Tabakkonsum und psychische Störungen
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Rauchen und psychische Störungen Christoph Kröger IFT-Gesundheitsförderung, Montsalvatstraße 14, 80804 München BAS, Fortbildungsveranstaltung München , 6. Februar 2013 IFT Epidemiologie Etwa 17 Millionen Deutsche rauchen 40 35 30 25 20 15 10 5 Männer Frauen Gesamt Mikrozensus 0 Anteil der Raucher Quelle: Bundesstudie (18-59 J.) bzw. Mikrozensus (älter als 15 J.) IFT Raucheranteil nach Geschlecht und Alter (Mikrozensus) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Männer Frauen 1519 2529 3539 4549 5559 6569 74+ IFT Tabakassoziierte Gesundheitsschäden Herz- & Gefäßschädigungen Krebserkrankungen Atemwegserkrankungen Infektionsrisiko Wundheilungsstörungen Hautschäden Impotenz (bei Männern) Beeinflussung des Hormonhaushalts (bei Frauen) IFT Lebenszeiterwartung für Raucher IFT Gliederung des Vortrags 1. Rauchen und psychische Prozesse 2. Rauchen und psychische Erkrankungen 3. Rauchstopp bei Personen mit psychischen Erkrankungen IFT Subjektive Wirkungen von Nikotin/Tabak Anregung und Beruhigung Aufmerksamkeit Psychomotorische Leistung Stresstoleranz Entspannung, Beruhigung Aggressivität Nervosität, Reizbarkeit Angst Depression Appetit IFT Das Besondere beim Rauchen: Inhalieren ist der schnellste Weg zum Gehirn nur ca. 10 sec braucht das Nikotin, bis es das Gehirn und die anderen Organe über den arteriellen Kreislauf erreicht (Benowitz, 1996) IFT Objektive Wirkungen von Nikotin/Tabak Leistungssteigerung Rauchen bzw. Nikotingabe hat positive kurzfristige Effekte • Feinmotorik • Aufmerksamkeit/Genauigkeit • Aufmerksamkeit/Reaktionszeit • Orientierungsreaktionen/Reaktionszeit • Episodisches Kurzzeitgedächtnis/Genauigkeit • Arbeitsgedächtnis/Reaktionszeit Die Effekte gelten für Raucher und Nichtraucher • Die Effekte sind nicht auf Verhinderung bzw. Beendigung der Entzugsproblematik zurückzuführen Raucher schneiden nicht besser ab als Nichtraucher Heishman et al, 2010, Metaanalyse IFT Rauchen und psychische Erkrankungen Raucher sind per definitionem psychisch krank Raucher sind abhängig von Nikotin (DSM IV) bzw. Tabak (ICD10) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Anhaltend starker Wunsch oder eine Art Zwang Verminderte Kontrollfähigkeit Körperliche Entzugssymptome Toleranzentwicklung Fortschreitende Vernachlässigung anderer Tätigkeiten Fortgesetzter Konsum trotz eindeutiger gesundheitsschädlicher Folgen Anteil der nikotinabhängigen Raucher (DSM-IV) 30,0 26,6 25,0 20,0 22,8 20,9 19,9 20,1 19,9 19,2 18,8 18,7 14,9 15,0 10,0 5,0 -6 4 60 -5 9 50 -4 9 40 -3 9 30 -2 9 25 -2 4 21 -2 0 18 en Fr au M än ne t r 0,0 G es am Prävalenz in % 30 % bis 80 % der Raucher sind nikotin- bzw. tabakabhängig Deutschland, ESA-Daten 2009, Pabst et al 2010 IFT Fagerström-Test für Nikotinabhängigkeit Der Test misst die Stärke der körperlichen Nikotinabhängigkeit mit 6 Fragen, 0 bis 10 Punkte sind erreichbar: 0 - 2 Punkte = sehr geringe Abhängigkeit ….. 8 - 10 Punkte = sehr schwere Abhängigkeit. Die aussagekräftigste Frage: In welcher Zeitspanne nach dem Aufwachen rauchen Sie ihre erste Zigarette? Innerhalb von 5 Minuten 3 6 bis 30 Minuten 2 31 bis 60 Minuten 1 Nach 60 Minuten 0 IFT Fagerström-Test für Nikotinabhängigkeit Weitere Fragen des Tests 2. Wie viele Zigaretten pro Tag rauchen Sie? 10 oder weniger 11 bis 20 21 bis 30 31 oder mehr 0 1 2 3 3. Empfinden Sie es als schwierig, an Orten, an denen das Rauchen verboten ist, nicht zu rauchen; z.B.: in der Kirche, Bibliothek, im Kino, etc.? Ja 1 Nein 0 4. Welche Zigarette möchten Sie am allerwenigsten aufgeben? Die erste am Morgen 5. 6. 1 Alle anderen 0 Rauchen Sie oft mehr in den ersten Stunden nach dem Aufwachen als am Rest des Tages? Ja 1 Nein 0 Rauchen Sie, wenn Sie so krank sind, daß Sie die meiste Zeit des Tages im Bett verbringen? Ja 1 Nein 0 IFT Zusammenhang zwischen Rauchen und (anderen) psychischen Erkrankungen 1. Psychisch kranke Personen sind häufiger Raucher; sie rauchen häufiger, mehr und stärker als psychisch Gesunde 2. Raucher sind häufiger psychisch krank als Nichtraucher IFT Leitliniengerechte Tabakentwöhnung bei psychiatrischer Komorbidität Punktprävalenz stationäre rauchende Patienten LMU, 29.KW 2012 90,00% 78,57% 80,00% 70,00% 60,71% 60,00% 58,33% 56,00% 55,56% 58,33% 50,00% 50,00% 45,83% 40,00% 30,00% 29,17% 20,00% 15,79% 7,69% 10,00% 0,00% B1 B2 B3 C0 C1 C2 C3 C4 D1 D2 Tagklinik Patienten auf allen Stationen: 236 Rauchende Patienten: 116 (49,15 %) Weltzer, Linhardt Table 2. Smoking Status According to Psychiatric Diagnosis*. Psychisch kranke Personen rauchen häufiger und mehr als psychisch Gesunde Lasser, K. et al. JAMA 2000;284:2606-2610 Copyright restrictions may apply. IFT Table 2. Smoking Status According to Psychiatric Diagnosis*. Psychisch kranke Personen rauchen häufiger und mehr als psychisch Gesunde 50 40 30 Anteil der Raucher 20 10 0 Gesund Jemals krank Aktuell krank Etwa jede 2te in den USA verkaufte Zigaretten wird von einem psychisch Kranken konsumiert Lasser, K. et al. JAMA 2000;284:2606-2610 Copyright restrictions may apply. IFT Psychisch kranke Personen rauchen häufiger und mehr als psychisch Gesunde Lasser, K. et al. JAMA 2000;284:2606-2610 Copyright restrictions may apply. IFT Je stärker die psychische Belastung, desto häufiger wird geraucht Proportion of US adult population who smoke, by level of psychological distress and sex. Source: 2007 Lawrence et al, 2009 IFT Je stärker psychisch krank, desto häufiger und stärker wird geraucht Personen mit psychischer Problematik (mit und ohne Diagnose) Personen mit psychischer Erkrankung (mit Diagnose) Personen ohne psychische Erkrankung 2 7,7 30,4 3 4 ,7 38,8 39,5 59,6 10 3 7,6 20,7 R aucher St ar ke R aucher N ie- R aucher Landolt et al, 2010, Züricher Längsschnittstudie Anteil der starken und schwachen Raucher und der Nichtraucher IFT Raucher sind häufiger psychisch krank als Nichtraucher • Je ernsthafter die psychische Störung, desto höher ist die Prävalenzrate • 3 von 4 starken Rauchern haben eine zumindest unterschwellige Lebenszeitdiagnose einer psychischen Erkrankung (Züricher Längsschnittstudie, 2010) => bei starken Rauchern sollte man das Vorhandensein einer psychischen Störung in Erwägung ziehen IFT Rauchen und psychische Erkrankungen Rauchen Depression, Panik, Angst, PTBS, Schizophrenie, Sucht, ADHS IFT Mögliche kausale Zusammenhänge zwischen Rauchen und psychischen Erkrankungen -11. Psychische Erkrankungen verursachen Rauchen Die psychische Erkrankung tritt zuerst auf Die psychische Erkrankung ist die Ursache für den Einstieg in das Rauchen Rauchen ist sekundär, reaktiver Konsumbeginn Ohne die psychische Erkrankung hätte die Person nicht mit dem Rauchen angefangen 2. Psychische Erkrankung erhalten das Rauchen aufrecht Rauchen besitzt eine wichtige Funktion für psychisch Erkrankte Rauchen zur Linderung der psychischer Erkrankung, der Symptome (Selbstmedikation) Psychisch kranken Rauchern fällt es schwerer, mit dem Rauchen aufzuhören Ohne die psychische Erkrankung hätte die Person mit dem Rauchen aufgehört IFT Mögliche kausale Zusammenhänge zwischen Rauchen und psychischen Erkrankungen -23. Rauchen verursacht die psychische Erkrankung Der Rauchbeginn liegt vor dem ersten Auftreten der psychischen Erkrankung Rauchen triggert psychische Erkrankungen Ohne einen Rauchbeginn wäre die psychische Erkrankung nicht aufgetreten 4. Rauchen und psychische Erkrankungen haben gemeinsame Ursachen Welche Störung zuerst auftritt, ist unerheblich Es muss kein kausaler Zusammenhang zwischen Rauchen und psychischer Störung bestehen Die Ursache liegt in einem gemeinsamen (Risiko)Faktor (biologisch, neurobiologisch, kognitiv, sozial) 5. Rauchen und psychische Erkrankung stehen in Wechselwirkung zueinander Teufelskreismodell Das Rauchen verringert die Symptome der psychischen Erkrankung, verbessert die Toleranz/Akzeptanz der Symptome (kurzfristig) Das Rauchen verschlimmert die Symptome/Erkrankung (langfristig) IFT Rauchen erhöht das Risiko für das Auftreten einer Angststörung Relatives Risiko, … fach erhöht 6 5 4 3 Nieraucher Raucher 2 1 0 Panikattacke Panikstörung Agoraphobie Soziale Phobien Spezifische Phobien PTSD EDSP Längsschnittstudie, Isensee et al. (2003) Frauen haben ein erhöhtes Risiko bereits bei gelegentlichem Rauchen (nie täglicher Gebrauch über 4 Wochen) IFT Rauchen und Angststörungen • Patienten mit einer Angststörung sind häufiger Raucher – 31.5% soziale Phobie bis 54.6 % GAS • Rauchende Panikpatienten berichten stärkere Symptomatik, fühlen sich durch Symptome mehr eingeschränkt (Zvolensky et al, 2003, Morisette et al, 2006) Ziedonis et al, 2008 IFT Rauchen erhöht das Risiko einer Depression • Zu Beginn der Beobachtung war noch keine Person an einer Depression erkrankt • Die Wahrscheinlichkeit, an einer Depression zu erkranken, ist für Raucher erhöht – Raucher haben ein doppelt so hohes Risiko, an einer Depression zu erkranken – Für starke Raucher (>20 Zig.) ist das Risiko viermal so hoch (Pasco et al 2008) IFT Steigendes Depressionsrisiko mit steigendem Zigarettenkonsum oder steigenden Raucherjahren Klungsoyr et al 2005 IFT Rauchen und affektive Störungen • Raucher haben eine erhöhtes Risiko für eine Depression und Suizidgedanken (bis zu 2-fach erhöht, Breslau, Johnson, 2000) • Raucher haben eine erhöhte Lebenszeitprävalenz für eine Major Depression (Wiesbeck et al, 2008) • Verschiedene Inhaltsstoffe des Tabakrauchs (u. a. Nikotin) vermitteln einen antidepressiven Effekt • Tabakentwöhnung kann zu depressiven Symptomen führen Ziedonis et al, 2008 Diehl & Batra, 2011 IFT Rauchen erhöht Suizidalität • Gelegentliches Rauchen und Nikotinabhängigkeit erhöhen die Wahrscheinlichkeit für Suizidideen und Suizidversuche • Suizidgedanken und -versuche erhöhen nicht die Wahrscheinlichkeit einer späteren Nikotinabhängigkeit (EDSP Langzeitstudie, Bronisch et al 2008) • Nikotinabhängigkeit (Lebenszeit, aktuell) korreliert positiv mit Suizidversuchen • Ex-Rauchen ist assoziiert mit einer verringerten Wahrscheinlichkeit für Suizidversuche – gegenüber aktuellem Rauchen (National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions Kanada, Yaworski et al, 2011) IFT Rauchen und Schizophrenie • 70 – 90 % aller Patienten mit einer Schizophrenie rauchen Tabak • Hohe Konsummengen und hoher Grad von Tabakabhängigkeit • Rauchende Patienten mit einer Schizophrenie zeigen – vermehrt produktive und negative Symptome, – vermehrtes Auftreten von Dyskinesien (Bewegungsstörungen) – einen ungünstigeren Krankheitsverlauf • Zigarettenmenge korreliert positiv mit der Dosis Neuroleptika Ziedonis et al, 2008 Diehl & Batra, 2011 IFT Rauchen und Alkohol/Drogenkonsum • 50 – 90 % aller Patienten mit einer Alkohol/Drogenabhängigkeit rauchen Tabak • Höhere Konsummengen und höherer Grad von Tabakabhängigkeit als bei nicht komorbiden Rauchern • Extrem erhöhtes Gesundheitsrisiko durch Komorbidität • Die belohnenden Effekte von Nikotin und Alkohol potenzieren sich • Ein sehr hoher Tabakkonsum ist ein Prädiktor für einen unerkannten schädlichen oder abhängigen Alkoholkonsum Diehl & Batra, 2011 IFT Rauchen und ADHS • Kinder, deren Mutter während der Schwangerschaft geraucht hat, haben ein erhöhtes Risiko für ADHS • Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit der Diagnose ADHS sind häufiger Raucher und tabakabhängig • Raucher mit ADHS haben früher mit dem Rauchen begonnen IFT Passivrauchen und die psychische Gesundheit von Kindern Erste Evidenz für Zusammenhänge (auch hier der Zusammenhang bisher unklar): z. B. nicht rauchende Kinder mit nachgewiesener Passivrauchbelastung (Cotinin Messung) weisen häufiger Symptome psychischer Störungen auf (nach DSM IV): – ADHS, – Major depressive disorder, – Generalisierte Angststörungen, – Verhaltensstörungen ( Zusammenhang gilt besonders für Jungen) Ergebnisse des National Health and Nutrition Examination Survey vom 2001 to 2004 (Bandiera et al, 2011) IFT Zusammenhänge zwischen Rauchen und psychischen Erkrankungen 1. 2. 3. 4. Psychische Erkrankungen verursachen das Rauchen Psychische Erkrankung erhalten das Rauchen aufrecht Affektive Störungen, Schizophrenie, ADHS Rauchen verursacht die psychische Erkrankung Panik, ADHS Rauchen und psychische Erkrankungen haben gemeinsame Ursachen 5. ADHS, affektive Störungen Affektive Störungen, PTSD Rauchen und psychische Erkrankung stehen in Wechselwirkung zueinander Schizophrenie, Angststörungen, Sucht IFT Wirkmechanismen der Interaktion Rauchen und psychische Erkrankung 1. 2. 3. 4. Es ist unklar, welche Bedeutung das Nikotin hat: die Kombination des Nikotins mit anderen Inhaltsstoffen des Tabakrauchs scheint wichtig zu sein Die Geschwindigkeit, mit der der Nikotinspiegel im Gehirn ansteigt, ist ein wichtiger Faktor Eine chronische Nikotinzufuhr hat einen Einfluss auf Neurotransmitter, die auch bei der Entstehung psychischer Störungen beteiligt sind (Serotonin, Dopamin etc) Eine chronische Nikotinzufuhr führt zu erhöhten Stressreaktionen Erhöhter Sympatikotonus, Cortisol, Insulin IFT Zusammenhänge zwischen Rauchen und psychischen Erkrankungen genetische Disposition Rauchen: Probierkonsum erhöhte NikotinReagibilität Dauerkonsum Rauchen Stress Neurobiologische Vulnerabilisierung Manifestation psychische Störung Rauchen Symptomlinderung Modifiziert nach Mühlig, 2010 Entzugserscheinungen, Psychische Labilisierung IFT Psychisch kranke Raucher schaffen seltener den Ausstieg als psychisch Gesunde Lasser, K. et al. JAMA 2000;284:2606-2610 Copyright restrictions may apply. IFT Pro – Contra Tabakentwöhnung bei psychischen Erkrankungen Pro Aufhören, Konsumreduktion • Reduktion der gesundheitlichen Risiken • Positive Folgen für die psychische Störung – Durchbrechen des Teufelskreises zwischen Rauchen und der Exacerbation/Chronifizierung der psychischen Störung • Lebensqualität: finanzielle Möglichkeiten Pro Weiterrauchen wie bisher, alles lassen, wie es ist • Geringe Erfolgsaussichten • Keine Alternativen zur Symptomkontrolle • Kurzfristige Symptomverschlimmerung • Hohe Rückfallgefahr • Energievergeudung, Ressourcen können anderswo besser eingesetzt werden (wo?) IFT Tabakentwöhnung und Alkoholkrankheit • Keine Interaktion mit langfristiger Alkoholabstinenz (Hurt et al. 1994,1996, 2003, Toneatto et al. 1995, Hintz & Mann 2007) • Alkoholabstinenz kann sogar gesteigert werden (Bobo et al. 1998 , Olbrich et al. 2008) Tabakentwöhnung mit Personen mit psychischen Störungen • • Motivation ist vorhanden Gemischte Gruppen: Nicht mehr als 2 Teilnehmer pro Gruppe Setting Psychiatrie: Metaanalyse (2002) • Erfolge möglich • Erhöhte Intensität und Individualisierung sinnvoll • Kombination medikamentöser und kognitiver Maßnahmen • Strukturelle Maßnahmen (Tabakpolitik) • Soziale Unterstützung IFT Tabakentwöhnung mit Personen mit psychischen Störungen Was kann man von psychiatrischen Pat (n=74) lernen, die es geschafft haben? Aufhörgründe • Befürchtungen wegen der Gesundheit (73%) • Kosten der Zigaretten (71%) • Ratschlag des Arztes (54%); • Ratschlag von anderen (64%). Hilfen/Unterstützung beim Aufhören • Soziale Unterstützung durch Freunde und Familie (58%) • Vorgaben des Arztes (46%) • Anwendung von NRT (31%) Dickerson et al 2011 IFT Tabakentwöhnung in Kliniken Das Programm „Rauchfrei nach Hause!?“ • 6 Sitzungen à 60 Minuten; 2mal pro Woche • 8-12 Teilnehmer • Flexible Struktur: – Offen: zur jeder Sitzung können neue Teilnehmer aufgenommen werden – Halboffen: zu bestimmten Terminen werden neue Teilnehmer aufgenommen – Geschlossene Gruppe • Alle Teilnehmer sollen die 6 Sitzungen durchlaufen • Rauchstopp nicht zwingend vorgegeben, aber jedem Teilnehmer nach der zweiten Kursstunde empfohlen • Kombination mit Medikation möglich, aber nicht vorgegeben IFT Rauchfrei nach Hause!? Aufbau der Kursstunden Eingangsrunde Individualisiertes Vorgehen 20 min Psychoedukation Quizfragen und Vortrag 10-15 min Gruppenübung Schwerpunkt Motivierung und/oder Skills 10-15 min Abschlussrunde Individualisiertes Vorgehen 15 min IFT Inhalte der individualisierten Elemente • Eingangsrunde – Neue Teilnehmer begrüßen – Seilübung – Individuelle Rückmeldung einholen • Abschlussrunde – Individualisierte Hausaufgaben (Poster) – Rauchstopp konkretisieren – Ausscheidende Teilnehmer verabschieden IFT Inhalte der Kursstunden (Psychoedukation und Gruppenübung) Ganz oder gar nicht Das Rückfallrisiko mindern Licht und Schatten Positive und negative Aspekte des Rauchens Viel Lärm um nichts!? Die vielversprechende Wirkung des Nikotins Schöne Aussichten Die rauchfreie Zukunft Der Berg ruft! Hindernisse überwinden Alarmstufe Rot Umgang mit Suchtdruck IFT Beispiel für eine Kursstunde: „Licht und Schatten" • Ziele: – Die Ambivalenz gegenüber dem Rauchen soll verstärkt werden. – Die Teilnehmer sollen besser verstehen, warum sie rauchen. – Die Teilnehmer sollen einen emotionalen Bezug zum Rauchen und zum rauchfreien Leben herstellen. • Vortrag: Positive und negative Aspekte des Rauchens – Inhalt: Die Vor- und Nachteile des Rauchens, die Bilanzkurve • Gruppenübung: Engel und Teufel – spielerische Übung zu Argumenten für und gegen das rauchfreie Leben • Wirkprinzipien: Problemklärung, Problemaktualisierung IFT Ergebnisse aus der Pilotstudie • Das Programm ist wirksam – Ebenso wirksam wie das „treatment as usual“ in Kliniken mit etablierter Tabakentwöhnung • Die offene Struktur funktioniert & wird akzeptiert • Das Programm ist innerhalb des zeitlichen Rahmens durchführbar • Das Programm erfährt hohe Akzeptanz – bei der Zielgruppe, da kein Druck ausgeübt wird – bei den Kursleitern aufgrund methodischer Vielfalt – bei Kliniken aufgrund Manualisierung • Aber: Die Teilnahme setzt eine Grundmotivation voraus. IFT Zusammenfassung/Ausblick Es besteht eine hohe Komorbidität zwischen Tabakkonsum und psychischen Störungen. Die negativen Folgen des Rauchens bei psychisch Erkrankten sind gravierender als bei psychisch gesunden Rauchern. Wie sich beide Phänomene beeinflussen ist unklar, Rolle der Selbstmedikation wird überbetont. Ein Teufelskreismodell wird den Daten am Besten gerecht. Psychisch kranke Raucher sind aufhörmotiviert, Erfolgschancen sind gegeben. Langfristig ist eher mit einer Verbesserung als mit einer Verschlechterung der psychischen Störung bzw. der Symptome zu rechnen (Teufelskreismodell). Tabakentwöhnung für psychisch kranke Raucher sollte komplexer, intensiver und flexibler sein. Ein individualisiertes Vorgehen ist zu wählen. Es gibt keine schlüssigen Gründe, warum psychisch kranken Rauchern keine Unterstützung zur Tabakentwöhnung angeboten werden sollte. IFT
