Probleme der Dokumentation/Anwendung TNM
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18. Informationstagung Tumordokumentation der klinischen und epidemiologischen Krebsregister Krebsregistrierung im Zeichen des Nationalen Krebsplanes 1. – 3. April 2009, Jena Probleme der Dokumentation/Anwendung TNM-System, Beantwortung von Fragen Christian Wittekind Institut fü für Pathologie UKL 1 TNM – Aktuelle Fragen FRAGE: HNO-Tumoren mit mehreren Lokalisationsangaben (oft T3- oder T4-Tumoren) z. B. Oropharynx, Hypopharynx, Larynx Gaumen, Kiefer, Wange Mundboden, Zunge, Unterkiefer Zunge und gesamter Pharynx Wie kodiert man diese Tumoren hinsichtlich der Lokalisation? © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 2 TNM – Aktuelle Fragen ANTWORT: 1) Feststellung des Tumorzentrums durch Kliniker oder Pathologen (oder beide!) 2) Für verschiedene Lokalisationen des Kopf-HalsBereiches gibt es Codierungen für „überlappende“ Läsionen z.B. Lippe, Mundhöhle und Larynx Larynx C14.8 C32.8 etc. © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 3 TNM – Aktuelle Fragen ANTWORT: ICD-O 3, 3rd edition, 2000, Seite 45 A tumor that overlaps the boundaries of two or more subcategories and whose point of origin cannot be determined should be classified to subcategory „8“. © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 4 TNM – Aktuelle Fragen FRAGE: Wird bei einem Tumor der Kategorie T4a oder T4b (bitte nicht Stadium T4a/b) die Lokalisationsangabe Larynx o. n. A. akzeptiert, denn diese Klassen sind ja sowohl für die Supraglottis, Glottis und Subglottis gleich? Bisher steht "Larynx o. n. A." nicht als zugelassene Lokalisation in der TNM-Klassifikation. © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 5 TNM – Aktuelle Fragen ANTWORT: Als Lokalisationsangabe ist zu kodieren: Larynx (überlappende Läsionen) 32.8 Definitionen der T-Kategorien (T3, T4a, T4b) von Supraglottis und Subglottis sind praktisch gleich. Die Subglottis ist zu vernachlässigen, da Tumoren Dieser Lokalisation sehr selten sind. © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 6 TNM – Aktuelle Fragen FRAGE: Diagnose: Rechter Schilddrüsenlappen mit Infiltraten eines schlecht bzw. entdifferenzierten Karzinoms mit überwiegend plattenepithelialer Differenzierung. Daneben regressiv veränderter Schilddrüsenknoten. Bei Ausschluss eines anderen Primums ist der Befund vereinbar mit einem Primären schlecht differenzierten Plattenepithelkarzinom der Schilddrüse. Tumorklassifikationsschlüssel: ICD-O-M-8070/3. Tumordiagnose: Histologie: Schilddrüsenkarzinom (ED 04/08) Plattenepithelkarzinom (M-8070/3) Grading: 3 TNM-Klassifikat.: T3 N0 M0 (Stadium III) (04/08) © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 7 TNM – Aktuelle Fragen FRAGE: 03.03.09 Laserenukleation von 5 Lungenrundherden rechts, Befundung: Das vorliegende Material wäre am ehesten gut vereinbar mit einem plattenepithelial differenzierten Karzinom. Bemerkenswerterweise ist der Marker TTF-1 negativ, dieser Marker sollte regelhaft bei einem primären Bronchialkarzinom positiv erscheinen. Damit rückt die Möglichkeit multipler metastatischer Absiedlungen eines Plattenepithelkarzinoms in den Vordergrund, ein primäres Bronchialkarzinom ist dennoch damit auch nicht auszuschließen. © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 8 TNM – Aktuelle Fragen FRAGE: Wie dokumentieren? 1. Als primäres Schilddrüsenkarzinom mit Lungen-MTS oder Falls Plattenepithel-Ca der SD, welches TNM sollen wir nehmen? 2. CUP mit Schilddrüsen- und Lungen-MTS oder 3. Lungen-Ca mit Schilddrüsen-MTS? © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 9 TNM – Aktuelle Fragen ANTWORT: Von der Wahrscheinlichkeit her handelt es sich um ein Lungenkarzinom mit Schilddrüsenmetastasen und sollte so dokumentiert werden. © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 10 TNM – Aktuelle Fragen FRAGE: zur TNM-Klassifikation der Schilddrüsentumoren. Die Klassifikation gilt nur für Karzinome. Nach welchem Schema werden Karzinome in UICC-Stadien eingeteilt, die nicht zu den 4 wichtigsten histologischen Subtypen „papillär, follikulär, medullär, anaplastisch“ gehören? © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 11 TNM – Aktuelle Fragen ANTWORT: Andere histologische Subtypen als die genannten sind sehr selten. Bei der Klassifikation ist darauf zu achten, um welchen Subtyp es sich handelt, und ob eventuell Hinweise auf eine Differenzierung sichtbar sind. Undifferenziertes Karzinom mit Plattenepithelkarzinom wird wie ein undifferenziertes Karzinom klassifiziert! © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 12 TNM – Aktuelle Fragen FRAGE: Histologie ICDO-3 kolorektale Adenome (tubulär, etc.) a. Adenom mit schwerer Dysplasie b. Adenom mir hochgradiger Dysplasie c. Adenom mit intraepithelialer Neoplasie 3. Grades d. Adenom mit high grade IN Wir beziehen uns bei der Codierung colorektaler Adenome auf die Hinweise 6.2 im Allgemeinen Teil sowie auf die Anmerkungen 59 und 83 des Tumorhistologieschlüssels und verschlüsseln die obengenannten, am häufigsten vorkommenden Befunde (a-d) mit dem biologischen Verhaltenscode /2. © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 13 TNM – Aktuelle Fragen ANTWORT: Der richtige Terminus ist: Adenom (tubulär, etc.) mit hochgradiger intraepithelialer Neoplasie. Die Verschlüsselung erfolgt mit 8140/2. © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 14 TNM – Aktuelle Fragen FRAGE: Die im Krebsregister erfassten Carcinomata in situ und Karzinome können relevant werden für eine eventuell geforderte Evaluation des Koloskopie-Screenings, Carcinomata in situ haben seit Einführung des Screenings stark zugenommen. Allerdings sind nicht alle Pathologen der Meinung, dass diese Befunde an das Krebsregister gemeldet werden sollten/müssten. Bei uns besteht Meldepflicht für Pathologen für alle Tumore beginnend mit Dignität /1 und gutartige Neurotumore bei klinisch bösartigem Verlauf. Gibt es neuere Erkenntnisse als die möglicherweise veralteteten Empfehlungen des Tumorhistologieschlüssels für den Umgang mit den genannten Befunden (mit denen wir ggf. auch die nicht meldenden Pathologen überzeugen könnten, zu melden)? © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 15 TNM – Aktuelle Fragen ANTWORT: Die Evaluation des Koloskopie-Screenings ist sicher wichtig. Carcinomata in situ sollten gesondert ausgewertet werden. Diese Fälle sollten an das Krebsregister gemeldet werden. Meines Wissens gibt es keine neueren Empfehlungen. © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 16 TNM – Aktuelle Fragen FRAGE: Welches sind die regionären Lymphknoten von Tumoren des rektosigmoidalen Übergangs? © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 17 TNM – Aktuelle Fragen ANTWORT: Für die seltenen Tumoren dieser Region (rektosigmoidaler Übergang, C19) müssen sowohl die regionären Lymphknoten des Colon sigmoideum als auch des Rektum berücksichtigt werden. © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 18 TNM – Aktuelle Fragen FRAGE: zu TNM-Klassifikation kolorektaler Karzinome Makroskopie: Rektumresektat: Übersandt wurde ein 22 cm langes Sigma-Rektum-Resektat mit einem max. Wandumfang von 7,6 cm sowie bis 6,2 cm anhaftendem perikolischen bzw. perirektalen Weichgewebe. In einer Entfernung von 1,4 cm vom rektalen chirurgischen Darmabsetzungsrand zeigt sich auf einer Länge von 2,3 cm ein plattenartig erhabener Tumor, welcher ca. ein Viertel der Darmwandzirkumferenz mit einbezieht, im Anschnitt mindestens die Schleimhaut infiltriert. Ein Eindringen des Tumors in die Tunica muscularis propria ist makroskopisch nicht sicher auszuschließen. Serosa- wie mukosaseitig grenzen sich keine weiteren auffälligen Herde oder Areale ab. © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 19 TNM – Aktuelle Fragen FRAGE: zu TNM-Klassifikation kolorektaler Karzinome Mikroskopie: Die histologische Untersuchung bestätigt den Verdacht auf das Vorliegen eines Rektumkarzinoms. Es findet sich ein nahezu vollständig in tubulären Strukturen aufgebautes hochdifferenziertes Adenokarzinom mit Infiltration von Mukosa und Submukosa. Eine Invasion der Muscularis propria läßt sich nicht belegen. …. Diagnose: Hochdifferenziertes Adenokarzinom des Rektums (G1) mit tumorfreien Resektionsrändern und ohne Lymphknotenmetastasen. Tumorklassifikation UICC: pT2, G1, pN0 (0/21), pMX, Stadium I, R0, L0, V0, C4. ICD-O: C20, M 8140/3. Frage: Wie dokumentieren? © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 20 TNM – Aktuelle Fragen ANTWORT: Aus den makroskopischen und mikroskopischen Beschreibungen sind nicht alle für die Tumordokumentation notwendigen Daten zu entnehmen. Tumorklassifikationen: Lokalisation C20 Typing M8140/3 Grading G1 Stadieneinteilung pT1pN0(0/22)M0, L0 V0 Pn? R-Klassifikation R0 © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 21 TNM – Aktuelle Fragen FRAGE: TNM-Klassifikation kolorektale Karzinome Zusammenfassung: Etwa 1 mm messendes Infiltrat eines vitalen Adenokarzinoms in der Submukosa, am ehesten einzelne avitale Tumorzellen in Muscularis propria. 3 Lymphknoten mit Metastasen eines Karzinoms, hier ist vitales Tumorgewebe erkennbar, daneben 1 Lymphknoten mit einzelnen avitalen Tumorzellen. Alle Absetzungsränder tumorfrei. Lokalisation: C20 Klassifikation: M8140/3 Tumorstadium: ypT2, pN2(4/14), L1, V0 Grading: G3 R-Klassifikation: R0 © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 22 TNM – Aktuelle Fragen ANTWORT: TNM-Klassifikation kolorektale Karzinome Zusammenfassung: Etwa 1 mm messendes Infiltrat eines vitalen Adenokarzinoms in der Submukosa, am ehesten einzelne avitale Tumorzellen in Muscularis propria. 3 Lymphknoten mit Metastasen eines Karzinoms, hier ist vitales Tumorgewebe erkennbar, daneben 1 Lymphknoten mit einzelnen avitalen Tumorzellen. Alle Absetzungsränder tumorfrei. Lokalisation: C20 C20 Klassifikation: M8140/3 M8140/3 Tumorstadium: ypT2pN2(4/14)M0, St. IIIC ypT1pN1(3/14)M0, St. IIIA L1, V0 L1, V?; Pn? Grading: G3 nicht anwendbar R-Klassifikation: R0 Regressionsgrading?? R0 © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 23 TNM – Aktuelle Fragen FRAGE: Richtiges Nachführen einer TNM-Formel bei geplant zweizeitigen operativen Eingriffen ??? Beispiel: Pat. kommt mit Rektumkarzinom und solitärer Leber-MTS 1. Diagnose cT2 cN0 cM1 (Jan/2008) 2. Verlauf Rektumresektion pT1 pN1 cM1 (Jan/2008) --> Teilremission --> oder! keine Angabe, weil noch nicht abgeschlossen? 3. Verlauf Leberteilresektion pT1 pN1 pM1 oder T0 N0 pM1 (2/2008) --> Vollremission © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 24 TNM – Aktuelle Fragen FRAGE: Richtiges Nachführen einer TNM-Formel bei geplant zweizeitigen operativen Eingriffen ??? Ich hätte dieses Problem nicht, wenn ich gleich beide operativen Therapien in einem Verlauf zusammenfassen würde und im Endergebnis ein definitives TNM und eine R-Klassifikation erhalte. Könnte ja noch durch weitere Teil-Op's verkompliziert werden! © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 25 TNM – Aktuelle Fragen ANTWORT: Patient mit Rektumkarzinom Präoperativ cT2cN0cM1 (Jan/2008) Nach Rektumresektion pT1pN1cM1 (Jan/2008) Leberteilresektion pT1pN1pM1 (2/2008) R2 R0-Situation © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 26 TNM – Aktuelle Fragen FRAGE: Pat. wurde primärtherapiert mit kompletter Resektion pT2pN0cM0 nach zwei Jahren MTS-OP rcT0 cN0 pM1 oder bleibt ursprüngliches T und N erhalten pT2 pN0 pM1 NEIN! © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 27 TNM – Aktuelle Fragen FRAGE: Darf ich ein Plattenepithelkarzinom im tiefen Rektum immer als Analkarzinom verschlüsseln?" Behandelt wird es in jedem Fall wie ein Analkarzinom, deshalb gehe ich immer so vor. Aus dem gleichen Grund, nämlich damit der Tumor Nicht wie ein Analkarzinom behandelt wird, stecke ich jedes Adenokarzinom - auch wenn es distal bis zum Analrand reicht – in die Rubrik "Rektum". Meine Philosophie dabei: Angegeben wird ja immer der Unterrand, d.h. der Tumor kann durchaus von der Rektumschleimhaut ausgehen. © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 28 TNM – Aktuelle Fragen ANTWORT: Bei der Beurteilung der geschilderten Situation (und der Dokumentation) kommt es auf die Beurteilung des Pathologen an, welcher Tumortyp vorliegt. In den allermeisten Fällen wird es sich um Plattenepithelkarzinome des Analkanals handeln, die entsprechend zu klassifizieren und dokumentieren sind. © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 29 TNM – Aktuelle Fragen FRAGE: "Rektum-Karzinom in zwei Zentimeter Höhe? Der Lokalisationsschlüssel beginnt erst ab 4 cm? 2 cm Höhe wäre der Bereich der Linea dentata, also Analkanal 1.) Ist der klinische Sprachgebrauch hier falsch, d.h. die Dokumentarin wird auf die falsche Fährte gelockt? 2.) Gehören solche Tumoren, zumindest wenn sie Adenoca. sind, mit zu den kolorektalen im Sinne der Darmzentrumszertifizierung?" © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 30 TNM – Aktuelle Fragen ANTWORT: Ein kolorektales Karzinom kann durchaus in 2 cm Höhe vorkommen. Plattenepithelkarzinome sollten in der Regel als Karzinome des Analkanals verschlüsselt und behandelt werden. © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 31 TNM – Aktuelle Fragen FRAGE: Nach welcher TNM-Klassifikation werden andere Karzinome (nicht HCC oder Cholangiokarzinome) der Leber eingeteilt? © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind z. B. Zystadenokarzinome? 32 TNM – Aktuelle Fragen ANTWORT: Die TNM-Klassifikation für Lebertumoren kann auch für andere Karzinome, z. B. Zystadenokarzinome verwendet werden. Diese Fälle sollten gesondert dokumentiert und ausgewertet werden! © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 33 TNM – Aktuelle Fragen FRAGE: Welche TNM-Klassifikation kann für gastrointestinale Sarkome angewendet werden? © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 34 TNM – Aktuelle Fragen ANTWORT: Für gastrointestinale Sarkome existiert derzeit (6. Auflage) keine eigenen TNM-Klassifikation. Sie dürfen auch nicht nach der TNM-Klassifikation der Weichteilsarkome klassifiziert werden. In der 7. Auflage ist ein TNM-Klassifikation für Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) vorgesehen. © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 35 TNM – Aktuelle Fragen FRAGE: Im Dezember vergangenen Jahres kam zuerst vom Tumorzentrum Berlin und dann von der Geschäftsstelle der ADT in Berlin die " Neue Stadieneinteilung und TNM-Formulierung für Lungenkarzinome ab 01.01.2009 - IASLC ( International Association for the Study of Lung Cancer )", woraus ich (und auch sicher viele andere Kolleginnen und Kollegen) und auch Dr. Altmann den Schluss gezogen haben, diese Version sollte als Vorgriff auf die 7. Auflage des TNM bereits ab 01.01.2009 zur Anwendung kommen. Die Umsetzung in einem aktuellen Patch für GTDS folgte umgehend durch Dr. Altmann, worauf wir dies auch aufgespielt haben und anwenden. Am 23. Januar 2009 wurden wir dann per Mail von Dr. Altmann informiert, dass Herr Prof. Wittekind dagegen interveniert hat: Die IASLC hätte empfohlen, die neue Klassifikation ab 01.01.2010 einzuführen. © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 36 TNM – Aktuelle Fragen FRAGE: Im GTDS kann jeder Nutzer die Auflage ändern und nach seinem Empfinden dokumentieren, aber wie ist es wirklich richtig??? Ich frage das auch deshalb, weil Herr Professor Bonnet aus Bad Berka als Thüringer Lungen-Experte in seinem Vortrag auf dem 8. Thüringer Krebskongress in Gera auf die neue Klassifikation einging unter dem Titel seines Vortrages " Trends der Diagnostik und Therapie............." - " ........ wir haben jetzt auch eine neue Klassifikation.........." und erläuterte diese. Die Klärung dieser Frage wird Professor Wittekind sicher ohnehin in seinen Vortrag einbauen, wäre aber für mich momentan das brennendste Problem aus diesem Themenkomplex. © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 37 TNM – Aktuelle Fragen ANTWORT: In Absprache zwischen IASLC und UICC (sowie AJCC) soll die TNM-Klassifikation für Lungenkarzinome ab 01.01.2010 angewendet werden, genau wie alle anderen TNM-Klassifikationen auch. . © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 38 TNM – Aktuelle Fragen FRAGE: Angabe einer Pleurakarzinose, entspricht dies immer Ausbreitung 3, mit M1? © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 39 TNM – Aktuelle Fragen ANTWORT: Eine Pleurametastase (bevorzugt gegenüber Pleurakarzinose), wird als M1 oder pM1 klassifiziert? © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 40 TNM – Aktuelle Fragen FRAGE: zur TNM-Klassifikation Lungenkarzinom Wie sind die „Zustände“ Pleurametastasen, Pleurakarzinose, Pleuritis carcinomatosa zu klassifizieren? T4 oder M1? © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 41 TNM – Aktuelle Fragen ANTWORT: zu TNM Lungenkarzinom Pleurametastasen werden als M1/pM1 klassifiziert. © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 42 TNM – Aktuelle Fragen FRAGE: Ist der maligne Pleuraerguß immer an einen der drei genannten Krankheitszustände gekoppelt, oder kann er auch unabhängig von diesen auftreten? © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 43 TNM – Aktuelle Fragen ANTWORT: Ein maligner Pleuraerguß kann auch unabhängig von den genannten Krankheitszustände auftreten, z. B. Bei einem Lungenkarzinom und wird dann als T4 klassifiziert oder pT4 wenn zytologisch Tumorzellen in der Ergussflüssigkeit nachgewiesen wurden. © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 44 TNM – Aktuelle Fragen FRAGE: zu TNM Lungenkarzinom Ein zytologisch gesicherter maligner Pleuraerguss (nach Punktion des Ergusses) führt zu Einordnung des Tumors In die höchste Kategorie T4. Laut Grundregel 2b) erfordert die pathologische Beurteilung des Primärtumors (pT) eine Resektion des Primärtumors oder Biopsien, die zur Bestimmung der höchsten pT-Kategorie adäquat sind. Kann man die Punktion des Ergusses mit einer Biopsie gleichsetzen? Ist die korrekte Kennzeichnung dann cT4 oder pT4? © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 45 TNM – Aktuelle Fragen ANTWORT: Der zytologische Nachweis von Karzinomzellen im Pleuraerguß berechtigt zur Klassifikation als pT4. (TNM Supplement, 3rd. Edition, Seite 97) Es gibt jedoch einige wenige Patienten, bei denen die mehrfache zytologische Untersuchung des Pleuraergusses negativ ist und der Erguss weder hämorrhagisch noch exsudativ ist. Wo diese Befunde und die klinische Beurteilung einen tumorbedingten Erguss ausschließen, sollte der Erguss als Kriterium der Klassifikation nicht berücksichtigt werden und der Tumor als T1, T2 oder T3 eingestuft werden. © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 46 TNM – Aktuelle Fragen FRAGE: Pat. mit Lungenkarzinom cT1 N1 M0, keine Therapie Nach 6 Monaten Tumorprogress. Im Brief steht: rT4 N3 M1 (pul) Meiner Meinung nach ist dies nicht richtig. © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 47 TNM – Aktuelle Fragen ANTWORT: Das Präfix „r“ ist hier nicht richtig angewendet. Es kann nur verwendet werden, wenn ein tumorfreies Intervall vorhanden war. Dokumentation: T4N3M1 (pul) © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 48 TNM – Aktuelle Fragen FRAGE: TNM-Klassifikation Pleuramesotheliom Hat das Vorliegen eines malignen Pleuraergusses einen Einfluss auf die T-Kategorie? © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 49 TNM – Aktuelle Fragen ANTWORT: Nein! Aber: Ein Perikarderguss mit positiver Zytologie berechtigt zur Klassifikation als pT4. © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 50 TNM – Aktuelle Fragen FRAGE: Histologie ICDO-3 Nierenzellkarzinom Was ist der Unterschied zwischen einem hellzelligen und einem klarzelligen Nierenzellkarzinom? Erlaubt die Bezeichnung „hellzelliges Nierenzellkarzinom“ die Codierung mit 8310/3? © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 51 TNM – Aktuelle Fragen ANTWORT: Histologie ICDO-3 Nierenzellkarzinom Definition der WHO Clear cell renal cell carcinoma is a malignant neoplasm composed of cells with clear or esosinophilic cytoplasms within a delicate vascular network. Synonyms: Granular cell renal cell carcinoma, Grawitz-Tumor, Hypernephrom Es gibt keinen Unterschied zwischen einem hellzelligen und einem klarzelligen Nierenzellkarzinom. Das „hellzellige Nierenzellkarzinom“ wird mit der ICD-O M 8310/3 verschlüsselt © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 52 TNM – Aktuelle Fragen FRAGE: Patient mit Medulloblastom WHO Grad IV der hinteren Schädelgrube, Hydrocephalus occlusus internus und synchronen Metastasen C5 bis Lumbalregion sog. „spinale Abtropfmetastasen“ Dokumentation als Fernmetastasen oder lokale Ausbreitung? © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 53 TNM – Aktuelle Fragen ANTWORT: Für Hirntumoren existiert keine TNM-Klassifikation Die beschriebenen Metastasen würde ich als Fernmetastasen dokumentieren. © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 54 TNM – Aktuelle Fragen QUESTION: R CLASSIFICATION If there is vascular emboli at the distal resection margin of a rectal cancer, does this qualify it as a positive margin? © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 55 TNM – Aktuelle Fragen ANSWER: R CLASSIFICATION If tumor cells show adherence to the endothelium of lymphatic vessels or veins or invade through the wall of the vessels at the resection margin this is classified as R1, a positive margin. If tumor cells or emboli are only visible in the lumen without adherence to endothelial cells, it is classified as R0, not a positive margin. © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 56 TNM – Aktuelle Fragen QUESTION: R CLASSIFICATION In a case of carcinoma of mid esophagus: Can you say that you have done a R0 resection without doing supraclavicular node dissection because these are also part of locoregional disease? © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 57 TNM – Aktuelle Fragen ANSWER: R CLASSIFICATION Generally, you do not need to examine all regional lymph node areas to be certain about the R classification. In your case the resection margin(s) should be negative and of course there should be no residual tumour, neither as lymph node metastasis nor as distant metastasis. © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 58 TNM – Aktuelle Fragen QUESTION: R CLASSIFICATION Residual in situ carcinoma at the resection margin after conization of the cervix. Furthermore, residual in situ carcinoma at the vaginal margin after additional hysterectomy. How is this classified with respect to T category and R classification? © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 59 TNM – Aktuelle Fragen ANSWER: R CLASSIFICATION According to the TNM Supplement (3rd ed.), residual in situ carcinoma at the resection margin is coded R1(is). The T classification is not affected by in situ spread beyond the main tumor. © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 60 Für Fragen zur TNM-Klassifikation: [email protected] © Universitätsmedizin Leipzig (2009) Christian Wittekind 61
