Fragebogen Good-Aging Mann - Prof. Dr. med. Jakob Eberhard

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Fragebogen für den Mann
Hormonmangel, Andropause, Good-Aging
Name
Vorname
Beschwerden
(zutreffendes Feld ankreuzen)
Copyright Prof. Dr. med. Jakob Eberhard
Alter Grösse Gewicht
nein keine
etwas mittel
ja stark
nein
ja
Verschlechterung des körperlichen Wohlbefindens
Verschlechterung des psychischen Wohlbefindens
Verstärktes Schwitzen am Tag
Verstärktes Schwitzen in der Nacht
Gelenk- und Muskelbeschwerden
Nachlassen der Tatkraft und der Lust für Aktivitäten
Nachlassen der Muskelkraft, Muskelschwund
Verschlechterung der Konzentrationsfähigkeit
Einschlafstörung
Durchschlafstörung
Erhöhtes Schlafbedürfnis, vermehrt müde
Erhöhte Reizbarkeit, innere Anspannung, Unruhe
Ängstlichkeit, Mutlosigkeit, Gefühl der Sinnlosigkeit
Traurigkeit, Antriebslosigkeit, depressive Stimmung
Nachlassen der Potenz
Abnahme der Libido (Lust auf Sex)
Abnahme der morgendlichen Erektionen
Verminderter Bartwuchs
Trockene Haut (Hände, Gesicht)
Andere Beschwerden (bitte aufführen):
Fragen zur Prostata
(zutreffendes Feld ankreuzen)
Prostataprobleme, schwacher Harnstrahl, vermehrt Drang
Hatten sie eine Prostataoperation?
Hatten Sie eine Operation oder Bestrahlung wegen Prostata CA?
Krankheiten, Operationen
(zutreffendes Feld ankreuzen)
nein
ja
Herz/Kreislauf
Magen/Darm
Schlaganfall/Neurologische Krankheiten
Rheumatische Krankheiten/Muskeln/Gelenke/Rücken
Andere? Welche?
Nehmen Sie Medikamente? Welche?
Was erwarten Sie von einer Good-Aging-Therapie?
Datum
Unterschrift
Prof. Dr. med. Jakob Eberhard
Facharzt FMH Gynäkologie und Geburtshilfe
Vorsorgeuntersuchungen · Blasenprobleme und
Intimbeschwerden · Good-Aging und Hormone
Schaffhauserstrasse 6 · 8500 Frauenfeld
Telefon +41 52 720 23 23 · Fax +41 52 720 23 24
[email protected] · www.jakob-eberhard.ch
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