Wundheilung

Diabetes
Hausarzt Medizin
Schlechte Wundheilung
bei Diabetikern – was tun?
Leider spielen sich noch immer tragische Schicksale um vernachlässigte Fußwunden ab, weil Patienten und Ärzten die Besonderheiten bei der Entwicklung
von Komplikationen nicht ausreichend bewusst sind: Schneller, heftiger und
gefährlicher können Entzündungen an den Füßen von Diabetikern verlaufen –
besonders wenn sich Unempfindlichkeit der Haut durch eine Nervenstörung
Fotos: Ragip Candan - iStockphoto, rob3000 - Fotolia
oder gar eine Durchblutungsstörung hinzugesellen.
Ein wichtiger Baustein beim so genannten
gesetzt oder erloschen. Der Fuß kann nicht
diabetischen Fußsyndrom ist die diabetimehr durch Schmerzen auf seine Nöte aufsche Neuropathie – bedingt durch chronisch
merksam machen – er verschwindet mancherhöhte Blutzuckerspiegel oder eine gleichmal durch sein „Schweigen“ aus dem Bezeitig bestehende Empfindlichkeit des Körwusstsein des betroffenen Menschen als so
pers. Besonders chronisch
genannter Neglect. Nicht
erhöhte Blutzuckerwerselten gesellt sich auch ­eine
In
den
letzten
Jahren
te über 160 mg/dl verminmeist schmerzlose Durchist das Risiko einer
dern zudem die mikrobielle
blutungsstörung erschweAmputation durch
Abwehr des Körpers. Konrend hinzu. Durch intensiintensive Betreuung
kret heißt das, dass ein Stich
ve Betreuung und Fürsorge
deutlich gesunken.
in einen Fuß nur als Berühkann jedoch die Funktion
rung oder gar nicht als Indes Fußes erhalten werden.
formation an den Kopf weiAuch das Risiko einer Amtergeleitet wird. Später kommen meist noch
putation ließ sich durch die Einrichtung von
eine Unempfindlichkeit gegenüber Wärme,
spezialisierten Fußambulanzen und KranSchmerz und Kälte (Alarmfunktion fehlt!),
kenhausabteilungen sowie durch Schuluntrockene, rissige Haut und die Neigung zu
gen der Patienten reduzieren.
Hornhautbildung und Druckstellen an den
Jeder Diabetiker sollte folgende Grundregel
Fußsohlen hinzu. Eintrittspforten für Bakkennen: Wenn der behandelnde Arzt innerterien und Pilze! Verletzungen an nervengehalb von vier Wochen keine wesentliche Verschädigten Füßen werden zu spät oder gar
besserung einer Fußwunde erzielt hat, sollte
nicht bemerkt. Und so unterbleibt die wicher zu einer Diabetesschwerpunktpraxis mit
tige Schonung.
Fußambulanz überweisen. Manchmal hilft
Wenn die diabetische Nervenschädigung das schon eine Zweitmeinung, um die Therapie
normale Funktionieren und die Belastungszu verbessern. Zahlreiche Diabetesschwerfähigkeit des Fußes stark eingeschränkt hat,
punktpraxen verfügen über eine Fußambudann spricht man vom diabetischen Fuß. Die
lanz, in der der Diabetologe die notwendigen
Empfindlichkeit für Druck, Schmerz, Tempediagnostischen und personellen Möglichratur und Berührung ist dann stark herabkeiten vorhält: Wundmanager versorgen die
Der Hausarzt 10/2017
Dr. Matthias Riedl
medicum Hamburg
E-Mail: M.Riedl@­
medicum-hamburg.de
Verbesserung
sollte nach
4 Wochen
erzielt sein
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Wunde, Diabetesberaterinnen informieren
und schulen gefährdete Patienten und Podologen sorgen später für ordnungsgemäße
schädigungsfreie Fußpflege. Unter Umständen wird die Anpassung einer individuellen
Schuhversorgung in Zusammenarbeit mit
Schuhorthopädietechnikern notwendig –
wenn es sein muss sogar mit Maßschuhen.
All dies sind Kassenleistungen.
Bei einem Fußulcus oder einer Wunde ist Eile
geboten. Die Grundprinzipien der Wundbehandlung bei Diabetiker sind einfach, allerdings liegt der Teufel im Detail: Wundreinigung, Entlastung des Fußes und eine
geeignete Wundbehandlung müssen sofort
eingeleitet werden. Dort wird die Wunde mit
stadiengerechten Verbänden, gegebenenfalls mit einem Antibiotikum und sofortiger Schonung versorgt. Nicht zuletzt muss
immer der angiologische Status im Blick behalten werden. Gerade Fersenulcera nähren
den Verdacht, dass gleichzeitig eine Durchblutungsstörung besteht. Fußpulse und eine Doppleruntersuchung sind Standard. Besonders bei schlecht heilenden Wunden und
entsprechendem Gefäßrisiko sollte auch eine
angiologische Abklärung erfolgen. Schlechte Durchblutung ist eine häufige Ursache für
schleppende Verläufe.
Grundregeln zur
Wundbehandlung des
diabetischen Fußes
▪▪ Debridement
▪▪ Ggfs. Antibiose nach
Antibiogramm
▪▪ Druckentlastung
▪▪ Durchblutung prüfen
▪▪ Sekundärprophylaxe
mit Fußpflege, Diabetikerschutzschuhe, etc.
Ohne Schonung keine Heilung!
Die Wundreinigung muss sorgfältig erfolgen. Abgestorbene Haut und Hautlappen
müssen per Skalpell komplett entfernt werden, damit sie kein Substrat für Bakterien
bilden. Der Wundgrund sollte rasch hellrosa bis rötlich werden. Die Wahl der Wundauflage ist damit sekundär. Wichtig ist vielmehr, dass die Wundverhältnisse sauber sind
und bakterielles Wachstum gestoppt wird,
so dass neues Gewebe wachsen kann. Aber
alle Mühe ist umsonst, wenn die Patienten
auf Grund mangelnder Einsicht oder mangelnden Gefühls ihre Wunde mit dem Körpergewicht belasten. Den Patienten muss
klar gemacht werden, dass sie neues Gewebe
förmlich zerquetschen und die Wundheilung
stoppen. Ohne Schonung keine Heilung!
Und jede Verschlechterung muss dem be52
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Informationen
zur nächstgelegenen
zertifizierten Einrichtung finden Sie auf
folgender Homepage:
www.ag-fuss-aag.de
handelnden Arzt innerhalb von 24 Stunden
gemeldet werden. Nicht umsonst gilt unter Fachleuten bei Fußwunden von Diabetikern der Leitsatz „Zeit ist Fuß!“ – was heißen
soll, dass jede Verzögerung einer fachgerechten Versorgung die Amputationsgefahr erhöhen kann. Innerhalb von 24 Stunden kann
sich eine harmlose Wunde in eine gefährliche, nicht mehr beherrschbare Vereiterung
verwandeln. Die letzte Rettung ist dann eine
möglichst geringe Amputation der betroffenen Bereiche.
Damit dieses Schicksal so selten wie ­möglich
eintritt wurde von der Deutschen ­Diabetes
Gesellschaft das Qualitätssiegel „Fußbehandlungseinrichtung DD“ entworfen. Diese
Auszeichnung erhalten nur Diabetesschwerpunkteinrichtungen, die sich besonderen
Anforderungen und Kontrollen u
­ nterwerfen.
Neben der räumlichen Ausstattung, zu der
ein Wundraum, Behandlungsstühle und entsprechendes Verbands- und Wundmaterial gehört, muss auch die personelle Situation angepasst sein: Ein Wundmanager mit
besonderem Fachwissen zur Therapie von
chronischen Wunden bei Diabetischen Fußsyndrom ist ein Muss, ohne ihn, gibt es kein
Siegel von der DDG. Außerdem muss die
Fußambulanz nachweisen, dass sie mit anderen Fachleuten eng kooperiert. Dazu gehören
Schuhorthopädietechniker, Podologen, also
besondere Fußpfleger für den Diabetischen
Fuß, Diabetologen, Chirurgen, Orthopäden,
Gefäßchirurgen, Röntgenärzte, Gefäßspezialisten und Mikrobiologen. Die letztgenannten sind eine wichtige Hilfe bei der Ermittlung des verursachenden Erregers in der
Wunde. Denn die richtige Wahl des Antibiotikums kann „fußrettend“ sein.
Dass soviel Aufwand sich lohnt, zeigen die
Ergebnisse alljährlich wieder: Patienten, die
ihre Fußwunden in einer spezialisierten
Fußambulanz behandeln lassen, sind schneller wieder gesund, leiden seltener unter einem Rückfall und haben seltener Amputationen über sich ergehen lassen müssen.
Nach dem Ulcus ist vor dem Ulcus: ­Dieser
Grundsatz beleuchtet die Sekundärprävention. Ursachen, wie Fußfehlstellungen,
schlecht passende Schuhe, Deformierungen
Der Hausarzt 10/2017
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der Zehen, fehlende D
­ iabetesschutzschuhe,
schlechte Fußpflege oder Schwielenbildung,
die das darunterliegende Gewebe zerquetschen, müssen durch podologische Pflege,
Schuhverordnung und Verhaltenstraining
beseitigt werden. Außerdem sollte die Ernährung des Patienten kritisch beleuchtet
werden: Eiweiß-, Vitamin- oder Zinkmangel
verschlechtern die Wundheilung erheblich.
Foto: siraanamwong - Fotolia
Hohe wirtschaftliche Bedeutung
Während die medizinische Notwendigkeit
und die Erfolge der Fußambulanzen unbestritten sind, hapert es noch ganz ­erheblich
an der ökonomischen Grundlage und der
Anerkennung durch die Krankenkassen.
­Dabei ist die Förderung dieser Einrichtungen durch die Kostenträger essenziell - nicht
nur für die Erhaltung sondern auch für die
Verbreitung dieser Versorgungseinrichtung.
In den Regionen, in denen IV-Verträge existieren, gibt es auch deutlich mehr Fußambulanzen. Dabei zeigen erste Ergebnisse aus der
Evaluation des AOK IV-Vertrages, dass die
Kasse pro eingeschriebenem Patienten 650
Euro Behandlungskosten spart. Die wirtschaftliche Bedeutung des diabetischen Fußsyndroms ist enorm: Fußprobleme sind der
häufigste Grund für eine Klinikeinweisung
von Diabetikern. Außerdem ließen sich bei
rechtzeitgem Behandlungsbeginn bis zu 85
Prozent der Amputationen einsparen.
Aufgrund der schlechten Erlössituation vermeiden jedoch die meisten Einrichtungen
in Klinik oder Praxis aus wirtschaftlichen
Gründen die Werbung für Ihre Leistungen.
Nicht wenige Diabetes Schwerpunktpraxen
verzichten gleich ganz auf eine Fußambulanz. Denn die Einhaltung der Qualitätsstandards kosten Geld: Wundmanagerin, Weiterbildung des Arztes, Behandlungsraum,
Fußstuhl, Doppler, usw.. Zusätzlich steht die
Rezertifizierung alle drei Jahre an.
Aufgrund der zumeist akut auftretenden
Fußwunden ist zudem nur eine geringe Planbarkeit gegeben. Fußpatienten kommen
häufig als schlecht planbare Notfälle. Die
Praxis muss Personal und Räume vorhalten,
ohne eine ausreichende Auslastung erreiDer Hausarzt 10/2017
chen zu können. Das reduziert die Rentabilität zusätzlich. Zudem besteht das Risiko des
Regresses. Wundauflagen sind kostspielig
und dürfen nicht zulasten des Sprechstundenbedarfs gehen. Somit ist eine ­spezielle
Logistik für die Versorgung der Patienten
notwendig. Die enge Kooperation mit Angiologen, Gefäßchirurgen, Chirurgen, Hausärzten, Pflegediensten und Kliniken sind ebenso notwendig wie aufwendige Fortbildungen
und die Teilnahme an Qualitätszirkeln. Dieses erfordert ebenfalls ausreichend Zeit, die
Patientenempfehlung zur Behandlung des diabetischen Ulcus
▪▪ Schauen Sie sich die Füße unbedingt täglich an, auch zwischen den Zehen und unter
dem Fuß. Nehmen Sie eventuell einen Spiegel zur Hilfe.
▪▪ Befolgen Sie die Ratschläge wie sie für Füße, die unter Neuropathie leiden, gelten.
▪▪ Tragen Sie unbedingt diabetesgerechte (Therapie- oder Schutz-)Schuhe. Nur diese gewährleisten ein Maximum an Schutz vor Wundscheuern und Druckbelastung.
▪▪ Vermeiden Sie bei Empfindungsstörungen (Taubheit) das Barfußlaufen – insbesondere
am Strand (Muscheln, Dornen). Eine Verletzung würde zu spät bemerkt werden.
▪▪ Lassen Sie Ihre Füße bei jedem Arztbesuch ansehen. Bitte erinnern Sie Ihren Arzt auch
daran, wenn Sie wegen eines anderen Problems kommen.
▪▪ Meist ist auch eine professionelle Fußpflege durch Podologen angezeigt, um Verletzungen bei der Pflege zu vermeiden. Fragen Sie Ihren Arzt nach zugelassenen spezialisierten Fußpflegepraxen.
▪▪ Gehen Sie sofort bei Auftreten von Wunden zum Arzt. Warten Sie keinen Tag – erst
recht, wenn sich schon Eiter oder Rötungen zeigen.
nicht gesondert vergütet wird. Auch psychosoziale Aspekte dürfen im Betrieb einer
Fußambulanz nicht vergessen werden. Fußwunden – besonders solche mit Geruchsentwicklung und schweren Entzündungen –
können vereinzelt beim Praxispersonal aber
auch Mitpatienten Aversion und Ekel verursachen. Patienten mit Fußverbänden oder
gar Amputationen im Wartezimmer schrecken andere Diabetiker ab oder verursachen
bei Ihnen Ängste. Überdies ist die Rate des
komplizierten diabetischen Fußsyndroms
überproportional mit geringem sozialen Status und mangelnder Körperpflege verbunden. Privatpatienten sind unter Diabetikern
ohnehin schon selten, aber in dieser Patientengruppe geradezu rar.
Durch AOK IV-Verträge
650 EURO
gespart
Literatur beim Autor.
Mögliche Interessenkonflikte:
Der Autor hat keine deklariert.
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