Zusammenhänge zwischen psychotherapeutischer Intervention und

Aus der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychosomatik,
Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der
Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Br.
Zusammenhänge zwischen psychotherapeutischer Intervention
und Behandlungserfolg bei Patienten mit somatoformen
Störungen
Eine Untersuchung im Rahmen der manualgestützten, kontrollierten und randomisierten
Ergebnisstudie „Die psychotherapeutische Behandlung somatoformer Störungen im
Rahmen des psychosomatischen Konsil- und Liaisondienstes“
INAUGURAL-DISSERTATION
zur
Erlangung des Medizinischen Doktorgrades
der Medizinischen Fakultät
der Albert-Ludwigs-Universität
Freiburg i. Br.
Vorgelegt 2006
Von May Vivian Schneemann
Geboren in Mainz a. Rh.
2
Dekan: Professor Dr. med. Christoph Peters
Erster Gutachter: Professor Dr. med. Kurt Fritzsche
Zweiter Gutachter: Privatdozent Dr. med. Andreas Schulze-Bonhage
Jahr der Promotion: 2007
3
Mein Dank gilt
Herrn Prof. Dr. med. Kurt Fritzsche für die freundliche Überlassung des Themas und die
Übernahme des Erstgutachtens.
Herrn PD Dr. med. Andreas Schulze-Bonhage für die Übernahme des Zweitgutachtens.
Herrn Dipl. Psych. Axel Schweickhardt für die Betreuung der Arbeit und die hervorragende
fachliche Unterstützung.
Allen, die an Planung und Durchführung der Studie beteiligt waren und mir damit diese
Arbeit ermöglicht haben.
Meinen lieben Freunden Frau Dipl. Psych. Yvonne Pfeiffer, Herrn Dr. Fehmi Özkan und Frau
Martina Reckart für Rat und geduldige Unterstützung bei der Erstellung dieser Arbeit.
Herrn Robert Wolff fürs Korrekturlesen und den guten Draht zur EDV.
4
Inhaltsverzeichnis
1
Zusammenfassung .......................................................................................8
2
Theoretische Grundlagen ...........................................................................9
2.1 Somatoforme Störungen ............................................................................................... 9
2.2 Therapiekonzepte und Studien .................................................................................. 10
2.3 Einzelne Einflussfaktoren und Untergruppen .......................................................... 13
2.3.1 Symptombelastung................................................................................................. 13
2.3.2 Angst und Depressivität......................................................................................... 13
2.3.3 Kampf um Legitimität der Beschwerden............................................................... 14
2.3.4 Beziehung zum Behandler ..................................................................................... 14
2.3.5 Chronifizierung...................................................................................................... 14
3
Methodik.....................................................................................................16
3.1 Material ........................................................................................................................ 16
3.1.1 Studiendesign und Rekrutierung der Patienten...................................................... 16
3.1.2 Behandlungsqualität und Manualtreue .................................................................. 19
3.1.3 Instrumente ............................................................................................................ 19
3.1.4 Umgang mit fehlenden Werten.............................................................................. 23
3.1.5 Psychotherapeutische Intervention ........................................................................ 24
3.2 Fragestellungen............................................................................................................ 28
3.2.1 Deskriptive Fragestellungen - Umsetzung der Interventionen .............................. 28
3.2.2 Hauptfragestellungen - Intervention und Erfolg.................................................... 28
3.2.3 Explorative Fragestellungen - Intervention und Somatoforme Störung................ 30
3.2.4 Statistisches Vorgehen........................................................................................... 32
4
Ergebnisse...................................................................................................35
4.1 Deskriptive Statistik .................................................................................................... 35
4.1.1 Stichprobe .............................................................................................................. 35
4.1.2 Umsetzung der Interventionen............................................................................... 38
4.1.3 Dosis ...................................................................................................................... 41
4.1.4 Gesamtindex der Umsetzung aller Interventionen................................................. 41
4.2 Hauptfragestellungen - Intervention und Erfolg...................................................... 41
4.2.1 Hypothese 1 ........................................................................................................... 41
4.2.2 Hypothese 2 ........................................................................................................... 45
4.2.3 Hypothese 3 ........................................................................................................... 48
4.3 Explorative Fragestellungen - Intervention und Somatoforme Störung................ 50
4.3.1 Frage 4 ................................................................................................................... 50
4.3.2 Frage 5 ................................................................................................................... 51
4.3.3 Intervention und Aufnahme von Psychotherapie................................................... 54
5
5
Interpretation.............................................................................................55
5.1 Deskriptive Fragestellungen ....................................................................................... 55
5.1.1 Schwere der Somatoformen Störung zu Behandlungsbeginn................................ 55
5.1.2 Umsetzung der Interventionen............................................................................... 55
5.2 Intervention und Behandlungserfolg......................................................................... 56
5.3 Intervention und Schwere der Somatoformen Störung........................................... 62
6
Diskussion...................................................................................................64
6.1 Diskussion der Methoden............................................................................................ 64
6.1.1 Stichprobe .............................................................................................................. 64
6.1.2 Behandlungsprotokolle .......................................................................................... 64
6.2 Diskussion der Ergebnisse .......................................................................................... 65
6.2.1 Behandlung und Therapieerfolg ............................................................................ 65
6.2.2 Schwere der Somatoformen Störung und Anwendung der Interventionen ........... 68
6.2.3 Fragestellungen für weitere Untersuchungen ........................................................ 70
7
Zusammenfassung der Ergebnisse...........................................................71
Literatur.............................................................................................................72
Anhang................................................................................................................80
6
Verzeichnis der Tabellen und Abbildungen
Tabelle 1:
Ein- und Ausschlusskriterien für Studienteilnehmer ...................................... 17
Tabelle 2:
Messzeitpunkte der relevanten Daten .............................................................. 19
Tabelle 3:
Operationalisierung der Zielkriterien, Messzeitpunkte und Datenquellen ...... 22
Tabelle 4:
Stichprobe - soziodemographische Daten........................................................ 35
Tabelle 5:
Schwere der Somatoformen Störung zu Behandlungsbeginn.......................... 37
Tabelle 6:
Umsetzung der Interventionen ......................................................................... 40
Tabelle 7:
Korrelationen zwischen Umsetzung der Interventionen und
Therapiemotivation .......................................................................................... 43
Tabelle 8:
Korrelationen zwischen Umsetzung der Interventionen und
Einschätzung des Therapieerfolgs durch den Therapeuten (T1)...................... 47
Tabelle 9:
Korrelationen zwischen Umsetzung der Interventionen und
Behandlungszufriedenheit des Patienten (T1) ................................................. 49
Tabelle 10:
Korrelationen zwischen Schwere der Somatoformen Störung (T0) und
Umsetzung der Interventionen ......................................................................... 51
Tabelle 11:
Schwere der Somatoformen Störung und Umsetzung der Interventionen –
Ergebnisse der Diskriminanzanalyse ............................................................... 53
Abbildung 1:
Ablauf der Rekrutierung .................................................................................. 18
Abbildung 2:
Studiendesign ................................................................................................... 18
Abbildung 3:
Umsetzung der Interventionen ......................................................................... 38
Abbildung 4:
Umsetzung der Interventionen nach Maximalwerten ...................................... 40
7
Verzeichnis der Anhänge
Anhang I:
Fragebogen soziodemographische Daten und Inanspruchnahme .................... 80
Anhang II:
Fragebogen zur Inanspruchnahme psychotherapeutischer Behandlung .......... 81
Anhang III:
Fragebogen zur Erhebung der Behandlungszufriedenheit und
des Behandlungserfolgs ................................................................................... 82
Anhang IV:
Fremdeinschätzung der Psychotherapiemotivation.......................................... 83
Anhang V:
Behandlungsprotokoll ...................................................................................... 84
Anhang VI:
Einschätzung der Therapeutenmerkmale ......................................................... 91
Anhang VII:
Diagnosegruppen.............................................................................................. 92
Anhang VIII:
Soziodemographische Daten............................................................................ 93
Anhang IX:
Korrelationstabelle Hypothese 1 ...................................................................... 94
Anhang X:
Korrelationstabelle Hypothese 2 ...................................................................... 96
Anhang XI:
Korrelationstabelle Hypothese 3 ...................................................................... 97
Anhang XII:
Korrelationstabelle Frage 4 .............................................................................. 98
Anhang XIII:
Umsetzung der Interventionen und Schwere der Somatoformen Störung:
Ergebnisse der Varianzanalyse ........................................................................ 99
8
1
Zusammenfassung
Hintergrund: Patienten mit somatoformen Störungen bilden bei Prävalenzzahlen zwischen 10 und 40
Prozent einen nicht unerheblichen Anteil der Patienten in Allgemeinarztpraxen und Krankenhäusern.
Sie präsentieren multiple körperliche Symptome ohne ausreichend erklärende Befunde. Der Patient
erlebt die Bereiche Körper, Seele und soziale Beziehungen als voneinander unabhängig und ist dementsprechend wenig offen für psychotherapeutische Behandlungsansätze. Eine Folge ist eine Kommunikations- und Beziehungsstörung zu den behandelnden Ärzten.
Material: Innerhalb des Freiburger Konsil- und Liaisondienstes wurde eine psychotherapeutische
Kurzintervention entwickelt, deren wichtigstes Ziel es ist, Psychotherapiemotivation aufzubauen. Die
statistischen Analysen basieren auf Daten, die im Rahmen der Studie „Die psychotherapeutische Behandlung von somatoformen Störungen im Rahmen des psychosomatischen Konsil- und Liaisondienstes“ gewonnen wurden.
Methoden und Fragestellungen: Die vorliegende Arbeit untersucht im Rahmen der manualgestützten, kontrollierten und randomisierten Ergebnisstudie in einem ersten Teil den Einfluss verschiedener
im Manual vorgegebener psychotherapeutischer Interventionen auf den Therapieerfolg. In einem
zweiten Teil wird gefragt, ob sich Faktoren von Seiten des Patienten identifizieren lassen, die einen
Einfluss auf die Umsetzbarkeit der Interventionen haben.
Ergebnisse: Positive Einflüsse auf den Therapieerfolg zeigen Interventionen, die die Wahrnehmung
von Gefühlen und damit die Differenzierung von Affekt und Körperbeschwerden fördern. Auch das
Herstellen eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses, das unter anderem die Vermittlung psychosomatischer Krankheitsmodelle durch das Stress-Modell, das Teufelskreismodell oder durch anschauliche Vergleiche beinhaltet, war mit einem guten Therapieerfolg verbunden.
Eine geringere Behandlungszufriedenheit und eine Verschlechterung der Therapiemotivation trat bei
Patienten auf, bei denen eine ausführliche Exploration der Symptome und der bisherigen Krankheitserfahrung besser umgesetzt wurde. Diese Patienten zeigten zu Behandlungsbeginn tendenziell weniger
emotionalen Distress und eine weniger intensive Nutzung des Gesundheitssystems.
Schlußfolgerungen: Die Untersuchung zeigt, dass sowohl Interventionen, die die Wahrnehmung von
Gefühlen fördern, als auch der Einsatz von Analogiemodellen zur Förderung eines psychosomatischen
Krankheitsverständnisses mit gutem Erfolg eingesetzt werden können.
Für zukünftige Studien sollte beachtet werden, dass es Hinweise auf eine Subgruppe mit starker Fixierung auf körperliche Symptome gibt, die möglicherweise weniger von den Interventionen profitieren.
9
2
Theoretische Grundlagen
2.1 Somatoforme Störungen
Die allgemeine Definition nach DSM-IV nennt als gemeinsames Merkmal der somatoformen Störungen das Vorliegen multipler körperlicher Symptome ohne einen Organbefund, der diese ausreichend
erklärt. Die betroffenen Personen tragen ihre Beschwerden meist klagsam vor und fordern wiederholt
medizinische Hilfe ein. Das Krankheitsbild ist chronisch (Saß und Wittchen, 2003).
Zentrales diagnostisches Kriterium ist das Vorliegen einer bestimmten Anzahl von Beschwerden, die
sich auf mehrere Organsysteme verteilen. Typische Symptome sind unter anderem: Schmerzen mit
wechselnder Lokalisation, insbesondere Kopfschmerzen, abdominelle Schmerzen, Gelenkschmerzen
und Brustschmerzen, gastrointestinale Beschwerden und Miktionsstörungen. Mit diesen allgemeinen
Kriterien stimmt auch das ICD-10 überein (Dilling, 2005).
Ausdrücklich werden im ICD-10-Diagnosesystem Symptome ausgeschlossen, die aufgrund anderer
psychischer Störungen bestehen. So gehören Somatisierungssymptome aufgrund von Depressionen
oder Angststörungen nicht zu den somatoformen Störungen. Affektive Störungen mit Somatisierung
sind in der klinischen Praxis allerdings ein häufiges Krankheitsbild (Kirmayer und Robbins, 1991).
Depressive Erkrankungen gehen sogar in der überwiegenden Zahl der Fälle mit Somatisierungssymptomen einher (Fritzsche et al., 2003; Lipowski, 1990). Lipowski versteht das Phänomen der Somatisierung als “a tendency to experience and communicate somatic distress and symptoms unaccounted
for by pathological findings, to attribute them to physical illness, and to seek medical help for them. It
is usually assumed that this tendency becomes manifest in response to psychosocial stress brought
about by life events and situations that are personally stressful to the individual.” (Lipowski, 1988).
Lipowski trägt damit dem klinischen Alltag Rechnung, in dem oft beide Störungsbilder gemeinsam
auftreten und nicht immer sofort geklärt werden kann, ob eine affektive Störung primäre Ursache der
Somatisierung ist (Lipowski, 1990; Rief et al., 1992). Dieses Konzept von Somatisierung liegt auch
der vorliegenden Arbeit zugrunde.
Patienten mit somatoformen Störungen zeigen meist eine mangelnde Einsicht in die psychosozialen
Zusammenhänge und Ursachen ihrer körperlichen Beschwerden und weigern sich, diese zu diskutieren
(Dilling, 2005). Dementsprechend gering ist ihre Offenheit für eine psychotherapeutische Behandlung
(Fritzsche et al., 2005). Eine Verbesserung der Therapiemotivation dient zunächst dazu, die Patienten
zur Aufnahme einer psychotherapeutischen Behandlung zu motivieren. Eine höhere Therapiemotivation führt darüber hinaus auch zu besseren Behandlungserfolgen und geringeren Abbruchraten innerhalb einer Behandlung (Schneider und Klauer, 2001).
10
In Allgemeinkrankenhäusern und Kliniken verschiedener Fachrichtungen finden sich je nach zugrundeliegenden Diagnosekriterien Prävalenzzahlen somatoformer Störungen zwischen 10 und 40%
(Creed et al., 1990; Fritzsche et al., 2001; Fritzsche et al., 2003; Hansen et al., 2001; Kirmayer und
Robbins, 1991).
Im Gegensatz zu den hohen Prävalenzzahlen somatoformer Störungen in Krankenhäusern und in der
Allgemeinbevölkerung steht eine deutliche Unterrepräsentanz dieser Diagnosegruppe in psychotherapeutischer Fachbehandlung. In einer Studie in Fachpraxen niedergelassener Psychotherapeuten fanden
sich unter 800 Patienten lediglich 6% mit einer somatoformen Störung (Scheidt et al., 1998; Scheidt,
2002).
Die Ursachen von Somatisierung sind vielfältig. In der Diskussion stehen Einflüsse der Wahrnehmung
von Körpersensationen, die Unfähigkeit des Patienten, über Spannungen und Konflikte zu sprechen,
kulturelle Gewohnheiten, Stigmatisierungsängste, sekundärer Krankheitsgewinn des Patienten, kindliche Traumatisierung und unsichere Bindungsmuster (Scheidt, 2002; Nickel und Egle, 2001; Rief,
1996).
Im Konsiliar- und Liaisondienst stellt die Motivierung von Patienten mit somatoformen Störungen für
eine psychotherapeutische Behandlung eine besondere Herausforderung dar. So finden sich im stationären Bereich mehr als in der ambulanten Primärversorgung Patienten mit stark chronifizierter somatoformer Störung, die oft eine besonders geringe Offenheit für den Umgang mit psychosomatischen
Zusammenhängen zeigen und in vielen Fällen noch keinen Kontakt mit psychotherapeutischen Behandlern hatten (Creed und Guthrie, 1993). Der Erstkontakt mit einer psychotherapeutischen Einrichtung dient dazu, Psychotherapiemotivation aufzubauen, um längerfristig auf die Aufnahme einer psychotherapeutischen Behandlung hinzuwirken (Fritzsche et al., 2005). Der Behandlungszeitraum ist
entsprechend den Liegezeiten der Patienten für eine psychotherapeutische Intervention kurz.
2.2 Therapiekonzepte und Studien
Zur Therapie der somatoformen Störungen wurden in den letzten Jahren sowohl verhaltenstherapeutisch als auch psychodynamisch orientierte Behandlungskonzepte entwickelt (Creed und Guthrie,
1993; Sharpe et al., 1992; zusammenfassend Rief et al., 1995; Nickel und Egle, 1998; Scheidt, 2002).
Während zu allgemeinen ambulanten und stationären Behandlungskonzepten bereits einige Studien
zur Evaluierung des Behandlungserfolgs vorliegen, nennt der Quellentext zu den Leitlinien zur Behandlung somatoformer Störungen im Rahmen des Konsiliar- und Liaisondienstes im Krankenhaus
(Henningsen et al., 2002) bisher nur eine Interventionsstudie (Ehlert et al., 1999). Es zeigen sich in
diesen Studien überwiegend moderate, aber signifikante Effekte hinsichtlich einer Verbesserung der
11
Symptombelastung, der emotionalen Belastung, des psychosomatischen Krankheitsverständnisses und
der Inanspruchnahme des Gesundheitssystems.
Nickel und Egle (1998) entwickelten mit der „Mainzer manualisierten psychodynamischinteraktionellen Gruppentherapie bei somatoformen Störungen mit Leitsymptom Schmerz“ das erste
störungsspezifische und manualisierte psychodynamische Gruppentherapieverfahren. Das Behandlungskonzept berücksichtigt aus psychodynamischer Sicht die aus einer belasteten Kindheit resultierenden Bindungs- und Beziehungsstörungen. Zentrales Element ist die Entwicklung eines beziehungsorientierten Behandlungsfokus. Laut den Autoren ist es dazu „für den Psychotherapeuten notwendig,
auf den Patienten einzugehen, seine zentralen Beziehungswünsche zu verstehen und seine im Vordergrund stehende Bindungshaltung zu erfassen“ (Nickel und Egle, 2001).
Im Mittelpunkt der Behandlung steht die Differenzierung von Schmerz und Affekt. Es wird zunächst
ausreichend Raum zur Symptomklage gegeben, in weiteren Schritten der Ausdruck und die Verbalisierung von Affekten sowie die Akzeptanz von erwünschten und unerwünschten Affekten gefördert.
Die Behandlung erstreckt sich über 40 Sitzungen. Voraussetzung ist, dass die Patienten bereits ihren
Weg zu einer psychotherapeutischen Behandlung gefunden haben und daher ein Mindestmaß an Psychotherapiemotivation aufweisen.
Ein Leitfaden zur störungsspezifischen ambulanten psychodynamischen Kurzzeittherapie liegt von
Scheidt (2002) vor. Das Therapiekonzept integriert symptomorientierte Behandlungselemente in ein
psychodynamisch orientiertes Grundkonzept. Zur Motivierung des Patienten zur Psychotherapie in der
Anfangsphase wird hier die Position des Therapeuten als „Experte“ im Sinne einer hierarchischen
Arzt-Patient-Beziehung genutzt.
Von Goldberg und Gask (1989) liegt ein Behandlungskonzept für die Allgemeinarztpraxis vor, das
den Patienten in drei Stufen zu einem stärker psychosomatisch orientierten Krankheitsverständnis
führt. Die drei Stufen nennen die Autoren: „feeling understood“, „changing the agenda“ und „making
the link“. Das hier eingeführte sogenannte Reattributionsmodell liegt dem Behandlungskonzept der
vorliegenden Studie zugrunde. Hier werden einige der im Manual verwendeten Interventionen für die
Behandlung somatoformer Störungen eingeführt.
Das in der vorliegenden Studie verwendete Manual wurde auf der Basis dieser Behandlungskonzepte
für die besonderen Erfordernisse einer Kurzzeitbehandlung im Konsil- und Liaisondienst (CL-Dienst)
entwickelt. Zur Wirksamkeit dieser Therapiekonzepte liegen noch keine Interventionsstudien vor.
12
In der einzigen Interventionsstudie zur Evaluation einer psychotherapeutischen Intervention im Krankenhaus im Rahmen des Konsil- und Liaisondienstes wurde ein kognitiv-behaviorales Behandlungsmodell verwendet (Ehlert et al., 1999).
Die Studie wurde am CL-Dienst des Herz-Jesu-Krankenhauses in Trier durchgeführt. Dort wurden 21
Patienten mit körperlichen Symptomen ohne ausreichenden Organbefund konsekutiv in die Interventionsgruppe aufgenommen. Weitere 21 Patienten wurden an einem vergleichbaren Allgemeinkrankenhaus für die Kontrollgruppe rekrutiert. Die Interventionsgruppe erhielt eine spezifische kognitivbehaviorale Kurzzeittherapie, die Kontrollgruppe eine reguläre stationäre körpermedizinische Behandlung.
Ziele der störungsspezifischen und standardisierten Therapie waren Veränderung der körperbezogenen
Krankheitsattribution der Beschwerden, Reduktion der körperlichen Beschwerden, Aufbau von Psychotherapiemotivation und Einleitung einer weiterführenden psychotherapeutischen Behandlung nach
dem stationären Aufenthalt. Wichtige Komponenten der Intervention waren eine Verhaltensananalyse
mit dem Schwerpunkt körperliche Beschwerden, Symptomprotokolle, Expositionsübungen mit symptomauslösenden Reizen, Psychoedukation mit Informationsvermittlung über Genese und Aufrechterhaltung der Beschwerden, Entspannungstechniken und die Einbeziehung von Familienmitgliedern.
Es zeigte sich eine signifikant höhere Reduktion der Körperbeschwerden in der Freiburger Beschwerden-Liste (FBL-W; Fahrenberg, 1986) im Vergleich zur Kontrollgruppe.
Die Depressivität verringerte sich in beiden Gruppen signifikant bei höheren Ausgangswerten und
stärkerer Reduktion in der Interventionsgruppe.
Die Interventionsgruppe zeigte eine signifikant höhere Psychotherapiemotivation nach Behandlung
auf folgenden drei von vier Subskalen des Fragebogens zur Messung der Psychotherapiemotivation
(FMP; Schneider et al., 1989): Laienätiologie („Patient´s model of illness causation“), allgemeine Behandlungserwartungen („general expectations toward psychotherapy“) und Erfahrungen und Einstellungen hinsichtlich Psychotherapie („attitudes toward psychotherapy“). Kein signifikanter Unterschied
fand sich auf der Subskala Krankheitserleben („illness experience“). Die Autoren schließen, dass die
Kurzzeittherapie die gesetzten Ziele erfüllte.
Bereits die explorative Pilotstudie von Lupke und Ehlert hatte ermutigende Ergebnisse hinsichtlich der
Wirksamkeit der Intervention gezeigt (Lupke et al., 1995).
13
2.3 Einzelne Einflussfaktoren und Untergruppen
2.3.1 Symptombelastung
Psychotherapiemotivation kann als eine relevante Einflussgröße für die Inanspruchnahme von Psychotherapie und für den Behandlungserfolg gesehen werden (Schweickhardt et al., 2005a; Schneider und
Klauer, 2001; Schneider et al. 1999; Sifneos, 1978; Halder, 1977). In einer Studie mit Patienten mit
somatoformen Störungen in stationärer Psychotherapie fanden Schneider und Klauer (2001) neben
einem Therapieversagen bei Patienten mit geringer Therapiemotivation auch Zusammenhänge zwischen Therapiemotivation und der initialen Beschwerdestärke hinsichtlich neurotischer und psychosomatischer Beschwerden. Patienten, die eher psychosoziale Faktoren als Krankheitsursachen ansahen, und damit eine höhere Therapiemotivation hatten, zeigten zu Beginn der Behandlung signifikant
höhere Beschwerdebelastungen.
In einer Subgruppenanalyse zur Behandlung somatoformer Störungen in der Primärversorgung fand
Schweickhardt (2005b) eine Verbesserung des Befindens im Verlauf der Behandlung vor allem bei
Patienten, die zu Beginn eine hohe körperliche und psychosoziale Belastung aufwiesen. Auch Patienten, die überwiegend emotional belastet waren, profitierten von der Behandlung, während Patienten,
die geringe emotionale Belastung und wenig körperliche Symptome angaben, sich durch diese aber
stark eingeschränkt fühlten, sich in ihrem Befinden über den Behandlungszeitraum hinweg sogar verschlechterten. Der Autor interpretiert diese Verschlechterung im Sinne einer Verschiebung von rein
körperlichem Erleben der Störung zu stärker emotionalem Erleben der Belastung. Beide Studien geben
Hinweise darauf, dass höhere emotionale Belastung und Beschwerdestärke einher gehen mit stärker
psychosozial orientierten Erklärungsmodellen, damit erhöhter Psychotherapiemotivation und einem
größeren Therapieerfolg.
2.3.2 Angst und Depressivität
In der klinischen Praxis dominieren somatoform-depressiv-ängstliche Mischbilder statt des Reinbildes
der somatoformen Störung. Rudolf und Henningsen weisen auf die Notwendigkeit hin, diese aufmerksam im Sinne eines dimensionalen Krankheitsmodells zu erfassen und das Ausmaß an Depressivität
und Angst bei der Differentialdiagnose zur Behandlung und im Therapieverlauf sorgfältig zu berücksichtigen (Rudolf und Henningsen, 2003). Die Überlappung von somatoformen, depressiven und
Angststörungen und deren Zusammenhang mit der Wirkung psychotherapeutischer Interventionen
wurde allerdings in empirischen Studien bisher kaum berücksichtigt.
Im Rahmen der DFG-Studie „Spezifische psychosoziale Interventionen des Hausarztes bei somatoformen Störungen“ konnte gezeigt werden, dass Patienten mit hoher Depressivität hinsichtlich der
14
Reduktion der somatoformen Beschwerden und der Beschwerdeintensität insgesamt besser von der
Behandlung profitierten als diejenigen mit geringer Depressivität (Wiese, 2004). In der randomisierten, kontrollierten Längsschnittstudie wurde die Wirksamkeit einer von Hausärzten durchgeführten
Kurzintervention untersucht (Larisch et al., 2004). Das manualisierte Behandlungsprogramm ging
über sechs Sitzungen zu je 20 Minuten und hatte den Aufbau eines psychosomatischen Krankheitsverständnisses und die Motivation zur Psychotherapie zum Ziel. Die Interventionsgruppe bestand aus 73
Patienten.
2.3.3 Kampf um Legitimität der Beschwerden
Somatoforme Störungen lassen sich auch als „Beziehungsstörungen im Gesundheitswesen“ beschreiben (Rudolf und Henningsen, 2003). Ein Schwerpunkt dieser Beziehungsstörung kann als „Kampf um
Legitimität der Beschwerden“ verstanden werden. Die Vorstellung der Patienten, dass nur eine nachgewiesene organische Krankheit eine legitime Krankheit sei, steht im Mittelpunkt dieses Konflikts. Sie
ist Kristallisationspunkt vieler Interaktionsschwierigkeiten (Henningsen und Priebe, 1999). Eine Zuwendung zu emotionalen und sozialen Belastungen und Beschwerden, wie sie bereits in der biopsychosozialen Anamnese beginnt, kann dazu beitragen, die Bedeutung dieses Kampfes weiter in den
Hintergrund treten zu lassen.
2.3.4 Beziehung zum Behandler
Als essentiell für eine erfolgreiche Behandlung von somatoformen Störungen gilt in besonderem Maße
der Aufbau einer tragfähigen Arbeitsbeziehung. Diese allgemeine Prämisse für psychotherapeutische
Behandlungen hat bei Patienten dieser Störungsgruppe besondere Relevanz, weil der Beziehungsaufbau hier besonders schwierig ist. Die Beziehung zu den behandelnden Ärzten ist in dieser Diagnosegruppe per definitionem gestört (Dilling, 2005). Unsichere Bindungsmuster sind typisch. Beziehungsstörungen sind sowohl Symptom als auch Ursache und aufrechterhaltender Faktor der Somatoformen
Störung (Feeney und Ryan, 1994; Egle, 2001). Der Aufbau einer tragfähigen Beziehung, der im günstigen Fall einhergeht mit dem Herstellen eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses, entlastet den
Patienten und gibt Raum für neue Erfahrungen.
2.3.5 Chronifizierung
Lupke et al. (1995) nennen in ihrer Studie zur Behandlung somatoformer Störungen im Konsiliar- und
Liaisondienst als Merkmale einer Chronifizierung des Krankheitsverlaufs neben dem vermehrten Konsum von Alkohol und der Einnahme von Psychopharmaka die Fehltage am Arbeitsplatz. Das Verhin-
15
dern einer Chronifizierung als Therapieziel wurde hier als abhängige Variable untersucht. Ob die Behandlung langfristig einer Chronifizierung der Somatoformen Störung tatsächlich entgegenwirkte,
konnte aufgrund der Datenstruktur allerdings nicht geklärt werden.
Zusammenfassend betrachtet finden sich in der Literatur nur wenige Arbeiten zur Behandlung somatoformer Störungen im Krankenhaus. Eine kontrollierte Studie zur kognitiv-behavioral orientierten Behandlung somatoformer Störungen im Rahmen eines Konsiliar- und Liaisondienstes im Allgemeinkrankenhaus wurde von Ehlert und Lupke (1999) durchgeführt. Sie konnte die Wirksamkeit des Behandlungskonzepts belegen. Bereits die Pilotstudie (Lupke et al., 1995) wies auf eine Wirksamkeit der
Intervention hin.
Die hohe Prävalenz somatoformer Störungen im Krankenhaus ist dagegen in mehreren Studien gut
belegt und kann heute je nach Diagnosekriterien mit 10 bis 40% beziffert werden. Auch die hohe Komorbidität von somatoformen und affektiven Störungen, insbesondere der Depression, ist allgemein
anerkannt und in mehreren Studien belegt (Lipowski, 1990; Simon und VonKorff, 1991; Kirmayer
und Robbins, 1991).
Zu einzelnen Wirkfaktoren in der Therapie somatoformer Störungen gibt es zahlreiche Hinweise, die
in Übersichtssarbeiten und konzeptuellen Publikationen vor dem Hintergrund der klinischen Erfahrungen der Autoren genannt werden, in empirischen Studien aber, vor allem im stationären Setting, noch
kaum untersucht wurden.
Es existieren einzelne Studien, die Untergruppen in der Behandlung somatoformer Störungen untersuchen. Diese beziehen sich allerdings nicht auf Interventionen im Krankenhaus (Schweickhardt, 2005b;
Wiese, 2004).
16
3
Methodik
3.1 Material
Die prospektive Längsschnittstudie „Die psychotherapeutische Behandlung von somatoformen Störungen im Rahmen des psychosomatischen Konsil- und Liaisondienstes: Eine manualgestützte, kontrollierte und randomisierte Ergebnisstudie“ wurde an der Abteilung für Psychosomatik und Psychotherapie des Universitätsklinikums Freiburg in Zusammenarbeit mit der Medizinischen Klinik und der
Neurologischen Klinik durchgeführt. Die Datenerhebung fand von Juni 2002 bis November 2004 bei
Patienten der Medizinischen und der Neurologischen Klinik statt.
Ziel der Studie ist die Evaluierung eines Konzeptes zur Kurzzeitpsychotherapie für Patienten mit somatoformen Störungen im Krankenhaus, das in der Abteilung des Konsiliar- und Liaisondienstes der
Psychosomatischen Klinik auf Grundlage des aktuellen Forschungsstandes und von Erfahrungen aus
dem Verbundprojekt „Qualitätssicherung in der psychosomatischen Grundversorgung“ entwickelt
wurde. Beurteilt werden soll die Wirksamkeit für Patienten, die bisher noch keine psychotherapeutische Behandlung begonnen oder hinter sich gebracht haben.
3.1.1 Studiendesign und Rekrutierung der Patienten
Die Rekrutierung der Patienten wurde von Juni 2002 bis Mai 2004 durchgeführt. Die letzten Katamnesen wurden im November 2004 erhoben. Zunächst wurden nur Patienten aus dem stationären Bereich
eingeschlossen. Im Verlauf wurden auch Patienten des ambulanten Bereichs der Kliniken aufgenommen. Dieses Vorgehen ergab sich daraus, dass viele Patienten mit Somatisierungsstörung durch die
Umstellung auf DRGs nicht mehr in den stationären Bereich aufgenommen werden.
Der Ablauf der Rekrutierung ist in Abb. 1 dargestellt. Die beteiligten Stationen wurden zweimal wöchentlich von einer wissenschaftlichen Hilfskraft besucht, um für die Studie möglicherweise in Frage
kommende Patienten zu identifizieren.
Nach der ersten Auswahl der Patienten wurden sie hinsichtlich folgender Ein- und Ausschlusskriterien
beurteilt (siehe Tabelle):
17
Tabelle 1: Ein- und Ausschlusskriterien für Studienteilnehmer
Einschlusskriterien
Körperliche Beschwerden, die organisch nicht ausreichend erklärbar sind.
Dauer der Beschwerden 3 Monate oder länger.
Mindestens 5 Arztbesuche oder 2 Krankenhausaufenthalte pro Jahr aufgrund dieser Beschwerden.
Einverständniserklärung.
Alter: 18 bis 68 Jahre und ausreichende intellektuelle bzw. sprachliche Fähigkeiten.
Ausschlusskriterien
Schwere organisch begründete oder psychiatrische Erkrankungen, z.B. Psychose.
Psychotherapeutische Behandlung (mehr als 5 Sitzungen) laufend oder in den letzten 3 Jahren.
Akute Suizidalität.
Alkohol- und / oder Medikamentenabusus.
Essstörungen (Anorexie, Bulimie, Adipositas permagna).
Patienten, die vom behandelnden Arzt als „möglicherweise somatoform“ eingestuft wurden, wurden
mit dem SOMS 2 Jahre und dem GHQ als Screening-Instrument untersucht. War das Screening positiv, wurde von einem der Therapeuten ein zwanzigminütiges diagnostisches Gespräch durchgeführt.
Wurde der Patient nach klinischem Eindruck als psychotherapeutisch behandlungsbedürftig eingestuft,
wurde er nach Einverständniserklärung in die Studie aufgenommen.
Die ersten Fragebögen wurden ausgefüllt und eingesammelt, danach erfolgte die Randomisierung in
Interventions- und Kontrollgruppe. Mit allen Patienten wurde das diagnostische Interview DIA-X
durchgeführt.
Die Patienten der Kontrollgruppe erhielten eine Informationsbroschüre über somatoforme Störungen
und deren Behandlungsmöglichkeiten, die Patienten der Interventionsgruppe die in der Regel fünfstündige psychotherapeutische Behandlung.
18
Abbildung 1: Ablauf der Rekrutierung
Von den 263 durch das erste Screening und Konsiliaranfragen erfassten Patienten wurden 136 als für
die Studie geeignet eingestuft. In die Studie aufgenommen wurden 91 Patienten. Gründe für die Nichtteilnahme waren Verweigerung der Teilnahme durch den Patienten (N=29) und frühzeitige Entlassung
(N=16).
49 Patienten wurden in die Interventionsgruppe randomisiert, 42 in die Kontrollgruppe.
Im Verlauf der Studie gab es vier Messzeitpunkte (siehe Abb. 2):
Eine prä-Messung (T0) fand zu Beginn der konsiliarischen Betreuung statt, das heißt direkt nach Aufnahme in die Studie. Eine post-Messung (T1) wurde bei Beendigung des stationären Aufenthalts
durchgeführt. Zwei Katamneseuntersuchungen wurden drei (K1) und sechs (K2) Monate nach Beendigung des Aufenthalts erhoben.
Abbildung 2: Studiendesign
19
Tabelle 2: Messzeitpunkte der relevanten Daten
Messzeitpunkte
Instrumente
Prä
T0
FPTM
AFKA-I
FKK
VSS
PTMF
SF-12
SOMS
GHQ
HADS
Angaben zu Arztbesuchen, Klinikaufenthalten, Krankschreibungen
Angaben zur Behandlungszufriedenheit
Post
T1
FPTM
AFKA-I
FKK
VSS
PTMF
SF-12
SOMS
GHQ
HADS
Angaben zur Behandlungszufriedenheit
Angaben zur Einschätzung des Therapieerfolgs
Katamnese 1
K1
Angaben zur Aufnahme von Psychotherapie
Katamnese 2
K2
Angaben zur Aufnahme von Psychotherapie
3.1.2 Behandlungsqualität und Manualtreue
Jedem Therapeuten wurden einige Wochen vor Beginn der Untersuchung Informationen zur Durchführung der Studie und das Behandlungsmaterial zur Verfügung gestellt. Vor Beginn der Behandlungsphase wurden in einem dreistündigen Trainingstermin offene Fragen des Behandlungsmanuals
besprochen und weitere Aufgaben im Rahmen der Studie vermittelt.
Ein- bis zweimal im Monat fanden während der Therapiephase Projektbesprechungen statt, in denen
Probleme mit Behandlungen besprochen und Bandaufnahmen von Therapien angehört und reflektiert
wurden. Stichprobenartig wurden außerdem Mitschnitte von wissenschaftlichen Mitarbeitern angehört
und auf ihre Manualtreue hin überprüft.
3.1.3 Instrumente
Datenquellen für die Erfassung der Zielkriterien waren die Patienten, die Psychotherapeuten und die
Krankenakten. Einen Überblick über die eingesetzten Instrumente gibt Tabelle 2.
20
Die Umsetzung der Interventionen wurde für jede Sitzung mittels Behandlungsprotokoll erfasst.
Hier wurden die im Manual vorgegebenen Interventionen getrennt aufgeführt und ihre Umsetzung
dokumentiert. Beurteilt wurde die Anwendung hinsichtlich „angewendet – nicht angewendet (0 Punkte)“. Wurde die Intervention angewendet, wurde die Umsetzbarkeit als „schlecht“ (1 Punkt), „eher
weniger gut“ (2 Punkte), „gut“ (3 Punkte) oder „sehr gut“ (4 Punkte) eingestuft. Die Behandlungsprotokolle finden sich in Anhang V.
Die Psychotherapiemotivation wurde mit der Kurzform des Fragebogens zur Psychotherapiemotivation (FPTM; Schulz et al., 1995), des Aachener Fragebogens zur Krankheitsattribution (AFKA; Wälte
und Kröger, 1998), des Fragebogens zu Kompetenz- und Kontrollüberzeugungen (FKK; Krampen,
1991), der Veränderungsstadienskala (VSS; Heidenreich et al., 2002), dem Fragebogen zur Einschätzung der Therapiemotivation durch den Therapeuten (PTMF) und dem Fragebogen zum subjektiven
Eindruck des Patienten über einen Therapeuten (SEPT) erfasst.
Der PTMF beruht auf dem Konstrukt der Fremdeinschätzung der Psychotherapiemotivation von Sifneos (1978).
Der Fragebogen umfasst folgende Items:
Psychosomatisches Problembewusstsein
Ehrlichkeit und Echtheit im Gespräch
Aktive Teilnahme am Gespräch
Neugier und Wille, sich selbst zu verstehen
Wille, sich verändern zu wollen
Realistische Zielsetzung
Wille bzw. Bereitschaft, für eine psychologische Behandlung Opfer zu bringen
Der Fragebogen findet sich in Anhang IV.
Der Fragebogen zur subjektiven Einschätzung des Therapeuten durch den Patienten (SEPT) wurde in
Anlehnung an den PTMF auf Basis des Konstrukts von Halder (1977) entwickelt. Die Einschätzung
des Therapeuten durch den Patienten wird anhand folgender Fragen erfaßt (siehe Anhang VI):
„Mein Behandler / meine Behandlerin hat mir vermittelt:“
„ein psychologisches Problembewusstsein.“
„die Neugier, mich selbst zu verstehen.“
„den Willen, mich zu verändern.“
„eine realistische Zielsetzung.“
„die Notwendigkeit zur aktiven Teilnahme an der Behandlung.“
21
„Wille bzw. Bereitschaft, für eine psychologische Behandlung Opfer zu bringen.“
Als zusätzliche Information zum SEPT wurde erhoben:
„Die folgende Eigenschaft trifft auf meinen Behandler / meine Behandlerin zu:“
„ehrlich.“
„echt.“
Bei einer Merkmalsausprägung von:
1 – überhaupt nicht
2 – kaum
3 – mittelmäßig
4 – stark
5 – sehr stark
Der allgemeine Gesundheitszustand wurde mit dem Fragebogen zum Gesundheitszustand SF-12
Health Survey (Ware et al., 1993; deutsche Version Bullinger und Kirchberger, 1998) erfasst.
Die Symptomatik wurde anhand des Somatisierungsindexes (SOMS; Rief et al., 1997), des General
Health Questionnaire (GHQ; Goldberg und Paul, 1991), der Hospital Anxiety and Depression Scale
(HADS; Zigmond und Snaith, 1983; deutsche Version Herrmann et al., 1995) sowie der Standardisierten Psychischen Diagnostik nach ICD-10 und DSM-IV (DIA-X; Wittchen und Pfister, 1997) erhoben.
Die Inanspruchnahme des Gesundheitssystems wurde durch Angaben des Patienten hinsichtlich
Arztbesuchen, Klinikaufenthalten und Krankschreibungen operationalisiert.
Die Behandlungszufriedenheit des Patienten wurde durch Angaben zu folgenden Fragen erhoben
(siehe Anhang III):
1. Wie erfolgreich stufen Sie Ihre Behandlung bislang ein?
2. Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer Behandlung bislang?
3. In wie weit fühlen Sie sich bislang von Ihren Behandlern verstanden?
4. Fühlen Sie sich von Ihren Behandlern in Ihren Beschwerden ernstgenommen?
5. Haben Ihnen Ihre Behandler ausführlich erklärt, woher Ihre Beschwerden möglicherweise
kommen?
6. Haben Sie diese Erklärungen verstanden?
7. Sind Ihre Behandler auf Ihre Vorstellungen über die Entstehung und Behandlung der Beschwerden eingegangen?
8. In wie weit haben Sie den Eindruck, dass Ihre Behandler und Sie das Gleiche meinen, wenn
Sie über Ihre Beschwerden und Ihre Behandlung sprechen?
9. Werden Ihre Sichtweisen und Ihre Meinung bei der Planung der Behandlung mit einbezogen?
22
Die Beurteilung des Behandlungserfolgs durch den Therapeuten wurde anhand folgender Angaben erfasst:
1. Wie erfolgreich schätzen Sie die Behandlung ein?
2. Wie zufrieden glauben Sie ist der Patient mit Ihrer Behandlung?
3. Wie zufrieden sind Sie selbst mit der Behandlung?
4. In wie weit haben Sie das Gefühl, dass der Patient Sie verstanden hat?
5. Wie weit glauben Sie, fühlt sich der Patient in seinen Beschwerden von Ihnen ernst genommen?
6. Haben Sie dem Patienten ausführlich erklärt, woher seine Beschwerden möglicherweise
kommen?
7. Haben Sie den Eindruck, dass der Patient diese Erklärung verstanden hat?
8. Sind Sie auf die Vorstellungen des Patienten über die Entstehung und Behandlung der Beschwerden eingegangen?
9. Haben Sie den Eindruck, dass Sie und der Patient das Gleiche meinen, wenn Sie über seine
Beschwerden und ihre Behandlung sprechen?
10. In wie weit sind die Sichtweise und die Meinung des Patienten bei der Planung der Behandlung mit einbezogen?
11. Fanden Sie selbst die Behandlung anstrengend?
12. Hat der Patient die von Ihnen erwarteten Ziele in der Behandlung erreicht?
Tabelle 3: Operationalisierung der Zielkriterien, Messzeitpunkte und Datenquellen
Zielkriterium
Operationalisierung
Datenquelle
Messzeitpunkt
Behandlungsprotokolle
Therapeut
Jede Sitzung
FPTM
AFKA-I
FKK
VSS
Patient
T0, T1, K1, K2
Therapeutenrating Therapiemotivation (PTMF)
Therapeut
T0, T1
SF-12
Patient
T0, T1, K1, K2
Umsetzung der Interventionen
Psychotherapiemotivation
Gesundheitszustand
23
Symptomatik
SOMS
GHQ
HADS
DIA-X
Patient
T0, T1, K1, K2
T0
Inanspruchnahme des Gesundheitssystems
Angaben zu Arztbesuchen,
Patient
Klinikaufenthalten, Krankschreibungen
Dauer des aktuellen Klinikaufenthatls
T0, K1, K2
Angaben zur Behandlungszu- Patient
friedenheit
T0, T1, K1, K2
Angaben zur Einschätzung
des Therapieerfolgs
Therapeut
T1
Soziodemographische Variablen
Administrative Daten
Behandlungsmaßnahmen
Patient
T0
Krankenakte
T1
T1
T1
Behandlungszufriedenheit
des Patienten
Beurteilung des Behandlungsergebnisses
Weitere Angaben
3.1.4 Umgang mit fehlenden Werten
Innerhalb der Fragebögen fehlen einzelne Antworten, deren Ersetzung Voraussetzung für die Durchführung einiger statistischer Analysen ist.
Für zwei Patienten der Interventionsgruppe liegen keine ausreichend ausgefüllten, für weitere zwei
Patienten gar keine Behandlungsprotokolle vor. Diese Patientendaten konnten nicht in die Analyse
aufgenommen werden. Für die übrigen Daten wurde eine stufenweise Ersetzungsstrategie gewählt, bei
der im Zweifelsfall das Verfahren zum Einsatz kommt, bei dem Effekte eher unterschätzt als überschätzt werden.
Zunächst wurden die fehlenden T0-Werte durch die Operation „Next Observation Carried Backward“
ersetzt. Lagen keine T1-Werte vor, wurde der Mittelwert aller Patienten eingesetzt. Dann wurden alle
fehlenden Werte, bei denen ein entsprechender Messwert vorher und nachher vorlag durch den jeweiligen Zeitreihenmittelwert ersetzt.
24
Zuletzt wurden die noch fehlenden Werte mittels Regressionsanalysen ersetzt mit den Prädiktoren
SOMS-7, SOMS-IR, SF-12 Körper, SF-12 Psyche, GHQ, HADS Depressivität, HADS Angst, allen
acht Skalen der AFKA, allen sechs Skalen des FPTM, den vier Skalen des VSS und den vier Primärskalen des FKK. Dabei wurden immer die Werte des vorhergehenden Zeitpunktes verwendet. Diese
Ersetzung berücksichtigt auch die Fehlervarianz, das heißt es wird zu dem vorhergesagten Wert ein
dem Zufallsfehler entsprechender Wert hinzuaddiert.
Die Ersetzung der Missing Values erfolgte in SPSS 11.5 und mit dem Programm Statistical Solutions
SOLAS 3.0 (Regressionsanalysen).
3.1.5 Psychotherapeutische Intervention
Die psychotherapeutischen Interventionen sind im Wesentlichen darauf ausgerichtet, mit dem Patienten ein Krankheitsverständnis zu entwickeln, bei dem für ihn die Bereiche Körper, Seele und soziale
Beziehungen als zusammenhängend erlebbar werden. Der Patient soll sich dabei in seinen Beschwerden und seinen Vorstellungen über deren Entstehung ernst genommen und verstanden fühlen. Die
positiven Erfahrungen sollen für das Hauptziel genutzt werden, den Patienten zu einer Psychotherapie
zu motivieren.
Die Intervention beschränkt sich auf fünf Sitzungen von 45 bis 60 Minuten Dauer.
Grundprinzipien der Behandlung sind:
•
Das Ernstnehmen der körperlichen Beschwerden des Patienten im Sinne einer „Legitimation
der Beschwerden durch den Behandler“ (Henningsen und Priebe, 1999).
•
Den Patienten nicht vorschnell mit dem Zusammenhang zwischen seinen Beschwerden und
psychosozialen Konflikten zu konfrontieren.
•
Die Verbalisierung von Ärger, Hilflosigkeit und Enttäuschung aller Beteiligten. Der Therapeut
spiegelt wiederholt Gefühle, die er beim Patienten wahrnimmt. So soll die Fähigkeit zur
Selbstwahrnehmung des Patienten geschult werden.
•
Teambesprechungen mit dem behandelnden Personal und Integration der Behandlung in den
stationären Therapieplan.
•
Das gemeinsame Erarbeiten einer bescheidenen Zielsetzung im Rahmen der Möglichkeiten
des Patienten.
Ein wichtiges Ziel ist das Erarbeiten eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses, das sowohl das
Erleben des Patienten als auch die fachliche Sicht des Therapeuten berücksichtigt. Hierzu muss der
Therapeut einfühlsam die Erfahrungswelt des Patienten explorieren.
25
Die im Behandlungsprotokoll aufgeführten Interventionen, die für die folgenden Fragestellungen relevant sind, sind im Text hervorgehoben.
Ablauf der Behandlung
Erste Sitzung
Der Therapeut stellt sich vor und klärt über Ziele der psychotherapeutischen Gespräche auf. Alle
Symptome werden exploriert und Raum für Schilderungen der Beschwerden und bisheriger Behandlungen gelassen (Ausführliche Exploration der Symptome und der bisherigen Krankheitserfahrung). Über das Einfühlen in die körperlichen Beschwerden des Patienten (Empathie für körperliche
Beschwerden) bemüht sich der Therapeut um das Herstellen einer gemeinsamen Wirklichkeit.
Der Therapeut stellt Fragen zum subjektiven Krankheitsverständnis des Patienten. Er geht von dessen
Vorstellungen aus und hält sich mit eigenen Überlegungen zu Entstehung und Aufrechterhaltung der
Beschwerden zurück. Hier ist eine Feinabstimmung zwischen Therapeut und Patient notwendig, die
bei Gelingen wesentlich zum Aufbau eines vertrauensvollen Arbeitsbündnisses beiträgt.
Die bio-psycho-soziale Anamnese wird erhoben.
Die erste Sitzung dient dem Aufbau der psychotherapeutischen Beziehung, dem Einfühlen des Therapeuten in das Erleben des Patienten, dem Erkunden seines Krankheitsverständnisses und der Diagnostik.
Zum Ende jeder Sitzung wird der erarbeitete Stand zusammengefasst und besprochen, ob der Patient
die Einschätzung mit dem Therapeuten teilt, und wo Unterschiede liegen (Teil der Intervention Herstellen eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses).
Zweite Sitzung
Wieder wird Raum gelassen für die Schilderung körperlicher Beschwerden. Oft können schon erste
Untersuchungsergebnisse rückgemeldet werden. Der Therapeut regt in diesem Rahmen die Verbalisierung von Gefühlen wie Ärger, Wut, Enttäuschung und Ohnmacht des Patienten an.
Im Mittelpunkt der zweiten Sitzung steht die Entwicklung eines stärker psychosomatisch orientierten
Krankheitsverständnisses durch die Erklärung psychophysiologischer Zusammenhänge nach dem
Reattributionsmodell (Goldberg et al., 1989). Der Therapeut stellt Verbindungen her zwischen Emotionen, den psychophysiologischen Zusammenhängen und damit verbundenen körperlichen Symptomen
(Herstellen eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses). Von nun an soll ein individuelles Krankheitsbild im Rahmen der Möglichkeiten des Patienten erarbeitet werden.
26
Umgang mit Affekten und Emotionen
Die Körpersymptome können Ausdruck einer gestörten Affektregulation sein, bei der in seelisch belastenden Situationen die körperlichen Affektreaktionen erhalten bleiben, die seelischen aber verdrängt werden. Es wird daher jeder Gefühlsausdruck einfühlsam thematisiert (Spiegeln von Gefühlen), um die Differenzierung zwischen körperlichen Symptomen einerseits und erwünschten und unerwünschten Affekten andererseits zu fördern.
Es können auch Bilder und Narrative zur Förderung der Wahrnehmung von Gefühlen eingesetzt
werden.
Die Verbalisierung von subjektiv unerwünschten Gefühlen entlastet psychisch und führt zur Entwicklung eines konsistenteren Selbstgefühls (Fritzsche et al., 2005). Gefühlen wie Resignation und Hoffnungslosigkeit kann durch das Aufzeigen von Behandlungsmöglichkeiten für Beschwerden entgegengewirkt werden.
Dritte Sitzung
Hier können eventuell zunächst wieder Klagen über körperliche Beschwerden und die Enttäuschung
über nicht gefundene körperliche Ursachen der Symptome im Vordergrund stehen. Es können je nach
Bedarf verschiedene Module zum Einsatz kommen. Sie stärken das Verständnis für Zusammenhänge
zwischen seelischem Befinden und körperlichen Reaktionen.
Folgende Module können eingesetzt werden:
•
Führen eines Symptomtagebuchs
Der Patient hält die Wahrnehmung sowohl seiner Beschwerden als auch von Gefühlen
und Gedanken und ihre Bewertung - z.B. die Angst, eine ernsthafte Krankheit zu haben - in einem Tagebuch fest. Die erkennbaren Verarbeitungsmechanismen können im
nächsten Gespräch aufgegriffen und reattribuiert werden. Dem Patienten verdeutlicht
die Verbindung von Symptomen mit Gedanken und Gefühlen, dass auch letztere zu
Leidensdruck führen können.
•
Erlernen von Entspannungsverfahren
Besonders geeignet ist die Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson. Es können
auch einzelne kurze Körperwahrnehmungsübungen und Gedankenreisen durchgeführt
werden.
Eine sorgfältige Indikationsstellung ist notwendig, da nicht alle Patienten von diesen
Verfahren profitieren.
27
•
Vermittlung des Stressmodells: Die Belastung durch Über- oder Unterforderung führt zu
Stress. Dieser führt wiederum zu körperlichen Reaktionen, Ängsten und depressiven Symptomen.
•
Teufelskreismodell
Bei Patienten, deren psychosomatisches Krankheitsverständnis schon entsprechend weit fortgeschritten ist, kann eine Fokusformulierung zum Einsatz kommen. Hier wird das Symptom als Ausdruck
einer zugrundeliegenden Konfliktspannung verstanden. Der Konflikt wird beschrieben und als Ausdruck von Gefühlen verstanden, die der Patient nur schwer wahrnehmen und äußern kann.
Vierte Sitzung
In dieser Sitzung ist ein Paar- oder Familiengespräch vorgesehen, das der Klärung der Rolle von Beziehungsaspekten im Krankheitsgeschehen dient. Dabei sollen Faktoren erkannt werden, die zur Aufrechterhaltung der Beschwerden beitragen. Soziale Ressourcen können erkannt und gestärkt werden.
Fünfte Sitzung
In dieser Abschlussphase der Gespräche werden vor dem Hintergrund der entwickelten therapeutischen Beziehung Ziele und Perspektiven formuliert und deren Umsetzbarkeit überprüft. Psychische
und soziale Ressourcen werden benannt und Unterstützungsmöglichkeiten aufgezeigt.
Zuletzt werden mit dem Patienten weitergehende psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten
besprochen. Ihm werden Angebote zur Vermittlung einer ambulanten Psychotherapie gemacht und der
Übergang zu einem Therapeuten aktiv unterstützt. Der Hausarzt wird eng in die ambulante Weiterbehandlung eingebunden. Ihm kommt eine wichtige Rolle für die weitere Motivierung zur Aufnahme
einer Psychotherapie zu.
Zwei der eingesetzten Interventionen sind gängige Elemente der Gesprächsführung in der psychosomatischen Grundversorgung: das Erheben der biopsychosozialen Anamnese und die Empathie für
körperliche Beschwerden (Fritzsche et al., 2003d).
Die Interventionen lassen sich außerdem dem dreistufigen Behandlungsmodell von Goldberg und
Gask (1989) zuordnen:
„Feeling understood“: Erheben der bio-psycho-sozialen Anamnese, subjektives Krankheitsverständnis,
Empathie für körperliche Beschwerden, Spiegeln von Gefühlen, Verbalisieren von Ärger, Wut und
Enttäuschung, ausführliche Exploration der bisherigen Krankheitserfahrung, Symptomtagebuch, Bilder zur Wahrnehmung von Gefühlen.
28
„Changing the agenda“: ausführliche Exploration der bisherigen Krankheitserfahrung, Symptomtagebuch, Bilder zur Wahrnehmung von Gefühlen, Exploration der (allgemeinen) Krankheitserfahrung,
Rückmeldung der Untersuchungsergebnisse.
„Making the link“: Herstellen eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses, Vermittlung des Stressmodells, Vermittlung des Teufelkreismodells.
3.2 Fragestellungen
3.2.1 Deskriptive Fragestellungen - Umsetzung der Interventionen
Um ein Bild davon zu bekommen, in wie weit die Therapeuten die im Manual vorgegebenen Interventionen umgesetzt haben, soll die Frage bearbeitet werden, wie oft die Interventionen tatsächlich angewendet und wie gut ihre Umsetzbarkeit beurteilt wurde.
3.2.2 Hauptfragestellungen - Intervention und Erfolg
Die oben beschriebene psychotherapeutische Intervention wurde entwickelt, um speziellen Herausforderungen, die sich bei der Behandlung somatoformer Störungen im Krankenhaus ergeben, zu begegnen. Dazu gehört zunächst die Tatsache, dass im Krankenhaus hauptsächlich Patienten mit über einen
längeren Zeitraum chronifizierten Beschwerden behandelt werden – auch als „chronic somatizers“
bezeichnet. Diese haben meist eine geringere Einsicht in psychosomatische Zusammenhänge als die
sogenannten „facultative somatizers“, die häufiger in Allgemeinarztpraxen behandelt werden (Creed
und Guthrie, 1993). Servan-Schreiber bemerkt zum Umgang mit Patienten mit Somatisierungsstörung:
„...physicians should first have convinced themselves that somatization is well beyond the grasp of the
patient´s rational mind…”, und Kurt Kroenke (2001) bezieht sich zustimmend auf McWhinney et al.
(1997): „The requirement that the physician convince the patient of the mental origins of his symptoms may create the ground for an irreconcilable conflict, for why should a patient acknowledge something he does not feel?”
Des Weiteren sind die Erfahrung von konflikthaften und enttäuschenden Kontakten mit behandelnden
Ärzten und die Neigung zu Misstrauen gegenüber Ärzten und Autoritätspersonen eine Folge der Somatoformen Störung, die in vielen Fällen in frühen konflikthaften und traumatischen Erfahrungen mit
nahen Bezugspersonen wurzelt (Servan-Schreiber et al., 1999). Letztlich ist auch der behandelnde
Psychotherapeut nach zahlreichen frustrierenden Arztkontakten eine weitere Person, die versucht,
Einfluss auf den Patienten zu nehmen.
29
Zieht man nun die Tatsache in Betracht, dass für eine psychotherapeutische Intervention aufgrund der
gegebenen begrenzten Aufenthaltsdauer im Krankenhaus nur wenige Sitzungen durchgeführt werden
können, wird das Spannungsfeld deutlich, in dem sich die behandelnden Psychotherapeuten bewegen.
Der Versuch, den Patienten zu einem mehr psychosomatischen Krankheitsverständnis zu führen, gefährdet unter Umständen den zerbrechlichen, störungsanfälligen Beziehungsaufbau zum Patienten, der
wiederum essenziell für einen guten Behandlungserfolg ist (Sharpe et al., 1992; Rief, 1996).
Es ist daher sicher nicht zu erwarten, dass Patienten mit chronischer Somatisierungsstörung innerhalb
kurzer Zeit von einseitig somatischen Krankheitsüberzeugungen abzubringen sind. Ein zu starkes
Drängen des Therapeuten in diese Richtung wird möglicherweise den Aufbau eines Vertrauensverhältnisses behindern und letztlich den Behandlungserfolg gefährden.
Vor diesem Hintergrund ist die Frage interessant, die Anwendung welcher Interventionen mit einem
guten Behandlungserfolg assoziiert ist, und ob es Interventionen gibt, die mit einer Verschlechterung
der Therapieziele einhergehen. So stellen einige niederschwellige Interventionen zunächst keine Anforderungen an den Patienten, sein bisheriges Krankheitsverständnis zu verändern. Sie unterstützen
ihn aber durchaus dabei, erste Schritte hin zu einem anderen Erleben zu machen und sich nicht nur mit
körperlichen, sondern auch mit seelischen Beschwerden auseinander zu setzen. Solche positiven Erfahrungen könnten sich letztlich auch in einer Verbesserung der Therapiemotivation niederschlagen,
wenn der Patient die Erfahrungen wenigstens kurzfristig als entlastend erlebt. Andere Interventionen
setzen hingegen eine größere Bereitschaft zu Veränderung und die Fähigkeit voraus, psychosomatische Zusammenhänge zu integrieren.
Es ist bereits in mehreren Studien belegt worden, dass Patienten von einer kognitiven Veränderung
ihrer mentalen Krankheitsmodelle profitieren (zusammenfassend Kroenke und Swindle, 2000). Es ist
jedoch fraglich, inwieweit solche Veränderungen unter den gegebenen Bedingungen im Akutkrankenhaus herbeizuführen sind. Die Frage lautet daher: Was wirkt im speziellen Setting der Kurzzeittherapie
im Rahmen des Konsiliar- und Liaisondienstes, und welche Interventionen sind für den Therapieerfolg
eher problematisch?
Fragen: Inwieweit steht die erfolgreiche Anwendung der einzelnen Interventionstechniken erstens mit
der Veränderung der Psychotherapiemotivation, zweitens mit der Zufriedenheit des Patienten bezüglich der Behandlung und drittens mit der Einschätzung des Behandlungserfolgs durch den Therapeuten
in Zusammenhang?
Hypothese 1:
Der Grad der erfolgreichen Umsetzung folgender Interventionen korreliert positiv mit
der Verbesserung der Therapiemotivation:
1. ausführliche Exploration der Symptome und der bisherigen Behandlungserfahrungen
30
2. subjektives Krankheitsverständnis
3. Rückmeldung der Untersuchungsergebnisse
4. Empathie für körperliche Beschwerden
5. bio-psycho-soziale Anamnese
6. Exploration der Krankheitserfahrung
7. Herstellung eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses
8. Spiegeln von Gefühlen
9. Verbalisieren von Ärger, Wut und Enttäuschung
10. Bilder zur Förderung der Wahrnehmung von Gefühlen
11. Symptomtagebuch zur Schulung der Affektwahrnehmung
12. Entspannungsübungen
Hypothese 2:
Der Grad der erfolgreichen Umsetzung der genannten Interventionen korreliert positiv
mit der Einschätzung des Therapieerfolgs durch den Therapeuten.
Hypothese 3:
Der Grad der erfolgreichen Umsetzung der einzelnen Interventionen korreliert positiv
mit der Zufriedenheit des Patienten mit der Behandlung.
3.2.3 Explorative Fragestellungen - Intervention und Somatoforme Störung
Die mangelnde Offenheit von Patienten mit somatoformen Störungen gegenüber Psychotherapie legt
nahe, dass einige der im Manual vorgegebenen Interventionen sich nicht immer problemlos umsetzen
lassen. Geht man einerseits von der Hypothese aus, dass der Erfolg der Therapie größer ist, wenn die
Interventionen erfolgreich angewendet wurden, muss man andererseits postulieren, dass es Faktoren
auf Seiten des Patienten gibt, die beeinflussen, wie gut sich die einzelnen Interventionen anwenden
lassen.
Es kann erwartet werden, dass Variablen, die Indikatoren für die Schwere und Dauer und damit den
Grad der Chronifizierung und der Belastung des Patienten durch die Somatoforme Störung sind, Einfluss darauf haben, wie gut sich die Interventionen umsetzen lassen.
Frage 4 und 5: Sind Patienten mit schlechterer Umsetzbarkeit der Interventionen insgesamt schwerer
erkrankt als die Gruppe mit guter Umsetzbarkeit der Interventionen?
31
Zur Bearbeitung von Frage 4 soll zunächst untersucht werden, ob sich Patienten mit einer jeweils
schlechten Umsetzbarkeit der einzelnen Interventionen signifikant von Patienten mit guter Umsetzbarkeit dieser Interventionen hinsichtlich der folgenden Merkmale unterscheiden:
•
Anzahl der Krankenhaustage und Arztbesuche und Dauer von Krankschreibungen,
•
Ausprägung der Somatisierungsstörung im Screening-Instrument für somatoforme Störungen
(SOMS; Rief et al. 1997),
•
Ausmaß der gesundheitlichen Beeinträchtigung im General Health Questionnaire (GHQ;
Goldberg und Paul, 1991) und
•
Grad der Ängstlichkeit und Depressivität in der Hospital Anxiety and Depression Scale
(HADS; Zigmond und Snaith, 1983, deutsche Version: Herrmann et al., 1995).
Zur Bearbeitung von Frage 5 soll untersucht werden, ob sich die Gruppe mit schlechter Umsetzbarkeit
(Gesamtindex) und diejenige mit guter Umsetzbarkeit der genannten Interventionen durch folgende
Kriterien trennen lassen:
•
Die Anzahl der Krankenhaustage und Arztbesuche und Dauer von Krankschreibungen,
•
Die Ausprägung der Somatisierungsstörung im Screening-Instrument für somatoforme Störungen (SOMS; Rief et al. 1997),
•
Das Ausmaß der gesundheitlichen Beeinträchtigung im General Health Questionnaire (GHQ;
Goldberg und Paul, 1991),
•
Den Grad der Ängstlichkeit und Depressivität in der Hospital Anxiety and Depression Scale
(HADS; Zigmond und Snaith, 1983, deutsche Version: Herrmann et al., 1995).
•
Die Skalen Körper und Psyche im SF-12 Health Survey (SF-36; Bullinger und Kirchberger,
1998)
•
Die Skalen der Kurzform des Fragebogens zur Psychotherapiemotivation (FPTM; Nübling
und Schulz, 1995)
•
Die Hauptdimensionen des Aachener Fragebogens zur Krankheitsattribution (AFKA; Wälte
und Kröger, 1998)
•
Die Skalen des Fragebogens zur Kompetenz- und Kontrollüberzeugung (FKK; Krampen,
1991)
32
3.2.4 Statistisches Vorgehen
Umsetzung der Interventionen
Zunächst wird deskriptiv dargestellt, ob die Interventionen umgesetzt wurden, und wie ihre Umsetzbarkeit beurteilt wurde. Dieser Darstellung werden die Daten der Behandlungsprotokolle zugrunde
gelegt. Aus inhaltlichen Gründen wird jeweils die maximale Umsetzbarkeit der jeweiligen Intervention, die über alle Sitzungen erreicht werden konnte, verwendet, selbst wenn dieser Maximalwert nur in
einer einzigen Sitzung realisiert wurde. Dieses Vorgehen ergibt sich aus der Überlegung, dass es zum
einen nicht ungewöhnlich ist, wenn Interventionen nicht unbedingt auf Anhieb und nicht immer erfolgreich umgesetzt werden können, zum anderen jedoch eine einmal erfolgreich angewendete Intervention ihre Wirkung zeigen müsste.
Hauptfragestellungen - Intervention und Erfolg
Zur Bearbeitung von Hypothese 1, 2 und 3 wird mittels Korrelationsberechnungen untersucht, ob ein
Zusammenhang zwischen dem Grad der Anwendung einer Intervention einerseits und der Veränderung der Therapiemotivation, der Behandlungszufriedenheit des Patienten und der Einschätzung des
Behandlungserfolgs durch den Therapeuten andererseits besteht. Zugrunde gelegt werden auch hier
die jeweiligen Maximalwerte der Umsetzbarkeit der Interventionen über alle Sitzungen hinweg.
In Anbetracht des hohen Chronifizierungsgrades bei den Patienten und der kurzen Therapiedauer können nur relativ geringe Effekte im Bereich von einem Korrelationskoeffizienten von 0,2 bis 0,5 erwartet werden. Da die Gruppengröße mit 45 Probanden zur Erfassung solcher Effekte relativ klein ist,
wird ein Signifikanzniveau von p=0,05 bei zweiseitiger Testung zugrunde gelegt. Ein hoher BetaFehler muss dabei in Kauf genommen werden. Dies hat jedoch naturgemäß keine Konsequenz für die
Aussagekraft eines gefundenen Effekts.
Hypothese 1
Die Veränderung der Psychotherapiemotivation wird anhand folgender Parameter beurteilt:
Angaben des Therapeuten: Fragebogen zur Psychotherapiemotivation, Fremdbeurteilung (PTMF).
Angaben des Patienten: Veränderungsstadienskala, Kurzform des Fragebogens zur Psychotherapiemotivation (FPTM, Schulz et al. 1995), Subjektive Einschätzung des Psychotherapeuten (SEPT).
Da sich bei der Anwendung der Interventionen ein deutlicher Deckeneffekt zeigt mit einer Häufung
der Ausprägungen „gute“ und „sehr gute Umsetzbarkeit“, kann von einer Normalverteilung der Werte
33
nicht ausgegangen werden. Es wird daher zur Berechnung der Korrelationen als nonparametrisches
Verfahren Spearman´s Rho verwendet.
Hypothese 2:
Die Einschätzung des Therapieerfolgs durch den Behandler wurde anhand des oben beschriebenen
Fragebogens erfasst.
Hypothese 3
Die Behandlungszufriedenheit des Patienten wurde anhand des oben beschriebenen Fragebogens erfasst.
Explorative Fragestellungen - Intervention und Somatoforme Störung
Fragen 4 und 5
In diesem explorativ orientierten Teil der Arbeit soll untersucht werden, ob ein Zusammenhang zwischen Parametern, die den Schweregrad der Somatoformen Störung anzeigen, und dem Grad der Umsetzung einzelner Interventionen besteht.
Hierzu werden zunächst Korrelationen zwischen dem Grad der Umsetzung der einzelnen Interventionen und den Indikatoren der Schwere der Somatoformen Störung zu Beginn der Therapie berechnet.
Letztere sind für Frage 4:
1. Gesamtpunktewert auf der Unterskala „Angst“ der Hamilton Anxiety and Depression Scale
(HADS).
2. Gesamtpunktewert auf der Unterskala „Depressivität“ der Hamilton Anxiety and Depression
Scale (HADS).
3. Gesamtpunktewert im General Health Questionnaire (GHQ).
4. Gesamtpunktewert im Somatisierungsindex (SOMS).
5. Anzahl der Arztbesuche in den letzten drei Monaten nach Angaben des Patienten.
6. Dauer der Krankschreibung in Wochen in den letzten drei Monaten nach Angaben des Patienten.
7. Dauer von Krankenhausaufenthalten in Wochen in den letzten drei Monaten laut Angaben des
Patienten.
34
Weiter soll mittels Diskriminanzanalyse untersucht werden, ob die Schwere der Somatoformen Störung die Gruppenzugehörigkeit zu den Gruppen mit besserer bzw. schlechterer Gesamtanwendbarkeit
der Interventionen erklärt.
Zunächst wird ein Gesamtindex über alle Interventionen gebildet. Hierzu wird die maximale Umsetzung der einzelnen Interventionen über alle Interventionen gemittelt. Nach diesem Wert werden die
Patienten bei einer Umsetzbarkeit von 3,0 (das entspricht der Bewertung „gut umsetzbar“) in zwei
Gruppen geteilt, eine mit schlechterer und eine mit besserer Gesamtanwendbarkeit der Interventionen.
Als Indikatoren der Ausprägung der Somatoformen Störung werden zunächst die Merkmalsvariablen
Dauer der Krankschreibungen, Anzahl der Krankenhausbesuche, die Punktewerte im General Health
Questionnaire (GHQ) und in der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) sowie im Fragebogen zum Gesundheitszustand (SF-12 Health-Survey), die Punktewerte in den Unterskalen des Fragebogens zur Psychotherapiemotivation (FPTM) und in den Hauptdimensionen des Aachener Fragebogens zur Krankheitsattribution (AFKA) sowie die Skalen des Fragebogens zur Kompetenz- und Kontrollüberzeugung (FKK) zu einer Vorauswahl verwendet. Hierzu wird eine Diskriminanzanalyse mit
allen Variablen durchgeführt. Diejenigen mit den höchsten Ladungen in der Strukturmatrix werden für
die weiteren Berechnungen verwendet. Vor Durchführung der Diskriminanzanalyse wird zunächst ein
Anpassungstest zum Vorliegen einer Normalverteilung und ein Gleichheitstest der Gruppenmittelwerte durchgeführt.
35
4
Ergebnisse
4.1 Deskriptive Statistik
4.1.1 Stichprobe
Insgesamt wurden 49 Patienten behandelt, für 45 von ihnen wurden ausreichend vollständige Behandlungsprotokolle erstellt. Im Folgenden werden nur diese Personen berücksichtigt. Sie waren zum Erhebungszeitpunkt zwischen 18 und 67 Jahre alt, der Mittelwert betrug 45 Jahre (s=13,13). Darunter
waren 14 Männer und 31 Frauen. Die Männer waren im Schnitt 37,55 Jahre (s=11,24), die Frauen
durchschnittlich 48,37 Jahre alt (s=12,66). Der Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstest zeigte keine
signifikante Abweichung von der Normalverteilung (Kolmogorov-Smirnov-Z = 0,54, asymptotische
Signifikanz = 0,93).
Insgesamt waren zwölf Personen alleinstehend, 26 verheiratet oder in einer festen Beziehung, eine
Person war verwitwet und sechs waren geschieden. Der höchste Schulabschluss war bei 22 der Hauptschulabschluss, bei 13 der Realschulabschluss, und zehn Patienten hatten das Abitur. 24 Patienten
waren zum Zeitpunkt der Erhebung berufstätig, neun berentet oder frühberentet, zehn entfielen unter
„Sonstiges“.
Tabelle 4: Stichprobe – soziodemographische Daten
Gesamt
Frauen
Männer
Mittelwert
45,00
48,37
37,55
Standardabweichung
13,13
12,66
11,24
Variationsbreite
18 - 67
20 – 67
18 - 53
Schiefe
-0,082
-0,18
-0,32
45
31
14
Alleinstehend
12
6
6
Verheiratet, feste Beziehung
26
21
5
Verwitwet
1
1
0
Geschieden
6
3
3
Alter
Geschlecht
Familienstand
36
Anzahl der Kinder
Keine Kinder
17
9
8
1 Kind
7
4
3
2 und mehr Kinder
21
18
3
Hauptschule
22
14
8
Realschule
13
12
1
Gymnasium
10
5
5
Haushalt
8
7
1
Arbeiter/in
13
8
5
Angestellte/r
18
13
5
Sonstiges
6
3
3
Berufstätig, Vollzeit
16
7
9
Berufstätig, Teilzeit
8
8
0
Berentet / frühberentet
9
7
2
Sonstiges
10
7
3
Deutsch
42
30
12
Andere
3
1
2
Höchster Schulabschluss
Ausgeübte Tätigkeit
Aktuelle berufliche Situation
Nationalität
Mit 32 Patienten der Interventionsgruppe konnten standardisierte diagnostische Interviews durchgeführt werden. Die Diagnosen wurden in die Gruppen somatoforme Störung, Angststörung und Depression zusammengefasst. Bei 29 Patienten und damit 90,6% wurde eine somatoforme Störung diagnostiziert, zwölf Mal wurde die Diagnose Depression und neun Mal die Diagnose Angststörung gestellt.
Der Schlüssel zur Klassifizierung der einzelnen Diagnosen findet sich in Anhang VII.
Die Zusammensetzung der Diagnosen, bei der nicht alle Patienten eine somatoforme Störung zeigen,
erklärt sich dabei aus dem Konzept von Somatisierung, das der vorliegenden Studie zugrunde liegt:
Lipowski (1988) schließt in seiner Definition von Somatisierung auch Patienten mit ein, die organisch
nicht ausreichend erklärte körperliche Symptome aufgrund affektiver Störungen zeigen.
Hinsichtlich der Schwere der somatoformen Störung und Beeinträchtigung der Gesundheit vor Therapiebeginn lässt sich die Stichprobe wie folgt beschreiben:
Zum Erhebungszeitpunkt vor Therapiebeginn erreichten die Patienten im Somatisierungsindex
(SOMS) im Mittel einen Punktewert von 12,8 (s=9,11; Variationsbreite 1-37). Im Fragebogen zum
37
Gesundheitszustand (SF-12) ergab sich für die Dimension „Psyche“ ein Mittelwert von 42,08
(s=12,35; Variationsbreite 20,20-70,06) und für die Dimension „Körper“ ein Mittel von 36,86 (s=9,50;
Variationsbreite 17,00-51,90). Im General Health Questionnaire (GHQ) betrug der Mittelwert 4,49
(s=3,86; Variationsbreite 0-11). In der Dimension Angst der Hamilton Anxiety and Depression Scale
erreichten die Patienten im Mittel Werte von 7,27 (s=4,83; Variationsbreite 0-21). In der Dimension
Depression wurde im Schnitt ein Punktewert von 7,16 erreicht (s=4,24, Variationsbreite 1-18).
Tabelle 5: Schwere der Somatoformen Störung zu Behandlungsbeginn
Mittelwerte
Standardabweichung
Variationsbreite
SOMS-7
12,8
9,11
1-37
SF-12
Psyche
Körper
42,08
36,86
12,35
9,50
20,20-70,06
17,00-51,90
GHQ
4,49
3,86
0-11
HADS
Angst
Depression
7,27
7,16
4,83
4,24
0-21
1-18
Im Kolmogorow-Smirnov-Anpassungstest ergab sich kein Hinweis darauf, dass einer der Parameter
des Somatisierungsindex (SOMS), des SF-12 Health Survey, des GHQ oder der Hamilton Anxiety and
Depression Scale nicht normalverteilt ist. Lediglich der Parameter Depressivität in der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) hatte eine Signifikanz kleiner 0,10 ( p=0,098), war damit aber nicht
signifikant abweichend.
Die Durchführung der Behandlung verteilte sich auf folgende Psychotherapeuten des Konsil- und Liaisondienstes:
Therapeut 1 (weiblich, Psychologin) führte zwölf Behandlungen durch, ebenso Therapeut 2 (männlich,
Arzt). Therapeut 3 (weiblich, Ärztin) nahm neun Behandlungen vor; acht Behandlungen wurden von
Therapeut 4 (weiblich, Psychologin) durchgeführt, zwei Behandlungen jeweils von Therapeut 5 (weiblich, Psychologin) und von Therapeut 6 (männlich, Arzt).
38
4.1.2 Umsetzung der Interventionen
Die im Manual vorgegebenen Interventionen wurden in der überwiegenden Zahl der Fälle auch angewandt. Nur auf zwei dieser Interventionen wurde bei etwas mehr als einem Drittel der Patienten verzichtet. Dies sind die Interventionen „Exploration der Krankheitserfahrung“ und „Bilder zur Förderung der Wahrnehmung von Gefühlen“.
Die wahlweise einsetzbaren Module „Symptomtagebuch“ und „Entspannungsübungen“ fanden bei
weniger als der Hälfte, aber immerhin bei mehr als einem Drittel der Patienten Anwendung.
Im Einzelnen wurden die Interventionen wie folgt angewandt (siehe Abb. 3 und Tab. 6): Die Intervention „Symptomexploration“ (1) wurde bei 41 Patienten umgesetzt, die Intervention „Subjektives
Krankheitsverständnis“ (2) bei 44 von 45 Patienten. Die Intervention „Rückmeldung der Untersuchungsergebnisse“ (3) kam in 37 Fällen zum Einsatz, „Empathie für körperliche Beschwerden“ (4) in
42 Fällen. Die Intervention „Bio-psycho-soziale Anamnese“ (5) wurde bei 41 Patienten angewandt.
„Exploration der Krankheitserfahrung“ (6) kam nur bei 28 Patienten zum Einsatz. Die Intervention
„Herstellen eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses“ (7) fand bei 37 Patienten Anwendung,
„Spiegeln von Gefühlen“ (8) bei 44 Personen. Auch die Intervention „Verbalisieren von Ärger, Wut
und Enttäuschung“ (9) wurde mit einer Umsetzung bei 43 Probanden häufig eingesetzt. „Bilder zur
Förderung der Wahrnehmung von Gefühlen“ (10) wurde hingegen nur mit 25 Patienten umgesetzt.
Bei weniger als der Hälfte der Personen wurden die Interventionsmodule „Symptomtagebuch“ (20
Patienten) (11) und „Entspannungsübungen“ (16 Patienten) (12) genutzt.
Abbildung 3. Umsetzung der Interventionen: die Zahlen entsprechen den Nummerierungen
im Text und in den Fragestellungen
N
Umsetzung der Interventionen
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Intervention angewendet
ja
Intervention angewendet
nein
1
2 3
4 5
6 7
8 9 10 11 12
Intervention
39
Die maximale Umsetzbarkeit aller angewandten Interventionen wurde in der Mehrzahl der Fälle mit
„gut“ oder „sehr gut“ beurteilt. Die Einstufung „schlechte Umsetzbarkeit“ kam als Maximalwert über
alle Sitzungen nicht vor.
Im Einzelnen ergaben sich folgende Beurteilungen der Umsetzbarkeit der Interventionen (vgl. Abb. 4
und Tab. 6): Die Intervention „Exploration der Symptome und der bisherigen Krankheitserfahrungen“
(1) wurde in einem Fall „eher weniger gut“ umgesetzt, in sechs Fällen „gut“ und bei 34 Patienten
„sehr gut“. Das Erfragen des subjektiven Krankheitsverständnisses (2) ließ sich bei einer Person „eher
weniger gut“ umsetzen, bei elf Personen „gut“ und bei 32 Personen „sehr gut“. Die Rückmeldung der
Untersuchungsergebnisse (3) gelang bei drei Patienten „eher weniger gut“, bei zwölf Patienten „gut“
und bei 22 „sehr gut“. Die maximale Umsetzung der Intervention „Empathie für körperliche Beschwerden“ (4) wurde durchgehend mit „gut“ (6) oder „sehr gut“ (36) beurteilt. Auch das Erheben der
bio-psycho-sozialen Anamnese (5) wurde mit „gut“ (10) bis „sehr gut“ anwendbar (31) durchweg
positiv eingeschätzt, ebenso die Exploration der Krankheitserfahrung (6) – sie konnte bei zehn Personen „gut“ und bei 18 „sehr gut“ umgesetzt werden. Das Herstellen eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses (7) konnte bei einem Patienten „eher weniger gut“ umgesetzt werden, bei zwölf Patienten
„gut“ und bei 24 „sehr gut“. „Spiegeln von Gefühlen“ (8) wurde in drei Fällen „eher weniger gut“
umgesetzt, in zwölf Fällen „gut“ und in 29 Fällen „sehr gut“. „Verbalisieren von Ärger, Wut und Enttäuschung“ (9) ging bei zwei Patienten „eher weniger gut“, bei 16 „gut“ und bei 25 „sehr gut“. „Bilder
zur Förderung der Wahrnehmung von Gefühlen“ (10) wurde bei vier Patienten „eher weniger gut“
umgesetzt, bei acht „gut“ und bei 13 „sehr gut“. Das Interventionsmodul „Symptomtagebuch zur
Schulung der Affektwahrnehmung“ (11) konnte bei zwei Patienten „eher weniger gut“ durchgeführt
werden, bei sechs „gut“ und bei zwölf „sehr gut“. Das Modul „Entspannungsübungen“ (12) ließ sich
bei drei Personen „eher weniger gut“ anwenden, bei zwei „gut“ und bei elf „sehr gut“.
40
Abbildung 4: Umsetzung der Interventionen nach Maximalwerten: die Zahlen entsprechen
den Nummerierungen im Text und in den Fragestellungen
Umsetzung der Interventionen nach
Maximalwerten
40
35
30
nicht behandelt
25
schlecht
20
eher weniger gut
15
gut
10
sehr gut
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12
Tabelle 6: Umsetzung der Interventionen
Intervention
Sortiert nach Anzahl der Umsetzungen
Intervention umgesetzt Grad der maximalen Umsetzung
Ja
Nein
Gut
Sehr gut Mittelwert
1
Schlecht Eher
weniger
gut
0
1
Subjektives Krankheitsverständnis
44
11
32
3,62
Spiegeln von Gefühlen
44
1
0
3
12
29
3,51
Verbalisieren von Ärger, Wut, Enttäuschung
43
2
0
2
16
25
3,38
Empathie für körperliche Beschwerden
42
3
0
0
6
36
3,20
Exploration der Symptome und der bisherigen
Krankheitserfahrung
Bio-psycho-soziale Anamnese
41
4
0
1
6
34
3,47
41
4
0
0
10
31
3,42
Rückmeldung der Untersuchungsergebnisse
37
8
0
3
12
22
2,89
Herstellen eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses
37
8
0
1
12
24
2,98
Exploration der Krankheitserfahrung
28
17
0
0
10
18
2,27
Bilder zur Förderung der Wahrnehmung von Gefühlen
25
20
0
4
8
13
1,87
Symptomtagebuch
20
25
0
2
6
12
1,56
Entspannungsübungen
16
29
0
3
2
11
1,24
41
4.1.3 Dosis
Im Schnitt wurden 4,22 Sitzungen je Behandlung durchgeführt.
4.1.4 Gesamtindex der Umsetzung aller Interventionen
Die durchschnittliche Umsetzbarkeit aller Interventionen auf Basis der maximalen Umsetzbarkeit der
einzelnen Interventionen betrug im Mittel 2,87 (s=0,53, Variationsbreite 1,64-3,91). Der KolmogorovSmirnov-Anpassungstest ergab keinen Hinweis auf eine Abweichung von der Normalverteilung
(Kolmogorov-Smirnov-Z 0,85, asymptotische Signifikanz 0,46).
4.2 Hauptfragestellungen - Intervention und Erfolg
4.2.1 Hypothese 1
Im Folgenden werden zur besseren Übersichtlichkeit nur Korrelationen dargestellt, die das vorgegebene Signifikanzniveau p<0,05 bei zweiseitiger Testung erreichen. Effekte, die dieses Signifikanzniveau
nicht erreichen, haben einen Korrelationskoeffizienten deutlich kleiner 0,3 und werden hier nicht berücksichtigt. Die vollständigen Korrelationstabellen finden sich im Anhang.
Zwischen dem Grad der Umsetzung der jeweiligen Intervention und den folgenden Indikatoren der
Psychotherapiemotivation findet sich ein signifikanter Zusammenhang:
Je besser die Intervention „Ausführliche Exploration der Symptome und der bisherigen Krankheitserfahrung“ umgesetzt wurde, desto weniger verbesserte sich der „Wille des Patienten, sich verändern beziehungsweise an sich experimentieren zu wollen“ zwischen den Erhebungszeiträumen T0
und T1. Eine bessere Umsetzung dieser Intervention geht ebenso einher mit einer geringeren Verbesserung oder einer größeren Verschlechterung der Dimension „Action“ der Veränderungsstadienskala
(VSS) während der Therapie und mit einer verringerten Einschätzung des Patienten nach der Therapie,
dass der Behandler „den Willen, sich zu verändern, eine realistische Zielsetzung und die Notwendigkeit zur aktiven Teilnahme an der Behandlung“ vermittelt habe.
42
Ein höherer Grad der Umsetzung der Intervention „Subjektives Krankheitsverständnis“ geht einher
mit einer geringeren Verbesserung der Einschätzung der Therapiemotivation durch den Therapeuten
hinsichtlich „Ehrlichkeit und Echtheit im Gespräch“ zwischen den Erhebungszeitpunkten T0 und T1.
Je erfolgreicher die Intervention angewendet wurde, desto eher verschlechterten sich die Patienten
hinsichtlich dieses Parameters.
Der Grad der Umsetzung der Intervention „Empathie für körperliche Beschwerden“ korreliert negativ mit der Einschätzung der Therapiemotivation durch den Therapeuten hinsichtlich „Ehrlichkeit
und Echtheit im Gespräch“ während der Behandlung. Auch bei dieser Intervention geht damit eine
bessere Umsetzung mit der Einschätzung des Therapeuten einher, dass sich die Ehrlichkeit und Echtheit im Gespräch weniger verbessert beziehungsweise eher verschlechtert habe.
Eine bessere Umsetzung der Intervention „Bio-psycho-soziale Anamnese“ geht einher mit einer geringeren Erhöhung der Dimension „symptombezogene Zuwendung“ im Fragebogen zur Therapiemotivation (FPTM) über den Therapiezeitraum hinweg. Das heißt, je besser die Anwendung dieser Intervention gelang, desto mehr ging die symptombezogene Zuwendung nach Einschätzung des Patienten
zurück.
Eine bessere Umsetzung der Intervention „Herstellen eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses“ ist verbunden mit einer höheren Einschätzung der Therapiemotivation durch den Therapeuten
hinsichtlich „Neugier und Wille, sich selbst zu verstehen“ und mit einer Steigerung der Einschätzung
des Patienten, dass der Behandler ihm „den Willen, sich zu verändern“ vermittelt habe.
Je besser die Intervention „Spiegeln von Gefühlen“ umgesetzt wurde, um so eher war der Patient der
Ansicht, sein Behandler habe ihm die Neugier, sich selbst zu verstehen und den Willen, sich zu verändern, vermittelt.
Die erfolgreiche Umsetzung der Intervention „Verbalisieren von Ärger, Wut und Enttäuschung“
geht einher mit der Einschätzung des Patienten, sein Behandler habe ihm eher „den Willen, sich zu
verändern“ vermittelt. Je besser die Intervention angewendet wurde, desto eher verschlechterte sich
die „Ehrlichkeit und Echtheit im Gespräch“ nach Einschätzung des Therapeuten.
Eine erfolgreichere Umsetzung der Intervention „Bilder zur Förderung der Wahrnehmung von
Gefühlen“ ist verbunden mit einer Verbesserung der Einschätzung des Patienten, dass die Eigenschaft
43
„ehrlich“ auf seinen Behandler zutrifft. Des Weiteren geht sie einher mit einer Erhöhung der Einschätzung, in welchem Maße der Therapeut ihm eine realistische Zielsetzung vermittelt habe.
Je besser die Intervention „Entspannungsübungen“ umgesetzt wurde, desto mehr verbesserte sich
nach Einschätzung des Therapeuten die aktive Teilnahme des Patienten, seine „Neugier und der Wille,
sich selbst zu verstehen“ und seine „Fähigkeit zu einer realistischen Zielsetzung“.
Tabelle 7: Korrelationen zwischen Umsetzung der Interventionen und Therapiemotivation:
N
Signifikanz
p<0,05
Korrelationskoeffizient nach
Spearman
Angaben von:
Der Grad der Umsetzung der Intervention Ausführliche Exploration der Symptome und der
bisherigen Krankheitserfahrung korreliert mit:
Therapeut:
Differenz T0-T1 Einschätzung der Therapiemotivation:
„Wille, sich verändern bzw. an sich experimentieren
zu wollen“ (PTMF5)
-0,315
0,048
40
Patient:
Differenz T0-T1 Stadium „Action“
(VSS3)
-0,361
0,017
43
T1 „Mein Behandler hat mir vermittelt - den Willen,
mich zu verändern“
(SEPT)
-0,325
0,033
43
T1 „Mein Behandler hat mir vermittelt - eine realistische Zielsetzung“
(SEPT)
-0,380
0,012
43
T1 „Mein Behandler hat mir vermittelt - die Notwendigkeit zur aktiven Teilnahme an der Behandlung“
(SEPT)
-0,328
0,030
44
-0,369
0,019
40
-0,397
0,011
40
Der Grad der Umsetzung der Intervention Subjektives Krankheitsverständnis korreliert mit:
Therapeut:
Differenz T0-T1 Einschätzung der Therapiemotivation:
„Ehrlichkeit und Echtheit im Gespräch“
(PTMF2)
Der Grad der Umsetzung der Intervention Empathie für körperliche Beschwerden korreliert mit:
Therapeut:
Differenz T0-T1 Einschätzung der Therapiemotivation:
„Ehrlichkeit und Echtheit im Gespräch“
(PTMF2)
44
Der Grad der Umsetzung der Intervention Bio-psycho-soziale Anamnese korreliert mit:
Patient:
Differenz T0-T1 FPTM Dimension „symptombezogene
Zuwendung“
-0,311
0,040
44
Der Grad der Umsetzung der Intervention Herstellen eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses korreliert mit:
Therapeut
Differenz T0-T1 Einschätzung der Therapiemotivation:
„Neugier und Wille, sich selbst zu verstehen.“
PTMF 4
0,336
0,034
40
Patient
T1 „Mein Behandler hat mir vermittelt - den Willen,
mich zu verändern“
(SEPT)
0,329
0,031
43
T1 „Mein Behandler hat mir vermittelt - die Neugier,
mich selbst zu verstehen“
(SEPT)
0,317
0,038
43
T1 „Mein Behandler hat mir vermittelt - den Willen,
mich zu verändern“
(SEPT)
0,331
0,030
43
Der Grad der Umsetzung der Intervention Spiegeln von Gefühlen korreliert mit:
Patient
Der Grad der Umsetzung der Intervention Verbalisieren von Ärger, Wut und Enttäuschung
korreliert mit:
Patient
T1 „Mein Behandler hat mir vermittelt - den Willen,
mich zu verändern“
(SEPT)
0,338
0,027
43
Therapeut
Differenz T0-T1 Einschätzung der Therapiemotivation:
„Ehrlichkeit und Echtheit im Gespräch“
(PTMF2)
-0,330
0,037
40
T1 Die folgende Eigenschaft trifft auf meinen Behandler 0,349
zu: „ehrlich“
(SEPT)
0,020
44
T1 „Mein Behandler hat mir vermittelt - eine realistische Zielsetzung“
(SEPT)
0,037
43
Der Grad der Umsetzung der Intervention Bilder zur Förderung der Wahrnehmung von Gefühlen korreliert mit:
Patient
0,319
45
Der Grad der Umsetzung der Intervention Entspannungsübungen korreliert mit:
Therapeut
Differenz T0-T1 Einschätzung der Therapiemotivation:
„Aktive Teilnahme“
PTMF3
0,315
0,048
40
Differenz T0-T1 Einschätzung der Therapiemotivation:
„Neugier und Wille, sich selbst zu verstehen“
PTMF4
0,362
0,022
40
Differenz T0-T1 Einschätzung der Therapiemotivation:
„Realistische Zielsetzung“
PTMF6
0,489
0,002
39
4.2.2 Hypothese 2
Die Umsetzung der jeweiligen Intervention korreliert mit folgenden Parametern der Einschätzung des
Therapieerfolgs durch den Therapeuten:
Eine bessere Umsetzung der Intervention „Empathie für körperliche Beschwerden“ geht einher mit
einer höheren Einschätzung des Erfolgs der Behandlung durch den Therapeuten.
Bei einer erfolgreicheren Umsetzung der Intervention „Bio-psycho-soziale Anamnese“ verbessern
sich die Einschätzung des Erfolgs der Behandlung durch den Therapeuten und sein Gefühl, dass der
Patient die Erklärungen, woher seine Beschwerden möglicherweise kommen, verstanden habe. Je erfolgreicher die Intervention umgesetzt wurde, umso weniger anstrengend fand der Therapeut die Behandlung.
Je besser sich die Intervention „Exploration der Krankheitserfahrung“ anwenden ließ, desto eher
glaubte der Therapeut, dass der Patient sich von ihm in seinen Beschwerden ernst genommen fühlte.
Eine erfolgreichere Umsetzung der Intervention „Herstellen eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses“ geht einher mit einer höheren Einschätzung des Erfolgs der Therapie durch den Therapeuten, mit einer höheren Einschätzung der Zufriedenheit des Patienten mit der Behandlung, sowie
mit dem Gefühl, dass der Patient den Therapeuten besser verstanden habe. Außerdem hatte der Therapeut bei besserer Umsetzung der Intervention eher das Gefühl, dass der Patient seine Erklärungen,
woher die Beschwerden möglicherweise kommen, verstanden habe.
46
Je besser sich die Intervention „Spiegeln von Gefühlen“ anwenden ließ, desto höher schätzte der
Therapeut den Erfolg der Behandlung ein.
Bei Patienten, bei denen die Intervention „Symptomtagebuch zur Schulung der Affektwahrnehmung“ erfolgreicher umgesetzt wurde, gaben die Therapeuten in geringerem Maße an, die Sichtweise
und die Meinung des Patienten bei der Planung mit einbezogen zu haben.
Der Grad der Umsetzung der Intervention „Entspannungsübungen“ geht dagegen einher mit der
Einschätzung, der Erfolg der Behandlung sei besser gewesen.
47
Tabelle 8: Korrelationen zwischen Umsetzung der Interventionen und Einschätzung des Therapieerfolgs durch den Therapeuten (T1):
Signifikanz p<0,05
Korrelationskoeffizient nach
Spearman
N
Der Grad der Umsetzung der Intervention Empathie für körperliche Beschwerden korreliert mit:
„Wie erfolgreich schätzen Sie die Behandlung ein?“
0,357
0,017
44
0,335
0,026
44
„Haben Sie das Gefühl, dass der Patient diese Erklä- 0,298
rung (woher seine Beschwerden möglicherweise kommen) verstanden hat?“
0,049
44
„Fanden Sie selbst die Behandlung anstrengend?“
-0,397
0,008
44
0,298
0,049
44
„Wie erfolgreich schätzen Sie die Behandlung ein?“
0,334
0,027
44
„Wie zufrieden glauben Sie ist der Patient mit der
Behandlung?“
0,310
0,041
44
„In wie weit haben Sie das Gefühl, dass der Patient
Sie verstanden hat?“
0,379
0,011
44
„Haben Sie das Gefühl, dass der Patient diese Erklä- 0,557
rung (woher seine Beschwerden möglicherweise kommen) verstanden hat?“
0,000
44
0,397
0,008
44
„In wie weit sind die Sichtweise und die Meinung des -0,298
Patienten bei der Planung mit einbezogen?“
0,049
44
Der Grad der Umsetzung der Intervention Bio-psycho-soziale Anamnese korreliert mit:
„Wie erfolgreich schätzen Sie die Behandlung ein?“
Der Grad der Umsetzung der Intervention Exploration der Krankheitserfahrung korreliert mit
„Wie weit glauben Sie fühlt sich der Patient in seinen
Beschwerden von Ihnen ernstgenommen?“
Der Grad der Umsetzung der Intervention Herstellen eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses korreliert mit:
Der Grad der Umsetzung der Intervention Spiegeln von Gefühlen korreliert mit
„Wie erfolgreich schätzen Sie die Behandlung ein?“
Der Grad der Umsetzung der Intervention Symptomtagebuch zur Schulung der Affektwahrnehmung korreliert mit
48
Der Grad der Umsetzung der Intervention Entspannungsübungen korreliert mit
„Wie erfolgreich schätzen Sie die Behandlung ein?“
0,356
0,019
43
4.2.3 Hypothese 3
Die Umsetzung der jeweiligen Intervention korreliert mit folgenden Parametern der Behandlungszufriedenheit des Patienten:
Bei einer besseren Umsetzung der Intervention „Ausführliche Exploration der Symptome und der
bisherigen Krankheitserfahrung“ fühlten sich die Patienten weniger von ihren Behandlern verstanden, weniger in ihren Beschwerden ernst genommen und sie hatten weniger den Eindruck, dass ihr
Behandler ihnen ausführlich erklärt habe, woher die Beschwerden möglicherweise kommen. Außerdem waren sie weniger der Ansicht, dass ihre Behandler auf ihre Beschwerden eingegangen seien und
sie hatten weniger den Eindruck, dass die Behandler und sie das Gleiche meinten, wenn sie über ihre
Beschwerden und ihre Behandlung sprachen.
Eine erfolgreichere Umsetzung der Intervention „Rückmeldung der Untersuchungsergebnisse“ geht
einher mit einem geringeren Eindruck des Patienten, die Erklärungen, woher seine Beschwerden möglicherweise kommen, verstanden zu haben.
Je erfolgreicher die Intervention „Verbalisieren von Ärger, Wut und Enttäuschung“ umgesetzt
wurde, desto eher fühlten sich die Patienten von ihren Behandlern in ihren Beschwerden ernst genommen.
Eine bessere Umsetzung der Intervention „Symptomtagebuch zur Schulung der Affektwahrnehmung“ geht einher mit der Verbesserung der Einschätzung des Patienten, die Erklärungen des Therapeuten, woher seine Beschwerden möglicherweise kommen, verstanden zu haben.
49
Tabelle 9: Korrelationen zwischen Umsetzung der Interventionen und Behandlungszufriedenheit des Patienten (T1):
N
Signifikanz
p<0,05
Korrelationskoeffizient
Angaben von:
Der Grad der Umsetzung der Intervention Ausführliche Exploration der Symptome und der
bisherigen Krankheitserfahrung korreliert mit:
„In wie weit fühlen Sie sich bislang von Ihren Behandlern -0,415 0,006
verstanden?“
43
„Fühlen Sie sich von Ihren Behandlern in Ihren Beschwerden ernstgenommen?“
-0,371 0,014
43
„Haben Ihnen Ihre Behandler ausführlich erklärt, woher
Ihre Beschwerden möglicherweise kommen?“
-0,347 0,023
43
„Sind Ihre Behandler auf Ihre Vorstellungen über die
Entstehung und Behandlung der Beschwerden eingegangen?“
-0,341 0,027
42
„In wie weit haben Sie den Eindruck, dass Ihre Behand- -0,537 0,000
ler und Sie das Gleiche meinen, wenn Sie über Ihre
Beschwerden und über Ihre Behandlung sprechen?“
41
Der Grad der Umsetzung der Intervention Rückmeldung der Untersuchungsergebnisse korreliert
mit:
„Haben Sie diese Erklärungen (woher Ihre Beschwerden
möglicherweise kommen) verstanden?“
-0,355 0,019
43
0,407
0,007
43
0,314
0,040
43
Der Grad der Umsetzung der Intervention Verbalisieren von Ärger, Wut und Enttäuschung korreliert mit:
„Fühlen Sie sich von Ihren Behandlern in Ihren Beschwerden ernstgenommen?“
Der Grad der Umsetzung der Intervention Symptomtagebuch zur Schulung der Affektwahrnehmung korreliert mit:
„Haben Sie diese Erklärungen (woher Ihre Beschwerden
möglicherweise kommen) verstanden?“
50
4.3 Explorative Fragestellungen - Intervention und Somatoforme
Störung
Eine Unterteilung der angewandten Interventionen in zwei Gruppen mit guter und schlechter Anwendbarkeit schien wegen der stark linksschiefen Verteilung für die Einzelwerte nicht sinnvoll. Daher
wurden zur Bearbeitung der Frage entsprechend dem Vorgehen bei Hypothese 1-3 keine Aufteilungen
vorgenommen, sondern Korrelationen nach Spearman berechnet.
4.3.1 Frage 4
Folgende Parameter der Schwere der Somatoformen Störung korrelieren mit dem Grad der Umsetzung
folgender Interventionen:
Die Höhe des Gesamtpunktewerts im General Health Questionnaire (GHQ) zum Erhebungszeitpunkt T0 geht einher mit einer besseren Umsetzung der Intervention „Verbalisieren von Ärger, Wut
und Enttäuschung“. Die Anzahl der Arztbesuche in den letzten drei Monaten nach Angaben des Patienten ist gleichsinnig verbunden mit dem Grad der Umsetzung der Intervention „Symptomtagebuch
zur Schulung der Affektwahrnehmung“. Eine längere Krankschreibung in den letzten drei Monaten
nach Angaben des Patienten geht einher mit einer schlechteren Umsetzung sowohl der Intervention
„Rückmeldung der Untersuchungsergebnisse“ als auch der Intervention „Spiegeln von Gefühlen“.
Eine größere Anzahl an Krankenhausaufenthalten in den letzten drei Monaten ist verbunden mit
einer schlechteren Umsetzbarkeit der Intervention „Ausführliche Exploration der Symptome und der
bisherigen Krankheitserfahrung“ und der Intervention „Spiegeln von Gefühlen“. Eine größere Dauer
von Krankenhausaufenthalten in den letzten drei Monaten geht einher mit einer schlechteren Umsetzbarkeit der Intervention „Spiegeln von Gefühlen“.
Keine signifikanten Korrelationen ergaben sich zur Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
und zum Somatisierungsindex (SOMS).
51
Tabelle 10: Korrelationen zwischen Schwere der Somatoformen Störung (T0) und Umsetzung der Interventionen:
Korrelationskoeffizient nach
Spearman
Signifikanz
p<0,05
N
0,302
0,044
45
0,311
0,038
45
Rückmeldung der Untersuchungsergebnisse
-0,315
0,040
43
Spiegeln von Gefühlen
-0,313
0,041
43
Ausführliche Exploration der Symptome und der bisherigen Krankheitserfahrung
-0,298
0,049
44
Spiegeln von Gefühlen
-0,326
0,031
44
-0,379
0,011
44
Der Gesamtscore im General Health Questionnaire (GHQ)
korreliert mit:
Umsetzung der
Intervention
Verbalisieren von Ärger, Wut und Enttäuschung
Die Anzahl der Arztbesuche in den letzten drei Monaten nach Angaben des Patienten korreliert
mit:
Umsetzung der
Intervention
Symptomtagebuch zur Schulung der Affektwahrnehmung
Die Dauer der Krankschreibung in Wochen in den letzten drei Monaten nach Angaben des
Patienten korreliert mit:
Umsetzung der
Intervention
Die Anzahl der Krankenhausaufenthalte in den letzten drei Monaten nach Angaben des Patienten korreliert mit:
Umsetzung der
Intervention
Die Dauer von Krankenhausaufenthalten in Wochen in den letzten drei Monaten nach Angaben
des Patienten korreliert mit:
Umsetzung der
Intervention
Spiegeln von Gefühlen
4.3.2 Frage 5
Für jeden Patienten wurde zunächst der Durchschnittswert der maximalen Anwendbarkeit aller Interventionen gebildet. Nach diesem Wert wurden die Patienten in eine Gruppe mit besserer Anwendbarkeit der Interventionen (n=20) und in eine mit schlechterer Anwendbarkeit (n=25) unterteilt. Diese
Gruppierung wurde der Diskriminanzanalyse zugrunde gelegt.
52
Um die Anzahl der abhängigen Variablen zu verringern, wurde zunächst zur Vorauswahl mit allen
Parametern zum Erhebungszeitpunkt T0 eine Diskriminanzanalyse durchgeführt. Die Variablen mit
den höchsten Ladungen in der Strukturmatrix dieser Voranalyse wurden der darauffolgenden Diskriminanzanalyse zugrundegelegt.
Diese sind: Dauer der Krankschreibung, Anzahl der Krankenhausaufenthalte, der Punktewert im General Health Questionnaire (GHQ), der Punktewert in der Hospital Anxiety and Depression Scale für
Angst und Depressivität, der Punktewert in der Dimension Psyche im Fragebogen zur Lebensqualität
(SF-12 Health Survey), die Skala Maintenance im Fragebogen zu den Stadien der Krankheitsverarbeitung (VSS), die Dimensionen Leidensdruck, Hoffnung, Verleugnung, Initiative und Zuwendung im
Fragebogen zur Psychotherapiemotivation (FPTM), die Dimensionen Selbst, Körper und Sucht im
Aachener Fragebogen zur Krankheitsattribution (AFKA) sowie die Skala Fatalistische Externalität im
Fragebogen zur Kompetenz- und Kontrollüberzeugung (FKK). Das Durchführen einer Voranalyse
erhöht die Überschätzung des Zusammenhanges. Sie ist aber notwendig, um die Anzahl der Faktoren
zu reduzieren, da sich auf theoretischer Ebene nicht entscheiden lässt, welche Parameter für die Unterscheidung in die Gruppen das größte Gewicht haben.
Im Gleichheitstest der Gruppenmittelwerte mittels Varianzanalyse zeigten sich bei keiner der Merkmalsvariablen signifikante Mittelwertsunterschiede zwischen den beiden Gruppen. Ein Trend (0,05 <
p < 0,10) zeigte sich allerdings für die Variablen „Depression“ in der Hospital Anxiety and Depression
Scale und „Hoffnung“ im Fragebogen zur Psychotherapiemotivation.
In der Diskriminanzanalyse ergab sich ein Wilk´s Lambda von 0,67 (Chi-Quadrat 14,17). Dieser Wert
ist bei 16 Freiheitsgraden hinsichtlich der Trennkraft in die beiden Gruppen nicht signifikant. In der
Klassifizierungsstatistik wurden 77,8% der Fälle korrekt klassifiziert. Die Gruppen-Zentroide der
Diskriminanzfunktion betrugen 0,62 für die Gruppe der Patienten mit schlechterer Anwendbarkeit und
-0,77 für die Gruppe mit besserer Anwendbarkeit der Interventionen.
Nach Berücksichtigung der Interkorrelationen der standardisierten kanonischen Diskriminanzfunktionskoeffizienten ergaben sich in der Strukturmatrix folgende Ladungen: für die Variable „Hoffnung“
–0,38, für die Dimension „Depressivität“ in der Hospital Anxiety and Depression Scale 0,38, für die
Variable „Sucht“ 0,34, für „Initiative“ 0,34, für „Verleugnung“ 0,33, die Dimension „Selbst“ 0,31 und
„Fatalistische Externalität“ 0,30. Alle weiteren Variablen haben einen Koeffizienten kleiner 0,30 oder
größer –0,30. Somit haben die Variablen „Hoffnung“ und „Depressivität“ die höchste Unterscheidungskraft für die beiden Gruppen.
Eine stärkere Ausprägung der Variablen „Hoffnung“ geht eher einher mit einer Zugehörigkeit zur
Gruppe „bessere Anwendbarkeit der Interventionen“, eine höhere Depressivität und eine höhere Ausprägung der Variablen „Sucht“, „Initiative“, „Verleugnung“, „Selbst“ und „Fatalistische Einstellung“
begünstigen eher eine Zugehörigkeit zur Gruppe mit schlechterer Anwendbarkeit.
53
Tabelle 11: Schwere der Somatoformen Störung und Umsetzung der Interventionen - Ergebnisse der Diskriminanzanalyse; Erhebungszeitpunkt der Daten: T0
Standardisierte kanonische Diskriminanzkoeffizienten
Strukturmatrix
Hoffnung
-0,40
-0,38
HADS Depressivität
0,10
0,38
Sucht
0,35
0,34
Initiative
0,48
0,34
Verleugnung
0,31
0,33
Selbst
0,06
0,31
Fatalistische Einstellung
-0,02
0,30
Leidensdruck
-0,15
0,28
Körper
0,39
0,27
Zuwendung
0,33
0,25
HADS Angst
0,08
0,25
Anzahl der Krankenhausaufenthalte
0,53
0,22
Maintenance
0,10
0,22
GHQ
-0,20
0,21
Wie viele Wochen krankgeschrieben
-0,63
-0,20
SF 12 Psyche
-0,13
-0,19
Wilk´s Lambda
Signifikanz
Freiheitsgrade df
0,67
0,59
16
Funktionen bei den Gruppenzentroiden:
Gruppe mit schlechterer Anwendbarkeit
Gruppe mit besserer Anwendbarkeit
0,62
-0,77
Klassifizierungsergebnisse
Korrekt klassifiziert
77,8%
54
4.3.3 Intervention und Aufnahme von Psychotherapie
In dieser abschließenden Analyse wird untersucht, ob die Umsetzung der Interventionen mit der Aufnahme von Psychotherapie nach dem stationären Aufenthalt in Zusammenhang steht.
Zur Aufnahme von Psychotherapie liegen von 38 Patienten katamnestische Angaben vor. Davon haben 16 Patienten eine psychotherapeutische Behandlung ambulant oder stationär aufgenommen. 22
haben keine Psychotherapie begonnen (K2).
Die Berechnung der Korrelationen zwischen den einzelnen Interventionen und der Aufnahme von
Psychotherapie nach Spearman ergab einen signifikanten Zusammenhang zwischen der Intervention
„Bio-psycho-soziale Anamnese“ und der Aufnahme von Psychotherapie. Je besser die Intervention
umgesetzt wurde, desto seltener wurde eine Psychotherapie aufgenommen (Spearman´s Rho –0,369;
p<0,05). Die übrigen Interventionen ergaben keine signifikanten Zusammenhänge.
Auch die Korrelation zwischen dem Gesamtindex der Umsetzung der Interventionen und der Aufnahme von Psychotherapie ergab keinen signifikanten Zusammenhang.
Die Durchführung einer logistischen Regression zur Analyse eines Zusammenhangs zwischen der
Umsetzung der Interventionen und der Aufnahme von Psychotherapie ergab ebenfalls keine signifikanten Ergebnisse hinsichtlich der Vorhersage der Aufnahme von Psychotherapie (Regressionskoeffizient –0,32; df = 1; p = 0,33).
55
5
Interpretation
5.1 Deskriptive Fragestellungen
5.1.1 Schwere der Somatoformen Störung zu Behandlungsbeginn
Die Belastung im SOMS-7 entspricht mit 12,8 Vergleichswerten in der Studie von Larisch et al.
(2004) zur Behandlung somatoformer Störungen in der Allgemeinarztpraxis (Kontrollgruppe: 12,3,
Interventionsgruppe 14,8). Die Belastung im GHQ liegt mit 4,49 niedriger als in der Vergleichsgruppe
von Larisch (GHQ-12, Kontrollgruppe: 5,4, Interventionsgruppe: 6,2).
Die durchschnittlichen Werte im Fragebogen zur Lebensqualität liegen deutlich niedriger als in der
Normalbevölkerung (Körper: 36,86 versus 49,03 in der Normstichprobe; Psyche: 42,08 versus 52,24
in der Normstichprobe) (Bullinger und Kirchberger, 1998).
Die Werte auf der Hospital Anxiety and Depression Scale waren im Vergleich zur Normalbevölkerung
stark erhöht, Depressivität dabei mehr als Angst (Prozentrang 95 und 73) (Herrmann et al., 1995).
5.1.2 Umsetzung der Interventionen
Abgesehen von den Modulen wurden nur drei Interventionen in weniger als 90% der Fälle umgesetzt:
Die Rückmeldung der Untersuchungsergebnisse wurde nur in 37 von 45 Fällen durchgeführt, möglicherweise weil die Untersuchungsergebnisse immer auch mit den Stationsärzten besprochen wurden
und die Therapeuten es daher nicht für dringlich hielten, von sich aus noch einmal darauf zurückzukommen. Das Herstellen eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses wurde ebenfalls bei 37 von 45
Patienten umgesetzt. Diese Intervention setzt ein Mindestmaß an psychosomatischem Krankheitsverständnis voraus, das nicht mit allen Patienten erreicht werden kann. Die Exploration der Krankheitserfahrung wurde mit 28 von 45 Patienten am wenigsten umgesetzt. Da hier nach allgemeinen Erfahrungen mit Krankheit in der Lebensgeschichte gefragt wird, wurde dieser vertiefte Bereich der Anamnese
möglicherweise aus Zeitgründen oder mangels Interesse und Zugänglichkeit des Patienten eher beiseite gelassen.
Von den einzelnen Modulen wurde das Modul „Bilder zur Förderung der Wahrnehmung von Gefühlen“ am häufigsten umgesetzt. Die Intervention ist eher niederschwellig und auch zeitlich gut in den
Behandlungsablauf einzubinden. Etwas seltener wurde das Symptomtagebuch eingesetzt und noch
weniger die Entspannungsübungen. Beide Module beanspruchen etwas mehr Raum im Ablauf der
56
Behandlung und die aktive Mitarbeit des Patienten. Sie sind außerdem nicht für jeden Patienten geeignet und sollten nur nach sorgfältiger Indikationsstellung eingesetzt werden.
5.2 Intervention und Behandlungserfolg
Die Interpretation der Korrelationen zwischen Einsatz der Interventionen und Therapieergebnissen ist
schwierig, da die Korrelationen keine Aussagen über Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge erlauben.
Die postulierten Wirkzusammenhänge sind vor dem theoretischen Hintergrund jeweils unterschiedlich
plausibel und werden in weiteren Studien kritisch geprüft werden müssen.
Für die Umsetzung der meisten Interventionen ist in unterschiedlichem Maße eine ausreichend tragfähige Beziehung zwischen Therapeut und Patient Voraussetzung. In ihrer erfolgreichen Umsetzung
spiegelt sich der gelungene Beziehungsaufbau wider und der registrierte Therapieerfolg ist dann zumindest zum Teil als eine unspezifische Folge der positiven Beziehungserfahrung des Patienten zu
verstehen.
Zur besseren Übersichtlichkeit und Verständlichkeit sollen die Fragestellungen der Hypothesen 1 bis 3
nach Interventionen und nicht nach Hypothesen getrennt diskutiert werden.
Die Intervention Ausführliche Exploration der Symptome und der bisherigen Krankheitserfahrung zeigt vor allem auf den Selbsteinschätzungsskalen der Patienten negative Zusammenhänge mit
der Veränderung der Therapiemotivation und der Zufriedenheit des Patienten mit der Behandlung. Die
Skalen zur Therapiemotivation zeigen bei besserer Umsetzung eine Verschlechterung auf der Skala
„Action“ des VSS, außerdem einen geringeren Willen, sich zu verändern, weniger Einsicht in die
Notwendigkeit zur aktiven Teilnahme an der Behandlung und eine weniger realistische Zielsetzung.
Es zeigt sich insgesamt eine geringere Motivation des Patienten, an sich zu arbeiten und in der Therapie aktiv mitzuarbeiten. Die Einschätzung des Therapeuten hinsichtlich des Willens des Patienten, sich
zu verändern, hat sich bei besserer Umsetzung der Intervention auch verschlechtert. Hier zeigen Einschätzung des Therapeuten und Selbsteinschätzung des Patienten also die gleiche Tendenz.
Auch die Zufriedenheit des Patienten mit der Behandlung ist bei besserer Umsetzung der Intervention
deutlich geringer. Die Patienten fühlen sich weniger verstanden, in ihren Beschwerden weniger ernstgenommen, sind weniger zufrieden über die Erklärungen, woher ihre Beschwerden kommen, fanden,
dass die Behandler weniger auf ihre Vorstellungen von der Herkunft der Beschwerden eingegangen
57
sind, und sie hatten weniger den Eindruck, dass ihre Vorstellungen über die Erkrankung mit denen
ihrer Therapeuten übereinstimmen.
Im Gegensatz dazu zeigt sich bei der Einschätzung des Therapieerfolgs durch den Behandler kein
Zusammenhang mit der Umsetzung dieser Intervention. Die Therapeuten scheinen dieser Intervention
wenig Bedeutung für den Behandlungserfolg beizumessen.
Es fällt auf, dass bei dieser Intervention darüber hinaus ein Zusammenhang besteht mit Parametern der
Schwere der Somatoformen Störung: Patienten, bei denen die Intervention besser umgesetzt wurde,
waren tendenziell weniger depressiv und weniger ängstlich (HADS; Trend). Damit zeigten sie einen
geringeren emotionalen Distress. Sie zeigten eine signifikant kürzere Dauer an Krankenhaustagen in
den letzten drei Monaten und waren in dieser Zeit tendenziell weniger krankgeschrieben. Auf diesen
Zusammenhang wird in der Diskussion der Ergebnisse noch einmal eingegangen.
Zusammenfassend waren Patienten, bei denen die Intervention besser umgesetzt wurde, mit der Behandlung unzufriedener, machten hinsichtlich ihrer Therapiemotivation weniger Fortschritte beziehungsweise verschlechterten sich und zeigten am Ende der Behandlung eine geringere Therapiemotivation. Diese Effekte zeigten sich überwiegend in den Selbsteinschätzungsskalen. Diese Zusammenhänge lassen sich besser verstehen, wenn man die besondere Situation des Therapeuten im Konsiliarund Liaisondienst in Betracht zieht. Die Exploration der Krankheitserfahrung beschäftigt sich mit dem
Konfliktfeld behandelnder Arzt und Patient. Es werden negative Beziehungserfahrungen zu behandelnden Ärzten, Enttäuschungen über negative Befunde und die Hilflosigkeit des Patienten bearbeitet.
Dieses Spannungsfeld aktiviert meist starke negative Affekte. Die Position des Therapeuten ist als
Behandler eher eine vermittelnde zwischen Behandlungsteam und Patient. Hier wird die Beziehung
zwischen Therapeut und Patient also auf eine Belastungsprobe gestellt, bei der der Patient möglicherweise die Solidarität und Vertrauenswürdigkeit des Therapeuten in Frage stellt.
Andererseits kann davon ausgegangen werden, dass Patienten, die sich gerne ausführlich mit diesen
Inhalten beschäftigen, stärker auf ihre somatischen Beschwerden und den Beziehungskonflikt mit den
Behandlern fixiert sind. Dies geht einher mit einer geringeren Wahrnehmung emotionaler Belastungen, einer geringeren Behandlungszufriedenheit und einer Abnahme der Therapiemotivation.
Im Vergleich dazu zeigten, wie später genauer beschrieben wird, Patienten, bei denen die Intervention
„Verbalisieren von Ärger, Wut und Enttäuschung“ besser umgesetzt wurde, eine höhere allgemeine
Belastung im General Health Questionnaire, bei besserem Behandlungserfolg in der Selbsteinschätzung.
Das Erfragen des subjektiven Krankheitsverständnisses ist verbunden mit einer Abnahme der Ehrlichkeit und Echtheit im Gespräch nach Einschätzung des Therapeuten. Wahrscheinlich wurde diese
58
Intervention von den Therapeuten als Reaktion auf die abnehmende Zugänglichkeit des Patienten eingesetzt, um dem subjektiven Erleben des Patienten mehr Raum zu geben.
Insgesamt tritt die Abnahme von Ehrlichkeit und Echtheit im Gespräch nie in Zusammenhang mit
einem schlechten Behandlungsergebnis auf. Bei den Interventionen „Verbalisieren von Ärger, Wut
und Enttäuschung“ und „Empathie für körperliche Beschwerden“ ist sie sogar mit einem positiven
Behandlungsergebnis verbunden. Sie scheint also kein Zeichen für einen insgesamt schlechten Behandlungsverlauf zu sein. So kann sie eher als Zeichen verstanden werden, dass der Patient auf die
Behandlung reagiert und in den Therapieprozess eingestiegen ist. Der Therapeut ist bemüht, dem
Rückzug durch Einsatz empathischer Interventionen entgegenzuwirken, namentlich dem Erfragen des
subjektiven Krankheitsverständnisses, der Empathie für körperliche Beschwerden und des weiteren
dem Verbalisieren von Ärger, Wut und Enttäuschung.
Die Rückmeldung der Untersuchungsergebnisse zeigt einen negativen Zusammenhang mit der Zufriedenheit des Patienten mit der Behandlung hinsichtlich des Gefühls, die Erklärungen des Therapeuten über die Herkunft seiner Beschwerden verstanden zu haben. Hier könnte sich die Irritation und
Unzufriedenheit des Patienten über die Untersuchungsergebnisse abbilden. Der Patient äußert im Fragebogen klar, dass er mit den Vorstellungen des Behandlungsteams über die Herkunft der Beschwerden uneins ist. Ähnlich wie bei der Exploration der Symptome und der bisherigen Krankheitserfahrung
werden bei dieser Intervention starke negative Affekte aktiviert.
Die Intervention Empathie für körperliche Beschwerden zeigte in der Einschätzung der Therapeuten einerseits eine Abnahme in der Ehrlichkeit und Echtheit des Patienten im Gespräch, andererseits
schätzten die Therapeuten den Behandlungserfolg höher ein, wenn die Intervention besser umgesetzt
wurde. Sie hatten also den Eindruck, dass die Intervention bei den Patienten gut ankommt und ihnen
hilft. Wie oben beschrieben kam die Intervention wahrscheinlich als Reaktion auf die abnehmende
Ehrlichkeit und Echtheit des Patienten im Gespräch zum Einsatz.
Das Erheben der bio-psycho-sozialen Anamnese ist verbunden mit einer Abnahme der symptombezogenen Zuwendung in der Selbsteinschätzung des Patienten. Dies ist ein Hinweis auf eine Verschiebung der Aufmerksamkeit des Patienten und seiner Bezugspersonen weg von körperlichen Symptomen und bedeutet damit einen Behandlungserfolg. Der Therapeut schätzte bei besserer Umsetzung der
Intervention auch den Behandlungserfolg und das Verstehen seiner Erklärungen durch den Patienten
als besser ein. Die Behandlung wurde als weniger anstrengend empfunden. Die Intervention zeigte
also insgesamt positive Effekte in der Einschätzung von Patient und Therapeut.
59
Die bio-psycho-soziale Anamnese ist eine niederschwellige Intervention, die dem Patienten viel Raum
gibt zur Darstellung seiner Beschwerden und Vorstellungen. Es werden hier noch keine Anforderungen hinsichtlich einer Veränderung seines Krankheitsverständnisses gestellt, dennoch werden körperliche Symptome mit Biographie und sozialem Kontext unverbindlich in Zusammenhang gebracht.
Damit wird ein erster Schritt zur Herstellung eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses und zur
Entwicklung einer Arbeitsbeziehung zwischen Patient und Arzt gemacht. Die Intervention ist typisch
für den ersten Schritt des dreistufigen Modells nach Goldberg und Gask: „feeling understood“. Sie
kommt auch routinemäßig als „Basisintervention“ in der psychosomatischen Grundversorgung zum
Einsatz. Die Intervention ist im Manual für die erste Sitzung vorgesehen, kommt also schon früh zum
Einsatz und nimmt in der ersten Sitzung viel Raum ein.
Zur positiven Einschätzung des Therapieerfolgs widersprüchlich ist, dass Patienten, bei denen die
Intervention besser umgesetzt wurde, im Katamnesezeitraum seltener eine Psychotherapie aufnahmen.
Beim Patienten zeigt sich also, dass zwar die symptombezogene Zuwendung, langfristig aber auch die
Motivation zur Aufnahme einer Psychotherapie abgenommen hat, der Behandlungserfolg ist hier also
bei besserer Umsetzung der Intervention schlechter. Eventuell überschätzt der Therapeut hier den Erfolg der Behandlung, was im Zusammenhang damit stehen könnte, dass er die Behandlung als weniger
anstrengend erlebt hat. Möglicherweise war der Therapieverlauf weniger konflikthaft, damit möglicherweise auch weniger intensiv und eine geringere Motivation, den Prozess fortzusetzen. Es könnte
hier auch ein geringerer Leidensdruck zum Ausdruck kommen, der in einer geringeren Motivation zur
Aufnahme einer Psychotherapie resultiert.
Die Exploration der allgemeinen Krankheitserfahrung geht bei besserer Umsetzung mit der Einschätzung des Therapeuten, dass der Patient sich in seinen Beschwerden besser ernstgenommen fühle
einher. Diese Intervention wurde bei einigen Patienten nicht durchgeführt. Möglicherweise wurde sie
gerade bei denjenigen Patienten angewandt, bei denen der Therapeut einen guten Kontakt herstellen
konnte und der Patient daher für eine vertiefte Exploration seiner Krankheitserfahrung offen war.
Das erfolgreiche Herstellen eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses geht einher mit einer
deutlich positiveren Einschätzung des Therapieerfolgs durch den Therapeuten. Dieser Zusammenhang
ist nicht überraschend, da das erfolgreiche Umsetzen dieser Intervention voraussetzt, dass der Patient
ein Mindestmaß an psychosomatischem Krankheitsverständnis aufgebaut hat. Da dies ein zentrales
Ziel der Behandlung ist, wird die Therapie von den Therapeuten bei besserer Umsetzung auch als erfolgreicher eingeschätzt.
Die Therapeuten schätzten auch die Verbesserung der Patienten hinsichtlich der Neugier und des Willens, sich selbst zu verstehen, höher ein, wenn die Intervention erfolgreich umgesetzt wurde. Auch hier
60
kann davon ausgegangen werden, dass das Entwickeln eines stärker psychosomatisch orientierten
Krankheitsverständnisses mit einer größeren Neugier für die eigene Person einhergeht.
Patienten, bei denen die Intervention erfolgreich umgesetzt wurde, hatten eher den Eindruck, dass
ihnen in der Therapie der Wille, sich zu verändern, vermittelt wurde und zeigten damit eine gewisse
Verbesserung der Therapiemotivation. Auch hier ist zu erkennen, dass Patienten, bei denen sich die
Intervention umsetzen ließ, von der Therapie eher profitiert haben. Zu dieser Intervention gehört auch
das Vermitteln des Stressmodells zur Entstehung der Beschwerden. Allerdings ist die Umsetzung der
Intervention nicht mit einer höheren Behandlungszufriedenheit des Patienten verbunden.
Auch die Intervention Spiegeln von Gefühlen geht einher mit einer Verbesserung der Therapiemotivation und der Einschätzung des Behandlungserfolgs durch den Therapeuten. Bei erfolgreicher Umsetzung fanden die Patienten, dass ihnen eher die Neugier, sich zu verstehen, und der Wille, sich zu
verändern, vermittelt wurde. Der Therapeut schätzte die Therapie als erfolgreicher ein.
Hier zeichnet sich ab, dass die Patienten insgesamt von dieser niederschwelligen Intervention, die das
Wahrnehmen von Gefühlen fördert, profitiert haben, ohne dass sich Rückzugsreaktionen einstellten.
Besonders erfolgreich wurde sie bei einer Patientengruppe umgesetzt, die insgesamt eine weniger intensive Nutzung des Gesundheitssystems in den letzten drei Monaten angab.
Das erfolgreiche Verbalisieren von Ärger, Wut und Enttäuschung geht einher mit einer höheren
Einschätzung des Patienten, dass ihm der Wille, sich zu verändern, vermittelt wurde, und dass er in
seinen Beschwerden ernstgenommen wurde. Die Therapeuten gaben allerdings zum Schluss der Behandlung eine weniger verbesserte Ehrlichkeit und Echtheit im Gespräch an.
Die Intervention scheint positive Einflüsse auf Therapiemotivation und Zufriedenheit mit der Behandlung zu zeigen. Wie bereits oben diskutiert, wurde sie wahrscheinlich als Reaktion auf die abnehmende Zugänglichkeit des Patienten im Gespräch vermehrt eingesetzt. Patienten, bei denen sich diese Intervention gut umsetzen ließ, gaben auch eine höhere allgemeine Belastung im General Health Questionnaire an.
Der erfolgreiche Einsatz des Moduls Bilder zur Förderung der Wahrnehmung von Gefühlen geht
einher mit der Verbesserung zweier Parameter der Therapiemotivation: Die Patienten schätzten den
Therapeuten eher als „ehrlich“ ein, und sie waren eher der Ansicht, dass ihnen eine realistische Zielsetzung vermittelt wurde. Es zeichnet sich ab, dass die Patienten auch von dieser die Wahrnehmung
von Gefühlen fördernden Intervention profitiert haben, auch wenn sie nicht mit einer verbesserten
Behandlungszufriedenheit der Patienten einhergeht.
61
Bei Patienten, bei denen das Modul Symptomtagebuch zur Schulung der Affektwahrnehmung
eingesetzt wurde, hatten die Therapeuten weniger den Eindruck, dass sie die Sichtweise und die Meinung der Patienten in die Planung mit einbezogen hätten. Dennoch hatten diese Patienten eher den
Eindruck, die Erklärungen, woher die Beschwerden möglicherweise kommen, verstanden zu haben.
Hier scheint zum Ausdruck zu kommen, dass der Therapeut Schwierigkeiten bei der Abstimmung mit
den Vorstellungen dieser Patienten hatte und möglicherweise deswegen das Modul eingesetzt hat.
Wahrscheinlich wurde das Modul bei Patienten mit starker Affektabspaltung zur Förderung der Wahrnehmung von Gefühlen eingesetzt. Die Patienten scheinen bei verbesserter Behandlungszufriedenheit
davon profitiert zu haben.
Die erfolgreiche Umsetzung des Moduls Entspannungsübungen ging einher mit deutlich positiveren
Einschätzungen der Veränderung der Therapiemotivation und des Therapieerfolgs durch die Therapeuten. Es verbesserte sich im Laufe der Behandlung nach Einschätzung der Therapeuten die aktive
Teilnahme, die Neugier und der Wille, sich zu verstehen und die realistischen Zielsetzung stärker als
bei Patienten, bei denen das Modul nicht angewandt wurde.
Wahrscheinlich wurde das Modul eher bei Patienten eingesetzt, die insgesamt besser zugänglich waren und daher auch insgesamt mehr von der Therapie profitierten. Die Patienten scheinen vom Einsatz
des Moduls profitiert zu haben.
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass vor allem die Umsetzung von Interventionen, die die
Wahrnehmung und den Ausdruck von Gefühlen fördern (Spiegeln von Gefühlen, Verbalisieren von
Ärger, Wut und Enttäuschung, Bilder zur Förderung der Wahrnehmung von Gefühlen, Symptomtagebuch zur Schulung der Affektwahrnehmung) mit einem positiven Therapieerfolg hinsichtlich Aufbau
von Psychotherapiemotivation, Einschätzung des Therapeuten und Zufriedenheit des Patienten verbunden ist. Dies sind Interventionen, die auch eine gute emotionale Passung zwischen Therapeut und
Patient voraussetzen.
Mit Parametern eines schlechteren Therapieerfolgs ist vor allem die ausführliche Exploration der
Symptome und der Krankheitserfahrung verbunden. Diese Intervention aktiviert negative Affekte und
vergegenwärtigt Konflikte und Enttäuschungen mit den Behandlern. Der Therapeut rückt als Vertreter
des Behandlungsteams verstärkt in dieses Spannungsfeld, was das Verhältnis zum Patienten stark belasten kann.
62
5.3 Intervention und Schwere der Somatoformen Störung
Keine signifikanten Zusammenhänge der Umsetzbarkeit der Interventionen fanden sich mit der Ausprägung von Angst und Depressivität (HADS) sowie mit der körperlichen Symptombelastung im
SOMS. Eine höhere aktuelle körperliche und psychische Belastung durch die Somatoforme Störung
im GHQ ging einher mit einer besseren Umsetzbarkeit des Verbalisierens von Ärger, Wut und Enttäuschung. Dies überrascht nicht, da Patienten mit höherer Belastung im GHQ sich aktuell insgesamt
schwerer belastet fühlen und daher mehr negative Affekte in Zusammenhang mit der somatoformen
Störung erleben.
Bei Patienten mit mehr Arztbesuchen in den letzten drei Monaten wurde eher das Symptomtagebuch
zur Schulung der Affektwahrnehmung angewandt. Es kann davon ausgegangen werden, dass diese
Intervention eher bei Patienten mit starker Affektabspaltung eingesetzt wird. Hier zeigt sich, dass diese Patienten etwas schwerer zugänglich sind als diejenigen mit weniger Arztbesuchen. Dies lässt sich
im Sinne einer stärkeren Chronifizierung des Krankheitsbildes und einer stärkeren Fixierung auf körperliche Beschwerden interpretieren.
Je länger die Patienten krankgeschrieben waren, desto schlechter ließ sich die Rückmeldung der Untersuchungsergebnisse und das Spiegeln von Gefühlen anwenden. Dies weist auf eine schlechtere Zugänglichkeit dieser Patienten hin, eventuell wurde das Rückmelden von Untersuchungsergebnissen
eher vermieden, um die therapeutische Beziehung nicht durch zu viele belastende Konflikte zu gefährden.
Je mehr Krankenhausaufenthalte die Patienten für die letzten drei Monate angaben, desto schlechter
ließ sich die ausführliche Exploration der Symptome und der Krankheitserfahrung und das Spiegeln
von Gefühlen anwenden, und je länger diese Krankenhausaufenthalte dauerten, umso weniger ließ sich
das Spiegeln von Gefühlen durchführen. Hier zeigt sich einerseits eine geringere Zugänglichkeit für
diese beiden Interventionen. Andererseits ist eine schlechtere Umsetzung der Exploration der Symptome eher mit einem besseren Therapieerfolg verbunden. Es zeigt sich also eine Schwierigkeit in der
Umsetzung der Interventionen, was allerdings nicht mit einem schlechteren Therapieerfolg verbunden
sein muss.
Zusammenfassend ist eine erschwerte Umsetzung einzelner Interventionen bei Patienten, die in den
letzten drei Monaten das Gesundheitssystem intensiver in Anspruch genommen haben, zu erkennen.
63
Vor allem das Spiegeln von Gefühlen, das bei guter Umsetzung mit Fortschritten im Therapieerfolg
verbunden ist, ließ sich insgesamt schlechter umsetzen.
Ein vermehrter Einsatz des Symptomtagebuchs bei Patienten mit zahlreicheren Arztbesuchen weist
auf eine Patientengruppe mit möglicher stärkerer Affektabspaltung hin, die den Einsatz dieses Moduls
in der Behandlung nahe legte, dies auch im Sinne einer stärkeren Chronifizierung, die mit stärkerer
Affektabspaltung mit Fixierung auf körperliche Beschwerden einhergeht.
Frage 5
Insgesamt waren die Patienten, die besser für die Interventionen zugänglich waren, tendenziell weniger depressiv und zeigten zu Beginn der Behandlung mehr Hoffnung hinsichtlich einer möglichen
Besserung der Beschwerden (Trend).
Es zeigte sich allerdings kein Zusammenhang zwischen der Umsetzung der Interventionen und der
Aufnahme von Psychotherapie nach dem stationären Aufenthalt.
64
6
Diskussion
6.1 Diskussion der Methoden
6.1.1 Stichprobe
Die Stichprobe ist mit 45 Patienten groß genug, um Effektstärken ab r=0,3 zu erfassen. Da im Rahmen
der Psychotherapieforschung mit kleinen bis mittleren Effekten zwischen 0,2 und 0,5 gerechnet werden muss, ist die Stichprobe ausreichend groß, um die deutlicheren Effekte zu erfassen. Sehr kleine
Effekte können hinsichtlich ihrer Signifikanz für die Population nicht beurteilt werden.
Das Alter der Stichprobe ist normalverteilt.
Mit 69% Frauen und 31% Männern ist das Geschlechterverhältnis nicht ausgewogen, entspricht aber
der natürlichen Zusammensetzung aller konsekutiv in die Studie aufgenommenen Patienten mit somatoformer Störung. Somatoforme Störungen treten bei Frauen häufiger auf als bei Männern. Es müssen
jedoch keine grundsätzlichen Unterschiede in der Symptomatik oder in anderen klinischen Merkmalen
erwartet werden (Rief und Hiller, 1998). Es kann also von einer ausreichend homogenen Zusammensetzung der Stichprobe ausgegangen werden.
6.1.2 Behandlungsprotokolle
Die Behandlungsprotokolle wurden von insgesamt sechs verschiedenen Therapeuten ausgefüllt. Wegen der geringen Anzahl durchgeführter Behandlungen je Therapeut lässt sich die InterraterReliabilität nicht bestimmen. Der Vergleich der Mittelwerte der Umsetzung aller Interventionen zeigte
jedoch keine auffälligen Unterschiede zwischen den einzelnen Behandlern. Da wiederholt Schulungen
und Teambesprechungen durchgeführt wurden, kann insgesamt von einer ausreichend einheitlichen
Beurteilung der Umsetzbarkeit der Interventionen durch die einzelnen Therapeuten ausgegangen werden.
Patienten mit somatoformen Störungen gelten als schwierig in der körperlichen und der psychotherapeutischen Behandlung. Dennoch wurde die Umsetzbarkeit der Interventionen insgesamt überwiegend
als gut bis sehr gut eingestuft. Dies ist ein Hinweis darauf, dass das Behandlungskonzept gut auf die
Bedürfnisse und Möglichkeiten dieser Patientengruppe abgestimmt ist und die Patienten insgesamt
65
nicht überfordert. Möglicherweise hatten die Therapeuten jedoch die Tendenz, die Umsetzbarkeit im
Sinne eines positiven Bias eher gut zu bewerten. Diese Einschätzung würde auch das Vorgehen im
explorativen Fragenteil rechtfertigen, in dem die Stichprobe bei einer relativ guten Umsetzbarkeit der
Interventionen von durchschnittlich 3,0 in zwei Gruppen gesplittet wurde. Dies entspricht der Beurteilung „gut“ für die Umsetzbarkeit.
Einzelne Aspekte des methodischen Vorgehens werden im Folgenden bei den jeweiligen Fragestellungen diskutiert.
6.2 Diskussion der Ergebnisse
6.2.1 Behandlung und Therapieerfolg
Was wirkt nun bei der psychotherapeutischen Kurzzeitbehandlung der Patienten mit somatoformen
Störungen im Krankenhaus?
Es sind vor allem Interventionen mit einem guten Behandlungserfolg hinsichtlich Psychotherapiemotivation und Behandlungszufriedenheit verbunden, die die Wahrnehmung und den Ausdruck von Gefühlen fördern. Dies sind auch Interventionen, die für eine gute Umsetzung eine ausreichend gute Beziehung zwischen Behandler und Patient voraussetzen – ein unspezifischer Wirkfaktor, der mit der
Umsetzung der Interventionen indirekt erfasst wird. Interventionen zur Differenzierung von Affekt
und Symptom kommen in allen bisher erschienenen Behandlungsleitfäden und Therapiemanualen vor.
Sie sind zentraler Bestandteil sowohl der psychodynamisch orientierten Therapiekonzepte von Nickel
und Egle (2001), des Behandlungsleitfadens für somatoforme Störungen von Scheidt (2002) als auch
des kognitiv-behavioral ausgerichteten Konzeptes von Goldberg, Gask und O´Dowd (1989). In der
Interventionsstudie von Ehlert et al. (1999) bildeten diese Interventionen keinen Behandlungsschwerpunkt. Dementsprechend liegen keine empirischen Daten zur Wirksamkeit von Interventionen zur
Förderung der Wahrnehmung von Gefühlen und zur Differenzierung von Körperbeschwerde und Affekt im Konsiliar- und Liaisondienst vor.
Die Intervention „Herstellen eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses“ war mit guten Erfolgen
hinsichtlich einzelner Parameter des Behandlungserfolgs verbunden. Diese Intervention beinhaltet
auch die Vermittlung des Stressmodells zur Entstehung der körperlichen Symptome, das vor allem in
kognitiv-behavioralen Behandlungskonzepten ein wichtiges Element ist und von den Autoren als für
66
die Patienten gut annehmbar beschrieben wird (Bass und Benjamin, 1993; Ehlert et al., 1999; Sharpe
et al., 1992). Ehlert et al. führen sogar den Erfolg ihrer Kurzzeitbehandlung im Konsiliar- und Liaisondienst - neben strukturellen Effekten einer guten Kooperation und der gezielten Identifizierung
geeigneter Patienten - auf die Anwendung dieses Stress-Modells zur Vermittlung eines psychosomatischen Zusammenhangs zurück (Ehlert et al., 1999).
Allerdings setzt die erfolgreiche Umsetzung dieser Intervention voraus, dass der Patient bereits Fortschritte in Richtung eines stärker psychosomatisch orientierten Krankheitsverständnisses gemacht oder
eine Offenheit dafür entwickelt hat. Die positiven Korrelationen zwischen der Umsetzung dieser Intervention und dem Therapieerfolg ergeben sich also zum Teil auch aus diesem inneren Zusammenhang: Bei Patienten, die von der Therapie profitieren, wird das Herstellen eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses auch eher möglich sein.
Der schlechte Behandlungserfolg in Zusammenhang mit der Anwendung der Exploration der Symptome und der bisherigen Krankheitserfahrung bestätigt die Erfahrung der starken Konflikthaftigkeit
der Beziehung zu den ärztlichen Behandlern. Hier kommt wahrscheinlich eine Belastung der Beziehung zum behandelnden Therapeuten durch die Bearbeitung der Erfahrungen mit den Ärzten zum
Ausdruck, da der Therapeut als Teil des Behandlungsteams in dieser Situation nicht mehr ohne weiteres als solidarisch verstanden wird, und das Vertrauen zu ihm dadurch erschwert wird. Es zeigen sich
Einflüsse, die eng mit bindungstheoretischen Konzepten zu Entstehung und Natur somatoformer Störungen verbunden sind. Unsichere Bindungsmuster, Misstrauen und Angst gegenüber Autoritätspersonen vor dem Hintergrund kindlicher Traumatisierung und das Ringen um Kontrolle über die eigene
Lebenswirklichkeit sind Faktoren, die die Beziehungsstörung zu den Ärzten gefördert haben und in
deren Spannungsfeld der Therapeut bei der Durchführung dieser Intervention vermehrt gerät (Egle et
al., 1991; Egle, 2001; Feeney und Ryan, 1994).
Die Situation des Konsiliar- und Liaisontherapeuten ist in diesem Zusammenhang eine besondere im
Vergleich zu anderen therapeutischen Settings. Er steht zwischen den behandelnden Ärzten und dem
Patienten und gehört als Therapeut gleichzeitig zum Behandlungsteam. Er ist damit Vermittler und
wird es vermeiden, sich mit dem Patienten gegen die Ärzte zu solidarisieren. Bei Patienten mit somatoformen Störungen kann dies eine schwere Belastung der therapeutischen Beziehung bedeuten, insbesondere da die Behandlungszeiträume kurz sind.
Patienten, bei denen die ausführliche Exploration der Symptome und der bisherigen Behandlungserfahrung gut umgesetzt wurde, zeigten neben einem schlechteren Behandlungserfolg tendenziell eine
geringere Depressivität und weniger Angst. Damit erlebten sie weniger emotionalen Distress als Patienten mit geringerer Umsetzung der Intervention und besserem Behandlungserfolg. Außerdem gaben
sie eine weniger intensive Nutzung des Gesundheitssystems in den letzten drei Monaten an.
67
Hier zeigt sich eine Subgruppe, bei der die bessere Umsetzung der Intervention auf eine stärkere Fixierung auf somatische Beschwerden und auf den Beziehungskonflikt mit den Behandlern hinweist. Die
Patienten erleben gleichzeitig weniger emotionalen Distress. Der emotionale Zugang zum Patienten ist
erschwert. In der Folge sind die Patienten weniger zufrieden mit der Behandlung und bauen weniger
Therapiemotivation auf.
Einen vergleichbaren Zusammenhang fand Schweickhardt (2005b) in einer Subgruppenanalyse zur
Behandlung somatoformer Störungen in der Allgemeinarztpraxis. Patienten, die weniger emotionalen
Distress in der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) und weniger körperliche Belastung
äußerten, verschlechterten sich über den Behandlungszeitraum hinweg hinsichtlich ihres emotionalen
Befindens und der Depressivität. Dies wird als eine verbesserte Fähigkeit, emotionalen Distress zu
erleben und zu kommunizieren, interpretiert.
In einer Studie zu Bindungsstil und Krankheitsverhalten mit 287 Studenten fanden Feeney und Ryan
(1994) eine geringere Nutzung des Gesundheitssystems bei Probanden mit vermeidendem Bindungsstil und interpretierten dies im Sinne einer verringerten Bereitschaft, Distress und Belastungen anzuerkennen. Probanden mit ambivalentem Bindungsverhalten zeigten dagegen eine erhöhte Aufmerksamkeit für emotionalen und körperlichen Distress.
Wenn auch die Ergebnisse dieser beiden Studien wegen einer anderen Zusammensetzung der Stichproben und wegen eines anderen Kontextes nicht unmittelbar auf die vorliegenden Ergebnisse übertragen werden können, legt doch auch dieser Vergleich nahe, dass in der vorliegenden Studie Patienten,
bei denen die Intervention gut umgesetzt wurde, eine Subgruppe darstellen, die eine geringere Fähigkeit hat, emotionalen Distress zu erleben und sich damit auseinanderzusetzen. Dies würde erklären,
dass diese Patienten durchaus bereit sind, sich mit den Therapeuten ausgiebig über ihre bisherigen
konflikthaften Erfahrungen mit ihren Beschwerden im Gesundheitssystem zu beschäftigen, andererseits aber für das Behandlungsangebot weniger offen sind als andere Patienten. So zeigt diese Patientengruppe weniger Zufriedenheit mit dem Behandlungsangebot, weniger Therapiemotivation und eine
schlechtere Entwicklung auf einzelnen Skalen der Therapiemotivation über den Behandlungszeitraum
hinweg.
Parallel zu diesen Ergebnissen findet sich bei Patienten, bei denen das Verbalisieren von Ärger, Wut
und Enttäuschung gut umgesetzt wurde, eine höhere Belastung im General Health Questionnaire bei
besserem Therapieerfolg. Diese Patientengruppe ist besser in der Lage, Belastungen emotional zu
erleben und ihnen Ausdruck zu verleihen.
Dass diese Patienten auch eine höhere Therapiemotivation und größere Behandlungszufriedenheit
angeben zeigt, dass sie eher von der Therapie profitieren als andere. Schweickhardt et al. fanden in
ihrer Subgruppenanalyse der Studie zur Behandlung von somatoformen Störungen durch Hausärzte
entsprechende Zusammenhänge. Hier profitierten Patienten, die eine größere emotionale Belastung in
68
der Hospital Anxiety and Depression Scale angaben, besser von der Behandlung als Patienten, die sich
weniger belastet fühlten (Schweickhardt, 2005b).
Es fällt auf, dass Patienten, bei denen in der Einschätzung der Therapeuten die Ehrlichkeit und Echtheit im Gespräch abnahm, in anderen Parametern des Therapieerfolgs eher gut abschnitten. Der Rückzug der Patienten kann also nicht als Zeichen eines ungünstigen Therapieverlaufs verstanden werden.
Vielmehr scheinen diese Patienten in den Therapieprozess eingestiegen zu sein und schützen sich
möglicherweise durch diese Reaktion vor Überforderung. Der Therapeut ist bemüht, mit dem vermehrten Einsatz empathischer und emotionaler Interventionen diesen Rückzug wieder aufzufangen.
6.2.2 Schwere der Somatoformen Störung und Anwendung der Interventionen
Bei Patienten, die das Gesundheitssystem in den letzten drei Monaten intensiver nutzten, ließen sich
einzelne Interventionen schlechter anwenden, insbesondere das bei erfolgreicher Anwendung mit gutem Therapieerfolg verbundene Spiegeln von Gefühlen. Versteht man die intensive Nutzung des Gesundheitssystems als Ausdruck einer Chronifizierung des Krankheitsprozesses (Lupke et al., 1995), so
kann bei fortgeschrittener Chronifizierung von einer schlechteren Zugänglichkeit der Patienten für
einzelne Interventionen ausgegangen werden. Dies sagt allerdings nichts über den Behandlungserfolg
bei diesen Patienten aus.
Diese Ergebnisse weisen auf die Notwendigkeit hin, somatoforme Störungen möglichst frühzeitig zu
erkennen und gezielt zu behandeln.
Es ergaben sich Hinweise darauf, dass bei Patienten, die depressiver waren, die Umsetzbarkeit der
Interventionen insgesamt schlechter war als bei weniger depressiven. Die Varianzanalyse zeigte diesbezüglich zwar nur einen Trend. Die methodischen Schwierigkeiten könnten aber dazu beigetragen
haben, dass sich Effekte nicht gut abbilden ließen. Da die Angaben zur Umsetzung der Interventionen
nah beieinander liegen, ist die Trennschärfe der beiden Gruppen in besser zugängliche und schlechter
zugängliche Patienten nicht sehr hoch. Dadurch ist es auch in der Diskriminanzanalyse und der Varianzanalyse erschwert, mittels der Einflussfaktoren eine gute Trennschärfe zu erzielen. Dass eine größere Hoffnung auf Verbesserung der Beschwerden mit einer besseren Umsetzbarkeit der Interventionen einhergeht, ist inhaltlich konsistent, denn eine höhere Therapiemotivation wird sich in einer größeren Offenheit für die Behandlung äußern.
Dass Patienten mit einer höheren Depressivität für die Interventionen tendenziell schlechter zugänglich waren, steht im Widerspruch zu Ergebnissen einer Studie zur Behandlung somatoformer Störun-
69
gen in der Allgemeinarztpraxis (Wiese, 2004). In der Studie werden positive Zusammenhänge zwischen Depressivität und Behandlungserfolg im Rahmen einer Kurzzeitbehandlung durch den Allgemeinarzt beschrieben. Neben einer anderen Zusammensetzung des Patientenkollektivs mit weniger
stark chronifizierten Patienten könnte hier die Vertrautheit mit dem Behandler eine wichtige Rolle für
eine größere Offenheit der Patienten für die Behandlung eine Rolle spielen.
Es liegt allerdings keine Studie zur Behandlung im Konsiliar- und Liaisondienst vor, die diesen Zusammenhang untersucht hat. In der vorliegenden Studie bleibt unklar, ob sich die schlechtere Zugänglichkeit der Patienten mit höherer Depressivität auch in einem schlechteren Behandlungserfolg niederschlägt, oder ob diese Patienten nicht dennoch, zum Beispiel durch die positive Beziehungserfahrung,
von der Behandlung profitiert haben. So belegen Ergebnisse der Hauptstudie im Rahmen des DFGProjektes eine signifikante Verringerung der Depressivität im Patientenkollektiv. Diese Ergebnisse
sprechen gegen ein Therapieversagen bei dieser Untergruppe.
Die widersprüchlichen Ergebnisse könnten sich vor diesem Hintergrund auch aus methodischen
Schwierigkeiten erklären: Möglicherweise wurden bei stärker depressiven Patienten eher emotional
orientierte Interventionen angewandt, die dann auch mit einem guten Therapieerfolg verbunden waren,
während andere Interventionen, die die schlechtere Umsetzbarkeit aller Interventionen im Gesamtindex bedingen, in den Hintergrund getreten sind. So zeigt sich ein Trend, dass sich die ausführliche
Exploration der Symptome und der Krankheitserfahrung bei diesen Patienten schlechter umsetzen ließ.
Die vorliegenden Daten erlauben hier keine endgültige Beantwortung dieser Frage.
Die Ergebnisse weisen auf die Notwendigkeit hin, in weiteren Studien Patienten mit erhöhter Depressivität als eine Untergruppe mit möglicherweise anderen Bedürfnissen in der Behandlung zu berücksichtigen und differenziert zu betrachten. Dies im Sinne der Forderung von Rudolf und Henningsen
(2003), vor dem Hintergrund eines dimensionalen Krankheitsmodells von Somatisierung und Depression das Behandlungskonzept differentialdiagnostisch anzupassen.
Zusammenfassend lassen sich aus dem Gesagten, mit allen Einschränkungen, die der statistischen
Natur dieser Untersuchung geschuldet sind, Empfehlungen für die Umsetzung der Interventionen ableiten:
Verfahren, die die Wahrnehmung von Gefühlen und die Differenzierung von Affekt und Körpersymptom fördern, können als niedrigschwellige Interventionen vorrangig eingesetzt werden. Auch die
Vermittlung des Stressmodells und von Analogien zur Vermittlung psychosomatischer Zusammenhänge ist empfehlenswert, muss aber gut auf die aktuelle Zugänglichkeit und den Fortschritt des Patienten im psychotherapeutischen Prozess abgestimmt werden.
70
Ein positiver Prädiktor für einen guten Therapieverlauf ist die Fähigkeit des Patienten, Wut, Ärger und
Enttäuschung zum Ausdruck zu bringen. Solche Gefühlsäußerungen sollten zugelassen und gefördert
werden.
Vorsicht ist geboten bei Patienten, die sich intensiv mit der Exploration der Krankheitserfahrung und
den Konflikten mit den Ärzten beschäftigen. Hier kann es sich empfehlen, immer wieder auf
niedrigschwellige Interventionen zurückzugreifen, die die Wahrnehmung und den Ausdruck von Gefühlen fördern.
Eine Verringerung von Ehrlichkeit und Echtheit im Gespräch aus Sicht des Therapeuten kann als ermutigendes Zeichen gesehen werden, dass der Patient sich auf den therapeutischen Prozess einlässt
und sollte vom Therapeuten mit stützenden empathischen und emotionalen Interventionen beantwortet
werden.
6.2.3 Fragestellungen für weitere Untersuchungen
Aus den dargestellten Ergebnissen leiten sich Fragestellungen ab, die in zukünftigen Wirksamkeitsstudien zur Behandlung somatoformer Störungen berücksichtigt werden sollten.
Die vorliegende Studie zeigt, dass die Wirksamkeit sowohl der Therapie im Ganzen als auch einzelner
Interventionstechniken in zukünftigen Studien nach folgenden Subgruppen differenziert betrachtet
werden sollte:
Patienten, die eine niedrige Belastung durch ihre Somatoforme Störung angeben, gegenüber Patienten,
die sich als stark belastet erleben. Insbesondere wäre näher zu betrachten, ob Patienten mit geringer
Belastung, aber deutlicher Somatisierung, von der Therapie möglicherweise weniger profitieren, und
ob das Behandlungskonzept an ihre Bedürfnisse angepasst werden sollte.
Patienten mit erhöhter Depressivität im Vergleich zu Patienten mit geringerer Depressivität. Auch hier
wäre weiter zu klären, ob Patienten mit erhöhter Depressivität weniger von der Therapie profitieren als
andere. Es stellt sich außerdem die Frage, welche Interventionen in dieser Patientengruppe gute Wirkung zeigen, und von welchen die Patienten weniger profitieren.
Bei der Untersuchung der Wirksamkeit einzelner Interventionstechniken sollte auf eine Differenzierung von empathischen und emotionalen Interventionen auf der einen Seite und kognitiven Interventionen wie der Vermittlung des Stressmodells auf der anderen Seite geachtet werden.
Schließlich stellt sich für zukünftige Studien die Frage, inwieweit Interventionen, die sich mit dem
Krankheitsverlauf und dem Konflikt mit dem behandelnden Personal beschäftigen, in den Vordergrund treten können, ohne dem Therapieerfolg zu schaden.
71
7
Zusammenfassung der Ergebnisse
Positive Einflüsse auf den Therapieerfolg hinsichtlich Psychotherapiemotivation, Einschätzung des
Therapieerfolgs durch den Behandler und Zufriedenheit des Patienten mit der Behandlung zeigten
Interventionen, die die Wahrnehmung von Gefühlen und damit die Differenzierung von Affekt und
Körperbeschwerden förderten. Auch das Herstellen eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses, das
unter anderem die Vermittlung psychosomatischer Krankheitsmodelle durch das Stress-Modell, das
Teufelskreismodell oder andere bildliche Vergleiche beinhaltet, war mit einem guten Therapieerfolg
verbunden.
Eine geringere Behandlungszufriedenheit und eine Verschlechterung der Therapiemotivation trat bei
Patienten auf, bei denen die ausführliche Exploration der Symptome und der bisherigen Krankheitserfahrung besser umgesetzt wurde. Diese Patienten zeigten zu Behandlungsbeginn tendenziell weniger
emotionalen Distress und eine weniger intensive Nutzung des Gesundheitssystems. Hier zeigt sich
eine Subgruppe mit stärkerer Fixierung auf somatische Beschwerden – wahrscheinlich handelt es sich
um ein eher vermeidendes Bindungsverhalten. Sie erleben weniger emotionalen Distress und sind
damit emotional weniger zugänglich. In der Folge sind die Patienten weniger zufrieden mit der Behandlung und bauen weniger Therapiemotivation auf.
Es gibt Hinweise auf eine tendenziell schlechtere Umsetzung der Interventionen bei Patienten mit
höherer Depressivität, aber keine Hinweise auf ein Therapieversagen bei dieser Patientengruppe.
Bis auf den Grad der Umsetzung der Intervention „Erheben der bio-psycho-sozialen Anamnese“ fanden sich keine Zusammenhänge zwischen der Umsetzung der Interventionen und der Aufnahme von
Psychotherapie.
Insgesamt fügen sich die Ergebnisse gut in den theoretischen und – bisher allerdings noch spärlichen empirischen Hintergrund ein. Weitere Studien werden notwendig sein, um Wirkfaktoren in der Therapie von somatoformen Störungen im Konsiliar- und Liaisondienst zu erkennen und die vorliegenden
Ergebnisse kritisch zu überprüfen. Dem möglichen Vorkommen von Subgruppen, die eventuell
schlechter auf die Behandlung reagieren, sollte dabei Beachtung geschenkt werden.
72
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80
Anhang
Anhang I: Fragebogen Soziodemographische Daten und Inanspruchnahme
81
Anhang II: Fragebogen zur Inanspruchnahme psychotherapeutischer Behandlung
82
Anhang III: Fragebogen zur Erhebung der Behandlungszufriedenheit und des Behandlungserfolgs
83
Anhang IV: Fremdeinschätzung der Psychotherapiemotivation
84
Anhang V: Behandlungsprotokoll
85
86
87
88
89
90
91
Anhang VI: Einschätzung der Therapeutenmerkmale
92
Anhang VII: Diagnosegruppen
Tabelle 1: Zur Diagnose Angst zusammengefasste Variable
F06.4
F06.41
F40.00
F40.01
F40.21
F40.22
F40.23
F40.24
F40.9
F41.0
F41.1
Angststörungen aufgrund eines Medizinischen Krankheitsfaktors
Angststörungen aufgrund eines Medizinischen Krankheitsfaktors mit generalisierter Angst
Agoraphobie ohne Panikstörung
Agoraphobie mit Panikstörung
Spezifische Phobie, Tier-Typus
Spezifische Phobie, Umwelt-Typus
Spezifische Phobie, Blut-Spritzen-Verletzungs-Typus
Spezifische Phobie, Situativer Typus
Angststörung NNB
Panikstörung (episodisch paroxysmale Angst)
generalisierte Angststörung
Tabelle 2: Zur Diagnose Depression zusammengefasste Variablen
F06.32
F32.0
F32.1
F32.2
F33.0
F33.1
F33.2
F34.1
Affektive Störungen aufgrund medizin. Krankheitsfaktors mit depressiven Merkmalen
depressive Episode, leichte depr. Episode
depressive Episode, mittelgradige depressive Episode
depressive Episode, schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome
rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode
rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode
rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome
Dysthymia
Tabelle 3: Zur Diagnose Somatoform zusammengefasste Variablen
F44
F45.1
F45.4
F45.9
dissoziative Störungen (Konversionsstörungen)
undifferenzierte Somatisierungsstörung
anhaltende somatoforme Schmerzstörung
nicht näher bezeichnete somatoforme Störung
93
Anhang VIII: Soziodemographische Daten
gesamt
Frauen
Männer
Mittelwert
45,00
48,37
37,55
Standardabweichung
13,13
12,66
11,24
Variationsbreite
18 - 67
20 – 67
18 - 53
Schiefe
-0,082
-0,18
-0,32
45
31
14
Alleinstehend
12
6
6
Verheiratet, feste Beziehung
26
21
5
Verwitwet
1
1
0
Geschieden
6
3
3
Keine Kinder
17
9
8
1 Kind
7
4
3
2 Kinder
10
8
2
3 Kinder
6
5
1
4 Kinder
4
4
0
5 Kinder
1
1
0
Volks- / Hauptschule
22
14
8
Realschule
13
12
1
Gymnasium
10
5
5
Schüler/in, Student/in
4
1
3
Haushalt
8
7
1
Arbeiter/in
13
8
5
Angestellte/r
18
13
5
Beamtin / Beamter
1
1
0
Selbständig
1
1
0
Berufstätig, Vollzeit
16
7
9
Berufstätig, Teilzeit
8
8
0
Arbeitslos
1
0
1
Erwerbs-, berufsunfähig
1
1
0
Berentet / frühberentet
9
7
2
Sonstiges
7
6
1
Deutsch
42
30
12
Andere
3
1
2
Alter
Geschlecht
Familienstand
Anzahl der Kinder
Höchster Schulabschluss
Ausgeübte Tätigkeit
Aktuelle berufliche Situation
Nationalität
94
Anhang IX: Korrelationstabelle Hypothese 1: Umsetzung der Interventionen und Psychotherapiemotivation (1. Teil)
95
Anhang IX: Korrelationstabelle Hypothese 1: Umsetzung der Interventionen und Psychotherapiemotivation (2. Teil)
96
Anhang X: Korrelationstabelle Hypothese 2: Umsetzung der Interventionen und Einschätzung
des Therapieerfolgs durch den Therapeuten
97
Anhang XI Korrelationstabelle Hypothese 3: Umsetzung der Interventionen und Zufriedenheit
des Patienten mit der Behandlung
98
Anhang XII: Korrelationstabelle Frage 4: Schwere der Somatoformen Störung und Umsetzung
der Interventionen
99
Anhang XIII: Umsetzung der Interventionen und Schwere der Somatoformen Störung zum Zeitpunkt T0: Ergebnisse der Varianzanalyse, univariate ANOVA
Gewichtet
Gültige Werte
(listenweise)
Ungewichtet
Standardabweichung
Mittelwert
Gruppenstatistik
Gesamtindex der Durchführbarkeit der Interventionen, kategorisiert
Gruppe der schlechteren Anwendbarkeit der Interventionen
Wie viele Wochen krankgeschrieben
Anzahl der Krankenhausaufenthalte
GHQ
HADS Angst
HADS Depressivität
SF12 Psyche
Maintenance
Leidensdruck
Hoffnung
Verleugnung
Initiative
Zuwendung
Selbst
Körper
Sucht
Fatalistische Externaltität
2,4
1,24
5
8
8,12
40,62
2,06
2,31
2,82
2,12
2,17
2,05
2,24
2,95
1,18
27,03
3,98
1,2
4,13
5,19
4,78
13,40
0,96
0,95
0,86
0,81
0,85
0,86
0,94
1,21
0,33
8,02
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
Gruppe der besseren Anwendbarkeit der Interventionen
Wie viele Wochen krankgeschrieben
Anzahl der Krankenhausaufenthalte
GHQ
HADS Angst
HADS Depressivität
SF12 Psyche
Maintenance
Leidensdruck
Hoffnung
Verleugnung
Initiative
Zuwendung
Selbst
Körper
Sucht
Fatalistische Externalität
3,6
0,9
3,85
6,35
5,95
43,91
1,79
1,95
3,25
1,78
1,78
1,79
1,84
2,51
1,05
23,85
4,54
0,97
3,48
4,28
3,17
10,95
0,82
0,90
0,72
0,66
0,84
0,63
0,93
1,14
0,17
6,90
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
100
Gesamt
Wie viele Wochen krankgeschrieben
Anzahl der Krankenhausaufenthalte
GHQ
HADS Angst
HADS Depressivität
SF12 Psyche
Maintenance
Leidensdruck
Hoffnung
Verleugnung
Initiative
Zuwendung
Selbst
Körper
Sucht
Fatalistische Ex
2,93
1,09
4,49
7,27
7,16
42,08
1,94
2,15
3,01
1,97
1,99
1,93
2,06
2,76
1,12
25,62
4,23
1,10
3,86
4,83
4,24
12,35
0,90
0,93
0,82
0,76
0,86
0,77
0,94
1,18
0,28
7,63
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
Gleichheitstest der Gruppenmittelwerte
Wilks- F
Lambda
Wie viele Wochen krankgeschrieben
Anzahl der Krankenhausaufenthalte
GHQ
HADS Angst
HADS Depressivität
SF12 Psyche
Maintenance
Leidensdruck
Hoffnung
Verleugnung
Initiative
Zuwendung
Selbst
Körper
Sucht
Fatalistische Ex
0,98
0,98
0,98
0,97
0,93
0,98
0,98
0,96
0,93
0,95
0,95
0,97
0,95
0,97
0,95
0,96
df1
0,89
1,05
0,99
1,31
3,04
0,79
1,01
1,68
3,18
2,31
2,43
1,31
2,03
1,54
2,47
1,97
df2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Signifikanz
43 0,35
43 0,31
43 0,33
43 0,26
43 0,09
43 0,38
43 0,32
43 0,20
43 0,08
43 0,14
43 0,13
43 0,26
43 0,16
43 0,22
43 0,12
43 0,17