Slide 1Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 2Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 3Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 4Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 5Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 6Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 7Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 8Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 9Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 10Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 11Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 12Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 13Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 14Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 15Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 16Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 17Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 18Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 19Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 20Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 21Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 22Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 23Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 24Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 25Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 26Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 27Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 28Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 29Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 30Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 31Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 32Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 33Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 34Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 35Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 36Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 37Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 38Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 39Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 40Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41
Slide 41Verminderde voedingstoestand
bij kanker: sarcopenie,
cachexie en wasting
Susanne Blauwhoff-Buskermolen
diëtist-onderzoeker VU medisch centrum
Ondervoeding is niet
altijd zichtbaar!
2
Inhoud
•
•
•
•
•
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting / starvation
Samenvatting
3
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wat is ondervoeding?
“Een acute of chronische toestand waarbij een tekort of
disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen
leidt tot meetbare, nadelige effecten op
lichaamssamenstelling, functioneren en klinische
resultaten”
Bron: Stuurgroep Ondervoeding (Richtlijn ‘’Screening en behandeling van ondervoeding’, juni 2011)
4
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Herkennen van ondervoeding
Meest gebruikte criteria voor ondervoeding:
Lage BMI
< 18,5 (< 65 jaar)
< 20 (≥ 65 jaar)
Onbedoeld gewichtsverlies
>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden
> 5% in de laatste maand
In oncologische populatie wordt vaak >5% in 6 maanden
aangehouden
5
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Screeningsinstrumenten
6
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Prevalentie ondervoeding in oncologie
DeWys et al, Am J Med, 1980: Oct;69(4):491-7
7
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken ondervoeding?
Medische oorzaken:
- Ziektetoestand
(inflammatie/koorts)
- Verminderde smaak, geur en
eetlust
- Gebitsklachten
- Slikproblemen
- Ontregeling van honger- en
verzadigingsgevoel
- Verstoorde vertering/absorptie
- Pijn
- Dementie
- Bijwerkingen van medicatie
- Verslavingsproblematiek
Fysieke oorzaken:
- Verminderde mobiliteit
- Verminderde mogelijkheid
om boodschappen te (laten)
doen en eten te bereiden
- Vermoeidheid
Psychische factoren:
- Angst
- Depressie
- Verminderde cognitie
Sociale factoren:
- Eenzaamheid
- Verdriet
- Armoede
8
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen ondervoeding
Afname gewicht
en
spiermassa
Verminderde
wondgenezing/
toename kans
decubitus
Meer kans op infecties
(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Langere opnameduur
Hogere
mortaliteit
Ondervoeding
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Hogere behandelingskosten
9
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Omschrijvingen van ondervoeding
• Chronische ondervoeding
• Acute ondervoeding
• Wasting / starvation
• Sarcopenie
• Cachexie
10
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Ondervoedingsvormen
Cachexie
Sarcopenie
Wasting/starvation
11
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopenie
Een syndroom gekarakteriseerd door verlies
van spiermassa en spierkracht met een
risico op verminderd fysiek functioneren en
een verminderde kwaliteit van leven
• in 1988 geïntroduceerd
om het verlies van spiermassa op oudere
leeftijd te beschrijven
• afgeleid van ‘sarx’ (vlees) en ‘penia’
(behoeftigheid)
12
13
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Oorzaken sarcopenie
• Verminderde productie van oestrogene en androgene
hormonen als gevolg van leeftijd; ook bij anti-hormonale
therapie bij borst- en prostaatkanker!
• Lichamelijke inactiviteit
• Inadequate eiwitinname en lage vitamine D status
• Hogere bloedwaardes van ontstekingsmediatoren
14
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Lichamelijke inactiviteit
0
-100
-200
Beenspiermassa (g)
-300
-400
-500
-600
-700
-800
-900
-1000
Gezonde jongeren,
28 dgn bedrust
Gezonde ouderen,
10 dgn bedrust
Oudere patiënten,
3 dgn
ziekenhuisopname
-1100
-1200
-1300
-1400
-1500
Paddon Jones & Kortebein ESPEN 2010
15
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen sarcopenie
•
•
•
•
Verminderd fysiek functioneren
ADL (Activiteit Dagelijks Leven)-afhankelijkheid
Verhoogd risico op vallen
Verminderd herstel van medische ingrepen
Risicogroepen:
•Oudere patiënten
•Bedlegerige patiënten
•Patiënten met langdurige antihormonale therapie
•Patiënten met langdurig hoge dosis corticosteroiden
16
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek
Cruz-Jentoft ea; Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis:
Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People., Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23.
17
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Sarcopene obesitas
Verminderde spiermassa gemaskeerd door
overgewicht
18
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling sarcopenie bij kanker
• Lichamelijke activiteit!!
• Adequate eiwitinname en vitamine D status
Een mooi voorbeeld uit het Diaconessenhuis Leiden:
http://www.youtube.com/watch?v=wdt7s8PC_Kk
19
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
20
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie
Afgeleid van Griekse ‘kakos hexis’: slechte conditie
Ernstig verlies van spiermassa door metabole
veranderingen als gevolg van ziekte
– COPD, hartfalen, bepaalde vormen van kanker, chronische nierziekten,
RA, infectie, brandwonden, AIDS
Niet te behandelen met alleen voedingsinterventie
21
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Pathofysiologie kankercachexie
22
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Fasen van cachexie
23
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek cachexie
24
Buskermolen ea, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67, themanummer oncologie, mei 2012
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling cachexie
25
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
(Multimodale) behandelstrategie
Optimale antitumorbehandeling!!
Verder:
• Anorexie/verminderde voedselinname: voedingsadviezen op maat,
medicamenteuze behandeling (Megastrol-acetaat, corticosteroïden)
• Inflammatie: EPA
• Spiermassa/spierkracht: beweeginterventie!
Alles is afhankelijk van stadium en onderliggend medisch plan!
Meer onderzoek nodig mbt behandelstrategieën voor precachexie en
cachexie
Risicogroepen:
• Patiënten met pancreaskanker of longkanker
• Patiënten met een vergevorderd stadium van kanker
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte + voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit + voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation
27
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Wasting/starvation
• Geen inflammatie
• Anorexia nervosa, verwaarlozing, alcoholisme,
eenzaamheid
• Soms als oorzaak voor bepaalde type tumoren (tumoren
in het KNO gebied, longtumoren) en komt daardoor vaker
voor bij die type tumoren
• Ook: verminderde voedingsinname door:
– obstructie van een tumor (kauw/slikproblemen)
– heftige bijwerkingen (misselijkheid/braken)
– andere klachten (pijn, obstipatie)
=NIS: nutrition impact symptoms
28
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Gevolgen wasting
Minnesota Starvation Experiment:
32 gezonde mannen aten 24 dagen 50% van behoefte
– 23% gewichtsverlies
– 71% verlies van totale vetmassa
– 24% verlies van totale spiermassa
– 40% verlaging van het basale energieverbruik
– Verminderde activiteit
– Onveranderd albumine
Keys et al, 1950
29
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Diagnostiek wasting
• Alcoholisme?
• Bij verminderde voedingsinname: goed oorzaak
achterhalen: aanwezigheid van
misselijkheid/obstipatie/pijn?
Risicogroepen:
• Patiënten met een tumor in het KNO gebied
• Patiënten met een tumorobstructie
• Patiënten met veel klachten/bijwerkingen die
voedingsinname beperken
30
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Behandeling wasting
• Indien mogelijk oorzaak behandelen: bij obstructie stent
plaatsen, bij misselijkheid anti-emetica schema
aanpassen, bij obstipatie laxeren, etc.
• Voeding aanpassen afhankelijk van klachten: consistentie
aanpassen, frequent kleine maaltijden, kunstmatige
voeding (bij obstructie)
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Cachexie: ziekte +
voeding
Sarcopenie:
(veroudering / hormonaal en
inactiviteit+ voeding (eiwit/D )
Wasting/starvation:
Voeding (sociaal /
psychologisch / NIS)
32
Casus 1
•
•
•
•
•
•
•
Hr de Bruin, 57 jr
Recent gediagnosticeerd met T4 tongbasiscarcinoom
Drinkt 6 eh alcohol per dag
CRP < 2.5 mg/dL (ref: 8 mg/dL)
Afgevallen van 60-> 52 kg in 6 maanden
BMI 17.6
Slikproblemen agv tumor
Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 2
• Hr Jansen, 64 jr
• Recent gediagnosticeerd met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
• Gewicht gemaskeerd door ascites: ‘stabiel’ op 68 kg
• BMI 23
• CRP 140 mg/dL (ref: <8 mg/dL)
• Anorexie
• Verzwakt, ligt sinds een week een groot deel van de dag
in bed
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Casus 3
• Mw van der Valk, 78 jr
• Status na adjuvante hormonale behandeling
mammacarcinoom (5 jr)
• Heeft nog veel last van vermoeidheid en is daardoor
weinig in beweging
• ADL afhankelijk.
Voldoende informatie? Ondervoed?
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Overeenkomsten/verschillen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Verminderde spiermassa
Ja
Ja
Niet altijd
Gewichtsverlies
Niet altijd
Ja (tenzij precachexie)
Ja
Verminderde energie-inname
Niet altijd
Ja (anorexie)
Ja (NIS)
Verhoogd energieverbruik
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verminderde functionaliteit
Ja
Ja
Ja
Inflammatie
Niet altijd
Ja
Niet altijd
Verhoogde mortaliteit
Ja
Ja
Ja
Behandeling
•
•
Risicogroepen
•
•
Krachttraining,
beweging
Optimale
voedingsinname
•
•
Oudere en/of
bedlegerige patiënten
Borst- en
prostaatkanker met
langdurige
antihormonale
therapie
• Pancreas- en
longcarcinoom
• Vergevorderde
tumoren
•
•
Antitumorbehandeling
Optimale
voedingsinname
Beweging
Anticytokine middelen
•
•
•
•
Oorzaken
verminderde
inname aanpakken
Voeding aanpassen
Alcoholisme /
verwaarlozing
Patiënten met veel
Nutrition Impact
Symptoms vóór of
tijdens
behandeling
36
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Vaak: mengvorm!
Advies: goede diagnostiek en passende
behandeling(en)
37
Casus 4
Mw de Wit, 68 jaar
Ziektebeloop
• juni 2012 LAR ivm T3N2 rectumcarcinoom, na voorbehandeling met
chemoradiatie. Gecompliceerd beloop post-operatief, veel infecties.
Veel op bed gelegen en daarna het sporten niet meer opgepakt
• Februari 2013: levermetastasen. Gestart met CAPOX chemotherapie.
Veel last gehad van misselijkheid en braken.
• Na 3 kuren progressieve ziekte.
• 5 kg gewichtsverlies tijdens chemokuren, laatste 2 weken
gewichtsverlies van 1 kg/week
Soort ondervoeding?
Ondervoeding algemeen
Sarcopenie
Cachexie
Wasting
Samenvatting
Samenvatting
• Ondervoeding bij kanker:
– Sarcopenie
– Cachexie
– Wasting
• Soort ondervoeding maakt uit voor behandelmogelijkheden van
ondervoeding
39
Bedankt voor uw
aandacht!
[email protected]Aanbevolen literatuur
• Ondervoeding bij kanker:
richtlijn ‘Ondervoeding bij kanker’ uit 2012 (Oncoline)
• Sarcopenie: A.Y. Bijlsma, C.G.M. Meskers, R.G.J. Westendorp, A.B.
Maier. Sarcopenie: op weg naar klinische toepasbaarheid, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2013
• Cachexie: S. Buskermolen, B.S. van der Meij, M.A.E. van Bokhorst-de
van der Schueren, J.A.E. Langius. Precachexie en cachexie bij
patiënten met kanker: actuele inzichten en handvatten voor de
diëtist, Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Jaargang 67,
themanummer oncologie, mei 2012
• Websites:
http://www.oncoline.nl
http://www.stuurgroepondervoeding.nl
41