhalte reichen von der reinen Wissensvermittlung bis hin zu Techniken zur Verhaltensänderung. u eine rechtzeitige multimodale und interdisziplinäre Diagnostik und Therapie u die Forcierung aktivierender Therapiemaßnahmen Diese Punkte entsprechen der Empfehlung der Nationalen Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz, welche einer evidenzbasierten Entscheidungshilfe für die strukturierte medizinische Versorgung von Patienten mit Rückenschmerz entspricht und im Speziellen auf die Versorgung von Patienten mit nichtspezifischem Kreuzschmerz eingeht. Um Erstbehandlern von Patienten mit Rückenschmerzen eine Hilfestellung zur Ursachendifferenzierung und zu einem daran orientierten entsprechenden Therapiekonzept zur raschen Behandlung und zur Prävention nachhaltiger negativer Auswirkungen zu bieten, entwickelten Forscher von der Universität Keele in Großbritannien eine prognostische Screeningmethode, das Keele STarT Back Screening Tool. Die Patienten werden dabei nach Auswertung eines kurzen Fragebogens, welcher die vorangegangenen zwei Wochen anamnestisch hinsichtlich Somatik und Psychosozialität beleuchtet, in drei Risikogruppen eingeteilt. Entsprechend der jeweiligen Gruppe wird so rasch wie möglich eine risikoadaptierte Therapie eingeleitet. Eine randomisierte Studie unter Einsatz dieser Screeningmethode zeigte, dass eine risikoadaptierte Therapie im Vergleich zu einer Kontrollgruppe nach zwölf Monaten über eine bessere Lebensqualität bei reduzierten Kosten führte. Die Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz empfiehlt, dass für den gesamten Versorgungsprozess ein Arzt in Hinblick auf ein lückenloses Schnittstellenmanagement die „Lotsenfunktion“ übernehmen soll. Dieser ist die erste Anlaufstelle für den Erkrankten und koordiniert sämtliche Behandlungsschritte. Neben der körperlichen Bewegung, Beratung und medikamentösen Therapie gibt Wichtigstes Ziel der Edukation ist die dauerhafte Verankerung der Motivation des Patienten zur eigenständigen regelmäßigen körperlichen Aktivität. Den Patienten soll im Rahmen der präventiven Beratung bewusst werden, dass eine körperliche Schonung beim nichtspezifischen Kreuzschmerz kontraproduktiv ist und sich die Heilungschancen dadurch deutlich verringern. Maßnahmen am Arbeitsplatz wie ergonomische Gestaltung, Verhaltensprävention und Förderung der Arbeitsplatzzufriedenheit sollen zur Prävention eingesetzt werden. Ein multimodaler, interdisziplinärer Ansatz ist hinsichtlich nachhaltiger Effektivität im Rahmen der Prävention eine geforderte Notwendigkeit. Eine entsprechende medikamentöse Therapie zur Schmerzlinderung im akuten Stadium soll nichtmedikamentöse Maßnahmen unterstützen, damit die Betroffenen frühzeitig ihre üblichen Aktivitäten wieder aufnehmen und somit die Arbeits- und Sportfähigkeit wiederhergestellt ist. Fachkurzinformation siehe Seite 55 10 % spezifisch Missbrauch, psychologische Defizite, inadäquate Krankheitsmodellvorstellung, Krankheitsgewinn …) und beruflichen (Schwerarbeit, monotone Körperhaltung, Vibration, geringe berufliche Qualifikation, berufliche Unzufriedenheit …) Bereich. Der Lebensstil (Rauchen, Übergewicht, geringe körperliche Kondition), aber auch der behandelnde Arzt (mangelnde Respektierung der multikausalen Genese, Fehleinschätzung) hat einen großen Einfluss auf den Krankheitsverlauf. SCHMERZ NACHRICHTEN 23 FREI ES TH EMA Nichtmedikamentöse Therapieverfahren bei nichtspezifischem Kreuzschmerz u Bettruhe wird weder zur Behandlung des akuten noch des chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerzes empfohlen. Es ist die möglichst weitgehende Beibehaltung oder baldige schrittweise Wiederaufnahme der täglichen körperlichen Aktivität anzustreben, da diese eine schnellere symptomatische Besserung fördert und zur Vermeidung einer Chronifizierung beiträgt. Die Patienten sollen aufgefordert werden, die körperlichen Aktivitäten so weit wie möglich beizubehalten. u Bewegungstherapie soll als primäre Behandlung bei subakutem/chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz angewendet werden. Die kontrollierte Bewegungstherapie dient der Behandlung von Funktionsstörungen der Haltungs- und Bewegungsorgane mit mobilisierenden und stabilisierenden Techniken. u Patienten mit akutem/subakutem nichtspezifischem Kreuzschmerz sollen adäquat und individuell informiert und beraten werden. u Bei Vorliegen psycho-sozialer Risikofaktoren soll bei subakutem Kreuzschmerz eine auf das individuelle Risikoprofil bezogene kognitive Verhaltenstherapie angeboten werden. Diese Therapie soll auch bei Patienten mit chronischem Kreuzschmerz, eingebunden in ein multimodales Behandlungskonzept, eingesetzt werden. u Der Besuch von Rückenschulen kann nur empfohlen werden, sofern diese dem bio-psycho-sozialen Ansatz folgen, an modernen Konzepten wie z. B. dem Angst-Vermeidungsverhalten orientiert sind und nicht mit den klassischen „Richtig/Falsch“-Dichotomien arbeiten. u Ergotherapie soll bei akutem nichtspezifischem Kreuzschmerz, nicht jedoch bei chronischem Kreuzschmerz im Rahmen multimodaler Behandlungsprogramme angewendet werden. 24 SCHMERZ NACHRICHTEN u Bei erhöhtem Chronifizierungsrisiko kann das Entspannungsverfahren „Progressive Muskelrelaxation“ zur Behandlung des akuten/subakuten Kreuzschmerzes angeboten werden. Auch bei chronischem Kreuzschmerz soll dieses Entspannungsverfahren Einsatz finden. u Manipulation/Mobilisation kann zur Behandlung bei akutem und chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz in Kombination mit Bewegungstherapie eingesetzt werden. u Akupunktur soll zur Behandlung des akuten Kreuzschmerzes nicht angewendet werden, da es keine aktivierende Maßnahme ist. Auch bei chronischem Kreuzschmerz kann Akupunktur nur eingeschränkt zur Anwendung kommen. u Zu den elektrotherapeutischen Techniken gehören die Interferenztherapie, die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) und die perkutane elektrische Nervenstimulation (PENS). Diese Verfahren sollen weder bei akutem noch bei chronischem Kreuzschmerz eingesetzt werden. Durch diese Techniken wird die Passivität 5-07 5-31 5-43 5-33 5-17 5-15 5-24 5-02 5-13 5-18 Bewegungstherapie / Aktivierung Patientenedukation Verhaltenstherapie Rückenschule (biopsychosoz.) Ergotherapie Progressive Muskelrelaxation Manipulation / Manuelle Therapie Akupunktur Elektrotherapie (u.a. TENS, PENS) Kurzwelle / Laser / Magnetfeld des Patienten gefördert. Dies steht im Widerspruch zu dem primären Behandlungsziel, die Betroffenen zu aktivieren. u Auch sollen aus Gründen der zu vermeidenden Passivitätsförderung weder Kurzwellendiathermie, Lasertherapie noch Magnetfeldtherapie zur Behandlung des akuten und auch des chronischen Kreuzschmerzes angewendet werden. Man findet in der Literatur zudem keinen Wirksamkeitsnachweis hinsichtlich dieser Therapieverfahren. In Tabelle 1 sind die nichtinvasiven Therapieverfahren bei nichtspezifischem Kreuzschmerz zusammengefasst. Invasive Therapieverfahren bei nichtspezifischem Kreuzschmerz Invasive Verfahren sollen bei Patienten mit nichtspezifischem Kreuzschmerz nicht eingesetzt werden! Für die Anwendung von perkutanen Verfahren wie beispielsweise Triggerpunktinfiltrationen, Injektionen an den sakroiliakalen oder Wirbelgelenken sowie epidurale Injektionen liegen bei akuten nichtspezifischen Kreuzschmerzen keine verlässlichen Daten vor. pos. neg. An Für den chronischen An Kreuzschmerz gibt es An eine Vielzahl von StuA dien, die in MetaanaA lysen bzw. systematiA schen Reviews für die einzelnen Verfahren , auch bei spezifischen , Kreuzschmerzen kein ne eindeutige EffektiAn vität aufweisen. Tab. 1: Nichtinvasive Therapieverfahren bei nichtspezifischem Kreuzschmerz: Empfehlung der Nationalen Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz 2010 6-2 6-3 6-8 6-9 6-17 6-10 6-18 6-20 Paracetamol tNSAR COX-2-Hemmer Flupirtin Muskelrelaxantien Opioide Antidepressiva Antiepileptika pos. %, n %, neg. AA %, %, %, n Tab. 2: Medikamentöse Therapieverfahren bei nichtspezifischem Kreuzschmerz: Empfehlung der Nationalen Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz 2010 Für die Anwendung operativer Verfahren wie beispielsweise Spinal Cord Stimulation bzw. operative Eingriffe wie Nukleotomien oder Dekompression bis hin zur Bandscheibenendoprothetik gibt es bei akutem sowie chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz keine Studien. Medikamentöse Therapieverfahren bei nichtspezifischem Kreuzschmerz Die medikamentöse Therapie ist symptomatisch. Sie soll im akuten Stadium die nichtmedikamentösen Maßnahmen unterstützen, damit die Betroffenen frühzeitig ihre üblichen Aktivitäten wieder aufnehmen können. Die Indikation bei chronischem Kreuzschmerz besteht, wenn zur Umsetzung der aktivierenden Maßnahmen eine Schmerztherapie erforderlich ist. Voraussetzung für eine erfolgreiche Schmerztherapie ist die Anamnese der Schmerzcharakteristika. Positive Vorerfahrungen und unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei den Betroffenen fließen in die Therapieentscheidung mit ein. Vor Einleitung der medikamentösen Therapie soll deshalb eine ausführliche Medikamentenanamnese erhoben werden. Eine Übersicht der medikamentösen Therapieverfahren bei nichtspezifischem Kreuzschmerz bietet die Tabelle 2. Bei der Behandlung ist darauf zu achten, dass die Einnahme der Medikamente nach einem festen Zeitplan erfolgt. Die Medikation soll nach einigen Tagen unterbrochen werden, um die Therapienotwendigkeit zu überprüfen. Für die Überwachung der Schmerzintensität ebenso wie für die Beurteilung des Behandlungserfolges im Sinne der Therapieevaluation kann z. B. die visuelle Analogskala (VAS) oder die numerische Rating-Skala (NRS) verwendet werden. Je nach der individuellen Befundkonstellation können aus der Gruppe der nichtopioiden Analgetika Paracetamol, traditionelle nichtsteroidale Antiphlogistika (tNSAR) und COX-2-Hemmer zur Anwendung kommen. Bei leichtem bis moderatem akutem nichtspezifischem Kreuzschmerz kann ein Behandlungsversuch mit Paracetamol unternommen werden. Der Behandlungsversuch ist kurzfristig zu überprüfen. Der Einsatz von Paracetamol kann bei subakutem und chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz nur nach ausführlicher Medikamentenanamnese und nur zur Behandlung kurzer Exazerbationen des chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerzes eingesetzt werden. Die Einnahme sollte dann nur für kurze Zeit und in möglichst niedriger, analgetisch wirksamer Dosis erfolgen. Fachkurzinformation siehe Seite 52 es eine Reihe nichtmedikamentöser Maßnahmen, welche die Behandlung des akuten, subakuten und chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerzes unterstützen können. Bei akutem nichtspezifischem Kreuzschmerz sollen tNSAR zur Schmerzlinderung in geringster effektiver Dosierung für die kürzestmögliche Zeit verordnet werden. Wenn bei chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz die Indikation zur Pharmakotherapie besteht, sollten auch hier tNSAR in geringster effektiver Dosis so kurzzeitig wie möglich angewendet werden. Bei einer Behandlung mit tNSAR und einem gleichzeitig existenten gastrointestinalen Risiko sollte die prophylaktische Verordnung eines Protonenpumpenhemmers erfolgen. Vor der Verordnung von tNSAR müssen bestehende Kontraindikationen bzw. mögliche Risikofaktoren für das Auftreten von Nebenwirkungen gastrointestinal, renal sowie kardiovaskulär evaluiert werden. tNSAR sollen nicht parenteral verabreicht werden. Generell sollen zur Behandlung des akuten und chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerzes intravenös oder auch intramuskulär applizierte Analgetika, SCHMERZ NACHRICHTEN 25 FREI ES TH EMA Glucocorticoide und Mischinfusionen nicht angewendet werden. COX-2-Hemmer können unter Berücksichtigung der Warnhinweise bei akutem und chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz eingesetzt werden, wenn tNSAR kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden. Flupirtin soll zur Behandlung von akutem und chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz nicht angewendet werden. Bei einem nicht erbrachten Wirksamkeitsvorteil im Vergleich zu anderen Analgetika sind die Häufung der Meldungen von Leberschäden unter Flupirtin und die mögliche Lebertoxizität der Substanz bis hin zum akuten Leberversagen sowie die Verdachtsberichte zu Flupirtin-Abhängigkeit zu beachten. Durch sehr häufig auftretende Müdigkeit besteht eine Einschränkung der Fahrtüchtigkeit. Muskelrelaxantien können bei akutem und chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz angewendet werden, wenn nichtmedikamentöse Maßnahmen oder alleinige Gaben von nichtopioiden Analgetika keine Besserung bewirken. Muskelrelaxantien sind jedoch aufgrund ihrer Nebenwirkungen wie Benommenheit oder Abhängigkeit, der reversiblen Beeinträchtigung der Leberfunktion und gastrointestinaler Komplikationen mit Bedacht einzusetzen. Sie sollen bei akutem, subakutem und chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz nicht länger als zwei Wochen fortlaufend eingenommen werden. Obwohl Benzodiazepine in klinischen Studien schmerzlindernde Effekte bei nichtspezifischem Kreuzschmerz zeigen, ist die Anwendung zu vermeiden, da das Abhängigkeitspotenzial dieser Medikamentengruppe sehr hoch ist und die chronische Einnahme eine aktive multimodale Therapie erheblich erschwert. Bei fehlendem Ansprechen auf die nichtopioiden Analgetika können schwache Opioide – wie z. B. Tramadol – bei nichtspezifischem Kreuzschmerz eingesetzt werden. Starke Opioide sind möglichst nur im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzep26 SCHMERZ NACHRICHTEN tes und in Zusammenarbeit mit schmerzmedizinisch geschulten Fachleuten einzusetzen. Die Reevaluation der Opioidtherapie soll bei akutem/chronischem Kreuzschmerz nach spätestens vier Wochen/drei Monaten erfolgen. Tritt die gewünschte Schmerzlinderung bzw. Funktionsverbesserung nicht ein, ist die Fortsetzung der Opioidtherapie kontraindiziert. Wenn Opioide zum Einsatz kommen, sind zur Vermeidung bzw. Reduktion des Suchtrisikos Opioide mit retardiertem Wirkeintritt den schnell wirksamen unretardierten Opioiden vorzuziehen. Sie müssen nach festem Zeitschema verabreicht werden. Versuchsweise durchgeführte Dosiserhöhungen, die nicht zu einer anhaltenden verbesserten Wirkung führen, sollen grundsätzlich wieder rückgängig gemacht werden. Bei akutem oder subakutem nichtspezifischem Kreuzschmerz sollen transdermale Opioide nicht eingesetzt werden. Die iatrogene Opioidabhängigkeit findet breiten Raum in der Diskussion. Gefährdet sind vor allem Patienten mit psychogener Schmerzätiologie sowie ausgeprägter Somatisierung. Dem Fehlgebrauch von Opioiden durch inadäquate Anwendung soll durch die in den schmerzmedizinischen Alltag integrierten Empfehlungen der S3-Leitlinie „Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen Nicht-Tumor-bedingten Schmerzen (LONTS)“ begegnet werden. Noradrenerge oder noradrenerg-serotonerge Antidepressiva können als CoMedikation im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzeptes zur Schmerzlinderung für Patienten mit chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerzen in Betracht gezogen werden. Dabei sind mögliche Kontraindikationen und Nebenwirkungen zu beachten. Antidepressiva vom Typ selektive Serotonin-/Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer sollten bei Personen mit nichtspezifischem Kreuzschmerz nicht regelhaft und nur bei indikationsrelevanten Komorbiditäten (Depression, Angststörung) eingesetzt werden. Antiepileptika wie z. B. Gabapentin oder Pregabalin sollten bei nichtspezifischem Kreuzschmerz nicht angewendet werden. MULTIMODALE, MULTI- UND INTERDISZIPLINÄRE BEHANDLUNG/ REHABILITATION Patienten mit chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz sollen, wenn weniger intensive evidenzbasierte Therapieverfahren unzureichend wirksam waren, mit multimodalen, auch teils ambulanten Programmen im Bereich der Kuration oder Rehabilitation behandelt werden. Verschiedene Behandlungsbausteine sollen dabei inhaltlich und zeitlich auf der Grundlage eines strukturierten interdisziplinären Assessments, abgestimmt auf die individuellen Bedürfnisse des Einzelnen, kombiniert werden. Die Kriterien entsprechend der Empfehlung der Nationalen Versorgungleitlinie Kreuzschmerz zur Zuweisung in eine multimodale Behandlung sind folgende: u Spätestens nach sechs Wochen Schmerzdauer und alltagsrelevanten Aktivitätseinschränkungen trotz leitliniengerechter Versorgung bei positivem Nachweis von Risikofaktoren zur Chronifizierung („yellow flags“) soll die Indikation zu einer multimodalen Therapie möglichst durch ein interdisziplinäres Assessment geprüft und nach einer Teambesprechung ein individueller Therapieplan erstellt werden. u Bei Fortbestehen der Beschwerden und alltagsrelevanten Aktivitätseinschränkungen über mehr als zwölf Wochen trotz leitliniengerechter Versorgung soll generell die Indikation zu einer multimodalen Therapie geprüft werden. u Bei chronischen nichtspezifischen Rückenschmerzen, wenn weniger intensive, evidenzbasierte Verfahren unzureichend wirksam waren, ist eine multimodale Behandlung indiziert. Die einzelnen Bausteine einer multimodalen Rehabilitation bestehen aus medizinischen (mit Schwerpunkt Pharmakotherapie und Edukation), aus physischen und ergotherapeutischen (mit Schwerpunkt Bewegungstherapie) sowie aus berufsbezogenen und verhaltenstherapeutischen Komponenten. Mindestens drei Berufsgruppen mit unterschiedlichem therapeutischem Hintergrund sollen daran beteiligt sein. Die etwaige Nachsorge im Sinne einer Verlaufskontrolle bzw. Langzeitbe- treuung hat die Stabilisierung individueller Verhaltens- und Handlungskompetenzen im Umgang mit dem Kreuzschmerz, bei Kreuzschmerzepisoden sowie zur Prophylaxe von Kreuzschmerzrezidiven zum Ziel. Multimodale, teils ambulante Behandlungsprogramme für Patienten mit chronischen Rückenschmerzen werden in Deutschland schon seit Längerem im kurativen wie auch im rehabilitativen Bereich umgesetzt. Ein Beispiel ist das „Göttinger Rücken-Intensiv-Programm (GRIP)“: Acht Wochen lang wurden in einer Studie neunzig vorwiegend arbeitsunfähige Patienten mit Rückenschmerzen ambulant in einem standardisierten Vorgehen verhaltensund trainingstherapeutisch behandelt. Vor und nach dem Programm sowie sechs und zwölf Monate später wurden diese Patienten im Hinblick auf eine Veränderung sozialer, psychologischer, medizinischer und funktioneller Daten untersucht. Als Kriterien des Behandlungserfolges wurden drei Erfolgsparameter gewählt: u Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, d. h. die „Return To Work“-Rate u Schmerzreduktion u Subjektive Patientenbeurteilung bezüglich des Behandlungserfolges Die Ergebnisse des Forschungsprogrammes zeigen, dass die erfolgreiche Behandlung von chronischen Rückenschmerzen von individuellen, iatrogenen, gesundheits- und sozialpolitischen Bedingungen abhängt, dass multimodale Behandlungsansätze bessere, nachhaltigere Behandlungsergebnisse erzielen und dass ein möglichst rasches Überweisungsverhalten mit frühzeitiger Identifikation von Chronifizierungsfaktoren entscheidend ist, um langfristige Chronifizierung zu vermeiden und um eine signifikante Reduktion der direkten und indirekten Kosten zu erzielen. LÖSUNGSANSÄTZE ZUR EFFEKTIVEREN VERSORGUNG VON RÜCKENSCHMERZPATIENTEN Auf allen Versorgungsebenen besteht für Patienten mit nichtspezifischem Kreuzschmerz ein Optimierungsbedarf, um unstrukturierte Über-, Unter- und Fehlversorgung mit einem potenziellen Risiko der Chronifizierung zu vermeiden und die hohen direkten und indirekten Gesundheitskosten zu senken. Insbesondere für die wohnortnahe Vernetzung der Einrichtungen auf primärer und sekundärer Versorgungsebene besteht Behandlungsbedarf. Eine gezielte Förderung von Strukturen und Maßnahmen, die den ganzheitlichen bio-psycho-sozialen Aspekt der Erkrankung berücksichtigen und für die Versicherten aktuell nur unzureichend zur Verfügung stehen, ist anzustreben. Im Bereich Versichertenbetreuung sollten Angebote, die das Krankenverständnis fördern und die Eigeninitiative des Versicherten stärken sowie Information, Aufklärung und Anleitung zur Selbsthilfe bieten, vermehrt zur Verfügung stehen. Der Ausbau von Angeboten zur Primär- und Sekundärprävention ist ebenso ein wichtiger lösungsorientierter Ansatz. Ziel zur verbesserten Versorgung von Patienten mit Rückenschmerzen ist die Entwicklung eines koordinierten, lückenlosen Behandlungsnetzes zur Optimierung der begrenzten Ressourcen, welches Leitlinien in die Tat umsetzt, um Chronifizierung nicht „besser zu verwalten“, sondern zu vermeiden. Notwendige Voraussetzungen, um lange Wanderungen des Patienten durch das Versorgungssystem zu vermeiden, sind: u eine Teambildung aus Ärzten der Grundversorgung, Fachspezialisten, Schmerztherapeuten und Schmerzklinik u eine Forcierung der Einrichtungen von multiprofessionellen und integrativen Versorgungsformen auf allen Ebenen u eine Steuerung und Koordination durch ein interdisziplinäres Schmerzzentrum mit unterschiedlichem Therapieangebot u eine patientenorientierte, integrierte, sektorenübergreifende Versorgung (ambulant-stationär; interdisziplinär; Medizin-Psychologie-Physiotherapie; kurativ-rehabilitativ) Bedarfsweise soll parallel die individuell notwendige Einbeziehung eines Wirbelsäulenchirurgischen Zentrums, konsiliarisch tätiger Fachrichtungen sowie der medizinischen Rehabilitation erfolgen. SCHLUSSFOLGERUNG Der Rückenschmerz ist eines der bedeutendsten Krankheitsbilder der heutigen Gesellschaft. Die strukturierte Anamnese und die klinische Untersuchung sollten den Rückenschmerz eindeutig in eine einfache, komplizierte und alarmierende Wirbelsäulensymptomatik unterteilen können. Eine weiterführende Diagnostik erfordert der komplizierte und alarmierende Rückenschmerz. Die Behandlung bei einfachem Rückenschmerz besteht aus Analgetika, Aufklärung, nicht-spezifischen Übungen und vor allem einem möglichst konsequenten Fortführen der normalen Alltagstätigkeiten. Eine frühzeitige multimodale, interdisziplinäre Therapie des unspezifischen Rückenschmerzes verbessert deutlich den Behandlungserfolg hinsichtlich Schmerzreduktion, Funktionalität sowie der Lebensqualität und vor allem hinsichtlich der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit. Ein Paradigmenwechsel vom „biomedizinischen“ zum „bio-psycho-sozialen“ Ansatz in der Diagnostik und Therapie von Patienten mit Rückenschmerzen ist nachhaltig wirksam und vor allem auch kosteneffektiv. Literatur: Kerr P. Insurance plans are healthcare quandary. New York Times 1993, Apr. 16, p A-1 Göbel H. Epidemiologie und Kosten chron. Schmerzen; Schmerz 2001-15:92-98 Frymoyer JW. Clin Orthop Relat Res 1992; 279:101–107 BKK Bevölkerungsumfrage 2006: Rückenschmerzen Lemrow N, Adams D, Coffey R. The 50 most frequent diagnosis-related groups (DRGs), diagnoses, and procedures: statistics by hospital size and location. DHHS Publication 1990 no. (PHS) 90–3465 Empfehlung der Nationalen Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz Oktober 2010 Hay M et al. A randomised clinical trial of subgrouping and targeted treatment for low back pain compared with best current care; BMC Musculoskeletal Disorders 2008; 9:58 S3-Leitlinie Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen Nicht-Tumor-bedingten Schmerzen „LONTS“; AWMF Register Nr.: 145/003 Nagel B, Korb J. Multimodale Therapie – Nachhaltig wirksam und kosteneffektiv. Der Orthopäde 2009; 38(10):907-912 Flor et al. 1992; Pain 49:221-230. Pfingsten 2001; Schmerz 15:492-498 Guzman et al. 2001; BMJ 322:1511-1516 Bertelsmann-Stiftung, Expertenpanel Rückenschmerz 2007 Grunt-Göschl C, Habelsberger W. Schmerznachrichten Nr. 3/12, ISSN 2076-7625 Nr. 3 SCHMERZ NACHRICHTEN 27 23. WISSENSCHAFTLICHE TAGUNG DER ÖSTERREICHISCHEN SCHMERZGESELLSCHAFT Ein Schwerpunktthema der diesjährigen Jahrestagung der Österreichischen Schmerzgesellschaft war der Verbesserung der Zusammenarbeit zwischen Allgemeinmedizinern und Schmerzexperten gewidmet. APA_OTS _Thomas Preiss CHRONIFIZIERUNG RECHTZEITIG ERKENNEN 1,3 Millionen Österreicher werden mit ihren chronischen Schmerzen im Durchschnitt von über acht Ärzten gesehen und begutachtet. „Es gibt aber Vorzeichen für eine Chronifikation, die richtig gedeutet werden müssen“, so Dr. Ausserwinkler. Frühe Warnsymptome sind beispielsweise Distress, depressive Stimmung, inadäquates katastrophisierendes Schmerzerleben, Angst und Vermeidungsverhalten, reduzierte tägliche Aktivität, Somatisierungstendenz, Schlafstörung, vermehrter Alkoholkonsum 28 SCHMERZ NACHRICHTEN Thinkstock D ie Versorgung von Schmerzpatienten hat sich in den letzten 20 Jahren in Österreich deutlich verbessert, nicht zuletzt aufgrund von Initiativen der ÖSG wie der Etablierung interdisziplinärer Schmerzambulanzen, der Entwicklung von Ausbildungsrichtlinien, dem jährlichen österreichischen Schmerzkongress und den flächendeckenden Fortbildungsangeboten. Auch die Weiterentwicklung bildgebender Verfahren und technischer Untersuchungsmethoden zur Erkennung von Schmerzursachen hat die Betreuungsmöglichkeiten von Schmerzpatienten deutlich erweitert. Schlüsselperson in der Betreuung von Dr. Michael Schmerzpatienten Ausserwinkler ist die Hausärztin oder der Hausarzt. Von ihnen werden 90 Prozent der Schmerzprobleme ursächlich abgeklärt und behandelt. „Geht der Aufwand über die MöglichProf. Priv.-Doz. keiten einer AllgeDr. Michael Bach meinpraxis hinaus, ist eine Kooperation mit unterschiedlichsten Spezialisten aber sinnvoll“, betonte Dr. Michael Ausserwinkler, Facharzt für Innere Medizin in Villach, bei der ÖSG-Tagung. oder unstrukturierte Medikamenteneinnahme. „Sollten diese Punkte zutreffen, wird die Kontaktaufnahme mit einem Spezialisten bzw. interdisziplinären Team dringend angeraten“, unterstrich Dr. Ausserwinkler. ENTZÜNDUNGSSCHMERZ ALS WEGWEISER ZUM SPEZIALISTEN Schmerzen im Achsenskelett und in den peripheren Gelenken sind häufig. Nicht jeder Patient mit diesen Schmerzen muss jedoch einen Spezialisten aufsuchen. Der Weg zum Spezialisten sollte jedoch bei Verdacht auf ein entzündlich-rheumati- Grundstrategien zur Beziehungsgestaltung u Transparente Aufgabenzuteilung vereinbaren, Einbeziehen der Patienten in die Entscheidungen u Regelmäßige Termine vereinbaren u Diagnostische Maßnahmen nur bei klarer Indikationsstellung u Erklärungsmodelle für Diagnose und Therapie vermitteln, „tangentiale“ Gesprächsführung (Anerkennen der Realität von Beschwerden, jedoch Vermeidung von Katastrophisieren/Bagatellisieren) sches Geschehen erfolgen. Warnhinweise für das Vorliegen eines entzündlich-rheumatischen Geschehens sind beispielsweise nächtliche Schmerzen, Morgensteifigkeit über eineinhalb Stunden, Besserung auf NSAR/Cortison, erhöhte Entzündungsparameter, Autoimmun-Phänomene oder eine positive Familienanamnese bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen oder Psoriasis. Ein Hinweis auf entzündliche Rückenschmerzen liegt vor, wenn mindestens vier der folgenden fünf Kriterien erfüllt sind: Alter bei Beginn < 40 Jahre, langsamer Beginn, Besserung durch Bewegung, keine Besserung in Ruhe oder nächtliche Schmerzen mit Besserung durch Aufstehen. WELCHER RÜCKENSCHMERZ BENÖTIGT EINEN SPEZIALISTEN? Die meisten Leitlinien zum Rückenschmerz zählen zahlreiche Risikofaktoren („red flags“) auf, die eine Zuweisung zum Spezialisten rechtfertigen. Aron Downie und Kollegen von der Universität Sydney haben jedoch jüngst in einem systematischen Review die Aussagekraft dieser vermeintlichen Risikofaktoren überprüft – viele von ihnen stellten sich als nicht aussagekräftig dar. Die höchste VoraussageWahrscheinlichkeit für eine Wirbelfraktur bei Patienten mit Rückenschmerzen wurde in Zusammenhang mit einem höheren Lebensalter, einer längeren KortikoidTherapie oder einem schweren Trauma gefunden. Bei Patienten mit einem malignen Geschehen in der Wirbelsäule war lediglich ein Malignom in der Vorgeschichte wegweisend. Die Schussfolgerung der Autoren: „Red flags“ sollten erst wieder in Leitlinien aufgenommen werden, wenn ihr Nutzen eindeutig nachgewiesen wurde. FALLEN IN DER KOMMUNIKATION ZWISCHEN ARZT UND PATIENT Patienten mit chronischem Schmerz gelten häufig als „schwierig“, eine Ursache dafür ist in der Kommunikation zu finden. So kommuniziert beispielsweise der Betroffene in der Regel auf der Befindlichkeitsebene („Mir tut’s da weh …“), der Arzt jedoch auf der Befundebene („Der MRI-Befund zeigt …“). „Diese Kommunikation auf unterschiedlichen Ebenen ist beiden Seiten aber meist nicht bewusst“, so Prof. Priv.-Doz. Dr. Michael Bach, Ambulante Psychosoziale Rehabilitation, Salzburg. Schmerz wird häufig auch als rein körperlicher Vorgang interpretiert, wodurch der Versuch, ein bio-psycho-soziales Schmerzverständnis im therapeutischen Gespräch zu entwickeln, meist am Widerstand des Betroffenen scheitert („Ich habe keine psychischen Probleme, nur körperliche Beschwerden.“). Erschwerend kommt hinzu, dass Betroffene mit zunehmender Schmerzdauer zu einer Externalisierung der Schmerzursache (Krankheiten, Wetter, Arbeitsbelastung) und der Beeinflussbarkeit der Schmerzen (Medikamente, Operationen, Klinikaufenthalte) neigen. Eigene Ressourcen zur Vorbeugung bzw. Bewältigung von Schmerzen werden damit geringer. Das Interaktionsverhalten chronischer Schmerzpatienten kann daher Hilflosigkeits- und Ohnmachtsgefühle bei Ärzten hervorrufen, die letztlich das Scheitern therapeutischer Beziehungen begünstigen. Zur Verbesserung der Arzt-Patienten-Interaktion empfahl Doz. Bach, geeignete „motivationale“ Gesprächstechniken zu erlernen und die Überprüfung der eigenen Grundhaltung. Wenn der erste Gedanke bei der Konsultation ist: „Oje, schon wieder so ein schwieriger Patient!“, dann erschwert diese Grundhaltung die Interaktion. Ein erster Schritt wäre, das Leiden am Schmerz anzunehmen und dem Patienten – auch wenn das anstrengend ist – zu vermitteln: Du bist willkommen. Des Weiteren sollte das eigene Schmerzmodell hinterfragt werden, da das dualistische Schmerzmodell – körperlich versus psychisch begründbarer Schmerz – als überholt gilt. Eine ganzheitliche bio-psycho-soziale Herangehensweise an den Schmerz (sowohl – als auch) hilft, Brücken zwischen den unterschiedlichen Auffassungen und Erklärungsansätzen zu bauen, so die Anregung von Doz. Bach. Auch sollte blinder Aktionismus aufgrund von eigener Unsicherheit oder Ohnmachtsgefühlen angesichts nicht eindeutig klärbarer Schmerzursachen vermieden werden. Die Falle besteht dabei darin, ausschließlich mit den passiven Versorgungswünschen der Patient mitzuagieren: Durch die Übernahme der gesamten Behandlungsverantwortung durch den Arzt wird die aktive Selbstwirksamkeitserwartung der Patienten zunehmend geschwächt. Eine weitere Grundhaltung sollte die Anerkennung der Sinnhaftigkeit multidisziplinärer Vernetzung sein. Geht man davon aus, dass chronischer Schmerz ein bio-psycho-soziales Krankheitsgeschehen ist, so ist auch in der Therapieplanung ein ausgewogenes Miteinander unterschiedlicher Therapieansätze zielführend. „Je selbstverständlicher die multidisziplinäre Zusammenarbeit zwischen mehreren Fachbereichen in der Schmerztherapie den Patienten vermittelt wird, umso leichter lassen sich diese motivieren, andere, bisher ungewohnte Wege in der Schmerztherapie zu beschreiten“, so Doz. Bach. Bericht: Dr. Friederike Hörandl Quelle: 23. Wissenschaftliche Tagung der Österreichischen Schmerzgesellschaft, 28.–30. Mai 2015, Krems Fachkurzinformation siehe Seite 55 Optimierung der Zusammenarbeit SCHMERZ NACHRICHTEN 29 23. WISSENSCHAFTLICHE TAGUNG DER ÖSTERREICHISCHEN SCHMERZGESELLSCHAFT ÖSG-Posterpreise Im Rahmen der Jahrestagung der Österreichischen Schmerzgesellschaft in Krems wurden unter anderem wieder Posterpreise für herausragende wissenschaftliche Arbeiten vergeben (siehe Seite 5). Die Schmerznachrichten veröffentlichen wieder die drei prämierten Poster im Original. R. Likar1, W. Pipam1, St. Neuwersch1, M. Köstenberger1, G. Pinter2, C. Gatternig3, J. Marksteiner4 Schmerzmessung bei kognitiv beeinträchtigten Patienten mit der Doloshort-Skala EINLEITUNG: Die Schmerzmessung bei kognitiv beeinträchtigten Patienten stellte bis vor Kurzem ein vernachlässigtes Gebiet in der Diagnostik und Behandlung von Schmerzen dar. Untersuchungen weisen auf eine Prävalenz von Schmerzen bei Pflegeheimbewohnern zwischen 45 Prozent und 80 Prozent hin. METHODE: Die vorliegende Arbeit untersucht die Reliabilität der deutschen Übersetzung des Doloshort-Scores und vergleicht ihn mit der visuellen Analogskala. Ziel dieser Arbeit ist es, die praktische Anwendbarkeit dieser Skala im klinischen Alltag zu erfassen und die IntraraterReliabilität (Retest) und Interrater-Reliabilität zu berechnen. ERGEBNISSE: Die Interrater- und IntraraterReliabilität des Doloshort-Scores liegt zwischen 0,949 und 0,970. Es zeigt sich eine hoch signifikante Korrelation zwischen den Werten des Doloshort-Scores und der VAS-Skala. SCHLUSSFOLGERUNG: Bei kognitiv beeinträchtigten Patienten ist der Doloshort-Score ein gut geeignetes Messinstrument zur Evaluierung von Schmerzen. Aufgrund der Kurzform ist nur eine einfache Instruktion notwendig und eine hohe Akzeptanz bei den Anwendern gegeben. Korrespondenzadresse: Dr. Stefan Neuwersch, MSc Klinikum Klagenfurt am Wörthersee Abteilung für Anästhesiologie und Allgemeine Intensivmedizin Feschnigstraße 11, 9026 Klagenfurt 1 2 3 4 Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin, Klinikum Klagenfurt am Wörthersee Medizinisch Geriatrische Abteilung und Krankenanstalt für chronisch Kranke, Klinikum Klagenfurt am Wörthersee Medizinisch Geriatrische Abteilung und Krankenanstalt für chronisch Kranke, LKH Villach Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie A, LKH Hall in Tirol 30 SCHMERZ NACHRICHTEN G. Feigl1, C. Mattersberger1, W. Rosmarin1, R. Likar2 Anatomische Untersuchung einer neuen Stichtechnik für lumbale CT-gezielte Thermokoagulationen des Ramus medialis rami dorsalis nervi spinalis HINTERGRUND: Bei Thermokoagulationen des Ramus medialis rami dorsalis nervi spinalis lumbalis (RMRDNSL) kann die Parallelität des aktiven Nadelteiles zum Nerv die Ergebnisse verbessern. Die derzeitigen CT-gezielten Stichtechniken weisen hier den Nachteil auf, den Zielnerv nur punktuell zu erwischen. Ziel war es daher, eine neue CT-gezielte Stichtechnik mit höherer Parallelität zum Nerv zu finden. G. Nagl, D. Breuer-Gartner, M. Cemerka, M. Breitenseher (Horn) Schmerzreduktion bei Lumbago mit und ohne radikulärer Symptomatik mittels computertomographisch (CT) gezielter Infiltration: Eine retrospektive Auswertung EINLEITUNG: Die CT-gezielte Schmerzinfiltration ist ein komplikationsarmes, leicht verfügbares Verfahren zur Behandlung von Schmerzzuständen multifaktorieller Genese im Bereich der Wirbelsäule. An unserer Abteilung wird das Verfahren seit März 2004 durchgeführt. Das Ziel dieser retrospektiven Auswertung war die Erhebung des Outcome unserer Patienten auf dieses Verfahren. METHODE: Insgesamt wurden im Zeitraum von 1. Jänner 2014 bis 31. Dezember 2014 an unserer Abteilung 148 Infiltrationsserien durchgeführt. Appliziert wurden jeweils 40 mg eines kortisonhältigen Präparates sowie 1,5 ml eines Lokalanästhetikums. Von den 148 Serien erfüllten 87 (58,8 %) die Einschlusskriterien für diese retrospektive Auswertung. Der Schmerzgrad wurde jeweils vor und nach der Infiltrationsserie auf der subjektiven, 10-teiligen, visuellen Analogskala (VAS) erhoben. Die Auswertung erfolgte mittels SPSS 20 für MacOS (IBM). Ein α-Wert von 0,05 wurde festgelegt. ERGEBNISSE: Die 87 Infiltrationsserien (44 Männer, 43 Frauen) teilen sich in 68 (78,2 %) epidurale Infiltrationen, 13 (14,9 %) la- terale Infiltrationen und 6 (6,9 %) Infiltrationen der Facettengelenke auf. Bei 3 (3,4 %) Serien konnte eine komplette Schmerzremission erzielt werden, 76 (87,4 %) gaben eine Besserung der Schmerzsymptomatik an und bei 8 (9,2 %) konnte keine Veränderung der klinischen Symptomatik festgestellt werden. Vor Beginn der Infiltrationsserie betrug der Schmerzgrad durchschnittlich 7,37 (SD: 1,615). Nach der Infiltrationsserie sank der Schmerzgrad auf durchschnittlich 4,23 (SD: 2,067). Dies ergibt eine signifikante Verbesserung der Schmerzsymptomatik von 3,14 Punkten auf der 10-teiligen visuellen Analogskala (SD: 1,966, p <0,001). Die Verbesserung der Schmerzsymptomatik war in jeder Methode signifikant (p <0,048). SCHLUSSFOLGERUNG: Die an unserer Abteilung durchgeführten Methoden der CT-gezielten Infiltration führten in der überwiegenden Mehrzahl der Patienten zu einer signifikanten Schmerzreduktion bei Lumbago und sind somit eine geeignete Methode zur Schmerzreduktion. Korrespondenzadresse: Dr. Georg Nagl Landesklinikum Horn Institut für Radiologie und interventionelle Radiologie Spitalgasse 10, 3580 Horn MATERIAL UND METHODE: 10 Stämme von nach Thiel'scher Methode fixierten Leichen wurden untersucht. Dabei wurden Nadeln beidseits an zumindest 2 Etagen im Bereich der lumbalen Zygapophysialgelenke in Position gebracht und anschließend mittels Dissektion deren Position verifiziert. Der Einstichpunkt der Nadel lag im Bereich des nächst kaudal zum zu blockierenden Facettengelenks gelegenen palpierten Processus spinosus und 1 cm lateral des Fortsatzes. Die Nadel wurde in lateraler und kranialer Richtung vorgeschoben, um dabei lateral des kaudalsten Punktes den Processus articularis superior zu erreichen. Anschließend wurde die Nadel noch rund 1,5 cm weiter vorgeschoben, um lateral des Processus articularis positioniert zu werden. ERGEBNISSE: Die Evaluierung der Nadelposition durch die direkt anschließende Dissektion zeigte, dass die Nadel sich in den meisten Fällen erstens direkt am Nerv befand und auch eine lange Parallelität aufwies. SCHLUSSFOLGERUNG: Diese neu entwickelte Stichtechnik für CT-gezielte Thermokoagulationen der medialen Äste des RMRDNSL scheint vom anatomischen Standpunkt aus durchführbar zu sein. Korrespondenzadresse: Sen. Scient. Priv.-Doz. Dr. Georg C. Feigl Med. Universität Graz Institut für Anatomie Harrachgasse 21, 8010 Graz 1 2 Institut für Anatomie, Medizinische Universität Graz Department für Anästhesie und Intensivmedizin, LKH Klagenfurt Fachkurzinformation siehe Seite 53 SCHMERZ NACHRICHTEN 31 23. WISSENSCHAFTLICHE TAGUNG DER ÖSTERREICHISCHEN SCHMERZGESELLSCHAFT Metamizol – unverzichtbar in der Therapie Neues Positionspapier zur Opioid-Therapie zwischen Suchtrisiko und Unterversorgung Schmerzstillend, fiebersenkend und krampflösend – das sind die Eigenschaften des Nicht-Opioid-Analgetikums Metamizol. Es kann sowohl oral als auch parenteral verabreicht werden und ist laut Experten eines der sichersten Schmerzmittel. Entgeltliche Einschaltung (041998) / Fachkurzinformation auf Seite 54 32 SCHMERZ NACHRICHTEN SCHMERZTHERAPIE: EIN VOR- ODER NACHTEIL? Die frühe Phase der Knochenheilung ist entscheidend für die endgültige Frakturstabilität. Durch die Entzündungsreaktion gelangen die für die Reparatur erforderlichen Zellen und Botenstoffe zur Fraktur. Essenziell sind dabei die Prostaglandine COX-1 und COX-2. Klinische Daten belegen jedoch, dass die Verwendung von NSAR oder Opioiden mit einer erhöhten Rate von inkompetenter Frakturheilung assoziiert sein kann.1,2,3 „Hier stellt Metamizol eine gute Alternative dar“, so Prof. Weber. Auch im Tiermodell wurde gezeigt, dass Metamizol weder die Kallus- bildung noch die Frakturheilung hemmt.4 „Schmerztherapie nach Frakturen ist wichtig. Dabei sollten aber mögliche medikamentöse Einflüsse auf Kallusbildung und Frakturheilung berücksichtigt werden“, fasste Prof. Weber zusammen. MEHR ALS EIN ANALGETIKUM „Mit nur wenigen Medikamenten hat man so lange klinische Erfahrung“, betonte Dr. Friedrich Javorsky von der Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin des SMZ Ost-Donauspitals in Wien. Neben seiner analgetischen weist Metamizol aber auch eine spasmolytische Wirksamkeit auf, „eine in vielen Situationen sehr erwünschte Wirkung“, so der Experte. Bei aktuellen Untersuchungen zur antipyretischen Wirkung von Metamizol wurde neu entdeckt, dass der Metabolit 4-N-Methylaminoantipyrin auf einem PGE2-unabhängigem Weg Körpertemperaturerhöhung blockieren bzw. Hypothermie erzeugen kann.5 Darin unterscheidet sich Metamizol von anderen NSAR. Diese Erkenntnisse eröffnen neue Perspektiven zur antipyretischen Wirksamkeit von Metamizol“, so Dr. Javorsky. Bericht: Dr. Friederike Hörandl Referenzen: 1 Bhattacharyya T et al., Nonsteroidal antiinflammatory drugs and nonunion of humeral shaft fractures. Arthritis Rheum. 2005 Jun 15;53(3):364-7. 2 Dodwell ER et al., NSAID exposure and risk of nonunion: a meta-analysis of case-control and cohort studies. Calcif Tissue Int. 2010 Sep;87(3):193-202. 3 Jeffcoach DR et al., Nonsteroidal anti-inflammatory drugs’ impact on nonunion and infection rates in long-bone fractures. 2014, J Trauma Acute Care Surg 2014 Mar;76(3):779-83. 4 Gali JC et al., Dipyrone has no effect on bone healing of tibial fractures in rats. Acta Ortop Bras [online] 2014;22(4):210-3. 5 do C. Malvar, D . et al., Dipyrone metabolite 4-MAA induces hypothermia and inhibits PGE 2-dependent and -independent fever while 4-AA only blocks PGE2-dependent fever, Brit. J. Pharmaco. 171,36663679 (2014) Quelle: 23. Wissenschaftliche Tagung der Österreichischen Schmerzgesellschaft, Symposium der Firma Sanofi, 30. Mai 2015, Krems Auf ihrer Jahrestagung präsentiert die Österreichische Schmerzgesellschaft ein neues Positionspapier zum kompetenten Einsatz von Opioid-Analgetika. Es soll Behandlern eine praxisorientierte Unterstützung und einfach umsetzbare Empfehlungen für den optimalen Umgang mit Opioid-Analgetika bieten. Der Volltext des Positionspapiers wurde bereits in der zweiten Ausgabe der Schmerznachrichten 2015 veröffentlicht und kann auf der Homepage der Schmerzgesellschaft unter www.oesg.at nachgelesen werden. Im Folgenden finden Sie eine Zusammenfassung der Präsentation im Rahmen der Tagung. D er Hintergrund für das Positionspapier ist eine aktuelle Diskussion über Nutzen und Risiken der potenten Arzneimittel: Opioide haben sich bei chronischen Schmerzen als eine von mehreren unverzichtbaren Therapieformen etabliert. Opioid-Analgetika werden heute weltweit 7,5-mal häufiger verschrieben als noch im Jahr 1990. In Österreich stieg in den vergangenen zwei Jahrzehnten der Pro-Kopf-Konsum von rund 13 auf fast 500 Milligramm Morphinäquivalent (ohne Methadon). „Aus schmerzmedizinischer Sicht ist es eine sehr positive Entwicklung, dass die weit verbreitete Opioid-Phobie abnimmt, zumindest in einigen Regionen der Welt“, so OA Dr. Wolfgang Jaksch vom Wilhelminenspital, Wien, Präsident der ÖSG und einer der Vorsitzenden der Expertengruppe, die die neuen Empfehlungen ausgearbeitet haben. Zuletzt wurde der Einsatz von Opioid-Analgetika allerdings wieder verstärkt unter dem Aspekt von Abhängigkeit und Risiken diskutiert. Die US-Arzneimittelbehörde FDA hat die Indikationen für Opioid-Analgetika eingeschränkt und fordert von Herstellern mehr Studien zu Risiken von Missbrauch, Abhängigkeit, übermäßiger Schmerzempfindlichkeit, Überdosierung oder Todesfällen. „Zuletzt hat aber auch der Europäische Rat eine Diskussion zum Thema Missbrauch und Abhängigkeit von Medikamenten initiiert, die insbesondere auf Opioid-Analgetika abzielt“, so der Ge- Jürgen Hammerschmid EINFLUSS VON ANALGETIKA AUF DIE KNOCHENHEILUNG Osteoporose ist in vielen Fällen mit Schmerzen verbunden. Ergebnisse der S.P.O.R.T.(Strukturprojekt zur Patientenversorgung nach osteoporotischen Frakturen – Rehabilitation und Therapie)Studie zeigen, dass mehr als die Hälfte der Patienten mit Schenkelhalsbrüchen (54,36 %) und mehr als zwei Drittel der Patienten mit Wirbelkörperbrüchen (76,19 %) drei Monate nach der Fraktur noch unter Schmerzen leiden. Nach einem Jahr klagten noch etwa fünf Prozent mit einer Schenkelhalsfraktur und fast 30 Prozent der Patienten mit einer Wirbelkörperfraktur über anhaltende Schmerzen. Außerdem erhielten 44 Prozent der Patienten nach einer Wirbelkörperfraktur keine Schmerztherapie. „Damit besteht ein hohes Risiko für eine Schmerzchronifizierung“, betonte Univ.-Prof. Dr. Kurt Weber von der Universitätsklinik für Innere Medizin in Graz. Eine Option zur Verminderung von Schmerzen nach akuten Wirbelkörpereinbrüchen wäre eine frühzeitige Kyphoplastie. „Über diese Möglichkeit werden jedoch nur 25 Prozent der Betroffenen aufgeklärt, tatsächlich durchgeführt wird sie nur in sieben Prozent“, bedauerte Prof. Weber. Sissi Furgler Strobl M etamizol ist ein Pyrazolonderivat und weist analgetische, antipyretische und spasmolytische, jedoch keine klinisch relevanten antiinflammatorischen Eigenschaften auf. Der genaue Wirkmechanismus dieses hoch potenten Analgetikums ist aber bisher ungeklärt“, erläuterte Univ. Prof. Dr. Christian Lampl, Vorstand der Abteilung für Akutgeriatrie und Remobilisation des KH der Barmherzigen Schwestern in Linz im Rahmen seiUniv.-Prof. Dr. nes Vortrags bei der Christian Lampl 23. Wissenschaftlichen Tagung der ÖSG in Krems. Aufgrund einer geringen Zahl von Agranulozytosen wurde der Gebrauch der Substanz jedoch in manchen Ländern Univ.-Prof. Dr. stark eingeschränkt. Kurt Weber „Geht man von einer jährlichen Inzidenzrate von zwei Agranulozytosen pro Million Einwohner und einer Letalität von neun Prozent aus, so würde dies für Österreich eine statistische Zahl von 1,4 Todesfällen im Jahr bedeuten. Im Vergleich dazu wird die Zahl der Todesfälle durch ASS auf 5/100.000/Jahr geschätzt, woraus sich für Österreich 40 Todesfälle pro Jahr errechnen lassen. Außerdem können zahlreiche andere Pharmaka wie beispielsweise Diclofenac oder Ibuprofen, einige Antibiotika, Antiinfektiva und Kardiaka (Clopidogrel, Ramipril etc.) ebenso mögliche Auslöser einer Agranulozytose sein. „Aus meiner Sicht ist Metamizol ein hochwirksames und sicheres Medikament, das zu Unrecht aus manchen Krankenhausabteilungen verbannt ist. Als Schmerzmittel und auch Spasmolytikum ist es unverzichtbar“, so Prof. Lampl. OA DR. WOLFGANG JAKSCH Abteilung für Anästhesie, Intensiv- und Schmerzmedizin mit Ambulanz, Wilhelminenspital Wien; Präsident der ÖSG PRIM. UNIV.-PROF. DR. RUDOLF LIKAR Vorstand der Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin und des ZISOP, Klinikum Klagenfurt am Wörthersee; Generalsekretär der ÖSG neralsekretär der ÖSG und Co-Vorsitzende der Expertengruppe, Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar vom Wörthersee Klinikum Klagenfurt. Aus Sicht der ÖSG und der Österreichischen Gesellschaft für Suchtmedizin, die ebenfalls an der Erstellung des Positionspapiers beteiligt war, sei es keinesfalls wünschenswert, so OA Jaksch, „dass der Zugang zu einer wichtigen Arzneimittelgruppe in der Schmerztherapie erschwert wird.“ Umso mehr, als auch in Österreich die Versorgung mit Opioid-Arzneimitteln regional nicht in gleichem Maße gewährleistet ist. Vielmehr sollte durch eine rationale, vorurteils- und emotionsfreie Diskussion dazu beigetragen werden, dass Opioid-Analgetika in kompetenter und sicherer Weise verwendet werden, unter Berücksichtigung der individuellen Situation jedes Schmerzpatienten. „Wir können nicht versprechen, niemand müsste mehr Schmerzen leiden. Es geht um einen differenzierten Umgang mit diesen Medikamenten, ihre angemessene Verfügbarkeit und eine entsprechende Erstattung“, so OA Jaksch. Abgehandelt werden in den neuen Empfehlungen Wirkungen und Nebenwirkungen von Opioiden, ihr Einsatz bei onkologischen und nicht-tumorbedingten Schmerzen und Maßnahmen zur Vermeidung einer Suchtproblematik. NEBENWIRKUNGEN KONSEQUENT BEHANDELN Völlige Schmerzfreiheit wird auch unter Opioid-Therapie nur selten erreicht. Daher sollte gemeinsam mit den Patienten ein realistisches Therapieziel formuliert werden: die Symptome ausreichend zu reduzieren, um die physischen, sozialen und emotionalen Funktionen und damit die Lebensqualität zu verbessern. „Anzustreben ist jedenfalls eine 30- bis 50-prozentige Schmerzreduktion“, betonte Prof. Likar. Viele Schmerzpatienten erleben unter Opioid-Analgetika unerwünschte Wirkungen wie Obstipation, Nausea, Emesis, SCHMERZ NACHRICHTEN 33 23. WISSENSCHAFTLICHE TAGUNG DER ÖSTERREICHISCHEN SCHMERZGESELLSCHAFT Müdigkeit, Mundtrockenheit, Leistungsabfall, Libido- und Sexualstörungen, Kopfschmerzen, Blasenentleerungsstörungen, Juckreiz, Hyperalgesie, Schwitzen oder Schwindel. Das führt häufiger zu Therapieabbrüchen als eine fehlende analgetische Wirkung. „Die konsequente Vorbeugung bzw. Behandlung solcher Beschwerden führt zu weniger Therapieabbrüchen“, so Prof. Likar. „Eine dokumentierte Aufklärung über mögliche unerwünschte Wirkungen vor Therapiebeginn – möglichst mit schriftlichem Aufklärungsbogen – ist deshalb wesentlich für die Therapietreue.“ OPIOID-SCHMERZMITTEL BEI TUMORSCHMERZEN Ausführlich widmet sich das Positionspapier dem Einsatz von Opioid-Schmerzmitteln sowohl bei Tumorschmerzen als auch bei nicht-tumorbedingten Schmerzen. „Opioid-Analgetika haben sich bei Tumorschmerzen als wesentlicher Grundpfeiler der Therapie etabliert. Eine neuere Herausforderung besteht darin, dass dank der Fortschritte in der Onkologie Krebs heute oft zu einer chronischen Erkrankung geworden ist, mit der viele Menschen lange Zeit leben“, betonte Prof Likar. „OpioidAnalgetika sollen nur bei Tumorschmerzen zum Einsatz kommen, die auf ihren Wirkmechanismus ansprechen. Und es sollte eine regelmäßige Dosierungs-Überprüfung erfolgen, weil durch tumorreduzierende Chemo- oder Strahlentherapien der Analgetika-Bedarf, zumindest vorübergehend, durchaus auch sinken kann.“ OPIOID-SCHMERZMITTEL BEI CHRONISCHEN NICHTTUMORBEDINGTEN SCHMERZEN Opioid-Analgetika haben sich in den vergangenen Jahren auch als wichtige Option in der Therapie von chronischen, nichttumorbedingten Schmerzen als Teil eines multimodalen Behandlungskonzepts etabliert. „Auch hier sollte mechanismusorientiert therapiert werden. Opioide dürfen also nur bei jenen chronischen Schmerzen zum Einsatz kommen, die auf ihren Wirkmechanismus ansprechen“, sagte OA Jaksch. „Auszuschließen sind jedenfalls dysfunktionale Schmerzen und primäre Kopfschmerzen.“ Ausreichende Daten für einen primär kurzfristigen Einsatz (vier bis zwölf Wochen) 34 SCHMERZ NACHRICHTEN von Opioiden liegen vor für chronische Schmerzen bei diabetischer Polyneuropathie, Post-Zoster-Neuralgie, Arthrose, chronischem Rückenschmerz, chronischem Phantomschmerz, chronischem Schmerz nach Rückenmarksverletzung und chronischem Schmerz bei rheumatoider Arthritis, listet das Positionspapier auf. Bei chronischen Schmerzen beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom (CRPS I und II), bei manifester Osteoporose mit Wirbelkörperfrakturen oder chronischen postoperativen Schmerzen können Opioid-Analgetika als individueller Therapieversuch eingesetzt werden. OA Jaksch: „Eine Langzeittherapie mit Opioid-Analgetika, die länger als zwölf Wochen dauert, kommt grundsätzlich nur bei Therapie-Respondern in Frage, bei denen das definierte Therapieziel bei geringen bzw. tolerablen Nebenwirkungen erreicht wird. Wenn die Therapie chronischer nicht-tumorbedingter Schmerzen mit Opioid-Analgetika länger als drei Monate angewendet werden soll, ist eine psychiatrische Konsultation sinnvoll.“ Eine alleinige Therapie mit Opioid-Analgetika sei bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen nicht zweckmäßig, betonen die Autoren des Positionspapiers. „Sie sollte im Sinne eines multimodalen Therapieansatzes mit Nicht-Opioid-Analgetika, Methoden der Physikalischen Medizin oder Physiotherapie, Psychotherapie oder Lebensstilmodifikationen kombiniert werden“, stellt OA Jaksch klar. TOLERANZENTWICKLUNG ODER ABHÄNGIGKEIT Toleranzentwicklung oder Abhängigkeit sind zwar mögliche unerwünschte Wirkungen einer Opioid-Schmerzbehandlung, doch OA Jaksch betonte: „Die Sorge vor möglichen Abhängigkeiten sollte nicht von einer kompetenten Therapie mit diesen Analgetika abhalten.“ Die Wahrscheinlichkeit, ob es im Zusammenhang mit einer Therapie mit OpioidAnalgetika zu einer Abhängigkeitsproblematik kommen kann, hängt von zahlreichen Faktoren wie genetischen, sozialen, psycho-sozialen und Umwelteinflüssen ab. „Patienten mit aktuellem oder zurückliegendem Substanzmissbrauch, mit einer psychiatrischen Komorbidität oder einer familiären Vorgeschichte von psychiatrischen Störungen haben ein höheres Risiko, eine Abhängigkeit zu entwickeln“, sagte OA Jaksch. „Vor dem therapeutischen Einsatz von Opioid-Analgetika über einen längeren Zeitraum muss daher das Vorliegen von Risikofaktoren evaluiert werden. Zur deren Erfassen wird vor Behandlungsbeginn die Nutzung eines von Experten der ÖGSM und der ÖSG erarbeiteten Fragebogens empfohlen.“ Wird beim Anfangsscreening ein erhöhtes Risiko festgestellt, bedeutet das nicht, dass auf eine Therapie mit Opioid-Analgetika verzichtet werden muss, betonte Dr. Jaksch. „Bei entsprechender Betreuung ist eine Opioid-Therapie sehr wohl möglich, verlangt aber auch eine Behandlung der erfassten Störungen. Die schmerztherapeutische Betreuung dieser Patienten sollte im Team in Zusammenarbeit mit Spezialisten oder spezialisierten Einrichtungen aus den Bereichen Schmerz, Psychiatrie oder Sucht erfolgen.“ Das gilt auch für den Fall, dass bei Behandlungsbeginn eine bereits bestehende Opioid-Abhängigkeit festgestellt wird oder der Patient sich in einer Opioid-Erhaltungstherapie befindet: Eine Therapie mit Opioid-Analgetika sei auch hier nicht grundsätzlich ausgeschlossen, erfordere aber in jedem Fall die Zusammenarbeit mit Spezialisten bzw. spezialisierten Einrichtungen, empfiehlt das Positionspapier (Schmerznachrichten 2a/2015; www.oesg.at/publikationen/ consensus-statements/). B&K Zunehmende Bedeutung invasiver Verfahren Bei chronischen, medikamentös nicht beherrschbaren Schmerzen kommen zunehmend neuromodulative Verfahren zum Einsatz. Die Entwicklung neuer Optionen ermöglicht es außerdem, diese Verfahren auf die individuelle Situation und den individuellen Bedarf von Schmerzpatienten zuzuschneiden und damit die Lebensqualität der Betroffenen zu steigern. N euromodulative Verfahren im peripheren Nervensystem können auf verschiedenen Stimulationsebenen zur Anwendung kommen: Rückenmark (Spinal Cord Stimulation, SCS), Nervenwurzel (Nerve Root Stimulation, NRS), Ganglion (Dorsal Root Ganglion Stimulation, DRGS), peripherer Nerv, Ganglion trigeminale (Peripheral Ganglion Stimulation, PNS) und subkutane Strukturen (Subcutaneous Stimulation, Sc.S, TENS). „Durch technische Weiterentwicklungen wie neue Elektrodenkonfigurationen, integrierte Beschleunigungssensoren zur automatischen Anpassung der Impulsstärke bei Positionswechsel des Patienten, MRT-kompatible Systeme, Wireless Devices, etc. konnten die Patientensicherheit und der Patientenkomfort deutlich verbessert werden. Ebenso reduzierte sich die Komplikationsrate“, betonte EOA Dr. Martin C. Spendel von der Abteilung für Neurochirurgie des Klinikums Klagenfurt am Wörthersee im Rahmen der 23. Wissenschaftlichen Tagung der Österreichischen Schmerzgesellschaft. Für die Spinal Cord Stimulation gelten folgende evidenzbasierten Indikationen: 1. Radikulopathie mit oder ohne Rückenschmerz 2. CRPS Typ I und II 3. Refraktäre Angina pectoris 4. Periphere arterielle Verschlusskrankheit BESSERE SCHMERZLINDERUNG UND HÖHERE LEBENSQUALITÄT „Eine schmerzbezogene Indikation besteht, wenn kausale und konservative Behandlungen nach etablierten Standards nicht zum Erfolg führen. Die Therapie muss aber in jedem Fall in einem spezialisierten Zentrum erfolgen“, unterstrich Dr. Spendel. Die Implantation sollte innerhalb von fünf Jahren nach initialem Auftreten der Schmerzsymptome durchgeführt werden, wie eine Untersuchung über einen Zeitraum von 22 Jahren von Kumar et al. (2006) gezeigt hat. Dass eine Spinal Cord Stimulation bei Patienten mit chronischen Rücken- und Beinschmerzen zu einer besseren Schmerzlinderung führt, die gesundheitsbezogene Lebensqualität erhöht und die Leistungsfähigkeit gesteigert werden kann, konnte in einer prospektiv kontrollierten, randomisierten multizentrischen Studie belegt werden. Bezüglich der Kosten dieses Verfahrens konnte in einer Rentabilitätsstudie von Kumar et al. (2002) gezeigt werden, dass die kumulierten Kosten der SCS nach 2,5 Jahren kostensparend waren. Auch in einer weiteren gesundheitsökonomischen Analyse von Kemmler et al. (2002) war die SCS wirksamer und weniger kostspielig als eine reine Physiotherapie. Mit der neuesten Entwicklung auf dem Gebiet der SCS, der Hochfrequenz(HF)Stimulation, bei der gegenüber der konventionellen SCS (40–125 Hz) mit 1–10 kHz stimuliert wird, kann eine Analgesie ohne manchmal störende Parästhesien erreicht werden. „Ein weiterer Vorteil liegt in der Implantationstechnik, weil die Elektrode röntgenassistiert nach anatomischen Landmarks ohne Parästhesie-Mapping platziert werden kann“, so Dr. Spendler. Entscheidend für den operativen Erfolg ist aber eine exakte Diagnose auf interdisziplinärer Basis, die strenge Patientenselektion und eine präzise Indikationsstellung sowie die Anwendung moderner Systeme und adäquater Implantationstechnik. Zusätzlich optimiert werden könnten die Ereignisse durch differenziertere Elektrodenkonfigurationen, innovative Impulsgeneratoren und vor allem verbesserte Kriterien für die Patientenselektion, resümierte der Experte. Quelle: 23. Wissenschaftliche Tagung der Österreichischen Schmerzgesellschaft, 28.–30. Mai 2015, Krems Quelle: 23. Wissenschaftliche Tagung der Österreichischen Schmerzgesellschaft, 28.–30. Mai 2015, Krems 4S – Die Ziele der Opioid-Therapie Zusammenfassend ist das wichtigste Ziel einer angemessen und seriös durchgeführten Therapie mit Opioid-Analgetika das Erreichen der „4 S“: u u u u Schmerzlinderung Sicherheit der Therapie Soziale Teilhabe Substanzproblematik vermeiden SCHMERZ NACHRICHTEN 35 23. WISSENSCHAFTLICHE TAGUNG DER ÖSTERREICHISCHEN SCHMERZGESELLSCHAFT D Entgeltliche Einschaltung ie epidurale Rückenmarkstimulation (SCS – Spinal Cord Stimulation) ist ein etabliertes modernes Verfahren der Schmerztherapie, das bei bestimmten schweren chronischen Schmerzzuständen (sogenannten neuropathischen Schmerzen) erfolgreich zur Anwendung kommt. Eine Weiterentwicklung auf diesem Gebiet ist die hochfrequente SCS mit Pulsraten von 10 kHz (HF10™-SCS). „Einer der Hauptvorteile der Hochfrequenzstimulation ist, dass im Gegensatz zur konventionellen SCS keine – für viele Patienten störenden – Kribbelempfindungen und bewegungsinduzierten schmerzhaften Reize („Schocks“) auftreten, weshalb auch keine Einschränkungen bezüglich des Führens von Kraftfahrzeugen bestehen“, erklärte Univ.-Prof. DDr. Hans-Georg Kress, Vorstand der Universitätsabteilung für Anästhesie und Schmerztherapie am AKH Wien, im Rahmen eines Workshops der 23. Wissenschaftlichen Tagung der Österreichischen Schmerzgesellschaft. Darüber hinaus ist aufgrund der rein anatomisch orientierten Elektrodenplatzierung keine intraoperative Parästhesie-Testung erforderlich. SIGNIFIKANTE SCHMERZREDUKTION Die HF10™-SCS erhielt im Jahr 2010 das CE-Zertifikat und ist seither in Europa verfügbar. 2013 wurden die Zwei-JahresErgebnisse einer europäischen Multicenter-Studie publiziert, in die insgesamt 83 Patienten eingeschlossen wurden, von denen 72 nach positiver Testphase das HF10™-SCS-System permanent implantiert bekamen.1 „Ziel war, die Wirksamkeit und Sicherheit dieses Verfahrens über 24 Monate nachzuweisen“, berichtete Prof. Kress. Haupteinschlusskriterium war Kreuzschmerz mit einem VAS(Visual Analogue Scale)-Score >5 auf der Schmerzintensitäts-Skala von 0–10. In Bezug auf die Reduktion der Schmerzintensität konnte gezeigt werden, dass der Kreuzschmerz von einem Ausgangswert 36 SCHMERZ NACHRICHTEN „SUPERIORITY LABELLING“ Die Ergebnisse der europäischen Studie haben dazu geführt, eine konfirmatorische, kontrollierte, randomisierte Zulassungsstudie in den USA durchzuführen, in die insgesamt 241 Patienten inkludiert wurden.2 „Das Besondere an dieser Studie war, dass nicht gegen Placebo, sondern gegen die traditionelle SCS bei gleicher Patientenpopulation und Indikation verglichen wurde“, so Prof. Kress. von durchschnittlich 8,4 VAS-Punkten nach 24 Monaten auf 3,3 VAS-Punkte und der Beinschmerz im Mittel von 5,4 auf 2,3 VASPunkte statistisch (p <0,001) und klinisch signifikant reduziert werden konnte. Auch die Funktionalität (Oswestry Disability Index), wurde über zwei Jahre signifikant verbessert (55 vs. 40 Punkte; p <0,001). Sowohl der Anteil an Patienten, die eine Schmerzmedikation mit Opioiden benötigten, als auch der mittlere Opioidverbrauch pro Patient konnten unter der HF10™-SCS signifikant gesenkt werden. „Besonders interessant sind die Ergebnisse in der Subgruppe der Patienten, die bereits eine erfolglose Probestimulation mit konventioneller SCS erhalten hatten und als SCS-Versager bezeichnet werden können“, so Prof. Kress. Unter HF10™-SCS wurde nach zwei Jahren Therapie der mittlere VAS-Wert für Rückenschmerz von 8,9 auf 3,9 und für Beinschmerz von 7,7 auf 2,9 reduziert. Die HF10™-SCS wurde von den Patienten gut toleriert, die häufigsten unerwünschten Ereignisse waren Schmerzen in der Aggregat-Tasche (8,4 %), Wund-Infektionen (6,0 %) und Elektroden-Migration (4,8 %). Primärer Endpunkt war die Responderrate für Kreuzschmerz ohne stimulationsbedingte, klinisch relevante neurologische Defizite. Von den Patienten mit permanentem HF10™-SCS-Implantat erreichten 80,9 Prozent und in der Vergleichsgruppe mit konventioneller SCS nur 42,5 Prozent diesen primären Endpunkt. Die Studie war ursprünglich auf Non-Inferiority angelegt, es konnte jedoch eine hoch signifikante Superiority der HF10™-SCS gegenüber der konventionellen SCS nachgewiesen werden. „Deshalb hat dieses Verfahren als einziges in der Neuromodulation von der FDA eine Superiority-Zulassung für alle Indikationen dieser Studie erhalten“, so Prof. Kress. Diese Überlegenheit war unabhängig von der Ätiologie der Kreuzschmerzen. Hinsichtlich der unerwünschten Ereignisse waren beide Verfahren vergleichbar, unangenehme Parästhesien wurden jedoch nur bei den Patienten mit konventioneller SCS (44,4 Prozent) beobachtet. „Es ist bemerkenswert, wie sich die Ergebnisse dieser vollständig unabhängig voneinander durchgeführten Studien hinsichtlich Erfolgsrate und Schmerzreduktionsausmaß gleichen“, schloss Prof. Kress. Bericht: Mag. Harald Leitner 1 2 Al-Kaisy A et al., Pain Med. 2014;15(3): 347-54. Epub 2013 Dec 5. Kapural L, Präsentation im Rahmen des Kongresses der North American Neuromodulation Society (NANS), 12.12.2014, Las Vegas Quelle: 23. Wissenschaftliche Tagung der Österreichischen Schmerzgesellschaft, Symposium der Firma Nevro, 29. Mai 2015, Krems Die Besonderheiten von Krebsschmerzpatienten aus schmerzmedizinischer, allgemeinmedizinischer, onkologischer und palliativmedizinischer Sicht waren Thema des Eröffnungssymposiums bei der Jahrestagung der ÖSG in Krems. Beim besonders belastenden Durchbruchschmerz sind die richtige Diagnose und die Verfügbarkeit von rasch wirksamen Opioiden wesentlich. D er Schmerz ist eines von vielen Symptomen, an denen Tumorpatienten leiden, aber eines mit vielfältigen physischen, psychischen, sozialen und existentiellen Auswirkungen“, sagte OÄ Dr. Heidemarie Seemann, MSc vom Wilhelminenspital in Wien auf dem Eröffnungssymposium der Österreichischen Schmerzgesellschaft (ÖSG) in Krems. „Etwa die Hälfte der Tumorpatienten, quer durch alle Stadien, leidet an Schmerzen, und mehr als die Hälfte von ihnen an starken oder sehr starken.“ Die richtige Diagnose der jeweils auftretenden Schmerzform, eine angemessene Berücksichtigung des WHO-Stufenschemas sowie der adäquate Einsatz von Co-Analgetika und Adjuvantien seien daher von zentraler Bedeutung, so die Onkologin. INDIVIDUELLE THERAPIESTRATEGIEN „Die Therapie muss individuell nach den vorliegenden Befunden und den möglichen Neben- und Wechselwirkungen der Analgetika erfolgen. Anzustreben ist eine ausreiUniv.-Prof Dr. chende Linderung Andreas Schlager der Schmerzen, mit dem Ziel, die Lebensqualität signifikant zu verbessern“, fasste Univ.-Prof. Dr. Andreas Schlager, MSc von der Medizinischen Universität Innsbruck grundlegende Behandlungsstrategien bei onkologischen Schmerzen zusammen. „Dazu ist es auch notwendig, möglichst gut auf die individuelle Situation und die Wünsche und Vorstellungen der Patienten einzugehen.“ ROOS ZUR EFFEKTIVEN DURCHBRUCHSCHMERZKONTROLLE Neben einer adäquaten Therapie des Hintergrundschmerzes spielt für die Lebensqualität Betroffener die Behandlung von Durchbruchschmerzen eine wesentliche Bei rasch auftretenden, insbesondere bei unvorhersehbaren Durchbruchschmerzen ist rascher Wirkeintritt sinnvoll. Rolle. „Der Arzt fragt nicht, der Patient sagt nichts – das ist leider bei Durchbruchschmerzen nach wie vor ein verbreitetes Phänomen“, so Prof. Schlager. „Die Prävalenz dieser Schmerzform ist auch bei Patienten mit relativ stabilem und angemessen behandeltem Grundschmerz hoch.“ In einer Untersuchung von Breivik et al.1 wurde gezeigt, dass europaweit 63 Prozent aller Krebspatienten unter bestehender Analgetikatherapie an Durchbruchschmerzen leiden. Diese Schmerzen können nozizeptiven bzw. neuropathischen Ursprungs sein. Durchbruchschmerzen werden unterteilt in solche, die ereignisabhängig sind und entweder durch vorhersagbare, willkürliche (z. B. Mobilisierung, Aktivität) oder unvorhersehbare, unwillkürliche Provokationen (z. B. Husten, Niesen, Darmbewegungen) sowie durch therapeutische Prozeduren auslösbar sind, und solche Durchbruchschmerzen, die spontan, ohne jegliche erkennbare Ursache, auftreten. „Nachdem diese Schmerzen eine ganz eigene Charakteristik aufweisen, müssen Durchbruchschmerzen zusätzlich und anders als die Grundschmerzen behandelt werden“, sagte Prof. Schlager. Retardierte Opioide seien für die Behandlung von BTCP generell nicht geeignet, betonte der Schmerzexperte. „Neben nichtmedikamentösen Maßnahmen haben sich nichtretardierte Opioide bewährt. Bei Verwendung von kurzwirksamen Opioiden (Short Acting Opiods, SAOs) werden Einzelgaben mit rund einem Sechstel des Morphinäquivalents der Tagesdosis des Basisopioids empfohlen. In vielen Fällen, insbesondere bei nicht vorhersehbaren Durchbruchschmerzen, ist der Wirkeintritt der SAOs zu langsam, um den Schmerz ausreichend und rasch behandeln zu können. Prof. Schlager: „Bei rasch auftretenden, insbesondere bei unvorhersehbaren Durchbruchschmerzen sind daher wegen ihres raschen Wirkeintritts nur Rapid Onset Opioids (ROOs) sinnvoll. Die passende Dosierung wird bei diesen Medikamenten durch ein Titrationsverfahren ermittelt.“ Bei den Fentanyl Buccaltabletten Effentora® zum Beispiel konnte der Wirkeintritt in Studien bereits 5 Minuten nach dem Einlegen in die Wangentasche gemessen werden. Die Signifikanz der Daten zeigte sich nach 10 Minuten (p <0,0001 vs. Placebo), wobei die klinisch relevante Schmerzreduktion etwa ein bis zwei Stunden anhielt.2,3 HÜRDEN BEI DER BEHANDLUNG Die in Österreich verfügbaren ROOs sind, je nach Produkt, in der roten oder der No-Box des Erstattungskodex. Eine Kostenerstattung bei Antrag ist, je nach Bundesland, nicht immer sofort gewährleistet. „Manchmal ist hier ein gewisses Maß an Hartnäckigkeit im Interesse unserer Patienten angezeigt“, riet Prof. Schlager. bkb 1 2 3 Breivik H et al., Ann Oncol 2009; 20(8):1420-33 Portenoy RK et al., Clin J Pain 2006; 22: 805-811 Slatkin NE et al., J Support Oncol 2007; 5: 327-334 Quelle: 23. Wissenschaftliche Tagung der Österreichischen Schmerzgesellschaft, Eröffnungssymposium ratiopharm: „Der onkologische Schmerzpatient aus Sicht …“, 28. Mai 2015, Krems SCHMERZ NACHRICHTEN 37 Entgeltliche Einschaltung AU/EFF/15/0007. Fachkurzinformation siehe Seite 53 In einer direkten Kopf-an-Kopf-Studie konnte gezeigt werden, dass die HF10™-SCS der konventionellen Rückenmarkstimulation (SCS) in der Behandlung von Kreuz- und Beinschmerzen signifikant überlegen ist. Krebspatienten: Grund- und Durchbruchschmerz angemessen behandeln Thinkstock Hohe Frequenzen gegen chronischen Rückenschmerz SUMMER UNIVERSITY – DEGENERATIVE SPINE SURGERY Innovative Wirbelsäulenchirurgie Entscheidend für die Etablierung schonender Operationstechniken ist der technische Fortschritt im Operationssaal. Kontinuierliche Weiterbildung ist die Voraussetzung, um mit den Entwicklungen Schritt halten zu können. D AKTUELLE TRENDS Heute wird zum Beispiel zunehmend mehr Augenmerk auf den Erhalt anatomischer Strukturen gelegt. Spezielle, minimalinvasive Operationsverfahren, bei denen auch Entlastungen des Wirbelkanals oder Versteifungen möglich sind, setzen sich zunehmend durch. „Unter dem Stichwort Minimal Access Spine Technology (MAST) wird meist über Trokarsysteme die Zielregion schonend erreicht“, so Prof. Thomé. „Eingriffe sind dadurch mit deutlich weniger Komplikationen verbunden.“ Damit sind in Kombination mit der Verbesserung der Narkosetechniken Eingriffe bis ins hohe Alter möglich. Ein Beispiel für innovative und immer schonendere Operationsmethoden ist die Kyphoplastie. Prof. Ogon: „Diese Zementeinspritzung in den Wirbelkörper bietet neue Möglichkeiten der Stabilisierung eines Wirbelkörpers, der aufgrund von Osteoporose eingebrochen ist.“ Führen Abnutzungserscheinungen zu Instabilitäten wie Wirbelgleiten oder zu Fehlstellungen der Wirbelsäule, können 38 SCHMERZ NACHRICHTEN B&K Nicholas Bettschart „Die Wirbelsäulenchirurgie ist in den letzten Jahren immer schonender und effektiver geworden“, so o. Univ.-Prof. Dr. Claudius Thomé, Univ.-Klinik für Neurochirurgie in Innsbruck, Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Wirbelsäulenchirurgie. „Entscheidend dafür war und ist der technische Fortschritt im Operationssaal.“ Wichtig dabei ist jedoch die kontinuierliche Weiterbildung. Ausmaß des Hohlkreuzes auch von der Beckenform abhängt“, sagt Prof. Ogon. „Das können wir heute sehr genau durch eine Aufnahme der gesamten Wirbelsäule einschließlich des Beckens und der Oberschenkel bestimmen.“ B&K Nicholas Bettschart ie Zahl der chirurgischen Eingriffe an der Wirbelsäule ist insgesamt im Steigen begriffen“, so Prim. Univ.-Prof. Dr. Michael Ogon, Orthopädisches Spital Speising, Vice President EuroSpine und Host Chairman der „Summer University“, einem jährlich von Medtronic und der IGASS (International Group for Advancement in Spinal Science) organisierten Fachkongress. „Dabei steigen vor allem die Stabilisierungsoperationen, die Zahl der Bandscheibenoperationen ist rückläufig.“ Versteifungsoperationen erforderlich sein. „Während früher auf die Stellung der Verschraubungen kaum geachtet wurde, wissen wir inzwischen, welche Bedeutung das verPrim. Univ.-Prof Dr. tikale Profil der WirMichael Ogon belsäule besitzt und können dies mit einem Operationsverfahren korrigieren“, berichtete Prof. Thomé. „Mit bewegungserhaltenden, dynamischen Systemen wird verUniv.-Prof Dr. sucht, VersteifungsClaudius Thomé operationen zu vermeiden. Bandscheibenprothesen, speziell im Bereich der Halswirbelsäule, haben bei geeigneten Patienten Erfolg versprechende Ergebnisse gezeigt. Andere innovative Verfahren befinden sich derzeit in der Erprobung.“ Ein weiterer Trend: Operationsmikroskope oder kameragestützte Visualisierung erlauben eine anhaltende Verkleinerung des operativen Zugangs bei immer besserer Detaildarstellung des Operationsgebietes. Ein wichtiges neues Thema ist die Verbesserung der Operationsergebnisse durch eine genauere Wiederherstellung des sagittalen Profils, also der optimalen Stellung der Wirbelsäule nach der Operation. „Neu ist die Erkenntnis, dass das WENIGER OPERATIONEN BEI MENSCHEN MITTLEREN ALTERS „Der häufigste Grund für Operationen bei unter 50-Jährigen ist der Bandscheibenvorfall“, so Prof. Ogon. „Allerdings bessert sich hier bei kompetenter Behandlung bei 70 Prozent der Patienten nach vier Wochen der Zustand auch ohne Operation deutlich. Nach acht Wochen sind es bereits 87 Prozent. Deshalb sollte bei einem Bandscheibenvorfall – wenn möglich – die konservative Therapie etwa sechs bis acht Wochen dauern. Auch hier haben wir heute wesentlich bessere Möglichkeiten als noch vor zehn Jahren.“ REGENERATIVE THERAPIESTRATEGIEN Die Zukunft der Wirbelsäulenbehandlung, so Prof. Thomé, liege in regenerativen Therapiestrategien. „Ziel muss es sein, die natürliche Abnutzung der Bandscheiben beziehungsweise der gesamten Wirbelsäule zu verhindern oder zumindest zu verlangsamen. Molekularbiologische Erkenntnisse, beispielsweise zu Stammzellen und Wachstumsfaktoren, werden uns in der Zukunft erlauben, die Alterungsprozesse zu beeinflussen.“ SPEZIALISIERTE AUSBILDUNG Die spezialisierte Ausbildung in der Wirbelsäulenchirurgie wird immer wichtiger. „Das European Spine Diploma der EuroSpine sieht vor, dass die Basisausbildung für Wirbelsäulenchirurgie in Europa vereinheitlicht wird“, so Prof. Ogon. Ein fast identes Ausbildungskonzept bietet im deutschsprachigen Raum auch die Deutsche Wirbelsäulengesellschaft an. Die Österreichische Gesellschaft für Wirbelsäulenchirurgie wirkt unterstützend in beiden Gesellschaften mit. B&K Quelle: Pressegespräch anlässlich der Summer University „Degenerative Spine Surgery“, 1.–3. Juli, Wien SCHMERZ NACHRICHTEN 39 5 TH INTERNATIONAL CONGRESS ON NEUROPATHIC PAIN Neuropathische Schmerzen bei Patienten mit Diabetes Eine der häufigsten Ursachen von peripheren neuropathischen Schmerzen ist Diabetes. Bleiben diese Schmerzen über die akute Schädigung der Nervenfasern hinaus bestehen, verselbstständigen sich diese zu einer eigenständigen Erkrankung. Chronische neuropathische Schmerzen beeinträchtigen jedoch massiv die Lebensqualität der Patienten. W Das mittlere Patientenalter betrug 62,2 ±10,2 Jahre, 62 Prozent der Patienten waren älter als 65 Jahre. Die Dauer der schmerzhaften diabetischen Neuropathie betrug bei 90 Prozent mehr als ein Jahr, wobei der mittlere Pain Severity Index bei 6,0 ±2,0 lag. 57 Prozent der Patienten berichteten von moderaten, 33 Prozent von schwerwiegenden Schmerzen und ebenso von signifikanten Behinderungen im Alltag, obwohl 91 Prozent behandelt wurden: 58 Prozent mit Antiepileptika, 79 Prozent mit Standardanalgetika, 16 Prozent mit Amitriptylin. Probleme in ihrer Erwerbsfähigkeit infolge unzureichenden Schmerzmanagements wurden von 55 Prozent angegeben, 14 Prozent hatten bereits ihre Beschäftigung verloren. Daher fordern die Autoren, dass bei der Betreuung von Patienten mit diabetischer Neuropathie zusätzlich zur glykämischen Kontrolle Therapiemaßnahmen zur Verbesserung der Lebensqualität ergriffen werden müssen. STELLENWERT VITAMIN-D-SPIEGEL Ein Zusammenhang zwischen niedrigen Vitamin-D-Spiegeln im Serum und dem 40 SCHMERZ NACHRICHTEN Thinkstock elchen Einfluss eine schmerzhafte diabetische Neuropathie auf die Lebensqualität von Patienten hat, eruierten J. Freitas und R. Vieira von der Clinica Santa Catarina, Funchal, Portugal.1 Ihre Ergebnisse präsentierten sie beim NeuPSIG 2015. In der Studie wurden 300 Patienten mit Diabetes Typ 2 und 70 mit schmerzhafter diabetischer Neuropathie hinsichtlich bestehender Allodynien, Hyperalgesien, Dysästhesien sowie schwerwiegender sozialer Beeinträchtigungen und Gemütsstörungen untersucht. Mittels Patientenbefragung wurden auch der Schweregrad der Schmerzen und Behinderungen im Alltag festgestellt. Ebenso wurde die Krankheitsdauer und Medikation erhoben. Der Vitamin-D-Spiegel kann eine Rolle bei diabetischen neuropathischen Schmerzen spielen. Heringe haben einen sehr hohen Vitamin DGehalt (40,5 µg/100 g). Risiko für Diabetes Typ 2 wird immer wieder diskutiert. Ob es Unterschiede bei den Vitamin-D-Spiegeln zwischen DiabetesPatienten mit oder ohne neuropathische Schmerzen gibt, untersuchten C. Erdogan und Kollegen von der Pamukkale University Medical School, Denizli, Türkei. 2 In die Studie inkludiert wurden 106 Patienten (49 mit und 57 ohne neuropathische Schmerzen), bezüglich Krankheitsdauer, Body Mass Index und HbA1c-Level waren die beiden Gruppen vergleichbar. Der mittlere 25(OH)D-Spiegel bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen betrug 18,82 ±7,2 ng/ml, womit ein Vitamin-DMangel vorlag (definiert als 25(OH)DSpiegel unter 20 ng/ml). Hingegen betrug dieser Wert in der Gruppe ohne neuropathische Schmerzen 24,20 ±8,4 ng/ml, was per Definition einer Vitamin-D-Insuffizienz entsprach (25(OH)D-Spiegel 21 bis 29 ng/ ml). Dieser Unterschied war statistisch signifikant (p = 0,018). Die Resultate deuten darauf hin, dass der Vitamin-D-Spiegel eine Rolle bei diabetischen neuropathischen Schmerzen spielen könnte, so die Autoren. POSTHERPETISCHE NEURALGIE BEI PATIENTEN MIT UND OHNE DIABETES Diabetes ist auch mit einem höheren Risiko für Herpes Zoster assoziiert, dessen häufigste Komplikation die postherpetische Neuralgie ist. Als medikamentöse Therapeutika werden Gabapentin, Pregabalin und trizyklische Antidepressiva verwendet, Tramadol ist als SecondLine-Therapie empfohlen. Ob die Wahl des Therapeutikums bei postherpetischer Neuralgie durch das Vorliegen eines Diabetes beeinflusst wird, untersuchten C. J. Hung und Kollegen vom Taichung Veterans General Hospital, Taichung, Taiwan, in einer retrospektiven Analyse über drei Jahre bei 2.997 Patienten mit postherpetischer Neuralgie.3 Das am häufigsten eingesetzte Medikament war Gabapentin, gefolgt von Pregabalin, trizyklischen Antidepressiva oder Tramadol. Etwa ein Fünftel der Patienten litt unter Diabetes. Dieser Umstand hatte jedoch kaum Einfluss auf die Verschreibung, lediglich trizyklische Antidepressiva erhielten Patienten mit Diabetes tendenziell häufiger als jene ohne (55,1 % vs. 48,3 Prozent; p = 0,023). Allgemein hielten die Autoren fest, dass die Behandlung der neuropathischen Neuralgie häufig suboptimal verläuft. Bericht: Dr. Friederike Hörandl 1 2 3 Freitas J, Vieira R, Painful diabetic neuropathie: our study on impairment und treatment patterns of our type 2 diabetes consultation (PP14 Poster Presentation) Erdogan C, Ongun N, Tekin S, Comparison of vitamin D levels among patients with diabetes or without neuropathic pain (PP14 Poster Presentation) Hung C J, Wu C C, Syu FK, Prescription patterns for postherpetic neuralgia patients with and without diabetes (AU01 Abstract) Quelle: 5th International Congress on Neuropathic Pain (NeuPSIG 2015), Poster Presentation, 14.–17. Mai 2015, Nizza SCHMERZ NACHRICHTEN Fachkurzinformation siehe Seite 53 41 5 TH INTERNATIONAL CONGRESS ON NEUROPATHIC PAIN Postherpetische Neuralgie – eine Herausforderung bei älteren Patienten Die häufigste chronische Komplikation bei Herpes Zoster sind postherpetische Neuralgien. Deren Behandlung stellt aufgrund des oft fortgeschrittenen Alters der Betroffenen eine therapeutische Herausforderung dar. Einige Arbeiten am 5. Internationalen Kongress zum Neuropathischen Schmerz waren diesem Thema gewidmet. AUSWIRKUNGEN AUF DIE LEBENSQUALITÄT Eine PHN hat auch entscheidenden Einfluss auf die Lebensqualität, wie van Wijck A JM et al.2 in einer webbasierten prospektiven Studie nachwiesen. Dafür wurden 661 Patienten (Durchschnittsalter 65 Jahre) mit akutem HZ rekrutiert. Zu Beginn der Studie litten 94 Prozent der Patienten unter HZassoziierten Schmerzen und 74 Prozent unter signifikanten Schmerzen, definiert als Schmerz * 30 auf einer 100 mm VAS. Die Präsenz der PHN verringerte sich auf 36 Prozent bzw. 17 Prozent signifikante Schmerzen nach einem Monat, auf 15 Prozent bzw. 5 Prozent nach drei Monaten und dies einen zunehmenden Autonomieverlust der Betroffenen. Bei der Wahl geeigneter Therapiemaßnahmen bei HZ und PHN sollten daher bereits frühzeitig Faktoren wie Lebenszufriedenheit und Resilienz berücksichtigen werden. Auch eine präventive Impfung könnte die Schwere und Inzidenz der PHN signifikant reduzieren. Wikimedia Commons H erpes-Zoster-Infektionen werden durch die endogene Reaktivierung von Varicella-Zoster-Viren verursacht, die nach erfolgter Erstinfektion in den Gliazellen der Spinalganglien lebenslang persistieren. Mit zunehmendem Patientenalter steigt vor allem das Risiko für schmerzhafte postherpetische Neuralgien (PHN). Da die Betroffenen häufig Komorbiditäten aufweisen und daher eine Polypharmazie vorliegt, steigt auch das Risiko für Medikamenteninteraktionen und -nebenwirkungen und damit die Schwierigkeit der geeigneten Medikamentenwahl. Dies belegt eine Studie von Bouhassira D et al.1, in der Daten von Patienten über 50 Jahre mit akutem Herpes Zoster (HZ) ausgewertet wurden. Zum Zeitpunkt der Studienaufnahme wiesen 77,1 Prozent der Patienten über 70 Jahre zumindest eine Komorbidität, chronischen Medikamentengebrauch und ein hohes Risiko für Arzneimittelnebenwirkungen und -interaktionen auf. Trotz Therapie litten 34,2 Prozent der Patienten nach einem Monat, 14,3 Prozent nach drei Monaten und 7,7 Prozent nach zwölf Monaten noch an HZ-assoziierten Schmerzen. Die Schmerzlinderung durch die Medikation war außerdem bei Patienten über 70 Jahre geringer als bei Jüngeren. Verlauf von Herpes Zoster. a) Schlafender Virus; b) Erwachter Virus; c) Nervenfasern; d) Hautoberfläche auf 9 Prozent bzw. 4 Prozent nach sechs Monaten. Mit den Schmerzen war eine deutliche Reduktion der Lebensqualität assoziiert. Diese Belastung könnte durch präventive Maßnahmen wie eine Impfung reduziert werden, so die Schlussfolgerung der Autoren. EINFLUSS AUF TÄGLICHE AKTIVITÄTEN UND AUTONOMIE Die Bedeutung einer frühen Behandlung und geeigneter Coping- und Präventivmaßnahmen bestätigten Gorwood P et al.3 in ihrer Arbeit. Da es aufgrund der altersbedingten degenerativen Prozesse zu funktionellen Einschränkungen kommt, steigt das Risiko für Infektionen. Diese fördern ihrerseits jedoch die Funktionseinschränkungen. Auch stressauslösende Ereignisse können Risikofaktoren für eine HZ-Manifestation sind. Diese stellt jedoch wiederum einen Stressfaktor dar und kann zum Trigger für Depressionen und Angstzustände werden. Persistierende Schmerzen können auch Ursache eingeschränkter kognitiver und sozialer Funktionen sein, die zu Schlafstörungen und Stimmungsschwankungen führen. Damit erhöht sich das Risiko für neue Infektionskrankheiten. Langfristig bedeutet BEHANDLUNG DER PHN – EINE HEIKLE MISSION Zur Optimierung des PHN-Managements präsentierten Pickering G et al.4 einen von einer Expertengruppe entwickelten Entscheidungsalgorithmus: 1. Nachweis und Diagnose des neuropathischen Schmerzes 2. Evaluierung des neuropathischen Schmerzes und seiner Auswirkung 3. Beurteilung des Patienten vor Therapiebeginn und Wahl der geeignetsten Therapie 4. Regelmäßige Evaluierung des Therapieerfolgs und möglicher Nebenwirkungen sowie bei Bedarf Therapiewechsel Häufig bedarf das PHN-Management einer Kombinationstherapie, abgestimmt auf die vorhandenen Komorbiditäten. Vor allem psychiatrische Erkrankungen können die Akzeptanz der Therapie einschränken. Auch treten systemische oder kognitive Nebenwirkungen bei älteren Personen häufiger auf und können Ursache für Konfusion, Stürze oder kardiovaskuläre Ereignisse sein. Des Weiteren ist zu bedenken, dass eine PHN-Therapie oft über lange Zeit erfolgen muss und daher Patienten regelmäßig monitorisiert werden sollten. Bericht: Dr. Friederike Hörandl 1 2 3 4 Bouhassira D et al. (PP24 Poster Presentation) van Wijck A JM et al. (PP23 Poster Presentation) Gorwood P et al. (PP20 Poster Presentation) Pickering G et al. (PP16 Poster Presentation) Quelle: 5th International Congress on Neuropathic Pain (NeuPSIG 2015), Poster Presentation, 14.–17. Mai 2015, Nizza 42 SCHMERZ NACHRICHTEN SCHMERZ NACHRICHTEN Fachkurzinformation siehe Seite 55 43 EUROPEAN CONGRESS OF RHEUMATOLOGY (EULAR), ROM Neues zur ankylosierenden Spondylitis Aktuelle Daten bringen Licht hinter die Zusammenhänge zwischen Genetik und Umweltfaktoren bei der ankylosierenden Spondylitis. Eine Studie untermauert auch, dass betroffene Patienten im fortgeschrittenen Stadium von einem Atemtraining profitieren. D So zeigte eine Studie eine signifikante Assoziation bestimmter epigenetischer Merkmale mit Schäden an Gelenken und Knochen bei AS-Patienten.2 Konkret wurde ein Zusammenhang zwischen einem niedrigen Methylierungs-Score und der Progression struktureller Schäden gefunden. Methylierung ist ein Mechanismus, der die GenExpression reguliert. Die gute Nachricht dabei: Im Gegensatz zu genetischen Mutationen sind epigenetische Veränderungen zumindest teilweise beeinflussbar und reversibel. So hat auch die aktuelle Studie zur AS potenzielle praktische Bedeutung: Die entdeckten Besonderheiten in der Epigenetik waren nämlich nicht nur mit einer ungünstigeren Entwicklung der AS, sondern auch mit Tabakkonsum assoziiert. Wenngleich es immer problematisch ist, aus solchen Befunden vorschnell auf Kausalitäten zu schließen, legt dies doch die Vermutung nahe, dass Rauchen den Verlauf einer AS ungünstig beeinflusst. „Das ist die erste Studie, die Zusammenhänge zwischen epigenetischen Faktoren und der radiologischen Progression der AS zeigte. Wir nehmen nun an, dass Umweltfaktoren entscheidenden Einfluss darauf haben, wie 44 SCHMERZ NACHRICHTEN sich die Erkrankung entwickelt“, resümierte einer der Autoren, Dr. Proton Rahman von der Memorial University of Newfoundland in Kanada. HLA-B27 – DER WICHTIGSTE RISIKOFAKTOR Eine weitere Studie, die Hinweise auf die Zusammenhänge zwischen AS und Umweltfaktoren liefert, beschäftigte sich mit dem Risiko, diese Krankheit überhaupt zu bekommen. Sie fand eine signifikante Assoziation zwischen der Wahrscheinlichkeit, im späteren Leben an AS zu erkranken und einem niedrigen Geburtsgewicht sowie einer schweren Infektion. Menschen mit älteren Geschwistern haben ebenfalls ein höheres Risiko. 3 Seit Langem ist ein bestimmter Genotyp (HLA-B27) als wichtigster Risikofaktor bekannt.4 Allerdings erkranken bei Weitem nicht alle Menschen, die positiv auf HLA-B27 testen, an einer AS. Die aktuellen Daten liefern nun wichtige Hinweise darauf, welche HLA-B27positiven Personen erkranken. Konkret wurde eine relative Risikoerhöhung um jeweils 30 bis 40 Prozent gefunden bei einem Geburtsgewicht unter 3.000 g, bei Vorhandensein älterer Geschwister und bei Hospitalisierung wegen Infektion im Alter zwischen fünf und zwölf Jahren sowie zwischen 13 und 16 Jahren. GEZIELTES ATEMTRAINING WIRKUNGSVOLL Ein erhebliches Problem für Patienten mit fortgeschrittener AS stellen Atemprobleme infolge von Deformationen der Wirbelsäule dar. Eine im Rahmen des EULAR vorgestellte Studie zeigte, dass Training den betroffenen Patienten helfen kann. 5 Nur acht Wochen Atemtraining waren wirksamer als konventionelle Therapien. Die Patienten führten ein individualisiertes Training zur gezielten Stärkung der Atemmuskulatur durch. Erreicht wurden damit signifikante Verbesserungen in der Dehnbarkeit des Brustkorbs, der aeroben Kapazität, der Lungenfunktion in Ruhe sowie der Atemeffizienz. Bericht: Reno Barth 1 2 3 4 5 Dean LE et al., Global prevalence of ankylosing spondylitis. Rheumatology. 2014; 53: 650-657 O’Rielly DD et al., Interactions between smoking and methylation status is highly predictive of radiographic progression in ankylosing spondylitis. EULAR 2015; Rome: Abstract OP0206 Lindström U et al., Birth characteristics and childhood infections predict ankylosing spondylitis. A national register based nested case-control study EULAR 2015; Rome: Abstract OP0275 Woodrow JC et al., HLA B27 and the genetics of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 1978;37(6):504-509 Dragoi RG el al., Inspiratory muscle training as a method for improving aerobic capacity and pulmonary function in patients with ankylosing spondylitis EULAR 2015; Rome: Abstract OP0173 Quelle: EULAR Kongress, 10.–13. Juni 2015, Rom Fachkurzinformation siehe Seite 52 ie – früher als Morbus Bechterew bekannte – ankylosierende Spondylitis (AS) stellt gewissermaßen den Worst Case der Spondyloarthritis (SpA) dar. Dies vor allem,, weil sie bei unzureichender Behandlung zu schwersten Schädigungen der Wirbelsäule führt. Ursache sind chronische Entzündungen in den Gelenken der Wirbelsäule. In Europa liegt die Prävalenz der Erkrankung bei 23,8 auf 100.000 Einwohner.1 Sowohl AS als auch andere Formen der SpA können heute mit den Anti-TNF-Therapien bei den meisten Patienten gut kontrolliert werden. Heilbar sind sie nicht. Folglich besteht auch bei diesen Erkrankungen noch erheblicher Forschungsbedarf. Zahlreiche im Rahmen des diesjährigen EULAR-Kongresses präsentierte Studien beschäftigten sich mit der Pathophysiologie der ankylosierenden Spondylitis. SCHMERZ NACHRICHTEN 45 EUROPEAN CONGRESS OF RHEUMATOLOGY (EULAR), ROM Erhöhte Harnsäurewerte können teuer werden Rheumatoide Arthritis – Biologikum mit Flexibilität Aktuelle Daten zeigen: Hyperurikämie verursacht nicht nur Morbidität und Schmerzen, sondern auch Kosten infolge von Hospitalisierungen und vermehrter Nutzung des Gesundheitssystems. Tocilizumab ist ein gegen den IL-6-Rezeptor gerichtetes Biologikum und stellt in der Therapie der rheumatoiden Arthritis eine zugelassene Alternative zu den Anti-TNF-Therapien dar. Aktuelle Daten zeigen wiederholt, dass Tocilizumab auch in der Monotherapie langfristig gut wirksam und verträglich ist. „Ein wahrscheinliches Bindeglied zwischen der Harnsäure und dem kardiovaskulären Risiko ist“, so Prof. Dr. Fernando Perez-Ruiz vom Hospital Universitario Univ.-Prof. Dr. Cruces in Viscaya, Fernando Perez-Ruiz Spanien, im Rahmen des diesjährigen EULAR-Kongresses, „die systemische Inflammation infolge der Ablagerung von Urat-Kristallen in den Gelenken.“ Diese Entzündung könne bei sehr hohen Harnsäurespiegeln und verstärkter Deposition in Form von Tophi auch sichtbar werden. „Eine frühe Intervention zur Reduktion von Urat-Ablagerungen sollte daher in Erwägung gezogen werden, zumal es heute nur wenig Evidenz gibt, ob eine Harnsäure senkende Therapie bei lange bestehenden, schweren und ausgedehnten Urat-Depots überhaupt wirksam ist“, resümierte Prof. Perez-Ruiz. ERHÖHTE MORBIDITÄT UND GESUNDHEITSKOSTEN Dr. Giovambattista Desideri von der Universität L’Aquila in Italien wies auf die 46 SCHMERZ NACHRICHTEN Häufigkeit von Hyperurikämie und Gicht hin. So sei in Italien die Gicht-Prävalenz allein in den Jahren 2005 bis 2007 von 0,7 Prozent auf 0,9 Prozent und die Prävalenz von Hyperurikämie (sUA >6 mg/ dl) von 8,5 Prozent auf 11,9 Prozent gestiegen.1 Noch schlechter sieht es in den USA aus, wo 21 bis 22 Prozent der Bevölkerung Hyperurikämie zeigen.2 Dies führt zu erhöhter Morbidität und damit auch zu erhöhten Gesundheitskosten. Neben der direkten Nutzung von Ressourcen des Gesundheitssystems schlagen hier auch der Ausfall an Produktivität, Krankenstandstage etc. zu Buche. Dabei seien, so Dr. Desideri, die diversen durch Hyperurikämie zumindest begünstigten internistischen Erkrankungen in den konventionellen Berechnungen noch gar nicht inkludiert. Seine Gruppe errechnete im Rahmen einer Studie die Folgekosten der Hyperurikämie und konnte zeigen, dass hyperurikämische Patienten höhere direkte und indirekte Gesundheitskosten verursachen als normurikämische Individuen. Die Kosten wurden nicht zuletzt durch Hospitalisierungen infolge von Hyperurikämie, Nieren- und kardiovaskulären Erkrankungen bestimmt. Kommt es infolge der Uratablagerung zu Gicht, ist eine Harnsäure senkende Therapie indiziert. Deren Ziel sollte ein Serum- spiegel unter 6 mg/dl sein, da bei diesem Wert die Bildung von Urat-Kristallen verhindert und eine Auflösung bestehender Kristalle erreicht wird. Dies ist im klinischen Alltag jedoch keineswegs immer leicht zu erreichen. Methode der Wahl ist die Lebensstil-Intervention in Kombination mit medikamentösen Therapien. Alkohol- und Gewichts-Reduktion sind anzustreben, purinhaltige Lebensmittel sollten gemieden bzw. nur in reduzierten Mengen konsumiert werden. In der medikamentösen Therapie kommen neben den Urikosurika vorwiegend Xanthin-Oxidase-Inhibitoren (XOI) – meist der nicht-selektive XOI Allopurinol – zum Einsatz. Allerdings berichten 20 Prozent der mit Allopurinol behandelten Patienten von Nebenwirkungen, die bei fünf Prozent zum Therapieabbruch führen.3 Eine Alternative stellt Febuxostat, ein selektiver Hemmer der Xanthinoxidase dar, der in Europa für Patienten mit Hyperurikämie zugelassen ist, die bereits unter einer Urat-Ablagerung – also dem Auftreten von Tophi und/oder Kristallarthropathie – leiden. Febuxostat hat, so Prof. Dr. Geraldine McCarthy vom University College Dublin, Irland, unter anderem den Vorteil, dass es über die Leber metabolisiert und ausgeschieden wird. Daher ist bei Patienten mit leicht bis moderat eingeschränkter Nierenfunktion keine Dosisreduktion erforderlich. Im Vergleich zu 300 mg/d Allopurinol erwies sich Febuxostat 80–120 mg/d bei Gicht-Patienten signifikant wirksamer im Erreichen und Erhalten von Harnsäurespiegeln <6 mg/dl.4 Bericht: Reno Barth 1 2 3 4 Trifiro G et al., Ann Rheum Dis 2013;72:694-700 Zhu Y et al., Arthritis Rheum 2011;63:3136-3141 McCarthy G, Curr Opin Rheumatol. 2006 Mar; 78(2):170 Becker MA et al., J Rheumatol. 2009 Jun;36(6):127382 Quelle: EULAR Kongress, “Shaping the actual burden of hyperuricaemia with deposits”, Satellitensymposium der Firma Menarini, 12. Juni 2015, Rom HOCHWIRKSAM UND GUT VERTRÄGLICH Mittlerweile liegen auch die Ergebnisse einer retrospektiven zweijährigen Beobachtungsstudie zur Monotherapie mit Tocilizumab vor. Die Daten wurden im Rahmen des EULAR 2015 präsentiert. Sie zeigen, dass sich die Monotherapie auch langfristig bewährt.2 Bei den 123 Studienpatienten wurden zu Beginn der Studie sowie nach 3, 6, 9, 12, 18 und 24 Monaten die Krankheitsaktivität sowie zahlreiche, im Zusammenhang mit der RA bedeutsame Parameter evaluiert. Fast alle Patienten hatten zumindest eine Therapie mit konventionellen DMARDs hinter sich und die DMARDs aus unterschiedlichen Gründen – vor allem aber wegen Nebenwirkungen (58,5 Prozent) oder mangelnder Wirksamkeit (26 Prozent) – wieder abgesetzt. Auch in dieser Studie erwies sich Tocilizumab in der Monotherapie als hochwirksam. Der durchschnittliche DAS-28 sank über die zwei Beobachtungsjahre von 5,1 ±1.6 auf 2,5 ±1,1 (p <0,0001). Gleichzeitig stieg die Zahl der Patienten mit niedriger Krankheitsaktivität bzw. DAS-28-Remission beständig an. Nach zwei Jahren befanden sich 48,7 Prozent der Patienten in Remission (definiert durch einen DAS-28 <2,6). Auch die Verträglichkeit entsprach den Roche H insichtlich der Applikationsform erlaubt Tocilizumab (RoACTEMRA®) eine flexible Anpassung an die Bedürfnisse der Patienten, da es in intravenöser (i.v.) und subkutaner (s.c.) Darreichungsform für die Behandlung von erwachsenen Patienten mit mittelschwerer bis schwerer aktiver RA zugelassen ist und sowohl in Monotherapie als auch kombiniert mit Methotrexat (MTX) eingesetzt werden kann. In der neuesten Aktualisierung der EULAR-Leitlinien zur Therapie von RA wird Tocilizumab als einziges Biologikum namentlich in der Monotherapie empfohlen, wenn eine Fortsetzung der Kombinationstherapie mit MTX nicht möglich ist.1 Entgeltliche Schaltung ACA-29/07.15. Fachkurzinformation: siehe Seite 55 M enschen können erhöhte Harnsäurespiegel entwickeln. Das haben wir mit anderen Primaten, nicht jedoch mit der restlichen Tierwelt gemein. Der Grund ist der Verlust des Enzyms Uricase, das in den meisten Säugetierspezies für den Urat-Abbau zuständig ist. Das hat Vor- und Nachteile. Während der Vorteil in einer verbesserten Immunabwehr liegen könnte, zählen zu den Nachteilen erhöhter Harnsäurespiegel, ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko sowie die Ablagerung von Urat-Kristallen in den Gelenken, die zu Gicht führen kann. Bislang konnte kein exakter Grenzwert definiert werden, ab dem die Harnsäure ungesund wird. Erwartungen. Insgesamt brachen 41 Patienten die Therapie mit Tocilizumab ab. Mangelnde Wirksamkeit (17) gefolgt von Nebenwirkungen (13) wurden als häufigste Gründe für den Abbruch genannt. Diese Ergebnisse kamen insofern nicht überraschend, als sie weitgehend dem entsprechen, was auch die randomisierte, kontrollierte ACT-RAY Studie zeigte, deren 24-Wochen-Resultate 2013 publiziert wurden.3 In ACT-RAY wurde bei Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf MTX zwischen einem Switch auf Tocilizumab und der Zugabe von Tocilizumab zur MTX-Therapie verglichen. Nach 24 Wochen waren die Ergebnisse in den beiden Armen vergleichbar. Die DAS-28-ESR-Remissionsraten lagen im Kombinationsarm bei 40,4 Prozent im Vergleich zu 34,8 Prozent (p=0,19) im SwitchArm. Hinsichtlich der Ansprechraten nach ACR 20/50/70/90 wurden keine nennenswerten Differenzen zwischen den Gruppen gesehen. Auch bei der insgesamt lediglich minimalen radiologischen Progression trat kein relevanter Unterschied zwischen den beiden Armen auf. Gemäß den Ergebnissen der SUMMACTAStudie besteht langfristige Gleichwertigkeit auch für die intravenösen und subkutanen Formulierungen von Tocilizumab in der Behandlung von Patienten mit RA.4 In SUMMACTA wurden die beiden Formulierungen nicht nur verblindet verglichen (i.v. Verum plus s.c. Placebo gegen s.c. Verum plus i.v. Placebo), sondern Patienten teilweise auch zwischen den Gruppen geswitcht. Mittlerweile liegen Daten von über 97 Wochen vor, die vergleichbare Wirksamkeit und Sicherheit in allen Armen zeigen. Auch war der Anteil an Patienten, die Antikörper gegen Tocilizumab entwickelten, in allen Armen vergleichbar und gering. Vor allem gab es keinen Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Antikörpern gegen Tocilizumab und der Wirksamkeit und Verträglichkeit der Therapie. Bericht: Reno Barth 1 2 3 4 Smolen JS et al., EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological diseasemodifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis 2014;73:492– 509. Magallares B. et al., Effectiveness of tocilizumab in monotherapy in patients with rheumatoid arthritis in clinical practice. EULAR 2015, Abstract AB0441. Dougados M et al., Adding tocilizumab or switching to tocilizumab monotherapy in methotrexate inadequate responders: 24-week symptomatic and structural results of a 2-year randomised controlled strategy trial in rheumatoid arthritis (ACT-RAY). Ann Rheum Dis 2013;72:43–50. Burmester GR et al., Efficacy and safety of subcutaneous tocilizumab versus intravenous tocilizumab in combination with traditional DMARDs in patients with RA at week 97 (SUMMACTA). Ann Rheum Dis 2015;0:1–7. Quelle: EULAR Kongress, 10.–13. Juni 2015, Rom SCHMERZ NACHRICHTEN 47 1 ST CONGRESS OF THE EUROPEAN ACADEMY OF NEUROLOGY, BERLIN Medikamenteninduzierter Kopfschmerz durch Analgetika-Übergebrauch W ie hoch die Prävalenz eines Analgetika-Übergebrauchs bei Patienten mit chronischer Migräne ist und ob diese Patienten von präventiven medikamentösen Maßnahmen profitieren, untersuchte eine Arbeitsgruppe um Dr. H. Santos-Canelles, Coaña/ Spanien. Im Rahmen des First Congress of the European Academy of Neurology präsentierte sie die Daten dieser retrospektiven Studie.1 134 der in diese Untersuchung eingeschlossenen Patienten mit täglichen chronischen Kopfschmerzen erfüllten die Kriterien eines Medikamentenübergebrauchs-Kopfschmerzes (MOH) laut ICHD-3 beta; von diesen litten 53,7 Prozent an einer chronischen Migräne. In dieser Gruppe wurde bei etwa der Hälfte der Patienten eine MOH diagnostiziert. Das durchschnittliche Alter der Betroffenen betrug 48 Jahre, das Verhältnis Männer/Frauen 1:6. Die am häufigsten festgestellten Begleiterkrankungen waren Hypertension, Depression, Dyslipidämie, Schilddrüsenerkrankungen und Asthma, die vor allem konsumierten Analgetika waren Mischpräparate (50 Prozent), Paracetamol und NSAR (37,5 Prozent), Ergotaminpräparate (12,5 Prozent) und Triptane (9,4 Prozent). Alle Patienten erhielten dann eine medikamentöse Prävention in Form von Antiepileptika (44 Prozent, meistens Topiramat), Amitriptylin (31,9 Prozent), Betablocker (16,7 Prozent) und Flunarizin (16,7 Prozent). 53,9 Prozent der Patienten profitierten von dieser Maßnahme. Dr. Santos-Canelles betonte jedoch, dass noch weitere Studien mit einer größeren Patientenanzahl notwendig seien, um konklusive Resultate zu erreichen. BERATUNG KANN MEDIKAMENTENINDUZIERTEN SCHMERZ STOPPEN Welchen Einfluss eine Beratung durch Ärzte auf die Reduktion des Schmerzmittelkonsums bei Übergebrauch durch Patienten hat, zeigte eine cluster-randomisierte kontrollierte Studie aus Norwegen.2 In digital Vision Chronische Kopfschmerzen sind ein häufiger Grund für ärztliche Konsultation. Bei einem nicht geringen Anteil der Patienten werden diese jedoch auch durch Schmerzmittel-Übergebrauch hervorgerufen. Vielen Patienten ist aber nicht bewusst, dass ihr übermäßiger Schmerzmittelkonsum die Kopfschmerzen auf Dauer verstärkt, statt sie zu lindern. Mehr als zwei Drittel der Patienten reduzierte nach der Beratung in den ersten drei Monaten ihren Schmerzmittelgebrauch, nach einem Jahr hatten sich mehr als 70 Prozent entwöhnt und erfüllten nicht mehr die Kriterien für einen Überkonsum. In der Kontrollgruppe änderten die Patienten ihr Verhalten in den ersten Monaten ohne Beratung kaum, danach ging der Anteil mit Übergebrauch auf ein ähnliches Niveau zurück. Von den 14 Patienten in der Kontrollgruppe, die eine Beratung ablehnten, hatte nach einem Jahr nur knapp ein Drittel ihren Schmerzmittelgebrauch reduziert. dieser Untersuchung wurden Allgemeinmediziner angewiesen, bei Kopfschmerzpatienten entweder eine Beratung in Form einer Kurzintervention von 10 Minuten durchzuführen oder ihre bisherigen Behandlungsmaßnahmen fortzusetzen. Das Vorliegen eines Schmerzmittel-Übergebrauchs wurde anhand der Severity of Dependence Scale (SDS) eruiert, definiert war dieser als Analgetika-Einnahme an mindestens zehn bis 15 Tagen pro Monat bei Bestehen von Kopfschmerzen an mindestens 15 Tagen im Monat. Bei 24 Patienten mit Schmerzmittel-Übergebrauch erfolgte eine hausärztliche Kurzintervention in Form von Empfehlungen zur Reduktion des Analgetika-Konsums und Information über Entzugssymptome wie ReboundKopfschmerzen. Bei 36 Betroffenen (Kontrollgruppe) wurde die Konsultation erst nach drei bis sechs Monaten durchgeführt. Die bei Übergebrauch am häufigsten verwendeten Medikamente waren OTC-Analgetika (58 Prozent), Triptane (18 Prozent) und bei 24 Prozent Medikamentenkombinationen oder Opioide. Mit der Reduktion der Schmerzmittel verringerten sich auch die Kopfschmerzen. Nach einem Jahr litten 50 Prozent der beratenen Teilnehmer nicht mehr an chronischen Kopfschmerzen, bei zwei Dritteln war die Frequenz der Attacken um mehr als ein Viertel zurückgegangen, bei einem Drittel um mehr als die Hälfte. Bei den nicht beratenen Patienten wurden hingegen kaum Veränderungen festgestellt. Therapierefraktärer Clusterkopfschmerz klar definiert Chronischer Clusterkopfschmerz, der auf Medikamente nicht anspricht, ist relativ selten, aber für Betroffene äußert belastend. Zur Verbesserung der Diagnose und Therapie hat die European Headache Federation (EHF) ein Konsensus-Statement zum therapierefraktären chronischen Clusterkopfschmerz verfasst. N ach der 3. Ausgabe der International Classification of Headache Disorders (ICHD-3 beta) ist ein CCH lediglich durch keine oder kurze (<1 Monat) Remissionsphasen definiert. „Diese Definition berücksichtigt jedoch nicht die große Varianz der Schwere dieser Erkrankung“, so Dr. Dimos Mitsikostas, Präsident der EHF, im Rahmen des Kongresses der European Academy of Neurology. Ein geringer Teil der Patienten spricht auch nicht auf prophylaktische Maßnahmen an. Bei Unwirksamkeit bleibt jedoch oft nur die Option invasiver Verfahren, für die es aber bislang wenig Evidenz gibt. Daher wurde der vorliegende Konsensus erarbeitet, der laut Dr. Mitsikostas auch den Schweregrad der Attacken und eine Definition der Therapierefraktärität berücksichtigt*. Die Diagnosekriterien sind: Die Kopfschmerzattacken erfüllen die ICHD-3-beta-Kriterien eines CCH oder eines möglichen CH sowie die folgenden Kriterien: u Mindestens drei schwere, die Lebensqualität massiv beeinträchtigende Attacken pro Woche trotz adäquater medikamentöser Prophylaxe oder symptomatischer Therapie. u Scheitern von ausreichend langen, prophylaktischen Therapieversuchen mit mindestens drei Wirkstoffen in maximal verträglicher Dosis, die sich in randomisierten, kontrollierten Studien gegenüber Placebo überlegen gezeigt haben. u Ein symptomatischer CCH konnte anhand negativer Ergebnisse einer zerebralen MRT und MRA, eventuell ergänzt durch eine CT-Angiographie (CTA) oder eine Triplex- Sonographie der Karotiden – ausgeschlossen werden. Ein weiteres wichtiges Kriterium ist das Vorliegen von Komorbiditäten wie beispielsweise Depression oder Angststörungen. Diese bedürfen einer adäquaten Behandlung. Auch sollten andere zerebralvaskuläre Erkrankungen ausgeschlossen werden. Patienten mit CCH weisen auch häufig eine Tendenz zum Medikamentenübergebrauch auf und entwickeln dadurch zusätzlich einen Medikamentenübergebrauchs-Kopfschmerz. Bericht: Dr. Friederike Hörandl Quelle: 1st Congress of the European Academy of Neurology (Oral Session), 20.–23. Juni 2015, Berlin * Die Konsensusempfehlung ist auch bereits publiziert: Mitsikostas DD et al.: J Headache Pain 2014; 15: 79 „Unsere Daten liefern einen Hinweis, dass bereits eine kurze Intervention des Allgemeinmediziners in Form von Beratung bei Patienten mit medikamenteninduziertem Kopfschmerz der erste Schritt eines langfristigen Analgetika-Entzugs sein kann. Da etwa 75 Prozent der Patienten mit medikamenteninduziertem Kopfschmerz in Allgemeinarztpraxen betreut werden, wurde für diese Kurzintervention diese Ärztegruppe ausgewählt“, betonte Dr. Espen Kristoffersen von der Universität in Oslo, Mitautor der Studie. Bericht: Dr. Friederike Hörandl 1 2 Santos-Canelles H., Chronic migraine with or without medication overuse headache: prevalence, preventive treatments and efficacy (F2134) Kristoffersen ES et al., Brief Intervention for Medication-Overuse Headache in primary care (the BIMOH study) – an open long-term follow-up (02206) Quelle: 1st Congress of the European Academy of Neurology, 20.–23. Juni 2015, Berlin 48 SCHMERZ NACHRICHTEN SCHMERZ NACHRICHTEN Fachkurzinformation siehe Seite 51 49 Die Rate osteoporotischer Hüftfrakturen hat in den vergangenen 20 Jahren um rund zwei Drittel zugenommen, das Durchschnittsalter der Betroffenen steigt, wie Studien zeigen. Die Sterblichkeit nach hüftgelenksnahen Oberschenkelfrakturen ist trotz aller therapeutischen Fortschritte nach wie vor hoch. Männer haben ein höheres Mortalitätsrisiko. D ANSTIEG VERSCHOBENER ZERVIKALER FRAKTUREN UND TRÜMMERBRÜCHE „Wir stellten nicht nur einen Anstieg von Inzidenz und Durchschnittsalter fest, sondern auch eine Veränderung im Strukturbild von Hüftfrakturen. Es kam in den vergangenen 20 Jahren zu einem signifikanten Anstieg verschobener zervikaler Frakturen, von Trümmerbrüchen und instabilen Trochanterfrakturen. Der Anteil nicht dislozierter zervikaler Frakturen hingegen ging zurück“, so Studienautorin Dr. Marina Angulo Tabernero. Der Anstieg der Häufigkeit zervikaler Frakturen, bei denen Hemi-Endo-Prothesen (HEP) eingesetzt werden, sei hauptverantwortlich für steigende Kosten in der Hüftchirurgie. „Ältere Menschen haben eine größere Morbidität und benötigen mit hoher Wahrscheinlichkeit eine längere Hospitalisierung“, sagte die Expertin. Die Studie untersuchte Veränderungen in der Morphologie und im Durchschnittsalter der Patienten mit unterschiedlichen Typen von Frakturen in einem 20-Jahres-Abschnitt zwischen den Zeitpunkten 1989/1990, 1999/2000 und 2009/2010. 50 SCHMERZ NACHRICHTEN Fotolia ie Rate an Hüft- und Oberschenkelfrakturen steigt schon angesichts der demografischen Entwicklung und des zunehmenden Anteils älterer Menschen an der Gesamtbevölkerung deutlich an. Das zeigen Studien, die beim 16. EFORT-Kongress in Prag präsentiert wurden. So nahm etwa die Prävalenz osteoporotischer Hüftfrakturen in den vergangenen 20 Jahren um beinahe zwei Drittel zu, wie eine Untersuchung des Miguel-Servet-Universitätsspitals Saragossa zeigt. Kamen 1989/1990 auf 100.000 Einwohner 98 osteoporotische Hüftfrakturen, so waren es 20 Jahre später bereits 159. Das Durchschnittsalter der Patienten stieg von 80,3 Jahren 1989/1990 auf 82 Jahre im Zeitraum 2009/2010. Gesunder Knochen (oben), osteoporotischer Knochen (unten) HOHE MORTALITÄT NACH PROXIMALEN FEMURFRAKTUREN Auch die Prävalenz hüftgelenksnaher Oberschenkelbrüche nimmt zu und die Mortalitätsrate bei solchen Frakturen ist weiterhin hoch. Zu dieser Schlussfolgerung kam eine weitere auf dem EFORTKongress vorgestellte Studie aus Italien. Diese untersuchte prognostische Faktoren in Korrelation mit der Sterblichkeit nach proximalen Femurfrakturen bei 1.558 Patienten, die zwischen Anfang 2005 und Ende 2012 am Zentrum für Traumatologische Orthopädie (CTO) Turin aufgenommen wurden. „Nach einer chirurgischen Versorgung der Brüche lag die Mortalitätsrate nach 30 Tagen bei vier Prozent, nach sechs Monaten waren es 14,1 Prozent, und nach einem Jahr stieg sie auf 18,8 Prozent an“, so Studienautorin Dr. Federica Rosso. „Systemische Entzündungsreaktionen und die Immobilisierung nach der Operation sind zentrale Ursachen für die steigende Mortalität nach Hüftfrakturen.“ Sowohl Alter als auch Zeitpunkt des operativen Eingriffs haben einen Einfluss auf das Mortalitätsrisiko: „Ein Alter von weniger als 74 Jahren korrelierte mit einer geringeren Ein-Jahres-Mortalität, ebenso ein operativer Eingriff innerhalb von 48 Stunden nach der Aufnahme. Hinsichtlich der Mortalitätsrate nach 30 Tagen und nach sechs Monaten konnte jedoch kein Zusammenhang mit dem Operationszeitpunkt nachgewiesen werden. Bei Männern, insbesondere mit mehr als zwei Begleiterkrankungen, wurde eine höhere Sterberate nach sechs Monaten und nach einem Jahr festgestellt als bei Frauen“, fasste Dr. Rosso zentrale Ergebnisse der Studie zusammen. FRÜHER OPERATIONSTERMIN SENKT MORTALITÄTSRISIKO Die Studie unterstreiche somit, dass „chirurgische Eingriffe innerhalb von 48 Stunden nach der Spitalsaufnahme erfolgen sollten, um das Mortalitätsrisiko zu senken. In jedem Fall sollten chirurgische Eingriffe innerhalb von drei Kalendertagen nach Aufnahme durchgeführt werden“, so die Expertin. Insbesondere für kleinere Krankenhäuser sei die Einhaltung einer 48-Stunden-Frist für Operationen von hüftnahen Frakturen und Hüftfrakturen angesichts der steigenden Prävalenz eine große Herausforderung. Dr. Rosso: „Zudem nehmen viele Patienten Antikoagulantien, was deren Operationseignung beeinflussen kann. Auch wenn vermehrt auf Prävention gesetzt wird, so werden Hüft- und Oberschenkelfrakturen bei älteren Menschen ein zunehmendes Problem darstellen, das somit steigende Kosten für das Gesundheitssystem verursachen wird.“ B&K Quellen: 16. Europäischer Orthopädie-Kongress EFORT, 27.–29.Mai 2015, Prag Abstract Tabernero et al., Changes in Osteoporotic Hip Fractures Within a 20-Year Period. Abstract Rosso et al., Is Operative Delay Really Associated To Increased Mortality After Hip Intracapsular and Extracapsular Fracture? Analysis of 1558 Cases. K ON GR E SSK A L E N D E R Deutscher Schmerzkongress 2015 9. Kongress der Europäischen 14.–17. Oktober 2015, Mannheim Schmerzföderation (EFIC) Information und Anmeldung: 2.–5. September 2015, Wien http://schmerzkongress2015.de Information und Anmeldung: http://efic.kenes.com/ Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfall43. Kongress der Deutschen chirurgie (DKOU) Gesellschaft für Rheumato20.–23. Oktober 2015, logie 2.–5. September 2015, Bremen Berlin Information und Anmeldung: Information und Anmeldung: www.dkou.org/2015/[email protected] te.html www.dgrh-kongress.de u SEPTEMBER 2015 88. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie 23.–26. September 2015, Düsseldorf Information und Anmeldung: www.dgnkongress.org/ u NOVEMBER 2015 u OKTOBER 2015 22. World Congress of Neurology (WCN) 31. Oktober–5. November 2015, Santiago de Chile Information und Anmeldung: www.wcn-neurology.com 3. Kongress Ganzheitliche Schmerztherapie 10. Oktober 2015, Wien Information und Anmeldung: www.kongress-schmerztherapie.at/ 15. Wiener Rheumatag 11. November 2015, Wien Information und Anmeldung: [email protected] www.rheumatologie.at Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Rheumatologie und Rehabilitation (ÖGR) 26.–28. November 2015, Wien Information und Anmeldung: www.rheumatologie.at 6. Mitteldeutscher Schmerztag 2015 27.–28. November 2015, Halle (Saale) Information und Anmeldung: [email protected] Dr. Wolfgang Jaksch www.mitteldeutscherschmerztag.de Entgeltliche Schaltung Osteoporotische Hüftfrakturen – ältere Patienten, aufwendigere Behandlungen K O NG RES S K AL EN DE R & FAC HK URZ I NFO RMATI O NEN Jürgen Hammerschmid 16. EUROPÄISCHER ORTHOPÄDIE-KONGRESS EFORT u DEZEMBER 2015 3rd European Neurorehabilitation Congress in Conjunction with the Annual Meeting of the Austrian Society of Neurorehabilitation 1.–4. Dezember 2015, Wien Information und Anmeldung: ecnr2015@mondial-congress. com 16. Kongress der Österreichischen Gesellschaft für Notfall- und Katastrophenmedizin 1.–2. Dezember 2015, Wien Information und Anmeldung: [email protected]. com www.notarztkongress.at 23. Internationales Symposium der Gesellschaft für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie e.V. 4.-5. Dezember 2015, Unterschleißheim Information und Anmeldung: [email protected] www.gffc.de SAVE THE DATE SAV 24. Wi Wissenschaftliche Tagung der Österreichischen Schmerzgesellschaft 19.-21. Mai 2016, Velden am Wörthersee Information: www.oesg.at CONOXIA® medizinisches Gas. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Sauerstoff (O2), 100 %. 1,00 L medizinisches Gas enthält als arzneilich wirksamen Bestandteil: 1,00 L Sauerstoff, gemäß Ph.Eur. 100 % mit bis zu 200 bar Druck (15°C). Sauerstoff medizinisch wird in verdichteter Form in wieder befüllbare Gasflaschen und Kryo-Behälter mit unterschiedlichem Rauminhalt abgefüllt. Anwendungsgebiete: Akuter oder chronischer Hypoxie bzw. Hypoxämie jeglicher Ursache und in jedem Lebensalter z.B. infolge von: Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Schockzustände jeglicher Genese, Gasaustauschstörungen der Lunge bzw. Atemwegserkrankungen, Störungen der Atemmechanik, Zentralvenösen oder neuromuskulären Störungen der Atmung, Vergiftungen (z.B. Kohlendioxid, Cyanid), akuter Anämie sowie als Trägergas für gasförmige und volatile Anästhetika zur Vermeidung hypoxämischer Blutgaswerte (Sauerstoffanteil mindestens 30 Vol.%) in der Anästhesie und Intensivmedizin, als Treibgas zur Verneblertherapie und bei Cluster-Kopfschmerz (Bing-Horton-Syndrom), Für die hyperbare Sauerstofftherapie gilt: Sauerstoff ist bei allen Zuständen indiziert, die einer Erhöhung des Sauerstoffgehaltes im Blut bzw. in anderen Geweben bedürfen, die unter normobaren Druckverhältnissen erreicht würden, diese umfasst die Überdruckbehandlung bei Dekompressionskrankheit (Taucherkrankheit), bei Luft/Gasembolie jeglicher Genese und bei Vergiftungen mit Kohlenmonoxid: die Überdrucktherapie bei Kohlenmonoxidvergiftung ist unentbehrlich bei bewusstlosen Patienten mit neurologischen Symptomen, kardiovaskulärer Dysfunktion oder schwerer Azidose und bei schwangeren Frauen ungeachtet des CO Hämoglobins, als adjunktive Therapie bei Anaerobier-Infektionen (Gasbrand, Clostridium myonecrosis) und als zusätzliche Indikation indiziert für Extrakorporale Oxygenierung. Gegenanzeigen: Es sind keine Gegenanzeigen unter normobarer Anwendung bekannt. Die hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) ist kontraindiziert bei Patienten mit unbehandeltem und nur restriktiv behandeltem Pneumothorax (ohne Thoraxdrainage). Pharmakotherapeutische Gruppe: Medizinische Gase, Sauerstoff ATC-Code: V03AN01. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezeptfrei, Abgabe gemäß §59 Abs. 8 AMG. Stand: Juli 2015 Inhaber der Zulassung/Örtlicher Vertreter: Linde Gas GmbH, Carl-von-Linde-Platz 1, 4651 Stadl-Paura. CONOXIA® ist eingetragenes Warenzeichen der Linde AG. Weitere Hinweise zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, zu Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Diclofenac 1A Pharma retard 75 mg – Tabletten. Qualitative und quanititative Zusammensetzung: 1 Retardtablette enthält 75 mg Diclofenac-Natrium: 12,5 mg Diclofenac-Natrium schnell freisetzend und 62,5 mg Diclofenac-Natrium langsam freisetzend. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: 41,75 mg Lactose-Monohydrat/Retardtablette. Wirkstoffgruppe: Nichtsteroidale Antiphlogistika und Antirheumatika, Essigsäurederivate und verwandte Substanzen, Diclofenac ATC Code: M01A B05. Anwendungsgebiete: Symptomatische Behandlung von Schmerz und Entzündung bei akuten Gelenksentzündungen, einschließlich Gichtanfall; chronischen Gelenksentzündungen, insbesondere rheumatoider Arthritis (chronische Polyarthritis); Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) und anderen entzündlich-rheumatischen Wirbelsäulenerkrankungen; Reizzuständen degenerativer Gelenkserkrankungen, einschließlich entzündlicher Wirbelsäulenerkrankungen; extraartikulärem Rheumatismus; schmerzhaften Schwellungen oder Entzündungen nach Verletzungen oder Operationen. Fieber allein ist keine Indikation. Diclofenac 1A Pharma retard 75 mg – Tabletten werden angewendet bei Erwachsenen und Jugendlichen (ab 14 Jahren). Gegenanzeigen: Diclofenac 1A Pharma retard darf nicht angewendet werden bei: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen genannten Bestandteile; Asthmaanfällen, Hautreaktionen oder akuter Rhinitis nach Einnahme von Acetylsalicylsäure oder anderen nicht-steroidalen Anti-Rheumatika (NSAR) in der Anamnese; hämatologischen Erkrankungen (z.B. Blutbildungsstörungen, Knochenmarksschäden, Porphyrie, hämorrhagische Diathese); bekannter Herzinsuffizienz (NYHA II-IV), ischämischer Herzkrankheit, peripherer arterieller Verschlusskrankheit und/oder zerebrovaskulärer Erkrankung; aktive Magen- oder Darmulzeration, -blutung oder –perforation; wiederkehrenden peptischen Ulcera oder Blutungen (zwei oder mehr Episoden nachgewiesener Ulceration oder Blutung in der Anamnese); gastrointestinaler Blutung oder Perforation in der Anamnese, bedingt durch vorangegangene Therapie mit NSAR; zerebrovaskulärer Blutung; akuten starken Blutungen; schwerer Leberinsuffizienz; schwerer Niereninsuffizienz; einer Schwangerschaft im letzten Trimenon und während der Stillzeit; Kindern und Jugendlichen bis zum 14. Lebensjahr, da eine körpergewichtsbezogene Dosierung mit diesem Arzneimittel nicht möglich ist. Für diese Personengruppen steht Diclofenac in anderen Darreichungsformen zur Verfügung. Liste der sonstigen Bestandteile: Lactose-Monohydrat, Mikrokristalline Cellulose, Calciumhydrogenphosphat-Dihydrat, Maisstärke, Carboxymethylstärke-Natrium (Typ A), Siliciumdioxid, Magnesiumstearat, Eisenoxid rot (E172), Hypromellose, gereinigtes Wasser. Inhaber der Zulassung: 1A Pharma GmbH, 1020 Wien, Österreich. Rezeptpflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: November 2013. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstigen Wechselwirkungen, Nebenwirkungen und Gewöhnungs-effekten, sowie Angaben zu Schwangerschaft und Stillzeit sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Diclofenac akut 1A Pharma 50 mg - lösbare Tabletten. Qualitative und quanititative Zusammensetzung: 1 lösbare Tablette enthält 50 mg Diclofenac-Natrium. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: 132 mg Lactose-Monohydrat/lösbare Tablette. Wirkstoffgruppe: Nichtsteroidale Antiphlogistika und Antirheumatika, Essigsäurederivate und verwandte Substanzen, Diclofenac ATC-Code: M01A B05. Anwendungsgebiete: Zur Kurzzeitbehandlung folgender akuter Schmerzzustände: postoperative Entzündungen und Schmerzen, z.B. nach zahnärztlichen und orthopädischen Eingriffen; schmerzhafte posttraumatische entzündliche Zustände, z.B. infolge Distorsion; aktivierte Arthrose; Gichtanfall; extraartikulärer Rheumatismus; schmerzhafte Wirbelsäulensyndrome; primäre Dysmenorrhoe; als Adjuvans bei schweren schmerzhaften, entzündlichen SCHMERZ NACHRICHTEN 51 FAC H K URZ I NFO RMATI O NEN Erkrankungen von Hals, Nase oder Ohren, z.B. Pharyngotonsillitis, Otitis oder in der Gynäkologie z.B. Adnexitis. entsprechend den allgemeinen medizinischen Prinzipien sind zur Behandlung der Grundkrankheit geeignete therapeutische Maßnahmen zu ergreifen. Fieber allein ist keine Indikation. Diclofenac 1A Pharma wird angewendet bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 14 Jahren. Gegenanzeigen: Diclofenac 1A Pharma darf nicht angewendet werden bei Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen sonstigen Bestandteil, Asthmaanfällen, Hautreaktionen oder akuter Rhinitis nach Einnahme von Acetylsalicylsäure oder anderen nichtsteroidalen Anti-Rheumatika (NSAR) in der Anamnese, Hämatologischen Erkrankungen (z.B.: Blutbildungsstörungen, Knochenmarksschäden, Porphyrie, hämorrhagische Diathese), bekannter Herzinsuffizienz (NYHA II-IV), ischämischer Herzkrankheit, peripherer arterieller Verschlusskrankheit und/oder zerebrovaskulärer Erkrankung, aktive Magen- oder Darmulzeration, -blutung oder –perforation, wiederkehrenden peptischen Ulcera oder Blutungen (zwei oder mehr Episoden nachgewiesener Ulceration oder Blutung in der Anamnese), gastrointestinaler Blutung oder Perforation in der Anamnese, bedingt durch vorangegangene Therapie mit NSAR, zerebrovaskulärer Blutung, akuten starken Blutungen, schwerer Leberinsuffizienz, schwerer Niereninsuffizienz, einer Schwangerschaft im letzten Trimenon und während der Stillzeit, Kindern und Jugendlichen bis zum 14. Lebensjahr, da eine körpergewichtsbezogene Dosierung mit diesem Arzneimittel nicht möglich ist. Für diese Personengruppen steht Diclofenac in anderen Darreichungsformen zur Verfügung. Liste der sonstigen Bestandteile: Zitronensäure, Lactose-Monohydrat, Mikrokristalline Cellulose, Maisstärke, Crospovidon, Siliciumdioxid, Magnesiumstearat, Zitronenaroma. Inhaber der Zulassung: 1A Pharma GmbH, 1020 Wien, Österreich. Rezeptpflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: November 2013. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstigen Wechselwirkungen, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten, sowie Angaben zu Schwangerschaft und Stillzeit sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Fentanyl 1A Pharma 25 / 50 / 75 / 100 Mikrogramm/h – Depotpflaster. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 Depotpflaster mit 10 / 20 / 30 / 40 cm2 Absorptionsfläche enthält 2,5 / 5 / 7,5 / 10 mg Fentanyl (entsprechend 25 / 50 / 75 / 100 Mikrogramm/Std. Wirkstoff-Freisetzung). Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Opioide, Phenylpiperidin-Derivate. ATC-Code: N02AB03. Anwendungsgebiete: Erwachsene: Schwere chronische Schmerzen, die nur mit Opioid-Analgetika behandelt werden können und einer längeren, kontinuierlichen Behandlung bedürfen. Kinder ab 2 Jahren und Jugendliche: Schwere chronische Schmerzen bei opioidtoleranten Kindern ab 2 Jahren, die nur mit Opioidanalgetika ausreichend behandelt werden können und einer längeren, kontinuierlichen Behandlung bedürfen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Fentanyl, einen der sonstigen Bestandteile oder den Kleber des Pflasters; akute oder postoperative Schmerzen, da eine Dosistitration bei kurzzeitiger Anwendung nicht möglich ist und weil dies zu einer schweren oder lebensbedrohlichen Hypoventilation führen kann; gleichzeitiger Behandlung von Monoaminooxidase (MAO)- Hemmern oder innerhalb von 14 Tagen nach Behandlung mit MAO – Hemmern; schwer beeinträchtigte ZNS– Funktion; schwere Atemdepression. Liste der sonstigen Bestandteile: Komponenten des Wirkstoffreservoirs: Ethanol 96%, Hydroxyethylcellulose, gereinigtes Wasser. Laminat bestehend aus: transparente fluoropolymerbeschichtete Schutzfolie, Kontaktkleber (Polysiloxan), Membran (Ethylenvinylacetat-Copolymer). Deckfolie: Transparente Polyesterfolie mit Heißsiegellack aus Polyethylen/ Ethylenvinylacetat beschichtet (wasserundurchlässig). Inhaber der Zulassung: 1A Pharma GmbH, 1020 Wien, Österreich. Rezeptpflicht/Apothekenpflicht: Suchtgift, Abgabe auf Suchtgiftrezept, apothekenpflichtig. Stand der Information: Jänner 2015. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten, sowie Angaben zu Schwangerschaft und Stillzeit sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Fentanyl 1A Pharma 37,5 Mikrogramm/h - transdermales Matrixpflaster, Fentanyl 1A Pharma 150 Mikrogramm/h - transdermales Matrixpflaster. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Fentanyl 1A Pharma 37,5 Mikrogramm/h - transdermales Matrixpflaster: Jedes transdermale Pflaster setzt 37,5 Mikrogramm Fentanyl pro Stunde frei. Jedes transdermale Pflaster mit 15,75 cm2 Absorptionsfläche enthält 8,66 mg Fentanyl. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: 8,66 mg raffiniertes Sojaöl. Fentanyl 1A Pharma 150 Mikrogramm/h - transdermales Matrixpflaster: Jedes transdermale Pflaster setzt 150 Mikrogramm Fentanyl pro Stunde frei. Jedes transdermale Pflaster mit 63 cm2 Absorptionsfläche enthält 34,65 mg Fentanyl. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: 34,65 mg raffiniertes Sojaöl. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Analgetika; Opioide; Phenylpiperidin-Derivate. ATC-Code: N02A B03. Anwendungsgebiete: Erwachsene: Starke chronische Schmerzen, die nur mit Opioid-Analgetika ausreichend behandelt werden können. Kinder: Langzeitbehandlung von Kindern ab 2 Jahren mit schweren chronischen Schmerzen, die eine Opioidbehandlung erhalten. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, hydriertes Kolophonium, Soja, Erdnuss oder einen der sonstigen Bestandteile; akute oder postoperative Schmerzen, da eine Dosistitration bei kurzzeitiger Anwendung nicht möglich ist und weil dies zu einer schweren oder lebensbedrohlichen Hypoventilation führen kann; schwere Atemdepression. Liste der sonstigen Bestandteile: Abziehfolie: Polyethylen-terephthalat-Folie, silikonisiert; Selbstklebende Matrixschicht: hydriertes Kolophonium, 2-Ethylhexylacrylat-VinylacetatCopolymerisat, raffiniertes Sojaöl; Trägerfolie: Polyethylen-terephthalat, blaue Bedruckung. Inhaber der Zulassung: 1A Pharma GmbH, 1020 Wien, Österreich. Rezeptpflicht/Apothekenpflicht: Suchtgift, Abgabe auf Suchtgiftrezept, apothekenpflichtig. Stand der Information: Mai 2015. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten, sowie Angaben zu Schwangerschaft und Stillzeit sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Gabapentin 1A Pharma 300 mg – Hartkapseln; Gabapentin 1A Pharma 400 mg - Hartkapseln. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Gabapentin 1A Pharma 300 mg – Hartkapseln: Jede 300 mg Hartkapsel enthält 300 mg Gabapentin. Gabapentin 1A Pharma 400 mg – Hartkapseln: Jede 400 mg Hartkapsel enthält 400 mg Gabapentin. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: andere Antiepileptika ATC-Code: N03 AX 12. Anwendungsgebiete: Epilepsie: Gabapentin ist als Zusatztherapie bei Erwachsenen und Kindern von 6 Jahren und älter mit partiellen Anfällen mit und ohne sekundäre Generalisierung indiziert. Gabapentin ist als Monotherapie bei Erwachsenen und Jugendlichen von 12 Jahren und älter mit partiellen Anfällen mit und ohne sekundäre Generalisierung indiziert. Behandlung von peripheren neuropathischen Schmerzen: Gabapentin ist zur Behandlung von peripheren neuropathischen Schmerzen wie schmerzhafter diabetischer Neuropathie und postherpetischer Neuralgie bei Erwachsenen indiziert. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der sonstigen Bestandteile. Liste der sonstigen Bestandteile: Kapselinhalt: Maisstärke, vorverkleistert, Maisstärke, Talkum, Hochdisperses Siliciumdioxid; Kapselhülle: Gelatine, Natriumdodecylsulfat. Zusätzlich für 100 mg Hartkapseln: Titandioxid (E171). Zusätzlich für 300 mg Hartkapseln: Titandioxid (E171), Eisenoxid, gelb (E 172). Zusätzlich für 400 mg Hartkapseln: Titandioxid (E171), Eisenoxid, gelb (E 172), Eisenoxid, rot (E 172). Inhaber der Zulassung: 1A Pharma GmbH, 1020 Wien, Österreich. Rezept-/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: Februar 2014. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten, sowie Angaben zu Schwangerschaft und Stillzeit sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Tramadol 1A Pharma 50 mg – Kapseln. Qualitative und quanititative Zusammensetzung: Eine Kapsel enthält 50 mg Tramadolhydrochlorid. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: andere Opioide, ATCCode: N02AX02 Anwendungsgebiete: Zur Behandlung von mäßig starken bis starken Schmerzen. Gegenanzeigen: Tramadol 1A Pharma ist kontraindiziert: bei bekannter Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in der sonstigen Bestandteile; bei akuten Vergiftungen mit Alkohol, Schlafmitteln, zentral wirkenden Analgetika, Opioiden oder Psychopharmaka;bei Patienten, die Monoaminoxidase (MAO)-Hemmer erhalten oder bei denen MAO-Hemmer innerhalb der letzten zwei Wochen angewendet wurden; bei Epilepsie, die durch Behandlung nicht ausreichend kontrolliert werden kann. Tramadol 1A Pharma darf nicht als Substitutionstherapie bei Drogenabhängigkeit verwendet werden. Liste der sonstigen Bestandteile: Calciumhydrogenphosphat, Natriumstärkeglykolat, Magnesiumstearat, Gelatine, Indigotin (E-132), gelbes Eisenoxid (E-172), Titandioxid (E-171) Inhaber der Zulassung: 1A Pharma GmbH, 1020 Wien, Österreich. Rezept-/Apothekenpflicht: Suchtgift, Abgabe auf Rezept, wiederholte Abgabe verboten, apothekenpflichtig. Stand der Information: September 2013. Tramadol 1A Pharma 100 mg/ml – Tropfen. Qualitative und quanititative Zusammensetzung: 1 ml (entsprechend 40 Tropfen) enthält 100 mg Tramadolhydrochlorid (entsprechend 87,9 mg Tramadol). Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: 200 mg Saccharose, 161,8 mg Ethanol Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: andere Opioide; ATC-Code: N02AX02 Anwendungsgebiete: Zur Behandlung von mäßig starken bis starken Schmerzen. Gegenanzeigen: Tramadol 1A Pharma ist kontraindiziert: bei bekannter Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen sonstigen Bestandteil; bei akuter Alkohol-, Schlafmittel-, Analgetika-, Opioid- oder Psychopharmakavergiftung; bei Patienten, die MAO-Hemmer erhalten oder bei denen MAO-Hemmer innerhalb der letzten 14 Tage angewendet wurden; bei Epilepsie, die durch Behandlung nicht ausreichend kontrolliert werden kann; bei Kindern unter 1 Jahr. Tramadol 1A Pharma darf nicht als Substitutionstherapie bei Drogenabhängigkeit verwendet werden. Liste der sonstigen Bestandteile: Saccharose, Ethanol, Kaliumsorbat, Propylenglycol, Pfefferminzöl, Polysorbat 80, gereinigtes Wasser. Inhaber der Zulassung: 1A Pharma GmbH, 1020 Wien, Österreich. Rezept-/Apothekenpflicht: Suchtgift, Abgabe auf Rezept, wiederholte Abgabe verboten, apothekenpflichtig. Stand der Information: September 2013. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstigen Wechselwirkungen, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten, sowie Angaben zu Schwangerschaft und Stillzeit sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Adenuric 80 mg Filmtabletten, Adenuric 120 mg Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Tablette enthält 80 mg bzw. 120 mg Febuxostat. Liste der sonstigen Bestandteile: Jede Tablette enthält 76,50 mg bzw. 114,75 mg Lactose (als Monohydrat). Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, Mikrokristalline Cellulose, Magnesiumstearat (Ph. Eur.), Hyprolose, Croscarmellose-Natrium, SiliciumdioxidHydrat. Filmüberzug: Opadry II gelb, 85F42129 enthält: Poly(vinylalkohol), Titandioxid (E171), Macrogol 3350, Talkum, Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172). Anwendungsgebiete: Adenuric ist zur Anwendung bei Erwachsenen bestimmt. Adenuric 80 mg: Behandlung der chronischen Hyperurikämie bei Erkrankungen, die bereits zu Uratablagerungen geführt haben (einschließlich eines aus der Krankengeschichte bekannten oder aktuell vorliegenden Gichtknotens und/oder einer Gichtarthritis). Adenuric 120 mg: Adenuric wird angewendet zur Behandlung der chronischen Hyperurikämie bei Erkrankungen, die bereits zu Uratablagerungen geführt haben (einschließlich eines aus der Krankengeschichte bekannten oder aktuell vorliegenden Gichtknotens und/oder einer Gichtarthritis). Adenuric wird angewendet zur Vorbeugung und Behandlung einer Hyperurikämie bei erwachsenen Patienten mit hämatologischen Malignomen, die sich einer Chemotherapie mit einem mittleren bis hohen Risiko für ein Tumorlyse-Syndrom (TLS) unterziehen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Pharmakotherapeutische Gruppe: Gichtmittel, Urikostatika, ATC-Code: M04AA03. Inhaber der Zulassung: Menarini International Operations Luxembourg S.A., 1, Avenue de la Gare, L-1611, Luxemburg. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu den Abschnitten Dosierung, Art und Dauer der Anwendung, Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit sowie Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Stand der Information: April 2015 DOLGIT-CREME Fachkurzinformation: Dolgit-Creme, Arzneiform: O/W-Emulsion. Zusammensetzung: 100 g Creme enthalten 5 g Ibuprofen. Sonstige Bestandteile: 100 g Creme enthalten: Propylenglycol 5,0 g, Natriummethyl-4-hydroxybenzoat (E 219) 150,0 mg, mittelkettige Triglyceride, Glycerolmonostearat 40-55, Macrogol-1500-stearat, Macrogol-4000-stearat, Xanthan-Gummi, Lavendelöl, Orangenblütenöl, gereinigtes Wasser. Anwendungsgebiete: bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 14 Jahren, bei Kindern ab 6 Jahren nur unter ärztlicher Kontrolle: Zur äußerlichen symptomatischen oder unterstützenden Therapie bei: Stumpfen Traumen wie Prellungen, Verstauchungen, Zerrungen (Sport-und Unfallverletzungen) Schmerzen der gelenknahen Weichteile (z.B. Schleimbeutel, Sehnen, Sehnenscheiden, Bänder und Gelenkkapseln), Arthrose der Knie- und Fingergelenke, Schmerzen durch Muskelverspannungen (u.a. auch bei Hexenschuss). Gegenanzeigen: Ibuprofen darf nicht angewendet werden: Bei bekannter Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Ibuprofen oder einen der sonstigen Bestandteile, auf offenen Wunden, erkrankten Hautarealen (z. B. Entzündungen oder Infektionen der Haut oder Ekzeme) oder Schleimhäuten, bei bekannter Überempfindlichkeit gegen Acetylsalicylsäure oder andere nichtsteroidale Antirheumatika (wodurch Asthmaanfälle ausgelöst oder verstärkt wurden, Urtikaria oder akute Rhinitis auftraten), bekannter Allergieneigung und/oder Asthma, im letzten Drittel der Schwangerschaft und auf der Brust stillender Mütter, bei Kindern unter 6 Jahren. Hersteller: Dolorgiet/St.Augustin. Zulassungsinhaber: Sanova Pharma GesmbH/Wien. Rp, apothekenpflichtig. ATCCode: M02AA13; Stand der Information: 07/2013. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. DOL_2014_007 EUMITAN 2,5 mg - Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 2,5 mg Frovatriptan (als Succinatmonohydrat). Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Lactose (wasserfrei), Mikrokristalline Cellulose, Hochdisperses Siliciumdioxid (wasserfrei), Carboxymethylstärke-Natrium (Typ A), Magnesiumstearat; Tablettenüberzug: Opadry weiß: Hypromellose (E 464), Titandioxid (E 171), Lactose (wasserfrei), Macrogol 3000, Triacetin. Anwendungsgebiet: Akute Behandlung der Kopfschmerzphase von Migräneanfällen mit oder ohne Aura beim Erwachsenen. Gegenanzeigen: • Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. • Patienten mit anamnestisch bekanntem Myokardinfarkt, ischämischer Herzkrankheit, koronarem Vasospasmus (z.B. Prinzmetal-Angina), peripherer 52 SCHMERZ NACHRICHTEN Gefäßerkrankung, Patienten mit Symptomen oder Zeichen einer ischämischen Herzkrankheit. • Mäßig schwere oder schwere Hypertonie, unbehandelte leichte Hypertonie. • Früherer zerebrovaskulärer Insult (CVA) oder transitorische ischämische Attacke (TIA). • Schwere Leberinsuffizienz (Child-Pugh C). • Gleichzeitige Verabreichung von Frovatriptan mit Ergotamin oder Ergotamin-Derivaten (einschließlich Methysergid) oder anderen 5-Hydroxytryptamin (5-HT1)-Rezeptoragonisten. Pharmakotherapeutische Gruppe: Selektive Serotonin-5-HT1-Agonisten (N: zentrales Nervensystem), ATC-Code: N02CC07. Inhaber der Zulassung: Menarini International Operations Luxembourg S.A., 1, Avenue de la Gare, L-1611 Luxemburg Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu den Abschnitten Dosierung und Art der Anwendung, Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit sowie Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation (z.B. Austria Codex). Stand der Information: November 2014 Effentora 100 Mikrogramm Buccaltabletten, Effentora 200 Mikrogramm Buccaltabletten, Effentora 400 Mikrogramm Buccaltabletten, Effentora 600 Mikrogramm Buccaltabletten, Effentora 800 Mikrogramm Buccaltabletten. Qualitative und Quantitative Zusammensetzung: Effentora 100 Mikrogramm Buccaltabletten: Jede Buccaltablette enthält 100 Mikrogramm Fentanyl (als Citrat). Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Jede Tablette enthält 10 mg Natrium. Effentora 200 Mikrogramm Buccaltabletten: Jede Buccaltablette enthält 200 Mikrogramm Fentanyl (als Citrat). Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Jede Tablette enthält 20 mg Natrium. Effentora 400 Mikrogramm Buccaltabletten: Jede Buccaltablette enthält 400 Mikrogramm Fentanyl (als Citrat). Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Jede Tablette enthält 20 mg Natrium. Effentora 600 Mikrogramm Buccaltabletten: Jede Buccaltablette enthält 600 Mikrogramm Fentanyl (als Citrat). Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Jede Tablette enthält 20 mg Natrium. Effentora 800 Mikrogramm Buccaltabletten: Jede Buccaltablette enthält 800 Mikrogramm Fentanyl (als Citrat). Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Jede Tablette enthält 20 mg Natrium. Sonstige Bestandteile: Mannitol (Ph. Eur.); Carboxymethylstärke-Natrium (Typ A) (Ph. Eur.); Natriumhydrogencarbonat; Natriumcarbonat; Citronensäure; Magnesiumstearat (Ph. Eur.). Anwendungsgebiete: Effentora wird angewendet für die Behandlung von Durchbruchschmerzen bei erwachsenen Krebspatienten, die bereits eine Opioid-Basistherapie gegen ihre chronischen Tumorschmerzen erhalten. Bei Durchbruchschmerzen handelt es sich um eine vorübergehende Verschlimmerung der Schmerzen, die trotz anderweitig kontrollierter Dauerschmerzen auftritt. Zu den Patienten, die eine Opioid-Basistherapie erhalten, werden diejenigen gezählt, die mindestens 60 mg orales Morphin täglich, mindestens 25 Mikrogramm transdermales Fentanyl pro Stunde, mindestens 30 mg Oxycodon täglich, mindestens 8 mg orales Hydromorphon täglich oder eine analgetisch gleichwertige Dosis eines anderen Opioids über eine Woche oder länger erhalten. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der genannten sonstigen Bestandteile. Patienten ohne Opioid-Basistherapie, da ein erhöhtes Risiko für eine Atemdepression besteht. Schwere Atemdepression oder schwere obstruktive Lungenerkrankungen. Behandlung akuter Schmerzen, welche keine Durchbruchschmerzen darstellen. Pharmakotherapeutische Gruppe: Analgetika; Opioide; ATC-Code: N02AB03. Art und Inhalt des Behältnisses: Aluminium-laminierte Blisterpackung aus PVC / Aluminiumfolie / Polyamid / PVC mit Papier / PolyesterDeckfolie. Die Blisterpackungen werden in Kartons zu 4 oder 28 Tabletten angeboten. Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Inhaber der Zulassung: TEVA B.V., Swensweg 5, 2031 GA Haarlem, Niederlande. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Suchtgift, Abgabe nur auf Suchtgiftrezept, apothekenpflichtig. Stand der Information: 03/2015. Ausführliche Informationen zu diesem Arzneimittel sind auf den Internetseiten der Europäischen Arzneimittel-Agentur http://www.ema.europa.eu verfügbar. Weitere Hinweise zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und zutreffendenfalls Angaben über die Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Fentanyl Hexal 12/ 25/ 50/ 75/ 100 µg/h – transdermales Matrixpflaster und Fentanyl Hexal 37,5/ 150 Mikrogramm/h - transdermales Matrixpflaster. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Fentanyl Hexal 12 µg/h: 1 transdermales Pflaster (5,25 cm² Absorptionsfläche) enthält 2,89 mg Fentanyl, entsprechend einer Freisetzungsrate des Wirkstoffs von 12,5 Mikrogramm/Stunde. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: 2,89 mg Sojabohnenöl, raffiniert. Fentanyl Hexal 25 µg/h: 1 transdermales Pflaster (10,5 cm² Absorptionsfläche) enthält 5,78 mg Fentanyl, entsprechend einer Freisetzungsrate des Wirkstoffs von 25 Mikrogramm/Stunde. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: 5,78 mg Sojabohnenöl, raffiniert. Fentanyl Hexal 50 µg/h: 1 transdermales Pflaster (21 cm² Absorptionsfläche) enthält 11,56 mg Fentanyl, entsprechend einer Freisetzungsrate des Wirkstoffs von 50 Mikrogramm/Stunde. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: 11,56 mg Sojabohnenöl, raffiniert. Fentanyl Hexal 75 µg/h: 1 transdermales Pflaster (31,5 cm² Absorptionsfläche) enthält 17,34 mg Fentanyl, entsprechend einer Freisetzungsrate des Wirkstoffs von 75 Mikrogramm/Stunde. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: 17,34 mg Sojabohnenöl, raffiniert. Fentanyl Hexal 100 µg/h: 1 transdermales Pflaster (42 cm² Absorptionsfläche) enthält 23,12 mg Fentanyl, entsprechend einer Freisetzungsrate des Wirkstoffs von 100 Mikrogramm/Stunde. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: 23,12 mg Sojabohnenöl, raffiniert. Fentanyl Hexal 37,5 Mikrogramm/h: Jedes transdermale Pflaster setzt 37,5 Mikrogramm Fentanyl pro Stunde frei. Jedes transdermale Pflaster mit 15,75 cm2 Absorptionsfläche enthält 8,66 mg Fentanyl. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: 8,66 mg raffiniertes Sojaöl. Fentanyl Hexal 150 Mikrogramm/h: Jedes transdermale Pflaster setzt 150 Mikrogramm Fentanyl pro Stunde frei. Jedes transdermale Pflaster mit 63 cm2 Absorptionsfläche enthält 34,65 mg Fentanyl. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: 34,65 mg mg raffiniertes Sojaöl. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Analgetika; Opioide; Phenylpiperidin-Derivate. ATC-Code: N02AB03. Anwendungsgebiete: Erwachsene: Starke chronische Schmerzen, die nur mit Opioid-Analgetika ausreichend behandelt werden können. Kinder: Langzeitbehandlung von Kindern ab 2 Jahren mit schweren chronischen Schmerzen, die eine Opioidbehandlung erhalten. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, hydriertes Kolophonium, Soja, Erdnuss oder einen der sonstigen Bestandteile; akute oder postoperative Schmerzen, da eine Dosistitration bei kurzzeitiger Anwendung nicht möglich ist und weil dies zu einer schweren oder lebensbedrohlichen Hypoventilation führen kann; schwere Atemdepression Liste der sonstigen Bestandteile: Fentanyl Hexal 12/ 25/ 50/ 75/ 100 µg/h: Schutzfolie: Poly(ethylenterephthalat)folie, silikonisiert; Selbstklebende Matrixschicht: Kolophonium (hydriert), Poly[(2-ethylhexyl)acrylat-co-vinylacetat], Sojabohnenöl, raffiniert; Wasserundurchlässige Abziehfolie: Poly(ethylenterephthalat). Fentanyl Hexal 37,5/ 150 Mikrogramm/h: Abziehfolie: Polyethylen-terephthalat-Folie, silikonisiert. Selbstklebende Matrixschicht: hydriertes Kolophonium, 2-Ethylhexylacrylat-Vinylacetat-Copolymerisat, raffiniertes Sojaöl. Trägerfolie: Polyethylen-terephthalat, blaue Bedruckung. Inhaber der Zulassung: Hexal Pharma GmbH, 1020 Wien, Österreich. Rezeptpflicht/Apothekenpflicht: Suchtgift, Abgabe auf Suchtgiftrezept, apothekenpflichtig. Stand der Information: Mai 2015 Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstigen Wechselwirkungen, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten sowie Angaben zu Schwangerschaft und Stillzeit sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Ketanest® S 5 mg/ml - Ampullen/Ketanest® S 25 mg/ml - Ampullen. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Ketanest S 5 mg/ml: 1 ml Lösung enthält 5,77 mg Esketaminhydrochlorid, entsprechend 5 mg freie Base. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: 3,2 mg Natrium pro ml Lösung. Ketanest S 25 mg/ml: 1 ml Lösung enthält 28,83 mg Esketaminhydrochlorid, entsprechend 25 mg freie Base. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: 1,2 mg Natrium pro ml Lösung. Liste der sonstigen Bestandteile: Wasser für Injektionszwecke, Natriumchlorid, 0,1N Salzsäure zur pH-Einstellung. Anwendungsgebiete: - zur Einleitung und Durchführung einer Allgemeinanästhesie ggf. in Kombination mit Hypnotika, - zur Ergänzung bei Regionalanästhesien,- zur Anästhesie und Analgesie in der Notfallmedizin, - zur Behandlung des Status asthmaticus, wenn andere spezifische Maßnahmen nicht erfolgreich waren, - zur Analgesie bei künstlicher Beatmung (Intubation). Hinweis: In der Kinderchirurgie sowie in der Notfallmedizin wird Esketaminhydrochlorid meist nur allein verwendet; bei den anderen Indikationen wird die Kombination mit Hypnotika empfohlen. Gegenanzeigen: Esketaminhydrochlorid darf nicht angewendet werden: bei Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 der Fachinformation genannten sonstigen Bestandteile, bei Patienten, für die ein erhöhter Blutdruck oder ein gesteigerter Hirndruck ein ernsthaftes Risiko darstellt, als alleiniges Anästhetikum bei Patienten mit manifesten ischämischen Herzerkrankungen, bei durch Schwangerschaft verursachtem Bluthochdruck mit Eiweißausscheidung über den Urin (Präeklampsie) und Krämpfen (Eklampsie), in Kombination mit Xanthinderivaten (z. B. Aminophyllin, Theophyllin), siehe Abschnitt 4.5 der Fachinformation, in Kombination mit Ergometrin, siehe Abschnitt 4.5 der Fachinformation. Pharmakotherapeutische Gruppe: Allgemeinanästhetika, Esketamin. ATC-Code: N01AX14. Mittel zur Narkosedurchführung, Anästhetikum mit analgetischer Wirkung. Inhaber der Zulassung: Pfizer Corporation Austria Ges.m.b.H., Wien. Stand der Information: März 2015. Rezeptpflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Angaben zu besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Lyrica 25 mg/ 50 mg/ 75 mg/ 100 mg/ 150 mg/ 200 mg/ 300 mg Hartkapseln. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 Hartkapsel enthält 25 mg/ 50 mg/ 75 mg/ 100 mg/ 150 mg/ 200 mg/ 300 mg Pregabalin. Sonstige Bestandteile: Eine Hartkapsel enthält auch 35 mg/ 70 mg/ 8,25 mg/ 11 mg/ 16,50 mg/ 22 mg/ 33 mg Lactose-Monohydrat. Liste der sonstigen Bestandteile: Kapselinhalt: Lactose-Monohydrat, Maisstärke, Talkum. Kapselhülle: 25 mg, 50 mg und 150 mg: Gelatine, Titandioxid (E 171), Natriumdodecylsulfat, hochdisperses Siliciumdioxid, gereinigtes Wasser. Kapselhülle: 75 mg, 100 mg, 200 mg und 300 mg: Gelatine, Titandioxid (E 171), Natriumdodecylsulfat, hochdisperses Siliciumdioxid, Eisen(III)-oxid (E 172), gereinigtes Wasser. Drucktinte: Schellack, Eisen(II,III)-oxid (E 172), Propylenglycol, Kaliumhydroxid. Anwendungsgebiete: Neuropathische Schmerzen: Lyrica wird angewendet zur Behandlung von peripheren und zentralen neuropathischen Schmerzen im Erwachsenenalter. Epilepsie: Lyrica wird angewendet zur Zusatztherapie von partiellen Anfällen mit und ohne sekundäre Generalisierung im Erwachsenenalter. Generalisierte Angststörungen: Lyrica wird angewendet zur Behandlung von generalisierten Angststörungen bei Erwachsenen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Pharmakotherapeutische Gruppe: Antiepileptika, andere Antiepileptika; ATC-Code: N03AX16. Inhaber der Zulassung: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Vereinigtes Königreich. Stand der Information: März 2015. Verschreibungspflicht/ Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Angaben zu besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Escitalopram ratiopharm 5 mg, 10 mg, 15 mg und 20 mg Filmtabletten; Qualitative und Quantitative Zusammensetzung: Escitalopram ratiopharm 5 mg: Jede Filmtablette enthält 5 mg Escitalopram (als Oxalat). Escitalopram ratiopharm 10 mg: Jede Filmtablette enthält 10 mg Escitalopram (als Oxalat). Escitalopram ratiopharm 15 mg: Jede Filmtablette enthält 15 mg Escitalopram (als Oxalat). Escitalopram ratiopharm 20 mg: Jede Filmtablette enthält 20 mg Escitalopram (als Oxalat). Anwendungsgebiete: Behandlung von Episoden einer Major Depression; Behandlung von Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie; Behandlung von sozialer Angststörung (Sozialphobie); Behandlung von generalisierter Angststörung; Behandlung von Zwangsstörung. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der genannten sonstigen Bestandteile. Die gleichzeitige Behandlung mit nicht selektiven, irreversiblen Monoaminooxidase-Hemmern (MAO- Hemmer) ist aufgrund des Risikos eines Serotonin-Syndroms mit Agitation, Tremor, Hyperthermie etc. kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.5 der Fachinformation). Eine Kombination von Escitalopram mit reversiblen MAO-A Hemmern (z.B. Moclobemid) oder dem reversiblen nicht selektiven MAO-Hemmer Linezolid ist aufgrund des Risikos eines Serotonin-Syndroms kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.5 der Fachinformation). Escitalopram ist bei Patienten mit bekannter QT-Intervall-Verlängerung oder angeborenem „Long-QT-Syndrom“ kontraindiziert. Escitalopram ist bei gleichzeitiger Einnahme mit Arzneimitteln, die bekanntermaßen das QT-Intervall verlängern kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.5 der Fachinformation). Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidepressivum, selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, ATC-Code: N 06 AB 10. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: mikrokristalline Cellulose, hochdisperses Siliciumdioxid, Croscarmellose-Natrium, Stearinsäure, Magnesiumstearat (pflanzlich). Tablettenhülle:Opadry Y-1 700H White: Hypromellose, Titandioxid (E 171), Macrogol 400. Art und Inhalt des Behältnisses: PVC/PVdC/Aluminium-Blisterpackung mit 10, 14, 28, 30, 90 und 100 Filmtabletten. Perforierte Einzeldosis-PVC/PVdC/Aluminium-Blisterpackungen mit 30x1 Filmtabletten. Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Inhaber der Zulassung: ratiopharm Arzneimittel Vertriebs-GmbH, Albert-Schweitzer-Gasse 3, A-1140 Wien, Tel.Nr.: +43/1/97007-0, Fax-Nr.: +43/1/97007-66, e-mail: [email protected] Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Stand der Information: 03/2014. Fluoxibene 20 mg Kapseln; Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Kapsel enthält 20 mg Fluoxetin. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: Lactose-Monohydrat. Anwendungsgebiete: Erwachsene, Episoden einer Major Depression. Zwangsstörung (obsessive-compulsive disorder). Bulimia nervosa: Fluoxetin ist angezeigt als Ergänzung zu einer Psychotherapie zur Reduktion von unkontrollierten Essattacken und selbstinduziertem Erbrechen. Kinder und Jugendliche, 8 Jahre alt und älter, Mittelgradige bis schwere Episoden einer Major Depression, wenn die Depression nach 4 – 6 Sitzungen nicht auf eine psychologische Behandlung anspricht. Ein antidepressives Arzneimittel sollte einem Kind oder jungen Menschen mit mittelgradiger bis schwerer Depression nur in Verbindung mit einer gleichzeitigen psychologischen Behandlung gegeben werden. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der genannten sonstigen Bestandteile. Monoaminoxidasehemmer. Bei Patienten, die SSRI in Kombination mit einem Monaminoxidasehemmer (MAO-Hemmer) einnehmen und bei Patienten, die vor kurzem eine Therapie mit SSRI beendet und mit einer MAO-Hemmer-Therapie begonnen haben wurden schwere und manchmal fatale Reaktionen berichtet. Die Behandlung mit Fluoxetin darf frühestens 2 Wochen nach Beendigung einer Behandlung mit einem irrreversiblen MAO-Hemmer begonnen werden und einen Tag nach Beendigung einer SCHMERZ NACHRICHTEN 53 FAC H K URZ I NFO RMATI O NEN Behandlung mit einem reversiblen MAO-A-Hemmer. Einige Fälle zeigten Symptome ähnlich einem Serotoninsyndrom (dieses kann einem malignem neuroleptischen Syndrom ähnlich sein und als solches diagnostiziert werden). Cyproheptadin oder Dantrolen können bei Patienten mit solchen Symptomen nützlich sein. Durch Wechselwirkung mit MAO-Hemmern bedingte Symptome sind: Hyperthermie, Rigidität, Myoklonus, Instabilität des autonomen Nervensystems mit möglicherweise plötzlichen Schwankungen der Vitalparameter, Veränderungen des psychischen Status wie Konfusion, Irritabilität und extreme Agitiertheit bis hin zu Delirium und Koma. Die Kombination von Fluoxetin mit einem reversiblen MAOI (z.B. Moclobemid, Linezolid, Methylthioniniumchlorid (auch Methylenblau genannt; ein reversibler, nicht selektiver MAOI zur akuten symptomatischen Behandlung einer durch Arzneimittel und Chemikalien induzierten Methämoglobinämie)) wird nicht empfohlen. Die Behandlung mit Fluoxetin kann einen Tag nach Beendigung der Behandlung mit einem reversiblen MAOI begonnen werden. In Ausnahmefällen kann Linezolid (ein Antibiotikum, das ein reversibler, nicht selektiver MAOI ist) in Kombination mit Fluoxetin verabreicht werden, vorausgesetzt, es stehen Einrichtungen zur genauen Beobachtung von Symptomen des Serotonin-Syndroms und zur Überwachung des Blutdrucks zur Verfügung. Pharmakotherapeutische Gruppe: selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, ATC-Code: N06AB03. Liste der sonstigen Bestandteile: Kapselinhalt: Lactose-Monohydrat, Mikrokristalline Cellulose, Magnesiumstearat, Hochdisperses Siliciumdioxid. Hülle: Gelatine, Titandioxid (E 171), gelbes Eisenoxid (E 172), Chinolingelb (E 104), Indigocarmin (E 132). Art und Inhalt des Behältnisses: 10, 14, 20, 28, 30, 60, 100 Kapseln in PVC/PVDC-Aluminium-Blisterstreifen. Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Inhaber der Zulassung: ratiopharm Arzneimittel-Vertriebs-GmbH, Albert – Schweitzer Gasse 3, A-1140 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Stand der Information: 07/2014 Mirtabene 30 mg Filmtabletten; Qualitative und Quantitative Zusammensetzung: Jede Mirtabene 30 mg-Filmtablette enthält 30 mg Mirtazapin. Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Jede Mirtabene 30 mg-Filmtablette enthält 198 mg Lactose (als Monohydrat). Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat; Maisstärke; Hyprolose; Hochdisperses Siliciumdioxid; Magnesiumstearat. Tablettenfilm: Opadry Beige 02F27122 [Hypromellose, Titandioxid (E 171), Macrogol 8000, Eisenoxid rot (E 172), Eisenoxid gelb (E 172) und Eisenoxid schwarz (E 172)]. Anwendungsgebiete: Behandlung depressiver Erkrankungen (Episoden einer Major Depression). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile. Gleichzeitige Anwendung von Mirtazapin mit Hemmern der Monoaminoxidase (MAO) (siehe Abschnitt 4.5). Pharmakotherapeutische Gruppe: Andere Antidepressiva, ATC-Code: N06AX11. Art und Inhalt des Behältnisses: Mirtabene 30 mg-Filmtabletten sind in Blisterpackung aus PVC-/PVDC-/Aluminiumfolie verpackt. Die Blisterpackungen enthalten 30 Filmtabletten. Inhaber der Zulassung: ratiopharm Arzneimittel Vertriebs-GmbH , Albert-Schweitzer-Gasse 3, A-1140 Wien, Tel.Nr.: +43/1/97007-0, Fax-Nr.: +43/1/97007-66, e-mail: [email protected] Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Stand der Information: 08/2013 Paroxetin ratiopharm 40 mg Tabletten; Zusammensetzung: Jede Tablette enthält 40 mg Paroxetin (als Hydrochlorid-Anhydrat). Anwendungsgebiete: Behandlung von Episoden einer Major Depression, Zwangsstörung, Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie, Sozialer Angststörung/Sozialer Phobie, Generalisierter Angststörung, Posttraumatischer Belastungsstörung. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Paroxetin oder einen der sonstigen Bestandteile. Paroxetin darf nicht in Kombination mit MAO-Hemmern eingenommen werden. Wenn die Voraussetzungen für eine engmaschige Überwachung auf Symptome des Serotonin- Syndroms und eine Blutdruckkontrolle gegeben sind, kann in Ausnahmefällen Linezolid (ein Antibiotikum, das ein reversibler nicht-selektiver MAO-Hemmer ist) gemeinsam mit Paroxetin verabreicht werden. Die Behandlung mit Paroxetin kann zwei Wochen nach Beendigung einer Therapie mit einem irreversiblen MAO-Hemmer bzw. frühestens 24 Stunden nach Beendigung einer Therapie mit einem reversiblen MAO-Hemmer (z. B. Moclobemid, Linezolid, Methylenblau, ein präoperativ zur Markierung eingesetztes Agens - ein reversibler, nicht-selektiver MAO-Hemmer)) begonnen werden. Zwischen dem Absetzen der Therapie mit Paroxetin und dem Behandlungsbeginn mit einem MAO-Hemmer soll mindestens eine Woche vergehen. Paroxetin darf nicht in Kombination mit Thioridazin eingenommen werden. Wie andere Arzneimittel, die das hepatische Cytochrom-P450-Enzym CYP2D6 hemmen, kann Paroxetin die Plasmakonzentration von Thioridazin erhöhen. Die alleinige Verabreichung von Thioridazin kann zu einer QTc-Intervall-Verlängerung in Verbindung mit schweren ventrikulären Arrhythmien wie Torsade de pointes und plötzlichem Tod führen. Paroxetin darf nicht in Kombination mit Pimozid eingenommen werden. Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidepressiva - Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI), ATC-Code: N06AB05. Liste der sonstigen Bestandteile: Mikrokristalline Cellulose (E 460), Calciumhydrogenphosphat-Dihydrat (E 341), Croscarmellose-Natrium (E 468), Hochdisperses Siliciumdioxid (E 551), Magnesiumstearat (E 470b). Art und Inhalt des Behältnisses: Polyvinylchlorid-Folie/Aluminiumfolie-Blisterpackungen. Packungen mit 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 90, 100, 120, 180 und 500 Tabletten sind erhältlich. Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Verfügbare Packungsgrößen in Österreich: 10 und 30 Stück. Inhaber der Zulassung: ratiopharm Arzneimittel Vertriebs-GmbH, Albert-Schweitzer Gasse 3, A-1140 Wien, Tel.Nr.: +43/1/97007-0, Fax-Nr.: +43/1/97007-66, e-mail: [email protected]. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Stand der Information: 10/2012 Sertralin ratiopharm 50 mg und 100 mg Filmtabletten; Zusammensetzung: Sertralin ratiopharm 50 mg Filmtabletten. Jede Filmtablette enthält 50 mg Sertralin (als Hydrochlorid). Sertralin ratiopharm 100 mg Filmtabletten. Jede Filmtablette enthält 100 mg Sertralin (als Hydrochlorid). Sonstiger Bestandteil: Lactose-Monohydrat. Anwendungsgebiete: Sertralin ist indiziert zur Behandlung von: Episoden einer Major Depression. Zur Rezidivprophylaxe von Episoden einer Major Depression. Panikstörung, mit oder ohne Agoraphobie. Zwangsstörung bei Erwachsenen und pädiatrischen Patienten im Alter von 6 bis 17 Jahren. Soziale Angststörung. Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Die gleichzeitige Anwendung mit irreversiblen Monoaminooxidase-Hemmern (MAO-Hemmern) ist kontraindiziert, da die Gefahr eines Serotonin-Syndroms, mit Symptomen wie z. B. Agitiertheit, Tremor und Hyperthermie, besteht. Die Behandlung mit Sertralin darf frühestens 14 Tage nach Beendigung der Behandlung mit einem irreversiblen MAO-Hemmer begonnen werden. Sertralin muss mindestens 7 Tage vor Beginn der Behandlung mit einem irreversiblen MAO-Hemmer abgesetzt werden. Die gleichzeitige Einnahme von Pimozid ist kontraindiziert. Pharmakotherapeutische Gruppe: Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), ATC-Code: N06 AB06. Liste der sonstigen Bestandteile: Sertralin ratiopharm 50 mg Filmtabletten: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, Mikrokristalline Cellulose, Povidon K30, Croscarmellose-Natrium, Magnesiumstearat, Filmüberzug: Hypromellose 6, Talkum, Propylenglycol, Titandioxid (E171). Sertralin ratiopharm 100 mg Filmtabletten: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, Mikrokristalline Cellulose, Povidon K30, Croscarmellose-Natrium, Magnesiumstearat. Filmüberzug: Hypromellose 6, Hypromellose 15, Talkum, Propylenglycol, Titandioxid (E 171). Art und Inhalt des Behältnisses: Sertralin ratiopharm 50 mg Filmtabletten: Blisterpackung aus PVC/PVDC/Aluminium in einem Umkarton: 7, 14, 15, 20, 28, 30, 50, 60, 98 und 100 Tabletten. Einzeldosis-Blisterpackung aus PVC/PVDC/Aluminium in einem Umkarton: 28x1, 30x1, 50x1, 98x1 und 100x1 Tabletten. Runde HDPE-Flaschen mit LDPE-Schnappdeckelverschluss: 100, 250 und 500 Tabletten. Sertralin ratiopharm 100 mg Filmtabletten: Blisterpackung aus PVC/PVDC/Aluminium in einem Umkarton: 7, 10, 14, 15, 20, 28, 30, 50, 60, 98 und 100 Tabletten. Einzeldosis-Blisterpackung aus PVC/PVDC/Aluminium in einem Umkarton: 28x1, 30x1, 50x1, 98x1 und 100x1 Tabletten. Runde HDPE-Flaschen mit LDPE-Schnappdeckelverschluss: 100, 250 und 500 Tabletten. Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Verfügbare Packungsgrössen in Österreich: 14 und 30 Stück. Inhaber der Zulassung: ratiopharm Arzneimittel Vertriebs-GmbH, Albert Schweitzer-Gasse 3, A-1140 Wien, Tel.Nr.: +43/1/97007-0, Fax-Nr.: +43/1/97007-66, e-mail: [email protected]. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Stand der Information: 05/2013 Venaxibene 75 mg, 150 mg und 225 mg Retardtabletten; Qualitative und Quantitative Zusammensetzung: Venaxibene 75 mg Retardtabletten: Jede Retardtablette enthält 75 mg Venlafaxin (als Hydrochlorid). Sonstiger Bestandteil: 3,4 mg Lactose. Venaxibene 150 mg Retardtabletten: Jede Retardtablette enthält 150 mg Venlafaxin (als Hydrochlorid). Sonstiger Bestandteil: 5,7 mg Lactose. Venaxibene 225 mg Retardtabletten: Jede Retardtablette enthält 225 mg Venlafaxin (als Hydrochlorid). Sonstiger Bestandteil: 6,5 mg Lactose. Anwendungsgebiete: Behandlung von Episoden einer Major Depression. Zur Prävention des Wiederauftretens neuer depressiver Episoden (Rezidivprophylaxe). Behandlung der sozialen Angststörung. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der genannten sonstigen Bestandteile. Eine gleichzeitige Behandlung mit irreversiblen Monoaminooxidase-Inhibitoren (MAOI) ist aufgrund des Risikos eines Serotonin-Syndroms mit Symptomen wie Agitation, Tremor und Hyperthermie kontraindiziert. Die Behandlung mit Venlafaxin darf mindestens 14 Tage nach Beendigung der Behandlung mit einem irreversiblen MAOI nicht eingeleitet werden. Die Anwendung von Venlafaxin muss mindestens 7 Tage vor Beginn einer Therapie mit einem irreversiblen MAOI beendet werden (siehe Abschnitte 4.4 und 4.5 der Fachinformation). Pharmakotherapeutische Gruppe: Andere Antidepressiva, ATC-Code: N06A X16. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Mannitol (E 421), Povidon K-90, Macrogol 400, Mikrokristalline Cellulose, Hochdisperses Siliciumdioxid, Magnesiumstearat. Filmüberzug: Celluloseacetat, Macrogol 400, Hypromellose, Lactose-Monohydrat, Titandioxid (E 171), Triacetin. Art und Inhalt des Behältnisses: PVC-Polychlorotrifluoroethylen/Aluminium-Blisterpackung: Packungsgrößen: 7, 10, 14, 20, 28, 30, 35, 50, 56, 60, 70, 98, 100 und 500 (Klinikpackung) Retardtabletten. HDPE-Flaschen mit im Stopfen enthaltenen Trockenmittel Silicagel: Packungsgrößen: 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 100 und 500 (Klinikpackung) Retardtabletten. Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Inhaber der Zulassung: ratiopharm Arzneimittel Vertriebs-GmbH , Albert-Schweitzer-Gasse 3, A-1140 Wien, Tel.Nr.: +43/1/97007-0, Fax-Nr.: +43/1/97007-66, e-mail: [email protected] Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Stand der Information: 06/2014. Weitere Hinweise zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und zutreffendenfalls Angaben über die Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Novalgin 1,0 g Ampullen, Novalgin 2,5 g Ampullen, Novalgin Filmtabletten, Novalgin Tropfen. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Novalgin Ampullen: 1 ml Injektionslösung enthält als Wirkstoff 500 mg Metamizol-Natrium 1 H2O. Novalgin Filmtabletten: 1 Filmtablette enthält als Wirkstoff 500 mg Metamizol-Natrium 1 H2O. Novalgin Tropfen: 1 ml (ca. 20 Tropfen) enthält als Wirkstoff 500 mg Metamizol-Natrium 1 H2O, 1 Tropfen enthält 25 mg Metamizol-Natrium 1 H2O. Liste der sonstigen Bestandteile: Novalgin Ampullen: Wasser für Injektionszwecke. Novalgin-Filmtabletten: Macrogol 4000, Magnesiumstearat, Methylhydroxypropylcellulose, Saccharin-Natrium, Macrogol 8000, Titandioxid (E171), Talk. Novalgin-Tropfen: Saccharin-Natrium, Natriumdihydrogenphosphat, Natriummonohydrogenphosphat, Halb- und Halb-Bitter-Essenz, gereinigtes Wasser. Anwendungsgebiete: Zur kurzfristigen Behandlung von: akuten starken Schmerzen nach Verletzungen oder Operationen, Koliken, Tumorschmerzen. Sonstige akute oder chronische starke Schmerzen, soweit andere therapeutische Maßnahmen nicht indiziert sind. Hohes Fieber, das auf andere Maßnahmen nicht anspricht. Novalgin Ampullen zusätzlich: Die parenterale Anwendung von Metamizol ist nur indiziert, sofern eine enterale oder rektale Applikation nicht in Frage kommt. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, andere Pyrazolone bzw. Pyrazolidine (dies schließt auch Patienten ein, die z. B. mit einer Agranulozytose nach Anwendung dieser Substanzen reagiert haben) oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile. Bei bekanntem Analgetika-Asthma-Syndrom oder Patienten mit bekannter Analgetika-Intoleranz vom Urtikaria-Angioödemtyp, d.h. Patienten, die mit Bronchospasmus oder anderen anaphylaktoiden Reaktionsformen auf Salicylate, Paracetamol oder andere nicht-narkotische Analgetika wie z. B. Diclofenac, Ibuprofen, Indometacin oder Naproxen reagieren. Bei Störungen der Knochenmarksfunktion (z. B. nach Zytostatikabehandlung) oder Erkrankungen des hämatopoetischen Systems. Bei genetisch bedingtem Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel (Hämolysegefahr). Bei akuter intermittierender hepatischer Porphyrie (Gefahr der Auslösung einer Porphyrie-Attacke). Letztes Trimenon der Schwangerschaft (während und bis zu mindestens 48 Stunden nach der letzten Anwendung von Novalgin darf nicht gestillt werden); Novalgin Ampullen zusätzlich: Bei Neugeborenen und Säuglingen unter 4 Monaten oder unter 5 kg Körpergewicht, da kein wissenschaftliches Erkenntnismaterial über die Anwendung vorliegt. Bei Säuglingen (von 4-12 Monaten) als intravenöse Injektion. Bei bestehender Hypotonie und instabiler Kreislaufsituation. Inhaber der Zulassung: sanofi-aventis GmbH, Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Pharmakotherapeutische Gruppe: andere Analgetika und Antipyretika; Pyrazolone; ATC-Code: N02BB02. Stand der Information: Juni 2015. Weitere Angaben zu den besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie ggf. Gewöhnungseffekten sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. RELPAX® 20 mg – Filmtabletten/RELPAX® 40 mg – Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 20 mg: Jede Filmtablette enthält 20 mg Eletriptan (als Hydrobromid). Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Jede Filmtablette enthält 23 mg Lactose und 0,036 mg Gelborange S. 40 mg: Jede Filmtablette enthält 40 mg Eletriptan (als Hydrobromid). Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Jede Filmtablette enthält 46 mg Lactose und 0,072 mg Gelborange S. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: mikrokristalline Cellulose, Lactose-Monohydrat, Croscarmellose-Natrium und Magnesiumstearat. Filmüberzug: Titandioxid (E171), Hypromellose, Lactose-Monohydrat, Glyceroltriacetat und Gelborange S FCF Aluminiumsalz (E110). Anwendungsgebiete: RELPAX wird angewendet bei Erwachsenen zur Akutbehand- 54 SCHMERZ NACHRICHTEN lung der Kopfschmerzphase von Migräneanfällen mit oder ohne Aura. Gegenanzeigen: RELPAX ist kontraindiziert bei Patienten mit: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Eletriptanhydrobromid oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile. Schwerer Leber- oder Niereninsuffizienz. mittelschwerer oder schwerer Hypertonie oder unbehandelter leichter Hypertonie. Nachgewiesener koronarer Herzkrankheit einschließlich ischämischer Herzkrankheit (Angina pectoris, Myokardinfarkt in der Anamnese oder nachgewiesene stumme Ischämie). Patienten mit Koronararterienspasmen (Prinzmetal-Angina), objektiven oder subjektiven Symptomen einer ischämischen Herzkrankheit. Signifikanten Arrhythmien oder Herzinsuffizienz. Peripherer Gefäßerkrankung. Schlaganfällen oder transitorischen ischämischen Attacken (TIA) in der Anamnese. Anwendung von Ergotamin oder Ergotaminderivaten (einschließlich Methysergid) innerhalb von 24 Stunden vor oder nach der Behandlung mit Eletriptan (siehe Abschnitt 4.5). Gleichzeitiger Anwendung anderer 5-HT1-Rezeptor-Agonisten gemeinsam mit Eletriptan. Pharmakotherapeutische Gruppe: selektive Serotonin 5-HT1-Rezeptor-Agonisten, ATC-Code: NO2C C06. Inhaber der Zulassung: Pfizer Corporation Austria Ges.m.b.H., Wien. Stand der Information: 05/2014. Rezeptpflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Angaben zu besonderen. Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. RoActemra® 20 mg/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung, RoActemra® 162 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: RoActemra® 20 mg/ ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung: Jeder ml des Konzentrats enthält 20 mg Tocilizumab*. Jede Durchstechflasche enthält 80 mg Tocilizumab* in 4 ml (20 mg/ml). Jede Durchstechflasche enthält 200 mg Tocilizumab* in 10 ml (20 mg/ml). Jede Durchstechflasche enthält 400 mg Tocilizumab* in 20 ml (20 mg/ml). *humanisierter monoklonaler IgG1-Antikörper gegen den humanen Interleukin-6-(IL-6)-Rezeptor produziert mit rekombinanter DNA-Technologie in Ovarialzellen des chinesischen Hamsters. Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Jede 80 mg Durchstechflasche enthält 0,10 mmol (2,21 mg) Natrium. Jede 200 mg Durchstechflasche enthält 0,20 mmol (4,43 mg) Natrium. Jede 400 mg Durchstechflasche enthält 0,39 mmol (8,85 mg) Natrium. RoActemra® 162 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze: Jede Fertigspritze enthält 162 mg Tocilizumab in 0,9 ml. Tocilizumab ist ein rekombinanter, humanisierter, anti-humaner monoklonaler Antikörper der Immunglobulin-Subklasse G1 (IgG1), der gegen lösliche und membrangebundene Interleukin-6-Rezeptoren gerichtet ist. Anwendungsgebiete: RoActemra® 20 mg/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung: RoActemra ist, in Kombination mit Methotrexat (MTX), indiziert für: - die Behandlung der schweren, aktiven und progressiven rheumatoiden Arthritis (RA) bei Erwachsenen, die zuvor nicht mit Methotrexat behandelt worden sind. - die Behandlung erwachsener Patienten mit mäßiger bis schwerer aktiver rheumatoider Arthritis, die unzureichend auf eine vorangegangene Behandlung mit einem oder mehreren krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs) oder Tumornekrosefaktor (TNF)-Inhibitoren angesprochen oder diese nicht vertragen haben. RoActemra kann bei diesen Patienten als Monotherapie verabreicht werden, falls eine Methotrexat-Unverträglichkeit vorliegt oder eine Fortsetzung der Therapie mit Methotrexat unangemessen erscheint. RoActemra vermindert in Kombination mit Methotrexat das Fortschreiten der radiologisch nachweisbaren strukturellen Gelenkschädigungen und verbessert die körperliche Funktionsfähigkeit. RoActemra ist zur Behandlung von Patienten im Alter von 2 Jahren und älter mit aktiver systemischer juveniler idiopathischer Arthritis (sJIA) angezeigt, die nur unzureichend auf eine vorangegangene Behandlung mit nicht steroidalen Antiphlogistika (NSAs) und systemischen Corticosteroiden angesprochen haben. RoActemra kann (falls eine Methotrexat-Unverträglichkeit vorliegt oder eine Therapie mit Methotrexat unangemessen erscheint) als Monotherapie oder in Kombination mit Methotrexat verabreicht werden. RoActemra ist in Kombination mit Methotrexat (MTX) zur Behandlung von Patienten im Alter von 2 Jahren und älter mit polyartikulärer juveniler idiopathischer Arthritis (pJIA; Rheumafaktor-positiv oder negativ und erweiterte Oligoarthritis) angezeigt, die nur unzureichend auf eine vorangegangene Behandlung mit MTX angesprochen haben. RoActemra kann als Monotherapie verabreicht werden, falls eine Methotrexat-Unverträglichkeit vorliegt oder eine Fortsetzung der Therapie mit Methotrexat unangemessen erscheint. RoActemra® 162 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze: RoActemra ist, in Kombination mit Methotrexat (MTX), für die Behandlung erwachsener Patienten mit mäßiger bis schwerer aktiver rheumatoider Arthritis (RA) angezeigt, die unzureichend auf eine vorangegangene Behandlung mit einem oder mehreren krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs) oder Tumornekrosefaktor (TNF)-Inhibitoren angesprochen oder diese nicht vertragen haben. RoActemra kann bei diesen Patienten als Monotherapie verabreicht werden, falls eine Methotrexat-Unverträglichkeit vorliegt oder eine Fortsetzung der Therapie mit Methotrexat unangemessen erscheint. RoActemra vermindert in Kombination mit Methotrexat das Fortschreiten der radiologisch nachweisbaren strukturellen Gelenkschädigungen und verbessert die körperliche Funktionsfähigkeit. Gegenanzeigen: - Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. - Aktive, schwere Infektionen (siehe veröffentlichte Fachinformation Abschnitt 4.4 „Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung“). Liste der sonstigen Bestandteile: RoActemra® 20 mg/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung: Sucrose, Polysorbat 80, Dinatriumhydrogenphosphat 12 H2O, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Wasser für Injektionszwecke. RoActemra® 162 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze: L-Histidin, L-Histidinmonohydrochlorid-Monohydrat, L-Arginin, L-Argininhydrochlorid, L-Methionin, Polysorbat 80, Wasser für Injektionszwecke. Inhaber der Zulassung: Roche Registration Limited, 6 Falcon Way, Shire Park, Welwyn Garden City, AL7 1TW, Vereinigtes Königreich. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Pharmakotherapeutische Gruppe: Immunsuppressiva, Interleukin-Inhibitoren, ATC-Code: L04AC07. Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen sowie Informationen zu Schwangerschaft und Stillzeit und zu Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Stand der Information: April 2015 Seractil 200 mg - Filmtabletten, Seractil 300 mg - Filmtabletten, Seractil forte 400 mg - Filmtabletten. Zusammensetzung: Eine Filmtablette enthält 200/300/400 mg Dexibuprofen. Hilfsstoffe: Tablettenkern: Hypromellose, mikrokristalline Cellulose, Carmellose-Calcium, hochdisperses Siliciumdioxid, Talk; Filmüberzug: Hypromellose, Titandioxid (E171), Glyceroltriacetat, Talk, Macrogol 6000. Anwendungsgebiete: Seractil 200/300/400 mg - Filmtabletten werden angewendet bei Erwachsenen. Zur symptomatischen Behandlung von: Schmerzen und Entzündungen bei Osteoarthritis/Arthrose; Regelschmerzen (primäre Dysmenorrhoe); Leichten bis mäßig starken Schmerzen, wie Schmerzen des Bewegungsapparates, Kopf- oder Zahnschmerzen, schmerzhaften Schwellungen und Entzündungen nach Verletzungen; Und zur kurzzeitigen symptomatischen Behandlung von: Rheumatoider Arthritis, wenn andere, längerfristige Therapieoptionen (Basistherapie: Disease Modifying Antirheumatic Drugs, DMARDs) nicht in Betracht gezogen werden. Gegenanzeigen: Dexibuprofen darf nicht angewendet werden bei Patienten: Mit einer bekannten Überempfindlichkeit gegen Dexibuprofen, gegen andere NSAR oder gegen einen der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels. Bei denen Stoffe mit ähnlicher Wirkung (z.B. Acetylsalicylsäure oder andere NSAR) Asthmaanfälle, Bronchospasmen, akute Rhinitis, Nasenpolypen, Urtikaria oder angioneurotische Ödeme auslösen. Mit einer Vorgeschichte von gastrointestinalen Blutungen oder Perforationen, die im Zusammenhang mit einer vorhergehenden NSAR-Therapie steht. Mit bestehenden oder in der Vergangenheit wiederholt aufgetretenen peptischen Ulzera oder Blutungen (mindestens zwei voneinander unabhängige Episoden von nachgewiesener Ulzeration oder Blutung). Mit zerebrovaskulären oder anderen aktiven Blutungen. Mit aktivem Morbus Crohn oder aktiver Colitis ulcerosa. Mit schwerer Herzinsuffizienz. Mit schwerer Nierenfunktionsstörung (GFR < 30 ml/min). Mit schwerer Leberfunktionsstörung. Ab dem sechsten Monat der Schwangerschaft. Pharmakotherapeutische Gruppe: Nichtsteroidale Antiphlogistika und Antirheumatika, Propionsäurederivate; ATC-Code: M01AE14; Packungsgrößen: 200 mg Filmtabletten: 30, 50 Stück; 300/400 mg Filmtabletten: 10, 30, 50 Stück; Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig; Kassenstatus: Green Box (400 mg 30 Stück: No Box). Zulassungsinhaber: Gebro Pharma GmbH, 6391 Fieberbrunn; Stand der FKI: 06. 02. 2012; Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen sowie Gewöhnungseffekten entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Vellofent 67 (133, 267, 400, 533 bzw. 800) Mikrogramm Sublingualtabletten. Zusammensetzung: Eine Vellofent 67 (133, 267, 400, 533 bzw. 800) Mikrogramm Sublingualtablette enthält 110 (210, 420, 630, 840 bzw. 1260) Mikrogramm Fentanylcitrat, entsprechend 67 (133, 267, 400, 533 bzw. 800) Mikrogramm Fentanyl. Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung: Eine Tablette enthält 0,651 mg Natrium. Sonstige Bestandteile gesamt: Calciumhydrogenphosphat (wasserfrei), Mikrokristalline Cellulose, Natriummonohydrogenphosphat (wasserfrei), Hypromellose, Macrogol, Magnesiumstearat Maltodextrin, Titandioxid (E171), Triacetin, Druckfarbe [Schellack, schwarzes Eisenoxid (E172)]. Anwendungsgebiete: Vellofent wird angewendet zur Behandlung von Durchbruchschmerzen bei erwachsenen Krebspatienten, die bereits eine OpioidBasistherapie gegen ihre chronischen Tumorschmerzen erhalten. Bei Durchbruchschmerzen handelt es sich um eine vorübergehende Verstärkung der Schmerzen, die trotz anderweitig kontrollierter Dauerschmerzen auftritt. Als Opioid-Basistherapie zählt die Einnahme von mindestens 60 mg oralem Morphin pro Tag, mindestens 25 Mikrogramm transdermalem Fentanyl pro Stunde, mindestens 30 mg Oxycodon pro Tag, mindestens 8 mg oralem Hydromorphon pro Tag oder einer analgetisch gleichwertigen Dosis eines anderen Opioids über eine Woche oder länger. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Patienten ohne Opioid-Basistherapie, da ein erhöhtes Risiko für eine Atemdepression besteht. Gleichzeitige Anwendung mit einem Monoaminooxidase (MAO-) Hemmer oder Anwendung innerhalb von 2 Wochen nach Beendigung der Behandlung mit einem MAO-Hemmer. Schwere Atemdepression oder schwere obstruktive Lungenerkrankung. Behandlung akuter Schmerzen, welche keine Durchbruchschmerzen darstellen. ATC-Code: N02AB Zulassungsinhaber: Angelini Pharma Österreich GmbH, 2102 Bisamberg. Suchtgift, Abgabe nur auf Suchtgiftrezept, apothekenpflichtig. Weitere Hinweise zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, zu Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. ZOSTAVAX, Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionssuspension, Gürtelrose(Herpes zoster)-Lebendimpfstoff. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Eine Dosis (0,65 ml) des rekonstituierten Impfstoffs enthält: Varicella-Zoster-Virus1, Stamm Oka/Merck (lebend, attenuiert): mindestens 19.400 PBE2, 1 Gezüchtet in humanen, diploiden Zellen (MRC-5), 2 PBE = Plaquebildende Einheiten. Dieser Impfstoff kann Spuren von Neomycin enthalten. Siehe Abschnitte 4.3 und 4.4. Sonstige Bestandteile mit bekannterWirkung: Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1. Anwendungsgebiete: ZOSTAVAX ist indiziert zur Prävention von Herpes zoster (Zoster oder Gürtelrose) und durch Herpes zoster verursachte postherpetische Neuralgie (PHN). ZOSTAVAX ist indiziert zur Immunisierung von Personen ab 50 Jahren. Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, einen der sonstigen Bestandteile des Impfstoffs oder einen der in Spuren vorhandenen Rückstände aus der Herstellung (z. B. Neomycin), (siehe Abschnitte 4.4 und 6.1). Angeborene und erworbene Immundefizienz als Folge einer akuten oder chronischen Leukämie, eines Lymphoms, anderer Erkrankungen des Knochenmarks oder des lymphatischen Systems; Immundefizienz als Folge von HIV/AIDS; zelluläre Immundefizienz; Immunsuppressive Therapie (einschließlich hoher Dosen von Kortikosteroiden). ZOSTAVAX ist jedoch nicht kontraindiziert bei Personen unter topischer/inhalativer oder niedrig dosierter systemischer Kortikosteroidtherapie oder bei Personen unter Kortikosteroid-Substitutionstherapie, z. B. bei Nebenniereninsuffizienz (siehe Abschnitte 4.8 und 5.1); Aktive, unbehandelte Tuberkulose; Schwangerschaft. Darüber hinaus sollte nach der Impfung eine Schwangerschaft über einen Zeitraum von einem Monat verhindert werden (siehe Abschnitt 4.6). Sonstige Bestandteile: Pulver: Saccharose, Hydrolysierte Gelatine, Natriumchlorid, Kaliumdihydrogenphosphat, Kaliumchlorid, Natriumglutamat, Wasserfreies Natriummonohydrogenphosphat, Natriumhydroxid (zur pH-Einstellung), Harnstoff. Lösungsmittel: Wasser für Injektionszwecke. Inhaber der Zulassung: Sanofi Pasteur MSD, SNC; 162 avenue Jean Jaurès 69007 Lyon, Frankreich. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Weitere Informationen betreffend Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkung mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Stand der Information: 03/2014. IMPRESSUM: SCHMERZNACHRICHTEN. Zeitschrift der Österreichischen Schmerzgesellschaft Herausgeber: Österreichische Schmerzgesellschaft, Präsident OA Dr. Wolfgang Jaksch, DEAA; Medieninhaber und Verlag: B&K Bettschart&Kofler Kommunikationsberatung GmbH. Medieninhaber-, Verlags- und Redaktionsadresse: A-1090 Wien, Liechtensteinstr. 46a; A-7452 Unterpullendorf, Kleinmutschen 71; D-10178 Berlin, Oranienburger Str. 90. Chefredaktion: Mag. Roland Bettschart, Dr. Birgit Kofler Redaktion: Dr. Birgit Kofler, Mag. Roland Bettschart, Dr. Friederike Hörandl, Reno Barth, Mag. Harald Leitner. Hersteller: Druckerei Berger Verlags- und Herstellungsort: Wien. Website: www.bkkommunikation.com Redaktionskomitee der ÖSG: o. Univ.-Prof. DDr. H.-G. Kress (Schriftleitung), Univ.-Prof. Dr. G. Bernatzky, Prim. Dr. B. Kepplinger, Prim. Univ.-Prof. Dr. R. Likar, Univ.-Prof. Ing. Dr. A. Schlager Lektorat: Susanne Hartmann Grafische Gestaltung: Patricio Handl Anzeigen: Mag. Elisabetta Dal Bello Vertrieb: Ilse Slawik Erscheinung: 4x jährlich Preis: € 1,80 Jahresabo: € 5 Auflage: 18.000. Verlagspostamt: 1090 Wien. Gender-Mainstreaming-Policy: Die in dieser Publikation verwendeten Personen- und Berufsbezeichnungen werden der besseren Lesbarkeit halber nur in einer Form verwendet, sind aber natürlich gleichwertig auf beide Geschlechter bezogen. SCHMERZ NACHRICHTEN 55 56 SCHMERZ NACHRICHTEN
