Bekijk de presentatie

Slide 1

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 2

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 3

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 4

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 5

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 6

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 7

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 8

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 9

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 10

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 11

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 12

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 13

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 14

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 15

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 16

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 17

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 18

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 19

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 20

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 21

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 22

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 23

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 24

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 25

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 26

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 27

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 28

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 29

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 30

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 31

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 32

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 33

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 34

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 35

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 36

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 37

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 38

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 39

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 40

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41


Slide 41

Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum

Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!

2

Inhoud
•
•
•
•
•

Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting

3

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”

Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)

4

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
 Lage BMI

 < 18,5 (< 65 jaar)
 < 20 (≥ 65 jaar)

 Onbedoeld gewichtsverlies
 >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
 > 5% in de laatste maand

 In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Screeningsinstrumenten

6

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Prevalentie ondervoeding in oncologie

DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7

7

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek

Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie

Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen ondervoeding

Afname gewicht
en
spiermassa

Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus

Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)

Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit

Ondervoeding
Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Hogere behandelingskosten

9

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie

10

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Ondervoedingsvormen
Cachexie

Sarcopenie

Wasting/starvation

11

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)

12

13

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren

14

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200

Beenspiermassa (g)

-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000

Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname

-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010

15

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•

Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen

Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden

16

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek

Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.

17

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht

18

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:

http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk

19

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

20

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS

Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie

21

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Pathofysiologie kankercachexie

22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Fasen van cachexie

23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek cachexie

24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling cachexie

25

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!

Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie

Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte + voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation

27

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms

28

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine

Keys et al, 1950

29

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?

Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.

• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Cachexie: ziekte +
voeding

Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )

Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)

32

Casus 1
•
•
•
•
•
•
•

Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.

Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Verminderde spiermassa

Ja

Ja

Niet altijd

Gewichtsverlies

Niet altijd

Ja (tenzij precachexie)

Ja

Verminderde energie-inname

Niet altijd

Ja (anorexie)

Ja (NIS)

Verhoogd energieverbruik

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verminderde functionaliteit

Ja

Ja

Ja

Inflammatie

Niet altijd

Ja

Niet altijd

Verhoogde mortaliteit

Ja

Ja

Ja

Behandeling

•

•

Risicogroepen

•
•

Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname

•
•

Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie

• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren

•
•

Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen

•
•

•
•

Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen

Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)

37

Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.

• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week

Soort ondervoeding?

Ondervoeding algemeen

Sarcopenie

Cachexie

Wasting

Samenvatting

Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding

39

Bedankt voor uw
aandacht!

[email protected]

Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl

41