Mutterpass - Südtiroler Sanitätsbetrieb
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Mutterpass www.sabes.it Mutterpass_Umschlag_01.indd umschlag_01.indd 1-2 1-2 Bitte sorgfältig aufbewahren und zu jeder ärztlichen Untersuchung sowie zur Entbindung mitbringen. 3/21/13 28/07/149:19 14:23 AM FAMILIENNAME (ledig): VORNAME: GEBURTSDATUM: ADRESSE: TELEFON: NR. DER GESUNDHEITSKARTE: Mutterpass 3 Vorausgegangene Geburten Datum Endbindungsart Gewicht Geschlecht SSW Fehlgeburten/Abbrüche Datum Blutgruppe AB0: Rh-Faktor: Prot .Nr . des Labors: Datum: Allergien: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 südtiroler sanitätsbetrieb Anamnesen Familienanamnese: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................................................... ........................................................................... Eigenanamnese: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................................................... ........................................................................... Gynäk. Anamnese: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................................................... ........................................................................... Befruchtung: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Weitere Anmerkungen der Anamnese ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................................................... Mutterpass 5 Persönliche Anamnese □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ Essentielle arterielle Hypertonie Hämatologische Erkrankungen Autoimmunerkrankung Anomalien des Glukosestoffwechsels Infektionen (HIV, HCV) Adipositas Nierenerkrankung Herzerkrankung Schilddrüsenerkrankung Abusus (Nikotin/Alkohol/Kannabitoide/usw) BMI < 18 > 28 Andere Besonderheiten Geburtshilfliche Anamnese □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ Zustand nach drei oder mehr Spontanaborte Zustand nach Spätabort oder Frühgeburt Zustand nach IUGR Kind mit Chromosomenanomalie oder Missbildung Zusand nach vorzeitiger Plazentalösung Vorhergehende Makrosomie > 4.500 gr Zustand nach Gestationsdiabetes PIH oder Präeklampsie in vorausgehender Schwangerschaft Vorheriger neonataler Tod oder intrauteriner Fruchttod Zustand nach Sectio oder anderen Uterusoperationen Uterine Fehlbildung oder uterine Anomalien (Myome) Andere Besonderheiten Aktuelle Schwangerschaft □□ □□ □□ □□ □□ □□ 6 Unklares Schwangerschaftsalter Mehrlingsschwangerschaft Schwangere > 35 Jahre Rh-Isoimmunisierung Infektion CMV – TOXO – Andere Andere Besonderheiten Südtiroler Sanitätsbetrieb Spezifische Anamnese – Risikofaktoren Fehl- □ Blutsverwandschaft bildungen u. □ Kontakt mit teratogenen/ genetische Substanzen/Infektionen Anomalien □ Genetische Erkrankung o. Missbildung in der Familie □ Schwangere > 35 Jahre □ Andere: Thrombo- □ Zustand nach embolie Thromboembolie □ Thrombophilie Früh- □ Zustand nach Frühgeburt geburt □ Zustand nach Spätabort □ Trachelotomie □ Uterine Fehlbildung □ Andere: Prä- □ Essentielle Hypertonie eklampsie/ □ Autoimmunerkrankung IUGR □ Diabetes Typ I □ Nephropathie □ Kardiopathie □ Zustand nach Präeklampsie □ Zustand nach IUGR □ Adipositas □ Andere: Glukose- □ Zustand nach stoffwechselGestationsdiabetes störung □ Blutzucker I Trimester > 100 < 126 □ BMI > 28 □ Zustand nach Makrosomie > 4500 gr Mehrlings- Anzahl der Föten: SS Chorionizität: mono/bi NT und Bi-Test □ durchgeführt □ nicht durchgef. Invasive Untersuchung □ ja □ nein Genetische Beratung □ ja □ nein Spezifischer Ultraschall □ ja □ nein Hämatologische Konsulenz □ ja □ nein Therapie □ ja □ nein Dosierung: Screening: Zervikometrie SSW . . . . . . . . . . . . . . □ ja □ nein Therapie-Typ □ ja □ nein Kontrolle Zervikometrie □ ja □ nein Doppler der Arteriae uterinae: □ durchgeführt □ nicht durchgef. ASA low dose □ ja □ nein in der SSW .................... OGTT □ ja □ nein Multidisziplinäre SS-Überwachung Spezifische SS-Kontrolle Mutterpass 7 Immuno-Serologische Befunde LUES-Serologie HbsAg HCVAb HIV Test □ □ □ □ neg . neg . neg . neg . □ □ □ □ pos . pos . pos . pos . □ IgM □ IgG Rubeltest CMV Toxotest . . . . . . SSW . . . . . . . . . . . . . . . . . SSW . . . . . . . . . . . . . . . . . SSW . □ □ □ □ □ neg . neg . neg . neg . neg . □ □ □ □ □ pos . pos . pos . pos . pos . □ Indir.Coombtest □ Chlamydien □ Mycoplasmen □ neg . □ pos . □ neg . □ pos . □ neg . □ pos . Datum: Datum: Datum: □ Nuchal □ TSH □ CVS □ Amniozentese □ CCFF-DNA □ norm . □ path . Ergebnis: Tanslucency + Bi-Test □ norm . □ path . □ □ □ □ □ neg . neg . neg . neg . neg . □ □ □ □ □ pos . pos . pos . pos . pos . Anti-D □ ja □ nein Datum: Datum: Datum: □ OGTT □ Streptokokken B □ norm . □ path . □ Anti-D Proph. 28 ssW □ ja □ nein □ neg . □ pos . Datum: Datum: Datum: □ Pap-Test □ Anästhesio- □ Gespräch Nabel- logische Visite Datum: 8 Datum: südtiroler sanitätsbetrieb schnurblutspende Datum: Anomalien im SS-Verlauf □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ Mit Ultraschall nachgewiesene fetale Mißbildung ◻ 1 Trimester ◻ 2 Trimester ◻ 3 Trimester Anomalien des fetalen Wachstums Anomalien der Plazenta Anomalien des Fruchtwassers Drohende Fehlgeburt Drohende Frühgeburt Fetale Lageanomalien am Termin Anderes Anmerkungen ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mutterpass 9 PARA Datum Korr .-SSW R .R . Gewicht Ödeme Varizen Visite Herztöne Nativ Urin Harnkultur Hbg % / Fe Blutzucker Sonstiges Anmerkungen/ Therapie 10 südtiroler sanitätsbetrieb LR.: ET.: KORR. ET.: Mutterpass 11 Terminkontrollen dATUM SSW PORTIOBEFUNd CTg US/FW R.R. ANMERKUNgEN 12 südtiroler sanitätsbetrieb Mutterpass 13 Abdomenumfang Femurlänge 14 MM 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 14 MM 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 14 MM 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 14 Snijders RJM, Nicolaides KH . Fetal biometry at 14–40 weeks gestation . Ultras Obstetr Gynecol (Nov 1993) 6 7 16 16 16 8 18 18 18 20 20 20 südtiroler sanitätsbetrieb 9 22 22 22 10 24 24 24 11 26 26 26 28 28 28 12 30 30 30 13 32 32 32 34 34 34 14 36 36 36 38 38 38 H .P . Robinson in Ultrasound in Obstetrics and Gynaecology, Chervenak, Isaacson and Campbell, 1993 5% 15 95% 5% 95% 5% Snijders RJM, Nicolaides KH . Fetal biometry at 14–40 weeks gestation . Ultras Obstetr Gynecol (Nov 1993) Biparietaler Durchmesser MM 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Snijders RJM, Nicolaides KH . Fetal biometry at 14–40 weeks gestation . Ultras Obstetr Gynecol (Nov 1993) Scheitel-SteißLänge 95% WoChen 95% 5% 40 WoChen 40 WoChen 40 WoChen Ultraschall-Untersuchungen Datum FS SSL BPD KU ATD AU FL Wachstumsperzentile PlazentaLokalisation Fruchtwasser FKB FHA Morphologie ev . Bemerkungen Unterschrift Mutterpass 15 Platz für ev. Geburts-Etiketten 10. SSW. 20. SSW. 16 Südtiroler Sanitätsbetrieb Platz für ev. Geburts-Etiketten 30. SSW. 35. SSW. Mutterpass 17 Zusätzliche Ultraschall-Untersuchungen ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... 18 Südtiroler Sanitätsbetrieb Anmerkungen Stat. Aufnahmen ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... Mutterpass 19 Geburt DatumSSW. Uhrzeit □ extern entbunden 1. Kind 2. Kind Geschlecht □ m □ w □ m □ w Kindslage □ SL □ BEL □ SL □ BEL □ QL Geburtsmodus □ Spont. □ VE □ Vollnarkose □ Vollnarkose □ Lokalanest. □ Lokalanest. □ Spinalanest. □ Spinalanest. □ Epiduralanest. □ Epiduralanest. □ QL □ Sectio □ Spont. □ VE □ Sectio Indikation Gewicht g g Länge cm cm Apgar 1 Min. Apgar 5 Min. Apgar 10 Min. pH (Nabelarterie) Nabelschnurblutspende 20 Südtiroler Sanitätsbetrieb Platz für ev. Geburts-Etiketten Mutterpass 21 Konzept und Inhalte: Südtiroler Sanitätsbetrieb Nachdruck 2014: Südtiroler Sanitätsbetrieb Generaldirektion Sparkassenstraße 4 39100 Bozen www.sabes.it Mutterpass_Umschlag_01.indd 3-4 28/07/14 14:23
