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Fortschr. Röntgenstr. 122, 2 (1975) 95-99
© Georg Thierne Verlag, Sturtgarr
Möglichkeiten und Grenzen der Ultraschalldiagnostik
in der Nachsorge urologischer Tumorpatienten
The application of ultrasonic
10 Abbildungen
Ultraschalldiagnostik- und Ausbildungseentrum II. Univ.-Frauenklinik Wien
(Leiter Prof. Dr. A. Krarochwil)
Die Einsatzmöglichkeiten der Ultraschalldiagnostik in der
Nachsorge tumorkranker urologischer Patienten werden besprochen.
Besonders wird auf die Erfassung von paraaortalen und
lumbalen Lymphknotenmetastasen sowie sekundärblastomatöser
Veränderungen der Leber hingewiesen. Ihren besonderen Platz
findet diese diagnostische Möglichkeit in der Bestrahiungsplanung der Tumoren dieser Region und der anschließenden
Kontrolle des Therapieerfolgs.
auch in der Diagnostik urogenitaler Erkrankungen einsetzen läßt (1, 2, 5, 11, 15, 23).
Primär war zunächst zu klären, ob sich die Nieren darstellen und abgrenzen lassen. Bei Verwendung eines Kontakt-Compound-Scanners wird die Untersuchung zunächst
in Rückenlage des Patienten durchgeführt. In Abständen
Von 2 cm werden Schnittebenen vom Nabel bis zur Zwerchfelikuppe angelegt. Dabei zeigt sich, daß die unter der Leber
diagnosis in the care of patients
suffering from tumors of the
urogenital tract is discussed. The
indication for demonstration
of enlarged paraortic and lumbar
lymphnodes is emphasized.
Of special value is this new diagnostic tool for X-ray treatment
planning and for the evaluation
of the therapeutic success.
zierung zwischen zystischen und soliden Tumoren zu erwarten (1, 2, 9, 13, 16, 17, 19).
Bei der Differenzierung zwischen zystischen und soliden
Tumoren nützen wir die frequenzabhängige Schallabsorption der verschiedenen Gewebe aus. So zeigen zystische
Tumoren infolge ihres flüssigen Inhalts und der guten
Schalleitfähigkeit eine geringere Schalldämpfung (Abb. 2).
Solche Tumoren sind scharf begrenzt und auch für höhere
Frequenzen passierbar. Solide Tumoren hingegen dämpfen
höhere Frequenzen in weit stärkerem Ausmaß, so daß sie
gelegene rechte Niere immer befriedigend auf den entsprechenden Querschnitten darzustellen ist. Die linke Niere
hingegen ist oft wegen der störenden Überlagerung mit
Darmschlingen in einem weit geringeren Prozentsatz klar
abzugrenzen. Nimmt man die Untersuchung jedoch in
Bauchlage des Patienten vor, so können beide Nieren mit
genügender Sicherheit dargestellt werden (Abb. 1). Entsprechend der leicht gekippten Lage der Nieren ist es meist
notwendig, die Schnittebene nach kranial zu neigen. Im
Echotomogramm ist besonders die Nierenkapsel als Grenzlinie dargestellt. Das Parenchym ist homogen. Infolge der
strukturellen und physikalisch bedingten Anderungen im
Bereich des Nierenbeckens kommt dieses wieder deutlich
zur Darstellung.
Zusätzliche Längsschnitte mit Neigung der Schnittebene
gegen medial erlauben eine Bestimmung der Längsausdehnung der Niere. Auf diesen Bildern ist der obere, bereits
unter dem Rippenbogen gelegene Pol meist weniger gut
abgrenzbar.
Eine Untersuchung in tiefer Inspiration verbessert das Untersuchungsergebnis.
Verglichen mit Röntgenbildern ist die Darstellung der Niere
im Echotomogramm arm an Details. Da es aber kaum
Aufgabe einer neuen Methode sein kann zu zeigen, daß man
damit Ähnliches erreichen kann wie mit bereits sicheren
und gut eingeführten Methoden, muß man sich die Frage
stellen, wo Vorteile gegenüber den herkömmlichen Untersuchungsmethoden zu finden sind. Solche Vorteile sind,
wie schon aus der Gynäkologie bekannt, in der Differen-
Oben: Untersuchung des Patienten in Bauchlage mit
Darstellung der beiden Nierenquerschnitte. Unten: Darstellung
Abb. 1.
der Niere im Längsschnitt.
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Von A. Kratochwil
Angeregt durch die diagnostischen Erfolge der Echographie
in der Abgrenzung und Abklärung abdominaler Prozesse
im Bereich der Geburtshilfe und Gynäkologie (6, 7, 10, 14),
aber auch der Internen Medizin (4, 8, 11, 12, 15, 18), ergab
sich schon sehr früh die Frage, inwieweit sich diese Methode
The value and limitations of
ultra sound in the follow-up of
patients with urological tumors
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A. Krarochwil: Möglichkeiten und Greiieen der ljltraichalldiagnostik
Fortschr. Röntgensir. 122,2
Abb. 2. Echotomographischer Befund bei Nierenzysten. Linke Bildhälfte, oben und unten: Patient in
Rückenlage, Tomogramrne in verschiedener Höhe.
C
Zysten im Pankreas, WS = Wirbelsäule, N =
Zysten im Bereich der rechten Niere. Untere Bildhälfte: Die gleiche Niere im Längsschnitt, Padent in
Bauchiage. R
rechts, L = links, cran = kranial,
caud = kaudal, dors = dorsal, abd = abdominal.
Abb. 3 Hypernephrorn der linken
Niere. Obere Bildhällte: Untersuchung
des Patienten in Riickenlage. WS
Wirbelsäule, N Niere. Der Tumor
(Tu) geht von der linken Nierenvorderfläche aus. Untere Bildhälfte: Untersuchung des gleichen Patienten in Bauch-
Jage, auch hier ist der von der linken
Niere ausgehende Tumor deutlich dargestellt. PT
Processus transversus.
Abb. 4. Hypernephrom vom kranialen
Pol der rechten Niere ausgehend. Obere
Bildhälfte: Längsschnitr mit Einwachsen des Tumors (Tu) in die Leber (L),
die bereits Megastasen (M) aufweist.
WS = Wirbelsäule, Dia
Diaphragma. Untere Bildhälfte: Der gleiche Tumor im Querschnitt zeigt eine deutlich
unscharfe Begrenzung mit starken zentralen Inhomogenitaten entsprechend
der Struktur des Tumors.
von höheren Frequenzen nicht mehr passiert werden können. Diese Differenzierungsmöglichkeit ist jedoch für Nierentumoren wegen ihrer Lage nur bedingt anwendbar, da
sowohl der Darm als auch die starke Rückenmuskulatur
zu beträchtlicher Schalischwächung führen. Die Natur dieser Tumoren kann aber auch aufgrund ihrer Begrenzung
und ihrer inneren Struktur beurteilt werden (Abb. 3). So
weisen zystische Tumoren eine scharfe und glatte Wand
auf. Ihre Struktur ist homogen mit Ausnahme von etwaigen
Septen. Hinter dem Tumor kommt es infolge der starken
Änderung der Impedanz zu dichten Reflexionen, welche
auch als Kompressionszeichen bewertet werden.
Bei soliden Tumoren hingegen ist die Begrenzung unregelmäßig und unscharf. Innerhalb des Tumors sind weitere
Echostrukturen erkennbar (Abb. 3).
Diese werden oft erst bei höherer Verstärkung nachweisbar. Um daher zu einer Differentialdiagnose zu gelangen,
muß mit verschiedenen Verstärkungsstufen untersucht werden. Der Unterschied in Dezibel zwischen der Einstellung,
wo der Tumor homogen bzw. inhomogen erscheint, ist zugleich Ausdruck für die Schallabsorption des Gewebes.
:?.:
Unter Berücksichtigung dieser Kriterien gelingt die Unterscheidung zwischen Nierenzysten, Zystennieren, Hypernephromen und Wi)ms-Tumoren (13 a) (Abb. 4).
Sehr früh haben wir bereits erkannt, daß sich die Ultraschalluntersuchung bei der röntgenologisch stummen Niere
anbietet, worauf wir noch zurückkommen werden.
Die Echographie kann aber auch mit Erfolg zur Darstellung
von Blasentumoren angewandt werden (Abb. 5).
Vorbedingung ist hier, wie auch zur Darstellung der Prostata und ihrer Veränderungen, die Durchführung der Untersuchung bei möglichst maximal gefüllter Blase (Abb. 6).
Für die Darstellung der Prostata steht uns noch eine weitere
Möglichkeit zur Verfügung. Dic Untersuchung wird dabei
vom Rektum aus vorgenommen. Der Prüfknopf ist am
Ende eines Stabes befestigt und strahlt senkrecht zur Achse
des Stabes ab. Durch Drehen des Stabes können kreisförmige
Schnitte angelegt werden. Durch Verschiebung in Längsrichtung des Hohlorgans ist auch eine Bestimmung der
Längsausdehnung dieses Organs möglich (16, 20, 21, 22).
Schließlich wird die Echographie auch noch zur Abklärung
pathologischer Prozesse im Bereich des Skrotums eingesetzt.
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Niere, L = Leber, D = Darm. Rechte Bildhälfte, oben:
Patient in Bauchlage, Querschnitt mit Darstellung der
njruchr. Rontgenstr. 122,2
A. KratohwiI: Mö1ichkcjten uid Grcnzn dr I1trachi]ldignGsrik
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Abb. 5. Rezidivicrcrider Blasentumor. Längsschnirr in der Medianen, der Tumor unregelmäßig begrenzt mit zentralen Inhomogenitäten. Obere Bildhälfte: Querschnitt, untere Bildhälfte: Längsschnitt. X = Xyphoid, N
Nabel, S = Symphyse, D
Darm,
B = B]ase, Tu Tumor.
Abb. 6. Darstellung der Prostata. Obere Bildhiílfre Läiigsschnitt,
Prostata unter eingeführtem Katheter erkennbar. Links die gefüllte
Harnblase. v1ittlerr I3ildhälfre: Querschnitt durch die Blase mit
dem Karhctcrende. Untere Bildhälfre: Untersuchung der Prostata
von rektal mir einem in das Rektum eingeführten Prüfkopf.
Abb. 7.
Hydrocele testis. Abbildungsmaßstab 1:1.
Abb. 8. Rezidivierender Tumor nach Hypernephromoperation links. Kontrolle des Ergebnisses der Strahl en-
therapie 18. 2.: Querschnitt, großer, das linke Hypochondrium ausfüllender Tumor (Tu), Le
Leber,
WS
Wirbclsäu!e. 10. 4.: der gleiche Tumor knapp
vor Ende der Bestrahlungsserie. 21. 6.: 2 Monate
nach Beendigung der Therapie. 7. 12.: 8 Monate
nach Therapicende. Der Tumor ist praktisch kaum
nicht nachweisbar.
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Zwischen Tumoren des Hoderis, Hydrozelenbildung und
Darminhalt kann unterschieden werden (Abb. 7).
Bereits früher wurde erwähnt, daß sich die llkraschalldiagnostik in hohem Maß zur Abklärung der röntgenologisch
stummen Niere eignet. Also Veränderungen, bei denen das
Nierenparenchym so weit geschädigt ist, daß keine Ausscheidung mehr erfolgt. Aber auch cille gestörte oder unterbrochene Gefäßvcrbindung kommt ursächlich in Frage.
Ähnliche Verhältnisse finden sich auch nach operativer Entfernung eines Nierentumors. Dic Ultraschalluntersuchung
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A. Kratochwil: Möglichkeiten und Grenzen der Ultraschalldiagnostik
Fortschr. Röntgenstr. 122,2
sind dabei Veränderungen der Tumorgröße und der Tumorstruktur zu beobachten (Abb. 8).
Neben der Rezidivdiagnose ist die Erkennung von Lymphknotenmetastasen ein Hauptanwendungsgebiet der Ultraschaildiagnostik in der Nachsorge tumorkranker Patienten.
Vor allem eignet sich diese Methode zur sonst so schwie-
rigen Erkennung vergrößerter paraaortaler Drüsen. Die
Ultraschalldiagnostik ist jedoch kein Konkurrenz-, sondern
ein Ergänzungsverfahren zu den gebräuchlichen diagnostisehen Methoden. Wissen wir doch, daß die Szintigraphie
und Lymphangiographie bei einem festgestellten Stopp
nicht immer zur Entscheidung beitragen kann, ob dieses
Verhalten durch eine vorausgegangene Therapie oder durch
Tumorbef all bedingt ist. Mit Hilfe der Ultraschalldiagnostik
organe und die vor der Wirbelsäule gelegenen Querschnitte
der Aorta und Vena cava.
Im Fall eines Drüsenbefalls sind im Echotomogramm am
Querschnitt meist homogene, polyzyklisch begrenzte, die
Wirbelsäule umgreifende Areale festzustellen. Aus diesen
Abb. 9.
Vergrößerte paraaortale Lymphknoten nach operiertem
Seminom. Obere Bildhälfte: Querschnitt, etwa in Höhe des 3.-4.
Lendenwirbels. Die Wirbelsäule (VB) wird von einem unregelmäßig begrenzten, polyzyklischen, z. T. inhomogenen Areal
(Ly = Lymphknoten) umfaßt. Dieses Areal links stärker als rechts
ausgebildet (J = Jejunum). Untere Bíldhälfte: Längsschnitt,
X = Xyphoid, U = Umbilicus, Sy = Symphyse, Ly = Lymphkno-
ten, VB = Wirbelsäule.
wird sich daher bei der Erkennung von Lokalrezidiven
bewähren und hier den herkömmlichen Methoden überlegen sein. Der Tumor kann in allen Dimensionen klar erfaßt und ausgemessen werden. Seine Beziehung zu den
Nachbarorganen wird in begrenztem Umfang erkennbar.
Die genaue Lokalisation des Tumors sowie die exakte Bestimmung seines Abstandes von der Körperoberfläche und
der Tischebene ermöglichen eine nahezu ideale Anpassung
des Strahienfeldes und damit der entsprechenden Herddosis.
Durch regelmäßige echotomographische Kontrollen während und im Anschluß an die Bestrahlung läßt sich auch
das Ansprechen auf die Therapie nachweisen. Vor allem
Arealen läßt sich anscheinend infolge Kompression die
Aorta und Vena cava zunächst nicht mehr differenzieren.
Auch auf entsprechenden Längsschnitten zeigt sich ein vor
der Wirbelsäule gelegenes, unregelmäßig begrenztes Areal
(Abb. 9).
Wegen der Überlagerung mit Darm ist die Darstellung der
iliakalen und lumbalen Drüsenkette meist schwieriger und
für den Ungeübten weniger leicht durchführbar. Zusätzliche Schnittebenen entsprechend dem Verlauf der großen
Gefäße bringen zusätzliche diagnostische Hinweise.
Zu einer solchen subtileren Diagnostik ist die Erarbeitung
der Ultraschallanatomie der untersuchten Region von Bedeutung, um Abweichungen vom Normbild zu erkennen.
Dies gilt auch besonders für die Diagnose von Rezidiven
nach Gebärmutterhalskarzinomen. Die Untersuchung wird
auch hier mit voller Blase vorgenommen. Obturatorische
Lymphknotenveränderungen lassen sich ebenso erkennen
wie die durch ein Tumorrezidiv bedingte Vorwölbung der
Blasenwand oder das an der Uretereinmündung sitzende
Rezidiv, welches zu einer Ausbildung eines Hydroureters
und einer Hydronephrose führt (Abb. 10). Wie bereits bei
der Diagnostik der Prostata erwähnt, bietet sich
auch hier die Möglichkeit der rektalen Untersuchung. Der Stab kann durch einen Prüfkopf
ersetzt werden, welcher eine Untersuchung von
Dadurch wird eine
bessere Beurteilung der Parametrien bzw. der
der Blase aus gestattet.
Narbenspangen ermöglicht.
Abb. 10. Obere Bildhälfte: Tumorrezidiv nach einem
Zcrvixkarzinom an der £inmündungsstelle des Ureters.
B = Blase, U = Ureter, R = Rezidiv, F = Femur.
Untere Bildhälfte: Querschnitt knapp unterhalb des
Beckenkammes. Rezidivtumor im Bereich der obturatorischen Lymphknoten nach einem Zervixkarzinom.
Oi = Os ileum, P = Promontoriurn, Ly = Lymphknoten, A = Arterie.
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gelingt es aber, hier Klarheit zu schaffen. Das normale
Echotomogramm des Oberbauchs zeigt die Oberbauch-
W. Fiegler, M. Friedrich und R. Sörensen: Der Wert der Sonographie in der Diagnostik
Schließlich soil zum Abschluß noch auf die Möglichkeit der
Erkennung von Lebermetastasen mit dieser Methode bei
tumorkranken Patienten hingewiesen werden.
1m Normalfall ist das Echogramm der Leber bis auf die
Strukturen der Leberpforte schalihomogen. Bei Metastasen
sind jedoch innerhalb des Parenchyms rundbegrenzte, dichtstrukturierte Echobezirke nachzuweisen.
Zusammenfassend läßt sich feststellen, daß die Echographie
kein Konkurrenzverfahren zu den bisher üblichen diagnostischen Möglichkeiten darstellt, sondern vielmehr diese
Verfahren sinnvoll ergänzt. Da sie den Patienten in keiner
Weise belastet, kann diese Untersuchung als ScreeningMethode eingesetzt werden.
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