Leber: Von der Morphe zur (MR)-Funktion 12. Gemeinsame

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12. Gemeinsame Jahrestagung, 09. – 11. September, Radebeul
Sächsische Radiologische Gesellschaft,
Thüringische Gesellschaft für Radiologie und Nuklearmedizin
Leber:
Von der Morphe zur (MR)-Funktion
Christian Wittekind Institut für Pathologie UKL
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Leber: Von der Morphe zur Funktion
Schlussfolgerungen aus 3 Fallbeispielen
 Pathomorphologie und Funktion korrelieren nicht immer
 Eine Artdiagnose eines malignen Tumors ist allein
durch Bild gebende Verfahren schwierig
 Auch Pathologen können sich irren
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Leber: Von der Morphe zur Funktion
Leberrundherd
Neoplastisch
Gutartig
Nicht-neoplastisch
Bösartig
Primär
Sekundär
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Leber: Von der Morphe zur Funktion
Leberrundherd
Bösartige Lebertumoren
Nicht-neoplastisch
können auch als diffuse
Infiltrate vorkommen:
Neoplastisch
Gutartig
Bösartig
Primär
z. B. HCC
z. B. Mammakarzinommet.
z. B. Hämangiosarkom
z. B. Infiltrate von Leukämien
oder maligen Lymphomen
Sekundär
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Leber: Von der Morphe zur Funktion
WHO-Klassifikation der Tumoren der Leber und der intrahepatischen Gallengänge
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------Leberzelladenom (LCA)
Fokale noduläre Hyperplasie (FNH)
Intrahepatisches Gallengangsadenom
Intrahepatisches Gallengangszystadenom
Biliäre Papillomatose
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
Intrahepatisches Cholangiokarzinom (ICC)
Gallengangszystadenokarzinom
Kombiniertes Cholangio- und hepatozelluläres Karzinom
Hepatoblastom
Undifferenziertes Karzinom
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Christian Wittekind Institut für Pathologie UKL
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Leber: Von der Morphe zur Funktion
WHO-Klassifikation der Tumoren der Leber und der intrahepatischen Gallengänge
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------Angiomyolipom
Lymphangiom und Lymphangiomatose
Hämangiom
Infantiles Hämangioendotheliom
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Epitheloides Hämangioendotheliom
Angiosarkom
Embryonales Sarkom (undifferenziertes Sarkom)
Rhabdomyosarkom
Andere
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Leber: Von der Morphe zur Funktion
WHO-Klassifikation der Tumoren der Leber und der intrahepatischen Gallengänge
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------Solitärer fibröser Tumor
Teratom
Dottersacktumor
Kaposisarkom
Rabdoidtumor
Andere
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Hämatopoietische Tumoren und maligne Lymphome
Sekundäre Tumoren
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Leber: Von der Morphe zur Funktion
WHO-Klassifikation der Tumoren der Leber und der intrahepatischen Gallengänge
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------Leberzelldysplasie
Großzellige Dysplasie
Kleinzellige Dysplasie
Dysplastische Knoten
Niedriggradig
Hochgradig
Gallangangsabnormalitäten
Hyperplasie
Dysplasie
Intraepitheliales Karzinom
Gemischte Läsionen: Mesenchymales Hamartom, Entzündlicher Pseudotumor
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Christian Wittekind Institut für Pathologie UKL
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Leber: Von der Morphe zur Funktion
Leberrundherd
Neoplastisch
Nicht-neoplastisch
Fehlbildungen (Zysten), Entzündungen (Abszesse)
Gutartig
Bösartig
Hämangiom
FNH
LCA
Biliäres Adenom
Primär
HCC
ICC
Andere
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Sekundär
Metastasen KRK
Metastasen Lungenkarzinom
Metastasen Mammakarzinom
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Leber: Von der Morphe zur Funktion
Leberrundherd
Zirrhoseleber
versus Leberrundherde
oder
Neoplastisch
Nicht-neoplastisch
keine Zirrhose
Fehlbildungen (Zysten), Entzündungen (Abszesse)
Gutartig
Bösartig
Hämangiom
FNH
LCA
Biliäres Adenom
Primär
HCC
ICC
Andere
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Sekundär
Metastasen KRK
Metastasen Lungenkarzinom
Metastasen Mammakarzinom
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Leber: Von der Morphe zur Funktion
Klinische Angaben sind notwendig!!
 Leberrundherd versus Leberrundherde
 Primärtumor bekannt (genaue Anamnese!)
 Leberzirrhose feststellbar
Eine Leberbiopsie ist immer dann indiziert,
MATERIAL
wenn die therapeutische Strategie hierdurch
- Leberbiopsie
- Leberresektat
- Leberexplantat
beeinflusst wird und die diagnostischen
Erwartungen das geringe Biopsierisiko
rechtfertigen.
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Leber: Von der Morphe zur Funktion
Häufige Indikation zur Biopsie fokaler Leberläsionen
 Solitärer Lebertumor ungeklärter Natur < 2 cm
 Solitärer Lebertumor > 2 cm mit atypischer Bildgebung oder
ungewöhnlichem Verlauf
 Differenzialdiagnose Metastase versus HCC ( v. a. bei
vorbestehendem extrahepatischem Primärtumor)
Das bedeutet für die histologische Diagnostik, dass
vermehrt kleine (und damit oft hochdifferenzierte)
hepatozelluläre Läsionen biopsiert werden!
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Leber: Von der Morphe zur Funktion
 häufigster gutartiger Tumor
 meist solitär und supkapsulär
 bis mehrere cm Durchmesser
 Zufallsbefund: echoreicher Herd im

Sono
Hämangiom
Bei 3- 7% aller Menschen
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Leber: Von der Morphe zur Funktion
Fokal noduläre Hyperplasie
 5 mal mehr Frauen als Männer
 selten Symptome (Druckgefühl rechter Oberbauch)
 „fokale Zirrhose“
 zentrale sternförmige Narbe
 „Leberarchitektur“ fehlt
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Leber: Von der Morphe zur Funktion
Leberzelladenom
 Frauen 30 – 40 LJ
 orale Kontrazeptiva + genetische Disposition, Steroidtherapie,
Carbamazepin, Glykogenspeicherkrankheiten
 meist rechter Leberlappen
 oft Einblutungen und Nekrosen  Schmerzen
 10 % Ruptur
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Leber: Von der Morphe zur Funktion
4 verschiedene Subtypen der Leberzelladenome

LCA mit Mutationen des HNFalpha-Gens
30 – 50%

LCA mit Mutationen des ß-Catenin-Gens
10 – 15%

LCA ohne Mutationen des HNFalpha- oder
35%



ß-Catenin-Gens mit entzündlichen Infiltraten
LCA ohne Mutationen des HNFalpha- oder
5 – 10%
ß-Catenin-Gens ohne entzündliche Infiltrate
Nach PauletteBioulac-Sage et al. 2005, 2007 (Gastroenterology)
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Leber: Von der Morphe zur Funktion
4 verschiedene Subtypen der Leberzelladenome
Kann man diese Adenome im klinischen Alltag
d. h. in der täglichen Diagnostik unterscheiden??
TEILWEISE!!
Es besteht die Hoffnung, dass immunhistochemische Techniken
unsere Möglichkeiten der Diagnostik an Leberbiopsien bereichern
werden und es dann leichter sein wird, Adenome von
dysplastischen Knoten, HCCs und FNHs zu unterscheiden.
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Leber: Von der Morphe zur Funktion
Diagnose eines Adenoms der Leber

Kann an Biopsien schwierig sein

Kann an Inzisionsbiopsien und Resektaten schwierig sein

Differentialdiagnose des Leberzelladenoms
FNH
einfach
Angiomyolipom
dran denken
HCC
kann schwierig sein
v. a. an Biopsien
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Leber: Von der Morphe zur Funktion
HILFE: Matrixdiagnose bei hochdifferenzierten Lebertumoren
LCA
HCC (hochdifferenziert)
--------------------------------------------------------------------------------------------------„unauffälliges“ Lebergewebe
Chronische Lebererkrankung
meistens mit Leberzirrhose
Jüngeres Patientenalter
Höheres Patientenalter
Weibliches Geschlecht
Männliches Geschlecht
Negative Virusserologie
Positive Virusserologie
Prädisponierende Faktoren
Fehlen prädisponierender
für Leberzelladenom
Faktoren
--------------------------------------------------------------------------------------------------Christian Wittekind Institut für Pathologie UKL
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Leber: Von der Morphe zur Funktion
HCCs zeigen eine erhebliche Variabilität im
 Cancerogenese
 Histologischen Aufbau (im Tumor unterschiedlich!)
 Häufigkeit der lymphogenen Metastasen
 Muster der Fernmetastasen
 Verlauf
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Leber: Von der Morphe zur Funktion
Differentialdiagnose der hepatozellulären Karzinome
ICC
Kombiniertes ICC/HCC
HCC
CK7/19
CK7/19 + 8/18 + Galle
CK8/18, Glypican3
Lebermetastasen
Kolorektale
Karzinome
Lungenkarzinome
PankreasKarzinome
Mammakarzinome
Endokrine
Karzinome
CK20
CDX-2
TTF-1
CK7/19, CA-19-9
Mammogl.
CD56, NSE,
Chromogranin
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Rezeptoren
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Leber: Von der Morphe zur Funktion
Die Anwendung verschiedener immunhistochemischer Verfahren unter
Verwendung von HCC-typischen Antikörpern (z. B. Glypikan 3) oder
TTF-1 (Marker für Lungen- und Schilddrüsenkarzinome) kann nicht nur
zwischen primären Tumoren der Leber unterscheiden helfen, sondern auch
die Abgrenzung von Metastasen sehr erleichtern.
Dennoch wird es immer
wieder wenige Fälle geben (< 5%), bei denen eine eindeutige Aussage
hinsichtlich der Histogenese des Tumors in der Leber nicht möglich ist.
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Leber: Von der Morphe zur Funktion
Zusammenfassung

Lebertumoren sind häufig (10%)

Bei der Diagnostik sind zu berücksichtigen: Multiplizität,
Vorhandensein einer Leberzirrhose, bekannter Primärtumor
Neue Einteilung der Leberzelladenome

Differentialdiagnose LCA versus HCC versus DN versus HGD
kann schwierig sein (Matrixdiagnose)

Das (inhomogene) HCC muss differentialdiagnostisch von
zahlreichen anderen Tumorentitäten abgegrenzt werden
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Leber: Von der Morphe zur Funktion
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
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