Sepsis – die unerkannte Gefahr

Sepsis – die unerkannte Gefahr
Dr. med. C. Fleischmann, Center for Sepsis Control and Care, Universitätsklinikum Jena
Dr. med. K. Schmidt, Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Jena / Charité Berlin
Ziele
Den Notfall Sepsis besser verstehen
Besonders betroffene Risikogruppen identifizieren
Symptome einer Sepsis erkennen
Zu ergreifende unmittelbare Maßnahmen kennen
Patientenbericht (I)
Was ist ein Sepsis?
Was ist ein Sepsis?
„Eine lebensbedrohliche
Organdysfunktion
aufgrund einer
fehlregulierten
Körperantwort auf eine
Infektion.“
(Singer et al. JAMA 2016)
Sepsis ist eine der häufigsten Todesursachen weltweit
31,5 Mio. Sepsisfälle jährlich, mind. 5 Millionen Todesfälle weltweit
(Fleischmann et al. AJRCCM 2016)
„The Final Common Pathway
to Death From Multiple Organ
Failure in Infection"
(Kissoon et al. 2016)
Global Years Life Lost By Cause 2010
(Lozano et al. Lancet 2012)
Sepsis ist eine der kostenintensivsten Erkrankungen
(Torio and Andrews HCUP 2013)
(Fleischmann et al. DÄB 2016)
Sepsis in Deutschland
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•
In 2013 in Deutschland: 279 530 Sepsisfälle, 24% Letalitätsrate (67 849 Todesfälle)
Kontinuierlicher Inzidenzanstieg seit Einführung der Sepsis-ICD-Codes
Nur geringe Abnahme der Letalitätsraten
(Kaukonen et al. JAMA 2014)
Und international? Bsp. Australien/NZ
•
Kontinuierliche Reduktion der Letalitätsraten in einigen Industriestaaten nachweisbar,
während die Fallzahlen weiter ansteigen
Diagnosekriterien lt. Leitlinie
Infektion + SIRS = Sepsis
Infektion + SIRS + ODF = schwere Sepsis
Infektion + SIRS + Schock = sept. Schock
SIRS? Zeichen der systemischen
Inflammation, die nicht sepsis-spezifisch
sind. Und 12% der Patienten mit schwerer
Sepsis sind SIRS-negativ.
(Kaukonen et al. NEJM 2015)
Diagnosekriterien lt. Leitlinie
SIRS-Kriterien
• Körpertemperatur: < 36°C oder > 38°C
• Herzfrequenz > 90/min
• Tachypnoe mit einer Atemfrequenz > 20/min
und einem paCO2 ≤ 33 mmHg oder einem
Oxygenierungsindex < 200 (bei maschineller
Beatmung)
•Leukozytenzahlen < 4000/mm3, > 12000/
mm3 oder > 10% unreife Leukozyten
Revision der Sepsiskriterien
Neue Sepsisdefinitionen (Sepsis-3)
Schwere Sepsis = Sepsis
Sepsis = Infektion + SOFA-Änderung ≥ 2
Septischer Schock = Infektion + therapieref.
Hypotension + Laktat >2mmol/l
Screeningparameter: qSOFA (quickSOFA)
Höheres Risiko für schlechtes Outcome: 2/3 Pkt.
RR ≤100 mmHg systolisch
Atemfrequenz ≥22/min
Verwirrtheit (GCS<15)
Soviel zur Theorie. Was sagt der Patient?
Sicherlich nicht: Sepsis.
Häufige Symptome und Hinweise auf Sepsis
Nur wenige Menschen
kennen den Begriff Sepsis.
Viele Sepsissymptome
können leicht fehlinterpretiert
werden.
Patienten:
• geben an, sich so krank wie
noch nie zu fühlen
• sind verwirrt/apathisch
• haben Dys-/Tachypnoe
• zeigen eine Hypotension
• scheiden vermindert aus
Häufigste Foci und Organdysfunkionen
(Engel et al. ICM 2007)
Risikogruppen
Inzidenz und Letalitätsraten sind insbesondere bei Kindern und älteren
Menschen erhöht.
Risikogruppen und -faktoren
• Patienten unter Immunsuppression
• multimorbide Patienten, Vorerkrankte (Malignome, Leberzirrhose, ...)
• postoperative Patienten
• Patienten nach Sepsis
• auch Lifestyle-Faktoren haben einen Einfluss:
• Tabakkonsum
• Alkoholkonsum
• Bewegungsmangel
Patientenfall (I)
32-jährige Patientin
• Anamnese: Vorstellung mit Schüttelfrost und Unwohlsein, plötzlicher Beginn der
Symptome, vermutet fieberhaften Erkältungsinfekt, den die 5-jährige Tochter
ebenfalls erst hatte
• Vorerkrankungen: Z.n. Splenektomie nach VKU vor 10 Jahren, sonst keine VE
Untersuchungsbefund:
• Vitalparameter: T 38.7°C, HF 110/min, RR 115/76mmHg, Sp02 97%, AF 17/min
• Cor: rhythmisch, rein. Pulmo: VAG bds., keine RGs, Abdomen: weich, DG+, kein
DS, NL und WS frei, kein Meningismus, kein fokal-neurologisches Defizit
Verdachtsdiagnose? Procedere?
Patientenfall (I)
• innerhalb der nächster 4h: fulminantes Krankheitsbild mit Erbrechen, petechiale
Einblutungen, Vigilanzminderung
• sofortige ABx-Gabe und Übernahme Intensivstation, trotzdem progredientes
Kreislaufversagen, DIC und Nierenversagen
• langwieriger klinischer Verlauf
und Reha
Meningokokkensepsis bei Pat. mit Asplenie
Risiko für lebensbedrohliche Infektionen erhöht, da bekapselte
Bakterien normalerweise nach Antikörperbindung durch
spezielle Makrophagen in der Milz phagozytiert werden > dieser
Abwehrmechanismus, ist die Gefahr einer Sepsis mit hoher
Letalität ist massiv erhöht
Impfungen und Asplenieausweis
Impfungen gegen Meningokokken, Pneumokokken, H. influenzae Typ B
und Influenza
Patientenbericht (II)
Patientenfall (II)
72-jähriger Patient
• Fremdanamnese: unbeobachteter Sturz nachts beim Gang auf die
Toilette, dort aufgefunden, keine Prellmarken
• Befund: unkooperativ, GCS 14, einmaliges Erbrechen
• Vitalwerte: T 38.9°C, RR 189/98mmHg, HF 110/min, Sp02 93%, AF
22/min
• Verdachtsdiagnose?
Patientenfall (II)
Diagnostik im KH: Körperliche Untersuchung, Labor, cCT/CT-HWS,
Blutkulturen, Fokussuche (Rö-Th, Sono-Abdomen, U-Status)
• Sepsisform?
• Therapie?
Therapie der Sepsis
Sepsis ist ein medizinischer Notfall
Wie vorgehen?
• an Sepsis denken
• abnorme Vitalwerte, schweres Krankheitsgefühl, Verwirrtheit
(qSOFA/SIRS)?
• Screening auf Infektion
 Anamnese, sehen, riechen, hören, tasten
• Sepsis möglich?
• Screening auf Organversagen
• Hypotonie, neu aufgetretene Hautveränderungen (Petechien,
Mottling), akuter Sauerstoffmangel, akute Enzephalopathie
• schwere Sepsis/septischer Schock möglich?
Wie vorgehen?
• an Venenverweilkanüle legen und Kristalloide geben
• notfallmäßige Einweisung mit dem Meldebild Sepsis
• andere Notfalldiagnose (Schlaganfall, Akutes Koronarsyndrom,
Lungenembolie...) vermutet, Sepsis aber möglich:
Differentialdiagnose dokumentieren
Therapie der Sepsis
Sepsis-Bundles (Surviving Sepsis Campaign, Rhodes CCM 2017)
1. Sepsis ist ein medizinischer Notfall und bedarf sofortiger Therapie.
2. Abnahme von Blutkulturen vor antibiotischer Therapie (wenn ohne
substantiellen Zeitverzug der Antibiose möglich)
3. Beginn empirische Breitspektrum-Antibiotikatherapie
4. Sequenzielle Laktatmessung
5. Volumentherapie von 30ml/kg KG Kristalloide in den ersten 3h
6. Notfallmäßig Fokussanierung und ggf. Entfernung von infizierten IV
Zugängen
7. Sauerstoffgabe (Sp02 <95%), ggf. Intubation
Therapie der Sepsis
Just (think and) say sepsis
„Sepsis is the world's leading cause of preventable death“
Welt-Sepsis-Tag: 13. September
Bietet jede Menge Infomaterial und Tool-Kits
www.world-sepsis-day.org
World Sepsis Congress
http://www.worldsepsiscongress.org/
WHO Declaration zur WHA in Genf
„Improving the prevention, diagnosis and management of sepsis"
Mehr erfahren? Sepsisstiftung
Zusammenfassung
• Sepsis ist ein medizinischer Notfall
• der erste Schritt ist, an Sepsis zu denken
• Vitalparameter sind von vitaler Bedeutung (AF!)
• Säulen der Therapie sind Volumengabe und Antibiose/
Fokuskontrolle
• Sepsis ist die häufigste vermeidbare Todesursache