Therapie des fortgeschrittenen NSCLC

Therapie des fortgeschrittenen
Nichtkleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC)
Grundlagen und Praxis
OA Dr. rer. pol. O. Zaba | 31. Mai 2010
Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité – Universitätsmedizin Berlin
Lungenkarzinom – eine kurze epidemiologische Übersicht
- Ein sehr häufiges Tumorleiden, ca. 45.000 Neuerkrankungen pro Jahr in der
BRD
- Inzidenz eher steigend, besonders bei Frauen (+0,9% bei Männern vs.
+4,2% bei Frauen)
- Mit Abstand häufigste Tumortodesursache (27% !)
- Durchschnittliche 5-JÜR aller Patienten liegt bei 10-15%
- Patienten im primär metastasiertem Stadium haben eine 5-JÜR von 1%
- Die Mehrzahl der Patienten sind bei Diagnosestellung schon in einem
fortgeschrittenem Stadium (IIIB + IV ca. 65%)
- Es gibt also in der BRD jedes Jahr ca. 30.000 neue Patienten mit primär
palliativem Ansatz !
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Grundlagen
 Bei den Nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom (NSCLC = non small cell lung cancer)
handelt sich um einen bösartigen Tumor der von den Bronchien und den
Bronchiolen/Alveolen ausgeht und histologisch nicht dem Kleinzelligen
Bronchialkarzinom zugeordnet werden können.
 Grundsätzlich können in der Gruppe der NSCLC mehrere verschiedene
Tumorfamilien identifiziert werden
1. Plattenepithelkarzinom (15%-20%)
2. Adenokarzinom (25%-40%)
3. Bronchoalveoläre Karzinom (1%-5%)
4. Großzellig neuroendokrine Karzinom (1%-5%)
5. Pleomorphe Lungenkarzinom (1%-5%)
6. Sonstige (zusammen 5%-10%)
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Lungenkarzinom - Verteilung
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Histologisches Bild
Normalbefund der Lunge
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Adenokarzinom der Lunge
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Stadienverteilung NSCLC
 T1a = Tumorgrösse < 2cm
 T1b = Tumorgrösse zwischen 2cm und 3cm
 T2a = Tumorgrösse zwischen 3cm und 5cm
 T2b = Tumorgrösse zwischen 5cm und 7cm
 T3 = Tumorgrösse > 7cm oder
1. Satellitenherde im gleichen Lappen
2. Infiltration Brustwand, Zwerchfell, Perikard
3. Atelektase der ganzen Lunge
4. Tumor weniger als 2cm von der Karina entfernt
 T4 = Jede Grösse mit
1. Infiltration von Mediastinum, Herz, Aorta,
Luftröhre, Wirbelkörper, Hauptkarina
2. Satellitenherde im anderen ipsilateralen Lappen
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Fortgeschrittene Stadien
Stadium IIIB mit kontralateralen Lymphknoten
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Stadium IV mit Lungen- und Pleurametastasen
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Metastasierungsorte
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Lungenkarzinom – Symptomatik
 (Reiz-)Husten
 Hämoptysen
 Dyspnoe
 Brustschmerzen
 Gewichtsverlust + Nachtschweiss
 Leistungseinbusse
 Rez. Pulmonale Infekte
 Infiltrationssymptomatik (z.B. Horner
Syndrom bei Pancoast-Tumoren)
 Paraneoplasien (z.B. SiADH,
Dermatomyositis…)
 Metastasenspezifisch (z.B. Pathologischer
Knochenbruch, Verwirrung bei Hirnfilia)
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Mögliche Therapiebausteine
Operative Massnahmen
Bestrahlung
Chemotherapie
Lokale Therapieoptionen
Palliative symptomatische Behandlung
Psychoonkologische Begleitung
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Operative Maßnahmen
 Bei fortgeschrittenen Karzinomen ist
eine klassische Resektion nicht indiziert.
 Als palliative Maßnahme kann operativ
aber z.B. per Video assistierte
Thorakoskopie (VATS) eine Pleurodese
bei rez. Erguss erfolgen.
 Auch Implantationen von Ports gehören
zu den möglichen operativen
Maßnahmen in palliativer Situation.
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Bestrahlung (I)
 Eine transthorakale Bestrahlung von
Tumorgewebe ist eine örtlich gut wirksame
Therapieoption besonders bei lokal
fortgeschrittenem NSCLC
 Auch symptomatische Metastasen z.B. im
Hirn oder an Knochen und Weichteilen sind
gute Indikationen
 Bei weit disseminierter Erkrankung ist eine
Bestrahlung (auch des Haupttumors) in der
Regel nicht sinnvoll.
 Die Strahlendosis (in Gray) ist für bestimmte
Gewebe auf Lebenszeit nach oben begrenzt,
z.B. sollte die Lunge auf Dauer max. 66 Gy
Dosis bekommen
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Bestrahlung (II)
 Vor der Radiatio wird eine
Behandlungssimulation angefertigt, bei der
die zu erwartende Strahlendosis pro
Gewebeabschnitt erkennbar wird.
 Die Gesamtdosis wird in viele Einzelteile
fraktioniert, um die Verträglichkeit zu
verbessern (z.B. 20 Einzeldosen bei Lunge +
Mediastinum mit 1 Einheit pro Werktag)
 Der Effekt der Radiatio wird erst einige
Wochen nach Radiatio komplett sichtbar.
 Bei Schmerzbestrahlungen z.B. an
Knochenfiliae kann ein erster Effekt aber
schon nach wenigen Tagen sichtbar sein.
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Bestrahlung (III)
 Möglische Risiken sind die Schädigung
der bestrahlten (gesunden) Gewebe.
 Hauptgefahrenorte :
1. Haut (Radiodermatitis)
2. Speiseröhre (Mukositis)
3. Lunge (Strahlenpneumonitis)
4. Knochenmark (Panzytopenie)
5. Hirn (Leukenzephalopathie)
 Bis auf die Leukenzephalopathie gehen
diese Wirkungen nach einigen Wochen
zurück.
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Chemotherapie (I)
 Bei disseminierter Erkrankung ist, insofern der
Zustand des Patienten dies zulässt, eine
palliative Chemotherapie mit der Zielsetzung
der Lebensverlängerung und Qualitätsverbesserung indiziert.
 Dabei ist die Wahl der Therapeutika von der
Histologie, dem Alter und den Nebenerkrankungen abhängig.
 Klassisch beim NSCLC wirksame Substanzen
sind z.B. Platinsalze, Etoposid, Vinorelbin,
Gemcitabin und die Taxane
 „Neuere“ Substanzen sind z.B. Tarceva, Iressa,
Avastin, Alimta
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Chemotherapie (II)
 Adenokarzinom
 Cisplatin (80mg/m², d1)
+ Alimta (500mg/m² , d1)
+ Avastin (7,5mg/kg) , d1) Wdh d22
 Docetaxel (75mg/m² , d1) Wdh d22
 Tarceva (150mg abs. tgl.) durchgehend
 Die 1st und 2nd line wird je für 4-6 Zyklen
gegeben. Der Wechsel erfolgt bei
 Plattenepithelkarzinom
1. Cisplatin
(80mg/m², d1)
+ Vinorelbin (30mg/m² , d1 + d8) Wdh d 22
2. Docetaxel
(75mg/m² , d1)
Wdh d22
3. Gemcitabine (1250mg/m² , d1 + d8 + d15)
Wdh d 28
 Alle Linien werden 4-6 Zyklen lang gegeben.
Der Wechsel erfolgt bei Tumorprogress.
Tumorprogress.
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Chemotherapie (III) Praxis
 Vor Beginn einer jeden Linie wird ein Staging (CT-Thorax/Abdomen, Rö-Th, Broncho, CCT)
durchgeführt.
 Vor jedem Zyklus Kontrolle mittels Labor (BB, Niere, Leber, Entzündung), Rö-Th, EKG, BGA.
 Nach jedem Zyklus Kontrolle von BB (in etwa) an den Tagen 10, 13, 16 zur Bestimmung des
Leukozytennadirs und Eintragung in den Chemotherapiepass.
 Anhand des Nadirs wird die Dosis für den nächsten Zyklus angepasst.
 Im Intervall tägliche Temperaturkontrolle durch den Patienten und Kontaktaufnahme bei Fieber
oder offensichtlichen Infektzeichen.
 Dosisreduktionen in Schritten von 10%-50% bei Unverträglichkeiten oder Organtoxizitäten.
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Chemotherapie (IV) Unerwünschte Wirkung
 Paravasat bei nicht streng intravenöser




Gabe
Übelkeit / Erbrechen / Inappetenz
Phototoxizität (Taxane)
Alopezie
Panzytopenie




Nephrotoxizität (Cisplatin)
Neurotoxizität (Vinorelbin)
Hepatotoxizität
Kardiotoxizität (Anthrazykline)
 Fatigue
 Hauterscheinungen „Rash“ (Erlotinib)
 Mukositis (Pemetrexed)
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Lokale Therapieoptionen – Afterloading I
 Als Afterloading bezeichnet man die lokale Strahlentherapie mit einer beweglichen
Strahlenquelle, die endoskopisch oder operativ in die unmittelbare Nähe des Tumors
gebracht wird.
 Prinzip : Bronchoskopisch wird ein skalierter Leitkatheter an den Tumor plaziert.
 Die Strahlentherapie berechnet die Zeit, die die Strahlenquelle an die Katheterspitze
verbringen muss, um die entsprechende Dosis dorthin zu applizieren.
 Applikation findet in Abschirmeinrichtung statt (Personal verlässt für 3-5 Minuten den
Raum)
 Es sind 2-4 Sitzungen mit je 5 Gy innerhalb von 2-3 Wochen sinnvoll.
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Lokale Therapieoptionen – Afterloading II
Liegender AL-Katheter im Röntgen
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AL-Katheter und Strahlenquelle
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Lokale Therapieoptionen – APC-Therapie I
 APC steht für Argon Plasma Coagulation
 An der Spitze eines APC-Katheters befinden sich zwei Elektroden, zwischen denen eine
Hochspannung erzeugt wird
 Es bildet sich eine sehr heiße Plasmawolke, die Gewebe thermisch zerstört und somit
zur Tumormassenreduktion oder Blutstillung benutzt werden kann.
 Während der Koagulation muss die Sauerstoffzufuhr gestoppt sein (Explosionsgefahr !).
 Es besteht bei Unkenntnis der individuellen und lokalen Anatomie die Gefahr der
Perforation.
 Der APC-Katheter kann mit einem flexiblen Bronchoskop in leichter Sedation des
Patienten benutzt werden.
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Lokale Therapieoptionen – APC-Therapie II
APC-Katheter im Bronchoskop
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APC-Therapie im Zwischenbronchus
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Lokale Therapieoptionen – Stentimplantation I
 Bei drohenden oder schon bestehenden Stenosen kann die endoskopische
Stentimplantation erwogen werden.
 Implantation nur wenn hinter der Stenose noch geringe Restbelüftung ist, oder der
Verschluss „frisch“ ist.
 Stent sind nur in zentralen Abschnitten möglich (Trachea, Hauptbronchien und
Zwischenbronchus)
 Stentimplantation nur in starrer Bronchoskopietechnik und Vollnarkose mit Jet-Ventilation
möglich.
 Hohes perioperatives Risiko, daher nur in Fachzentren mit geschultem Team durchführbar.
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Lokale Therapieoptionen – Stentimplantation II
Y-Stentapplikator
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Stent im linken Hauptbronchus
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Lokale Therapieoptionen – Stentimplantation III
Proximales Stentende in der Trachea
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Hauptcarina im Stent
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Psychoonkologie
 Als Psychoonkologie bezeichnet man die psychologische Mitbehandlung
krebserkrankter Patienten und deren Angehöriger während der Diagnostik,
der Therapie und der Sterbebegleitung.
 Heutzutage ist die Psychoonkolgie ein unverzichtbarer Bestandteil der
internistischen Onkologie (Pflicht bei zertifizierten Tumorzentren !)
 Angewandt werden sowohl spezielle Gesprächstechniken, als auch nonverbale Kommunikation.
 Eine wichtige Kommunikationsbrücke zwischen Patient und Ärzten, evtl.
auch in Mediation.
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Zusammenfassung
 Das fortgeschrittene NSCLC ist eine Erkrankung mit schlechter Prognose,
bei der alle Therapiestrategien auf eine Lebensverlängerung und
Lebensqualitätsverbesserung ausgerichtet sind.
 Nur eine individuelle interdisziplinäre Verzahnung aller denkbaren
Therapieoptionen bringt ein bestmöglichstes Ergebnis.
 Die Therapieoptionen bestehen meist aus einer Kombination aus Chemound Strahlentherapie, gelegentlich können palliative chirurgische oder lokal
ablative Verfahren benutzt werden.
 Eine psychoonkologische Zusatzbetreuung ist immer zu empfehlen.
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