FuerSiegelesen 104..106
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Referate und Rezensionen Referate und Rezensionen Referate dann schrittweise innerhalb der ersten Handeln auf der eigenen Intensivstation Woche gesteigert werden. noch einmal zu überdenken. 3. Es sollten Maßnahmen durchgeführt werden, die das Risiko von Aspiration Die neuen amerikanischen Leitlinien zur Ernährung von kritisch kranken Patienten bzw. Malresorption verringern. 4. Es sollten speziell auf die jeweilige In- Fazit Neue Leitlinien zur enteralen und parenteralen Ernährung bei Intensivpatienten sind erschienen. tensivstation angepasste Protokolle zur Verbesserung der enteralen Ernährung Taylor B. E. et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support erstellt werden. 5. Das Residualvolumen der enteralen Er- Therapy in the Adult Critically Ill Patient: nährungslösung im Magen sollte nicht Society of Critical Care Medicine (SCCM) zur Steuerung der enteralen Ernährung and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Journal of Ist die „vermeintlich“ physiologische Kochsalzlösung gefährlich bei „quasi gesunden“ Intensivpatienten? herangezogen werden. 6. Parenterale Ernährung sollte früh ge- Young P. et al. Effect of a Buffered Crystal- Parenteral and Enteral Nutrition 2016: 40: startet werden, wenn bei unterernähr- loid Solution vs Saline on Acute Kidney 159–211 ten Patienten eine ausreichende ente- Injury Among Patients in the Intensive Care rale Ernährung nicht möglich ist. Unit. The SPLIT Randomized Clinical Trial. JAMA 2015; 314: 1701–1710 Die amerikanische Society of Critical Care Medicine (SCCM) und die American So- Neben diesen 6 Hauptempfehlungen, die ciety for Parenteral and Enteral Nutrition zu einem Handlungsbündel zusammen- Die Diskussion über die Gefahren bzw. den (A.S.P.E.N.) hatten sich zum Ziel gesetzt, ca. gefasst wurden, finden sich eine Reihe von Nutzen von HAES-Lösungen bei Intensiv- alle 5 Jahre gemeinsame Leitlinien zur Er- weiteren wichtigen Empfehlungen, u. a. patienten wurde in den letzten 10 Jahren nährung von kritisch kranken Patienten die Empfehlung, die erforderliche Ernäh- mit großer Intensität geführt. Etwas aus (i. d. R. Intensivpatienten) zu publizieren. rungsdosis mithilfe der indirekten Kalo- den Augen verloren wurde hierbei die Die letzte dieser Leitlinien war von 2009, rimetrie zu bestimmen oder, wenn das schon wesentlich ältere Diskussion über sodass nun die Zeit für eine Aktualisierung nicht möglich ist, ein Ernährungsziel von Gefahren einer „physiologischen“ Koch- gekommen ist. In den erst in diesem Jahr 25–30 kCal/kgKG/Tag zu erreichen. Eine salzlösung zur Volumentherapie bei kri- erschienenen Guidelines wurde nur Lite- enterale Ernährung über eine Magen- tisch kranken Patienten. Neben dem Ent- ratur berücksichtigt, die bis zum sonde ist bei den meisten Patienten aus- stehen einer hyperchlorämen Azidose 31.12. 2013 publiziert wurde. Die Studien- reichend. Nur bei Patienten mit hohem durch die unphysiologisch hohen Chlorid- zusammenstellung und die Aussagen der Aspirationsrisiko sollte eine möglichst konzentrationen in den NaCl-Lösungen Leitlinie zielten auf Patientengruppen distale enterale Ernährung versucht wer- wird auch seit längerer Zeit das Risiko über 18 Jahren und mit einem Intensiv- den. Bei hämodynamischer Instabilität eines akuten Nierenversagens durch die aufenthalt länger als 2–3 Tagen ab. sollte keine enterale Ernährung durchge- „physiologischen“ Kochsalzlösungen dis- führt werden. Es sollte eine Hochdosis- kutiert. Neben den NaCl-Lösungen stehen Die Empfehlungen lassen sich in 6 Haupt- Proteingabe mit 1,2–2,0 g/kgKG/Tag erfol- als kristalloide Lösungen auch gepufferte empfehlungen zusammenfassen: gen, primär Standardernährungslösungen Elektrolytlösungen mit einer Elektrolyt- 1. Der Ernährungsstatus von Patienten benutzt werden und keine Krankheits- zusammensetzung zur Verfügung, die der sollte unmittelbar nach Aufnahme auf bild-spezifischen Lösungen. Glutamin Zusammensetzung im menschlichen Blut die Intensivstation erfasst werden, sollte weder in enteralen noch in parente- näher kommt. Zu diesen Lösungen gehört möglichst mit Scores, die speziell für ralen Lösungen zusätzlich zugeführt wer- u. a. Ringer-Laktat-Lösung. In einer großen diese intensivmedizinische Ernäh- den. neuseeländischen Multicenterstudie wurden aktuell die Effekte von NaCl-0,9%- rungserfassung von kritisch kranken Auch wenn die Ergebnisse großer multi- Lösungen mit gepufferten Elektrolyt- zentrischer Studien der letzten 2 Jahre lösungen verglichen. Hierbei war der pri- der ersten 24–48 Stunden nach Aufnah- einen Teil der Empfehlungen dieser Leit- märe Outcomeparameter das Auftreten me auf die Intensivstation gestartet und linie in Frage stellen, so ist doch das Lesen eines akuten Nierenversagens. Insgesamt dieser Empfehlungen sinnvoll, um das wurden 2278 Patienten in die Studie ein- Patienten erstellt wurden. 2. Eine enterale Ernährung sollte während Intensivmedizin up2date 12 ê 2016 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 104 Für Sie gelesen randomisiert. Die meisten der eingeschlossenen Patienten wurden nach elek- Die Ultraschall-gesteuerte Dilatationstracheotomie ist im Kommen! für diese 2 unterschiedlichen Tracheotomieverfahren. Die mittlere Dauer der Tracheotomie unterschied sich nicht signifikant zwischen beiden Verfahren tiver Operation auf die Intensivstation verlegt. Fast 90 % der eingeschlossenen Gobatto A. L. N. et al. Ultrasound-guided (11 Minuten vs. 13 Minuten). Bei einem Patienten hatten vor Aufnahme auf die percutaneous dilational tracheostomy Patienten in der Ultraschallgruppe und bei Intensivstation schon gepufferte Elektro- versus bronchoscopy-guided percutaneous einem Patienten in der Bronchoskopie- lytlösungen erhalten. Der mittlere dilational tracheostomy in critically ill gruppe war technisch die Dilatationstra- APACHE II-Score der Patienten war mit patients, (TRACHUS): a randomized non- cheotomie nicht durchführbar. In beiden 14 eher niedrig. Die mittlere Aufenthalts- inferiority controlled trial. Intensive Care Gruppen trat jeweils einmal eine schwere dauer auf der Intensivstation betrug nur Med 2016; 42: 342–351 Komplikation auf: Bei einem Patienten in der Ultraschallgruppe wurde zu tief 1,5 Tage. Während dieses kurzen Intensivaufenthaltes erhielten die Patienten in Die perkutane Dilatationstracheotomie punktiert mit nachfolgender Tracheal- beiden Behandlungsgruppen ca. 2000 ml hat sich innerhalb der letzten 2 Jahrzehnte läsion und Mediastinitis. In der Broncho- Kristalloid-Lösung. Zwischen der Gruppe zu einem Standardverfahren auf der In- skopiegruppe wurde bei einem Patienten mit NaCl-Lösung und der Gruppe mit tensivstation entwickelt. Sie ist im Ver- mit der Dilatationsklemme die Trachea- balancierter Elektrolytlösung fanden sich gleich zur chirurgischen Tracheotomie mit vorderwand beschädigt mit nachfolgen- in keinem der untersuchten Parameter einem geringeren logistischen Aufwand dem Pneumomediastinum. Auch bei der signifikante Unterschiede, u. a. fanden sich und mit einem besseren Sicherheitsprofil Häufigkeit kleinerer Komplikationen und keine Unterschiede in durchzuführen. Bislang wird auf den bei allen untersuchten Outcomeparame- – der Häufigkeit von akutem Nieren- meisten Intensivstationen die Dilatations- tern fand sich kein signifikanter Unter- tracheotomie unter bronchoskopischer schied zwischen den beiden Gruppen. versagen, – den Kreatininwerten, Kontrolle durchgeführt. Mithilfe der – der Häufigkeit einer metabolischen Bronchoskopie kann die korrekte Punk- Fazit Eine ausschließlich durch Ultra- Azidose und tionsstelle verifiziert, eine Tracheahinter- schall gesteuerte Dilatationstracheotomie – der Mortalität. wandläsion vermieden und das korrekte ist nicht mit mehr Komplikationen oder Vorschieben des Führungsdrahtes und einem schlechteren Outcome verbunden Zusammenfassend hat die Studie von später die korrekte Tubuslage beurteilt als eine rein bronchoskopisch kontrollier- Young et al. gezeigt, dass, wenn man ge- werden. Da durch eine Bronchoskopie te Dilatationstracheotomie. ringe Mengen an unterschiedlichen Elek- weder prätracheale größere Gefäße oder trolytlösungen an Intensivpatienten gibt, Schilddrüsenstrukturen festgestellt wer- die eine geringe Krankheitsschwere auf- den können, kombinieren viele Kliniken weisen und sich auch nur sehr kurz auf mittlerweile die Bronchoskopie mit einer der Intensivstation aufhalten, sich keine Ultraschalluntersuchung vor Beginn der signifikanten Unterschiede im Outcome Tracheotomie. In einzelnen aktuellen klei- finden. Erneut fragt man sich, wie solche neren Studien wurde nun die ausschließ- Mebazaa A et al. Acute heart failure and klinisch wenig relevanten intensivmedizi- lich Ultraschall-gesteuerte Dilatations- cardiogenic shock: a multidisciplinary nischen Studien ihren Weg in ein hoch- tracheotomie mit einer ausschließlich practical guidance. Intensive Care Med rangiges Journal wie das JAMA finden. bronchoskopisch gesteuerten Dilatations- 2016; 42: 147–163 Expertenmeinungen zum akuten Herzversagen und zum kardiogenen Schock tracheotomie verglichen. Die Aussagekraft Fazit Geringe Mengen an „physiologi- dieser Studien war jedoch wegen des Das GREAT-Network ist ein lockeres inter- scher“ Kochsalzlösung scheinen während Studiendesigns und der geringen Fallzahl nationales Netzwerk zur Förderung der eines kurzen Intensivaufenthaltes von nur sehr eingeschränkt. In einer single- präklinischen und innerklinischen Versor- relativ gesunden Patienten nicht schädlich zentrischen, randomisierten Studie, die gung von Notfallpatienten. Eine Experten- zu sein. aber auf 8 verschiedenen Intensivstatio- gruppe aus diesem Netzwerk hat nun nen des Klinikums in Sao Paulo durchge- Empfehlungen (Guidance) zur Diagnose führt wurde, haben die Autoren nun die und zur Therapie von akutem Herzversa- ausschließlich ultraschallgesteuerte Tra- gen und kardiogenem Schock publiziert. cheotomie mit der ausschließlich bron- Diese 22 Experten stammten aus unter- choskopisch geführten Tracheotomie ver- schiedlichen Ländern von allen 5 Konti- glichen. (Methoden im Online-Supplement nenten und aus unterschiedlichen medi- J Crit Care 30:220.e213–220.e227). Insge- zinischen Fachrichtungen wie z. B. samt wurden 118 Patienten randomisiert Kardiologie, Intensivmedizin, Notfall- Intensivmedizin up2date 12 ê 2016 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. geschlossen und in die beiden Gruppen 105 Referate und Rezensionen medizin, Anästhesie oder Allgemeine ten konsentierte Sepsis-Definitionen, die Patienten ohne zuvor bestehendes Organ- Innere Medizin. Da aktuelle internationale jeweils dem aktuellen Stand der wissen- versagen kann der SOFA-Ausgangsscore Leitlinien zur Behandlung des akuten schaftlichen Forschung angepasst waren. mit 0 angesetzt werden. Da außerhalb der Herzversagens und des kardiogenen Aktuell wurden nun zum 3. Mal neue Intensivstationen die Erhebung eines Schocks fehlten, haben die Autoren ihre Sepsis-Definitionen publiziert, die dann SOFA-Scores aufwendig ist und Labor- Empfehlungen publiziert. Diese Empfeh- auch konsequenterweise als Sepsis-3 be- untersuchungen erfordert, wurde ein so- lungen sind besonders für die Therapie auf nannt wurden. Für den Entwicklungspro- genannter Quick-SOFA (qSOFA) in die De- der Intensivstation vorgesehen. Verwun- zess dieser neuen Definitionen wurden finition eingefügt. In diesen qSOFA gehen derlicher Weise fehlt im Intensiv-Care- von der Society of Critical Care Medicine nur die folgenden Parameter ein: Artikel mit diesen Empfehlungen jeglicher und der European Society of Intensive – veränderter Bewusstseinsstatus Methodenteil, sodass es nicht möglich ist Care Medicine 19 Experten benannt, die – systolischer Blutdruck ≤ 100 mmHg nachzuvollziehen, durch welches Verfah- gemeinsam die Definitionen entwickelten. – Atemfrequenz ≥ 22/min. ren die Autoren auf ihre Empfehlungen Anschließend wurden die Definitionen gekommen sind. Insgesamt enthalten die von über 30 internationalen Fachgesell- Außerhalb der Intensivstation soll dieser Empfehlungen der Autoren nichts we- schaften aus unterschiedlichen Bereichen qSOFA genutzt werden und bei 2 oder sentlich Neues – das Betonen der Bedeu- der Medizin konsentiert. Ziel der neuen mehr erfüllten Parametern ein klassischer tung des pulmonalen Ultraschalls zur Sepsisdefinitionen war es, eine Sepsis von SOFA-Score erhoben werden. Ist dieser Diagnose eines Lungenödems mag viel- einer unkomplizierten Infektion zu diffe- dann ≥ 2 Punkte höher als der Ausgangs- leicht noch den einen oder anderen über- renzieren und gleichzeitig die Definitio- wert und liegt zusätzlich eine vermutete raschen. Aufgrund der sehr praxisnahen nen von Sepsis und septischem Schock oder nachgewiesene Infektion vor, kann Empfehlungen und der hilfreichen gra- den aktuelleren wissenschaftlichen Er- wie oben schon erwähnt, von einer Sepsis fisch gut dargestellten Therapiealgorith- kenntnissen anzupassen. Die neuen Defi- ausgegangen werden. Auch der septische men ist der Artikel aber durchaus lesens- nitionen sollten es niedergelassenen Ärz- Schock wurde neu definiert als: wert. ten, Ärzten in den Notaufnahmen, aber 1. Sepsis, auch Ärzten auf Normal- und Intensivsta- 2. Vasopressorpflicht, um bei Normovolä- tionen ermöglichen, eine Sepsis schneller mie den mittleren arteriellen Blutdruck Fazit Ein guter Reviewartikel zur Behandlung von akutem Herzversagen zu diagnostizieren und somit schneller und kardiogenem Schock. eine adäquate Therapie einleiten zu kön- über 65 mmHg zu halten, 3. Laktatwerte > 2 mmol/l. nen. Die Experten verwarfen im Entwicklungsprozess schnell die ehemaligen SIRS- Am schönsten und einfachsten kann die Kriterien der 1991-Definitionen, da die neue Sepsisdefinition anhand des Algo- SIRS-Kriterien bei vielen Patienten ohne rithmus, der in einer Abbildung im frei Infektionen und ohne nachfolgende Kom- verfügbaren Artikel dargestellt ist, nach- plikationen erfüllt werden und hingegen vollzogen werden. Die neuen Sepsis-Defi- Singer M. et al. The Third International viele Intensivpatienten mit Infektionen nitionen sind anfänglich sicherlich noch Consensus Definitions for Sepsis and Septic und Organversagen die SIRS-Kriterien ungewohnt, weil sie u. a. auf der Intensiv- Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315: 801–810 nicht erfüllen. Die generelle neue Defini- station die Erfassung des SOFA-Scores tion der Sepsis lautet nun: Sepsis ist ein voraussetzen, außerhalb der Intensivsta- Sepsis ist eine der wichtigsten Ursachen lebensbedrohliches Organversagen auf- tionen kann aber der qSOFA zu einer für das Versterben von Patienten im Kran- grund einer inadäquaten Reaktion des schnelleren Sepsis-Diagnose und nachfol- kenhaus. Die Häufigkeit und die Sterblich- Körpers auf eine Infektion („life-threate- gend auch zu einer schnelleren Therapie keit der Sepsis sind höher als z. B. bei aku- ning organ dysfunction caused by a dys- führen. Sind diese neuen Definitionen ten kardialen Problemen, Schlaganfall regulated host response to infection“). Mit komplizierter? Am Anfang sicherlich, aber oder Traumen. Zusätzlich ist auch eine dieser Definition wurde der zuvor beste- sicherlich auch besser für ein schnelleres Mortalitätsreduktion durch eine frühe Be- hende Begriff „schwere Sepsis“ überflüs- Agieren und damit auch ein besseres Out- handlung der Sepsis belegt. Dennoch wird sig und ist auch nicht mehr vorgesehen. come. einer notfallmäßigen Behandlung der Zur Bestimmung des Organversagens nut- Sepsis weniger Aufmerksamkeit gewid- zen die Autoren den SOFA-Score (Sequen- Fazit Die neuen internationalen Defi- met als der notfallmäßigen Behandlung tial [Sepsis-Related] Organ Failure Assess- nitionen für den Begriff Sepsis und septi- der oben genannten Krankheitsbilder ment Score). Bei einem Anstieg dieses scher Schock sind da und sollten auch Schlaganfall, Trauma oder kardialer De- Scores um 2 oder mehr Punkte im Verlauf benutzt werden. kompensation. Bislang gab es 1991 und einer nachgewiesenen oder vermuteten 2001 von verschiedenen Fachgesellschaf- Infektion liegt dann eine Sepsis vor. Bei Die neuen Sepsis-Definitionen: komplizierter, Outcome-relevanter? Intensivmedizin up2date 12 ê 2016 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 106
