Struktur- und Genehmigungsdirektion Nord

Struktur- und Genehmigungsdirektion Nord
- Regionalstellen Gewerbeaufsicht Struktur- und Genehmigungsdirektion Nord
Regionalstelle Gewerbeaufsicht IdarOberstein
Hauptstraße 238
55743 Idar-Oberstein
Struktur- und Genehmigungsdirektion Nord
Regionalstelle Gewerbeaufsicht Koblenz
Stresemannstraße 3 - 5
56068 Koblenz
Struktur- und Genehmigungsdirektion Nord
Regionalstelle Gewerbeaufsicht Trier
Deworastraße 8
54290 Trier
Telefon
Fax
E-Mail
Telefon
Fax
E-Mail
Telefon
Fax
E-Mail
06781 565-0
06781 565-150
[email protected]
0261 120-2019
0261 120-2171
[email protected]
0651 4601-235
0651 4601-200
[email protected]
Original: An die für das Bauvorhaben zuständige Gewerbeaufsicht
1. Kopie: Zum Aushängen auf der Baustelle
2. Kopie: Exemplar für den Bauherrn / beauftragten Dritten
Vorankündigung einer Baustelle
nach § 2 Abs. 2 der Baustellen-Verordnung
1.
Lage der Baustelle:
1.1
Straße, Nummer:
1.2
PLZ, Ort:
2.
Name und Anschrift des Bauherrn:
2.1
Name, Vorname:
2.2
Straße, Nummer:
2.3
PLZ, Ort:
2.4
tagsüber erreichbar Telefon / Fax / E-Mail:
3.
Beauftragter Dritter an Stelle des Bauherrn:
3.1
Name, Vorname:
3.2
Straße, Nummer:
3.3
PLZ, Ort:
3.4
tagsüber erreichbar Telefon / Fax / E-Mail:
4.
Art des Bauvorhabens (Kurzbeschreibung):
5.
Koordinator(en)
5.1a
Name, Vorname:
5.2a
Straße, Nummer:
5.3a
PLZ, Ort:
5.4a
Funktion:
5.5a
während der Planung
während der Ausführung
Zutreffendes bitte ankreuzen
5.6a
Tagsüber erreichbar Telefon / Fax / E-Mail:
5.1b
Name, Vorname:
5.2b
Straße, Nummer:
5.3b
PLZ, Ort:
5.4b
Funktion:
5.5b
während der Planung
während der Ausführung
Zutreffendes bitte ankreuzen
5.6b
Tagsüber erreichbar Telefon / Fax / E-Mail:
6.
Voraussichtlicher Beginn und Dauer der Arbeiten:
6.1
Beginn:
6.2
Dauer:
7.
Angaben zu den Beschäftigten:
7.1
Voraussichtliche Höchstzahl der
gleichzeitig auf der Baustelle
Beschäftigten:
7.2
Voraussichtliche Anzahl der Arbeitgeber:
7.3
Voraussichtliche Zahl der Unternehmer
ohne Beschäftigte:
8.
Bereits ausgewählte Unternehmen (evtl. als Anlage beifügen)
Gewerk
Firmenbezeichnung, Straße, Nummer
Name
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
8.8
8.9
9.
Sicherheits -und Gesundheits-Schutzplan (Sigeplan)
9.1
Der Sigeplan ist einsehbar bei:
-2-
PLZ, Ort
10.
Gefährliche Arbeiten nach Anhang II der Baustellenverordnung
Zutreffendes bitte ankreuzen
Gefahr des Versinkens oder
Verschüttetwerdens bei mehr als
5 m Tiefe
Arbeiten bei weniger als 5 m Abstand
von Hochspannungsleitungen
Gefahr des Absturzes aus mehr
als 7 m Höhe
unmittelbare Gefahr des Ertrinkens
Umgang mit
explosionsgefährlichen,
hochentzündlichen, krebserzeugenden oder sehr giftige Stoffe
und Zubereitungen (i.S. der
Gefahrstoffverordnung)
Brunnenbau, unterirdische Erdarbeiten
und Tunnelbau
Umgang mit biologischen Arbeitsstoffe der Risikogruppe 3 und 4
(nach der BiostoffVO)
Arbeiten in Druckluft
Arbeiten mit radioaktiven Strahlen
oder Röntgenstrahlen
Arbeiten, bei denen Sprengstoff oder
Sprengschnüre eingesetzt werden
Arbeiten mit Tauchgeräten
Aufbau oder Abbau von Massivbauelementen mit mehr als 10 t Einzelgewicht
10.
Arbeiten Sonn- und Feiertags
Zutreffendes bitte ankreuzen
Es sind Arbeiten Sonntags
geplant
Es Arbeiten während der
Feiertage geplant
Bemerkungen
11.
Maßnahmen zur Verminderung von Einwirkungen auf die Nachbarschaft durch Lärm,
Erschütterungen, Staub und Gasen
12.
Bemerkungen / sonstige Angaben:
(Ort, Datum, Unterschrift des Antragstellers)
-3-