Kinderimpfung
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Heiniger-Kinderimpf-Sanofi.qxd 10.12.2008 PROF. DR. MED. ULRICH HEININGER H A N D B U C H Kinderimpfung 13:46 Uhr Seite 1 Heiniger-Kinderimpf-Sanofi.qxd 10.12.2008 13:46 Uhr Seite 2 Heiniger-Kinderimpf-Sanofi.qxd 10.12.2008 13:46 Uhr Seite 3 PROF. DR. MED. ULRICH HEININGER H A N D B U C H Kinderimpfung Die kompetente Entscheidungshilfe für Eltern Heiniger-Kinderimpf-Sanofi.qxd 10.12.2008 13:47 Uhr Seite 4 Die Inhalte des Buches wurden vom Verfasser nach bestem Wissen erstellt und mit größtmöglicher Sorgfalt geprüft. Sie bieten jedoch keinen Ersatz für eine kompetente medizinische Beratung. Weder Autor noch Verlag können für eventuelle Nachteile oder Schäden, die aus den im Buch gegebenen Hinweisen resultieren, eine Haftung übernehmen. Verlagsgruppe Random House FSC-DEU-0100 Das für dieses Buch verwendete FSC-zertifizierte Papier Amber Graphic wird von Arctic Paper im Werk Kostrzyn S.A., Polen, produziert und geliefert von der Deutsche Papier. ISBN 978-424-15002-5 © 2009 by Irisiana Verlag, einem Unternehmen der Verlagsgruppe Random House GmbH, 81673 München Alle Rechte vorbehalten. Vollständige oder auszugsweise Reproduktion, gleich welcher Form (Fotokopie, Mikrofilm, elektronische Datenverarbeitung oder durch andere Verfahren), Vervielfältigungen, Weitergabe von Vervielfältigungen nur mit schriftlicher Genehmigung des Verlags. Redaktion: Susanne Schneider Umschlaggestaltung: Weiss/Zembsch/Partner, Werkstatt München unter Verwendung eines Fotos von Fotolia Satz: EDV-Fotosatz Huber/Verlagsservice G. Pfeifer, Germering Redaktion für diese Ausgabe: Birte Schrader Herstellung für diese Ausgabe: Sonja Storz Druck und Bindung: Těšínká Tiskárna AG, Český Těšín Printed in the Czech Republic 454/24960104X817 6253 4453 6271 Heiniger-Kinderimpf-Sanofi.qxd 10.12.2008 13:47 Uhr Seite 5 5 Inhalt Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Kurze Geschichte des Impfens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Von der ersten Pockenimpfung bis heute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 8 Allgemeine Grundlagen zum Impfen . . . . . . . . . . . . Wie das Immunsystem Infektionen und Impfungen verarbeitet Aktive Impfungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Passive Impfungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Herstellung, Prüfung und Zulassung von Impfstoffen . . . . . . . Praktische Aspekte des Impfens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Impfabstände . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 9 15 19 20 23 32 Wirkungen und Nebenwirkungen von Impfungen . Wirksamkeit von Impfungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sicherheit von Impfstoffen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 34 35 39 Impfempfehlungen und Impfkalender für Deutschland, Österreich und die Schweiz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Impfkalender . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 45 46 Die Standardimpfungen . . . . . . . . . . . . . . . . Diphtherie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tetanus (Wundstarrkrampf) . . . . . . . . . . . . . . . . . Pertussis (Keuchhusten) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poliomyelitis (Kinderlähmung) . . . . . . . . . . . . . . . Infektionen durch Hämophilus influenzae Typ b (Hib) Hepatitis B (Leberentzündung) . . . . . . . . . . . . . . . Pneumokokken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Meningokokken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 51 55 59 63 66 70 75 77 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Heiniger-Kinderimpf-Sanofi.qxd 6 10.12.2008 13:47 Uhr Seite 6 Inhalt Masern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mumps (Ziegenpeter) . . . . . . . . . . . . . Röteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Varizellen (Windpocken) . . . . . . . . . . . Humanpathogene Papillomaviren (HPV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 86 88 91 94 Impfungen in Sondersituationen . . . . . Eltern und Großeltern. . . . . . . . . . . . . . . . . . Frühgeborene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Angeborene und erworbene Immunschwäche Allergien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 . 96 . 98 . 100 . 102 Spezielle Impfungen einschließlich Reiseimpfungen Rotaviren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusätzlich empfohlene Impfungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Influenza (Grippe) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) . . . . . . . . . . . . . . . Hepatitis A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tollwut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tuberkulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Typhus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cholera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gelbfieber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Japanische Enzephalitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 106 108 108 110 113 115 117 118 118 119 119 Alternativen zum Impfen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Impfkritiker und Suche nach Alternativen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Anhang . Adressen . Der Autor . Register . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 125 126 127 Heiniger-Kinderimpf-Sanofi.qxd 10.12.2008 13:47 Uhr Seite 7 7 Vorwort Impfungen haben nicht nur die Lebensbedingungen allgemein verbessert. Sie haben auch viel dazu beigetragen, dass die Krankheitshäufigkeit und Sterblichkeit durch Infektionskrankheiten seit mehreren Jahrzehnten deutlich rückläufig ist. Dies ist vor allem den so genannten Standardimpfungen zu verdanken, das heißt Impfungen, die allen Menschen empfohlen werden. Diese großen Impferfolge finden jedoch in der Allgemeinbevölkerung, aber auch bei Studierenden der Medizin und Ärztinnen und Ärzten nicht immer die verdiente Anerkennung. Sie werden oftmals sogar grundsätzlich infrage gestellt. Die Gründe dafür sind vielfältig: Wissens- und Ausbildungsdefizite in Studium, Fort- und Weiterbildung aufseiten der Ärzteschaft; unbegründete Ängste vor schwerwiegenden Nebenwirkungen und die Befürchtung, die »Abwehrkräfte des Kindes würden nicht genügend durch Wildinfektionen trainiert«, aufseiten der Eltern. Die oftmals kritische, bisweilen sogar ablehnende Einstellung gegenüber Impfungen mancher Eltern wird dadurch begünstigt, dass gerade wegen des Impferfolges einige Erkrankungen kaum noch bekannt sind und deshalb die Notwendigkeit eines Impfschutzes beim Kind nicht eingesehen wird. Wer sich aber vorstellen kann oder es gar selbst erlebt hat, wie ein Säugling mit Keuchhusten auf einer Intensivstation an Hustenanfällen zu ersticken droht, oder was es für Eltern bedeutet, wenn ihr Kind als Folge einer Meningitis taub geworden ist, der weiß, welchen Segen die Impfungen gebracht haben. Zahlreiche impfkritische, ja Impfungen oftmals in Bausch und Bogen ablehnende Schriften haben zu einer erheblichen Verunsicherung in Teilen der Bevölkerung geführt. Nicht immer besitzen die Verfasser dieser Publikationen die notwendige Sachkenntnis, was zur Verbreitung von Fehlinformationen beiträgt. Es ist mir als Kinderarzt, der sich seit vielen Jahren speziell mit der Verhütung von Infektionskrankheiten beschäftigt, deshalb ein besonderes Anliegen, Eltern mit diesem Ratgeber in Impffragen ehrlich, sachlich und ausgewogen zu informieren. Wer sich gründlich informiert, wird eine vernünftige Entscheidung treffen können. Sie wird meiner Überzeugung nach im Allgemeinen für die empfohlenen Impfungen ausfallen. Mein besonderer Dank gilt an dieser Stelle allen Müttern und Vätern, die mich durch ihr Interesse am Impfschutz ihres Kindes motiviert haben, dieses Buch zu aktualisieren. Heiniger-Kinderimpf-Sanofi.qxd 10.12.2008 13:47 Uhr Seite 8 8 Kurze Geschichte des Impfens Von der ersten Pockenimpfung bis heute Seuchen versetzen die Menschheit in Angst und Schrecken und führen jährlich zu Millionen von Todesfällen. Früher waren dies die Pest und die Pocken, heute sind es Aids, Malaria und die Tuberkulose. Diese epidemisch auftretenden Infektionskrankheiten nähren den Wunsch der Menschen, sich davor zu schützen. Unser Schutzbedürfnis – und keine »Profitgier« der pharmazeutischen Industrie, wie manchmal unterstellt wird – ist also die Basis für die Entwicklung von Heilmitteln (Medikamente) und Impfstoffen. Dabei ist häufig die Natur das Vorbild der Forschung. Wie die noch junge Geschichte des Impfens zeigt, waren es sorgfältig beobachtende Ärztinnen und Ärzte, die natürliche Abläufe und Prinzipien von Infektionskrankheiten erkannten, nachahmten, veränderten und häufig sogar noch verbesserten – zu unserem Nutzen. Doch nicht immer war die Impfstoffforschung von Erfolg gekrönt. Misserfolge und Rückschläge wie fehlende Wirksamkeit oder unerwartete Nebenwirkungen mussten in Kauf genommen werden. Es ist ein Grundprinzip der Forschung, nicht nur Erfolge, sondern auch auftretende Probleme öffentlich mitzuteilen und zu diskutieren. Diese Transparenz ist Voraussetzung für erfolgreiche Lösungen. Liegt hier eine Ursache für die Skepsis gegenüber Impfungen, welche die Geschichte des Impfens von Beginn an begleitete? Trotz vieler eindrucksvoller Erfolge stehen wir auch heute noch vor ungelösten Problemen. Gegen die Erreger von Aids, Tuberkulose und Malaria haben wir keine oder keine zufriedenstellenden Impfstoffe zur Verfügung. Segensreiche Impfstoffe, wie zum Beispiel die Konjugatvakzinen zur Bekämpfung der eitrigen Hirnhautentzündung, sind aus verschiedenen Gründen in vielen Entwicklungsländern, die sie wegen der hohen Zahl an Krankheitsfällen am dringendsten bräuchten, noch nicht verfügbar. In wohlhabenden Ländern dagegen, wo die Impferfolge zu einer erheblichen Verbesserung der Lebensqualität von Kindern beigetragen haben, werden paradoxerweise gerade Impfungen in ihrer Wertigkeit angezweifelt. Man darf gespannt sein, wie sich die Geschichte des Impfens weiterentwickeln wird. Wir stehen jedenfalls – wie die Generationen vor uns – vor großen Aufgaben. Heiniger-Kinderimpf-Sanofi.qxd 10.12.2008 13:47 Uhr Seite 9 9 Allgemeine Grundlagen zum Impfen Wie das Immunsystem Infektionen und Impfungen verarbeitet Der Mensch besitzt eine angeborene, natürliche Resistenz gegenüber Mikroorganismen wie Bakterien, Viren und bestimmte Pilze. Diese »unspezifische Immunität« wird in erster Linie durch unsere Haut und Schleimhäute als mechanische Barrieren gegenüber Infektionserregern ermöglicht. Ein Neugeborenes kommt zunächst steril, das heißt frei von Bakterien und anderen Mikroorganismen, zur Welt. Von den ersten Lebensminuten an findet dann Kontakt mit Mikroorganismen aus der Umgebung statt. Sie führen zu einer allmählichen Besiedelung von Haut und Schleimhäuten. Dies geschieht im Allgemeinen unbemerkt und in friedlicher Koexistenz, weshalb man diese Bakterien auch als normale, körpereigene Flora bezeichnet. Sie trägt zur natürlichen Immunität des Menschen bei, weil diese Bakterien als Platzhalter fungieren und somit die Ausbreitung von krank machenden Mikroorganismen bis zu einem gewissen Grad verhindern können. Darüber hinaus verfügen wir von Geburt an über verschiedene, in Körperflüssigkeiten gelöste Eiweißsubstanzen, die Infektionserreger abtöten können bzw. zu deren effektiver Beseitigung beitragen. Schließlich helfen auch Zellen des Immunsystems, sogenannte Leukozyten (weiße Blutkörperchen), bei der ungezielten Abwehr von eingedrungenen Erregern, indem sie diese abtöten (»natürliche Killerzellen«) und verdauen (»Phagozyten« = Fresszellen). Dennoch gelingt es manchen Mikroorganismen von Zeit zu Zeit, unsere natürliche Immunität zu überwinden und eine Infektion (manchmal mit, manchmal ohne begleitende Krankheitszeichen) hervorzurufen. Jede Infektion bewirkt eine weitere Stimulierung des Immunsystems, wobei jetzt eine »spezifische Immunantwort« ausgelöst wird. Dies geschieht auf zweierlei Arten: I Zum einen wird die Bildung von Abwehrstoffen, sogenannte Antikörper, gefördert. Diese im Blut gelösten Eiweißmoleküle erkennen fremde Bestandteile des Infektionserregers, die Antigene. Dabei handelt es sich um Proteine (Eiweiße), Lipoproteine (Fett-Eiweiß-Gemische) oder Polysaccharide (Zuckerverbindun- Heiniger-Kinderimpf-Sanofi.qxd 10 I 10.12.2008 13:47 Uhr Seite 10 Allgemeine Grundlagen zum Impfen gen). Die Bildung der Antikörper erfolgt durch bestimmte weiße Blutkörperchen, die B-Lymphozyten. Die Stimulation der B-Lymphozyten wird durch Antigen-präsentierende Zellen ausgelöst. Diese Zellen verdauen die eingedrungenen Infektionserreger und präsentieren anschließend auf ihrer Oberfläche die zerlegten Bestandteile der Erreger, wo sie von den B-Lymphozyten als »fremd« erkannt werden. Sobald ein B-Lymphozyt nach dem »Schlüssel-Schloss-Prinzip« sein passendes Antigen gefunden hat, beginnt er sich in Tochterzellen zu teilen (»Klonierung«) und nach einer Umwandlung in großen Mengen Antikörper zu produzieren, welche gezielt die eingedrungenen Infektionserreger beseitigen. Zum anderen erkennt eine weitere Unterklasse von weißen Blutkörperchen, die T-Helferzellen, ebenfalls die fremden Moleküle auf den Antigen-präsentierenden Zellen (Abbildung 1). Sobald eine Helferzelle ihr passendes Antigen gefunden hat, beginnt sie Substanzen auszuschütten (Zytokine), welche die B-Lymphozyten anlocken und ihnen das Erkennen des gleichen Antigens erleichtern. Aus diesem Grund spricht man von »Helferzellen«. Erstaunlicherweise besitzt das menschliche Immunsystem Billionen von verschiedenen solcher Lymphozyten, die jeweils verschiedene Antigene erkennen können. Das erklärt die nahezu unerschöpfliche Vielfalt und Belastungsfähigkeit unseres Immunsystems. Grundsätzlich erfolgt die Immunantwort auf Impfungen nicht anders als gegen natürliche Infektionen. Viele Impfstoffe enthalten die Antigene bereits »vorverdaut«, also aufgeschlüsselt, sodass sie von den Antigen-präsentierenden Zellen mühelos aufgenommen werden können. Andere Impfstoffe enthalten die kompletten Erreger in abgetöteter oder sehr abgeschwächter Form. Dadurch wird eine natürliche Infekti- T-Helferzelle Stimulation Gedächtniszelle B-Lymphozyten IgM T-Zellrezeptor IgG Antigen Antigen-präsentierende Zelle Abb. 1 Antikörperproduzierende Plasmazellen Heiniger-Kinderimpf-Sanofi.qxd 10.12.2008 13:47 Uhr Seite 11 Wie das Immunsystem Infektionen und Impfungen verarbeitet 11 on nachgeahmt, ohne dass es zu den unerwünschten Zeichen der Infektion kommt. Das gelegentliche Auftreten von Nebenwirkungen ist dabei unvermeidbar. Nach den gleichen Prinzipien wie bei natürlichen Infektionen führt die erstmalige Impfung (bzw. Impfserie) zu einer primären Immunantwort. Sie hinterlässt eine Immunität, die bei nachfolgendem Kontakt mit den gleichen Antigenen eine sekundäre Immunantwort bewirkt. Der erneute Kontakt mit den gleichen Antigenen kann beispielsweise die erstmalige Berührung mit dem echten Infektionserreger sein, auch Wildtyp genannt. Im Gegensatz zu einem ungeimpften Menschen ist das Immunsystem des Geimpften darauf vorbereitet und kann diese Begegnung viel effektiver bewerkstelligen. Bei manchen Impfungen lässt die Schutzwirkung im Laufe der Zeit nach. Dann ist es notwendig bzw. empfehlenswert, rechtzeitig die Immunität aufzufrischen. Dies geschieht durch wiederholte Impfung, die man als Auffrisch- oder Boosterimpfung bezeichnet und die eine sehr ausgeprägte und anhaltende sekundäre Immunantwort erzeugt. Meist ist die Schutzwirkung dann wieder für viele Jahre gewährleistet. Man kann also sagen, dass Impfungen in eleganter Weise natürliche Infektionen nachahmen, ohne dabei die gefürchteten Krankheitskomplikationen zu provozieren. Die Aufgabe des Immunsystems, fremde Antigene zu erkennen, zu verarbeiten und sich dauerhaft zu merken, wird durch Impfungen keineswegs überflüssig. Die wichtige Prägung der Immunfunktionen findet bei Impfungen ebenso statt wie bei Infektionen mit den Wildtypen, in manchen Fällen (z. B. Hib-Impfung, siehe Seite 66) sogar besser. Hohe Kapazität des intakten Immunsystems Viele Eltern sind besorgt, die schon im Säuglingsalter verabreichten Impfungen gegen viele verschiedene Infektionserreger könnten das Immunsystem ihres Kindes überlasten. Diese Sorge ist unbegründet! Wie ausgeführt, besitzt unser Immunsystem von Geburt an (!) Billionen von verschiedenen weißen Blutkörperchen, welche eingedrungene fremde Substanzen (wie z. B. Mikroorganismen) aufspüren und beseitigen. Theoretisch könnten wir somit jeden Tag Tausende von fremden Antigenen mühelos beseitigen. In Wirklichkeit sind es vermutlich Hunderte von Antigenen, die von unserem Immunsystem natürlicherweise täglich verarbeitet werden. Sei es, dass wir Mikroorganismen einatmen (als winzige Tröpfchen in der Luft), mit der Nahrung aufnehmen oder dass sie einfach auf den Schleimhäuten versuchen, sich auszubreiten. Auch bringt jeder banale Infekt (z. B. ein Schnupfen) Kontakt mit Dutzenden von neuen Antigenen mit sich. Wie funktionstüchtig unser intaktes Immunsystem ist, erkennt man indirekt auch daran, dass Kinder mit angeborenen Immundefekten schon in den ersten Lebenswochen und -monaten wiederholt schwere Infektionen haben, die bei funktionierendem Immunsystem in dieser Häufigkeit eben nicht in Erscheinung treten. Heiniger-Kinderimpf-Sanofi.qxd 12 10.12.2008 13:47 Uhr Seite 12 Allgemeine Grundlagen zum Impfen 10000 Proteine Impfungen 1000 Anzahl 100 10 1 1960 1980 2000 Abb. 2: Proteine in Impfstoffen und Anzahl der verabreichten Impfungen (modifiziert nach Offit et al, Pediatrics, 2002) Was hat das nun mit Impfungen zu tun? Noch zu Beginn der 90er-Jahre erhielt ein Kind in Europa Impfungen mit insgesamt etwa 3000 Antigenen, wenn das komplette Impfprogramm durchgeführt wurde. Den Hauptanteil hatte dabei der Keuchhustenimpfstoff. Unsere heutigen, modernen Impfstoffe enthalten wesentlich weniger Antigene, nämlich insgesamt nur noch etwa 150. Wenn wir also heute unsere Kinder gegen mehr Krankheiten impfen als noch vor zehn Jahren, so brauchen wir dafür weniger, nämlich nur noch einen Bruchteil der früher üblichen Antigenmengen. Antigen Antigen an Antikörper gebunden IgM-Antikörper Abb. 3 IgG-Antikörper Heiniger-Kinderimpf-Sanofi.qxd 10.12.2008 13:47 Uhr Seite 13 Wie das Immunsystem Infektionen und Impfungen verarbeitet 13 Von einer übermäßigen Belastung des Immunsystems durch Impfungen kann deshalb keine Rede sein. Und übrigens: Auch mehrere tausend Impfantigene haben die Säuglinge aus oben genannten Gründen früher problemlos verarbeitet. In Abbildung 2 ist dargestellt, wie sich das Verhältnis von der Anzahl der Impfungen zu den darin insgesamt enthaltenen Antigenen entwickelt hat. Es wurde eine logarithmische Achseneinteilung gewählt, da die Säule mit mehr als 3000 Antigenen bei normaler Wiedergabe 20-mal höher wäre als die mit etwa 150 Antigenen. Primäre und sekundäre Immunantwort Es gibt verschiedene Klassen von Antikörpern (Immunglobuline): Für die Infektionsabwehr sind die Immunglobuline der Klasse M (=IgM) und die der Klasse G (=IgG) von Bedeutung. IgM-Antikörper bestehen aus fünf gleichen, Y-förmigen Eiweißen, an deren Gabelung sich die Rezeptoren für die Erkennung der Antigene befinden (Abbildung 3). IgM-Antikörper werden in der Frühphase einer Infektion gebildet. Innerhalb von Wochen bis Monaten verschwinden sie wieder aus dem Blut und werden dabei von den IgG-Antikörpern abgelöst, die auf Dauer nachweisbar bleiben. Sie sind die eigentlichen Träger des anhaltenden Schutzes, der Immunität. Sie helfen uns, bei einem späteren, erneuten Kontakt mit dem gleichen Infektionserreger nicht nochmals zu erkranken. Diese Vorgänge zur Abwehr eines erstmaligen Erregerkontaktes bezeichnet man als »primäre Immunantwort«. Unser Immunsystem weist noch eine Besonderheit auf: Die bleibenden IgG-Antikörper gewinnen im Laufe der Zeit eine zunehmende Bindungskraft für ihr entsprechendes Antigen. Dies bedeutet, dass oftmals auch mit geringen Mengen von verbleibenden IgG-Antikörpern bei erneutem Eindringen des gleichen Infektionserregers dieser effektiv bekämpft werden kann. Um diesen Vorgang zu optimieren, werden Antikörpermenge Erster Antigenkontakt Zweiter Antigenkontakt IgG IgM IgG IgM Zeit Abb. 4 Heiniger-Kinderimpf-Sanofi.qxd 14 10.12.2008 13:47 Uhr Seite 14 Allgemeine Grundlagen zum Impfen bei der primären Immunantwort noch zusätzlich Gedächtniszellen gebildet. Sie bewirken, dass beim Zweitkontakt die noch vorhandenen IgG-Antikörper durch rasche Bildung großer Mengen weiterer IgG-Antikörper unterstützt werden. Diese Reaktion ist mengenmäßig so stark, dass man dies auch als »Boostereffekt« bezeichnet. Hierfür werden keine IgM-Antikörper mehr gebraucht und nur noch in geringen Mengen – wenn überhaupt – gebildet. Man spricht jetzt von der »sekundären Immunantwort«. Sie ist so effektiv, dass wir die zweite (dritte, vierte usw.) Begegnung mit dem gleichen Infektionserreger meistens nicht bemerken – wir sind gefeit! »Erworbene Immunität« ist also ein durch das Immunsystem bewirkter, bleibender Schutz vor einem bestimmten Infektionserreger (Abbildung 4). Die Schwächen unseres Immunsystems Das menschliche Immunsystem ist nicht perfekt. Manche Infektionserreger haben Strategien entwickelt, es zu überlisten. Beispielsweise ändern Grippeviren fast jedes Jahr ihre antigenen Eigenschaften, sodass sie unseren Immunzellen in immer wieder neuen Formen als fremd erscheinen und aufs Neue bekämpft werden müssen. Auch ist oftmals die Immunantwort nicht schnell genug bei der Beseitigung der Infektionserreger – wir werden krank. Doch zum Glück behalten wir in der Auseinandersetzung mit den eingedrungenen Erregern im Allgemeinen die Oberhand und können letztlich die Eindringlinge doch besiegen. Verliert unser Körper den »Kampf«, ist die Zerstörung von Funktionen oder Organen die Folge, schlimmstenfalls der Tod. Weil dies im Einzelfall nicht vorhersehbar ist (der eine Mensch übersteht z. B. Masern problemlos und unbeschadet, beim anderen führt die Infektion zur Zerstörung von Hirnfunktionen), versuchen wir uns durch Impfungen zu schützen. Eine weitere Schwäche betrifft die Unreife von einigen Immunfunktionen bei Geburt. So funktioniert zwar das Zusammenspiel von Antikörpern und Lymphozyten für Eiweißantigene von Geburt an sehr gut (»T-Zell-abhängige Immunantwort«), der Kontakt mit Zuckerantigenen hingegen führt in den ersten 18 bis 24 Lebensmonaten zu einer »T-Zell-unabhängigen Immunantwort«. Einige gefährliche Bakterien (z. B. Erreger der eitrigen Hirnhautentzündung) besitzen jedoch eine Zuckerkapsel, welche unserem Immunsystem als Angriffsziel dient. T-Zell-unabhängig heißt nun, dass unsere T-Helferzellen in den ersten beiden Lebensjahren Zuckerantigene nicht gut erkennen können und deshalb die B-Lymphozyten im Stich lassen – die Produktion von IgG-Antikörpern und Gedächtniszellen bleibt aus. Dies hat zur Folge, dass die Infektion keine schützende Immunität hinterlässt. Mit anderen Worten: Infektionen mit solchen durch Zuckermoleküle bekapselten Bakterien sind schwierig zu bekämpfen und hinterlassen nicht einmal Schutz vor erneuter Infektion. Dies erklärt die Häufigkeit und die damit verbundenen Gefahren dieser Infektionen für Säuglin- Heiniger-Kinderimpf-Sanofi.qxd 10.12.2008 13:47 Uhr Seite 15 Aktive Impfungen 15 ge. Wie wir im Kapitel »Die Standardimpfungen« (Seite 51ff.) sehen werden, kann diese natürliche Unreife durch gezielte Impfstoffe überlistet werden. Hier kann eine Impfung nicht nur eine gefährliche Infektion verhindern, sondern auch noch eine bessere Immunantwort hervorrufen als die natürliche Infektion. Aktive Impfungen Impfungen orientieren sich an den natürlichen, biologischen Abläufen und ahmen diese weitestgehend nach. Die oftmals angeprangerte »Chemie« spielt dabei nur eine untergeordnete Rolle, da der Großteil der Inhaltsstoffe biologische Substanzen sind. Das Prinzip der aktiven Impfung (»Immunisierung«) ist die Auseinandersetzung des Immunsystems der geimpften Person mit Impfantigenen. Dabei unterscheidet man zwei Arten von Impfstoffen: I Lebendimpfstoffe bestehen aus vermehrungsfähigen, aber so weit abgeschwächten Infektionserregern, dass diese den Impfling nicht oder nicht nennenswert erkranken lassen. I Totimpfstoffe enthalten abgetötete Infektionserreger oder bestimmte antigene Bestandteile, die das Immunsystem als fremd erkennt und auf die es reagiert. Meistens handelt es sich bei diesen Antigenen um Substanzen, die beim lebenden Infektionserreger wichtige »Waffen« (sogenannte Virulenzfaktoren) darstellen, um den Infizierten zu beeinträchtigen, zu schädigen oder gar zu töten (Letzteres oftmals durch Toxine, wie z. B. das Tetanustoxin des Erregers von Wundstarrkrampf). Auch die Immunisierung mit Totimpfstoffen geschieht in der weit überwiegenden Zahl der Fälle ohne erkennbare Beeinträchtigung des Impflings, also ohne dabei zu erkranken. Ziel einer aktiven Immunisierung ist es, den Impfling so zu schützen, als ob er die entsprechende Infektionskrankheit bereits selbst durchgemacht hätte. Schutz bedeutet in diesem Zusammenhang, dass bei späterem Kontakt mit dem jeweiligen Erreger die geimpfte Person nicht krank wird. Zusätzlich tritt ein positiver Nebeneffekt ein: Sie kann niemanden anstecken. Dies gilt für alle Infektionskrankheiten, die von Mensch zu Mensch übertragen werden – und das sind fast alle Krankheiten, gegen die wir impfen. Dieser Begleiteffekt führt bei entsprechend hoher Anzahl geschützter Personen in einer Population zur »Herdenimmunität«. Das bedeutet, dass auch ungeschützte Personen indirekt vor der entsprechenden Krankheit geschützt sind, weil die geimpften Mitmenschen als Ansteckungsquelle ausfallen. Heiniger-Kinderimpf-Sanofi.qxd 16 10.12.2008 13:47 Uhr Seite 16 Allgemeine Grundlagen zum Impfen Manche Impfungen (z. B. die gegen Keuchhusten) können zwar nicht sehr zuverlässig die Infektion verhindern, wohl aber die sonst nach einer Infizierung auftretende Krankheit verhüten oder zumindest in ihrem Ausmaß so stark vermindern, dass sie nicht mehr als belastend empfunden wird und – wohl der wichtigste Effekt – die bei ungeschützt infizierten Personen üblicherweise auftretenden Komplikationen können vermieden werden. Auch die Übertragung des Infektionserregers erfolgt bei einem nur in milder Form Erkrankten im Allgemeinen weitaus weniger effektiv als sonst. Wie lässt sich dies erklären? Nun, der teilweise (durch vorausgegangene Impfung) geschützte Mensch hat nach Ansteckung auf seinen Schleimhäuten nur einen Bruchteil der Infektionserreger, die man bei ungeschützten Personen findet. Je weniger gut sich die Infektionserreger im infizierten Wirt vermehren können, desto unwahrscheinlicher ist die Übertragung auf Kontaktpersonen. Schließlich gibt es auch Impfungen, die weder die Infektion noch die Erkrankung komplett verhindern können, aber die gefürchteten Komplikationen. So ist beispielsweise jemand, der gegen Diphtherie geimpft wurde, nicht vor der Infektion mit diesem Bakterium geschützt, sondern »nur« vor den Auswirkungen des Giftstoffs der Bakterien, dem Diphtherietoxin. Aber genau darauf kommt es im Fall der Diphtherie an: Die Infektion ohne Toxinwirkung verläuft harmlos (wie eine Erkältungskrankheit), die gefürchteten oftmals tödlichen Komplikationen dagegen (wie z. B. Atemnot bis hin zum Ersticken oder Schädigung des Herzmuskels) bleiben aus. Die Wirkung von Lebendimpfstoffen Impfungen mit vermehrungsfähigen, abgeschwächten Erregern imitieren beim Geimpften die Vorgänge, wie sie bei der natürlichen Infektion in Erscheinung treten. Dies funktioniert, weil es nach der Impfung zu einer ausgeprägten Vermehrung der Infektionserreger kommt, die einer natürlichen Infektion sehr ähnlich sind. Die Zellen des Immunsystems werden alarmiert und üben ihre Aufgabe aus. Die Reaktion bleibt für den Impfling fast unbemerkt, sie ist aber trotzdem so ausgeprägt, dass Lebendimpfstoffe prinzipiell schon bei einmaliger Anwendung eine anhaltende, vermutlich lebenslange Immunität bewirken. Das beste Beispiel dafür ist die Kombinationsimpfung gegen Masern, Mumps und Röteln (MMR). Warum wir dennoch generell eine zweite MMR-Impfung empfehlen, wird im Kapitel »Die Standardimpfungen« (siehe Seite 83) erläutert. Heiniger-Kinderimpf-Sanofi.qxd 10.12.2008 13:47 Uhr Seite 17 Aktive Impfungen 17 Nestschutz in den ersten Lebensmonaten Im ersten Lebensjahr werden Lebendimpfstoffe gewöhnlich nicht angewendet, da der Säugling in diesem Alter oftmals noch mütterliche Immunglobuline besitzt, die während der Schwangerschaft über die Plazenta aus dem Blut der Mutter übertragen wurden. Wir nennen dies Nestschutz oder Leihimmunität. Diese schützt den Säugling vor vielen der Infektionskrankheiten, die von der eigenen Mutter durchgemacht wurden bzw. gegen die die Mutter selbst geimpft wurde. Die Immunglobuline haben nur eine begrenzte Lebensdauer, wenige Wochen bis Monate, der Nestschutz geht deshalb im Laufe des ersten Lebensjahres verloren. Würde man ein Kind mit einem Lebendimpfstoff per Spritze (Injektion) impfen, solange noch Leihimmunität besteht, so wäre eine ausreichende eigene Immunantwort des Säuglings behindert – der Impfschutz wäre unzuverlässig oder würde völlig fehlen. Darum wird die erste der beiden MMRImpfungen erst am Ende des Säuglingsalters empfohlen. Besondere Merkmale von Totimpfstoffen Totimpfstoffe bestehen aus abgetöteten Bakterien oder Viren bzw. bestimmten antigenen Bestandteilen der Erreger, z. B. unschädlich gemachte Toxine (Toxoide). Da Totimpfstoffe das Immunsystem weniger gut stimulieren können als Lebendimpfstoffe oder die natürlichen Infektionserreger, sind meistens mehrere Impfdosen in gewissen Abständen notwendig, um einen zuverlässigen Schutz aufzubauen. Dies bezeichnet man als Impfserie bzw. Grundimmunisierung. Dabei folgen die ersten zwei oder drei Impfungen in relativ kurzen Abständen aufeinander. Der Impfschutz des Einzelnen nimmt dabei von Dosis zu Dosis zu, ebenso wie der Anteil geschützter Personen von Dosis zu Dosis steigt. Bei manchen Impfungen ist neben diesem »Standardimpfschema« ein verkürztes Impfschema zur Schnellimmunisierung erlaubt, z. B. gegen die durch Zecken übertragene Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME). Alle empfohlenen Zeitabstände im Rahmen einer Grundimmunisierung sind Mindestabstände, die nicht unterschritten werden sollten, da ansonsten keine optimale Immunantwort eintritt. Wenn die Abstände zwischen den einzelnen Dosen dagegen länger als empfohlen sind – z. B. weil eine schwere Krankheit zum Zeitpunkt der geplanten Impfung besteht und diese deshalb verschoben werden muss –, so ist dies kein großes Problem. Denn für den erfolgreichen Abschluss einer Impfserie gibt es keine Maximalabstände. Jede Impfung zählt! Selbst nach Monaten, Jahren oder gar Jahrzehnten erinnert sich unser Immunsystem an die früher einmal begonnene Heiniger-Kinderimpf-Sanofi.qxd 18 10.12.2008 13:47 Uhr Seite 18 Allgemeine Grundlagen zum Impfen Impfserie. Dabei darf man aber nicht außer Acht lassen, dass eine verzögerte Impfserie auch bedeutet, dass der volle Impfschutz entsprechend verspätet eintritt. Deshalb sollte man Impfungen nicht unnötig hinauszögern und notwendige Verschiebungen nicht unnötig in die Länge ziehen. Das Prinzip der Auffrischimpfung Nach einer kompletten Grundimmunisierung werden für manche Impfstoffe eine oder mehrere Auffrischimpfungen in bestimmten Abständen empfohlen, für andere jedoch nicht. Wie erklären sich diese unterschiedlichen Empfehlungen? Wie bei einer einstmals durchgemachten Infektion und späterem, erneuten Kontakt mit dem gleichen Erreger bewirken Auffrischimpfungen einen sehr ausgeprägten Antikörperanstieg im Blut und eine erneute Stimulation der T-Lymphozyten. Das ist die sekundäre Immunantwort oder der »Boostereffekt«. Auffrischimpfungen sind bei denjenigen Infektionskrankheiten notwendig, bei denen jederzeit ein ausreichend hoher Blutspiegel an Antikörpern vorhanden sein muss, um im Falle einer Ansteckung den Ausbruch der Krankheit bzw. ihrer Komplikationen verhindern zu können, wie z. B. beim Wundstarrkrampf (Tetanus). Die Auswirkungen des Toxins können nur sicher verhindert werden, wenn zum Zeitpunkt der Infektion im Blut eine ausreichende Menge an Antikörpern vorhanden ist (siehe Abbildung 5). Bei anderen Infektionskrankheiten, z. B. der Hepatitis B (Leberentzündung), ist die Situation anders. Auch hier sinkt nach der Grundimmunisierung im Laufe der Zeit Antikörpermenge im Blut Grundimmunisierung Auffrischungsimpfungen Schutzschwelle Zeit Abb. 5 Heiniger-Kinderimpf-Sanofi.qxd 10.12.2008 13:47 Uhr Seite 19 Passive Impfungen 19 der Antikörperspiegel im Blut ab. Allerdings hat eine Infektion mit Hepatitis B eine relativ lange Inkubationszeit (das ist die Zeit, die zwischen Infektion und Ausbruch der Krankheit verstreicht), nämlich zwei bis sechs Monate. Wenn sich nun jemand, der vor längerer Zeit geimpft wurde, infiziert, so kann sich zwar das Virus anfangs vermehren, es stößt aber auf ein durch die Impfung vorbereitetes Immunsystem. Dieses löst eine rasche sekundäre Immunantwort aus, welche die Vermehrungsmöglichkeiten des Virus rasch beendet und somit weiteren Schaden (nämlich eine Gelbsucht und eine eventuell daraus resultierende chronische Leberkrankheit) verhindert. Deshalb sind nach unserem heutigen Wissensstand bei fehlenden besonderen Risiken keine Auffrischimpfungen gegen Hepatitis B notwendig. Passive Impfungen Die passive Immunisierung besteht aus der Übertragung von Antikörpern (Immunglobulinen), die von gesunden Spendern stammen, auf den zu schützenden Empfänger. Dabei handelt es sich meistens um Antikörper vom Immunglobulintyp G (IgG), die entweder von Menschen oder – ausnahmsweise – von Tieren stammen. Bei den Spendern handelt es sich um ausgewählte Personen, die besonders hohe Antikörpertiter gegen bestimmte Infektionserreger aufweisen. Immunglobuline werden in folgenden Situationen angewendet, sei es bei drohendem oder bereits erfolgtem Kontakt zu der jeweiligen Infektionskrankheit: I zur Vorbeugung bei Personen, die selbst über keinen Schutz verfügen und für die diese Erkrankung ein besonders großes Risiko darstellt (z. B. bei Schwangeren) I zur Vorbeugung von seltenen, aber gefährlichen Infektionskrankheiten, wenn es für eine aktive Impfung bereits zu spät ist (z. B. Tollwut nach Tierbissen) I zur Vorbeugung von Gifteinwirkungen (z. B. Diphtherie, Tetanus) Die Wirkung der übertragenen Antikörper ist nicht von Dauer, sondern zeitlich begrenzt und lässt bereits nach wenigen Wochen wieder nach. Immunglobuline werden meistens gut vertragen. Nebenwirkungen wie z. B. Übelkeit, Erbrechen, Schwindel und Fieber sind selten. Da Immunglobuline von menschlichen Spendern stammen, werden an deren Sicherheit hohe Qualitätsansprüche gestellt. Das heißt, die Spender müssen allgemein gesund und frei von bestimmten übertragbaren Viren wie HIV (Aids), Hepatitis B und Hepatitis C sein. Heiniger-Kinderimpf-Sanofi.qxd 20 10.12.2008 13:47 Uhr Seite 20 Allgemeine Grundlagen zum Impfen Herstellung, Prüfung und Zulassung von Impfstoffen Totimpfstoffe Für die Herstellung von Totimpfstoffen werden Bakterien oder Viren bzw. einzelne Antigene der Infektionserreger inaktiviert. Ein essenziell wichtiger Bestandteil von Totimpfstoffen sind Hilfsstoffe, sogenannte Adjuvantien, die eine Verstärkung der Immunantwort beim Impfling bewirken. Ohne Adjuvantien müssten Totimpfstoffe wesentlich größere Antigenmengen enthalten, was zu Verträglichkeitsproblemen führen könnte. In den meisten Totimpfstoffen sind Aluminiumverbindungen als Adjuvantien enthalten. An sie werden die Antigene gebunden (adsorbiert, daher »Adsorbatimpfstoffe«). Dies führt zu einer verlangsamten Freisetzung des Antigens an der Injektionsstelle, was vermutlich der Hauptgrund für die verstärkte Immunantwort ist. In den Impfstoffen sind nur sehr geringe Mengen dieser Aluminiumverbindungen enthalten, sie lösen keine allergischen Reaktionen aus und haben auch keine erkennbaren anderen Nachteile. Weitere Hilfsstoffe sind Stabilisatoren, beispielsweise das Eiweiß Albumin, welches von menschlichen Spendern oder Tieren (meist Kälber aus BSE-freien Beständen) stammt, oder auch Gelatine. Die Stabilisatoren sorgen dafür, dass die Antigene in den Impfstoffen in der Flüssigkeit gelöst bleiben. Gelegentlich führen die Stabilisatoren zu einer allergischen Sensibilisierung. Dies bedeutet, dass bei erneutem Kontakt mit der gleichen Substanz eine allergische Reaktion, wie z. B. eine Nesselsucht an der Impfstelle, auftreten kann. Dies ist unangenehm, aber nicht gefährlich und kann behandelt werden. Sehr selten kann es zu systemischen allergischen Reaktionen kommen, eine sogenannte Anaphylaxie, wofür erfahrungsgemäß oftmals Gelatine verantwortlich ist. Die systemischen Reaktionen äußern sich in einer generalisierten Nesselsucht oder in Atemnot, im schlimmsten Fall sogar mit Schock. Deshalb verzichten immer mehr Hersteller heute auf Gelatine in den Impfstoffen. Bei etwa 30 Millionen Impfungen jährlich in Deutschland treten Anaphylaxien aber nur in wenigen Einzelfällen auf, sodass dieses Risiko als sehr gering eingeschätzt werden darf. Wesentlich häufiger werden anaphylaktische Reaktionen beispielsweise bei Allergikern auf Nahrungsmittel (z. B. Nüsse, Früchte, Fisch u. a.) oder Insektenstiche (Wespen, Bienen) beobachtet. Schließlich enthalten manche Totimpfstoffe Konservierungsmittel. Sie dienten früher vor allem dazu, die Keimfreiheit von Impfstoffen aufrechtzuerhalten, zum Teil auch als Stabilisatoren. Dabei handelt es sich um Thiomersal, eine Quecksilberverbindung, oder Phenol. Auf Thiomersal kann heute dank verbesserter Herstellungsbedingungen verzichtet werden. Neu entwickelte Impfstoffe dürfen europäischen Gesetzen zufolge keine Quecksilberverbindungen mehr enthalten. Heiniger-Kinderimpf-Sanofi.qxd 10.12.2008 13:47 Uhr Seite 21 Herstellung, Prüfung und Zulassung von Impfstoffen 21 Lebendimpfstoffe Lebendimpfstoffe enthalten vermehrungsfähige, abgeschwächte Bakterien oder Viren. Die Abschwächung (»Attenuierung«) erfolgt nach streng festgelegten Verfahren. Die entstehenden Impfstämme sind genau charakterisiert und besitzen zudem oftmals weitere biologische Besonderheiten, wie z. B. die Fähigkeit, eine besonders gute Immunantwort auszulösen. Mit modernen Methoden kann man auch gezielt, das heißt durch gentechnische Manipulation, bestimmte Virulenzfaktoren aus dem Erbmaterial von Krankheitserregern entfernen oder ausschalten. Dabei muss man sicherstellen, dass nicht gleichzeitig die antigenen Eigenschaften des Erregers verloren gehen. Lebendimpfstoffe, die Viren enthalten, weisen im Allgemeinen noch Spuren von Antibiotika auf. Dies liegt daran, dass während der Produktion den Viruszellkulturen Antibiotika zugefügt werden, um eine Verunreinigung mit Bakterien zu verhindern. Leider lassen sich die Antibiotika offenbar anschließend nicht vollständig entfernen. Die verbleibenden Mengen sind jedoch so gering, dass der Gehalt an Antibiotika in Impfstoffen mehr als tausendfach geringer ist als bei einer gezielten Antibiotikatherapie. Man darf von ihnen im Impfling also keinerlei Wirkung erwarten; sie können in seltenen Fällen allergische Reaktionen auslösen. Sonderfall: Allergie gegen Hühnereiweiß Manche Virusimpfstoffe enthalten Eiweiße. Dabei handelt es sich meistens um Hühnereiweiß, wenn während der Herstellung des Impfstoffes die entsprechenden Viren in Hühnerembryonen oder unter Verwendung anderer Zellen des Huhns gezüchtet werden. Für Menschen, die allergisch auf Hühnereiweiß reagieren, sind manche – aber nicht alle! – dieser Impfstoffe nicht oder nur unter besonderen Sicherheitsvorkehrungen anzuwenden, da ein gewisses Restrisiko für heftige allergische Reaktionen bestehen kann. Strenge Zulassungsbedingungen und Qualitätskontrollen Impfstoffe werden von den Herstellern in größeren Mengen, den sogenannten Chargen, produziert. Bei der Herstellung werden standardisierte Verfahren angewendet, sie unterliegt regelmäßigen Qualitätskontrollen, die gesetzlich vorgeschrieben sind. Jede einzelne Charge wird außerdem einer Reinheits- und Sicherheitsüberprüfung unterzogen, ehe sie durch das Bundesamt für Sera und Impfstoffe (Paul-Ehrlich-Institut) zugelassen wird und in den Handel gebracht werden darf. Heiniger-Kinderimpf-Sanofi.qxd 22 10.12.2008 13:47 Uhr Seite 22 Allgemeine Grundlagen zum Impfen Bevor ein neu entwickelter Impfstoff erstmals zugelassen wird, muss er zahlreiche Hürden passieren: I Nachweis der Sicherheit I Nachweis der Verträglichkeit I Nachweis der Wirksamkeit Der Verträglichkeitsnachweis eines neuen Impfstoffs erfolgt in verschiedenen Stufen. Zunächst geschieht dies an einer begrenzten Anzahl (meistens wenige Dutzend) freiwilliger, gesunder, erwachsener Versuchspersonen. Wenn diese Versuche unbedenklich verlaufen, wird in der nächsten Stufe der Studie die Anzahl der Versuchspersonen deutlich vergrößert. Außerdem wird diese zweite Testphase an Personen durchgeführt, für die der entsprechende Impfstoff gedacht ist (z. B. Säuglinge). Je nachdem, wie zuverlässig die Verträglichkeit geprüft werden soll, desto mehr Personen werden in die Studie aufgenommen. Studien mit 30 000 und mehr Teilnehmern sind heutzutage fast schon die Regel. Die zuverlässigsten Resultate stammen aus sogenannten doppelblind-randomisierten, kontrollierten Studien. Das bedeutet, dass ein Teil der Impflinge den neuen Impfstoff erhält, ein anderer Teil (Kontrollgruppe) ein Vergleichsprodukt. Weder der impfende Arzt noch der Empfänger wissen dabei, welcher Impfstoff im Einzelfall verwendet wird (doppelblind). Auf diese Weise ist gewährleistet, dass die Ergebnisse unvoreingenommen bewertet werden. Allerdings ist es nicht immer ethisch vertretbar, eine Doppelblindstudie durchzuführen – nämlich dann, wenn der Impfling auf den Impfschutz angewiesen ist (z. B. Impfung gegen Wundstarrkrampf). Alle in den Zulassungsstudien aufgetretenen, bedeutsamen »Nebenwirkungen« findet man später in der Packungsbeilage des Impfstoffs aufgeführt (wie bei anderen Medikamenten auch). Es muss jedoch davor gewarnt werden, alle als »mögliche Nebenwirkungen« angeführten Erscheinungen als nachgewiesene Impfnebenwirkungen zu bezeichnen. Es ist nämlich häufig so, dass Erscheinungen, die im zeitlichen Zusammenhang zur Impfung beobachtet wurden, nicht unbedingt von der Impfung ausgelöst wurden. Es kann sich vielmehr auch um Zufall handeln (Koinzidenz). Aus Sicherheitsgründen werden sie angeführt, damit der impfende Arzt bzw. der Patient weiß, dass hier theoretisch ein Risiko bestehen könnte, was sich auf die Entscheidung für oder gegen eine bestimmte Impfung auswirken kann. Oftmals stellt sich erst nach jahrelanger Anwendung und sorgfältiger Beobachtung heraus, dass hier der Zufall den Beobachtern einen Streich gespielt hat. Für manche Impfstoffe kann man den Impferfolg im Blut messen. So ist beispielsweise bekannt, dass eine bestimmte Menge an Antikörpern (»Spiegel«) gegen Tetanusgift im Blut mit Schutz vor Wundstarrkrampf einhergeht. Wenn also der Großteil der Geimpften diesen Wert erreicht oder sogar übertrifft, handelt es sich um einen wirksamen Impfstoff; wenn nicht, kann man den Impfstoff nicht als effektiv bezeich- Heiniger-Kinderimpf-Sanofi.qxd 10.12.2008 13:47 Uhr Seite 23 Praktische Aspekte des Impfens 23 nen. Auf diese Weise lassen sich oftmals sogar verschiedene Impfstoffe gut vergleichen. Ist aber das Korrelat für Schutz für einen bestimmten Impfstoff nicht bekannt (z. B. für Impfstoffe gegen Keuchhusten), so müssen aufwändige Studien zum Nachweis der Wirksamkeit erbracht werden. Dazu wird ein Kollektiv geimpfter Personen mit einem Kollektiv ungeimpfter Personen – sofern dies ethisch vertretbar ist – eine Zeit lang beobachtet. Wenn ein Impfstoff wirksam ist, so wird die entsprechende Infektionskrankheit verständlicherweise unter den Geimpften seltener (im Idealfall gar nicht) auftreten als bei den nicht Geimpften. Die Wirksamkeit des Impfstoffs (in Prozent) lässt sich dann aus der Verringerung der Erkrankungsrate bei den Geimpften im Vergleich zu den Ungeimpften leicht errechnen. Praktische Aspekte des Impfens Kombinationsimpfstoffe In den letzten Jahren sind zahlreiche neue Impfstoffe entwickelt worden. Durch die Kombination verschiedener Impfungen ist es heute möglich, Kinder gegen mehrere Infektionskrankheiten gleichzeitig mit einer einzigen Injektion zu impfen. Wäre dies nicht möglich, so müssten wir zahlreiche einzelne Impfspritzen verabreichen, was kaum zumutbar wäre. Neben der geringeren Zahl an Injektionen sind bei der Verwendung von Kombinationsimpfstoffen zudem geringere Kosten, geringere Abfallmengen und sogar geringere Nebenwirkungen als weitere Vorteile zu nennen. Gibt es Nachteile zu befürchten, wenn man Impfungen kombiniert statt einzeln verabreicht? Bisherige Erfahrungen zeigen, dass dies nicht der Fall ist. So ist beispielsweise die Schutzwirkung der einzelnen Impfstoffe durch die kombinierte Anwendung nicht nennenswert beeinträchtigt. Die Verträglichkeit ist sogar besser, weil bei Einzelimpfungen jede Injektion zusätzlich mit Nebenwirkungen einhergeht. Kombinationsimpfstoffe in der Kritik Zwei Themen haben in der Vergangenheit Laien und Fachleute im Zusammenhang mit Kombinationsimpfstoffen sehr beschäftigt: die Behauptung, dass die Verwendung von MMR-Impfstoffen bei Kindern in England verantwortlich für die Zunahme autistischer Störungen war, sowie die Befürchtung, hexavalente (»sechsfach«) Impfstoffe könnten in Einzelfällen verantwortlich für plötzlichen Kindstod sein. UNVERKÄUFLICHE LESEPROBE Ulrich Heininger Handbuch Kinderimpfung Die kompetente Entscheidungshilfe für Eltern Gebundenes Buch, Broschur, 128 Seiten, 16,0 x 22,0 cm ISBN: 978-3-424-15002-5 Irisiana Erscheinungstermin: März 2009 Sichere Entscheidungshilfe für Eltern Was müssen Eltern wissen, wenn es darum geht, ihr Kind gegen bestimmte Infektionskrankheiten impfen zu lassen? Wann genügt es, auf die natürlichen Abwehrkräfte des kindlichen Körpers zu setzen? Dieses Buch vermittelt Eltern fundiert und auf leicht verständliche Art und Weise die erforderlichen Grundkenntnisse, um vor allem bei Säuglingen und Kleinkindern die richtige Entscheidung treffen zu können. Dieses Handbuch mit den aktuellsten Forschungsergebnissen zum Thema Impfen bietet allen Eltern kompetenten und objektiven Rat.
