Immunhistochemisches Profil gastrointestinaler Stromatumore (GIST
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AUS DEM PATHOLOGISCHEN INSTITUT ABTEILUNG ALLGEMEINE PATHOLOGIE UND PATHOLOGISCHE ANATOMIE DER ALBERT-LUDWIGS-UNIVERSITÄT FREIBURG I.BR. IMMUNHISTOCHEMISCHES PROFIL GASTROINTESTINALER STROMATUMORE (GIST) IN KORRELATION MIT KLINISCHEN DATEN INAUGURAL-DISSERTATION Zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau Vorgelegt 2006 von Maximilian Petri geboren in Mainz Dekan: Prof. Dr. Ch. Peters 1. Gutachter: Frau Prof. Dr. A. Schmitt-Gräff 2. Gutachter: Prof. Dr. H. Veelken Jahr der Promotion: 2007 1. Einleitung.............................................. 1 1.1 Definition von GIST und molekulare Pathogenese......................... 1 1.2 Rolle von Imatinib in der Therapie von GIST.................................. 3 1.3 Zelluläres Retinol-bindendes Protein 1 (CRBP-1)............................ 4 1.4 Allgemeine Datenlage............................................................................ 6 2. Fragestellung.......................................... 7 3. Material und Methoden............................... 8 3.1 Patientengut............................................................................................. 8 3.2 Ermittlung des Vitalstatus und der klinischen Daten.................... 9 3.3 Histologie und Immunhistochemie...................................................... 10 3.4 Datenauswertung und statistische Analyse..................................... 12 3.5 Literaturrecherche................................................................................ 13 4. Ergebnisse............................................. 14 4.1 Alter.......................................................................................................... 14 4.2 Geschlechtsverteilung........................................................................... 15 4.3 Klinische Symptomatik.......................................................................... 16 4.4 Lokalisation.............................................................................................. 17 4.5 Klinische Diagnostik............................................................................... 18 4.6 Therapie.................................................................................................... 19 4.7 Pathomorphologie................................................................................... 22 4.7.1 Makroskopie/Tumorgröße..................................................................... 22 4.7.2 Lichtmikroskopie..................................................................................... 23 4.7.3 Immunhistochemie................................................................................. 25 4.7.4 Dokumentation der Proteinexpressionsmuster anhand repräsentativer Präparate................................................................... 27 4.8 Verlauf...................................................................................................... 36 4.9 Überleben................................................................................................. 37 4.10 Prognosefaktoren................................................................................... 38 4.10.1 Univariate Überlebensanalyse............................................................. 38 4.10.2 Multivariate Überlebensanalyse......................................................... 39 4.10.3 Korrelation von CRBP-1 mit Ki-67 (MIB1)......................................... 41 4.10.4 Ausschluss von nicht am GIST verstorbenen Patienten............... 42 5. Diskussion.............................................. 43 5.1 Alter.......................................................................................................... 45 5.2 Geschlechtsverteilung........................................................................... 47 5.3 Klinische Symptomatik.......................................................................... 48 5.4 Lokalisation.............................................................................................. 50 5.5 Klinische Diagnostik............................................................................... 53 5.6 Therapie.................................................................................................... 59 5.6.1 Operative Therapie................................................................................ 59 5.6.2 Radiotherapie, Chemotherapie............................................................ 61 5.6.3 Imatinib.................................................................................................... 62 Pathomorphologie................................................................................... 65 5.7.1 Zytogenetik und Molekulargenetik..................................................... 65 5.7.2 Makroskopie............................................................................................. 66 5.7.3 Lichtmikroskopie..................................................................................... 67 5.7.4 Immunhistochemie................................................................................. 69 5.7.4.1 CD117 (c-kit)............................................................................................ 69 5.7.4.2 Alpha-Aktin, Desmin und weitere myogene Marker....................... 70 5.7.4.3 Protein S100 und weitere neurogene Marker.................................. 72 5.7 5.7.4.4 CD34……………………………………………………………………………………………………… 73 5.7.4.5 Synemin………………………………………………………………………………………………… 75 5.7.4.6 Zelluläres Retinol-bindendes Protein 1 (CRBP-1)............................ 75 5.7.4.7 Ki-67 (MIB1)............................................................................................ 79 5.8 Verlauf...................................................................................................... 80 5.9 Überleben................................................................................................. 81 5.10 Prognosefaktoren................................................................................... 84 5.10.1 Bislang vorgeschlagene Prognosefaktoren....................................... 84 5.10.2 Prognostische Relevanz des Mitoseindex und der Tumorgröße.. 90 5.10.3 Prognostische Relevanz von Ki-67 (MIB1)........................................ 92 5.10.4 Prognostische Relevanz des Resektionsrands................................. 93 5.10.5 Prognostische Relevanz von CRBP-1................................................... 94 6. Zusammenfassung..................................... 98 7. Literaturverzeichnis................................... 99 8. Anhang................................................. 113 9. Danksagung............................................ 115 10. Lebenslauf............................................. 116 1 1. Einleitung 1.1 Definition von GIST und molekulare Pathogenese Mesenchymale Tumore des Verdauungstraktes wurden früher überwiegend als Leiomyome, Leiomyosarkome, Leiomyoblastome oder Schwannome bezeichnet. Eine glattmuskuläre oder neurale Differenzierung konnte durch Elektronenmikroskopie und Immunhistochemie allerdings nur in einem geringen Teil dieser Tumore nachgewiesen werden. Deshalb wurde 1998 als neuer Oberbegriff für diese spindel- oder epitheloidzelligen Tumore der Terminus „Gastrointestinaler Stromatumor (GIST)“ eingeführt. GIST treten im gesamten Gastrointestinaltrakt, Mesenterium und Omentum auf, werden jedoch vorwiegend im Magen angetroffen [10]. Die Diagnose- und Graduierungskriterien sind für diese neue Entität noch nicht einheitlich etabliert, prä- und postoperative Stellungnahme zur Dignität schwierig und das Metastasierungspotential in vielen Fällen anhand des histologischen Bildes kaum einzuschätzen [41]. CD117 (c-kit) Immunhistochemisch werden die GIST durch die Expression des c-kit-Rezeptors (CD117) in nahezu allen Fällen charakterisiert. Dieses Oberflächen-Antigen ist in vielen normalen Geweben nachweisbar und besitzt eine essentielle Bedeutung für physiologische Prozesse wie die Hämatopoese, Melanogenese und Gametogenese. Eine Expression von c-kit wird beobachtet in Knochenmarkstammzellen, Mastzellen, Melanozyten, Basalzellen der Haut, Gangepithelien der Mamma, Keimzellen und Cajal-Zellen, denen eine Darmwandmuskulatur zugesprochen wird [43]. Schrittmacherfunktion in der 2 Aufbau und Funktion des c-kit-Rezeptors Das Protoonkogen c-kit, das auf dem humanen Chromosom 4 lokalisiert ist, kodiert für einen transmembranösen Tyrosinkinase-Rezeptor, der zur Klasse III der Rezeptortyrosinkinasen gehört. Die extrazelluläre Region dieser Rezeptoren besteht aus fünf immunglobulinähnlichen Domänen, deren zweite und dritte Schleifen vermutlich an der Ligandenbindung beteiligt sind. Die intrazytoplasmatische Tyrosinkinasedomäne wird durch einen langen hydrophilen Einschub zwischen der ATP-bindenden Region und der phosphotransferaseaktiven Seite gespalten. Die Rezeptoraktivierung wird von der Rezeptordimerisierung, der Phosphorylierung und Autophosphorylierung des Substrats, Rezeptorinternalisierung, Aktivierung der Proteinkinasen und Phospholipasen und Transkription verschiedener Protoonkogene begleitet. Bedeutung von c-kit in der Onkologie Die Aktivierung von c-kit spielt eine kritische Rolle bei verschiedenen Zellfunktionen wie Proliferation, Differenzierung, Apoptose/Überleben sowie Adhäsion und Chemotaxis. Bei verschiedenen Krebserkrankungen wie Mastzellerkrankungen, Seminomen, Thymomen, akuten und chronischen myeloischen Leukämien, Neuroblastomen, Mammakarzinomen, kleinzelligen Bronchialkarzinomen (SCLC), malignen Melanomen und verschiedenen Sarkomen können c-kit-positive Tumorzellen nachgewiesen werden [43]. 3 Bedeutung von c-kit für GIST Während der Embryogenese ist der c-kit-Rezeptor essentiell für die Entwicklung der interstitiellen Cajal-Zellen (ICC), denen eine gastrointestinale Schrittmacheraktivität zukommt [10,41]. Der Nachweis von c-kit ist für die Unterscheidung zwischen gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) und anderen intraabdominalen mesenchymalen Tumoren von besonderer Bedeutung. Von den meisten Autoren wird in 100 % der Fälle von GIST der Nachweis von c-kit auf der Oberfläche von Tumorzellen beschrieben und dieses Merkmal somit als pathognomonisch angesehen [10,23,41,49,66,90,124]. Der prozentuale Anteil CD117-positiver Tumorzellen ist allerdings variabel und macht in manchen GIST lediglich 10 % aus [104]. Problematisch bleibt die Klassifikation einer kleinen Gruppe undifferenzierter mesenchymaler Tumore, die vom histopathologischen Typ her den GIST zugeordnet werden können, jedoch c-kit-Rezeptor negativ sind [10,128]. Wesentlich für die molekulare Pathogenese gastrointestinaler Stromatumore ist nicht die Expression des c-kit-Proteins, sondern eine aktivierende Mutation im Sinne eines „gain of function“. Diese führt durch Liganden-unabhängige Aktivität der Tyrosinkinase des c-kit-Rezeptors zu einer unkontrollierten Proliferation und zum Schutz vor Apoptose [10,26,43,64,101,128]. Darüber hinaus wird die Rolle der Mutation von PDGFRA (platelet-derived growth factor receptor antigen) diskutiert [128,132]. 1.2 Rolle von Imatinib in der Therapie von GIST Seit dem Jahr 2000 eröffnet sich mit dem Tyrosinkinase-Inhibitor Imatinib (Glivec©, vormals STI571) eine völlig neue Therapieoption für GIST-Patienten. 4 Dieses zunächst für die Behandlung der chronischen myeloischen Leukämie entwickelte Medikament wurde erstmals im März 2000 in der GIST-Therapie eingesetzt, da c-kit-Mutationen in GIST nachgewiesen worden waren. Nachdem Verlaufsuntersuchungen bis Februar 2001 das nahezu vollständige Verschwinden aller Metastasen gezeigt hatten, wurden mehrere multizentrische Studien begonnen und der Einsatz von Imatinib untersucht (siehe auch Kapitel 5.6 „Therapie“) [55]. 1.3 Zelluläres Retinol-bindendes Protein 1 (CRBP-1) Der Fokus dieser Arbeit liegt auf der Expression von CRBP-1 bei gastrointestinalen Stromatumoren in Korrelation zum Überleben, zu den klinischen Parametern und zum Expressionsmuster weiterer Antigene. Retinoide sind strukturelle und funktionelle Analoga des Vitamin A und spielen eine wichtige Rolle in verschiedenen zellulären Signalwegen wie Wachstum und Differenzierung. So können sie z.B. den Zellzyklus in der G1-Phase anhalten. Es wird daher davon ausgegangen, dass Retinoide auf Epithelien einen protektiven Einfluss vor ungehinderter Proliferation ausüben [52]. Die Wirkung von Retinol (Vitamin A) ist abhängig vom Transport zum Zellkern und der dortigen Bindung an Rezeptoren. In diesem Prozess spielen das cellular retinol-binding protein 1 (CRBP-1) und der Retinolsäure-Rezeptor β2 (RARβ2) eine Schlüsselrolle [25]. Die CRBPs sind monomere Proteine mit einem Molekulargewicht von ca. 15,5 kDa und gehören zur Familie der intrazellulären Lipid-bindenden Proteine. Es existieren drei Subtypen: CRBP-1, das in zahlreichen Geweben, insbesondere der Leber, exprimiert wird, sowie CRBP-2 und CRBP-3, deren Expression auf wenige Gewebe beschränkt ist [52]. 5 Ihre genaue Funktion ist komplex und bislang noch nicht vollständig verstanden. Es wird jedoch angenommen, dass die CRBPs die Bildung von Retinyl-Estern zur Speicherung erleichtern und die Umwandlung von Retinol zur Retinoidsäure ermöglichen. Hierdurch regulieren die CRBPs die Verfügbarkeit von Retinoidsäure [52]. Besonders große Mengen von CRBP-1 können in der Leber nachgewiesen werden, die als Hauptspeicher für Retinoide fungiert. Darüber hinaus findet sich CRBP-1 physiologischerweise in vielen extrahepatischen Geweben, die am Vitamin AStoffwechsel beteiligt sind. Hierzu zählen Prostata, Drüsen und Stroma des Endometriums, Mamma und Zervixepithel [105]. Die genaue Rolle von CRBP-1 in der Onkogenese ist noch nicht vollständig verstanden. Es konnte in verschiedenen Studien gezeigt werden, dass die Expression von CRBP-1 in verschiedenen Tumoren im Vergleich zum normalen Gewebe verändert ist. So konnte ein Verlust von CRBP-1 bei Mamma- und Ovarialkarzinomen nachgewiesen werden. Als molekularer Pathomechanismus wird eine aberrante Hypermethylierung der Promoter-Region des CRBP-1-Gens gezeigt, die zur Herunterregulation der CRBP-1-Expression in Tumoren führen kann [25]. Der Verlust von CRBP-1 ist jedoch kein generelles Phänomen aller malignen Tumore. Jeronimo et al. zeigten 2004, dass 50 % der „high grade“ prostatischen intraepithelialen Neoplasien (HGPIN) und 42 % der Prostatakarzinome (PCA) einen Verlust von CRBP-1 aufweisen, jedoch in 25 % der HGPIN und wiederum 42 % der PCA eine CRBP-1-Überexpression stattfindet [52]. Im Bereich der Zervix uteri zeigen Zellen bei zervikalen intraepithelialen Neoplasien (CIN) und Plattenepithelkarzinomen (SCC) signifikant häufiger eine Expression von CRBP-1 als normale Zellen, was einen Zusammenhang zwischen einer veränderten Signalkaskade der Retinoide, epithelialer Differenzierung und der Proliferation von Zervixkarzinomen nahelegt. 6 Eine signifikant erhöhte Expression von CRBP-1 ist auch für einen Subtyp des hepatozellulären Karzinoms (HCC) belegt [105]. Die nach wie vor nur unvollständig geklärten molekularen Mechanismen könnten ein interessanter Ansatzpunkt für weitere Studien sein [52]. 1.4 Allgemeine Datenlage Die aktuellen verwendeten Publikationen Techniken der zu GIST sind durch Immunhistochemie die und unterschiedlichen die verschiedenen angegebenen Prognosefaktoren nur schwer vergleichbar. Tumorgröße und Mitoseindex werden als wichtig eingestuft, unklar ist die Rolle des Ki-67-Index (MIB1) und anderer immunhistochemischer Marker. Angaben zur Expression von CRBP-1 liegen unseres Wissens nach bisher nicht vor. Angegebene Überlebensraten zwischen 0 und 81,7 % dokumentieren die Heterogenität dieser seltenen Tumorgruppe. Es besteht kein allgemein anerkannter Konsens bezüglich der notwendigen bildgebenden Diagnostik, des Staging, der Radikalität der chirurgischen Resektion und der notwendigen Nachsorge. Die Publikationen zu den GIST nehmen trotz der Seltenheit deutlich zu (in der Medline von 2001 – 2006 alleine 1614 Veröffentlichungen), dennoch sind viele Fragen ungeklärt. Eine Analyse des relativ großen Freiburger Patientengutes in Hinblick auf Klinik, Verlauf und mögliche Prognosefaktoren erscheint deshalb sinnvoll. 7 2. Fragestellung Am Pathologischen Institut der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg werden alle Paraffinblöcke archiviert und seit 1989 die Patientendaten, Befunde und Diagnosen im System „Patsy“ gespeichert. Dadurch ist eine retrospektive Analyse der archivierten Gewebeproben möglich. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war die Aufarbeitung aller archivierten Gewebeproben von Patienten mit GIST. Es sollten dabei klinische Daten mit histologischen Parametern und Proteinexpressionsmustern korreliert werden. Im Mittelpunkt der Untersuchung stand dabei die Expression von CRBP-1. Bei der Evaluation der im Computersystem gespeicherten Diagnosen war besonders zu berücksichtigen, dass die Entität „GIST“ erst seit 1998 bekannt ist und gastrointestinale Stromatumore daher vor diesem Zeitpunkt anderen Tumorentitäten wie beispielsweise Leiomyosarkomen zugeordnet wurden. Alle Untersuchungen wurden unter Berücksichtigung der in der Literatur veröffentlichten Daten sorgfältig ausgewertet und unter Einbeziehung der Literaturangaben diskutiert. 8 3. Material und Methoden 3.1 Patientengut Aus dem Archiv des Pathologischen Institutes der Albert-Ludwigs-Universität zu Freiburg wurden die seit 1989 dokumentierten Fälle von Leiomyom, Leiomyosarkom, Leiomyoblastom und Schwannom sowie die seit 1998 als GIST bezeichneten Fälle aufgearbeitet und retrospektiv analysiert. Als Einschlußkriterium in die Arbeit wurde die Expression des Antigens CD117 (c-kit) gewählt. Von den im Zeitraum von 1989 bis 2004 im Institut untersuchten Tumoren aus dem Magen-Darm-Trakt wurden 108 als gastrointestinale Stromatumore (GIST) klassifiziert. Für diese Fälle wurden die klinischen Daten sowie die histologischen und immunhistochemischen Parameter untersucht. Die Verteilung der Anzahl der Erstdiagnosen pro Jahr zeigt Abbildung 1. Daraus ergibt sich, dass die Mehrzahl der Fälle der Zeit vor Einführung der ImatinibTherapie entstammt. 16 14 12 10 8 6 4 Abbildung 1: Anzahl der Erstdiagnosen pro Jahr 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 0 1989 2 9 3.2 Ermittlung des Vitalstatus und der klinischen Daten Die Ermittlung des Vitalstatus der Patienten erfolgte durch Anschreiben an die jeweils zuständigen Einwohnermeldeämter (siehe Anhang) sowie durch Angaben aus der Datenbank des Tumorzentrums der Freiburger Universitätsklinik. Zur Erfassung des klinischen Verlaufs wurden die Krankenakten aus den einweisenden Krankenhäusern herangezogen. 79 der 108 Patienten wurden im Freiburger Universitätsklinikum behandelt; hier erfolgte die Recherche über das klinikumsinterne MeDoc-Programm. Darüber hinaus wurden aus anderen Krankenhäusern Patienten einbezogen: Einweiser Fallzahl Ev. Diakonie-Krankenhaus Freiburg 11 St. Josefs-Krankenhaus Freiburg 9 Loretto-Krankenhaus Freiburg 3 Hegau-Klinikum Singen 2 Kreiskrankenhaus Lörrach 1 St. Josefsklinik Offenburg 1 St. Elisabeth-Krankenhaus Lörrach 1 Helios-Rosmann-Krankenhaus Breisach 1 Tabelle 1: Fallzahlen der einsendenden Krankenhäuser außer Uniklinik Freiburg Hier erfolgte die Erfassung der klinischen Daten mittels Durchsicht der Akten in den Krankenhausarchiven. 10 Als Ergänzung wurden die Krankheitsverläufe durch Fragebögen an die Hausärzte erhoben (siehe Anhang). 3.3 Histologie & Immunhistochemie Die HE-Schnitte repräsentativer Gewebeproben wurden im Hinblick auf ihr Zellbild (spindelzellig, epitheloidzellig, gemischt) und die Anzahl der Mitosen pro 10 HPF (high power fields = Gesichtsfelder im mitosereichsten Tumorareal bei 40facher Vergrößerung) beurteilt. Von den asservierten Gewebeblöcken wurde Leerschnitte angefertigt und diese immunhistochemisch zum Nachweis von CD117 (c-kit), Ki-67 (MIB1), CD34, Alpha-Aktin, S100, Desmin, Synemin und CRBP-1 aufgearbeitet. In einigen Fällen war es aufgrund der nur kleinen eingebetteten Tumormasse nicht möglich, von den Gewebeblöcken ausreichende Schnitte zu gewinnen, sodass die Färbungen nicht immer bei sämtlichen Präparaten vollständig durchgeführt werden konnten. Immunhistochemie Die immunhistochemischen Färbungen wurden mit dem Autostainer© und dem ChemMate© Detection Kit der Firma DakoCytomation durchgeführt. Das Nachweissystem basiert auf der LSAB (markiertes Streptavidin-Biotin)Methode und wird in einem dreistufigen Verfahren eingesetzt. Zuerst erfolgt die Inkubation des Gewebes mit den optimal verdünnten primären Kaninchen- oder Mausantikörpern. Die Tabelle zeigt die Titrierung der einzelnen Primärantikörper. 11 Antikörper Titrierung genaue Bezeichnung Code (Dako) CD117 (c-kit) 1/50 Polyclonal Rabbit Anti-Human CD117, A4502 c-kit CD34 1/100 Monoclonal Mouse Anti-Human CD34 M 7165 Class II, Clone QBEnd-10 Alpha-Aktin 1/800 Monoclonal Mouse Anti-Human M 0851 Smooth Muscle Actin, Clone 1A4 S100 1/500 Polyclonal Rabbit Anti-S100 Desmin 1/200 Monoclonal Mouse Z 0311 Anti-Human M 0760 Desmin, Clone D33 Synemin 1/100 CRBP-1 1/300 Polyclonal Rabbit Antibody (Prof. Dr. G. Gabbiani, Genf) MIB1 (Ki-67) 1/2000 Monoclonal Mouse Anti-Human Ki-67 M 7240 Antigen, Clone MIB-1 Tabelle 2: Titrierung, genaue Bezeichnungen und Codes der verwendeten Antikörper Der zweite Schritt ist die Inkubation mit ChemMate© Link, Biotinylated Secondary Antibodies (AB2). Hierbei handelt es sich um biotinylierte Anti-Maus und Anti-Kaninchen Ziegen-Immunglobuline in gepufferter Lösung mit stabilisierendem Protein und Natriumazid. Es folgt die Inkubation mit ChemMate© Streptavidin Alkaline Phosphatase (AP). Dies besteht aus an alkalische Phosphatase (AP) konjugiertes Streptavidin in gepufferter Lösung mit stabilisierendem Protein und Konservierungsmittel. Die Reaktion wird schließlich mit Hilfe von RED Chromogen visualisiert. 12 Vor dem Anfärben unter Verwendung des Autostainer-Gerätes müssen die routinemäßig fixierten, paraffinierten Gewebeschnitte mit Hilfe einer Target Retrieval Solution einer Epitopdemaskierung unterzogen werden. Endogene alkalische Phosphatase wird durch den Zusatz von ChemMate© Levamisole zum ChemMate© AP Substrate Buffer vor dem Zufügen der Chromogene blockiert. Die Gegenfärbung der Zellkerne (blau) erfolgt mit Hämalaun. Anschließend werden die Schnitte mit Wasser gespült, in einer aufsteigenden Alkoholreihe entwässert und eingedeckt. 3.4 Datenauswertung und statistische Analyse Die statisitische Auswertung der Daten erfolgte durch Herrn Dipl. Stat. M. Olschewski, Institut für Medizinische Biometrie und Informatik der AlbertLudwigs-Universität Freiburg. Für die graphische Aufarbeitung und Darstellung der Kaplan-Meier-Kurven kam das Statistikprogramm WinSTAT© für Windows (Version 2003.1) zur Anwendung. Bei der Analyse der Überlebenszeiten wurde der Zeitraum zwischen dem Zeitpunkt der Erstdiagnose des Tumors und dem Endpunkt der Beobachtung (01.09.2005) untersucht. Zum finalen Erfassungszeitpunkt bestanden hinsichtlich des Verbleibs der Patienten grundsätzlich drei Möglichkeiten: - Der Patient lebt. - Der Patient ist verstorben. - Der Verbleib des Patienten konnte nicht geklärt werden. 13 Für die Fälle ohne bekannten Endpunkt wurde als Ersatzpunkt der 01.09.2005 gewählt, um dem unterschiedlichen follow-up Rechnung zu tragen. Die graphische Darstellung der Überlebenskurven erfolgte in Form von KaplanMeier-Kurven. Zum Vergleich der Überlebenskurven wurde der Log-Rank-Test herangezogen. Zur Beurteilung der prognostischen Relevanz klinischer und histopathologischer Patientencharakteristika kam sowohl univariat als auch multivariat das Coxsche Proportional Hazard - Modell zur Anwendung. Bei der Interpretation der Irrtumswahrscheinlichkeit kamen die allgemein üblichen Kriterien zur Anwendung (Tabelle 3). Irrtumswahrscheinlichkeit Interpretation p > 0,05 nicht signifikant p ≤ 0,05 signifikant p ≤ 0,01 sehr signifikant p ≤ 0,001 hochsignifikant Tabelle 3: Interpretation der Irrtumswahrscheinlichkeiten 3.5 Literaturrecherche Zur systematischen EDV-gestützten Literaturrecherche wurden die Datenbanken Medline und Cochrane herangezogen. Die Auswertung der Daten erfolgte unter Berücksichtigung bisher veröffentlichter Studienergebnisse. 14 4. Ergebnisse 4.1 Alter Die Altersverteilung im Kollektiv der 108 Patienten ist heterogen. Die jüngste Patientin ist 15 Jahre alt, der älteste 89. Das Durchschnittsalter beträgt 62,7 Jahre. 35 30 25 20 15 10 5 0 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Abbildung 2: Anzahl der Fälle pro Altersgruppe in Jahren 70-79 80-90 15 4.2 Geschlechtsverteilung Von 108 Patienten waren 61 Männer (56,5 %) und 47 Frauen (43,5 %). Männer Abbildung 3: Geschlechtsverteilung Frauen 16 4.3 Klinische Symptomatik Die klinischen Beschwerden waren sehr variabel und reichten von Zufallsbefunden bis hin zum akuten Abdomen bei Perforation. Die Abbildung zeigt die Verteilung der 10 häufigsten Symptome. Zufallsbefund unbekannt/unspezifisch Kollaps Stenose Anämie Dyspepsie Raumforderung Gewichtsabnahme Schmerzen Blutung 0 10 20 30 40 Abbildung 4: Anzahl der Fälle pro Leitsymptom bei Erstdiagnose Unter Blutung wurden auch die konkreteren Angaben Teerstuhl (15 Fälle), Hämatemesis und hämorrhagischer Schock (je 2 Fälle) subsummiert. Daneben wurde in Einzelfällen Schwindel (4 Fälle), Übelkeit, Völlegefühl/Erbrechen, Müdigkeit/Abgeschlagenheit, Druckgefühl (je 3 Fälle), Nachtschweiß, Diarrhoe, Schweißausbrüche/Schüttelfrost (je 2 Fälle) sowie in jeweils einem Fall Kopfschmerzen, Dyspnoe, Perforation und Fistelbildung beschrieben. 17 4.4 Lokalisation Die GIST traten im gesamten Gastrointestinaltrakt vom Ösophagus bis zum Rektum auf. Die häufigste Lokalisation war der Magen, gefolgt vom Dünndarm. Außerdem traten primär in Mesenterium/Mesokolon und Retroperitoneum lokalisierte GIST auf. Ösophagus (1 %) Magen (67 %) Duodenum (5 %) Dünndarm (14 %) Kolon (2 %) Rektum (3 %) Mesenterium/Mesokolon (3 %) Retroperitoneum (4 %) sonstige (2 %) Abbildung 5: Häufigkeitsverteilung (%) der Lokalisationen der Primärtumore 18 4.5 Klinische Diagnostik Der Einsatz von diagnostischen Methoden hing ab vom Zeitpunkt der Erstdiagnose, der klinischen Symptomatik und der Lokalisation der Tumore. Vorwiegend kamen endoskopische Techniken (Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD), Koloskopie) Endosonographie, und bildgebende Magen-Darm-Passage Verfahren mit wie Sonographie Kontrastmittel und (MDP), Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) sowie die Positronen-Emissionstomographie (PET) zum Einsatz. Bei 25 Patienten wurden die GIST nur nebenbefundlich entdeckt, zumeist intraoperativ bei Eingriffen wegen anderer Malignome. Daher konnten bei diesen Patienten keine Angaben zur spezifischen Diagnostik von GIST gemacht werden. Bei 36 weiteren Patienten ging das diagnostische Vorgehen nicht aus den Krankenakten hervor. Die Tabelle zeigt die Verteilung der 10 am häufigsten verwendeten diagnostischen Verfahren. 40 35 30 25 20 15 10 5 Abbildung 6: Anzahl der Fälle pro verwendeter diagnostischer Methode unbekannt Zufallsbefund PET MRT Endosono Koloskopie MDP Sono CT ÖGD 0 19 Daneben kamen bei je einem Patienten Kolon-Kontrasteinlauf, Szintigraphie, Angiographie der Mesenterialgefäße und diagnostische Laparoskopie zum Einsatz. 4.6 Therapie Das therapeutische Spektrum reichte von initialer Beobachtung und Kontrolle der Größenzunahme über primäre Chemotherapie bis hin zur Notfall-Laparotomie bei akuter Perforation. 85 Patienten wurden primär operiert. Unter „lokale Resektion“ (59 Fälle) wurden Eingriffe wie Magenwandresektion oder Dünndarmsegmentresektion eingeschlossen. 4 Magenwandresektionen wurden laparoskopisch und eine kombiniert laparoskopisch-gastroskopisch vorgenommen. Unter Organresektion (19 Fälle) fielen Operationen wie Gastrektomie und Rektumamputation. Ein multiviszeraler Eingriff wurde in 4 Fällen durchgeführt. Eine primäre Chemotherapie wurde bei 2 Patienten durchgeführt, 2 wurden nach einer Probelaparotomie als inoperabel eingestuft. In je einem Fall wurde initial lediglich beobachtet, eine Therapie von Patientenseite abgelehnt sowie eine endoskopische Abtragung unter der Diagnose eines Polypen des Magens vorgenommen. Die heute etablierte Therapie mit Imatinib wurde bei lediglich 6 Patienten durchgeführt. Dies ist vor allem darauf zurückzuführen, dass bei der Mehrzahl der in diese Serie eingeschlossenen Patienten die Diagnose in der „Prä-ImatinibÄra“ erfolgte. Bei 18 Patienten konnte die initiale Therapie nicht ermittelt werden. 20 60 50 40 30 20 10 0 lokale multiviszerale Resektion Resektion unbekannt Abbildung 7: Anzahl der Fälle pro angewandtem therapeutischen Verfahren Chirurgisches Vorgehen unter Berücksichtigung des Resektionsstatus Zwei Patienten stellten sich bei einer Probelaparotomie als inoperabel heraus. Von den 85 primär operierten GIST-Patienten konnte bei 56 eine Tumorresektion im Gesunden (R0) erreicht werden. Bei 7 Patienten waren mikroskopisch (R1), bei 4 makroskopisch (R2) Tumoranteile an den Resektionsrändern vorhanden. In 18 Fällen konnten die Resektionsränder nicht ermittelt werden (Rx). 21 R0 (51,9 %) R1 (6,5 %) R2 (3,7 %) Rx (16,7 %) keine OP / inoperabel / unbekannt (21,2 %) Abbildung 8: Häufigkeitsverteilung (%) des Resektionsstatus 22 4.7 Pathomorphologie 4.7.1 Makroskopie/Tumorgröße Die Tumorgröße reichte von kleinen Knötchen (0,3 cm) bis hin zu großen Tumormassen mit Durchmessern bis zu 30 cm und Gewichten bis zu 8300 g. In 20 Fällen konnte aufgrund fehlender klinischer Angaben die Tumorgröße nicht ermittelt werden. 0-1,0 cm (19,4 %) 1,1-5,0 cm (29,6 %) 5,1-10,0 cm (22,2 %) > 10 cm (10,2 %) unbekannt (18,5 %) Abbildung 9: Häufigkeitsverteilung (%) der Tumorgröße 23 4.7.2 Lichtmikroskopie Zellbild Die Mehrzahl der Tumore enthielt überwiegend spindelzellige Anteile. Ein vorwiegend epitheloidzelliges Bild sowie Tumore mit gemischt spindelzellig/epitheloidzelligen Anteilen waren deutlich seltener. spindelzellig (sp) (79,1 %) epitheloidzellig (ep) (7,0%) gemischt sp/ep (13,9 %) Abbildung 10: Häufigeitsverteilung (%) des Zellbildes 24 Mitoseindex Für die Bestimmung des Mitoseindex wurde die Anzahl der Mitosen in 10 HPF (high power fields unter einem 40x Objektiv) bestimmt. Die Spanne reichte hierbei von 0 bis 42. 0 (35,5 %) 1-2 (39,8 %) 3 und mehr (24,7 %) Abbildung 11: Häufigkeitsverteilung (%) des Mitoseindex (Anzahl pro 10 HPF) 25 4.7.3 Immunhistochemie Es kamen monoklonale Antikörper gegen die Antigene CD117 (c-kit), CD34, Alpha-Aktin, S100, Desmin, Synemin, CRBP-1 sowie Ki-67 (MIB1) zum Einsatz. Die Abbildung zeigt den Prozentsatz der Tumore, die eine Immunreaktivität mit den genannten Antikörpern aufwiesen. Der Anteil der positiven Tumorzellen bezogen auf das gesamte Zellgut ist dabei nicht berücksichtigt. Als „cut-offlevel“ wurde eine Expression des jeweiligen Antigens in mindestens 5 % der Tumorzellen gewählt. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 ) 1 (5 4, 9 % % CR BP - Sy ne m in (9 7, 1 (1 1, 3 in es m ) ) % ) % ) % S1 00 (2 6, 9 (2 5 D aA kt in (6 8, 5 A lp h CD 34 CD 11 7 (1 00 % % ) ) 0 Abbildung 12: Häufigkeitsverteilung (%) der Positivität der immunhistochemischen Marker 26 Ki-67 (MIB1) Für den Proliferationsmarker Ki-67 (MIB1) zeigte sich im Patientenkollektiv eine Bandbreite von weniger als 1 % reaktiver Tumorzellen bis hin zu 70 % Positivität. < 3 (39,2 %) 3-5 (19,6 %) 5 und mehr (41,2 %) Abbildung 13: Häufigkeitsverteilung (%) der Positivität von Ki-67 (MIB1) 27 4.7.4 Dokumentation der Proteinexpressionsmuster anhand repräsentativer Präparate Abbildung 24: GIST mit deutlicher Expression von CD117 (c-kit, x10, 854/04 E) Abbildung 15: Positiver Nachweis von CD117 (c-kit, x40, 854/04 E) 28 Abbildung 16: CD34-positiver GIST (x10, 854/04 E) Abbildung 17: GIST mit fehlender Expression von CD34. Anfärbung der Endothelien als interne Positivkontrolle (x10, 7960/04 1D2) 29 Abbildung 18: Nachweis einzelner Alpha-Aktin-positiver Tumorzellen in einem GIST (x40, 6237/04 B1) Abbildung 19: Alpha-Aktin-negativer GIST bei Anfärbung ortsständiger glatter Muskulatur im Randbereich (x40, 854/04 E) 30 Abbildung 20: Einzelne S100-positive Zellen in einem überwiegend negativen GIST (x40, 14035/04 1C1) Abbildung 21: GIST mit fehlender Expression von S100 (x40, 6237/04 1B1) 31 Abbildung 22: Einzelne Tumorzellen in einem GIST exprimieren kräftig Desmin (x40, 22959/95 3) Abbildung 23: Desmin-negativer GIST (x10, 31788/04 3K) 32 Abbildung 34: Starke Expression von Synemin (x10, 9449/04 2B) Abbildung 25: Starke Vergrößerung eines Synemin-positiven GIST (x40, 9449/04 2B) 33 Abbildung 26: Stark CRBP-1 exprimierender GIST (x10, 7960/04 1D2) Abbildung 27: CRBP-1-negativer GIST (x10, 854/04 E) 34 Abbildung 28: Starke Vergrößerung CRBP-1-positiver Tumorzellen (x40, 7960/04 1D2) Abbildung 29: Expression des Ki-67-Antigens (MIB1) in 8% der Tumorzellen (x10, 854/04 E) 35 Abbildung 30: Expression des Ki-67-Antigens (MIB1) in 15% der Tumorzellen (x10, 29392/04 C3) Abbildung 31: Expression des Ki-67-Antigens (MIB1) in 70% der Tumorzellen (x10, 9449/04 2B) 36 4.8 Verlauf Im Verlauf der Erkrankung traten bei 12 von 108 Patienten Rezidive auf; 16 entwickelten Metastasen. 4 Patienten waren sowohl von Rezidiven wie auch von Metastasen betroffen. 15 Patienten mussten im Verlauf des Tumorleidens wegen eines Rezidivs oder Metastasen einmal reoperiert werden; weitere 4 Patienten wurden zweimal, eine Patientin dreimal reoperiert. Rezidiv (7,4 %) Metastasen (11,1 %) Rezidiv & Metastasen (3,7 %) weder noch (74,1 %) Abbildung 32: Häufigkeitsverteilung (%) von Rezidiven und Metastasen im Verlauf 37 4.9 Überleben Der Vitalstatus konnte bei 99 von 108 Patienten ermittelt werden. 40 waren zum Zeitpunkt der Erhebung verstorben; die Überlebenszeiten reichten von einem Tag bis zu 140 Monaten. Die mittlere Überlebenszeit nach Diagnosestellung betrug 27 Monate. 59 Patienten lebten zum Zeitpunkt der Erhebung noch. Der maximal beobachtete Überlebenszeitraum betrug 200 Monate, im Mittel 73,4 Monate. 1 0,9 0,8 0,7 0,6 Ausfälle 0,5 Wahrscheinlichkeit 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0 50 100 150 200 250 ÜB-Zeit in Monaten Abbildung 33: Kaplan-Meier-Kurve der Überlebenszeit aller Patienten in Monaten 38 4.10 Prognosefaktoren Um die prognostische Relevanz der erhobenen Parameter festzustellen wurden zwei Arten von Überlebensanalysen der 108 Fälle vorgenommen. Als Ende des Beobachtungszeitraums wurde der 01.09.2005 festgelegt. Während in die Bestimmung des „overall survival“ lediglich die tatsächlichen Todesfälle eingingen, wurde für das “progression-free survival” neben dem Versterben auch ein Rezidiv beziehungsweise eine Metastasierung als Endpunkt der Beobachtung gewählt [123]. In den folgenden Tabellen sind signifikante Prognosefaktoren (p-Wert < 0,05) grün unterlegt, solche mit p-Werten zwischen 0,05 und 0,1 orange. 4.10.1 Univariate Überlebensalanalyse Parameter p-Wert overall p-Wert progression- survival free survival Alter 0,2877 0,6351 Tumorgröße 0,3884 0,0714 Tumorgröße < 5 cm 0,8555 0,1546 Tumorgröße < 10 cm 0,3466 0,2217 Mitoseindex 0,2286 0,0716 Mitoseindex < 1/10 HPF 0,7355 0,4267 Mitoseindex < 3/10 HPF 0,2640 0,0035 Ki-67 (MIB1) 0,1803 0,0002 Ki-67 (MIB1) < 3 % 0,6124 0,1306 Ki-67 (MIB1) < 5 % 1,0000 0,0302 CD34 0,5991 0,3992 39 Alpha-Aktin 0,9788 0,8808 S100 0,4575 0,7546 Desmin 0,7293 0,8290 CRBP-1 0,0034 0,0190 Tabelle 4: p-Werte der univariat analysierten Parameter für overall und progression-free survival 4.10.2 Multivariate Überlebensanalyse In der multivariaten Analyse der Parameter CRBP-1, Alter, Ki-67 (MIB1) und Mitoseindex (n=82) ergaben sich folgende p-Werte: Parameter p-Wert overall survival p-Wert progression-free survival CRBP-1 0,0037 0,0164 Alter 0,3956 0,9191 Ki-67 (MIB1) 0,9102 0,5740 Mitoseindex 0,0501 0,0558 Tabelle 5: p-Werte der multivariat analysierten Parameter für overall und progression-free survival In der multivariaten Analyse der Parameter CRBP-1, Alter, Ki-67 (MIB1), Mitoseindex und Tumorgröße (n=71) ergaben sich folgende p-Werte: 40 Parameter p-Wert overall survival p-Wert progression-free survival Tumorgröße 0,4106 0,9053 CRBP-1 0,0044 0,0085 Alter 0,3434 0,7951 Ki-67 (MIB1) 0,6095 0,1657 Mitoseindex 0,2113 0,1126 Tabelle 6: p-Werte der multivariat analysierten Parameter für overall und progression-free survival In der multivariaten Analyse der Parameter CRBP-1, Alter, Ki-67 (MIB1) < 5% und Mitoseindex < 3/10 HPF (n=81) ergaben sich folgende p-Werte: Parameter p-Wert overall p-Wert progression- survival free survival CRBP-1 0,0062 0,0094 Alter 0,4722 0,7180 Ki-67 (MIB1) < 5 % 0,6542 0,6736 Mitoseindex < 3/10 HPF 0,2342 0,0167 Tabelle 7: p-Werte der multivariat analysierten Parameter für overall und progression-free survival 41 In der multivariaten Analyse der Parameter Tumorgröße < 1 cm, CRBP-1, Alter, Ki-67 (MIB1) < 5 % und Mitoseindex < 3/10 HPF (n=71) ergaben sich folgende pWerte: Parameter p-Wert overall p-Wert progression- survival free survival Tumorgröße < 1 cm 0,2369 0,6343 CRBP-1 0,0097 0,0106 Alter 0,4296 0,4792 Ki-67 (MIB1) < 5 % 0,8762 0,6171 Mitoseindex < 3/10 HPF 0,1015 0,0119 Tabelle 8: p-Werte der multivariat analysierten Parameter für overall und progression-free survival 4.10.3 Korrelation von CRBP-1 mit Ki-67 (MIB1) Die statistische Untersuchung eines Zusammenhangs zwischen der Expression von CRBP-1 und Ki-67 (MIB1) ergab folgende p-Werte: CRBP-1 mit Ki-67 (MIB1) < 3% 0,0251 CRBP-1 mit Ki-67 (MIB1) < 5 % 0,2664 Tabelle 9: p-Werte der Korrelation von CRBP-1 mit Ki-67 (MIB1) Expression von CRBP-1 ist somit signifikant häufiger mit einer Expression von Ki67 (MIB1) < 3 % verbunden. 42 4.10.4 Ausschluss von nicht am GIST verstorbenen Patienten In Anlehnung an die Arbeit von Verweij et al. (Lancet 2004;364:1127-24) [123] wurden für die oben angeführten statistischen Überlebensanalysen alle erfassten Patienten berücksichtigt, unabhängig von der jeweiligen Todesursache. Im Freiburger Patientenkollektiv wurde der gastrointestinale Stromatumor in 25 Fällen lediglich als Zufallsbefund diagnostiziert. Bei 12 Patienten hiervon bestand neben dem GIST ein anderes schweres Tumorleiden wie beispielsweise ein Ösophagus-, Magen-, Papillen- oder Pankreaskarzinom, welches dann im Verlauf ganz offensichtlich auch die Todesursache darstellte. Zur Analyse möglicher Verzerrungen hierdurch wurden die uni- und multivariaten Berechnungen nochmals für das Patientenkollektiv abzüglich der offensichtlich nicht am GIST verstorbenen Patienten durchgeführt. Hierbei ergab sich jedoch kein signifikanter Prognosefaktor mehr. Der vermutete Zusammenhang zwischen der relativ hohen Anzahl von nebenbefundlich diagnostizierten GIST und der fehlenden Signifikanz von Tumorgröße und Mitoseindex auf das Überleben konnte somit nicht bestätigt werden. 43 5. Diskussion Die 1998 erstmals beschriebene neue Entität der gastrointestinalen Stromatumore findet insbesondere seit dem Jahr 2000 großes Interesse, da sich durch das Verständnis der molekularen Pathogenese und mit dem selektiven Tyosinkinaseinhibitor Imatinib ein völlig neues Therapiekonzept eröffnet. Dennoch finden sich in der Literatur bis heute häufig nur Kasuistiken oder kleine Patientenkollektive (n=5 bis n=50) [4,15,18,30,32,40,68]. Größere Kollektive sind eher selten und beschreiben bis 2005 max. 171 Patienten [39,43,45,80,88,94,125]. Auch in der Veterinärmedizin wurden GIST in einem Kollektiv von 11 Pferden beschrieben [20]. 200 150 100 Abbildung 34: Fallzahlen ausgewählter Arbeiten zu GIST (n=108) Eigene Ergebnisse 2006 (n=136) Orosz 2005 (n=70) Pierie 2001 Hou 2002 (n=76) (n=106) Wang 2002 Hohenberger 2003 (n=141) (n=144) Miettinen 2001 (n=171) 0 Hasegawa 2002 50 44 Tran et al. legten 2005 eine Arbeit mit 1458 Fällen vor [119]. Die Angaben zur Inzidenz von GIST sind sehr variabel, zumal eine hohe Dunkelziffer fehlklassifizierter Tumore wahrscheinlich ist [43]. Aufgrund ihres histologischen Erscheinungsbildes wurden viele GIST lange anderen Tumorentitäten wie Leiomyomen, Leiomyosarkomen, Leiomyoblastomen oder Schwannomen zugeordnet. Die vorliegenden Angaben zur Gesamtinzidenz variieren von 0,25/100 000 Einwohner/a [43] über 0,4/100 000 Einwohner/a [77] bis hin zu 0,8/100 000 Einwohner/a [119]. Kindblom et al. konnten 2002 in einer retrospektiven Untersuchung einer definierten Population in Südwestschweden zeigen, dass GIST häufiger vorkommen als bisher angenommen. Sie errechneten hieraus eine jährliche Inzidenz von 1,6/100 000 Einwohner [104]. Andere Arbeiten postulieren Inzidenzen bis zu 2/100 000 Einwohner/a. Dies würde alleine für Deutschland ca. 1 500 Neuerkrankungen pro Jahr bedeuten [24,43,64]. GIST dürften etwa 1-3 % aller Malignome des Verdauungstraktes ausmachen [15,68]. Sie sind die häufigsten mesenchymalen Tumore des Gastrointestinaltraktes [10,26,36,64,99,128] und bilden die größte Gruppe nicht-epithelialer Neoplasien des Magens und des Dünndarms [103]. Die häufigste Lokalisation ist der Magen, wo GIST als submuköse Masse imponieren und 1-3 % aller resezierten Magentumore ausmachen [100]. Im Bereich des Kolons und Rektums treten GIST mit lediglich 0,1 % aller kolorektalen Malignome deutlich seltener auf [84]. Zu berücksichtigen ist die hier jedoch höhere Gesamtinzidenz von bösartigen Tumoren im Vergleich zu anderen Abschnitten des Magen-Darm-Traktes. 45 Beachtenswert ist die Koinzidenz von gastrointestinalen Stromatumoren mit der Neurofibromatose Typ I (von Recklinghausen). Die GIST befinden sich hierbei oft im proximalen Dünndarm und treten in der Regel multipel auf; es wurden bis zu 10 Tumorknoten in einem Patienten beschrieben. Die genauen molekularen Zusammenhänge zwischen Neurofibromatose und GIST konnten bislang allerdings noch nicht hinreichend geklärt werden [70,78,111,132]. Auch Berichte über das simultane Auftreten von GIST und anderen Tumorleiden wie neuroendokrinen Tumoren vom Typ der Somatostatinome [111] oder Marginalzonen-Lymphomen vom MALT-Typ [8] liegen vor. 5.1 Alter In den zahlreichen Berichten von Einzelfällen ist eine große Heterogenität bezüglich des Alters bei Erstdiagnose eines GIST festzustellen. Der jüngste bislang in der Literatur beschriebene Patient ist 11 Jahre alt [43], der bislang älteste 90 [80]. Eine gewisse Häufung zwischen dem 50. und dem 70. Lebensjahr ist zu erkennen; der Medianwert des Erkrankungsalters liegt bei fast allen Autoren von Arbeiten mit relevanten Fallzahlen in diesem Bereich [15,39,41,43,45,73,80,82,94]. Prakash et al. untersuchten 2005 in ihrer Arbeit ein Kollektiv von 5 Kindern und 10 Erwachsenen unter 30 Jahren auf Unterschiede zu älteren GIST-Patienten. Alle 5 betroffenen Kinder waren Mädchen, bei denen die vorwiegend epitheloidzelligen GIST multifokal im Magen auftraten und auch lymphogen metastasierten. In der Gruppe der jungen Erwachsenen ergab sich ein eher heterogenes Bild ohne signifikante Unterschiede zu den älteren GIST-Patienten [95]. 46 80 60 40 Eigene Ergebnisse 2006 (62,7) Kasuistiken (55,2) Hohenberger 2003 (60) Schlemmer 2003 (55) Miettinen 2001 (60) Pierie 2001 (60) Hou 2002 (54) Makar 2002 (54) Hasegawa 2002 (59,4) Clère 2002 (49) Orosz 2005 (59,2) 0 Tran 2005 (63) 20 Abbildung 35: Durchschnittsalter (a) der Patienten bei Erstdiagnose in ausgewählten Arbeiten Das Durchschnittsalter von 62,7 Jahren im Freiburger Patientenkollektiv ist fast identisch mit dem der Arbeit von Tran 2005, der für das bislang größte Patientenkollektiv von 1 458 Fällen ein Durchschnittsalter von 63 Jahren angab. Im Vergleich mit den übrigen Arbeiten liegt das Durchschnittsalter im Freiburger Kollektiv etwas höher. 47 5.2 Geschlechtsverteilung Beide Geschlechter sind annähernd gleich häufig betroffen [41]. Kasuistiken Makar 2002 Hohenberger 2003 Miettinen 2001 Orosz 2005 Tran 2005 Eigene Ergebnisse 2006 0% 20% 40% 60% Männer Abbildung 36: Häufigkeitsverteilung (%) der Geschlechter 80% Frauen 100% 48 5.3 Klinische Symptomatik Die Symptomatik der GIST hängt neben der Tumorgröße und dem Metastasierungsgrad vor allem von der Lokalisation des Primärtumors im MagenDarm-Trakt ab [10,43]. Insbesondere in den Frühstadien der Tumorentwicklung sind viele GIST zunächst asymptomatisch und werden oft nur zufällig bei endoskopischen Untersuchungen, Cholezystektomien oder Eingriffen wegen anderer Malignome entdeckt [10,43,68,75,80,109]. Auch größere GIST können offenbar lange asymptomatisch bleiben; so wird auch über einen Tumor des posterioren Mediastinums mit einem Durchmesser von 9 cm berichtet, der klinisch nicht auffällig war [67]. In Übereinstimmung mit der Literatur waren auch im Freiburger Patientenkollektiv 23,1 % aller diagnostizierten GIST asymptomatische Zufallsbefunde. Eines der häufigsten Erstsymptome gastrointestinaler Stromatumore sind Blutungen [10,45,48,68,76,99,103,109,116]; diese können als akute Blutung auftreten, z.B. als Hämatemesis [41], oder auch, je nach Lokalisation, als Meläna [35,41] oder als Auflagerung auf dem Stuhl [16,80]. Eine sekundäre Anämie kann Leitsymptom sein [35,41,72,92,116], im Extremfall kommt es bei massiven Blutungen zum hämorrhagischen Schock [109]. Blutung respektive Anämie waren auch bei den Freiburger GIST-Patienten mit 34,2% das häufigste Erstsymptom. Auch eine disseminierte intravasale Gerinnung (DIC), wahrscheinlich im Rahmen eines paraneoplastischen Syndroms, ist als Erstsymptom beschrieben [57]. Bei bereits fortgeschrittener Tumorgröße imponieren GIST als palpable abdominelle oder pelvine Massen [12,41,45,50,80,99,103,109,133]. Im Freiburger Patientenkollektiv war bei 6,5 % der Patienten die palpable Raumforderung das Leitsymptom. Diese Raumforderungen können zu funktionellen und mechanischen Behinderungen wie Obstipation, Meteorismus & Obstruktion führen 49 [36,68,80,84,99]. Diese Symptome standen bei 4,6 % der Freiburger Patienten im Vordergrund. Daneben berichten Patienten über uncharakteristische Beschwerden wie Müdigkeit, Anorexie, Nausea und Erbrechen [10,41]. Schmerzen können lokal vom Epigastrium bis ins Becken auftreten [41,80,133] oder diffus über den gesamten Bauchraum [10,45,99,109]. 11,1 % des Freiburger Patientenkollektivs klagten initial als Hauptsymptom über Schmerzen. Bei GIST des Ösophagus ist oft eine Dysphagie führend, während bei Tumoren des Magens und Duodenums Schmerzen und Blutungen im Vordergrund stehen. Bei GIST des Dünndarms tritt die Obstruktion als Leitsymptom hinzu [43], auch können sie hier zur Invagination führen [68]. Intraluminales Wachstum führt besonders im Dünndarm sehr schnell zu Passagestörungen und Blutungen, während extraluminale Tumoren oft erst ab einer erheblichen Größe durch Komplikationen wie Perforation oder Fistelbildung auffällig werden [10,99]. Raumforderung 100% 90% Gewichtsabnahme 80% Metastasierung 70% 60% Perforation 50% 40% Obstruktion 30% Blutung/Anämie 20% 10% Schmerzen 0% Hohenberger 2003 Eigene Ergebnisse 2006 Zufallsbefund Abbildung 37: Häufigkeitsverteilung (%) der führenden Erstsymptome bei GIST 50 5.4 Lokalisation GIST treten im gesamten Gastrointestinaltrakt vom Ösophagus bis zum Rektum sowie in Mesenterium und Omentum auf. Die häufigsten Tumorlokalisationen sind der Magen und der Dünndarm; GIST des Kolons sind selten [10,15,33,36,68,73,77,79,81,82,94,99,130,133]. Im Rektum gelingt häufiger der Nachweis asymptomatischer Tumoren, was durch den leichteren Zugang erklärbar ist [68]. Auch ein zufällig durch die routinemäßige histologische Untersuchung eines Hämorrhoidopexie-Resektaktes diagnostizierter GIST wird in der Literatur beschrieben [27]. Von Roberts 2002 gemachte Angaben zur Verteilung der Lokalisationen der GIST von 47 % Magen und 24 % Dünndarm respektive 39 % Magen und 32 % Dünndarm sind kritisch zu hinterfragen, da hierbei auch Arbeiten einbezogen wurden, in denen keine eindeutige Diagnostik der Tumore als GIST erfolgte. Daher wurden auch Myosarkome oder unspezifisch alle Sarkome des Gastrointestinaltraktes erfasst [99]. Die Häufigkeit einer Metastasierung bei Diagnosestellung wird in der Literatur mit bis zu knapp 50 % angegeben, wobei hiervon am häufigsten die Leber (65 %) und das Peritoneum (21 %) betroffen sind, während Metastasen in Knochen und Lunge deutlich seltener auftreten [50,84,99]. Auch die teils bilaterale Metastasierung in die Ovarien, zum Teil mit einer Latenz von bis zu 27 Jahren, ist beschrieben [49,50]. Im Unterschied zu diesen Angaben zeigten sich im Freiburger Patientenkollektiv lediglich in 19 von 108 Fällen (17,6 %) bereits bei Diagnosestellung Metastasen. Lymphogene Metastasierung ist bei GIST ungewöhnlich [77,99]. 51 Primärtumor Autor/Jahr Ösophagus Hasegawa 2002 (2), Chang 2005 (1) Magen Yamashita 2001 (1), Matsui 2000 (1), Sanchez Fernandez 1999 (1), Hermanns 1998 (9), Carlomagno 2004 (1), Rohatgi 2003 (2), Clère 2002 (1), Hasegawa 2002 (145), Hou 2002 (36), Siewert 2004 (1), Del Piero 2001 (1 Pferd), Irving 2005 (1) Duodenum Takahashi 2001 (1), Perego 1998 (1), Hermanns 1998 (2) Papilla Vateri Wellmann 2004 (1) Jejunum, Ileum Kasper 2002 (2), Cueto 1999 (1), Hermanns 1998 (3), Clère 2002 (4), Hasegawa 2002 (18), Hou 2002 (23), Del Piero 2001 (4 Pferde), Irving 2005 (3), Istok 2005 (1) Kolon Belics 2003 (1), Grieco 2002 (1), Hou 2002 (2), Del Piero 2001 (7 Pferde), Gupta 2004 (1) Rektum, Anus Hama 2001 (1), Clère 2002 (2), Hasegawa 2002 (6), Hou 2002 (15), Lau 2003 (2), Levy 2003, Miettinen 2001 (133), Firoozmand 2005 (1), Lo 2005 (1) Omentum Kim 2004, Cai 2003 (1) Mesenterium Nakayama 2003 (1), Martinez-Rodenas 2002 (1), Till 2002 (1), Kim 2004, Irving 2005 (1) Mediastinum Lee 2002 (1) Bauchwand Thalheimer 2004 (1) Leber Hu 2003 (1) Pankreas Daum 2005 (1) Retroperitoneum Takao 2004 (1) 52 Uterus Wingen 2005 (1) Metastasen Autor/Jahr Peritoneum Patel 2000, Nakayama 2003 (1) Leber Patel 2000, Padilla 2002 (3), Miettinen 2001 Haut Shabahang 2002 (1) Knochen Miettinen 2001 Lymphknoten Hu 2003 (1) Lunge Miettinen 2001 Ovar Irving 2005 (5), Istok 2005 (1) Tabelle 10: Lokalisation und Fallzahlen von Primärtumoren und Metastasen in der Literatur 100% 90% 80% andere 70% 60% 50% Rektum 40% 30% 20% Dickdarm Eigene Ergebnisse 2006 Tran 2005 Iesalnieks 2005 Buitrago-Téllez 2002 Boudet 2001 Miettinen 2001 Xiu 2004 Hou 2002 De Pas 2003 Duffaud 2003 0% Hasegawa 2002 10% Abbildung 38: Häufigkeitsverteilung (%) der Tumorlokalisationen in der Literatur Dünndarm Magen 53 5.5 Klinische Diagnostik Wie bereits im Kapitel 5.3 „Klinische Symptomatik“ beschrieben sind insbesondere frühe Entwicklungsstadien gastrointestinaler Stromatumore oft asymptomatisch und werden oft nur zufällig bei endoskopischen Untersuchungen, Cholezystektomien oder [10,43,68,75,80,109]. In Eingriffen diesen wegen Fällen anderer findet daher Malignome keine entdeckt präoperative Diagnostik statt; die Resektion des GIST als Nebenbefund stellt hier zugleich die definitive Therapie dar. Eine korrekte Diagnostik und Einschätzung des malignen Potentials erfordert eine enge interdiziplinäre Korrelation histopathologischer, immun- histochemischer, molekulargenetischer und radiologischer Kriterien [10]. Klinische Untersuchung Im Rahmen der körperlichen Untersuchung können größere GIST als palpable abdominelle oder pelvine Masse auffallen, die zur weiteren diagnostischen Abklärung veranlasst [109]. Endoskopie Zwei Drittel der GIST sind einer endoskopischen Diagnostik zugänglich. Die Lokalisation kann jedoch aufgrund des submukösen oder extramuralen Wachstums oftmals nicht eindeutig bestimmt werden. Erschwerend kommt hinzu, dass insbesondere GIST des Dünndarms häufig multifokal wachsen [10,85,116]. Ösophagogastroduodenoskopien sollten grundsätzlich bis in das distale Duodenum hinein durchgeführt werden, damit nach Auffinden einer 54 proximal gelegenen möglichen Blutungsquelle nicht weiter distal lokalisierte GIST übersehen werden [92]. Neue endoskopische Verfahren wie die „double-balloon enteroscopy“ ermöglichen nicht nur die Gewinnung von Biopsien aus Tumoren des Jejunums, sondern bieten gleichzeitig die therapeutische Option der Stillung einer akuten Blutung mittels Elektrokoagulation [86]. Bildgebung Bildgebende Verfahren (Ultraschall, CT, MRT) ermöglichen die räumliche Darstellung der Ausdehnung der GIST und können multifokale Tumore sowie hämatogene Metastasen, insbesondere in der Leber, nachweisen. Sie sind daher für das präoperative Tumorstaging von besonderer Bedeutung. Auch zur Evaluation des Therapieerfolges und für die Nachsorgeuntersuchungen ist die Bildgebung unverzichtbar [10,133]. Sonographie In der Erstuntersuchung kommt meist die Sonographie zum Einsatz, die in der Regel rundliche, echoarme Tumorknoten im Bereich des Magen-Darm-Traktes sichtbar macht [10,109,116]. Der Nachweis gelingt ab einer Tumorgröße von 1 cm [104]. Auch als Zufallsbefund im Rahmen von Routine-Ultraschalluntersuchungen, z.B. bei chronischer Hepatitis C, wurden GIST entdeckt [75]. Zur Einschätzung des malignen Potentials ist die Endosonographie von Bedeutung [10]. 55 Computertomographie (CT) Die spezifischste nicht-invasive präoperative Untersuchung ist die Computertomographie (CT), die die meisten gastrointestinalen Stromatumore in Lokalisation, Ausdehnung und Metastasierungsgrad erfassen kann und somit für das präoperative Staging besonders wichtig ist [10,13,32,35,84,116]. GIST imponieren in der CT als scharf begrenzte, rundliche bis ovale oder lobulierte Raumforderungen mit homogenem Enhancement, die submukös, subserös oder intraluminal liegen und gelegentlich Verkalkungen aufweisen. Es besteht eine gute Korrelation zwischen Histopathologie und dem computertomographischen Bild, das solide, lobulierte, hypodense Raumforderungen mit inhomogener Dichte oder zentralen Nekrosen sowie Ulzerationen, gedeckte Perforationen und Fistelbildung einwandfrei darstellen kann. Lymphome, Dünndarmmetastasen, Karzinoide, Dünndarmkarzinome oder andersartig differenzierte mesenchymale Tumore können allerdings ein ähnliches Bild aufweisen und sind daher wichtige Differentialdiagnosen [10]. In Omentum oder Mesenterium lokalisierte GIST stellen sich in der Kontrastmittel-verstärkten CT als scharf begrenzte, riesige Massen mit großflächigen Nekrosen und Einblutungen und ohne zentrale Lufteinschlüsse dar [60,61]. Anorektale GIST erscheinen in der CT als scharf begrenzte intramurale Masse mit zum Teil exophytischen Anteilen, die benachbarte Strukturen infiltrieren können und nur selten intraluminales Wachstum zeigen [69]. GIST mit einem Durchmesser bis 5 cm („small GIST“) stellen sich in der Nativund Kontrastmittel (KM)-verstärkten CT als scharf begrenzte Tumore von homogener Dichte und Struktur dar und wachsen charakteristischerweise intraluminal. „Intermediate sized GIST“ (Tumorgröße zwischen 5 und 10 cm) sind in der Nativ- und KM-verstärkten CT von irregulärer Form und inhomogener 56 Dichte. Sie zeigen invasives intra- und extraluminales Wachstum und infiltrieren häufig benachbarte Strukturen. Große GIST („large GIST“, Durchmesser >10 cm) sind irregulär begrenzt, von inhomogener Dichte, wachsen invasiv und erfüllen Malignitätskriterien wie Peritoneal- und Fernmetastasen. Bereits kleine Rezidivtumore verhalten sich wie große Primärtumore (invasives Wachstum, Metastasierung) [32]. GIST des Magens können durch gestieltes subseröses Wachstum und Verkalkung in der CT Tumore der Nebennieren imitieren [38]. Magnetresonanztomographie (MRT) Die MRT stellt zentrale Nekrosen noch besser dar als die CT [10]. Ein rektaler GIST stellte sich in der T2-gewichteten MRT mit Gadolinium als homogene isodense Masse mit Kontrastmittel-Anreicherung („enhancement“) und ohne Nekrose oder Einblutung dar [37]. Anorektale GIST erscheinen in der MRT als scharf begrenzte intramurale Masse mit zum Teil exophytischen Anteilen, die benachbarte Strukturen infiltrieren können und nur selten intraluminales Wachstum zeigen [69]. Positronenemissionstomographie (PET) Die PET (18F-FDG-PET) zeigt vor Einleitung der Therapie fast immer einen massiv gesteigerten Glukose-Metabolismus in den Tumormanifestationen. Die PET-Befunde korrelieren gut mit dem klinischen Befinden der Patienten und können ein Ansprechen auf medikamentöse Therapie bereits nach 24-48 Stunden dokumentieren. Dieser Befund ist korrekt prädiktiv für das 8 Wochen nach Therapiebeginn mit konventioneller Bildgebung nachweisbare Ansprechen [43]. 57 Die Positronenemissionstomographie wird bei GIST zunehmend in der Diagnostik und zur Evaluierung des Erfolgs einer Imatinib-Therapie eingesetzt [13]. Angiographie, Laparoskopie, Röntgen Bei endoskopisch nicht lokalisierbarer Blutung, so z.B. bei GIST des Dünndarms oder Mesenteriums, kann die diagnostische Angiographie eingesetzt werden, die in der Regel umschriebene, kräftig vaskularisierte Tumore darstellt [10,116]. Auch durch die Laparoskopie ist eine Diagnosesicherung bei GIST des distalen Magendarmtraktes möglich [16]. Nativ- und Kontrastmittel-Röntgenaufnahmen nach oraler Gabe von Barium-Brei sowie Röntgen-Kontrast-Einläufe sind in Einzelfällen zur Diagnostik herangezogen worden [103,116,131]. Histologie, Zytologie, Immunhistochemie, Zytogenetik Die präoperative histologische Sicherung der Diagnose durch endoskopische Biopsie ist oftmals nicht möglich, da die intramuralen GIST von intakter Schleimhaut überdeckt sind und so durch die endoskopische Biopsie nicht erreicht werden können [10,68]. Die gleiche Problematik gilt für die Ultraschall- oder CT-geführte FeinnadelAspiration (FNA) für zytologische Untersuchungen [10,19,90]. So konnte beispielsweise in einer Serie von 8 Feinnadel-Aspirationen nur in 5 Fällen adäquates Material zur Mutationsanalyse gewonnen werden [128]. Aufgrund der starken Vaskularisation gastrointestinaler Stromatumore kann eine Biopsie ein Blutungsriskio für die Patienten darstellen, sodass die Strategie zur Histologiegewinnung in Abhängigkeit vom individuellen Blutungsrisiko des Patienten und der Lokalisation des Tumors erfolgen sollte [104]. 58 Dem immunhistochemischen Nachweis des c-kit-Rezeptors (CD117) und von CD34 kommt neben dem histologischen Bild und zytogenetischen Untersuchungen eine wichtige Bedeutung zu [10,40,41]. Auch Ultrastrukturanalysen durch Elektronenmikroskopie können einen charakteristischen Befund zeigen, leisten aktuell aber nur einen geringen Beitrag zur Diagnostik [40]. Carney-Syndrom Eine besondere Rolle kommt den bildgebenden Verfahren für den Ausschluss oder Nachweis eines Carney-Syndroms zu. Diese sehr seltene, 1977 erstmals beschriebene Erkrankung tritt vorwiegend bei jungen Frauen auf und besteht aus der Trias GIST, extraadrenales Paragangliom und pulmonale Chondrome. Diese zwei letztgenannten, potentiell letalen Tumorentitäten können simultan oder sogar Jahrzehnte später auftreten und sollten daher sowohl in der Diagnostik der akuten Erkrankung als auch im Rahmen der Nachuntersuchungen ausgeschlossen werden [10,29,78]. Auch die mit 15 Jahren jüngste Patientin im Freiburger Patientenkollektiv wies ein Carney-Syndrom auf. Nach initialem Schwindel bei oberer gastrointestinaler Blutung mit einem Abfall des Hämoglobin-Wertes auf 3 g/dl wurde zunächst durch Ösophagogastroduodenoskopie, Sonographie und eine Computertomographie des Abdomens der Primärtumor im Magen diagnostiziert. Magnetresonanztomographie und Positronen-Emissionstomographie zeigten Metastasen im rechten Leberlappen und ein im Mediastinum gelegenes Paragangliom. Pulmonale Chondrome konnten hier nicht festgestellt werden, können aber auch noch Jahre später auftreten. Zum weiteren Vorgehen in diesem Fall siehe Kapitel 5.6 „Therapie“. 59 5.6 Therapie 5.6.1 Operative Therapie Bei nicht metastasierten GIST ist die vollständige chirurgische Resektion die Standardbehandlung [1,4,10,15,31,41,56,62,68,77,78,94,96,98,99,104,109]. Anzustreben ist eine en-bloc-Resektion mit einem Resektionsrand von 2-3 cm im gesunden Gewebe [48,68,96,115,121]. Zu beachten ist, dass gelegentlich über eine intraoperative Ruptur durch mechanische Einwirkung berichtet wird [29]. Eigene Ergebnisse 2006 R0 Pross 1999 R1/ R2 Rx Besana-Ciani 2003 0% 50% Abbildung 39: Häufigkeitsverteilung (%) der Resektionsränder 100% 60 Übersichtsangaben von Roberts 2002 zur Resektabilität zwischen 40 und 55 % bei sämtlichen Tumoren einschließlich Rezidiven und 70-86 % bei Primärbefunden sind zurückhaltend zu bewerten, da in diese Übersicht auch Arbeiten zu Leiomyosarkomen und anderen Tumorentitäten eingingen [99]. Zunehmend kommen auch bei der chirurgischen Therapie gastrointestinaler Stromatumore kombinierte laparoskopische und endoskopische Verfahren zum Einsatz [16,76,77,100]. Bei Tumoren mit einer Pseudokapsel kann auf eine großzügige Resektion im Gesunden verzichtet werden [99]. Falls von einer Aussaat von Tumorzellen in das lokale Peritoneum auszugehen ist, wird eine lokale Peritonektomie empfohlen [99]. Für eine systematische Lymphonodektomie besteht keine Indikation, da Lymphknotenmetastasen in Abwesenheit von Fernmetastasen oder lokaler Tumorinfiltration bei GIST nur äußerst selten auftreten [10,41,68,77,96,98,99,121]. Somit sollte eine regionale Lymphonodektomie nur vorgenommen werden, wenn bei vorliegenden Fernmetastasen eine radikale Metastasenentfernung und bei Tumorinfiltration per continuitatem eine multiviszerale Ausdehnung des Primäreingriffes eine R0-Resektion erreichbar scheinen lassen [121]. Bei GIST der Speiseröhre muss unter Berücksichtigung der Tumorgröße eine subtotale Ösophagusresektion mit Organersatz, beispielsweise durch ein Magentransponat, erfolgen [121]. Ein Defekt der Ösophaguswand nach Resektion eines 9 cm großen GIST im posterioren Mediastinum konnte erfolgreich mit einer Schwenklappenplastik eines Interkostalmuskellappens gedeckt werden [67]. Im Bereich des gastroösophagealen Übergangs wird eine Kardiaresektion mit Interposition eines Jejunumsegmentes empfohlen [121]. Auch eine 61 laparoskopische proximale Gastrektomie mit Jejunum-Interposition ist beschrieben [76]. Am Magen sind bei kleineren Tumoren limitierte Wandresektionen mit einer Sicherheitsdistanz von 2-3 cm, sogenannte Wedge-Resektionen, die Methode der Wahl. Sie gewährleisten eine ausreichende chirurgische Radikalität bei nur geringer Beeinträchtigung der Magenfunktion. Daneben sind kombinierte laparoendoskopische transgastrische Resektionen beschrieben [100]. Größere gastrale GIST erfordern oftmals eine Gastrektomie [103,121]. Bei GIST des Duodenums lässt sich der geforderte Sicherheitsabstand von 2-3 cm oftmals nur durch eine Pankreatoduodenektomie gewährleisten [112,121]. GIST von Jejunum, Ileum und Kolon werden durch segmentale Resektionen mit angemessenem Sicherheitsabstand entfernt [121]. Im Bereich des distalen Rektums können „low grade“-Tumore bis zu einer Größe von 2 cm in der Regel sphinktererhaltend operiert werden, während größere GIST oft eine Rektumexstirpation erfordern [121]. Der von Hu 2003 beschriebene primäre GIST der Leber wurde durch eine partielle Hepatektomie reseziert. 5.6.2 Radiotherapie, Chemotherapie Konventionelle zytostatische Ansätze intestinalen Stromatumoren im und Bestrahlung Gegensatz zu den sind bei meisten gastroanderen Weichgewebssarkomen wirkungslos [10,24,56,63,78,84,94,96,104]. Die Radiotherapie kommt lediglich zur palliativen Bestrahlung ossärer Metastasen in Frage [78]. Verschiedene Chemotherapieschemata mit Anthrazyklin, Ifosfamid, Dacarbazin, Doxorubizin und Epirubizin ergaben mit einer Ansprechrate von durchschnittlich 62 9 % bei GIST-Patienten deutlich schlechtere Werte als bei anderen Weichteilsarkomen [22]. Auch Versuche wie die intraperitoneale Applikation von Zytostatika oder Chemoembolisation der A. hepatica bei Metastasen in Peritoneum bzw. Leber [91] konnten sich nicht durchsetzen. So war bis zum Jahr 2000 die radikale chirurgische Resektion die einzige Therapiemöglichkeit [4,24]. 5.6.3 Imatinib Seit 2000 gibt es mit Imatinib (Glivec©, vormals STI571) eine neue Therapieoption für GIST-Patienten. Imatinib ist oral applizierbar und blockiert kompetitiv die ATP-Bindungsstelle der Tyrosinkinase-Domäne spezifischer Rezeptoren wie ABL, BCR-ABL, PDGF (platelet-derived growth factor) und c-kit [64,65,118,124]. Das zunächst für die Behandlung der CML entwickelte Medikament wurde erstmals im März 2000 in der GIST-Therapie eingesetzt, als eine c-kit-Mutation in GIST nachgewiesen wurde. Nachdem Verlaufsuntersuchungen bis Februar 2001 die nahezu vollständige Rückbildung aller Metastasen gezeigt hatten, wurden mehrere multizentrische Therapiestudien mit Imatinib durchgeführt [55]. Phase I-III klinische Studien zeigten die Effizienz von Imatinib bei metastasierten GIST. Die Rolle für die adjuvante und neoadjuvante Therapie, die optimale Dosierung und Resistenzproblematiken wurden dabei untersucht [6,24,31,118,123,124]. 63 Bei multifokalen oder metastatischen Tumoren und nach primär chirurgischer Resektion zeigten sich durch Gabe von Imatinib große Erfolge in der Therapie der GIST [1,26,31,64,82,109,115,123,133]. Bei der Therapie intraabdominaler, extrahepatischer Metastasen wird in der Literatur neben einer deutlichen Verkleinerung über eine zystische Umwandlung berichtet, die in sämtlichen Computertomographien im Verlauf persistierte [61]. Neben dem adjuvanten Einsatz von Imatinib sind auch Erfolge durch neoadjuvante Therapie bei zunächst inoperablen GIST beschrieben. Durch Tumorregression auf eine komplett resektable Größe können kurative Eingriffe ermöglicht werden [59]. Die aktivierenden Mutationen von c-kit sind entweder vom „regulatory type“, bei dem die Bindungsstelle für Imatinib unverändert ist, oder vom „enzymatic site type“, der zu einer strukturellen Änderung der Bindungsstelle und somit zur Resistenz gegen Imatinib führt [63]. Ca. 5 % der GIST-Patienten sind primär gegen Imatinib resistent [109]. Die häufigsten Nebenwirkungen von Imatinib sind Ödeme, Hautrötungen und Juckreiz, Übelkeit und Müdigkeit. Grad 3 und 4 der Toxizitäten kommen bei weniger als 3 % der Patienten vor [104]. Nur wenige der Patienten des hier vorgestellten Kollektivs wurden mit Imatinib behandelt. Es besteht auch bei intial gutem Ansprechen auf Imatinib die Gefahr der Entwicklung von Resistenzen [31,109,124,126]. Diese kann durch multiple Mutationen des c-kit-Gens hervorgerufen werden [126]. Die Therapiemöglichkeiten für GIST-Patienten mit primärer oder sekundärer Resistenz gegen Imatinib sind nach heutigem Wissensstand noch unbefriedigend. Es ist zu erwarten, dass kleinmolekulare Tyrosinkinaseinhibitoren ähnlich wie bei der CML künftig Resistenzen überwinden werden [63,109]. 64 Über eine 15jährige Patientin mit Carney-Syndrom aus dem Freiburger Patientenkollektiv mit gastralem GIST-Primärtumor sowie multiplen Lebermetastasen und einem im Mediastinum gelegenen Paragangliom wurde bereits im Kapitel 5.5 „Klinische Diagnostik“ berichtet. Hier wurde zunächst eine 10wöchige neoadjuvante Therapie mit Imatinib begonnen und die Patientin im Anschluss daran gastrektomiert. 3 Wochen später wurden die multiplen Lebermetastasen und das Paragangliom exzidiert. Eine Woche darauf erfolgte eine Embolisation der rechten Leberpfortader und eine adjuvante Therapie mit Imatinib 2x400 mg/d. Einen Monat später wurde die Therapie als „compassionate use“ um AMG 706 125 mg/d erweitert. Im bisherigen Verlauf ist der Befund seit über einem Jahr stabil. 65 5.7 Pathomorphologie 5.7.1 Zytogenetik und Molekulargenetik Chromosomale Veränderungen Komplexe Veränderungen des Karyotyps sind bei GIST seltener als bei anderen Weichteiltumoren vergleichbaren Gradings. Typisch für GIST ist, dass nicht alle Zellen des Tumors chromosomale Veränderungen aufweisen. Beispiele hierfür sind der Verlust von Chromosom 14q, 22q und q13. Auch die Monosomie der Chromosome 14 und 22, Verlust der Chromosome 15 und 18 sowie strukturelle Rearrangements von Chromosom 1 werden als pathogenetisch bedeutsam diskutiert [18,74,104]. Mutationen des c-kit-Protoonkogens Bei der Mehrzahl der GIST treten heterozygote Mutationen des c-kit-Gens auf. Onkogene Mutationen betreffen Exon 9 (extrazelluläre Domäne), 11 (juxtamembranöse Domäne), 13 (Tyrosinkinase-Domäne) und 17 (TyrosinkinaseDomäne) des c-kit-Gens. Daneben werden Mutationen der PDGFRA (plateletderived growth factor receptor antigen)-Exons 12 und 18 beobachtet [18,82,93,132]. GIST mit Mutationen der Exons 9, 11, 13, 17 und 20 des c-kitGens gehen mit häufigeren Rezidiven und einer höheren Mortalität einher als der „Wildtyp“ ohne Mutationen [104]. Auf die Bedeutung der c-kit-Mutationen für die Therapie wird in Abschnitt 5.6 „Therapie“ eingegangen. Für gastrointestinale autonome Nerventumore (GANT) ist der Verlust von 22q13 charakteristisch [18]. 66 In einem Kollektiv von 94 GIST-Patienten konnte bei einer Untersuchung von neun bekannten Onkogenen eine Amplifikation des Onkogens MDM2 in 5,3 % (5/94) und von CCND1 in 8,9 % (7/79) der Fälle nachgewiesen werden. Die Bedeutung dieser Amplifikationen für Prognose und Therapie sollte weiter untersucht werden [117]. Diskutiert wird die diagnostische Relevanz der Expression des ras-Onkogens in GIST. Hier könnten sich durch den Einsatz von ras-Inhibitoren in Zukunft neue therapeutische Optionen bieten [5]. 5.7.2 Makroskopie GIST erscheinen in der Regel als gut abgegrenzte, manchmal multinoduläre Tumore, die glatte und feingranuläre Anteile mit hämorrhagischen und nekrotischen Abschnitten enthalten. Kleinere Stromatumore liegen in der Tunica submucosa oder der Tunica muscularis propria; größere Tumore können durch die gesamte Wand wachsen und so zur Ulzeration der darüber gelegenen Schleimhaut führen oder in das angrenzende Gewebe hineinreichen. Seltener ist ein überwiegend extramurales Wachstum mit einer nur schmalen Basis in der Tunica muscularis propria. Eine vorliegende Invasion angrenzender Organe und Metastasierung lassen sich gelegentlich bereits makroskopisch erkennen [29,41]. GIST sind überwiegend von fester, nur selten von weicher Konsistenz und zeigen gelegentlich Einblutungen, Zystenbildung und Nekrosen [29,45]. Die Tumorgrößen sind sehr variabel und reichen von < 1 cm bis zu Durchmessern von 24, 25 oder 38 cm; die angegebene Mittelwerte bewegen sich meist um 5 cm [39,94,115]. 67 5.7.3 Lichtmikroskopie GIST zeigen eine enge histogenetische Beziehung zu den interstitiellen CajalZellen (ICC), denen eine Schrittmacherfunktion in der Darmwandmuskulatur zugesprochen wird [10,98]. Es wird diskutiert, dass GIST und ICC sich aus einem gemeinsamen mesenchymalen Vorläufer ableiten oder aber GIST aus den ICC entstehen [50,128]. Lichtmikroskopisch lassen Tumorzellen solchen von sich mit GIST mit vorwiegend vorwiegend spindelförmigen epitheloidzelligen Anteilen unterscheiden. Selten kommen auch Tumore mit gemischtem Zellbild vor [10,41,112]. Eigene Ergebnisse 2006 sp Orosz 2005 Duffaud 2003 Schlemmer 2003 ep Irving 2005 Hohenberger 2003 Hou 2002 Hasegawa 2002 0% 20% 40% 60% 80% Abbildung 40: Häufigkeitsverteilung (%) des Zelltyps in der Literatur 100% sp/ ep 68 Verglichen mit typischen Leiomyomen, beispielsweise des Uterus oder Ösophagus, haben spindelzellige GIST eine höhere Zelldichte. Die Zellen sind länglich mit reichlich fibrillärem Zytoplasma und weitgehend monomorphen, an den Enden zumeist abgeplatteten Zellkernen. Die gelegentlich anzutreffende ausgeprägte Palisadenstellung der Zellkerne führte früher oft zur Fehlklassifikation als Nervenscheidentumor. Eine Anordnung in Zellzügen und -wirbeln ist typisch. Durch die Gewebebearbeitung kommt es als Fixationsartefakt häufig zu singulären perinukleären Vakuolen [41]. Beschrieben wurde auch eine zum Teil exzessive interstitielle Ablagerung von pathologischem Kollagen, den sogenannten Skeinoidfasern [24,58]. Epitheloide GIST weisen relativ große runde Zellen mit reichlich eosinophilem Zytoplasma auf. Pleomorphe, teils mehrkernige Tumorzellen mit bizarren Kernen, die früher oft zu einer Klassifikation als Leiomyoblastom führten, liegen oftmals neben regressiv veränderten Arealen; auch eine Mischung von epitheloiden und plump spindelzelligen Tumorabschnitten kommt vor [41]. Die Abschätzung des biologischen Verhaltens der GIST ist problematisch. Ein höherer Mitoseindex (Anzahl der Mitosen/10 HPF (high power fields = Gesichtsfelder im mitosereichsten Tumorareal in 40facher Objekt- vergrößerung)) wird als Hinweis für höheres malignes Potential gewertet. Allerdings sind keine reproduzierbaren cut-off-Werte für den Mitoseindex etabliert. Zell- und Kernpleomorphien lassen sich bei gastrointestinalen Stromatumoren nur selten beobachten und sind kein Beweis für ein aggressives Verhalten [12,23,41,112]. 69 5.7.4 Immunhistochemie Die Immunhistochemie ist in der Diagnostik der GIST unverzichtbar. Durch die Entwicklung kommerziell erhältlicher Antikörper wurde es möglich, über den Immunphänotyp Tumore genauer zu klassifizieren. Es ist zu erwarten, dass sich die Angaben zur Inzidenz der GIST durch die Etablierung von CD117 und anderen neuen Markern wie z.B. Proteinkinase C theta oder DOG1 in der nächsten Zeit erhöhen werden [40,41,64]. Immunhistochemisch lassen sich eine myogene und eine deutlich seltenere neurogene Variante der GIST unterscheiden, wobei diese Differenzierung nicht bei allen Tumoren anzutreffen ist [10,41]. Eine von Rudolph et al. 2002 für verschiedene immunhistochemische Profile der GIST vorgeschlagene Subklassifikation in „GINST“ (gastrointestinal CD117negative stromal tumors), „GILT“ (gastrointestinal leiomyogenic tumors), „GIGT“ (gastrointestinal glial/schwannian tumors), „GINT“ (gastrointestinal neuronal/glial tumors) und „GIFT“ (gastrointestinal fibrous tumors) konnte sich nicht durchsetzen [102]. 5.7.4.1 CD117 (c-kit) Über den Aufbau, die Funktion und die Rolle in der Onkogenese des c-kitRezeptors wurde bereits im Kapitel 1 „Einleitung“ berichtet. Das folgende Diagramm zeigt die Angaben in der Literatur zur Expression von CD117 bei GIST. 70 Eigene Ergebnisse 2006 Xiu 2004 Hillema nns 2000 Hou 2002 Mak ar 2002 Hasegawa 2002 Miettinen 2001, 2002 Hohenberger 2003 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Irving 2005 Positivität von CD117 (c-kit) (%) Abbildung 44: Häufigkeitsverteilung (%) der Positivität von CD117 5.7.4.2 Alpha-Aktin, Desmin und weitere myogene Marker Zytoplasmatisches Aktin gehört zum mikrofilamentären System zytoskelettaler Proteine. Es hat ein Molekulargewicht von 42 kDa und verfügt über sechs Isoformen, wovon die Alpha-Isoformen muskelspezifisch sind. Alpha-SMA (Smooth Muscle Actin) ist ein Marker für glatte Muskulatur, Myofibroblasten und myoepitheliale Zellen. Es wird daher in der Diagnostik von Leiomyomen, Leiomyosarkomen und pleomorphen Adenomen eingesetzt. Desmin ist das charakteristische Intermediärfilamentprotein aller drei Typen von Muskelzellen (quergestreift, glatt und Herzmuskulatur). 71 Die Angaben zur Expression der muskeltypischen Proteine SMA und Desmin in GIST schwanken (siehe Abbildung 42) und lagen beim hier vorgestellten Kollektiv bei 26,9 % beziehungsweise 11,3 %. Neben Alpha-Aktin und Desmin ist Muskel-spezifisches Aktin (MSA-HHF 35) ein weiterer myogener Marker [23,41]. Differentialdiagnostisch besonders wichtig ist die Unterscheidung von GIST und den vollständig glattmuskulär differenzierten „echten“ Leiomyomen und Leiomyosarkomen, z.B. des Ösophagus, Uterus oder der Kardia. Diese Tumore bestehen aus glatter Muskulatur und exprimieren Desmin, MSA, SMA und Vimentin, jedoch kein CD117 [10,41,49,103]. Positivität von Alpha-Aktin (%) Positivität von Desmin (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Eigene Ergebnisse 2 006 Duffaud 20 03 Hillemanns 20 00 Hou 20 02 Hasegawa 20 02 Xiu 20 04 Miettinen 2001, 20 02 Hohenberger 20 03 0 Abbildung 45: Häufigkeitsverteilung (%) der Positivität von Alpha-Aktin und Desmin 72 5.7.4.3 Protein S100 und weitere neurogene Marker S100 umfasst eine Gruppe von Kalzium-bindenden Proteinen mit Molekulargewichten zwischen 9 und 13 kDa. Es existieren 19 verschiedene Subtypen, die in einer Vielzahl von Zelltypen exprimiert werden, so z.B. in Fibroblasten, glatter Muskulatur, Kardiomyozyten, Skelettmuskelzellen, Nierenzellen, Epithelzellen der Speicheldrüsen, Melanozyten, Chondrozyten und Adipozyten. Im zentralen und peripheren Nervensystem wird S100 in hippokampalen Neuronen und am häufigsten in Gliazellen nachgewiesen. Die Mitglieder der S100-Familie beeinflussen die Kalzium-abhängige Regulation zahlreicher intrazellulärer Vorgänge wie beispielsweise Phosphorylierung von Proteinen, Differenzierung und auch Proliferation inklusive neoplastischer Transformation. Protein S100 wird in unterschiedlichen Tumoren, insbesondere peripheren Nervenscheidentumoren und malignen Melanomen, nachgewiesen. Bei GIST gilt das S100-Protein als neurogener Marker und ist in 15 % der Tumore, zumeist nur in vereinzelten Zellen, nachweisbar. Eine neurogene Differenzierung ist bei GIST insgesamt deutlich seltener als eine glattmuskuläre. Weitere sporadisch untersuchte Marker für neurogene Differenzierung sind die Neuronen-spezifische Enolase (NSE), PGP 9.5, GFAP (glial fibrillary acidic protein), Neurofilament, Chromogranin und Synaptophysin [23,73]. Diese werden nur vereinzelt in GIST exprimiert [41]. Gastrointestinale autonome Nerventumore (GANT) sind typischerweise negativ für myogene Marker und positiv für Vimentin und meist auch NSE. Ferner wurde eine Expression von Neurofilamentproteinen (33 %), S100 und Synaptophysin (je 25 %) in einem Teil der Tumore nachgewiesen. Zur Diagnosesicherung sollte 73 aufgrund dieser unspezifischen Immunhistochemie eine elektronen- mikroskopische Zusatzuntersuchung herangezogen werden [41]. Positivität von S100 (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 20 06 Eigene Ergebnisse Hillemanns 2000 Hou 2002 Xiu 2004 Hasegawa 2002 2002 Miettinen 2001, 2003 0 Hohenberger 10 Abbildung 43: Häufigkeitsverteilung (%) der Positivität von S100 5.7.4.4 CD34 Das Oberflächen-Antigen CD34 ist ein einkettiges Transmembranprotein mit einem Molekulargewicht von ca. 116 kDa. Es wird vor allem auf hämatopoetischen Stamm- und Vorläuferzellen und Endothelzellen exprimiert. Die Expression von CD34 ist in den frühen Stadien der Vorläuferzellen am höchsten und nimmt mit der Reifung ab. 74 Auch für GIST gilt CD34 als wichtiger Marker [10,23,41,76,90,132]. Die Angaben über die Häufigkeit der Expression von CD34 auf Zellen gastrointestinaler Stromatumore sind in der Literatur sehr variabel und reichen von 54 % [73] über 75 % [10], 91,2% [39] bis 100 % [90]. Da CD34 auch von fibroblastenähnlichen und pluripotenten mesenchymalen Stammzellen exprimiert wird, gilt die Immunoreaktivität der GIST auf CD34 als Hinweis darauf, dass es sich bei den Tumorzellen um primitive, noch nicht determinierte mesenchymale Zellen, ähnlich den Stromafibroblasten, handelt [41]. Positivität von CD34 (%) 100 90 80 70 Abbildung 44: Häufigkeitsverteilung (%) der Positivität von CD34 Eigene Ergebnisse 2006 Hillemanns 2000 Hou 2002 Duffaud 2003 Makar 2002 Xiu 2004 Hasegawa 2002 Miettinen 2001, 2002 Hohenberger 2003 20 10 0 Irving 2005 60 50 40 30 75 5.7.4.5 Synemin Synemin ist ein Typ IV-Intermediärfilamentprotein, das an Aktin-assoziierte Proteine wie Alpha-Aktinin und Vinculin bindet und eine Rolle bei der Zellmotilität und Kontraktilität spielen dürfte [34,42]. Im zentralen Nervensystem kann Synemin sowohl während der Entwicklung und Ausreifung von Astrozyten wie auch in Astrozytomen nachgewiesen werden [42,53,110]. Auch von Linse und Retina wird Synemin während der Entwicklung exprimiert [114]. Synemin kann in quergestreifter, glatter und Herzmuskulatur nachgewiesen werden [3,42]. Durch Interaktion mit Vimentin und Desmin spielt Synemin eine besondere Rolle für die Struktur und Funktion der Intermediärfilamente in Muskelzellen [3,34]. Auch bei myofibrillären Myopathien und anderen Muskelerkrankungen erfolgt eine Expression von Synemin [87]. Darüber hinaus wird Synemin verstärkt in Fibroblasten bei Leberzirrhose nachgewiesen [106]. Im hier vorgestellten Kollektiv ist die Expression von Synemin ein konstantes Merkmal aller GIST unabhängig vom biologischen Verhalten. 5.7.4.6 Zelluläres Retinol-bindendes Protein 1 (CRBP-1) Retinoide sind strukturelle und funktionelle Analoga des Vitamin A und spielen eine wichtige Rolle in verschiedenen zellulären Signalwegen wie Wachstum und Differenzierung. So können sie z.B. den Zellzyklus in der G1-Phase anhalten. Es wird daher davon ausgegangen, dass Retinoide auf Epithelien einen protektiven Einfluss vor ungehinderter Proliferation ausüben [52]. 76 Die Wirkung von Retinol (Vitamin A) ist abhängig vom Transport zum Zellkern und der dortigen Bindung an Rezeptoren. In diesem Prozess spielen das cellular retinol-binding protein-1 (CRBP-1) und der Retinolsäure-Rezeptor β2 (RARβ2) eine Schlüsselrolle [25]. Die CRBPs sind monomere Proteine mit einem Molekulargewicht von ca. 15,5 kDa und gehören zur Familie der intrazellulären Lipid-bindenden Proteine. Es existieren drei Subtypen: CRBP-1, das in zahlreichen Geweben, insbesondere der Leber, exprimiert wird, sowie CRBP-2 und CRBP-3, deren Expression auf wenige Gewebe beschränkt ist [52]. Ihre genaue Funktion ist komplex und bislang noch nicht vollständig verstanden. Es wird jedoch angenommen, dass die CRBPs die Bildung von Retinyl-Estern zur Speicherung erleichtern und die Umwandlung von Retinol zur Retinoidsäure ermöglichen. Hierdurch regulieren die CRBPs die Verfügbarkeit von Retinoidsäure [52]. Besonders große Mengen von CRBP-1 können in der Leber nachgewiesen werden, die als Hauptspeicher für Retinoide fungiert. Darüber hinaus findet sich CRBP-1 physiologischerweise in vielen extrahepatischen Geweben, die am Vitamin AStoffwechsel beteiligt sind. Hierzu zählen Prostata, Drüsen und Stroma des Endometriums, Mamma und Zervixepithel [105]. Die genaue Rolle von CRBP-1 in der Onkogenese ist noch nicht vollständig verstanden. Es konnte in verschiedenen Studien gezeigt werden, dass die Expression von CRBP-1 in verschiedenen Tumoren im Vergleich zum Normalgewebe verändert ist. So konnte ein Verlust von CRBP-1 bei Mamma- und Ovarialkarzinomen nachgewiesen werden. Als molekularer Pathomechanismus wird eine aberrante Hypermethylierung der Promoter-Region des CRBP1-Gens gezeigt, die zur Herunterregulation der CRBP-1-Expression in Tumoren führen kann [25]. 77 Der Verlust von CRBP-1 ist jedoch kein generelles Phänomen aller malignen Tumore. Jeronimo et al. zeigten 2004, dass 50 % der „high grade“ prostatischen intraepithelialen Neoplasien (HGPIN) und 42 % der Prostatakarzinome (PCA) einen Verlust von CRBP1 aufweisen, jedoch in 25 % der HGPIN und wiederum 42 % der PCA eine CRBP1-Überexpression stattfindet [52]. Im Bereich der Zervix uteri zeigen Zellen bei zervikalen intraepithelialen Neoplasien (CIN) und Plattenepithelkarzinomen (SCC) signifikant häufiger eine Expression von CRBP-1 als normale Zellen, was einen Zusammenhang zwischen einer veränderten Signalkaskade der Retinoide, epithelialer Differenzierung und der Proliferation von Zervixkarzinomen nahelegt. Eine signifikant erhöhte Expression von CRBP-1 ist auch für einen Subtyp des hepatozellulären Karzinoms (HCC) belegt [105]. Die nach wie vor nur unvollständig geklärten molekularen Mechanismen könnten ein interessanter Ansatzpunkt für weitere Studien sein [52]. 78 CD117 CD34 Vimentin MSA SMA Desmin S100 Synemin CRBP-1 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Abbildung 46: Übersicht verschiedenen Antikörper über die Häufigkeitsverteilung (%) der Eigene Ergebnisse 2006 Orosz 2005 Xiu 2004 Hillemanns 2000 Hou 2002 Makar 2002 Hasegawa 2002 Miettinen 2001, 2002 Hohenberger 2003 Irving 2005 0 Positivität der 79 5.7.4.7 Ki-67 (MIB1) Neben dem Mitoseindex wird zur Einschätzung der Proliferation in der Regel der Proliferationsindex mit dem Antikörper MIB1 bestimmt, der sich gegen das Ki67-Antigen richtet. Ki-67 ist ein nukleäres Protein, das in proliferierenden Zellen exprimiert wird. Es existieren zwei Subtypen mit Molekulargewichten von 345 und 395 kDa. Ki-67 tritt vornehmlich in der späten G1-Phase sowie in der S-, M- und G2-Phase des Zellzyklus auf. Ruhende Zellen in der G0-Phase sind für Ki-67 negativ. In der Interphase kann das Ki-67 Antigen nur im Zellkern nachgewiesen werden, wohingegen sich während der Mitose ein Großteil des Proteins an der Oberfläche der Chromosomen befindet. Beim Eintritt der Zelle in den nicht-proliferativen Zustand wird Ki-67 schnell abgebaut; auch während DNA-Reparaturvorgängen wird kein Ki-67 exprimiert. Ki-67 wird eher in aneuploiden Tumoren als in euploiden Tumoren exprimiert und ist verbunden mit einer hohen Mitoserate und hohem histologischen Grading. 80 5.8 Verlauf Seit dem Jahr 2000 kommt zur Therapie gastrointestinaler Stromatumore vermehrt der Tyrosinkinase-Inhibitor Imatinib zum Einsatz. Dazu liegen mehrere prospektive Studien vor [7,21,97,120,122,123]. Diese geben jedoch nur selektiv den Verlauf der mit Imatinib behandelten Patienten wieder. Da vor allem Patienten mit multifokalen oder metastasierten GIST Imatinib erhalten besteht eine Selektion zugunsten fortgeschrittener Tumorleiden unter Vernachlässigung der weit häufigeren lokal begrenzten Tumormanifestationen. Pierie et al. beschrieben 2001 in einem Kollektiv von 39 primär R0-resezierten GIST-Patienten mit einem mittleren follow-up von 38 Monaten ein Auftreten von Lymphknoten-Rezidiven/-Metastasen in 2 % der Fälle und von Lokalrezidiven in 25 % der Fälle. Fernmetastasen traten bei 33 % der Patienten auf, davon 54 % in der Leber und 20 % im Peritoneum [94]. Nach Roberts et al. 2002 beträgt die Rezidivrate nach chirurgischer Resektion 5 % bei Frühstadien („primary disease“), 35 % bei Lokalbefunden („local disease“) und 90 % bei lokal fortgeschrittenen, multifokalen oder metastasierten Tumoren („locally advanced or disseminated disease“). Am häufigsten sind Tumormanifestationen in der Leber sowie in etwa der Hälfte der Fälle Lokalrezidive und in 15 % extraabdominelle Lokalisationen. Es muss kritisch angemerkt werden, dass in einigen Übersichtsarbeiten Patientenserien aus den 50er und 60er Jahren aufgenommen wurden, bei denen eine retrospektive Klassifikation als GIST nicht exakt möglich ist [99]. 81 5.9 Überleben Nur wenige Arbeiten geben Hinweise zum Überleben mit GIST. Auch die Definition und Methodik [4,9,23,39,68,80,94,99,123]. bei der Erhebung Mitoserate, der Tumorgröße, Daten differiert Resektionsränder scheinen relevante Prognosefaktoren darzustellen. Angaben zur exakten prognostischen Bedeutung der Tumorgröße sind selten und häufig nicht eindeutig. So geben Besana-Ciani et al. in ihrer Arbeit von 2003 5-Jahresüberlebensraten von 63 % für GIST < 5 cm und 34 % für GIST > 10 cm an. Zu den Tumoren mit einer Größe zwischen 5 und 10 cm wird keine Angabe gemacht [4]. Bei lokalisierten GIST wird die 5-Jahres-Überlebensrate (5-JÜR) postoperativ mit 50-65 % angegeben, wobei Spätrezidive nach einem Jahrzehnt oder später möglich sind. Bei Rezidiven oder Metastasen verringert sich der Medianwert für Überleben auf 12-18 Monate, bei Nicht-Resezierbarkeit auf 9-12 Monate. Im Falle einer Metastasierung in die Ovarien wurden Überlebenszeiten zwischen einem und 6,5, im Mittel 2,8 Jahren, beobachtet [49]. Tran et al. gaben 2005 für ihr Kollektiv von 1 458 Patienten eine 5-JÜR von 45 % kumulativ über alle Stadien an [119]. Eine Übersichtsarbeit von Roberts 2002 beschreibt Angaben zur 5-JahresÜberlebensrate (5-JÜR) nach chirurgischer Resektion zwischen 35 und 65 % und Beobachtungszeiträume von bis zu 40 Jahren. Es muß allerdings kritisch angemerkt werden, dass hierfür überwiegend Arbeiten über Leiomyosarkome oder sämtliche Sarkome des Gastrointestinaltraktes verwendet wurden. 82 Lehnert 1998 R1 Besana-Ciani 2003 R0 Pierie 2001 0 20 40 60 80 Abbildung 47: 5-Jahres-Überleben in Abhängigkeit von den Resektionsrändern in % Die Rolle der Mitoserate ist aufgrund der verschiedenen Klassifikationen schwer zu beurteilen, hohe Mitoseraten stellen aber bei allen Autoren ein deutlich höheres Risiko dar. Bei Miettinen 2001 verstarben 70% mit einem Mitoseindex > 5/50 HPF (high power fields), jedoch kein Patient mit weniger als 5 auf 50 HPF. Die größte Diskrepanz beschreibt Di Matteo 2002, indem dort alle Patienten mit mehr als 2 Mitosen auf 10 HPF nach 5 Jahren verstorben waren; bei weniger als 2 auf 10 HPF hatten 80 % nach 5 Jahren überlebt. 83 100 90 80 1-JÜR 70 60 50 40 5-JÜR 30 20 Abbildung 48: 1-/5-/10-Jahres-Überleben bei GIST in % Boudet 2001 Changchien 2004 Iesalnieks 2005 Hasegawa 2002 Lehnert 1998 Roberts 2002 0 Tran 2005 10 10JÜR 84 5.10 Prognosefaktoren 5.10.1 Bislang vorgeschlagene Prognosefaktoren Noch bis in das Jahr 2002 hinein war eine Unterscheidung zwischen benignen und malignen GIST üblich, wobei über die definierenden Parameter und eine dazwischen bestehende „Grauzone“ mit unsicherem Malignitätspotential international Uneinigkeit bestand. So findet sich in den Arbeiten eine Vielzahl von Vorschlägen von Prognosefaktoren und Klassifikationen der GIST [75,76,131]. Im April 2001 empfahl der „GIST Consensus Workshop“ der „National Institutes of Health (NIH)“ Bethesda, USA, die Bezeichnung „benigne“ bei GIST nicht mehr zu verwenden [28]. Diese Empfehlung basierte auf der Erkenntnis, dass auch zunächst als benigne eingestufte GIST metastasieren können. An die Stelle der Einteilung in benigne vs. maligne ist heute eine Einschätzung des potentiellen Risikos eines malignen Verlaufes getreten. Man unterscheidet zwischen geringem, intermediärem und hohem Risiko. Eindeutige Malignitätskriterien sind organüberschreitendes Wachstum, Peritonealsarkomatose sowie Fernmetastasen [10,76,78]. Daneben werden als Parameter zur Risikoabschätzung die Tumorlokalisation, die Tumorgröße, der Mitoseindex, der Zellgehalt, der Zelltyp (epitheloid vs. spindelzellig), die Zell- und Kernpolymorphie, das Wachstumsmuster, der Nachweis von Mukosaulzerationen, das Vorhandensein von Koagulationsnekrosen sowie zytogenetische Merkmale diskutiert [23,33,39,64,68,75,78]. Von den meisten Autoren wurden vorwiegend die Tumorgröße und der Mitoseindex als wichtigste Prognosefaktoren erachtet. 85 Tumordurchmesser über 5 cm, Infiltration der Mukosa des Ausgangsorgans oder umliegender Gewebe, Tumornekrosen, eine Mitoserate > 5/10 Gesichtsfelder im mitosereichsten Areal sowie Mutationen des c-kit-Gens sind Anhaltspunkte für Malignität [10]. Die Angaben zu Prognosefaktoren in einer Übersichtsarbeit von Roberts 2002 sind kritisch zu beurteilen, da in diese Übersicht auch Arbeiten über Leiomyosarkome und andere Tumorentitäten eingingen. Kleine Tumorgröße, niedriger Mitoseindex und Lokalisation im Magen waren in dieser Arbeit mit einer besseren Prognose verbunden, Multifokalität und Metastasierung mit einer schlechteren. Tumore mit einer Größe unter 5 cm haben in der Regel eine bessere Prognose als solche mit einem Durchmesser von 5-10 cm; die schlechteste Prognose haben Tumore > 10 cm. Ein Mitoseindex < 10/50 HPF (high power fields) („low-grade tumors“) gilt als prognostisch günstiger als ein Mitoseindex > 10/50 HPF („high-grade tumors“). Eine prognostische Bedeutung des Alters der Patienten konnte bislang nicht belegt werden [99]. 2002 wurde eine „neue GIST-Klassifikation nach Fletcher“ propagiert, die auf der Tumorgröße & der Mitoserate basiert [4]. 86 Risikoverteilung bei GIST 100% 80% hoch 60% mittel 40% 20% 0% niedrig Besana- Hasegawa Ciani 2003 2002 sehr niedrig Abbildung 49: Risikoverteilung (%) bei GIST Die prognostische Bedeutung des Zelltyps ist umstritten. In epitheloiden Tumoren ist die Mitoserate geringer als in den häufigeren spindelzelligen Tumoren. Eine eindeutige prognostische Relevanz konnte hieraus jedoch bislang nicht abgeleitet werden [104]. Auch die Bedeutung des p16-Proteins wurde untersucht. Es gibt Hinweise, dass Patienten mit p16-negativen GIST eine signifikant schlechtere Prognose haben als Patienten mit einer Expression von p16 in den Tumorzellen. Die Daten stammen dabei ähnlich wie in dem von uns untersuchten Kollektiv überwiegend aus der Prä-Imatinib-Ära [107]. 87 Die folgende Tabelle bietet eine Übersicht über die bislang vorgeschlagenen prognostisch relevanten Parameter: Autor Risikostufen und Parameter Lehnert et al. 1998 Grading Hasegawa et al. 2002 „low risk“ (Tumorgröße < 5cm und „low grade“), „intermediate risk“ (Tumorgröße 5-10 cm und „low grade“), „high risk“ (Tumorgröße > 10 cm oder „high grade“) Hou et al. 2002 Koagulationsnekrosen, > 10 Mitosen/50 HPF, hohe Zelldichte mit Pleomorphismus wichtigste Malignitätskriterien neben Metastasierung und invasivem Wachstum, „potentiell maligne“ bei Adhäsionen, Tumorgröße > 5 cm, > 5 Mitosen/50 HPF Boudet et al. 2001 Tumorgröße, Mitoserate, Metastasierung Matsui et al. 2000 maligne bei Lebermetastasen und peritonealer Dissemination Martinez Rodenas et al. 2002 hohe Zelldichte, Nekrosen, > 2 Mitosen/50 HPF Nakayama et al. 2003 kurze Überlebenszeit bei großem „high grade“ Tumor mit diffuser Dissemination 88 Roberts et al. 2002 kleine Tumorgröße, niedriger Mitoserate, Lokalisation Magen günstig Di Matteo et al. 2002 Mitoserate Carlomagno et al. 2004 R0-Resektion Pierie et al. 2001 schlechte Prognose, verminderte Lebenserwartung, erhöhtes Rezidivund Metastasenrisiko bei > 1 Mitose/10 HPF, Tumorgröße > 5 cm, inkompletter Resektion, Patientenalter > 50 a Matthews et al. 2004 Patientenalter, Grading, Mitoserate, Tumorgröße, DNA-Analyse Hillemanns et al. 2000 aggressiv bei Tumorgröße > 5 cm, erhöhter Mitoserate, MIB1Proliferationsindex > 4 %, p53Positivität Besana-Ciani et al. 2003 Tumorgröße, Mitoserate, „sehr niedriges“ (42,2 %), „niedriges“ (15,8 %), „mittleres“ (21 %) und „hohes Risiko“ (21 %) Koh et al. 2004 Tumorgröße, Mitoserate Hohenberger et al. 2003 spindelzelliger Tumor, Tumorgröße < 5 cm, < 3Mitosen/30 HPF, missense Mutation Exon 11 günstig für rezidivfreies Überleben Goldblum et al. 2002 Zelltyp (sp/ep), Zelldichte, nukleäre Polymorphien, Mitoserate, MukosaInvasion, Tumornekrosen 89 Miettinen et al. 2002;38Suppl5:S39-51 „häufig intraabdominelle Rezidive und Lebermetastasen“ bei Mitoserate > 5/50 HPF, Tumorgröße > 5 cm, „benigne“ bei Mitoserate < 5/50 HPF, Tumorgröße < 2 cm, dazwischen „Grauzone“ Miettinen et al. 2002;33:478-83 „exzellente Prognose“ bei Tumorgröße < 2 cm, Mitoserate < 5/50 HPF, „benigne“ bei epitheloidem GIST des Magens mit Mitoserate < 5/50 HPF, „meist maligne“ bei Mitoserate > 5/50 HPF, Ki67-Index evtl. prädiktiv für malignes Potential Iesalnieks et al. 2005 schlechte Prognose bei Fernmetastasen, hohem MIB1-Index, Deletion in Codon 557 und/oder 558 des kit-Exon 11 Ozguc et al. 2005 schlechte Prognose bei Rezidiv, Tumorgröße ≥ 8 cm, Ki-67 > 82 %, Expression von Desmin, Alter < 49 a, unvollständiger Resektion Schneider-Stock et al. 2005 Verlust des p16-Proteins ist signifikant häufiger mit „high risk“-Verläufen assoziiert Duffaud et al. 2003 „very low risk“ bei Tumorgröße < 2 cm, Mitoseindex < 5/50 HPF, „low risk“ bei Tumorgröße 2-5 cm, Mitoseindex < 5/50 HF, 90 Fortsetzung Duffaud et al. 2003 „intermediate risk“ bei Tumorgröße < 5 cm und Mitoseindex 6-10/50 HPF oder Tumorgröße 5-10 cm und Mitoseindex < 5/50 HPF, „high risk“ bei Tumorgröße > 5 cm und Mitoseindex > 5/50 HPF oder Tumorgröße > 10 cm und jedem Mitoseindex oder jeder Tumorgröße und Mitoseindex > 10/50 HPF Tabelle 11: Vorgeschlagene Risikostufen und Parameter in der Literatur 5.10.2 Prognostische Relevanz des Mitoseindex und der Tumorgröße Von den meisten Autoren werden vorwiegend die Tumorgröße und der Mitoseindex als wichtigste Prognosefaktoren erachtet. In der univariaten Überlebensalanalyse des Freiburger Patientenkollektivs ergab sich für einen Mitoseindex < 3/10 HPF (high power fields) ein sehr signifikanter p-Wert von 0,0035 für das progression-free survival. Die Tumorgröße und der Mitoseindex ohne Angabe eines cut-off-levels verfehlten für das progressionfree survival mit p-Werten von 0,0714 bzw. 0,0716 nur knapp den Grenzwert von 0,05. 91 Parameter p-Wert overall p-Wert progression- survival free survival Tumorgröße 0,3884 0,0714 Tumorgröße < 5 cm 0,8555 0,1546 Tumorgröße < 10 cm 0,3466 0,2217 Mitoseindex 0,2286 0,0716 Mitoseindex < 1/10 HPF 0,7355 0,4267 Mitoseindex < 3/10 HPF 0,2640 0,0035 Tabelle 12: p-Werte der univariat analysierten Parameter für overall und progression-free survival Die multivariate Analyse der Parameter CRBP-1, Alter, Ki-67 (MIB1) < 5% und Mitoseindex < 3/10 HPF (n=81) bestätigte für das progression-free survival den signifikanten p-Wert eines Mitoseindex < 3/10 HPF aus der univariaten Analyse: Parameter Mitoseindex < 3/10 HPF p-Wert overall p-Wert progression- survival free survival 0,2342 0,0167 Tabelle 13: p-Werte der multivariat analysierten Parameter für overall und progressionfree survival Auch in der multivariaten Analyse der Parameter Tumorgröße < 1 cm, CRBP-1, Alter, Ki-67 (MIB1) < 5 % und Mitoseindex < 3/10 HPF (n=71) war der p-Wert des Mitoseindex < 3/10 HPF für das progression-free survival signifikant (0,0119): 92 Parameter p-Wert overall p-Wert progression- survival free survival Tumorgröße < 1 cm 0,2369 0,6343 Mitoseindex < 3/10 HPF 0,1015 0,0119 Tabelle 14: p-Werte der multivariat analysierten Parameter für overall und progressionfree survival 5.10.3 Prognostische Relevanz von Ki-67 (MIB1) In der univariaten Analyse des progression-free survival ergab sich ein hochsignifikanter p-Wert für den Proliferationsmarker Ki-67 (MIB1) und ein signifikanter p-Wert für Ki-67 (MIB1) < 5 %. Für das overall survival stellte Ki-67 (MIB1) keinen prognostisch relevanten Parameter dar. Parameter p-Wert overall survival p-Wert progressionfree survival Ki-67 (MIB1) 0,1803 0,0002 Ki-67 (MIB1) < 5 % 1,0000 0,0302 Tabelle 15: p-Werte der univariat analysierten Parameter für overall und progression-free survival In den multivariaten Analysen traten für Ki-67 (MIB1) keine signifikanten pWerte auf. 93 Auch der Zusammenhang zwischen der Expression von CRBP-1 und Ki-67 (MIB1) wurde statistisch untersucht und ergab folgende p-Werte: CRBP-1 mit Ki-67 (MIB1) < 3% 0,0251 CRBP-1 mit Ki-67 (MIB1) < 5 % 0,2664 Tabelle 16: p-Werte der Korrelation von CRBP-1 mit Ki-67 (MIB1) Expression von CRBP-1 ist somit signifikant mit einem niedrigen Proliferationsindex von Ki-67 (MIB1) < 3 % korreliert. 5.10.4 Prognostische Relevanz des Resektionsrands Die Analyse des progression-free survival in Abhängigkeit des Resektionsrands ergab für das Freiburger Patientenkollektiv einen p-Wert von 0,5329 und somit keine Signifikanz. Der zunächst vermutete Zusammenhang zwischen der relativ hohen Anzahl von nebenbefundlich diagnostizierten GIST im Rahmen anderer schwerwiegender Tumorleiden wie Ösophagus-, Magen-, Papillen- oder Pankreaskarzinome (n=18) und der fehlenden Signifikanz einer R0-Resektion des GIST auf das Überleben ließ sich durch zusätzliche statistische Analysen, bei denen nur die am GIST verstorbenen Patienten berücksichtigt wurden (siehe Kapitel 4.8.4), nicht erhärten. 94 5.10.5 Prognostische Relevanz von CRBP-1 Wie in 5.7.3.7 erläutert ist CRBP-1 von großer Bedeutung für die Wirkung von Retinoiden im Zellstoffwechsel. Retinoide sind strukturelle und funktionelle Analoga des Vitamin A und spielen eine wichtige Rolle in verschiedenen zellulären Signalwegen wie Wachstum und Differenzierung [52]. Die genaue Funktion von CRBP-1 und seine Rolle in der Onkogenese sind komplex und bislang noch nicht vollständig verstanden. Es konnte jedoch gezeigt werden, dass es durch Hypermethylierung der Promoter-Region des CRBP-1-Gens zu einem Verlust an Expression von CRBP-1 und hierdurch über einen noch nicht genau bekannten Mechanismus zur Entstehung von Prostata-, Mamma- und Ovarialkarzinomen kommen kann [25,52]. Im Freiburger Patientenkollektiv stellte sich in allen statistischen Analysen die Expression von CRBP-1 als signifikanter Überlebensvorteil heraus. Die univariate Analyse ergab für CRBP-1 folgende signifikante p-Werte: Parameter p-Wert overall survival p-Wert progression-free survival CRBP-1 0,0034 0,0190 Tabelle 17: p-Werte der univariat analysierten Parameter für overall und progression-free survival 95 Über die univariate Analyse hinaus wurden in verschiedenen Konstellationen multivariate statistische Analysen durchgeführt. In sämtlichen Berechnungen waren die p-werte von CRBP-1 sowohl für das overall wie auch für das progression-free survival signifikant. Multivariat analysierte p-Wert von p-Wert von CRBP-1 Parameter CRBP-1 für für progression- overall survival free survival Alter, Ki-67 (MIB1), 0,0037 0,0164 0,0044 0,0085 Alter, Ki-67 (MIB1) < 5 %, 0,0062 0,0094 Mitoseindex, CRBP-1 Tumorgröße, Alter, Ki-67 (MIB1), Mitoseindex, CRBP-1 Mitoseindex < 3/10 HPF, CRBP-1 Tumorgröße < 1 cm, Alter, Ki-67 0,0097 0,0106 (MIB1) < 5 %, Mitoseindex 3/10 HPF, CRBP-1 Tabelle 18: p-Werte von CRBP-1 für overall und progression-free survival bei verschiedenen multivariat analysierten Parametern Die folgenden Kaplan-Meier-Kurven veranschaulichen Überlebensvorteil der Expression von CRBP-1: den signifikanten 96 1 0,9 0,8 0,7 0,6 Ausf älle 0 0,5 1 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0 50 150 100 200 250 Abbildung 50: overall survival in Monaten in Abhängigkeit der Expression von CRBP-1 (0=CRBP-1 negativ, 1=CRBP-1 positiv) 1 0,9 0,8 0,7 0,6 Ausfälle 0,5 0 0,4 1 0,3 0,2 0,1 0 0 50 100 150 200 Abbildung 51: progression-free survival in Monaten in Abhängigkeit der Expression von CRBP-1 (0=CRBP-1 negativ, 1=CRBP-1 positiv) 97 Für das Freiburger Patientenkollektiv hat sich somit CRBP-1 mit signifikanten p-Werten in sämtlichen statistischen Analysen der Überlebenszeit als bester Marker für die Prognose gastrointestinaler Stromatumore erwiesen. Die sonst üblicherweise propagierten Parameter wie Alter des Patienten, Tumorgröße, Mitoseindex und Resektionsrand konnten nur bedingt überzeugen. Ein Mitoseindex < 3/10 HPF erbrachte in der univariaten Analyse mit 0,0035 einen sehr signifikanten p-Wert. Auch in den multivariaten Berechnungen waren die p-Werte mit 0,0167 beziehungsweise 0,0119 signifikant. Der Proliferationsmarker Ki-67 (MIB1) erbrachte in der univariaten Analyse des progression-free survival einen hochsignifikanten p-Wert (0,0002); bei einem cut-off von 5 % war Ki-67 (MIB1) in der univariaten Analyse für das progression-free survival mit einem p-Wert von 0,0302 ebenfalls signifikant. In den multivariaten Überlebensanalysen war Ki-67 (MIB1) jedoch prognostisch nicht relevant. 98 6. Zusammenfassung In einem Kollektiv von 108 Patienten mit gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) wurden retrospektiv der Vitalstatus und die klinischen Daten erfasst. Anhand von archiviertem Paraffinmaterial wurden das Zellbild und der Mitoseindex bestimmt sowie immunhistochemische Färbungen mit 8 Antikörpern zum Nachweis von CD117 (c-kit), CD34, Alpha-SM-Aktin, S100, Desmin, Ki-67 (MIB1), Synemin und CRBP-1 durchgeführt. Die untersuchten Parameter wurden statistisch auf ihre prognostische Relevanz für das overall survival und progression-free survival untersucht. Erwähnt sei, dass die meisten Patienten noch vor der Einführung von Imatinib behandelt wurden. Für das Freiburger Patientenkollektiv hat sich die Expression von CRBP-1 mit in allen Analysen signifikanten p-Werten als bester Marker für die Prognose gastrointestinaler Stromatumore erwiesen. Nach den vorliegenden Daten haben Patienten mit einer Expression von CRBP-1 einen signifikanten Überlebensvorteil im Vergleich zu denen, bei denen CRBP-1 herunterreguliert war. Die Bedeutung eines Verlustes von CRBP-1 wurde bislang in der Onkologie hauptsächlich für Prostata-, Mamma- und Ovarialkarzinome nachgewiesen und war mit einer Hypermethylierung assoziiert. Die sonst üblicherweise propagierten Prognoseparameter wie Alter des Patienten, Tumorgröße, Mitoseindex und Resektionsrand hatten in dieser Studie nur bedingte Relevanz. Aufgrund der hier durchgeführten Untersuchungen erscheint die Analyse der Expression von CRBP-1 bei GIST prognostisch relevant und sollte gegebenenfalls in prospektiven Studien validiert werden. 99 7. Literatur 1. Arfaoui D, Yacoubi MT, Elloumi H et al. (2003). Tumeurs stromales gastrointestinales. Données actuelles. Tunis Med 81:907-13 2. Belics Z, Csapo Z, Szabo I et al. (2003). Large gastrointestinal stromal tumor presenting as an ovarian tumor. A case report. J Reprod Med 48:655-8 3. Bellin RM, Huiatt TW, Critchley DR et al. (2001). 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Für eine zügige Bearbeitung wäre ich Ihnen ausgesprochen dankbar. Mit bestem Dank im voraus und freundlichen Grüßen (Prof. Dr. A. Schmitt-Gräff) Anlage: frankierter Rückantwortumschlag 114 Name, Vorname Geburtsdatum Datum Erstdiagnose: Klinische Symptomatik: Schmerzen Stenose Blutung/Anämie Dyspepsie Zufallsbefund Klinische Diagnostik: Lokalisation: Raumforderung Koloskopie CT PET Ösophagus Magen unspezifisch andere (welche?) Gastroskopie MRT Gewichtsabnahme Sonographie Endosonographie andere (welche?) Dünndarm Kolon Rektum andere (welche?) Tumorgröße: Metastasierung bei Erstdiagnose: Therapie: operativ Imatinib keine lymphogen (wo?) hämatogen (wo?) konventionelle Chemotherapie Radiotherapie andere (welche?) falls operativ: lokale Resektion Organresektion multiviszerale Resektion andere (welche?) Resektionsränder: Verlauf: R0 Rezidiv (wo?) Überleben: Patient lebt R1 R2 Rx Metastasierung (wo?) verstorben besonders wichtig: falls verstorben, Todesdatum: falls bekannt, Todesursache: weder noch 115 9. Danksagung Frau Prof. Dr. A. Schmitt-Gräff bin ich für die Überlassung des Themas und die hervorragende Betreuung meiner Arbeit zu großem Dank verpflichtet. Ihrem ständigen Engagement, ihrer Hilfsbereitschaft und den zahlreichen wissenschaftlichen Anregungen ist das Zustandekommen dieser Arbeit zu verdanken. Herrn Prof. Dr. H. Veelken danke ich ganz herzlich für die freundliche Übernahme der Bewertung dieser Arbeit als Zweitgutachter. Des weiteren möchte ich Frau B. Weinhold, Leitende Medizinisch-Technische Assistentin des Pathologischen Instituts, für Ihre tatkräftige Unterstützung und geduldige Hilfe bei der Durchführung der Laborarbeiten und Färbetechniken danken. Ohne ihr herausragendes Engagement wäre diese Arbeit nicht möglich gewesen. Herrn Dipl. Stat. M. Olschewski, Institut für Medizinische Biometrie und Informatik, bin ich für seine stete Hilfsbereitschaft und die kompetente statistische Auswertung des Datenmaterials zu großem Dank verpflichtet. Mein Dank gebührt ebenfalls allen Mitarbeitern des Pathologischen Instituts; sie trugen durch die angenehme und freundliche Arbeitsatmosphäre zum Erfolg dieser Arbeit bei. Auch meine Mitdoktoranden und Kommilitonen waren durch ihre Unterstützung an dem Gelingen der Arbeit beteiligt. Ich danke den Herren Andreas Kirn, Falco Stieber, Marc Radosa, Christian Weig, Johannes Steiner und Stephan Müller. Ein ganz besonderer Dank gilt schließlich meinen Eltern, die mir das Medizinstudium und diese Arbeit ermöglicht haben. 116 10. Lebenslauf Persönliche Angaben • Name: Maximilian Petri • Geburtsdatum: 19.08.1979 • Geburtsort: Mainz • Familienstand: ledig • Staatsangehörigkeit: deutsch • Religionszugehörigkeit: römisch-katholisch • Eltern: Freya Petri Prof. Dr. Eckhard Petri Schulbildung • 1986 - 1987 Martinus-Grundschule, Mainz • 1987 - 1990 Grundschule Göttschied, Idar-Oberstein • 1990 - 1992 Gymnasium An der Heinzenwies, Idar-Oberstein • 1992 - 1999 Frauenlob-Gymnasium, Mainz Wehrpflicht • 1999 – 2000 3./Fallschirmjägerbataillon 261, Lebach Studium • 2000 Beginn des Studiums der Humanmedizin an der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg • 2002 Physikum mit der Note „gut“ (1,66) • 2003 1. Staatsexamen mit der Note „gut“ • 2003 – 2004 Auslandsstudium an der Université de Nice – Sophia Antipolis, Nizza, Frankreich •2006 2. Staatsexamen mit der Note „gut“ (1,66)
