Zusammenhänge zwischen psychotherapeutischer Intervention und
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Aus der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychosomatik, Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Br. Zusammenhänge zwischen psychotherapeutischer Intervention und Behandlungserfolg bei Patienten mit somatoformen Störungen Eine Untersuchung im Rahmen der manualgestützten, kontrollierten und randomisierten Ergebnisstudie „Die psychotherapeutische Behandlung somatoformer Störungen im Rahmen des psychosomatischen Konsil- und Liaisondienstes“ INAUGURAL-DISSERTATION zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Br. Vorgelegt 2006 Von May Vivian Schneemann Geboren in Mainz a. Rh. 2 Dekan: Professor Dr. med. Christoph Peters Erster Gutachter: Professor Dr. med. Kurt Fritzsche Zweiter Gutachter: Privatdozent Dr. med. Andreas Schulze-Bonhage Jahr der Promotion: 2007 3 Mein Dank gilt Herrn Prof. Dr. med. Kurt Fritzsche für die freundliche Überlassung des Themas und die Übernahme des Erstgutachtens. Herrn PD Dr. med. Andreas Schulze-Bonhage für die Übernahme des Zweitgutachtens. Herrn Dipl. Psych. Axel Schweickhardt für die Betreuung der Arbeit und die hervorragende fachliche Unterstützung. Allen, die an Planung und Durchführung der Studie beteiligt waren und mir damit diese Arbeit ermöglicht haben. Meinen lieben Freunden Frau Dipl. Psych. Yvonne Pfeiffer, Herrn Dr. Fehmi Özkan und Frau Martina Reckart für Rat und geduldige Unterstützung bei der Erstellung dieser Arbeit. Herrn Robert Wolff fürs Korrekturlesen und den guten Draht zur EDV. 4 Inhaltsverzeichnis 1 Zusammenfassung .......................................................................................8 2 Theoretische Grundlagen ...........................................................................9 2.1 Somatoforme Störungen ............................................................................................... 9 2.2 Therapiekonzepte und Studien .................................................................................. 10 2.3 Einzelne Einflussfaktoren und Untergruppen .......................................................... 13 2.3.1 Symptombelastung................................................................................................. 13 2.3.2 Angst und Depressivität......................................................................................... 13 2.3.3 Kampf um Legitimität der Beschwerden............................................................... 14 2.3.4 Beziehung zum Behandler ..................................................................................... 14 2.3.5 Chronifizierung...................................................................................................... 14 3 Methodik.....................................................................................................16 3.1 Material ........................................................................................................................ 16 3.1.1 Studiendesign und Rekrutierung der Patienten...................................................... 16 3.1.2 Behandlungsqualität und Manualtreue .................................................................. 19 3.1.3 Instrumente ............................................................................................................ 19 3.1.4 Umgang mit fehlenden Werten.............................................................................. 23 3.1.5 Psychotherapeutische Intervention ........................................................................ 24 3.2 Fragestellungen............................................................................................................ 28 3.2.1 Deskriptive Fragestellungen - Umsetzung der Interventionen .............................. 28 3.2.2 Hauptfragestellungen - Intervention und Erfolg.................................................... 28 3.2.3 Explorative Fragestellungen - Intervention und Somatoforme Störung................ 30 3.2.4 Statistisches Vorgehen........................................................................................... 32 4 Ergebnisse...................................................................................................35 4.1 Deskriptive Statistik .................................................................................................... 35 4.1.1 Stichprobe .............................................................................................................. 35 4.1.2 Umsetzung der Interventionen............................................................................... 38 4.1.3 Dosis ...................................................................................................................... 41 4.1.4 Gesamtindex der Umsetzung aller Interventionen................................................. 41 4.2 Hauptfragestellungen - Intervention und Erfolg...................................................... 41 4.2.1 Hypothese 1 ........................................................................................................... 41 4.2.2 Hypothese 2 ........................................................................................................... 45 4.2.3 Hypothese 3 ........................................................................................................... 48 4.3 Explorative Fragestellungen - Intervention und Somatoforme Störung................ 50 4.3.1 Frage 4 ................................................................................................................... 50 4.3.2 Frage 5 ................................................................................................................... 51 4.3.3 Intervention und Aufnahme von Psychotherapie................................................... 54 5 5 Interpretation.............................................................................................55 5.1 Deskriptive Fragestellungen ....................................................................................... 55 5.1.1 Schwere der Somatoformen Störung zu Behandlungsbeginn................................ 55 5.1.2 Umsetzung der Interventionen............................................................................... 55 5.2 Intervention und Behandlungserfolg......................................................................... 56 5.3 Intervention und Schwere der Somatoformen Störung........................................... 62 6 Diskussion...................................................................................................64 6.1 Diskussion der Methoden............................................................................................ 64 6.1.1 Stichprobe .............................................................................................................. 64 6.1.2 Behandlungsprotokolle .......................................................................................... 64 6.2 Diskussion der Ergebnisse .......................................................................................... 65 6.2.1 Behandlung und Therapieerfolg ............................................................................ 65 6.2.2 Schwere der Somatoformen Störung und Anwendung der Interventionen ........... 68 6.2.3 Fragestellungen für weitere Untersuchungen ........................................................ 70 7 Zusammenfassung der Ergebnisse...........................................................71 Literatur.............................................................................................................72 Anhang................................................................................................................80 6 Verzeichnis der Tabellen und Abbildungen Tabelle 1: Ein- und Ausschlusskriterien für Studienteilnehmer ...................................... 17 Tabelle 2: Messzeitpunkte der relevanten Daten .............................................................. 19 Tabelle 3: Operationalisierung der Zielkriterien, Messzeitpunkte und Datenquellen ...... 22 Tabelle 4: Stichprobe - soziodemographische Daten........................................................ 35 Tabelle 5: Schwere der Somatoformen Störung zu Behandlungsbeginn.......................... 37 Tabelle 6: Umsetzung der Interventionen ......................................................................... 40 Tabelle 7: Korrelationen zwischen Umsetzung der Interventionen und Therapiemotivation .......................................................................................... 43 Tabelle 8: Korrelationen zwischen Umsetzung der Interventionen und Einschätzung des Therapieerfolgs durch den Therapeuten (T1)...................... 47 Tabelle 9: Korrelationen zwischen Umsetzung der Interventionen und Behandlungszufriedenheit des Patienten (T1) ................................................. 49 Tabelle 10: Korrelationen zwischen Schwere der Somatoformen Störung (T0) und Umsetzung der Interventionen ......................................................................... 51 Tabelle 11: Schwere der Somatoformen Störung und Umsetzung der Interventionen – Ergebnisse der Diskriminanzanalyse ............................................................... 53 Abbildung 1: Ablauf der Rekrutierung .................................................................................. 18 Abbildung 2: Studiendesign ................................................................................................... 18 Abbildung 3: Umsetzung der Interventionen ......................................................................... 38 Abbildung 4: Umsetzung der Interventionen nach Maximalwerten ...................................... 40 7 Verzeichnis der Anhänge Anhang I: Fragebogen soziodemographische Daten und Inanspruchnahme .................... 80 Anhang II: Fragebogen zur Inanspruchnahme psychotherapeutischer Behandlung .......... 81 Anhang III: Fragebogen zur Erhebung der Behandlungszufriedenheit und des Behandlungserfolgs ................................................................................... 82 Anhang IV: Fremdeinschätzung der Psychotherapiemotivation.......................................... 83 Anhang V: Behandlungsprotokoll ...................................................................................... 84 Anhang VI: Einschätzung der Therapeutenmerkmale ......................................................... 91 Anhang VII: Diagnosegruppen.............................................................................................. 92 Anhang VIII: Soziodemographische Daten............................................................................ 93 Anhang IX: Korrelationstabelle Hypothese 1 ...................................................................... 94 Anhang X: Korrelationstabelle Hypothese 2 ...................................................................... 96 Anhang XI: Korrelationstabelle Hypothese 3 ...................................................................... 97 Anhang XII: Korrelationstabelle Frage 4 .............................................................................. 98 Anhang XIII: Umsetzung der Interventionen und Schwere der Somatoformen Störung: Ergebnisse der Varianzanalyse ........................................................................ 99 8 1 Zusammenfassung Hintergrund: Patienten mit somatoformen Störungen bilden bei Prävalenzzahlen zwischen 10 und 40 Prozent einen nicht unerheblichen Anteil der Patienten in Allgemeinarztpraxen und Krankenhäusern. Sie präsentieren multiple körperliche Symptome ohne ausreichend erklärende Befunde. Der Patient erlebt die Bereiche Körper, Seele und soziale Beziehungen als voneinander unabhängig und ist dementsprechend wenig offen für psychotherapeutische Behandlungsansätze. Eine Folge ist eine Kommunikations- und Beziehungsstörung zu den behandelnden Ärzten. Material: Innerhalb des Freiburger Konsil- und Liaisondienstes wurde eine psychotherapeutische Kurzintervention entwickelt, deren wichtigstes Ziel es ist, Psychotherapiemotivation aufzubauen. Die statistischen Analysen basieren auf Daten, die im Rahmen der Studie „Die psychotherapeutische Behandlung von somatoformen Störungen im Rahmen des psychosomatischen Konsil- und Liaisondienstes“ gewonnen wurden. Methoden und Fragestellungen: Die vorliegende Arbeit untersucht im Rahmen der manualgestützten, kontrollierten und randomisierten Ergebnisstudie in einem ersten Teil den Einfluss verschiedener im Manual vorgegebener psychotherapeutischer Interventionen auf den Therapieerfolg. In einem zweiten Teil wird gefragt, ob sich Faktoren von Seiten des Patienten identifizieren lassen, die einen Einfluss auf die Umsetzbarkeit der Interventionen haben. Ergebnisse: Positive Einflüsse auf den Therapieerfolg zeigen Interventionen, die die Wahrnehmung von Gefühlen und damit die Differenzierung von Affekt und Körperbeschwerden fördern. Auch das Herstellen eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses, das unter anderem die Vermittlung psychosomatischer Krankheitsmodelle durch das Stress-Modell, das Teufelskreismodell oder durch anschauliche Vergleiche beinhaltet, war mit einem guten Therapieerfolg verbunden. Eine geringere Behandlungszufriedenheit und eine Verschlechterung der Therapiemotivation trat bei Patienten auf, bei denen eine ausführliche Exploration der Symptome und der bisherigen Krankheitserfahrung besser umgesetzt wurde. Diese Patienten zeigten zu Behandlungsbeginn tendenziell weniger emotionalen Distress und eine weniger intensive Nutzung des Gesundheitssystems. Schlußfolgerungen: Die Untersuchung zeigt, dass sowohl Interventionen, die die Wahrnehmung von Gefühlen fördern, als auch der Einsatz von Analogiemodellen zur Förderung eines psychosomatischen Krankheitsverständnisses mit gutem Erfolg eingesetzt werden können. Für zukünftige Studien sollte beachtet werden, dass es Hinweise auf eine Subgruppe mit starker Fixierung auf körperliche Symptome gibt, die möglicherweise weniger von den Interventionen profitieren. 9 2 Theoretische Grundlagen 2.1 Somatoforme Störungen Die allgemeine Definition nach DSM-IV nennt als gemeinsames Merkmal der somatoformen Störungen das Vorliegen multipler körperlicher Symptome ohne einen Organbefund, der diese ausreichend erklärt. Die betroffenen Personen tragen ihre Beschwerden meist klagsam vor und fordern wiederholt medizinische Hilfe ein. Das Krankheitsbild ist chronisch (Saß und Wittchen, 2003). Zentrales diagnostisches Kriterium ist das Vorliegen einer bestimmten Anzahl von Beschwerden, die sich auf mehrere Organsysteme verteilen. Typische Symptome sind unter anderem: Schmerzen mit wechselnder Lokalisation, insbesondere Kopfschmerzen, abdominelle Schmerzen, Gelenkschmerzen und Brustschmerzen, gastrointestinale Beschwerden und Miktionsstörungen. Mit diesen allgemeinen Kriterien stimmt auch das ICD-10 überein (Dilling, 2005). Ausdrücklich werden im ICD-10-Diagnosesystem Symptome ausgeschlossen, die aufgrund anderer psychischer Störungen bestehen. So gehören Somatisierungssymptome aufgrund von Depressionen oder Angststörungen nicht zu den somatoformen Störungen. Affektive Störungen mit Somatisierung sind in der klinischen Praxis allerdings ein häufiges Krankheitsbild (Kirmayer und Robbins, 1991). Depressive Erkrankungen gehen sogar in der überwiegenden Zahl der Fälle mit Somatisierungssymptomen einher (Fritzsche et al., 2003; Lipowski, 1990). Lipowski versteht das Phänomen der Somatisierung als “a tendency to experience and communicate somatic distress and symptoms unaccounted for by pathological findings, to attribute them to physical illness, and to seek medical help for them. It is usually assumed that this tendency becomes manifest in response to psychosocial stress brought about by life events and situations that are personally stressful to the individual.” (Lipowski, 1988). Lipowski trägt damit dem klinischen Alltag Rechnung, in dem oft beide Störungsbilder gemeinsam auftreten und nicht immer sofort geklärt werden kann, ob eine affektive Störung primäre Ursache der Somatisierung ist (Lipowski, 1990; Rief et al., 1992). Dieses Konzept von Somatisierung liegt auch der vorliegenden Arbeit zugrunde. Patienten mit somatoformen Störungen zeigen meist eine mangelnde Einsicht in die psychosozialen Zusammenhänge und Ursachen ihrer körperlichen Beschwerden und weigern sich, diese zu diskutieren (Dilling, 2005). Dementsprechend gering ist ihre Offenheit für eine psychotherapeutische Behandlung (Fritzsche et al., 2005). Eine Verbesserung der Therapiemotivation dient zunächst dazu, die Patienten zur Aufnahme einer psychotherapeutischen Behandlung zu motivieren. Eine höhere Therapiemotivation führt darüber hinaus auch zu besseren Behandlungserfolgen und geringeren Abbruchraten innerhalb einer Behandlung (Schneider und Klauer, 2001). 10 In Allgemeinkrankenhäusern und Kliniken verschiedener Fachrichtungen finden sich je nach zugrundeliegenden Diagnosekriterien Prävalenzzahlen somatoformer Störungen zwischen 10 und 40% (Creed et al., 1990; Fritzsche et al., 2001; Fritzsche et al., 2003; Hansen et al., 2001; Kirmayer und Robbins, 1991). Im Gegensatz zu den hohen Prävalenzzahlen somatoformer Störungen in Krankenhäusern und in der Allgemeinbevölkerung steht eine deutliche Unterrepräsentanz dieser Diagnosegruppe in psychotherapeutischer Fachbehandlung. In einer Studie in Fachpraxen niedergelassener Psychotherapeuten fanden sich unter 800 Patienten lediglich 6% mit einer somatoformen Störung (Scheidt et al., 1998; Scheidt, 2002). Die Ursachen von Somatisierung sind vielfältig. In der Diskussion stehen Einflüsse der Wahrnehmung von Körpersensationen, die Unfähigkeit des Patienten, über Spannungen und Konflikte zu sprechen, kulturelle Gewohnheiten, Stigmatisierungsängste, sekundärer Krankheitsgewinn des Patienten, kindliche Traumatisierung und unsichere Bindungsmuster (Scheidt, 2002; Nickel und Egle, 2001; Rief, 1996). Im Konsiliar- und Liaisondienst stellt die Motivierung von Patienten mit somatoformen Störungen für eine psychotherapeutische Behandlung eine besondere Herausforderung dar. So finden sich im stationären Bereich mehr als in der ambulanten Primärversorgung Patienten mit stark chronifizierter somatoformer Störung, die oft eine besonders geringe Offenheit für den Umgang mit psychosomatischen Zusammenhängen zeigen und in vielen Fällen noch keinen Kontakt mit psychotherapeutischen Behandlern hatten (Creed und Guthrie, 1993). Der Erstkontakt mit einer psychotherapeutischen Einrichtung dient dazu, Psychotherapiemotivation aufzubauen, um längerfristig auf die Aufnahme einer psychotherapeutischen Behandlung hinzuwirken (Fritzsche et al., 2005). Der Behandlungszeitraum ist entsprechend den Liegezeiten der Patienten für eine psychotherapeutische Intervention kurz. 2.2 Therapiekonzepte und Studien Zur Therapie der somatoformen Störungen wurden in den letzten Jahren sowohl verhaltenstherapeutisch als auch psychodynamisch orientierte Behandlungskonzepte entwickelt (Creed und Guthrie, 1993; Sharpe et al., 1992; zusammenfassend Rief et al., 1995; Nickel und Egle, 1998; Scheidt, 2002). Während zu allgemeinen ambulanten und stationären Behandlungskonzepten bereits einige Studien zur Evaluierung des Behandlungserfolgs vorliegen, nennt der Quellentext zu den Leitlinien zur Behandlung somatoformer Störungen im Rahmen des Konsiliar- und Liaisondienstes im Krankenhaus (Henningsen et al., 2002) bisher nur eine Interventionsstudie (Ehlert et al., 1999). Es zeigen sich in diesen Studien überwiegend moderate, aber signifikante Effekte hinsichtlich einer Verbesserung der 11 Symptombelastung, der emotionalen Belastung, des psychosomatischen Krankheitsverständnisses und der Inanspruchnahme des Gesundheitssystems. Nickel und Egle (1998) entwickelten mit der „Mainzer manualisierten psychodynamischinteraktionellen Gruppentherapie bei somatoformen Störungen mit Leitsymptom Schmerz“ das erste störungsspezifische und manualisierte psychodynamische Gruppentherapieverfahren. Das Behandlungskonzept berücksichtigt aus psychodynamischer Sicht die aus einer belasteten Kindheit resultierenden Bindungs- und Beziehungsstörungen. Zentrales Element ist die Entwicklung eines beziehungsorientierten Behandlungsfokus. Laut den Autoren ist es dazu „für den Psychotherapeuten notwendig, auf den Patienten einzugehen, seine zentralen Beziehungswünsche zu verstehen und seine im Vordergrund stehende Bindungshaltung zu erfassen“ (Nickel und Egle, 2001). Im Mittelpunkt der Behandlung steht die Differenzierung von Schmerz und Affekt. Es wird zunächst ausreichend Raum zur Symptomklage gegeben, in weiteren Schritten der Ausdruck und die Verbalisierung von Affekten sowie die Akzeptanz von erwünschten und unerwünschten Affekten gefördert. Die Behandlung erstreckt sich über 40 Sitzungen. Voraussetzung ist, dass die Patienten bereits ihren Weg zu einer psychotherapeutischen Behandlung gefunden haben und daher ein Mindestmaß an Psychotherapiemotivation aufweisen. Ein Leitfaden zur störungsspezifischen ambulanten psychodynamischen Kurzzeittherapie liegt von Scheidt (2002) vor. Das Therapiekonzept integriert symptomorientierte Behandlungselemente in ein psychodynamisch orientiertes Grundkonzept. Zur Motivierung des Patienten zur Psychotherapie in der Anfangsphase wird hier die Position des Therapeuten als „Experte“ im Sinne einer hierarchischen Arzt-Patient-Beziehung genutzt. Von Goldberg und Gask (1989) liegt ein Behandlungskonzept für die Allgemeinarztpraxis vor, das den Patienten in drei Stufen zu einem stärker psychosomatisch orientierten Krankheitsverständnis führt. Die drei Stufen nennen die Autoren: „feeling understood“, „changing the agenda“ und „making the link“. Das hier eingeführte sogenannte Reattributionsmodell liegt dem Behandlungskonzept der vorliegenden Studie zugrunde. Hier werden einige der im Manual verwendeten Interventionen für die Behandlung somatoformer Störungen eingeführt. Das in der vorliegenden Studie verwendete Manual wurde auf der Basis dieser Behandlungskonzepte für die besonderen Erfordernisse einer Kurzzeitbehandlung im Konsil- und Liaisondienst (CL-Dienst) entwickelt. Zur Wirksamkeit dieser Therapiekonzepte liegen noch keine Interventionsstudien vor. 12 In der einzigen Interventionsstudie zur Evaluation einer psychotherapeutischen Intervention im Krankenhaus im Rahmen des Konsil- und Liaisondienstes wurde ein kognitiv-behaviorales Behandlungsmodell verwendet (Ehlert et al., 1999). Die Studie wurde am CL-Dienst des Herz-Jesu-Krankenhauses in Trier durchgeführt. Dort wurden 21 Patienten mit körperlichen Symptomen ohne ausreichenden Organbefund konsekutiv in die Interventionsgruppe aufgenommen. Weitere 21 Patienten wurden an einem vergleichbaren Allgemeinkrankenhaus für die Kontrollgruppe rekrutiert. Die Interventionsgruppe erhielt eine spezifische kognitivbehaviorale Kurzzeittherapie, die Kontrollgruppe eine reguläre stationäre körpermedizinische Behandlung. Ziele der störungsspezifischen und standardisierten Therapie waren Veränderung der körperbezogenen Krankheitsattribution der Beschwerden, Reduktion der körperlichen Beschwerden, Aufbau von Psychotherapiemotivation und Einleitung einer weiterführenden psychotherapeutischen Behandlung nach dem stationären Aufenthalt. Wichtige Komponenten der Intervention waren eine Verhaltensananalyse mit dem Schwerpunkt körperliche Beschwerden, Symptomprotokolle, Expositionsübungen mit symptomauslösenden Reizen, Psychoedukation mit Informationsvermittlung über Genese und Aufrechterhaltung der Beschwerden, Entspannungstechniken und die Einbeziehung von Familienmitgliedern. Es zeigte sich eine signifikant höhere Reduktion der Körperbeschwerden in der Freiburger Beschwerden-Liste (FBL-W; Fahrenberg, 1986) im Vergleich zur Kontrollgruppe. Die Depressivität verringerte sich in beiden Gruppen signifikant bei höheren Ausgangswerten und stärkerer Reduktion in der Interventionsgruppe. Die Interventionsgruppe zeigte eine signifikant höhere Psychotherapiemotivation nach Behandlung auf folgenden drei von vier Subskalen des Fragebogens zur Messung der Psychotherapiemotivation (FMP; Schneider et al., 1989): Laienätiologie („Patient´s model of illness causation“), allgemeine Behandlungserwartungen („general expectations toward psychotherapy“) und Erfahrungen und Einstellungen hinsichtlich Psychotherapie („attitudes toward psychotherapy“). Kein signifikanter Unterschied fand sich auf der Subskala Krankheitserleben („illness experience“). Die Autoren schließen, dass die Kurzzeittherapie die gesetzten Ziele erfüllte. Bereits die explorative Pilotstudie von Lupke und Ehlert hatte ermutigende Ergebnisse hinsichtlich der Wirksamkeit der Intervention gezeigt (Lupke et al., 1995). 13 2.3 Einzelne Einflussfaktoren und Untergruppen 2.3.1 Symptombelastung Psychotherapiemotivation kann als eine relevante Einflussgröße für die Inanspruchnahme von Psychotherapie und für den Behandlungserfolg gesehen werden (Schweickhardt et al., 2005a; Schneider und Klauer, 2001; Schneider et al. 1999; Sifneos, 1978; Halder, 1977). In einer Studie mit Patienten mit somatoformen Störungen in stationärer Psychotherapie fanden Schneider und Klauer (2001) neben einem Therapieversagen bei Patienten mit geringer Therapiemotivation auch Zusammenhänge zwischen Therapiemotivation und der initialen Beschwerdestärke hinsichtlich neurotischer und psychosomatischer Beschwerden. Patienten, die eher psychosoziale Faktoren als Krankheitsursachen ansahen, und damit eine höhere Therapiemotivation hatten, zeigten zu Beginn der Behandlung signifikant höhere Beschwerdebelastungen. In einer Subgruppenanalyse zur Behandlung somatoformer Störungen in der Primärversorgung fand Schweickhardt (2005b) eine Verbesserung des Befindens im Verlauf der Behandlung vor allem bei Patienten, die zu Beginn eine hohe körperliche und psychosoziale Belastung aufwiesen. Auch Patienten, die überwiegend emotional belastet waren, profitierten von der Behandlung, während Patienten, die geringe emotionale Belastung und wenig körperliche Symptome angaben, sich durch diese aber stark eingeschränkt fühlten, sich in ihrem Befinden über den Behandlungszeitraum hinweg sogar verschlechterten. Der Autor interpretiert diese Verschlechterung im Sinne einer Verschiebung von rein körperlichem Erleben der Störung zu stärker emotionalem Erleben der Belastung. Beide Studien geben Hinweise darauf, dass höhere emotionale Belastung und Beschwerdestärke einher gehen mit stärker psychosozial orientierten Erklärungsmodellen, damit erhöhter Psychotherapiemotivation und einem größeren Therapieerfolg. 2.3.2 Angst und Depressivität In der klinischen Praxis dominieren somatoform-depressiv-ängstliche Mischbilder statt des Reinbildes der somatoformen Störung. Rudolf und Henningsen weisen auf die Notwendigkeit hin, diese aufmerksam im Sinne eines dimensionalen Krankheitsmodells zu erfassen und das Ausmaß an Depressivität und Angst bei der Differentialdiagnose zur Behandlung und im Therapieverlauf sorgfältig zu berücksichtigen (Rudolf und Henningsen, 2003). Die Überlappung von somatoformen, depressiven und Angststörungen und deren Zusammenhang mit der Wirkung psychotherapeutischer Interventionen wurde allerdings in empirischen Studien bisher kaum berücksichtigt. Im Rahmen der DFG-Studie „Spezifische psychosoziale Interventionen des Hausarztes bei somatoformen Störungen“ konnte gezeigt werden, dass Patienten mit hoher Depressivität hinsichtlich der 14 Reduktion der somatoformen Beschwerden und der Beschwerdeintensität insgesamt besser von der Behandlung profitierten als diejenigen mit geringer Depressivität (Wiese, 2004). In der randomisierten, kontrollierten Längsschnittstudie wurde die Wirksamkeit einer von Hausärzten durchgeführten Kurzintervention untersucht (Larisch et al., 2004). Das manualisierte Behandlungsprogramm ging über sechs Sitzungen zu je 20 Minuten und hatte den Aufbau eines psychosomatischen Krankheitsverständnisses und die Motivation zur Psychotherapie zum Ziel. Die Interventionsgruppe bestand aus 73 Patienten. 2.3.3 Kampf um Legitimität der Beschwerden Somatoforme Störungen lassen sich auch als „Beziehungsstörungen im Gesundheitswesen“ beschreiben (Rudolf und Henningsen, 2003). Ein Schwerpunkt dieser Beziehungsstörung kann als „Kampf um Legitimität der Beschwerden“ verstanden werden. Die Vorstellung der Patienten, dass nur eine nachgewiesene organische Krankheit eine legitime Krankheit sei, steht im Mittelpunkt dieses Konflikts. Sie ist Kristallisationspunkt vieler Interaktionsschwierigkeiten (Henningsen und Priebe, 1999). Eine Zuwendung zu emotionalen und sozialen Belastungen und Beschwerden, wie sie bereits in der biopsychosozialen Anamnese beginnt, kann dazu beitragen, die Bedeutung dieses Kampfes weiter in den Hintergrund treten zu lassen. 2.3.4 Beziehung zum Behandler Als essentiell für eine erfolgreiche Behandlung von somatoformen Störungen gilt in besonderem Maße der Aufbau einer tragfähigen Arbeitsbeziehung. Diese allgemeine Prämisse für psychotherapeutische Behandlungen hat bei Patienten dieser Störungsgruppe besondere Relevanz, weil der Beziehungsaufbau hier besonders schwierig ist. Die Beziehung zu den behandelnden Ärzten ist in dieser Diagnosegruppe per definitionem gestört (Dilling, 2005). Unsichere Bindungsmuster sind typisch. Beziehungsstörungen sind sowohl Symptom als auch Ursache und aufrechterhaltender Faktor der Somatoformen Störung (Feeney und Ryan, 1994; Egle, 2001). Der Aufbau einer tragfähigen Beziehung, der im günstigen Fall einhergeht mit dem Herstellen eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses, entlastet den Patienten und gibt Raum für neue Erfahrungen. 2.3.5 Chronifizierung Lupke et al. (1995) nennen in ihrer Studie zur Behandlung somatoformer Störungen im Konsiliar- und Liaisondienst als Merkmale einer Chronifizierung des Krankheitsverlaufs neben dem vermehrten Konsum von Alkohol und der Einnahme von Psychopharmaka die Fehltage am Arbeitsplatz. Das Verhin- 15 dern einer Chronifizierung als Therapieziel wurde hier als abhängige Variable untersucht. Ob die Behandlung langfristig einer Chronifizierung der Somatoformen Störung tatsächlich entgegenwirkte, konnte aufgrund der Datenstruktur allerdings nicht geklärt werden. Zusammenfassend betrachtet finden sich in der Literatur nur wenige Arbeiten zur Behandlung somatoformer Störungen im Krankenhaus. Eine kontrollierte Studie zur kognitiv-behavioral orientierten Behandlung somatoformer Störungen im Rahmen eines Konsiliar- und Liaisondienstes im Allgemeinkrankenhaus wurde von Ehlert und Lupke (1999) durchgeführt. Sie konnte die Wirksamkeit des Behandlungskonzepts belegen. Bereits die Pilotstudie (Lupke et al., 1995) wies auf eine Wirksamkeit der Intervention hin. Die hohe Prävalenz somatoformer Störungen im Krankenhaus ist dagegen in mehreren Studien gut belegt und kann heute je nach Diagnosekriterien mit 10 bis 40% beziffert werden. Auch die hohe Komorbidität von somatoformen und affektiven Störungen, insbesondere der Depression, ist allgemein anerkannt und in mehreren Studien belegt (Lipowski, 1990; Simon und VonKorff, 1991; Kirmayer und Robbins, 1991). Zu einzelnen Wirkfaktoren in der Therapie somatoformer Störungen gibt es zahlreiche Hinweise, die in Übersichtssarbeiten und konzeptuellen Publikationen vor dem Hintergrund der klinischen Erfahrungen der Autoren genannt werden, in empirischen Studien aber, vor allem im stationären Setting, noch kaum untersucht wurden. Es existieren einzelne Studien, die Untergruppen in der Behandlung somatoformer Störungen untersuchen. Diese beziehen sich allerdings nicht auf Interventionen im Krankenhaus (Schweickhardt, 2005b; Wiese, 2004). 16 3 Methodik 3.1 Material Die prospektive Längsschnittstudie „Die psychotherapeutische Behandlung von somatoformen Störungen im Rahmen des psychosomatischen Konsil- und Liaisondienstes: Eine manualgestützte, kontrollierte und randomisierte Ergebnisstudie“ wurde an der Abteilung für Psychosomatik und Psychotherapie des Universitätsklinikums Freiburg in Zusammenarbeit mit der Medizinischen Klinik und der Neurologischen Klinik durchgeführt. Die Datenerhebung fand von Juni 2002 bis November 2004 bei Patienten der Medizinischen und der Neurologischen Klinik statt. Ziel der Studie ist die Evaluierung eines Konzeptes zur Kurzzeitpsychotherapie für Patienten mit somatoformen Störungen im Krankenhaus, das in der Abteilung des Konsiliar- und Liaisondienstes der Psychosomatischen Klinik auf Grundlage des aktuellen Forschungsstandes und von Erfahrungen aus dem Verbundprojekt „Qualitätssicherung in der psychosomatischen Grundversorgung“ entwickelt wurde. Beurteilt werden soll die Wirksamkeit für Patienten, die bisher noch keine psychotherapeutische Behandlung begonnen oder hinter sich gebracht haben. 3.1.1 Studiendesign und Rekrutierung der Patienten Die Rekrutierung der Patienten wurde von Juni 2002 bis Mai 2004 durchgeführt. Die letzten Katamnesen wurden im November 2004 erhoben. Zunächst wurden nur Patienten aus dem stationären Bereich eingeschlossen. Im Verlauf wurden auch Patienten des ambulanten Bereichs der Kliniken aufgenommen. Dieses Vorgehen ergab sich daraus, dass viele Patienten mit Somatisierungsstörung durch die Umstellung auf DRGs nicht mehr in den stationären Bereich aufgenommen werden. Der Ablauf der Rekrutierung ist in Abb. 1 dargestellt. Die beteiligten Stationen wurden zweimal wöchentlich von einer wissenschaftlichen Hilfskraft besucht, um für die Studie möglicherweise in Frage kommende Patienten zu identifizieren. Nach der ersten Auswahl der Patienten wurden sie hinsichtlich folgender Ein- und Ausschlusskriterien beurteilt (siehe Tabelle): 17 Tabelle 1: Ein- und Ausschlusskriterien für Studienteilnehmer Einschlusskriterien Körperliche Beschwerden, die organisch nicht ausreichend erklärbar sind. Dauer der Beschwerden 3 Monate oder länger. Mindestens 5 Arztbesuche oder 2 Krankenhausaufenthalte pro Jahr aufgrund dieser Beschwerden. Einverständniserklärung. Alter: 18 bis 68 Jahre und ausreichende intellektuelle bzw. sprachliche Fähigkeiten. Ausschlusskriterien Schwere organisch begründete oder psychiatrische Erkrankungen, z.B. Psychose. Psychotherapeutische Behandlung (mehr als 5 Sitzungen) laufend oder in den letzten 3 Jahren. Akute Suizidalität. Alkohol- und / oder Medikamentenabusus. Essstörungen (Anorexie, Bulimie, Adipositas permagna). Patienten, die vom behandelnden Arzt als „möglicherweise somatoform“ eingestuft wurden, wurden mit dem SOMS 2 Jahre und dem GHQ als Screening-Instrument untersucht. War das Screening positiv, wurde von einem der Therapeuten ein zwanzigminütiges diagnostisches Gespräch durchgeführt. Wurde der Patient nach klinischem Eindruck als psychotherapeutisch behandlungsbedürftig eingestuft, wurde er nach Einverständniserklärung in die Studie aufgenommen. Die ersten Fragebögen wurden ausgefüllt und eingesammelt, danach erfolgte die Randomisierung in Interventions- und Kontrollgruppe. Mit allen Patienten wurde das diagnostische Interview DIA-X durchgeführt. Die Patienten der Kontrollgruppe erhielten eine Informationsbroschüre über somatoforme Störungen und deren Behandlungsmöglichkeiten, die Patienten der Interventionsgruppe die in der Regel fünfstündige psychotherapeutische Behandlung. 18 Abbildung 1: Ablauf der Rekrutierung Von den 263 durch das erste Screening und Konsiliaranfragen erfassten Patienten wurden 136 als für die Studie geeignet eingestuft. In die Studie aufgenommen wurden 91 Patienten. Gründe für die Nichtteilnahme waren Verweigerung der Teilnahme durch den Patienten (N=29) und frühzeitige Entlassung (N=16). 49 Patienten wurden in die Interventionsgruppe randomisiert, 42 in die Kontrollgruppe. Im Verlauf der Studie gab es vier Messzeitpunkte (siehe Abb. 2): Eine prä-Messung (T0) fand zu Beginn der konsiliarischen Betreuung statt, das heißt direkt nach Aufnahme in die Studie. Eine post-Messung (T1) wurde bei Beendigung des stationären Aufenthalts durchgeführt. Zwei Katamneseuntersuchungen wurden drei (K1) und sechs (K2) Monate nach Beendigung des Aufenthalts erhoben. Abbildung 2: Studiendesign 19 Tabelle 2: Messzeitpunkte der relevanten Daten Messzeitpunkte Instrumente Prä T0 FPTM AFKA-I FKK VSS PTMF SF-12 SOMS GHQ HADS Angaben zu Arztbesuchen, Klinikaufenthalten, Krankschreibungen Angaben zur Behandlungszufriedenheit Post T1 FPTM AFKA-I FKK VSS PTMF SF-12 SOMS GHQ HADS Angaben zur Behandlungszufriedenheit Angaben zur Einschätzung des Therapieerfolgs Katamnese 1 K1 Angaben zur Aufnahme von Psychotherapie Katamnese 2 K2 Angaben zur Aufnahme von Psychotherapie 3.1.2 Behandlungsqualität und Manualtreue Jedem Therapeuten wurden einige Wochen vor Beginn der Untersuchung Informationen zur Durchführung der Studie und das Behandlungsmaterial zur Verfügung gestellt. Vor Beginn der Behandlungsphase wurden in einem dreistündigen Trainingstermin offene Fragen des Behandlungsmanuals besprochen und weitere Aufgaben im Rahmen der Studie vermittelt. Ein- bis zweimal im Monat fanden während der Therapiephase Projektbesprechungen statt, in denen Probleme mit Behandlungen besprochen und Bandaufnahmen von Therapien angehört und reflektiert wurden. Stichprobenartig wurden außerdem Mitschnitte von wissenschaftlichen Mitarbeitern angehört und auf ihre Manualtreue hin überprüft. 3.1.3 Instrumente Datenquellen für die Erfassung der Zielkriterien waren die Patienten, die Psychotherapeuten und die Krankenakten. Einen Überblick über die eingesetzten Instrumente gibt Tabelle 2. 20 Die Umsetzung der Interventionen wurde für jede Sitzung mittels Behandlungsprotokoll erfasst. Hier wurden die im Manual vorgegebenen Interventionen getrennt aufgeführt und ihre Umsetzung dokumentiert. Beurteilt wurde die Anwendung hinsichtlich „angewendet – nicht angewendet (0 Punkte)“. Wurde die Intervention angewendet, wurde die Umsetzbarkeit als „schlecht“ (1 Punkt), „eher weniger gut“ (2 Punkte), „gut“ (3 Punkte) oder „sehr gut“ (4 Punkte) eingestuft. Die Behandlungsprotokolle finden sich in Anhang V. Die Psychotherapiemotivation wurde mit der Kurzform des Fragebogens zur Psychotherapiemotivation (FPTM; Schulz et al., 1995), des Aachener Fragebogens zur Krankheitsattribution (AFKA; Wälte und Kröger, 1998), des Fragebogens zu Kompetenz- und Kontrollüberzeugungen (FKK; Krampen, 1991), der Veränderungsstadienskala (VSS; Heidenreich et al., 2002), dem Fragebogen zur Einschätzung der Therapiemotivation durch den Therapeuten (PTMF) und dem Fragebogen zum subjektiven Eindruck des Patienten über einen Therapeuten (SEPT) erfasst. Der PTMF beruht auf dem Konstrukt der Fremdeinschätzung der Psychotherapiemotivation von Sifneos (1978). Der Fragebogen umfasst folgende Items: Psychosomatisches Problembewusstsein Ehrlichkeit und Echtheit im Gespräch Aktive Teilnahme am Gespräch Neugier und Wille, sich selbst zu verstehen Wille, sich verändern zu wollen Realistische Zielsetzung Wille bzw. Bereitschaft, für eine psychologische Behandlung Opfer zu bringen Der Fragebogen findet sich in Anhang IV. Der Fragebogen zur subjektiven Einschätzung des Therapeuten durch den Patienten (SEPT) wurde in Anlehnung an den PTMF auf Basis des Konstrukts von Halder (1977) entwickelt. Die Einschätzung des Therapeuten durch den Patienten wird anhand folgender Fragen erfaßt (siehe Anhang VI): „Mein Behandler / meine Behandlerin hat mir vermittelt:“ „ein psychologisches Problembewusstsein.“ „die Neugier, mich selbst zu verstehen.“ „den Willen, mich zu verändern.“ „eine realistische Zielsetzung.“ „die Notwendigkeit zur aktiven Teilnahme an der Behandlung.“ 21 „Wille bzw. Bereitschaft, für eine psychologische Behandlung Opfer zu bringen.“ Als zusätzliche Information zum SEPT wurde erhoben: „Die folgende Eigenschaft trifft auf meinen Behandler / meine Behandlerin zu:“ „ehrlich.“ „echt.“ Bei einer Merkmalsausprägung von: 1 – überhaupt nicht 2 – kaum 3 – mittelmäßig 4 – stark 5 – sehr stark Der allgemeine Gesundheitszustand wurde mit dem Fragebogen zum Gesundheitszustand SF-12 Health Survey (Ware et al., 1993; deutsche Version Bullinger und Kirchberger, 1998) erfasst. Die Symptomatik wurde anhand des Somatisierungsindexes (SOMS; Rief et al., 1997), des General Health Questionnaire (GHQ; Goldberg und Paul, 1991), der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS; Zigmond und Snaith, 1983; deutsche Version Herrmann et al., 1995) sowie der Standardisierten Psychischen Diagnostik nach ICD-10 und DSM-IV (DIA-X; Wittchen und Pfister, 1997) erhoben. Die Inanspruchnahme des Gesundheitssystems wurde durch Angaben des Patienten hinsichtlich Arztbesuchen, Klinikaufenthalten und Krankschreibungen operationalisiert. Die Behandlungszufriedenheit des Patienten wurde durch Angaben zu folgenden Fragen erhoben (siehe Anhang III): 1. Wie erfolgreich stufen Sie Ihre Behandlung bislang ein? 2. Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer Behandlung bislang? 3. In wie weit fühlen Sie sich bislang von Ihren Behandlern verstanden? 4. Fühlen Sie sich von Ihren Behandlern in Ihren Beschwerden ernstgenommen? 5. Haben Ihnen Ihre Behandler ausführlich erklärt, woher Ihre Beschwerden möglicherweise kommen? 6. Haben Sie diese Erklärungen verstanden? 7. Sind Ihre Behandler auf Ihre Vorstellungen über die Entstehung und Behandlung der Beschwerden eingegangen? 8. In wie weit haben Sie den Eindruck, dass Ihre Behandler und Sie das Gleiche meinen, wenn Sie über Ihre Beschwerden und Ihre Behandlung sprechen? 9. Werden Ihre Sichtweisen und Ihre Meinung bei der Planung der Behandlung mit einbezogen? 22 Die Beurteilung des Behandlungserfolgs durch den Therapeuten wurde anhand folgender Angaben erfasst: 1. Wie erfolgreich schätzen Sie die Behandlung ein? 2. Wie zufrieden glauben Sie ist der Patient mit Ihrer Behandlung? 3. Wie zufrieden sind Sie selbst mit der Behandlung? 4. In wie weit haben Sie das Gefühl, dass der Patient Sie verstanden hat? 5. Wie weit glauben Sie, fühlt sich der Patient in seinen Beschwerden von Ihnen ernst genommen? 6. Haben Sie dem Patienten ausführlich erklärt, woher seine Beschwerden möglicherweise kommen? 7. Haben Sie den Eindruck, dass der Patient diese Erklärung verstanden hat? 8. Sind Sie auf die Vorstellungen des Patienten über die Entstehung und Behandlung der Beschwerden eingegangen? 9. Haben Sie den Eindruck, dass Sie und der Patient das Gleiche meinen, wenn Sie über seine Beschwerden und ihre Behandlung sprechen? 10. In wie weit sind die Sichtweise und die Meinung des Patienten bei der Planung der Behandlung mit einbezogen? 11. Fanden Sie selbst die Behandlung anstrengend? 12. Hat der Patient die von Ihnen erwarteten Ziele in der Behandlung erreicht? Tabelle 3: Operationalisierung der Zielkriterien, Messzeitpunkte und Datenquellen Zielkriterium Operationalisierung Datenquelle Messzeitpunkt Behandlungsprotokolle Therapeut Jede Sitzung FPTM AFKA-I FKK VSS Patient T0, T1, K1, K2 Therapeutenrating Therapiemotivation (PTMF) Therapeut T0, T1 SF-12 Patient T0, T1, K1, K2 Umsetzung der Interventionen Psychotherapiemotivation Gesundheitszustand 23 Symptomatik SOMS GHQ HADS DIA-X Patient T0, T1, K1, K2 T0 Inanspruchnahme des Gesundheitssystems Angaben zu Arztbesuchen, Patient Klinikaufenthalten, Krankschreibungen Dauer des aktuellen Klinikaufenthatls T0, K1, K2 Angaben zur Behandlungszu- Patient friedenheit T0, T1, K1, K2 Angaben zur Einschätzung des Therapieerfolgs Therapeut T1 Soziodemographische Variablen Administrative Daten Behandlungsmaßnahmen Patient T0 Krankenakte T1 T1 T1 Behandlungszufriedenheit des Patienten Beurteilung des Behandlungsergebnisses Weitere Angaben 3.1.4 Umgang mit fehlenden Werten Innerhalb der Fragebögen fehlen einzelne Antworten, deren Ersetzung Voraussetzung für die Durchführung einiger statistischer Analysen ist. Für zwei Patienten der Interventionsgruppe liegen keine ausreichend ausgefüllten, für weitere zwei Patienten gar keine Behandlungsprotokolle vor. Diese Patientendaten konnten nicht in die Analyse aufgenommen werden. Für die übrigen Daten wurde eine stufenweise Ersetzungsstrategie gewählt, bei der im Zweifelsfall das Verfahren zum Einsatz kommt, bei dem Effekte eher unterschätzt als überschätzt werden. Zunächst wurden die fehlenden T0-Werte durch die Operation „Next Observation Carried Backward“ ersetzt. Lagen keine T1-Werte vor, wurde der Mittelwert aller Patienten eingesetzt. Dann wurden alle fehlenden Werte, bei denen ein entsprechender Messwert vorher und nachher vorlag durch den jeweiligen Zeitreihenmittelwert ersetzt. 24 Zuletzt wurden die noch fehlenden Werte mittels Regressionsanalysen ersetzt mit den Prädiktoren SOMS-7, SOMS-IR, SF-12 Körper, SF-12 Psyche, GHQ, HADS Depressivität, HADS Angst, allen acht Skalen der AFKA, allen sechs Skalen des FPTM, den vier Skalen des VSS und den vier Primärskalen des FKK. Dabei wurden immer die Werte des vorhergehenden Zeitpunktes verwendet. Diese Ersetzung berücksichtigt auch die Fehlervarianz, das heißt es wird zu dem vorhergesagten Wert ein dem Zufallsfehler entsprechender Wert hinzuaddiert. Die Ersetzung der Missing Values erfolgte in SPSS 11.5 und mit dem Programm Statistical Solutions SOLAS 3.0 (Regressionsanalysen). 3.1.5 Psychotherapeutische Intervention Die psychotherapeutischen Interventionen sind im Wesentlichen darauf ausgerichtet, mit dem Patienten ein Krankheitsverständnis zu entwickeln, bei dem für ihn die Bereiche Körper, Seele und soziale Beziehungen als zusammenhängend erlebbar werden. Der Patient soll sich dabei in seinen Beschwerden und seinen Vorstellungen über deren Entstehung ernst genommen und verstanden fühlen. Die positiven Erfahrungen sollen für das Hauptziel genutzt werden, den Patienten zu einer Psychotherapie zu motivieren. Die Intervention beschränkt sich auf fünf Sitzungen von 45 bis 60 Minuten Dauer. Grundprinzipien der Behandlung sind: • Das Ernstnehmen der körperlichen Beschwerden des Patienten im Sinne einer „Legitimation der Beschwerden durch den Behandler“ (Henningsen und Priebe, 1999). • Den Patienten nicht vorschnell mit dem Zusammenhang zwischen seinen Beschwerden und psychosozialen Konflikten zu konfrontieren. • Die Verbalisierung von Ärger, Hilflosigkeit und Enttäuschung aller Beteiligten. Der Therapeut spiegelt wiederholt Gefühle, die er beim Patienten wahrnimmt. So soll die Fähigkeit zur Selbstwahrnehmung des Patienten geschult werden. • Teambesprechungen mit dem behandelnden Personal und Integration der Behandlung in den stationären Therapieplan. • Das gemeinsame Erarbeiten einer bescheidenen Zielsetzung im Rahmen der Möglichkeiten des Patienten. Ein wichtiges Ziel ist das Erarbeiten eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses, das sowohl das Erleben des Patienten als auch die fachliche Sicht des Therapeuten berücksichtigt. Hierzu muss der Therapeut einfühlsam die Erfahrungswelt des Patienten explorieren. 25 Die im Behandlungsprotokoll aufgeführten Interventionen, die für die folgenden Fragestellungen relevant sind, sind im Text hervorgehoben. Ablauf der Behandlung Erste Sitzung Der Therapeut stellt sich vor und klärt über Ziele der psychotherapeutischen Gespräche auf. Alle Symptome werden exploriert und Raum für Schilderungen der Beschwerden und bisheriger Behandlungen gelassen (Ausführliche Exploration der Symptome und der bisherigen Krankheitserfahrung). Über das Einfühlen in die körperlichen Beschwerden des Patienten (Empathie für körperliche Beschwerden) bemüht sich der Therapeut um das Herstellen einer gemeinsamen Wirklichkeit. Der Therapeut stellt Fragen zum subjektiven Krankheitsverständnis des Patienten. Er geht von dessen Vorstellungen aus und hält sich mit eigenen Überlegungen zu Entstehung und Aufrechterhaltung der Beschwerden zurück. Hier ist eine Feinabstimmung zwischen Therapeut und Patient notwendig, die bei Gelingen wesentlich zum Aufbau eines vertrauensvollen Arbeitsbündnisses beiträgt. Die bio-psycho-soziale Anamnese wird erhoben. Die erste Sitzung dient dem Aufbau der psychotherapeutischen Beziehung, dem Einfühlen des Therapeuten in das Erleben des Patienten, dem Erkunden seines Krankheitsverständnisses und der Diagnostik. Zum Ende jeder Sitzung wird der erarbeitete Stand zusammengefasst und besprochen, ob der Patient die Einschätzung mit dem Therapeuten teilt, und wo Unterschiede liegen (Teil der Intervention Herstellen eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses). Zweite Sitzung Wieder wird Raum gelassen für die Schilderung körperlicher Beschwerden. Oft können schon erste Untersuchungsergebnisse rückgemeldet werden. Der Therapeut regt in diesem Rahmen die Verbalisierung von Gefühlen wie Ärger, Wut, Enttäuschung und Ohnmacht des Patienten an. Im Mittelpunkt der zweiten Sitzung steht die Entwicklung eines stärker psychosomatisch orientierten Krankheitsverständnisses durch die Erklärung psychophysiologischer Zusammenhänge nach dem Reattributionsmodell (Goldberg et al., 1989). Der Therapeut stellt Verbindungen her zwischen Emotionen, den psychophysiologischen Zusammenhängen und damit verbundenen körperlichen Symptomen (Herstellen eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses). Von nun an soll ein individuelles Krankheitsbild im Rahmen der Möglichkeiten des Patienten erarbeitet werden. 26 Umgang mit Affekten und Emotionen Die Körpersymptome können Ausdruck einer gestörten Affektregulation sein, bei der in seelisch belastenden Situationen die körperlichen Affektreaktionen erhalten bleiben, die seelischen aber verdrängt werden. Es wird daher jeder Gefühlsausdruck einfühlsam thematisiert (Spiegeln von Gefühlen), um die Differenzierung zwischen körperlichen Symptomen einerseits und erwünschten und unerwünschten Affekten andererseits zu fördern. Es können auch Bilder und Narrative zur Förderung der Wahrnehmung von Gefühlen eingesetzt werden. Die Verbalisierung von subjektiv unerwünschten Gefühlen entlastet psychisch und führt zur Entwicklung eines konsistenteren Selbstgefühls (Fritzsche et al., 2005). Gefühlen wie Resignation und Hoffnungslosigkeit kann durch das Aufzeigen von Behandlungsmöglichkeiten für Beschwerden entgegengewirkt werden. Dritte Sitzung Hier können eventuell zunächst wieder Klagen über körperliche Beschwerden und die Enttäuschung über nicht gefundene körperliche Ursachen der Symptome im Vordergrund stehen. Es können je nach Bedarf verschiedene Module zum Einsatz kommen. Sie stärken das Verständnis für Zusammenhänge zwischen seelischem Befinden und körperlichen Reaktionen. Folgende Module können eingesetzt werden: • Führen eines Symptomtagebuchs Der Patient hält die Wahrnehmung sowohl seiner Beschwerden als auch von Gefühlen und Gedanken und ihre Bewertung - z.B. die Angst, eine ernsthafte Krankheit zu haben - in einem Tagebuch fest. Die erkennbaren Verarbeitungsmechanismen können im nächsten Gespräch aufgegriffen und reattribuiert werden. Dem Patienten verdeutlicht die Verbindung von Symptomen mit Gedanken und Gefühlen, dass auch letztere zu Leidensdruck führen können. • Erlernen von Entspannungsverfahren Besonders geeignet ist die Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson. Es können auch einzelne kurze Körperwahrnehmungsübungen und Gedankenreisen durchgeführt werden. Eine sorgfältige Indikationsstellung ist notwendig, da nicht alle Patienten von diesen Verfahren profitieren. 27 • Vermittlung des Stressmodells: Die Belastung durch Über- oder Unterforderung führt zu Stress. Dieser führt wiederum zu körperlichen Reaktionen, Ängsten und depressiven Symptomen. • Teufelskreismodell Bei Patienten, deren psychosomatisches Krankheitsverständnis schon entsprechend weit fortgeschritten ist, kann eine Fokusformulierung zum Einsatz kommen. Hier wird das Symptom als Ausdruck einer zugrundeliegenden Konfliktspannung verstanden. Der Konflikt wird beschrieben und als Ausdruck von Gefühlen verstanden, die der Patient nur schwer wahrnehmen und äußern kann. Vierte Sitzung In dieser Sitzung ist ein Paar- oder Familiengespräch vorgesehen, das der Klärung der Rolle von Beziehungsaspekten im Krankheitsgeschehen dient. Dabei sollen Faktoren erkannt werden, die zur Aufrechterhaltung der Beschwerden beitragen. Soziale Ressourcen können erkannt und gestärkt werden. Fünfte Sitzung In dieser Abschlussphase der Gespräche werden vor dem Hintergrund der entwickelten therapeutischen Beziehung Ziele und Perspektiven formuliert und deren Umsetzbarkeit überprüft. Psychische und soziale Ressourcen werden benannt und Unterstützungsmöglichkeiten aufgezeigt. Zuletzt werden mit dem Patienten weitergehende psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten besprochen. Ihm werden Angebote zur Vermittlung einer ambulanten Psychotherapie gemacht und der Übergang zu einem Therapeuten aktiv unterstützt. Der Hausarzt wird eng in die ambulante Weiterbehandlung eingebunden. Ihm kommt eine wichtige Rolle für die weitere Motivierung zur Aufnahme einer Psychotherapie zu. Zwei der eingesetzten Interventionen sind gängige Elemente der Gesprächsführung in der psychosomatischen Grundversorgung: das Erheben der biopsychosozialen Anamnese und die Empathie für körperliche Beschwerden (Fritzsche et al., 2003d). Die Interventionen lassen sich außerdem dem dreistufigen Behandlungsmodell von Goldberg und Gask (1989) zuordnen: „Feeling understood“: Erheben der bio-psycho-sozialen Anamnese, subjektives Krankheitsverständnis, Empathie für körperliche Beschwerden, Spiegeln von Gefühlen, Verbalisieren von Ärger, Wut und Enttäuschung, ausführliche Exploration der bisherigen Krankheitserfahrung, Symptomtagebuch, Bilder zur Wahrnehmung von Gefühlen. 28 „Changing the agenda“: ausführliche Exploration der bisherigen Krankheitserfahrung, Symptomtagebuch, Bilder zur Wahrnehmung von Gefühlen, Exploration der (allgemeinen) Krankheitserfahrung, Rückmeldung der Untersuchungsergebnisse. „Making the link“: Herstellen eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses, Vermittlung des Stressmodells, Vermittlung des Teufelkreismodells. 3.2 Fragestellungen 3.2.1 Deskriptive Fragestellungen - Umsetzung der Interventionen Um ein Bild davon zu bekommen, in wie weit die Therapeuten die im Manual vorgegebenen Interventionen umgesetzt haben, soll die Frage bearbeitet werden, wie oft die Interventionen tatsächlich angewendet und wie gut ihre Umsetzbarkeit beurteilt wurde. 3.2.2 Hauptfragestellungen - Intervention und Erfolg Die oben beschriebene psychotherapeutische Intervention wurde entwickelt, um speziellen Herausforderungen, die sich bei der Behandlung somatoformer Störungen im Krankenhaus ergeben, zu begegnen. Dazu gehört zunächst die Tatsache, dass im Krankenhaus hauptsächlich Patienten mit über einen längeren Zeitraum chronifizierten Beschwerden behandelt werden – auch als „chronic somatizers“ bezeichnet. Diese haben meist eine geringere Einsicht in psychosomatische Zusammenhänge als die sogenannten „facultative somatizers“, die häufiger in Allgemeinarztpraxen behandelt werden (Creed und Guthrie, 1993). Servan-Schreiber bemerkt zum Umgang mit Patienten mit Somatisierungsstörung: „...physicians should first have convinced themselves that somatization is well beyond the grasp of the patient´s rational mind…”, und Kurt Kroenke (2001) bezieht sich zustimmend auf McWhinney et al. (1997): „The requirement that the physician convince the patient of the mental origins of his symptoms may create the ground for an irreconcilable conflict, for why should a patient acknowledge something he does not feel?” Des Weiteren sind die Erfahrung von konflikthaften und enttäuschenden Kontakten mit behandelnden Ärzten und die Neigung zu Misstrauen gegenüber Ärzten und Autoritätspersonen eine Folge der Somatoformen Störung, die in vielen Fällen in frühen konflikthaften und traumatischen Erfahrungen mit nahen Bezugspersonen wurzelt (Servan-Schreiber et al., 1999). Letztlich ist auch der behandelnde Psychotherapeut nach zahlreichen frustrierenden Arztkontakten eine weitere Person, die versucht, Einfluss auf den Patienten zu nehmen. 29 Zieht man nun die Tatsache in Betracht, dass für eine psychotherapeutische Intervention aufgrund der gegebenen begrenzten Aufenthaltsdauer im Krankenhaus nur wenige Sitzungen durchgeführt werden können, wird das Spannungsfeld deutlich, in dem sich die behandelnden Psychotherapeuten bewegen. Der Versuch, den Patienten zu einem mehr psychosomatischen Krankheitsverständnis zu führen, gefährdet unter Umständen den zerbrechlichen, störungsanfälligen Beziehungsaufbau zum Patienten, der wiederum essenziell für einen guten Behandlungserfolg ist (Sharpe et al., 1992; Rief, 1996). Es ist daher sicher nicht zu erwarten, dass Patienten mit chronischer Somatisierungsstörung innerhalb kurzer Zeit von einseitig somatischen Krankheitsüberzeugungen abzubringen sind. Ein zu starkes Drängen des Therapeuten in diese Richtung wird möglicherweise den Aufbau eines Vertrauensverhältnisses behindern und letztlich den Behandlungserfolg gefährden. Vor diesem Hintergrund ist die Frage interessant, die Anwendung welcher Interventionen mit einem guten Behandlungserfolg assoziiert ist, und ob es Interventionen gibt, die mit einer Verschlechterung der Therapieziele einhergehen. So stellen einige niederschwellige Interventionen zunächst keine Anforderungen an den Patienten, sein bisheriges Krankheitsverständnis zu verändern. Sie unterstützen ihn aber durchaus dabei, erste Schritte hin zu einem anderen Erleben zu machen und sich nicht nur mit körperlichen, sondern auch mit seelischen Beschwerden auseinander zu setzen. Solche positiven Erfahrungen könnten sich letztlich auch in einer Verbesserung der Therapiemotivation niederschlagen, wenn der Patient die Erfahrungen wenigstens kurzfristig als entlastend erlebt. Andere Interventionen setzen hingegen eine größere Bereitschaft zu Veränderung und die Fähigkeit voraus, psychosomatische Zusammenhänge zu integrieren. Es ist bereits in mehreren Studien belegt worden, dass Patienten von einer kognitiven Veränderung ihrer mentalen Krankheitsmodelle profitieren (zusammenfassend Kroenke und Swindle, 2000). Es ist jedoch fraglich, inwieweit solche Veränderungen unter den gegebenen Bedingungen im Akutkrankenhaus herbeizuführen sind. Die Frage lautet daher: Was wirkt im speziellen Setting der Kurzzeittherapie im Rahmen des Konsiliar- und Liaisondienstes, und welche Interventionen sind für den Therapieerfolg eher problematisch? Fragen: Inwieweit steht die erfolgreiche Anwendung der einzelnen Interventionstechniken erstens mit der Veränderung der Psychotherapiemotivation, zweitens mit der Zufriedenheit des Patienten bezüglich der Behandlung und drittens mit der Einschätzung des Behandlungserfolgs durch den Therapeuten in Zusammenhang? Hypothese 1: Der Grad der erfolgreichen Umsetzung folgender Interventionen korreliert positiv mit der Verbesserung der Therapiemotivation: 1. ausführliche Exploration der Symptome und der bisherigen Behandlungserfahrungen 30 2. subjektives Krankheitsverständnis 3. Rückmeldung der Untersuchungsergebnisse 4. Empathie für körperliche Beschwerden 5. bio-psycho-soziale Anamnese 6. Exploration der Krankheitserfahrung 7. Herstellung eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses 8. Spiegeln von Gefühlen 9. Verbalisieren von Ärger, Wut und Enttäuschung 10. Bilder zur Förderung der Wahrnehmung von Gefühlen 11. Symptomtagebuch zur Schulung der Affektwahrnehmung 12. Entspannungsübungen Hypothese 2: Der Grad der erfolgreichen Umsetzung der genannten Interventionen korreliert positiv mit der Einschätzung des Therapieerfolgs durch den Therapeuten. Hypothese 3: Der Grad der erfolgreichen Umsetzung der einzelnen Interventionen korreliert positiv mit der Zufriedenheit des Patienten mit der Behandlung. 3.2.3 Explorative Fragestellungen - Intervention und Somatoforme Störung Die mangelnde Offenheit von Patienten mit somatoformen Störungen gegenüber Psychotherapie legt nahe, dass einige der im Manual vorgegebenen Interventionen sich nicht immer problemlos umsetzen lassen. Geht man einerseits von der Hypothese aus, dass der Erfolg der Therapie größer ist, wenn die Interventionen erfolgreich angewendet wurden, muss man andererseits postulieren, dass es Faktoren auf Seiten des Patienten gibt, die beeinflussen, wie gut sich die einzelnen Interventionen anwenden lassen. Es kann erwartet werden, dass Variablen, die Indikatoren für die Schwere und Dauer und damit den Grad der Chronifizierung und der Belastung des Patienten durch die Somatoforme Störung sind, Einfluss darauf haben, wie gut sich die Interventionen umsetzen lassen. Frage 4 und 5: Sind Patienten mit schlechterer Umsetzbarkeit der Interventionen insgesamt schwerer erkrankt als die Gruppe mit guter Umsetzbarkeit der Interventionen? 31 Zur Bearbeitung von Frage 4 soll zunächst untersucht werden, ob sich Patienten mit einer jeweils schlechten Umsetzbarkeit der einzelnen Interventionen signifikant von Patienten mit guter Umsetzbarkeit dieser Interventionen hinsichtlich der folgenden Merkmale unterscheiden: • Anzahl der Krankenhaustage und Arztbesuche und Dauer von Krankschreibungen, • Ausprägung der Somatisierungsstörung im Screening-Instrument für somatoforme Störungen (SOMS; Rief et al. 1997), • Ausmaß der gesundheitlichen Beeinträchtigung im General Health Questionnaire (GHQ; Goldberg und Paul, 1991) und • Grad der Ängstlichkeit und Depressivität in der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS; Zigmond und Snaith, 1983, deutsche Version: Herrmann et al., 1995). Zur Bearbeitung von Frage 5 soll untersucht werden, ob sich die Gruppe mit schlechter Umsetzbarkeit (Gesamtindex) und diejenige mit guter Umsetzbarkeit der genannten Interventionen durch folgende Kriterien trennen lassen: • Die Anzahl der Krankenhaustage und Arztbesuche und Dauer von Krankschreibungen, • Die Ausprägung der Somatisierungsstörung im Screening-Instrument für somatoforme Störungen (SOMS; Rief et al. 1997), • Das Ausmaß der gesundheitlichen Beeinträchtigung im General Health Questionnaire (GHQ; Goldberg und Paul, 1991), • Den Grad der Ängstlichkeit und Depressivität in der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS; Zigmond und Snaith, 1983, deutsche Version: Herrmann et al., 1995). • Die Skalen Körper und Psyche im SF-12 Health Survey (SF-36; Bullinger und Kirchberger, 1998) • Die Skalen der Kurzform des Fragebogens zur Psychotherapiemotivation (FPTM; Nübling und Schulz, 1995) • Die Hauptdimensionen des Aachener Fragebogens zur Krankheitsattribution (AFKA; Wälte und Kröger, 1998) • Die Skalen des Fragebogens zur Kompetenz- und Kontrollüberzeugung (FKK; Krampen, 1991) 32 3.2.4 Statistisches Vorgehen Umsetzung der Interventionen Zunächst wird deskriptiv dargestellt, ob die Interventionen umgesetzt wurden, und wie ihre Umsetzbarkeit beurteilt wurde. Dieser Darstellung werden die Daten der Behandlungsprotokolle zugrunde gelegt. Aus inhaltlichen Gründen wird jeweils die maximale Umsetzbarkeit der jeweiligen Intervention, die über alle Sitzungen erreicht werden konnte, verwendet, selbst wenn dieser Maximalwert nur in einer einzigen Sitzung realisiert wurde. Dieses Vorgehen ergibt sich aus der Überlegung, dass es zum einen nicht ungewöhnlich ist, wenn Interventionen nicht unbedingt auf Anhieb und nicht immer erfolgreich umgesetzt werden können, zum anderen jedoch eine einmal erfolgreich angewendete Intervention ihre Wirkung zeigen müsste. Hauptfragestellungen - Intervention und Erfolg Zur Bearbeitung von Hypothese 1, 2 und 3 wird mittels Korrelationsberechnungen untersucht, ob ein Zusammenhang zwischen dem Grad der Anwendung einer Intervention einerseits und der Veränderung der Therapiemotivation, der Behandlungszufriedenheit des Patienten und der Einschätzung des Behandlungserfolgs durch den Therapeuten andererseits besteht. Zugrunde gelegt werden auch hier die jeweiligen Maximalwerte der Umsetzbarkeit der Interventionen über alle Sitzungen hinweg. In Anbetracht des hohen Chronifizierungsgrades bei den Patienten und der kurzen Therapiedauer können nur relativ geringe Effekte im Bereich von einem Korrelationskoeffizienten von 0,2 bis 0,5 erwartet werden. Da die Gruppengröße mit 45 Probanden zur Erfassung solcher Effekte relativ klein ist, wird ein Signifikanzniveau von p=0,05 bei zweiseitiger Testung zugrunde gelegt. Ein hoher BetaFehler muss dabei in Kauf genommen werden. Dies hat jedoch naturgemäß keine Konsequenz für die Aussagekraft eines gefundenen Effekts. Hypothese 1 Die Veränderung der Psychotherapiemotivation wird anhand folgender Parameter beurteilt: Angaben des Therapeuten: Fragebogen zur Psychotherapiemotivation, Fremdbeurteilung (PTMF). Angaben des Patienten: Veränderungsstadienskala, Kurzform des Fragebogens zur Psychotherapiemotivation (FPTM, Schulz et al. 1995), Subjektive Einschätzung des Psychotherapeuten (SEPT). Da sich bei der Anwendung der Interventionen ein deutlicher Deckeneffekt zeigt mit einer Häufung der Ausprägungen „gute“ und „sehr gute Umsetzbarkeit“, kann von einer Normalverteilung der Werte 33 nicht ausgegangen werden. Es wird daher zur Berechnung der Korrelationen als nonparametrisches Verfahren Spearman´s Rho verwendet. Hypothese 2: Die Einschätzung des Therapieerfolgs durch den Behandler wurde anhand des oben beschriebenen Fragebogens erfasst. Hypothese 3 Die Behandlungszufriedenheit des Patienten wurde anhand des oben beschriebenen Fragebogens erfasst. Explorative Fragestellungen - Intervention und Somatoforme Störung Fragen 4 und 5 In diesem explorativ orientierten Teil der Arbeit soll untersucht werden, ob ein Zusammenhang zwischen Parametern, die den Schweregrad der Somatoformen Störung anzeigen, und dem Grad der Umsetzung einzelner Interventionen besteht. Hierzu werden zunächst Korrelationen zwischen dem Grad der Umsetzung der einzelnen Interventionen und den Indikatoren der Schwere der Somatoformen Störung zu Beginn der Therapie berechnet. Letztere sind für Frage 4: 1. Gesamtpunktewert auf der Unterskala „Angst“ der Hamilton Anxiety and Depression Scale (HADS). 2. Gesamtpunktewert auf der Unterskala „Depressivität“ der Hamilton Anxiety and Depression Scale (HADS). 3. Gesamtpunktewert im General Health Questionnaire (GHQ). 4. Gesamtpunktewert im Somatisierungsindex (SOMS). 5. Anzahl der Arztbesuche in den letzten drei Monaten nach Angaben des Patienten. 6. Dauer der Krankschreibung in Wochen in den letzten drei Monaten nach Angaben des Patienten. 7. Dauer von Krankenhausaufenthalten in Wochen in den letzten drei Monaten laut Angaben des Patienten. 34 Weiter soll mittels Diskriminanzanalyse untersucht werden, ob die Schwere der Somatoformen Störung die Gruppenzugehörigkeit zu den Gruppen mit besserer bzw. schlechterer Gesamtanwendbarkeit der Interventionen erklärt. Zunächst wird ein Gesamtindex über alle Interventionen gebildet. Hierzu wird die maximale Umsetzung der einzelnen Interventionen über alle Interventionen gemittelt. Nach diesem Wert werden die Patienten bei einer Umsetzbarkeit von 3,0 (das entspricht der Bewertung „gut umsetzbar“) in zwei Gruppen geteilt, eine mit schlechterer und eine mit besserer Gesamtanwendbarkeit der Interventionen. Als Indikatoren der Ausprägung der Somatoformen Störung werden zunächst die Merkmalsvariablen Dauer der Krankschreibungen, Anzahl der Krankenhausbesuche, die Punktewerte im General Health Questionnaire (GHQ) und in der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) sowie im Fragebogen zum Gesundheitszustand (SF-12 Health-Survey), die Punktewerte in den Unterskalen des Fragebogens zur Psychotherapiemotivation (FPTM) und in den Hauptdimensionen des Aachener Fragebogens zur Krankheitsattribution (AFKA) sowie die Skalen des Fragebogens zur Kompetenz- und Kontrollüberzeugung (FKK) zu einer Vorauswahl verwendet. Hierzu wird eine Diskriminanzanalyse mit allen Variablen durchgeführt. Diejenigen mit den höchsten Ladungen in der Strukturmatrix werden für die weiteren Berechnungen verwendet. Vor Durchführung der Diskriminanzanalyse wird zunächst ein Anpassungstest zum Vorliegen einer Normalverteilung und ein Gleichheitstest der Gruppenmittelwerte durchgeführt. 35 4 Ergebnisse 4.1 Deskriptive Statistik 4.1.1 Stichprobe Insgesamt wurden 49 Patienten behandelt, für 45 von ihnen wurden ausreichend vollständige Behandlungsprotokolle erstellt. Im Folgenden werden nur diese Personen berücksichtigt. Sie waren zum Erhebungszeitpunkt zwischen 18 und 67 Jahre alt, der Mittelwert betrug 45 Jahre (s=13,13). Darunter waren 14 Männer und 31 Frauen. Die Männer waren im Schnitt 37,55 Jahre (s=11,24), die Frauen durchschnittlich 48,37 Jahre alt (s=12,66). Der Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstest zeigte keine signifikante Abweichung von der Normalverteilung (Kolmogorov-Smirnov-Z = 0,54, asymptotische Signifikanz = 0,93). Insgesamt waren zwölf Personen alleinstehend, 26 verheiratet oder in einer festen Beziehung, eine Person war verwitwet und sechs waren geschieden. Der höchste Schulabschluss war bei 22 der Hauptschulabschluss, bei 13 der Realschulabschluss, und zehn Patienten hatten das Abitur. 24 Patienten waren zum Zeitpunkt der Erhebung berufstätig, neun berentet oder frühberentet, zehn entfielen unter „Sonstiges“. Tabelle 4: Stichprobe – soziodemographische Daten Gesamt Frauen Männer Mittelwert 45,00 48,37 37,55 Standardabweichung 13,13 12,66 11,24 Variationsbreite 18 - 67 20 – 67 18 - 53 Schiefe -0,082 -0,18 -0,32 45 31 14 Alleinstehend 12 6 6 Verheiratet, feste Beziehung 26 21 5 Verwitwet 1 1 0 Geschieden 6 3 3 Alter Geschlecht Familienstand 36 Anzahl der Kinder Keine Kinder 17 9 8 1 Kind 7 4 3 2 und mehr Kinder 21 18 3 Hauptschule 22 14 8 Realschule 13 12 1 Gymnasium 10 5 5 Haushalt 8 7 1 Arbeiter/in 13 8 5 Angestellte/r 18 13 5 Sonstiges 6 3 3 Berufstätig, Vollzeit 16 7 9 Berufstätig, Teilzeit 8 8 0 Berentet / frühberentet 9 7 2 Sonstiges 10 7 3 Deutsch 42 30 12 Andere 3 1 2 Höchster Schulabschluss Ausgeübte Tätigkeit Aktuelle berufliche Situation Nationalität Mit 32 Patienten der Interventionsgruppe konnten standardisierte diagnostische Interviews durchgeführt werden. Die Diagnosen wurden in die Gruppen somatoforme Störung, Angststörung und Depression zusammengefasst. Bei 29 Patienten und damit 90,6% wurde eine somatoforme Störung diagnostiziert, zwölf Mal wurde die Diagnose Depression und neun Mal die Diagnose Angststörung gestellt. Der Schlüssel zur Klassifizierung der einzelnen Diagnosen findet sich in Anhang VII. Die Zusammensetzung der Diagnosen, bei der nicht alle Patienten eine somatoforme Störung zeigen, erklärt sich dabei aus dem Konzept von Somatisierung, das der vorliegenden Studie zugrunde liegt: Lipowski (1988) schließt in seiner Definition von Somatisierung auch Patienten mit ein, die organisch nicht ausreichend erklärte körperliche Symptome aufgrund affektiver Störungen zeigen. Hinsichtlich der Schwere der somatoformen Störung und Beeinträchtigung der Gesundheit vor Therapiebeginn lässt sich die Stichprobe wie folgt beschreiben: Zum Erhebungszeitpunkt vor Therapiebeginn erreichten die Patienten im Somatisierungsindex (SOMS) im Mittel einen Punktewert von 12,8 (s=9,11; Variationsbreite 1-37). Im Fragebogen zum 37 Gesundheitszustand (SF-12) ergab sich für die Dimension „Psyche“ ein Mittelwert von 42,08 (s=12,35; Variationsbreite 20,20-70,06) und für die Dimension „Körper“ ein Mittel von 36,86 (s=9,50; Variationsbreite 17,00-51,90). Im General Health Questionnaire (GHQ) betrug der Mittelwert 4,49 (s=3,86; Variationsbreite 0-11). In der Dimension Angst der Hamilton Anxiety and Depression Scale erreichten die Patienten im Mittel Werte von 7,27 (s=4,83; Variationsbreite 0-21). In der Dimension Depression wurde im Schnitt ein Punktewert von 7,16 erreicht (s=4,24, Variationsbreite 1-18). Tabelle 5: Schwere der Somatoformen Störung zu Behandlungsbeginn Mittelwerte Standardabweichung Variationsbreite SOMS-7 12,8 9,11 1-37 SF-12 Psyche Körper 42,08 36,86 12,35 9,50 20,20-70,06 17,00-51,90 GHQ 4,49 3,86 0-11 HADS Angst Depression 7,27 7,16 4,83 4,24 0-21 1-18 Im Kolmogorow-Smirnov-Anpassungstest ergab sich kein Hinweis darauf, dass einer der Parameter des Somatisierungsindex (SOMS), des SF-12 Health Survey, des GHQ oder der Hamilton Anxiety and Depression Scale nicht normalverteilt ist. Lediglich der Parameter Depressivität in der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) hatte eine Signifikanz kleiner 0,10 ( p=0,098), war damit aber nicht signifikant abweichend. Die Durchführung der Behandlung verteilte sich auf folgende Psychotherapeuten des Konsil- und Liaisondienstes: Therapeut 1 (weiblich, Psychologin) führte zwölf Behandlungen durch, ebenso Therapeut 2 (männlich, Arzt). Therapeut 3 (weiblich, Ärztin) nahm neun Behandlungen vor; acht Behandlungen wurden von Therapeut 4 (weiblich, Psychologin) durchgeführt, zwei Behandlungen jeweils von Therapeut 5 (weiblich, Psychologin) und von Therapeut 6 (männlich, Arzt). 38 4.1.2 Umsetzung der Interventionen Die im Manual vorgegebenen Interventionen wurden in der überwiegenden Zahl der Fälle auch angewandt. Nur auf zwei dieser Interventionen wurde bei etwas mehr als einem Drittel der Patienten verzichtet. Dies sind die Interventionen „Exploration der Krankheitserfahrung“ und „Bilder zur Förderung der Wahrnehmung von Gefühlen“. Die wahlweise einsetzbaren Module „Symptomtagebuch“ und „Entspannungsübungen“ fanden bei weniger als der Hälfte, aber immerhin bei mehr als einem Drittel der Patienten Anwendung. Im Einzelnen wurden die Interventionen wie folgt angewandt (siehe Abb. 3 und Tab. 6): Die Intervention „Symptomexploration“ (1) wurde bei 41 Patienten umgesetzt, die Intervention „Subjektives Krankheitsverständnis“ (2) bei 44 von 45 Patienten. Die Intervention „Rückmeldung der Untersuchungsergebnisse“ (3) kam in 37 Fällen zum Einsatz, „Empathie für körperliche Beschwerden“ (4) in 42 Fällen. Die Intervention „Bio-psycho-soziale Anamnese“ (5) wurde bei 41 Patienten angewandt. „Exploration der Krankheitserfahrung“ (6) kam nur bei 28 Patienten zum Einsatz. Die Intervention „Herstellen eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses“ (7) fand bei 37 Patienten Anwendung, „Spiegeln von Gefühlen“ (8) bei 44 Personen. Auch die Intervention „Verbalisieren von Ärger, Wut und Enttäuschung“ (9) wurde mit einer Umsetzung bei 43 Probanden häufig eingesetzt. „Bilder zur Förderung der Wahrnehmung von Gefühlen“ (10) wurde hingegen nur mit 25 Patienten umgesetzt. Bei weniger als der Hälfte der Personen wurden die Interventionsmodule „Symptomtagebuch“ (20 Patienten) (11) und „Entspannungsübungen“ (16 Patienten) (12) genutzt. Abbildung 3. Umsetzung der Interventionen: die Zahlen entsprechen den Nummerierungen im Text und in den Fragestellungen N Umsetzung der Interventionen 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Intervention angewendet ja Intervention angewendet nein 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Intervention 39 Die maximale Umsetzbarkeit aller angewandten Interventionen wurde in der Mehrzahl der Fälle mit „gut“ oder „sehr gut“ beurteilt. Die Einstufung „schlechte Umsetzbarkeit“ kam als Maximalwert über alle Sitzungen nicht vor. Im Einzelnen ergaben sich folgende Beurteilungen der Umsetzbarkeit der Interventionen (vgl. Abb. 4 und Tab. 6): Die Intervention „Exploration der Symptome und der bisherigen Krankheitserfahrungen“ (1) wurde in einem Fall „eher weniger gut“ umgesetzt, in sechs Fällen „gut“ und bei 34 Patienten „sehr gut“. Das Erfragen des subjektiven Krankheitsverständnisses (2) ließ sich bei einer Person „eher weniger gut“ umsetzen, bei elf Personen „gut“ und bei 32 Personen „sehr gut“. Die Rückmeldung der Untersuchungsergebnisse (3) gelang bei drei Patienten „eher weniger gut“, bei zwölf Patienten „gut“ und bei 22 „sehr gut“. Die maximale Umsetzung der Intervention „Empathie für körperliche Beschwerden“ (4) wurde durchgehend mit „gut“ (6) oder „sehr gut“ (36) beurteilt. Auch das Erheben der bio-psycho-sozialen Anamnese (5) wurde mit „gut“ (10) bis „sehr gut“ anwendbar (31) durchweg positiv eingeschätzt, ebenso die Exploration der Krankheitserfahrung (6) – sie konnte bei zehn Personen „gut“ und bei 18 „sehr gut“ umgesetzt werden. Das Herstellen eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses (7) konnte bei einem Patienten „eher weniger gut“ umgesetzt werden, bei zwölf Patienten „gut“ und bei 24 „sehr gut“. „Spiegeln von Gefühlen“ (8) wurde in drei Fällen „eher weniger gut“ umgesetzt, in zwölf Fällen „gut“ und in 29 Fällen „sehr gut“. „Verbalisieren von Ärger, Wut und Enttäuschung“ (9) ging bei zwei Patienten „eher weniger gut“, bei 16 „gut“ und bei 25 „sehr gut“. „Bilder zur Förderung der Wahrnehmung von Gefühlen“ (10) wurde bei vier Patienten „eher weniger gut“ umgesetzt, bei acht „gut“ und bei 13 „sehr gut“. Das Interventionsmodul „Symptomtagebuch zur Schulung der Affektwahrnehmung“ (11) konnte bei zwei Patienten „eher weniger gut“ durchgeführt werden, bei sechs „gut“ und bei zwölf „sehr gut“. Das Modul „Entspannungsübungen“ (12) ließ sich bei drei Personen „eher weniger gut“ anwenden, bei zwei „gut“ und bei elf „sehr gut“. 40 Abbildung 4: Umsetzung der Interventionen nach Maximalwerten: die Zahlen entsprechen den Nummerierungen im Text und in den Fragestellungen Umsetzung der Interventionen nach Maximalwerten 40 35 30 nicht behandelt 25 schlecht 20 eher weniger gut 15 gut 10 sehr gut 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Tabelle 6: Umsetzung der Interventionen Intervention Sortiert nach Anzahl der Umsetzungen Intervention umgesetzt Grad der maximalen Umsetzung Ja Nein Gut Sehr gut Mittelwert 1 Schlecht Eher weniger gut 0 1 Subjektives Krankheitsverständnis 44 11 32 3,62 Spiegeln von Gefühlen 44 1 0 3 12 29 3,51 Verbalisieren von Ärger, Wut, Enttäuschung 43 2 0 2 16 25 3,38 Empathie für körperliche Beschwerden 42 3 0 0 6 36 3,20 Exploration der Symptome und der bisherigen Krankheitserfahrung Bio-psycho-soziale Anamnese 41 4 0 1 6 34 3,47 41 4 0 0 10 31 3,42 Rückmeldung der Untersuchungsergebnisse 37 8 0 3 12 22 2,89 Herstellen eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses 37 8 0 1 12 24 2,98 Exploration der Krankheitserfahrung 28 17 0 0 10 18 2,27 Bilder zur Förderung der Wahrnehmung von Gefühlen 25 20 0 4 8 13 1,87 Symptomtagebuch 20 25 0 2 6 12 1,56 Entspannungsübungen 16 29 0 3 2 11 1,24 41 4.1.3 Dosis Im Schnitt wurden 4,22 Sitzungen je Behandlung durchgeführt. 4.1.4 Gesamtindex der Umsetzung aller Interventionen Die durchschnittliche Umsetzbarkeit aller Interventionen auf Basis der maximalen Umsetzbarkeit der einzelnen Interventionen betrug im Mittel 2,87 (s=0,53, Variationsbreite 1,64-3,91). Der KolmogorovSmirnov-Anpassungstest ergab keinen Hinweis auf eine Abweichung von der Normalverteilung (Kolmogorov-Smirnov-Z 0,85, asymptotische Signifikanz 0,46). 4.2 Hauptfragestellungen - Intervention und Erfolg 4.2.1 Hypothese 1 Im Folgenden werden zur besseren Übersichtlichkeit nur Korrelationen dargestellt, die das vorgegebene Signifikanzniveau p<0,05 bei zweiseitiger Testung erreichen. Effekte, die dieses Signifikanzniveau nicht erreichen, haben einen Korrelationskoeffizienten deutlich kleiner 0,3 und werden hier nicht berücksichtigt. Die vollständigen Korrelationstabellen finden sich im Anhang. Zwischen dem Grad der Umsetzung der jeweiligen Intervention und den folgenden Indikatoren der Psychotherapiemotivation findet sich ein signifikanter Zusammenhang: Je besser die Intervention „Ausführliche Exploration der Symptome und der bisherigen Krankheitserfahrung“ umgesetzt wurde, desto weniger verbesserte sich der „Wille des Patienten, sich verändern beziehungsweise an sich experimentieren zu wollen“ zwischen den Erhebungszeiträumen T0 und T1. Eine bessere Umsetzung dieser Intervention geht ebenso einher mit einer geringeren Verbesserung oder einer größeren Verschlechterung der Dimension „Action“ der Veränderungsstadienskala (VSS) während der Therapie und mit einer verringerten Einschätzung des Patienten nach der Therapie, dass der Behandler „den Willen, sich zu verändern, eine realistische Zielsetzung und die Notwendigkeit zur aktiven Teilnahme an der Behandlung“ vermittelt habe. 42 Ein höherer Grad der Umsetzung der Intervention „Subjektives Krankheitsverständnis“ geht einher mit einer geringeren Verbesserung der Einschätzung der Therapiemotivation durch den Therapeuten hinsichtlich „Ehrlichkeit und Echtheit im Gespräch“ zwischen den Erhebungszeitpunkten T0 und T1. Je erfolgreicher die Intervention angewendet wurde, desto eher verschlechterten sich die Patienten hinsichtlich dieses Parameters. Der Grad der Umsetzung der Intervention „Empathie für körperliche Beschwerden“ korreliert negativ mit der Einschätzung der Therapiemotivation durch den Therapeuten hinsichtlich „Ehrlichkeit und Echtheit im Gespräch“ während der Behandlung. Auch bei dieser Intervention geht damit eine bessere Umsetzung mit der Einschätzung des Therapeuten einher, dass sich die Ehrlichkeit und Echtheit im Gespräch weniger verbessert beziehungsweise eher verschlechtert habe. Eine bessere Umsetzung der Intervention „Bio-psycho-soziale Anamnese“ geht einher mit einer geringeren Erhöhung der Dimension „symptombezogene Zuwendung“ im Fragebogen zur Therapiemotivation (FPTM) über den Therapiezeitraum hinweg. Das heißt, je besser die Anwendung dieser Intervention gelang, desto mehr ging die symptombezogene Zuwendung nach Einschätzung des Patienten zurück. Eine bessere Umsetzung der Intervention „Herstellen eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses“ ist verbunden mit einer höheren Einschätzung der Therapiemotivation durch den Therapeuten hinsichtlich „Neugier und Wille, sich selbst zu verstehen“ und mit einer Steigerung der Einschätzung des Patienten, dass der Behandler ihm „den Willen, sich zu verändern“ vermittelt habe. Je besser die Intervention „Spiegeln von Gefühlen“ umgesetzt wurde, um so eher war der Patient der Ansicht, sein Behandler habe ihm die Neugier, sich selbst zu verstehen und den Willen, sich zu verändern, vermittelt. Die erfolgreiche Umsetzung der Intervention „Verbalisieren von Ärger, Wut und Enttäuschung“ geht einher mit der Einschätzung des Patienten, sein Behandler habe ihm eher „den Willen, sich zu verändern“ vermittelt. Je besser die Intervention angewendet wurde, desto eher verschlechterte sich die „Ehrlichkeit und Echtheit im Gespräch“ nach Einschätzung des Therapeuten. Eine erfolgreichere Umsetzung der Intervention „Bilder zur Förderung der Wahrnehmung von Gefühlen“ ist verbunden mit einer Verbesserung der Einschätzung des Patienten, dass die Eigenschaft 43 „ehrlich“ auf seinen Behandler zutrifft. Des Weiteren geht sie einher mit einer Erhöhung der Einschätzung, in welchem Maße der Therapeut ihm eine realistische Zielsetzung vermittelt habe. Je besser die Intervention „Entspannungsübungen“ umgesetzt wurde, desto mehr verbesserte sich nach Einschätzung des Therapeuten die aktive Teilnahme des Patienten, seine „Neugier und der Wille, sich selbst zu verstehen“ und seine „Fähigkeit zu einer realistischen Zielsetzung“. Tabelle 7: Korrelationen zwischen Umsetzung der Interventionen und Therapiemotivation: N Signifikanz p<0,05 Korrelationskoeffizient nach Spearman Angaben von: Der Grad der Umsetzung der Intervention Ausführliche Exploration der Symptome und der bisherigen Krankheitserfahrung korreliert mit: Therapeut: Differenz T0-T1 Einschätzung der Therapiemotivation: „Wille, sich verändern bzw. an sich experimentieren zu wollen“ (PTMF5) -0,315 0,048 40 Patient: Differenz T0-T1 Stadium „Action“ (VSS3) -0,361 0,017 43 T1 „Mein Behandler hat mir vermittelt - den Willen, mich zu verändern“ (SEPT) -0,325 0,033 43 T1 „Mein Behandler hat mir vermittelt - eine realistische Zielsetzung“ (SEPT) -0,380 0,012 43 T1 „Mein Behandler hat mir vermittelt - die Notwendigkeit zur aktiven Teilnahme an der Behandlung“ (SEPT) -0,328 0,030 44 -0,369 0,019 40 -0,397 0,011 40 Der Grad der Umsetzung der Intervention Subjektives Krankheitsverständnis korreliert mit: Therapeut: Differenz T0-T1 Einschätzung der Therapiemotivation: „Ehrlichkeit und Echtheit im Gespräch“ (PTMF2) Der Grad der Umsetzung der Intervention Empathie für körperliche Beschwerden korreliert mit: Therapeut: Differenz T0-T1 Einschätzung der Therapiemotivation: „Ehrlichkeit und Echtheit im Gespräch“ (PTMF2) 44 Der Grad der Umsetzung der Intervention Bio-psycho-soziale Anamnese korreliert mit: Patient: Differenz T0-T1 FPTM Dimension „symptombezogene Zuwendung“ -0,311 0,040 44 Der Grad der Umsetzung der Intervention Herstellen eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses korreliert mit: Therapeut Differenz T0-T1 Einschätzung der Therapiemotivation: „Neugier und Wille, sich selbst zu verstehen.“ PTMF 4 0,336 0,034 40 Patient T1 „Mein Behandler hat mir vermittelt - den Willen, mich zu verändern“ (SEPT) 0,329 0,031 43 T1 „Mein Behandler hat mir vermittelt - die Neugier, mich selbst zu verstehen“ (SEPT) 0,317 0,038 43 T1 „Mein Behandler hat mir vermittelt - den Willen, mich zu verändern“ (SEPT) 0,331 0,030 43 Der Grad der Umsetzung der Intervention Spiegeln von Gefühlen korreliert mit: Patient Der Grad der Umsetzung der Intervention Verbalisieren von Ärger, Wut und Enttäuschung korreliert mit: Patient T1 „Mein Behandler hat mir vermittelt - den Willen, mich zu verändern“ (SEPT) 0,338 0,027 43 Therapeut Differenz T0-T1 Einschätzung der Therapiemotivation: „Ehrlichkeit und Echtheit im Gespräch“ (PTMF2) -0,330 0,037 40 T1 Die folgende Eigenschaft trifft auf meinen Behandler 0,349 zu: „ehrlich“ (SEPT) 0,020 44 T1 „Mein Behandler hat mir vermittelt - eine realistische Zielsetzung“ (SEPT) 0,037 43 Der Grad der Umsetzung der Intervention Bilder zur Förderung der Wahrnehmung von Gefühlen korreliert mit: Patient 0,319 45 Der Grad der Umsetzung der Intervention Entspannungsübungen korreliert mit: Therapeut Differenz T0-T1 Einschätzung der Therapiemotivation: „Aktive Teilnahme“ PTMF3 0,315 0,048 40 Differenz T0-T1 Einschätzung der Therapiemotivation: „Neugier und Wille, sich selbst zu verstehen“ PTMF4 0,362 0,022 40 Differenz T0-T1 Einschätzung der Therapiemotivation: „Realistische Zielsetzung“ PTMF6 0,489 0,002 39 4.2.2 Hypothese 2 Die Umsetzung der jeweiligen Intervention korreliert mit folgenden Parametern der Einschätzung des Therapieerfolgs durch den Therapeuten: Eine bessere Umsetzung der Intervention „Empathie für körperliche Beschwerden“ geht einher mit einer höheren Einschätzung des Erfolgs der Behandlung durch den Therapeuten. Bei einer erfolgreicheren Umsetzung der Intervention „Bio-psycho-soziale Anamnese“ verbessern sich die Einschätzung des Erfolgs der Behandlung durch den Therapeuten und sein Gefühl, dass der Patient die Erklärungen, woher seine Beschwerden möglicherweise kommen, verstanden habe. Je erfolgreicher die Intervention umgesetzt wurde, umso weniger anstrengend fand der Therapeut die Behandlung. Je besser sich die Intervention „Exploration der Krankheitserfahrung“ anwenden ließ, desto eher glaubte der Therapeut, dass der Patient sich von ihm in seinen Beschwerden ernst genommen fühlte. Eine erfolgreichere Umsetzung der Intervention „Herstellen eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses“ geht einher mit einer höheren Einschätzung des Erfolgs der Therapie durch den Therapeuten, mit einer höheren Einschätzung der Zufriedenheit des Patienten mit der Behandlung, sowie mit dem Gefühl, dass der Patient den Therapeuten besser verstanden habe. Außerdem hatte der Therapeut bei besserer Umsetzung der Intervention eher das Gefühl, dass der Patient seine Erklärungen, woher die Beschwerden möglicherweise kommen, verstanden habe. 46 Je besser sich die Intervention „Spiegeln von Gefühlen“ anwenden ließ, desto höher schätzte der Therapeut den Erfolg der Behandlung ein. Bei Patienten, bei denen die Intervention „Symptomtagebuch zur Schulung der Affektwahrnehmung“ erfolgreicher umgesetzt wurde, gaben die Therapeuten in geringerem Maße an, die Sichtweise und die Meinung des Patienten bei der Planung mit einbezogen zu haben. Der Grad der Umsetzung der Intervention „Entspannungsübungen“ geht dagegen einher mit der Einschätzung, der Erfolg der Behandlung sei besser gewesen. 47 Tabelle 8: Korrelationen zwischen Umsetzung der Interventionen und Einschätzung des Therapieerfolgs durch den Therapeuten (T1): Signifikanz p<0,05 Korrelationskoeffizient nach Spearman N Der Grad der Umsetzung der Intervention Empathie für körperliche Beschwerden korreliert mit: „Wie erfolgreich schätzen Sie die Behandlung ein?“ 0,357 0,017 44 0,335 0,026 44 „Haben Sie das Gefühl, dass der Patient diese Erklä- 0,298 rung (woher seine Beschwerden möglicherweise kommen) verstanden hat?“ 0,049 44 „Fanden Sie selbst die Behandlung anstrengend?“ -0,397 0,008 44 0,298 0,049 44 „Wie erfolgreich schätzen Sie die Behandlung ein?“ 0,334 0,027 44 „Wie zufrieden glauben Sie ist der Patient mit der Behandlung?“ 0,310 0,041 44 „In wie weit haben Sie das Gefühl, dass der Patient Sie verstanden hat?“ 0,379 0,011 44 „Haben Sie das Gefühl, dass der Patient diese Erklä- 0,557 rung (woher seine Beschwerden möglicherweise kommen) verstanden hat?“ 0,000 44 0,397 0,008 44 „In wie weit sind die Sichtweise und die Meinung des -0,298 Patienten bei der Planung mit einbezogen?“ 0,049 44 Der Grad der Umsetzung der Intervention Bio-psycho-soziale Anamnese korreliert mit: „Wie erfolgreich schätzen Sie die Behandlung ein?“ Der Grad der Umsetzung der Intervention Exploration der Krankheitserfahrung korreliert mit „Wie weit glauben Sie fühlt sich der Patient in seinen Beschwerden von Ihnen ernstgenommen?“ Der Grad der Umsetzung der Intervention Herstellen eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses korreliert mit: Der Grad der Umsetzung der Intervention Spiegeln von Gefühlen korreliert mit „Wie erfolgreich schätzen Sie die Behandlung ein?“ Der Grad der Umsetzung der Intervention Symptomtagebuch zur Schulung der Affektwahrnehmung korreliert mit 48 Der Grad der Umsetzung der Intervention Entspannungsübungen korreliert mit „Wie erfolgreich schätzen Sie die Behandlung ein?“ 0,356 0,019 43 4.2.3 Hypothese 3 Die Umsetzung der jeweiligen Intervention korreliert mit folgenden Parametern der Behandlungszufriedenheit des Patienten: Bei einer besseren Umsetzung der Intervention „Ausführliche Exploration der Symptome und der bisherigen Krankheitserfahrung“ fühlten sich die Patienten weniger von ihren Behandlern verstanden, weniger in ihren Beschwerden ernst genommen und sie hatten weniger den Eindruck, dass ihr Behandler ihnen ausführlich erklärt habe, woher die Beschwerden möglicherweise kommen. Außerdem waren sie weniger der Ansicht, dass ihre Behandler auf ihre Beschwerden eingegangen seien und sie hatten weniger den Eindruck, dass die Behandler und sie das Gleiche meinten, wenn sie über ihre Beschwerden und ihre Behandlung sprachen. Eine erfolgreichere Umsetzung der Intervention „Rückmeldung der Untersuchungsergebnisse“ geht einher mit einem geringeren Eindruck des Patienten, die Erklärungen, woher seine Beschwerden möglicherweise kommen, verstanden zu haben. Je erfolgreicher die Intervention „Verbalisieren von Ärger, Wut und Enttäuschung“ umgesetzt wurde, desto eher fühlten sich die Patienten von ihren Behandlern in ihren Beschwerden ernst genommen. Eine bessere Umsetzung der Intervention „Symptomtagebuch zur Schulung der Affektwahrnehmung“ geht einher mit der Verbesserung der Einschätzung des Patienten, die Erklärungen des Therapeuten, woher seine Beschwerden möglicherweise kommen, verstanden zu haben. 49 Tabelle 9: Korrelationen zwischen Umsetzung der Interventionen und Behandlungszufriedenheit des Patienten (T1): N Signifikanz p<0,05 Korrelationskoeffizient Angaben von: Der Grad der Umsetzung der Intervention Ausführliche Exploration der Symptome und der bisherigen Krankheitserfahrung korreliert mit: „In wie weit fühlen Sie sich bislang von Ihren Behandlern -0,415 0,006 verstanden?“ 43 „Fühlen Sie sich von Ihren Behandlern in Ihren Beschwerden ernstgenommen?“ -0,371 0,014 43 „Haben Ihnen Ihre Behandler ausführlich erklärt, woher Ihre Beschwerden möglicherweise kommen?“ -0,347 0,023 43 „Sind Ihre Behandler auf Ihre Vorstellungen über die Entstehung und Behandlung der Beschwerden eingegangen?“ -0,341 0,027 42 „In wie weit haben Sie den Eindruck, dass Ihre Behand- -0,537 0,000 ler und Sie das Gleiche meinen, wenn Sie über Ihre Beschwerden und über Ihre Behandlung sprechen?“ 41 Der Grad der Umsetzung der Intervention Rückmeldung der Untersuchungsergebnisse korreliert mit: „Haben Sie diese Erklärungen (woher Ihre Beschwerden möglicherweise kommen) verstanden?“ -0,355 0,019 43 0,407 0,007 43 0,314 0,040 43 Der Grad der Umsetzung der Intervention Verbalisieren von Ärger, Wut und Enttäuschung korreliert mit: „Fühlen Sie sich von Ihren Behandlern in Ihren Beschwerden ernstgenommen?“ Der Grad der Umsetzung der Intervention Symptomtagebuch zur Schulung der Affektwahrnehmung korreliert mit: „Haben Sie diese Erklärungen (woher Ihre Beschwerden möglicherweise kommen) verstanden?“ 50 4.3 Explorative Fragestellungen - Intervention und Somatoforme Störung Eine Unterteilung der angewandten Interventionen in zwei Gruppen mit guter und schlechter Anwendbarkeit schien wegen der stark linksschiefen Verteilung für die Einzelwerte nicht sinnvoll. Daher wurden zur Bearbeitung der Frage entsprechend dem Vorgehen bei Hypothese 1-3 keine Aufteilungen vorgenommen, sondern Korrelationen nach Spearman berechnet. 4.3.1 Frage 4 Folgende Parameter der Schwere der Somatoformen Störung korrelieren mit dem Grad der Umsetzung folgender Interventionen: Die Höhe des Gesamtpunktewerts im General Health Questionnaire (GHQ) zum Erhebungszeitpunkt T0 geht einher mit einer besseren Umsetzung der Intervention „Verbalisieren von Ärger, Wut und Enttäuschung“. Die Anzahl der Arztbesuche in den letzten drei Monaten nach Angaben des Patienten ist gleichsinnig verbunden mit dem Grad der Umsetzung der Intervention „Symptomtagebuch zur Schulung der Affektwahrnehmung“. Eine längere Krankschreibung in den letzten drei Monaten nach Angaben des Patienten geht einher mit einer schlechteren Umsetzung sowohl der Intervention „Rückmeldung der Untersuchungsergebnisse“ als auch der Intervention „Spiegeln von Gefühlen“. Eine größere Anzahl an Krankenhausaufenthalten in den letzten drei Monaten ist verbunden mit einer schlechteren Umsetzbarkeit der Intervention „Ausführliche Exploration der Symptome und der bisherigen Krankheitserfahrung“ und der Intervention „Spiegeln von Gefühlen“. Eine größere Dauer von Krankenhausaufenthalten in den letzten drei Monaten geht einher mit einer schlechteren Umsetzbarkeit der Intervention „Spiegeln von Gefühlen“. Keine signifikanten Korrelationen ergaben sich zur Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) und zum Somatisierungsindex (SOMS). 51 Tabelle 10: Korrelationen zwischen Schwere der Somatoformen Störung (T0) und Umsetzung der Interventionen: Korrelationskoeffizient nach Spearman Signifikanz p<0,05 N 0,302 0,044 45 0,311 0,038 45 Rückmeldung der Untersuchungsergebnisse -0,315 0,040 43 Spiegeln von Gefühlen -0,313 0,041 43 Ausführliche Exploration der Symptome und der bisherigen Krankheitserfahrung -0,298 0,049 44 Spiegeln von Gefühlen -0,326 0,031 44 -0,379 0,011 44 Der Gesamtscore im General Health Questionnaire (GHQ) korreliert mit: Umsetzung der Intervention Verbalisieren von Ärger, Wut und Enttäuschung Die Anzahl der Arztbesuche in den letzten drei Monaten nach Angaben des Patienten korreliert mit: Umsetzung der Intervention Symptomtagebuch zur Schulung der Affektwahrnehmung Die Dauer der Krankschreibung in Wochen in den letzten drei Monaten nach Angaben des Patienten korreliert mit: Umsetzung der Intervention Die Anzahl der Krankenhausaufenthalte in den letzten drei Monaten nach Angaben des Patienten korreliert mit: Umsetzung der Intervention Die Dauer von Krankenhausaufenthalten in Wochen in den letzten drei Monaten nach Angaben des Patienten korreliert mit: Umsetzung der Intervention Spiegeln von Gefühlen 4.3.2 Frage 5 Für jeden Patienten wurde zunächst der Durchschnittswert der maximalen Anwendbarkeit aller Interventionen gebildet. Nach diesem Wert wurden die Patienten in eine Gruppe mit besserer Anwendbarkeit der Interventionen (n=20) und in eine mit schlechterer Anwendbarkeit (n=25) unterteilt. Diese Gruppierung wurde der Diskriminanzanalyse zugrunde gelegt. 52 Um die Anzahl der abhängigen Variablen zu verringern, wurde zunächst zur Vorauswahl mit allen Parametern zum Erhebungszeitpunkt T0 eine Diskriminanzanalyse durchgeführt. Die Variablen mit den höchsten Ladungen in der Strukturmatrix dieser Voranalyse wurden der darauffolgenden Diskriminanzanalyse zugrundegelegt. Diese sind: Dauer der Krankschreibung, Anzahl der Krankenhausaufenthalte, der Punktewert im General Health Questionnaire (GHQ), der Punktewert in der Hospital Anxiety and Depression Scale für Angst und Depressivität, der Punktewert in der Dimension Psyche im Fragebogen zur Lebensqualität (SF-12 Health Survey), die Skala Maintenance im Fragebogen zu den Stadien der Krankheitsverarbeitung (VSS), die Dimensionen Leidensdruck, Hoffnung, Verleugnung, Initiative und Zuwendung im Fragebogen zur Psychotherapiemotivation (FPTM), die Dimensionen Selbst, Körper und Sucht im Aachener Fragebogen zur Krankheitsattribution (AFKA) sowie die Skala Fatalistische Externalität im Fragebogen zur Kompetenz- und Kontrollüberzeugung (FKK). Das Durchführen einer Voranalyse erhöht die Überschätzung des Zusammenhanges. Sie ist aber notwendig, um die Anzahl der Faktoren zu reduzieren, da sich auf theoretischer Ebene nicht entscheiden lässt, welche Parameter für die Unterscheidung in die Gruppen das größte Gewicht haben. Im Gleichheitstest der Gruppenmittelwerte mittels Varianzanalyse zeigten sich bei keiner der Merkmalsvariablen signifikante Mittelwertsunterschiede zwischen den beiden Gruppen. Ein Trend (0,05 < p < 0,10) zeigte sich allerdings für die Variablen „Depression“ in der Hospital Anxiety and Depression Scale und „Hoffnung“ im Fragebogen zur Psychotherapiemotivation. In der Diskriminanzanalyse ergab sich ein Wilk´s Lambda von 0,67 (Chi-Quadrat 14,17). Dieser Wert ist bei 16 Freiheitsgraden hinsichtlich der Trennkraft in die beiden Gruppen nicht signifikant. In der Klassifizierungsstatistik wurden 77,8% der Fälle korrekt klassifiziert. Die Gruppen-Zentroide der Diskriminanzfunktion betrugen 0,62 für die Gruppe der Patienten mit schlechterer Anwendbarkeit und -0,77 für die Gruppe mit besserer Anwendbarkeit der Interventionen. Nach Berücksichtigung der Interkorrelationen der standardisierten kanonischen Diskriminanzfunktionskoeffizienten ergaben sich in der Strukturmatrix folgende Ladungen: für die Variable „Hoffnung“ –0,38, für die Dimension „Depressivität“ in der Hospital Anxiety and Depression Scale 0,38, für die Variable „Sucht“ 0,34, für „Initiative“ 0,34, für „Verleugnung“ 0,33, die Dimension „Selbst“ 0,31 und „Fatalistische Externalität“ 0,30. Alle weiteren Variablen haben einen Koeffizienten kleiner 0,30 oder größer –0,30. Somit haben die Variablen „Hoffnung“ und „Depressivität“ die höchste Unterscheidungskraft für die beiden Gruppen. Eine stärkere Ausprägung der Variablen „Hoffnung“ geht eher einher mit einer Zugehörigkeit zur Gruppe „bessere Anwendbarkeit der Interventionen“, eine höhere Depressivität und eine höhere Ausprägung der Variablen „Sucht“, „Initiative“, „Verleugnung“, „Selbst“ und „Fatalistische Einstellung“ begünstigen eher eine Zugehörigkeit zur Gruppe mit schlechterer Anwendbarkeit. 53 Tabelle 11: Schwere der Somatoformen Störung und Umsetzung der Interventionen - Ergebnisse der Diskriminanzanalyse; Erhebungszeitpunkt der Daten: T0 Standardisierte kanonische Diskriminanzkoeffizienten Strukturmatrix Hoffnung -0,40 -0,38 HADS Depressivität 0,10 0,38 Sucht 0,35 0,34 Initiative 0,48 0,34 Verleugnung 0,31 0,33 Selbst 0,06 0,31 Fatalistische Einstellung -0,02 0,30 Leidensdruck -0,15 0,28 Körper 0,39 0,27 Zuwendung 0,33 0,25 HADS Angst 0,08 0,25 Anzahl der Krankenhausaufenthalte 0,53 0,22 Maintenance 0,10 0,22 GHQ -0,20 0,21 Wie viele Wochen krankgeschrieben -0,63 -0,20 SF 12 Psyche -0,13 -0,19 Wilk´s Lambda Signifikanz Freiheitsgrade df 0,67 0,59 16 Funktionen bei den Gruppenzentroiden: Gruppe mit schlechterer Anwendbarkeit Gruppe mit besserer Anwendbarkeit 0,62 -0,77 Klassifizierungsergebnisse Korrekt klassifiziert 77,8% 54 4.3.3 Intervention und Aufnahme von Psychotherapie In dieser abschließenden Analyse wird untersucht, ob die Umsetzung der Interventionen mit der Aufnahme von Psychotherapie nach dem stationären Aufenthalt in Zusammenhang steht. Zur Aufnahme von Psychotherapie liegen von 38 Patienten katamnestische Angaben vor. Davon haben 16 Patienten eine psychotherapeutische Behandlung ambulant oder stationär aufgenommen. 22 haben keine Psychotherapie begonnen (K2). Die Berechnung der Korrelationen zwischen den einzelnen Interventionen und der Aufnahme von Psychotherapie nach Spearman ergab einen signifikanten Zusammenhang zwischen der Intervention „Bio-psycho-soziale Anamnese“ und der Aufnahme von Psychotherapie. Je besser die Intervention umgesetzt wurde, desto seltener wurde eine Psychotherapie aufgenommen (Spearman´s Rho –0,369; p<0,05). Die übrigen Interventionen ergaben keine signifikanten Zusammenhänge. Auch die Korrelation zwischen dem Gesamtindex der Umsetzung der Interventionen und der Aufnahme von Psychotherapie ergab keinen signifikanten Zusammenhang. Die Durchführung einer logistischen Regression zur Analyse eines Zusammenhangs zwischen der Umsetzung der Interventionen und der Aufnahme von Psychotherapie ergab ebenfalls keine signifikanten Ergebnisse hinsichtlich der Vorhersage der Aufnahme von Psychotherapie (Regressionskoeffizient –0,32; df = 1; p = 0,33). 55 5 Interpretation 5.1 Deskriptive Fragestellungen 5.1.1 Schwere der Somatoformen Störung zu Behandlungsbeginn Die Belastung im SOMS-7 entspricht mit 12,8 Vergleichswerten in der Studie von Larisch et al. (2004) zur Behandlung somatoformer Störungen in der Allgemeinarztpraxis (Kontrollgruppe: 12,3, Interventionsgruppe 14,8). Die Belastung im GHQ liegt mit 4,49 niedriger als in der Vergleichsgruppe von Larisch (GHQ-12, Kontrollgruppe: 5,4, Interventionsgruppe: 6,2). Die durchschnittlichen Werte im Fragebogen zur Lebensqualität liegen deutlich niedriger als in der Normalbevölkerung (Körper: 36,86 versus 49,03 in der Normstichprobe; Psyche: 42,08 versus 52,24 in der Normstichprobe) (Bullinger und Kirchberger, 1998). Die Werte auf der Hospital Anxiety and Depression Scale waren im Vergleich zur Normalbevölkerung stark erhöht, Depressivität dabei mehr als Angst (Prozentrang 95 und 73) (Herrmann et al., 1995). 5.1.2 Umsetzung der Interventionen Abgesehen von den Modulen wurden nur drei Interventionen in weniger als 90% der Fälle umgesetzt: Die Rückmeldung der Untersuchungsergebnisse wurde nur in 37 von 45 Fällen durchgeführt, möglicherweise weil die Untersuchungsergebnisse immer auch mit den Stationsärzten besprochen wurden und die Therapeuten es daher nicht für dringlich hielten, von sich aus noch einmal darauf zurückzukommen. Das Herstellen eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses wurde ebenfalls bei 37 von 45 Patienten umgesetzt. Diese Intervention setzt ein Mindestmaß an psychosomatischem Krankheitsverständnis voraus, das nicht mit allen Patienten erreicht werden kann. Die Exploration der Krankheitserfahrung wurde mit 28 von 45 Patienten am wenigsten umgesetzt. Da hier nach allgemeinen Erfahrungen mit Krankheit in der Lebensgeschichte gefragt wird, wurde dieser vertiefte Bereich der Anamnese möglicherweise aus Zeitgründen oder mangels Interesse und Zugänglichkeit des Patienten eher beiseite gelassen. Von den einzelnen Modulen wurde das Modul „Bilder zur Förderung der Wahrnehmung von Gefühlen“ am häufigsten umgesetzt. Die Intervention ist eher niederschwellig und auch zeitlich gut in den Behandlungsablauf einzubinden. Etwas seltener wurde das Symptomtagebuch eingesetzt und noch weniger die Entspannungsübungen. Beide Module beanspruchen etwas mehr Raum im Ablauf der 56 Behandlung und die aktive Mitarbeit des Patienten. Sie sind außerdem nicht für jeden Patienten geeignet und sollten nur nach sorgfältiger Indikationsstellung eingesetzt werden. 5.2 Intervention und Behandlungserfolg Die Interpretation der Korrelationen zwischen Einsatz der Interventionen und Therapieergebnissen ist schwierig, da die Korrelationen keine Aussagen über Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge erlauben. Die postulierten Wirkzusammenhänge sind vor dem theoretischen Hintergrund jeweils unterschiedlich plausibel und werden in weiteren Studien kritisch geprüft werden müssen. Für die Umsetzung der meisten Interventionen ist in unterschiedlichem Maße eine ausreichend tragfähige Beziehung zwischen Therapeut und Patient Voraussetzung. In ihrer erfolgreichen Umsetzung spiegelt sich der gelungene Beziehungsaufbau wider und der registrierte Therapieerfolg ist dann zumindest zum Teil als eine unspezifische Folge der positiven Beziehungserfahrung des Patienten zu verstehen. Zur besseren Übersichtlichkeit und Verständlichkeit sollen die Fragestellungen der Hypothesen 1 bis 3 nach Interventionen und nicht nach Hypothesen getrennt diskutiert werden. Die Intervention Ausführliche Exploration der Symptome und der bisherigen Krankheitserfahrung zeigt vor allem auf den Selbsteinschätzungsskalen der Patienten negative Zusammenhänge mit der Veränderung der Therapiemotivation und der Zufriedenheit des Patienten mit der Behandlung. Die Skalen zur Therapiemotivation zeigen bei besserer Umsetzung eine Verschlechterung auf der Skala „Action“ des VSS, außerdem einen geringeren Willen, sich zu verändern, weniger Einsicht in die Notwendigkeit zur aktiven Teilnahme an der Behandlung und eine weniger realistische Zielsetzung. Es zeigt sich insgesamt eine geringere Motivation des Patienten, an sich zu arbeiten und in der Therapie aktiv mitzuarbeiten. Die Einschätzung des Therapeuten hinsichtlich des Willens des Patienten, sich zu verändern, hat sich bei besserer Umsetzung der Intervention auch verschlechtert. Hier zeigen Einschätzung des Therapeuten und Selbsteinschätzung des Patienten also die gleiche Tendenz. Auch die Zufriedenheit des Patienten mit der Behandlung ist bei besserer Umsetzung der Intervention deutlich geringer. Die Patienten fühlen sich weniger verstanden, in ihren Beschwerden weniger ernstgenommen, sind weniger zufrieden über die Erklärungen, woher ihre Beschwerden kommen, fanden, dass die Behandler weniger auf ihre Vorstellungen von der Herkunft der Beschwerden eingegangen 57 sind, und sie hatten weniger den Eindruck, dass ihre Vorstellungen über die Erkrankung mit denen ihrer Therapeuten übereinstimmen. Im Gegensatz dazu zeigt sich bei der Einschätzung des Therapieerfolgs durch den Behandler kein Zusammenhang mit der Umsetzung dieser Intervention. Die Therapeuten scheinen dieser Intervention wenig Bedeutung für den Behandlungserfolg beizumessen. Es fällt auf, dass bei dieser Intervention darüber hinaus ein Zusammenhang besteht mit Parametern der Schwere der Somatoformen Störung: Patienten, bei denen die Intervention besser umgesetzt wurde, waren tendenziell weniger depressiv und weniger ängstlich (HADS; Trend). Damit zeigten sie einen geringeren emotionalen Distress. Sie zeigten eine signifikant kürzere Dauer an Krankenhaustagen in den letzten drei Monaten und waren in dieser Zeit tendenziell weniger krankgeschrieben. Auf diesen Zusammenhang wird in der Diskussion der Ergebnisse noch einmal eingegangen. Zusammenfassend waren Patienten, bei denen die Intervention besser umgesetzt wurde, mit der Behandlung unzufriedener, machten hinsichtlich ihrer Therapiemotivation weniger Fortschritte beziehungsweise verschlechterten sich und zeigten am Ende der Behandlung eine geringere Therapiemotivation. Diese Effekte zeigten sich überwiegend in den Selbsteinschätzungsskalen. Diese Zusammenhänge lassen sich besser verstehen, wenn man die besondere Situation des Therapeuten im Konsiliarund Liaisondienst in Betracht zieht. Die Exploration der Krankheitserfahrung beschäftigt sich mit dem Konfliktfeld behandelnder Arzt und Patient. Es werden negative Beziehungserfahrungen zu behandelnden Ärzten, Enttäuschungen über negative Befunde und die Hilflosigkeit des Patienten bearbeitet. Dieses Spannungsfeld aktiviert meist starke negative Affekte. Die Position des Therapeuten ist als Behandler eher eine vermittelnde zwischen Behandlungsteam und Patient. Hier wird die Beziehung zwischen Therapeut und Patient also auf eine Belastungsprobe gestellt, bei der der Patient möglicherweise die Solidarität und Vertrauenswürdigkeit des Therapeuten in Frage stellt. Andererseits kann davon ausgegangen werden, dass Patienten, die sich gerne ausführlich mit diesen Inhalten beschäftigen, stärker auf ihre somatischen Beschwerden und den Beziehungskonflikt mit den Behandlern fixiert sind. Dies geht einher mit einer geringeren Wahrnehmung emotionaler Belastungen, einer geringeren Behandlungszufriedenheit und einer Abnahme der Therapiemotivation. Im Vergleich dazu zeigten, wie später genauer beschrieben wird, Patienten, bei denen die Intervention „Verbalisieren von Ärger, Wut und Enttäuschung“ besser umgesetzt wurde, eine höhere allgemeine Belastung im General Health Questionnaire, bei besserem Behandlungserfolg in der Selbsteinschätzung. Das Erfragen des subjektiven Krankheitsverständnisses ist verbunden mit einer Abnahme der Ehrlichkeit und Echtheit im Gespräch nach Einschätzung des Therapeuten. Wahrscheinlich wurde diese 58 Intervention von den Therapeuten als Reaktion auf die abnehmende Zugänglichkeit des Patienten eingesetzt, um dem subjektiven Erleben des Patienten mehr Raum zu geben. Insgesamt tritt die Abnahme von Ehrlichkeit und Echtheit im Gespräch nie in Zusammenhang mit einem schlechten Behandlungsergebnis auf. Bei den Interventionen „Verbalisieren von Ärger, Wut und Enttäuschung“ und „Empathie für körperliche Beschwerden“ ist sie sogar mit einem positiven Behandlungsergebnis verbunden. Sie scheint also kein Zeichen für einen insgesamt schlechten Behandlungsverlauf zu sein. So kann sie eher als Zeichen verstanden werden, dass der Patient auf die Behandlung reagiert und in den Therapieprozess eingestiegen ist. Der Therapeut ist bemüht, dem Rückzug durch Einsatz empathischer Interventionen entgegenzuwirken, namentlich dem Erfragen des subjektiven Krankheitsverständnisses, der Empathie für körperliche Beschwerden und des weiteren dem Verbalisieren von Ärger, Wut und Enttäuschung. Die Rückmeldung der Untersuchungsergebnisse zeigt einen negativen Zusammenhang mit der Zufriedenheit des Patienten mit der Behandlung hinsichtlich des Gefühls, die Erklärungen des Therapeuten über die Herkunft seiner Beschwerden verstanden zu haben. Hier könnte sich die Irritation und Unzufriedenheit des Patienten über die Untersuchungsergebnisse abbilden. Der Patient äußert im Fragebogen klar, dass er mit den Vorstellungen des Behandlungsteams über die Herkunft der Beschwerden uneins ist. Ähnlich wie bei der Exploration der Symptome und der bisherigen Krankheitserfahrung werden bei dieser Intervention starke negative Affekte aktiviert. Die Intervention Empathie für körperliche Beschwerden zeigte in der Einschätzung der Therapeuten einerseits eine Abnahme in der Ehrlichkeit und Echtheit des Patienten im Gespräch, andererseits schätzten die Therapeuten den Behandlungserfolg höher ein, wenn die Intervention besser umgesetzt wurde. Sie hatten also den Eindruck, dass die Intervention bei den Patienten gut ankommt und ihnen hilft. Wie oben beschrieben kam die Intervention wahrscheinlich als Reaktion auf die abnehmende Ehrlichkeit und Echtheit des Patienten im Gespräch zum Einsatz. Das Erheben der bio-psycho-sozialen Anamnese ist verbunden mit einer Abnahme der symptombezogenen Zuwendung in der Selbsteinschätzung des Patienten. Dies ist ein Hinweis auf eine Verschiebung der Aufmerksamkeit des Patienten und seiner Bezugspersonen weg von körperlichen Symptomen und bedeutet damit einen Behandlungserfolg. Der Therapeut schätzte bei besserer Umsetzung der Intervention auch den Behandlungserfolg und das Verstehen seiner Erklärungen durch den Patienten als besser ein. Die Behandlung wurde als weniger anstrengend empfunden. Die Intervention zeigte also insgesamt positive Effekte in der Einschätzung von Patient und Therapeut. 59 Die bio-psycho-soziale Anamnese ist eine niederschwellige Intervention, die dem Patienten viel Raum gibt zur Darstellung seiner Beschwerden und Vorstellungen. Es werden hier noch keine Anforderungen hinsichtlich einer Veränderung seines Krankheitsverständnisses gestellt, dennoch werden körperliche Symptome mit Biographie und sozialem Kontext unverbindlich in Zusammenhang gebracht. Damit wird ein erster Schritt zur Herstellung eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses und zur Entwicklung einer Arbeitsbeziehung zwischen Patient und Arzt gemacht. Die Intervention ist typisch für den ersten Schritt des dreistufigen Modells nach Goldberg und Gask: „feeling understood“. Sie kommt auch routinemäßig als „Basisintervention“ in der psychosomatischen Grundversorgung zum Einsatz. Die Intervention ist im Manual für die erste Sitzung vorgesehen, kommt also schon früh zum Einsatz und nimmt in der ersten Sitzung viel Raum ein. Zur positiven Einschätzung des Therapieerfolgs widersprüchlich ist, dass Patienten, bei denen die Intervention besser umgesetzt wurde, im Katamnesezeitraum seltener eine Psychotherapie aufnahmen. Beim Patienten zeigt sich also, dass zwar die symptombezogene Zuwendung, langfristig aber auch die Motivation zur Aufnahme einer Psychotherapie abgenommen hat, der Behandlungserfolg ist hier also bei besserer Umsetzung der Intervention schlechter. Eventuell überschätzt der Therapeut hier den Erfolg der Behandlung, was im Zusammenhang damit stehen könnte, dass er die Behandlung als weniger anstrengend erlebt hat. Möglicherweise war der Therapieverlauf weniger konflikthaft, damit möglicherweise auch weniger intensiv und eine geringere Motivation, den Prozess fortzusetzen. Es könnte hier auch ein geringerer Leidensdruck zum Ausdruck kommen, der in einer geringeren Motivation zur Aufnahme einer Psychotherapie resultiert. Die Exploration der allgemeinen Krankheitserfahrung geht bei besserer Umsetzung mit der Einschätzung des Therapeuten, dass der Patient sich in seinen Beschwerden besser ernstgenommen fühle einher. Diese Intervention wurde bei einigen Patienten nicht durchgeführt. Möglicherweise wurde sie gerade bei denjenigen Patienten angewandt, bei denen der Therapeut einen guten Kontakt herstellen konnte und der Patient daher für eine vertiefte Exploration seiner Krankheitserfahrung offen war. Das erfolgreiche Herstellen eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses geht einher mit einer deutlich positiveren Einschätzung des Therapieerfolgs durch den Therapeuten. Dieser Zusammenhang ist nicht überraschend, da das erfolgreiche Umsetzen dieser Intervention voraussetzt, dass der Patient ein Mindestmaß an psychosomatischem Krankheitsverständnis aufgebaut hat. Da dies ein zentrales Ziel der Behandlung ist, wird die Therapie von den Therapeuten bei besserer Umsetzung auch als erfolgreicher eingeschätzt. Die Therapeuten schätzten auch die Verbesserung der Patienten hinsichtlich der Neugier und des Willens, sich selbst zu verstehen, höher ein, wenn die Intervention erfolgreich umgesetzt wurde. Auch hier 60 kann davon ausgegangen werden, dass das Entwickeln eines stärker psychosomatisch orientierten Krankheitsverständnisses mit einer größeren Neugier für die eigene Person einhergeht. Patienten, bei denen die Intervention erfolgreich umgesetzt wurde, hatten eher den Eindruck, dass ihnen in der Therapie der Wille, sich zu verändern, vermittelt wurde und zeigten damit eine gewisse Verbesserung der Therapiemotivation. Auch hier ist zu erkennen, dass Patienten, bei denen sich die Intervention umsetzen ließ, von der Therapie eher profitiert haben. Zu dieser Intervention gehört auch das Vermitteln des Stressmodells zur Entstehung der Beschwerden. Allerdings ist die Umsetzung der Intervention nicht mit einer höheren Behandlungszufriedenheit des Patienten verbunden. Auch die Intervention Spiegeln von Gefühlen geht einher mit einer Verbesserung der Therapiemotivation und der Einschätzung des Behandlungserfolgs durch den Therapeuten. Bei erfolgreicher Umsetzung fanden die Patienten, dass ihnen eher die Neugier, sich zu verstehen, und der Wille, sich zu verändern, vermittelt wurde. Der Therapeut schätzte die Therapie als erfolgreicher ein. Hier zeichnet sich ab, dass die Patienten insgesamt von dieser niederschwelligen Intervention, die das Wahrnehmen von Gefühlen fördert, profitiert haben, ohne dass sich Rückzugsreaktionen einstellten. Besonders erfolgreich wurde sie bei einer Patientengruppe umgesetzt, die insgesamt eine weniger intensive Nutzung des Gesundheitssystems in den letzten drei Monaten angab. Das erfolgreiche Verbalisieren von Ärger, Wut und Enttäuschung geht einher mit einer höheren Einschätzung des Patienten, dass ihm der Wille, sich zu verändern, vermittelt wurde, und dass er in seinen Beschwerden ernstgenommen wurde. Die Therapeuten gaben allerdings zum Schluss der Behandlung eine weniger verbesserte Ehrlichkeit und Echtheit im Gespräch an. Die Intervention scheint positive Einflüsse auf Therapiemotivation und Zufriedenheit mit der Behandlung zu zeigen. Wie bereits oben diskutiert, wurde sie wahrscheinlich als Reaktion auf die abnehmende Zugänglichkeit des Patienten im Gespräch vermehrt eingesetzt. Patienten, bei denen sich diese Intervention gut umsetzen ließ, gaben auch eine höhere allgemeine Belastung im General Health Questionnaire an. Der erfolgreiche Einsatz des Moduls Bilder zur Förderung der Wahrnehmung von Gefühlen geht einher mit der Verbesserung zweier Parameter der Therapiemotivation: Die Patienten schätzten den Therapeuten eher als „ehrlich“ ein, und sie waren eher der Ansicht, dass ihnen eine realistische Zielsetzung vermittelt wurde. Es zeichnet sich ab, dass die Patienten auch von dieser die Wahrnehmung von Gefühlen fördernden Intervention profitiert haben, auch wenn sie nicht mit einer verbesserten Behandlungszufriedenheit der Patienten einhergeht. 61 Bei Patienten, bei denen das Modul Symptomtagebuch zur Schulung der Affektwahrnehmung eingesetzt wurde, hatten die Therapeuten weniger den Eindruck, dass sie die Sichtweise und die Meinung der Patienten in die Planung mit einbezogen hätten. Dennoch hatten diese Patienten eher den Eindruck, die Erklärungen, woher die Beschwerden möglicherweise kommen, verstanden zu haben. Hier scheint zum Ausdruck zu kommen, dass der Therapeut Schwierigkeiten bei der Abstimmung mit den Vorstellungen dieser Patienten hatte und möglicherweise deswegen das Modul eingesetzt hat. Wahrscheinlich wurde das Modul bei Patienten mit starker Affektabspaltung zur Förderung der Wahrnehmung von Gefühlen eingesetzt. Die Patienten scheinen bei verbesserter Behandlungszufriedenheit davon profitiert zu haben. Die erfolgreiche Umsetzung des Moduls Entspannungsübungen ging einher mit deutlich positiveren Einschätzungen der Veränderung der Therapiemotivation und des Therapieerfolgs durch die Therapeuten. Es verbesserte sich im Laufe der Behandlung nach Einschätzung der Therapeuten die aktive Teilnahme, die Neugier und der Wille, sich zu verstehen und die realistischen Zielsetzung stärker als bei Patienten, bei denen das Modul nicht angewandt wurde. Wahrscheinlich wurde das Modul eher bei Patienten eingesetzt, die insgesamt besser zugänglich waren und daher auch insgesamt mehr von der Therapie profitierten. Die Patienten scheinen vom Einsatz des Moduls profitiert zu haben. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass vor allem die Umsetzung von Interventionen, die die Wahrnehmung und den Ausdruck von Gefühlen fördern (Spiegeln von Gefühlen, Verbalisieren von Ärger, Wut und Enttäuschung, Bilder zur Förderung der Wahrnehmung von Gefühlen, Symptomtagebuch zur Schulung der Affektwahrnehmung) mit einem positiven Therapieerfolg hinsichtlich Aufbau von Psychotherapiemotivation, Einschätzung des Therapeuten und Zufriedenheit des Patienten verbunden ist. Dies sind Interventionen, die auch eine gute emotionale Passung zwischen Therapeut und Patient voraussetzen. Mit Parametern eines schlechteren Therapieerfolgs ist vor allem die ausführliche Exploration der Symptome und der Krankheitserfahrung verbunden. Diese Intervention aktiviert negative Affekte und vergegenwärtigt Konflikte und Enttäuschungen mit den Behandlern. Der Therapeut rückt als Vertreter des Behandlungsteams verstärkt in dieses Spannungsfeld, was das Verhältnis zum Patienten stark belasten kann. 62 5.3 Intervention und Schwere der Somatoformen Störung Keine signifikanten Zusammenhänge der Umsetzbarkeit der Interventionen fanden sich mit der Ausprägung von Angst und Depressivität (HADS) sowie mit der körperlichen Symptombelastung im SOMS. Eine höhere aktuelle körperliche und psychische Belastung durch die Somatoforme Störung im GHQ ging einher mit einer besseren Umsetzbarkeit des Verbalisierens von Ärger, Wut und Enttäuschung. Dies überrascht nicht, da Patienten mit höherer Belastung im GHQ sich aktuell insgesamt schwerer belastet fühlen und daher mehr negative Affekte in Zusammenhang mit der somatoformen Störung erleben. Bei Patienten mit mehr Arztbesuchen in den letzten drei Monaten wurde eher das Symptomtagebuch zur Schulung der Affektwahrnehmung angewandt. Es kann davon ausgegangen werden, dass diese Intervention eher bei Patienten mit starker Affektabspaltung eingesetzt wird. Hier zeigt sich, dass diese Patienten etwas schwerer zugänglich sind als diejenigen mit weniger Arztbesuchen. Dies lässt sich im Sinne einer stärkeren Chronifizierung des Krankheitsbildes und einer stärkeren Fixierung auf körperliche Beschwerden interpretieren. Je länger die Patienten krankgeschrieben waren, desto schlechter ließ sich die Rückmeldung der Untersuchungsergebnisse und das Spiegeln von Gefühlen anwenden. Dies weist auf eine schlechtere Zugänglichkeit dieser Patienten hin, eventuell wurde das Rückmelden von Untersuchungsergebnissen eher vermieden, um die therapeutische Beziehung nicht durch zu viele belastende Konflikte zu gefährden. Je mehr Krankenhausaufenthalte die Patienten für die letzten drei Monate angaben, desto schlechter ließ sich die ausführliche Exploration der Symptome und der Krankheitserfahrung und das Spiegeln von Gefühlen anwenden, und je länger diese Krankenhausaufenthalte dauerten, umso weniger ließ sich das Spiegeln von Gefühlen durchführen. Hier zeigt sich einerseits eine geringere Zugänglichkeit für diese beiden Interventionen. Andererseits ist eine schlechtere Umsetzung der Exploration der Symptome eher mit einem besseren Therapieerfolg verbunden. Es zeigt sich also eine Schwierigkeit in der Umsetzung der Interventionen, was allerdings nicht mit einem schlechteren Therapieerfolg verbunden sein muss. Zusammenfassend ist eine erschwerte Umsetzung einzelner Interventionen bei Patienten, die in den letzten drei Monaten das Gesundheitssystem intensiver in Anspruch genommen haben, zu erkennen. 63 Vor allem das Spiegeln von Gefühlen, das bei guter Umsetzung mit Fortschritten im Therapieerfolg verbunden ist, ließ sich insgesamt schlechter umsetzen. Ein vermehrter Einsatz des Symptomtagebuchs bei Patienten mit zahlreicheren Arztbesuchen weist auf eine Patientengruppe mit möglicher stärkerer Affektabspaltung hin, die den Einsatz dieses Moduls in der Behandlung nahe legte, dies auch im Sinne einer stärkeren Chronifizierung, die mit stärkerer Affektabspaltung mit Fixierung auf körperliche Beschwerden einhergeht. Frage 5 Insgesamt waren die Patienten, die besser für die Interventionen zugänglich waren, tendenziell weniger depressiv und zeigten zu Beginn der Behandlung mehr Hoffnung hinsichtlich einer möglichen Besserung der Beschwerden (Trend). Es zeigte sich allerdings kein Zusammenhang zwischen der Umsetzung der Interventionen und der Aufnahme von Psychotherapie nach dem stationären Aufenthalt. 64 6 Diskussion 6.1 Diskussion der Methoden 6.1.1 Stichprobe Die Stichprobe ist mit 45 Patienten groß genug, um Effektstärken ab r=0,3 zu erfassen. Da im Rahmen der Psychotherapieforschung mit kleinen bis mittleren Effekten zwischen 0,2 und 0,5 gerechnet werden muss, ist die Stichprobe ausreichend groß, um die deutlicheren Effekte zu erfassen. Sehr kleine Effekte können hinsichtlich ihrer Signifikanz für die Population nicht beurteilt werden. Das Alter der Stichprobe ist normalverteilt. Mit 69% Frauen und 31% Männern ist das Geschlechterverhältnis nicht ausgewogen, entspricht aber der natürlichen Zusammensetzung aller konsekutiv in die Studie aufgenommenen Patienten mit somatoformer Störung. Somatoforme Störungen treten bei Frauen häufiger auf als bei Männern. Es müssen jedoch keine grundsätzlichen Unterschiede in der Symptomatik oder in anderen klinischen Merkmalen erwartet werden (Rief und Hiller, 1998). Es kann also von einer ausreichend homogenen Zusammensetzung der Stichprobe ausgegangen werden. 6.1.2 Behandlungsprotokolle Die Behandlungsprotokolle wurden von insgesamt sechs verschiedenen Therapeuten ausgefüllt. Wegen der geringen Anzahl durchgeführter Behandlungen je Therapeut lässt sich die InterraterReliabilität nicht bestimmen. Der Vergleich der Mittelwerte der Umsetzung aller Interventionen zeigte jedoch keine auffälligen Unterschiede zwischen den einzelnen Behandlern. Da wiederholt Schulungen und Teambesprechungen durchgeführt wurden, kann insgesamt von einer ausreichend einheitlichen Beurteilung der Umsetzbarkeit der Interventionen durch die einzelnen Therapeuten ausgegangen werden. Patienten mit somatoformen Störungen gelten als schwierig in der körperlichen und der psychotherapeutischen Behandlung. Dennoch wurde die Umsetzbarkeit der Interventionen insgesamt überwiegend als gut bis sehr gut eingestuft. Dies ist ein Hinweis darauf, dass das Behandlungskonzept gut auf die Bedürfnisse und Möglichkeiten dieser Patientengruppe abgestimmt ist und die Patienten insgesamt 65 nicht überfordert. Möglicherweise hatten die Therapeuten jedoch die Tendenz, die Umsetzbarkeit im Sinne eines positiven Bias eher gut zu bewerten. Diese Einschätzung würde auch das Vorgehen im explorativen Fragenteil rechtfertigen, in dem die Stichprobe bei einer relativ guten Umsetzbarkeit der Interventionen von durchschnittlich 3,0 in zwei Gruppen gesplittet wurde. Dies entspricht der Beurteilung „gut“ für die Umsetzbarkeit. Einzelne Aspekte des methodischen Vorgehens werden im Folgenden bei den jeweiligen Fragestellungen diskutiert. 6.2 Diskussion der Ergebnisse 6.2.1 Behandlung und Therapieerfolg Was wirkt nun bei der psychotherapeutischen Kurzzeitbehandlung der Patienten mit somatoformen Störungen im Krankenhaus? Es sind vor allem Interventionen mit einem guten Behandlungserfolg hinsichtlich Psychotherapiemotivation und Behandlungszufriedenheit verbunden, die die Wahrnehmung und den Ausdruck von Gefühlen fördern. Dies sind auch Interventionen, die für eine gute Umsetzung eine ausreichend gute Beziehung zwischen Behandler und Patient voraussetzen – ein unspezifischer Wirkfaktor, der mit der Umsetzung der Interventionen indirekt erfasst wird. Interventionen zur Differenzierung von Affekt und Symptom kommen in allen bisher erschienenen Behandlungsleitfäden und Therapiemanualen vor. Sie sind zentraler Bestandteil sowohl der psychodynamisch orientierten Therapiekonzepte von Nickel und Egle (2001), des Behandlungsleitfadens für somatoforme Störungen von Scheidt (2002) als auch des kognitiv-behavioral ausgerichteten Konzeptes von Goldberg, Gask und O´Dowd (1989). In der Interventionsstudie von Ehlert et al. (1999) bildeten diese Interventionen keinen Behandlungsschwerpunkt. Dementsprechend liegen keine empirischen Daten zur Wirksamkeit von Interventionen zur Förderung der Wahrnehmung von Gefühlen und zur Differenzierung von Körperbeschwerde und Affekt im Konsiliar- und Liaisondienst vor. Die Intervention „Herstellen eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses“ war mit guten Erfolgen hinsichtlich einzelner Parameter des Behandlungserfolgs verbunden. Diese Intervention beinhaltet auch die Vermittlung des Stressmodells zur Entstehung der körperlichen Symptome, das vor allem in kognitiv-behavioralen Behandlungskonzepten ein wichtiges Element ist und von den Autoren als für 66 die Patienten gut annehmbar beschrieben wird (Bass und Benjamin, 1993; Ehlert et al., 1999; Sharpe et al., 1992). Ehlert et al. führen sogar den Erfolg ihrer Kurzzeitbehandlung im Konsiliar- und Liaisondienst - neben strukturellen Effekten einer guten Kooperation und der gezielten Identifizierung geeigneter Patienten - auf die Anwendung dieses Stress-Modells zur Vermittlung eines psychosomatischen Zusammenhangs zurück (Ehlert et al., 1999). Allerdings setzt die erfolgreiche Umsetzung dieser Intervention voraus, dass der Patient bereits Fortschritte in Richtung eines stärker psychosomatisch orientierten Krankheitsverständnisses gemacht oder eine Offenheit dafür entwickelt hat. Die positiven Korrelationen zwischen der Umsetzung dieser Intervention und dem Therapieerfolg ergeben sich also zum Teil auch aus diesem inneren Zusammenhang: Bei Patienten, die von der Therapie profitieren, wird das Herstellen eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses auch eher möglich sein. Der schlechte Behandlungserfolg in Zusammenhang mit der Anwendung der Exploration der Symptome und der bisherigen Krankheitserfahrung bestätigt die Erfahrung der starken Konflikthaftigkeit der Beziehung zu den ärztlichen Behandlern. Hier kommt wahrscheinlich eine Belastung der Beziehung zum behandelnden Therapeuten durch die Bearbeitung der Erfahrungen mit den Ärzten zum Ausdruck, da der Therapeut als Teil des Behandlungsteams in dieser Situation nicht mehr ohne weiteres als solidarisch verstanden wird, und das Vertrauen zu ihm dadurch erschwert wird. Es zeigen sich Einflüsse, die eng mit bindungstheoretischen Konzepten zu Entstehung und Natur somatoformer Störungen verbunden sind. Unsichere Bindungsmuster, Misstrauen und Angst gegenüber Autoritätspersonen vor dem Hintergrund kindlicher Traumatisierung und das Ringen um Kontrolle über die eigene Lebenswirklichkeit sind Faktoren, die die Beziehungsstörung zu den Ärzten gefördert haben und in deren Spannungsfeld der Therapeut bei der Durchführung dieser Intervention vermehrt gerät (Egle et al., 1991; Egle, 2001; Feeney und Ryan, 1994). Die Situation des Konsiliar- und Liaisontherapeuten ist in diesem Zusammenhang eine besondere im Vergleich zu anderen therapeutischen Settings. Er steht zwischen den behandelnden Ärzten und dem Patienten und gehört als Therapeut gleichzeitig zum Behandlungsteam. Er ist damit Vermittler und wird es vermeiden, sich mit dem Patienten gegen die Ärzte zu solidarisieren. Bei Patienten mit somatoformen Störungen kann dies eine schwere Belastung der therapeutischen Beziehung bedeuten, insbesondere da die Behandlungszeiträume kurz sind. Patienten, bei denen die ausführliche Exploration der Symptome und der bisherigen Behandlungserfahrung gut umgesetzt wurde, zeigten neben einem schlechteren Behandlungserfolg tendenziell eine geringere Depressivität und weniger Angst. Damit erlebten sie weniger emotionalen Distress als Patienten mit geringerer Umsetzung der Intervention und besserem Behandlungserfolg. Außerdem gaben sie eine weniger intensive Nutzung des Gesundheitssystems in den letzten drei Monaten an. 67 Hier zeigt sich eine Subgruppe, bei der die bessere Umsetzung der Intervention auf eine stärkere Fixierung auf somatische Beschwerden und auf den Beziehungskonflikt mit den Behandlern hinweist. Die Patienten erleben gleichzeitig weniger emotionalen Distress. Der emotionale Zugang zum Patienten ist erschwert. In der Folge sind die Patienten weniger zufrieden mit der Behandlung und bauen weniger Therapiemotivation auf. Einen vergleichbaren Zusammenhang fand Schweickhardt (2005b) in einer Subgruppenanalyse zur Behandlung somatoformer Störungen in der Allgemeinarztpraxis. Patienten, die weniger emotionalen Distress in der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) und weniger körperliche Belastung äußerten, verschlechterten sich über den Behandlungszeitraum hinweg hinsichtlich ihres emotionalen Befindens und der Depressivität. Dies wird als eine verbesserte Fähigkeit, emotionalen Distress zu erleben und zu kommunizieren, interpretiert. In einer Studie zu Bindungsstil und Krankheitsverhalten mit 287 Studenten fanden Feeney und Ryan (1994) eine geringere Nutzung des Gesundheitssystems bei Probanden mit vermeidendem Bindungsstil und interpretierten dies im Sinne einer verringerten Bereitschaft, Distress und Belastungen anzuerkennen. Probanden mit ambivalentem Bindungsverhalten zeigten dagegen eine erhöhte Aufmerksamkeit für emotionalen und körperlichen Distress. Wenn auch die Ergebnisse dieser beiden Studien wegen einer anderen Zusammensetzung der Stichproben und wegen eines anderen Kontextes nicht unmittelbar auf die vorliegenden Ergebnisse übertragen werden können, legt doch auch dieser Vergleich nahe, dass in der vorliegenden Studie Patienten, bei denen die Intervention gut umgesetzt wurde, eine Subgruppe darstellen, die eine geringere Fähigkeit hat, emotionalen Distress zu erleben und sich damit auseinanderzusetzen. Dies würde erklären, dass diese Patienten durchaus bereit sind, sich mit den Therapeuten ausgiebig über ihre bisherigen konflikthaften Erfahrungen mit ihren Beschwerden im Gesundheitssystem zu beschäftigen, andererseits aber für das Behandlungsangebot weniger offen sind als andere Patienten. So zeigt diese Patientengruppe weniger Zufriedenheit mit dem Behandlungsangebot, weniger Therapiemotivation und eine schlechtere Entwicklung auf einzelnen Skalen der Therapiemotivation über den Behandlungszeitraum hinweg. Parallel zu diesen Ergebnissen findet sich bei Patienten, bei denen das Verbalisieren von Ärger, Wut und Enttäuschung gut umgesetzt wurde, eine höhere Belastung im General Health Questionnaire bei besserem Therapieerfolg. Diese Patientengruppe ist besser in der Lage, Belastungen emotional zu erleben und ihnen Ausdruck zu verleihen. Dass diese Patienten auch eine höhere Therapiemotivation und größere Behandlungszufriedenheit angeben zeigt, dass sie eher von der Therapie profitieren als andere. Schweickhardt et al. fanden in ihrer Subgruppenanalyse der Studie zur Behandlung von somatoformen Störungen durch Hausärzte entsprechende Zusammenhänge. Hier profitierten Patienten, die eine größere emotionale Belastung in 68 der Hospital Anxiety and Depression Scale angaben, besser von der Behandlung als Patienten, die sich weniger belastet fühlten (Schweickhardt, 2005b). Es fällt auf, dass Patienten, bei denen in der Einschätzung der Therapeuten die Ehrlichkeit und Echtheit im Gespräch abnahm, in anderen Parametern des Therapieerfolgs eher gut abschnitten. Der Rückzug der Patienten kann also nicht als Zeichen eines ungünstigen Therapieverlaufs verstanden werden. Vielmehr scheinen diese Patienten in den Therapieprozess eingestiegen zu sein und schützen sich möglicherweise durch diese Reaktion vor Überforderung. Der Therapeut ist bemüht, mit dem vermehrten Einsatz empathischer und emotionaler Interventionen diesen Rückzug wieder aufzufangen. 6.2.2 Schwere der Somatoformen Störung und Anwendung der Interventionen Bei Patienten, die das Gesundheitssystem in den letzten drei Monaten intensiver nutzten, ließen sich einzelne Interventionen schlechter anwenden, insbesondere das bei erfolgreicher Anwendung mit gutem Therapieerfolg verbundene Spiegeln von Gefühlen. Versteht man die intensive Nutzung des Gesundheitssystems als Ausdruck einer Chronifizierung des Krankheitsprozesses (Lupke et al., 1995), so kann bei fortgeschrittener Chronifizierung von einer schlechteren Zugänglichkeit der Patienten für einzelne Interventionen ausgegangen werden. Dies sagt allerdings nichts über den Behandlungserfolg bei diesen Patienten aus. Diese Ergebnisse weisen auf die Notwendigkeit hin, somatoforme Störungen möglichst frühzeitig zu erkennen und gezielt zu behandeln. Es ergaben sich Hinweise darauf, dass bei Patienten, die depressiver waren, die Umsetzbarkeit der Interventionen insgesamt schlechter war als bei weniger depressiven. Die Varianzanalyse zeigte diesbezüglich zwar nur einen Trend. Die methodischen Schwierigkeiten könnten aber dazu beigetragen haben, dass sich Effekte nicht gut abbilden ließen. Da die Angaben zur Umsetzung der Interventionen nah beieinander liegen, ist die Trennschärfe der beiden Gruppen in besser zugängliche und schlechter zugängliche Patienten nicht sehr hoch. Dadurch ist es auch in der Diskriminanzanalyse und der Varianzanalyse erschwert, mittels der Einflussfaktoren eine gute Trennschärfe zu erzielen. Dass eine größere Hoffnung auf Verbesserung der Beschwerden mit einer besseren Umsetzbarkeit der Interventionen einhergeht, ist inhaltlich konsistent, denn eine höhere Therapiemotivation wird sich in einer größeren Offenheit für die Behandlung äußern. Dass Patienten mit einer höheren Depressivität für die Interventionen tendenziell schlechter zugänglich waren, steht im Widerspruch zu Ergebnissen einer Studie zur Behandlung somatoformer Störun- 69 gen in der Allgemeinarztpraxis (Wiese, 2004). In der Studie werden positive Zusammenhänge zwischen Depressivität und Behandlungserfolg im Rahmen einer Kurzzeitbehandlung durch den Allgemeinarzt beschrieben. Neben einer anderen Zusammensetzung des Patientenkollektivs mit weniger stark chronifizierten Patienten könnte hier die Vertrautheit mit dem Behandler eine wichtige Rolle für eine größere Offenheit der Patienten für die Behandlung eine Rolle spielen. Es liegt allerdings keine Studie zur Behandlung im Konsiliar- und Liaisondienst vor, die diesen Zusammenhang untersucht hat. In der vorliegenden Studie bleibt unklar, ob sich die schlechtere Zugänglichkeit der Patienten mit höherer Depressivität auch in einem schlechteren Behandlungserfolg niederschlägt, oder ob diese Patienten nicht dennoch, zum Beispiel durch die positive Beziehungserfahrung, von der Behandlung profitiert haben. So belegen Ergebnisse der Hauptstudie im Rahmen des DFGProjektes eine signifikante Verringerung der Depressivität im Patientenkollektiv. Diese Ergebnisse sprechen gegen ein Therapieversagen bei dieser Untergruppe. Die widersprüchlichen Ergebnisse könnten sich vor diesem Hintergrund auch aus methodischen Schwierigkeiten erklären: Möglicherweise wurden bei stärker depressiven Patienten eher emotional orientierte Interventionen angewandt, die dann auch mit einem guten Therapieerfolg verbunden waren, während andere Interventionen, die die schlechtere Umsetzbarkeit aller Interventionen im Gesamtindex bedingen, in den Hintergrund getreten sind. So zeigt sich ein Trend, dass sich die ausführliche Exploration der Symptome und der Krankheitserfahrung bei diesen Patienten schlechter umsetzen ließ. Die vorliegenden Daten erlauben hier keine endgültige Beantwortung dieser Frage. Die Ergebnisse weisen auf die Notwendigkeit hin, in weiteren Studien Patienten mit erhöhter Depressivität als eine Untergruppe mit möglicherweise anderen Bedürfnissen in der Behandlung zu berücksichtigen und differenziert zu betrachten. Dies im Sinne der Forderung von Rudolf und Henningsen (2003), vor dem Hintergrund eines dimensionalen Krankheitsmodells von Somatisierung und Depression das Behandlungskonzept differentialdiagnostisch anzupassen. Zusammenfassend lassen sich aus dem Gesagten, mit allen Einschränkungen, die der statistischen Natur dieser Untersuchung geschuldet sind, Empfehlungen für die Umsetzung der Interventionen ableiten: Verfahren, die die Wahrnehmung von Gefühlen und die Differenzierung von Affekt und Körpersymptom fördern, können als niedrigschwellige Interventionen vorrangig eingesetzt werden. Auch die Vermittlung des Stressmodells und von Analogien zur Vermittlung psychosomatischer Zusammenhänge ist empfehlenswert, muss aber gut auf die aktuelle Zugänglichkeit und den Fortschritt des Patienten im psychotherapeutischen Prozess abgestimmt werden. 70 Ein positiver Prädiktor für einen guten Therapieverlauf ist die Fähigkeit des Patienten, Wut, Ärger und Enttäuschung zum Ausdruck zu bringen. Solche Gefühlsäußerungen sollten zugelassen und gefördert werden. Vorsicht ist geboten bei Patienten, die sich intensiv mit der Exploration der Krankheitserfahrung und den Konflikten mit den Ärzten beschäftigen. Hier kann es sich empfehlen, immer wieder auf niedrigschwellige Interventionen zurückzugreifen, die die Wahrnehmung und den Ausdruck von Gefühlen fördern. Eine Verringerung von Ehrlichkeit und Echtheit im Gespräch aus Sicht des Therapeuten kann als ermutigendes Zeichen gesehen werden, dass der Patient sich auf den therapeutischen Prozess einlässt und sollte vom Therapeuten mit stützenden empathischen und emotionalen Interventionen beantwortet werden. 6.2.3 Fragestellungen für weitere Untersuchungen Aus den dargestellten Ergebnissen leiten sich Fragestellungen ab, die in zukünftigen Wirksamkeitsstudien zur Behandlung somatoformer Störungen berücksichtigt werden sollten. Die vorliegende Studie zeigt, dass die Wirksamkeit sowohl der Therapie im Ganzen als auch einzelner Interventionstechniken in zukünftigen Studien nach folgenden Subgruppen differenziert betrachtet werden sollte: Patienten, die eine niedrige Belastung durch ihre Somatoforme Störung angeben, gegenüber Patienten, die sich als stark belastet erleben. Insbesondere wäre näher zu betrachten, ob Patienten mit geringer Belastung, aber deutlicher Somatisierung, von der Therapie möglicherweise weniger profitieren, und ob das Behandlungskonzept an ihre Bedürfnisse angepasst werden sollte. Patienten mit erhöhter Depressivität im Vergleich zu Patienten mit geringerer Depressivität. Auch hier wäre weiter zu klären, ob Patienten mit erhöhter Depressivität weniger von der Therapie profitieren als andere. Es stellt sich außerdem die Frage, welche Interventionen in dieser Patientengruppe gute Wirkung zeigen, und von welchen die Patienten weniger profitieren. Bei der Untersuchung der Wirksamkeit einzelner Interventionstechniken sollte auf eine Differenzierung von empathischen und emotionalen Interventionen auf der einen Seite und kognitiven Interventionen wie der Vermittlung des Stressmodells auf der anderen Seite geachtet werden. Schließlich stellt sich für zukünftige Studien die Frage, inwieweit Interventionen, die sich mit dem Krankheitsverlauf und dem Konflikt mit dem behandelnden Personal beschäftigen, in den Vordergrund treten können, ohne dem Therapieerfolg zu schaden. 71 7 Zusammenfassung der Ergebnisse Positive Einflüsse auf den Therapieerfolg hinsichtlich Psychotherapiemotivation, Einschätzung des Therapieerfolgs durch den Behandler und Zufriedenheit des Patienten mit der Behandlung zeigten Interventionen, die die Wahrnehmung von Gefühlen und damit die Differenzierung von Affekt und Körperbeschwerden förderten. Auch das Herstellen eines gemeinsamen Krankheitsverständnisses, das unter anderem die Vermittlung psychosomatischer Krankheitsmodelle durch das Stress-Modell, das Teufelskreismodell oder andere bildliche Vergleiche beinhaltet, war mit einem guten Therapieerfolg verbunden. Eine geringere Behandlungszufriedenheit und eine Verschlechterung der Therapiemotivation trat bei Patienten auf, bei denen die ausführliche Exploration der Symptome und der bisherigen Krankheitserfahrung besser umgesetzt wurde. Diese Patienten zeigten zu Behandlungsbeginn tendenziell weniger emotionalen Distress und eine weniger intensive Nutzung des Gesundheitssystems. Hier zeigt sich eine Subgruppe mit stärkerer Fixierung auf somatische Beschwerden – wahrscheinlich handelt es sich um ein eher vermeidendes Bindungsverhalten. Sie erleben weniger emotionalen Distress und sind damit emotional weniger zugänglich. In der Folge sind die Patienten weniger zufrieden mit der Behandlung und bauen weniger Therapiemotivation auf. Es gibt Hinweise auf eine tendenziell schlechtere Umsetzung der Interventionen bei Patienten mit höherer Depressivität, aber keine Hinweise auf ein Therapieversagen bei dieser Patientengruppe. Bis auf den Grad der Umsetzung der Intervention „Erheben der bio-psycho-sozialen Anamnese“ fanden sich keine Zusammenhänge zwischen der Umsetzung der Interventionen und der Aufnahme von Psychotherapie. Insgesamt fügen sich die Ergebnisse gut in den theoretischen und – bisher allerdings noch spärlichen empirischen Hintergrund ein. Weitere Studien werden notwendig sein, um Wirkfaktoren in der Therapie von somatoformen Störungen im Konsiliar- und Liaisondienst zu erkennen und die vorliegenden Ergebnisse kritisch zu überprüfen. Dem möglichen Vorkommen von Subgruppen, die eventuell schlechter auf die Behandlung reagieren, sollte dabei Beachtung geschenkt werden. 72 Literatur 1. 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Krankheitsfaktors mit depressiven Merkmalen depressive Episode, leichte depr. Episode depressive Episode, mittelgradige depressive Episode depressive Episode, schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome Dysthymia Tabelle 3: Zur Diagnose Somatoform zusammengefasste Variablen F44 F45.1 F45.4 F45.9 dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) undifferenzierte Somatisierungsstörung anhaltende somatoforme Schmerzstörung nicht näher bezeichnete somatoforme Störung 93 Anhang VIII: Soziodemographische Daten gesamt Frauen Männer Mittelwert 45,00 48,37 37,55 Standardabweichung 13,13 12,66 11,24 Variationsbreite 18 - 67 20 – 67 18 - 53 Schiefe -0,082 -0,18 -0,32 45 31 14 Alleinstehend 12 6 6 Verheiratet, feste Beziehung 26 21 5 Verwitwet 1 1 0 Geschieden 6 3 3 Keine Kinder 17 9 8 1 Kind 7 4 3 2 Kinder 10 8 2 3 Kinder 6 5 1 4 Kinder 4 4 0 5 Kinder 1 1 0 Volks- / Hauptschule 22 14 8 Realschule 13 12 1 Gymnasium 10 5 5 Schüler/in, Student/in 4 1 3 Haushalt 8 7 1 Arbeiter/in 13 8 5 Angestellte/r 18 13 5 Beamtin / Beamter 1 1 0 Selbständig 1 1 0 Berufstätig, Vollzeit 16 7 9 Berufstätig, Teilzeit 8 8 0 Arbeitslos 1 0 1 Erwerbs-, berufsunfähig 1 1 0 Berentet / frühberentet 9 7 2 Sonstiges 7 6 1 Deutsch 42 30 12 Andere 3 1 2 Alter Geschlecht Familienstand Anzahl der Kinder Höchster Schulabschluss Ausgeübte Tätigkeit Aktuelle berufliche Situation Nationalität 94 Anhang IX: Korrelationstabelle Hypothese 1: Umsetzung der Interventionen und Psychotherapiemotivation (1. Teil) 95 Anhang IX: Korrelationstabelle Hypothese 1: Umsetzung der Interventionen und Psychotherapiemotivation (2. Teil) 96 Anhang X: Korrelationstabelle Hypothese 2: Umsetzung der Interventionen und Einschätzung des Therapieerfolgs durch den Therapeuten 97 Anhang XI Korrelationstabelle Hypothese 3: Umsetzung der Interventionen und Zufriedenheit des Patienten mit der Behandlung 98 Anhang XII: Korrelationstabelle Frage 4: Schwere der Somatoformen Störung und Umsetzung der Interventionen 99 Anhang XIII: Umsetzung der Interventionen und Schwere der Somatoformen Störung zum Zeitpunkt T0: Ergebnisse der Varianzanalyse, univariate ANOVA Gewichtet Gültige Werte (listenweise) Ungewichtet Standardabweichung Mittelwert Gruppenstatistik Gesamtindex der Durchführbarkeit der Interventionen, kategorisiert Gruppe der schlechteren Anwendbarkeit der Interventionen Wie viele Wochen krankgeschrieben Anzahl der Krankenhausaufenthalte GHQ HADS Angst HADS Depressivität SF12 Psyche Maintenance Leidensdruck Hoffnung Verleugnung Initiative Zuwendung Selbst Körper Sucht Fatalistische Externaltität 2,4 1,24 5 8 8,12 40,62 2,06 2,31 2,82 2,12 2,17 2,05 2,24 2,95 1,18 27,03 3,98 1,2 4,13 5,19 4,78 13,40 0,96 0,95 0,86 0,81 0,85 0,86 0,94 1,21 0,33 8,02 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 Gruppe der besseren Anwendbarkeit der Interventionen Wie viele Wochen krankgeschrieben Anzahl der Krankenhausaufenthalte GHQ HADS Angst HADS Depressivität SF12 Psyche Maintenance Leidensdruck Hoffnung Verleugnung Initiative Zuwendung Selbst Körper Sucht Fatalistische Externalität 3,6 0,9 3,85 6,35 5,95 43,91 1,79 1,95 3,25 1,78 1,78 1,79 1,84 2,51 1,05 23,85 4,54 0,97 3,48 4,28 3,17 10,95 0,82 0,90 0,72 0,66 0,84 0,63 0,93 1,14 0,17 6,90 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 100 Gesamt Wie viele Wochen krankgeschrieben Anzahl der Krankenhausaufenthalte GHQ HADS Angst HADS Depressivität SF12 Psyche Maintenance Leidensdruck Hoffnung Verleugnung Initiative Zuwendung Selbst Körper Sucht Fatalistische Ex 2,93 1,09 4,49 7,27 7,16 42,08 1,94 2,15 3,01 1,97 1,99 1,93 2,06 2,76 1,12 25,62 4,23 1,10 3,86 4,83 4,24 12,35 0,90 0,93 0,82 0,76 0,86 0,77 0,94 1,18 0,28 7,63 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 Gleichheitstest der Gruppenmittelwerte Wilks- F Lambda Wie viele Wochen krankgeschrieben Anzahl der Krankenhausaufenthalte GHQ HADS Angst HADS Depressivität SF12 Psyche Maintenance Leidensdruck Hoffnung Verleugnung Initiative Zuwendung Selbst Körper Sucht Fatalistische Ex 0,98 0,98 0,98 0,97 0,93 0,98 0,98 0,96 0,93 0,95 0,95 0,97 0,95 0,97 0,95 0,96 df1 0,89 1,05 0,99 1,31 3,04 0,79 1,01 1,68 3,18 2,31 2,43 1,31 2,03 1,54 2,47 1,97 df2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Signifikanz 43 0,35 43 0,31 43 0,33 43 0,26 43 0,09 43 0,38 43 0,32 43 0,20 43 0,08 43 0,14 43 0,13 43 0,26 43 0,16 43 0,22 43 0,12 43 0,17
