AG 2: Generalisierte Angststörung Generalisierte Angst: Klinisch seit
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24. Symposium der Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie vom 25. - 27. Mai 2006 in Würzburg AG 2: Generalisierte Angststö Angststörung Jürgen Hoyer et al. Fachrichtung Psychologie Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie Fußballturnier am dies academicus Der Fachschaftsrat hat am 17.05.06 (dies academicus) ein Fußballturnier organisiert. Es startet 16 Uhr im Großen Garten in der Jungen Garde. Die Psychologen spielen gegen die Physiker. Mitspieler, aber auch Zuschauer sind herzlich willkommen. Institut fü für Klinische Psychologie und Psychotherapie Generalisierte Angst: Klinisch seit langem beschrieben Wandel der GASGAS-Kriterien GAS-Kriterien „Eine Frau ... denkt bei jedem Hustenstoß Hustenstoße ihres ... Mannes an Influenzapneumonie und sieht im Geiste seinen Leichenzug vorü vorüberziehen. Wenn sie auf dem Wege nach Hause zwei Personen vor ihrem Haustor beisammenstehend sieht, kann sie sich des Gedankens nicht erwehren, erwehren, daß daß eines ihrer Kinder aus dem Fenster gestü gestürzt sei; ... wä während doch in allen diesen Fä Fällen kein besonderer Anlaß Anlaß zur Verstä Verstärkung einer bloß bloßen Möglichkeit vorliegt“ vorliegt“ (Freud, 1895/1977, S. 318). Hoyer et al. (2003) Probleme des GASGAS-Konzeptes GAS-Konzeptes 1. Zweifel an klinischer Bedeutsamkeit (Schweregrad? Abgrenzung Ü berblick ü ber den Themenblock Überblick über 2. Hohe Komorbiditätsraten (höher als bei anderen Störungen?) 1. Der Status der GAS aus epidemiologischer Perspektive: Häufigkeit, burden, Validität von thresholds und Kriterien (Jacobi) 3. Verschiedentlich anzutreffende Sichtweise, die GAS sei keine eigenständige Diagnose, sondern eher… 2. Komorbidität: Analysen zum Zusammenhang von GAS und Schmerzen (Beesdo) von Alltagssorgen?) • Prodromalsyndrom für andere Störungen • Residualsyndrom • Achse-II-Prozess 4. Wissens- und Forschungsdefizite im Vergleich mit anderen Angststörungen (und auch relativ große Diskrepanz ICD/DSM) 5. Treatments heterogen und weniger erfolgreich als bei anderen Angststörungen 3. Experimentelle Studie zur Frage, wie (Meta-) Worry entstehen kann: Verbesserte Wahrnehmung phasischer physiologischer Aktivierung bei GAS (Andor) 4. Intervention auf Grundlage eines Modells klinisch relevanter Sorgen: Eine randomisierte Therapiestudie zur GAS (Beesdo) 1 Ü berblick Überblick 24. Symposium der Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie vom 25. - 27. Mai 2006 in Würzburg Der Status der Generalisierten Angststö Angststörung aus epidemiologischer Perspektive Hintergrund: Rechtfertigung der GAS-Diagnose? • Epidemiologie im Sinne des DSM-IV Frank Jacobi, HansHans-Ulrich Wittchen, Wittchen, Katja Beesdo & Jü Jürgen Hoyer • Validität der diagnostischen Kriterien • Ausblick: Wissenschaftliche und klinische Diagnosen Institut fü für Klinische Psychologie und Psychotherapie Die GAS: Epidemiologie entsprechend DSMDSM-IV DSM-IV Bundesgesundheitssurvey 1998/99 (Zusatzsurvey „Psychische Störungen“) • repräsentative Bevölkerungs- • stichprobe (18-65) Deutschland: BGS, EDSP, GAD-P • N=4181 (CIDI, DSM-IV) • • Koppelung mit gesundheitsrelevanten Variablen des Kernsurveys möglich Internationale Befundlage: • Europa: Review zu „Size and Burden of Mental Disorders“ (Lieb, Altamura & Becker, 2005; Wittchen & Jacobi, 2005) • USA: NCS, NCS-R, NESARC (Wittchen et al., 1994; Kessler et al., 2004a,b; Grant et al., 2005) Carter et al. (2001) Jacobi, Wittchen et al. (2002, 2004a,b) Wittchen et al. (2000) 1212-Monats12-Monats-Prävalenz Monats-Prä Prävalenz H äufigkeit der diagnostische Kriterien Häufigkeit Bedingte Wahrscheinlichkeit für „worrier“, die unten stehenden Kriterien zu erfüllen: Total (N=4181) Diagnose Männer (N=1913) Frauen (N=2268) N %w 95% CI N %w 95% CI N %w 95% CI Sorgen ≥ 1 Monat 373 7.8 7.0-8.7 124 5.7 4.7-6.9 249 10.0* 8.8-11.3 Sorgen ≥ 3 Monate 196 4.1 3.5-4.7 68 3.1 2.4-4.0 128 5.0* 4.2-6.0 Kriterium %w 95% CI A Dauer ≥ 6 Monat 18 33.7 21.4-48.7 97 67.1 58.2-74.8 4.0-5.8 B Schwierigkeiten, die Sorgen zu kontrollieren 41 82.7 68.2-91.4 116 79.7 71.7-85.8 C Assoziierte Symptome ≥ 3 47 92.7 81.6-97.3 132 89.4 82.2-94.0 1.5-2.8 E klinisch bedeutsames Leiden oder Beeinträchtigung 42 83.7 69.1-92.2 111 75.0 66.6-81.8 klinisch bedeutsames Leiden 36 74.0 59.1-84.9 78 51.5 42.7-60.2 klinisch bedeutsame Beeinträchtigung 32 61.6 46.1-75.1 95 64.7 55.9-72.6 13 26.4 15.4-41.5 60 41.2 32.8-50.1 Unterschwellige GAS# GAS nach DSM-IV 177 3.6 3.1-4.2 53 2.4 1.8-3.2 124 4.9* 73 1.5 1.2-1.9 23 1.0 0.6-1.5 50 2.1* *: Raten zwischen Männern und Frauen unterscheiden sich signifikant, P<0.5; für Altersunterschiede angepasst #: unterschwellig: ein Kriterium fehlt Alter 18-34 Jahre (N=51) N Kriterien A, B, C, Anmerkungen: E1 1 Personen, %w 95% CI 35-65 Jahre (N=145) N die diese Kriterien erfüllen, erhalten die DSM-V Diagnose GAS 2 Belastung und Beeinträ ächtigung: Beeinträchtigung: Beeintr Vergleich GAS vs. Depression (MDD) Belastung und Beeinträ ächtigung: Beeinträchtigung: Beeintr Vergleich GAS vs. MDD • Komorbiditä Komorbidität: vergleichbar (aber: erhö erhöhte kö körperliche Komorbiditä Komorbidität) • • GesundheitsGesundheits-bezogene Lebensqualitä Lebensqualität (SF(SF-36): stä stärker reduziert bei GAS • • Komorbiditä Komorbidität: vergleichbar (incl. erhö erhöhter körperlicher Komorbiditä Komorbidität) 60 55,4 Days lost Days impaired 50,5 50 GesundheitsGesundheitsbezogene Lebensqualitä Lebensqualität (SF(SF-36): stä stärker reduziert bei GAS 40 30,7 30 Beeiträ Beeiträchtigung von RollenRollenfunktionen ¼ 20 14,9 13 10 6,5 5,4 0,7 Wittchen et al. (2000) Wittchen et al. (2000) 0 No GAD/No MDD GAD/No MDE MDD/No GAD GAD + MDD Wann und wie gut erkennt der Hausarzt Generalisierte Hoyer et al., 2001) Angststö örungen und Depessionen? Angststörungen Angstst Depessionen? ((Hoyer GAS in der hausä ärztlichen Praxis hausärztlichen haus GADGAD-P-Studie: Studie: recognized as case not recognized • reprä repräsentative Hausarztstudie (N=628 Praxen, N=17739 Patienten) • GASGAS-Q, DSQ • Stichtagsprä Stichtagsprävalenzen, valenzen, ErkennensErkennens- und Behandlungsraten Männer Frauen N % N % N % keine GAS Symptome 12953 73,0 5753 79,1 7200 68,8 nur GAS Symptome 3842 21,7 1223 16,8 2619 25,0 GAS (1-5) Monate 231 1,3 71 1,0 160 1,5 GAS (> 6 Monate) 713 4,0 227 3,1 486 4,6 Gesamtprävalenz GAS (> 1 Monat) 944 5,3 298 4,1 646 6,2 Total Kriterium MDE correctly diagnosed not correctly diagnosed MDE 76,5 GAD+MDE GAD + MDE 85,4 0% 25% 50% 43,2 GAD 72,5 GAD 64,3 75% 100% 34,4 0% 25% 50% 75% 100% Wittchen et al. (2002) Einbezogene Diagnosen und Lä änder Länder L GAS: Befundlage in Europa Diagnosen (DSM-IV/ICD-10): Das Projekt “Size and Burden of Mental Disorders in Europe” Europe” (ECNP, EBC) • Analyse, Re-Analyse und komplette epidemiologische Abschätzung der Größenordnung der "disorders of the brain“ • Angststörungen (PD, AG, SOC, GAD, SPP, OCD) • Alkohol-/Substanzabhängigkeit • Affektive Störungen (MDD, BIP) • Psychotische Störungen • “Bestmögliche Schätzungen” und Konsens-Daten über Prävalenz und Inzidenz • [+Somatoforme Störungen, Essstörungen] • Zusammenfassung und umfassende Datenanalyse der assoziierten Beeinträchtigungen • • Zusammenfassung aller verfügbaren ökonomischen Daten • Schätzung von Häufigkeit x Fallkosten Weitere einbezogene “disorders of the brain”: Multiple Sklerose, Demenzen, Parkinsonsche Erkrankung, Migräne und andere Kopfschmerzen, Schlaganfall, Epilepsie, Gehirntrauma, Gehirntumor • Forschungslücken aufdecken (Störungen, Regionen) • Internationaler und interdisziplinärer Konsens Wittchen & Jacobi (2005) Lieb, Altamura & Becker (2005) EU Mitgliedstaaten (EU-25) plus Island, Norwegen und die Schweiz 3 Zentrale Ergebnisse (15 Studien) GAS: 12-Monatsber 15 Studien hinweg (Md, IQR): 12 Monats-Prä Prävalenz ü 12-Monats-Prävalenz über 1.7% (0.8-2.2); entspricht ~ 5.8 Mio. Betroffener in der EU (0.8 (0.8-2.2); eating disorders • 12-Monats-Prävalenz (Md, IQR): 1.7% (0.8-2.2) 2,0 Mio (1,4 - 2,1) 2,6 Mio (2,4 - 3,0) OCD • Lifetime-Prävalenz (Md, IQR): 3.9% (2.3-6.9) • Verteilung (Alter, Geschlecht) entspricht meist denen der deutschen Daten • Varianz über Studien hinweg eher aufgrund methodischer als aufgrund „echter“ Differenzen (aber: große Forschungslücken) • stets große Beeinträchtigung erwähnt, aber kaum echte Kosten-Studien • 1,1 Mio (0,9 - 1,7) ill. subst. dep. 3,6 Mio (2,8 - 5,3 psychotic disorders 2,4 Mio (1,7 - 2,4) bipolar disorder 3,9 Mio (3,3 - 4,7) agoraphobia GAD 5,8 Mio (5,2 - 6,1) 5,2 Mio (4,3 - 5,3) panic disorder 6,6 Mio (5,4 - 9,2) social phobia 7,1 Mio (5,8 - 8,6) alcohol dependence somatof. disorders 18.9 Mio. (12.6-21.1) specific phobias 18.4 Mio. (17.2-19.0) major depression 18.5 Mio. (14.3-18.6) 0 Lieb, Altamura & Becker (2005) Zusammenfassung (1) • 12-Monats-Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung ca. 2-3%, LifetimePrävalenz ca. 4-6% (Deutschland, EU; USA: NCS-R, NESARC); Geschlechtsverteilung: Frauen etwa doppelt so häufig betroffen • Alter: innerhalb der Angststörungen eher späte Störung (aber dennoch häufig primäre Störung, wenn komorbid; Rogers et al., 1999); jüngere erfüllen seltener das 6Monats-Kriterium und häufiger das Belastungskriterium • Komorbidität: hoch, aber vergleichbar mit anderen Störungen (außerdem: auch 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Wittchen & Jacobi (2005) Forts. Zusammenfassung (1) • chronischer Verlauf („waxing and waning“) • Belastung und Beeinträchtigung vergleichbar mit Depression • GAS häufigste Angststörung bei Älteren (Beekmann et al., 2000) • in primärärztlicher Praxis: zweithäufigste Diagnose (Punktprävalenz: 5-8%), Erkennens- und Behandlungsraten niedriger als bei Depression „pure“ Fälle klinisch auffällig und stärker beeinträchtigt als andere „pure“ Diagnosen) ¼ auch mit jetziger, evtl. noch unbefriedigender Definition können viele psychisch deutlich belastete Fälle gut identifiziert werden Validitä ät der diagnostischen Kriterien Validität Validit 1. allgemeiner threshold: „unter- vs. überschwellig“ 2. Sorgen: unspezifisch/übergreifend, exzessiv, häufig Validitä ät der diagnostischen Kriterien Validit Validität 1. „„unterunterberschwellig“ unter- vs. ü überschwellig“ berschwellig“ • bereits das Einstiegs-Kriterium (exzessive Sorgen) ist mit erhöhter Belastung/Beeinträchtigung assoziiert • sukzessives Lockern der Kriterien verdoppelt Prävalenzen (bei ähnlichen soziodemographischen Korrelaten) 3. assoziierte physiologische Symptome 4. Zeitkriterium • „Dosis-Wirkungs-Beziehung“ (hinsichtlich Schweregrad/Psychopathologie, Komorbidität, Belastung/Beeinträchtigung, erhöhter Inanspruchnahme): DSM-IV > „unterschwellig“ > „symptomatisch“ Brown, et al. (1998) Kessler & Wittchen (2002) Carter et al. (2001) Maier et al. (2000) Hoyer et al. (2001, 2002) Rogers et al. (1999) Kessler et al. (2005a,b) Ruscio et al. (2005) ¼ Besonders die voll ausgeprägte GAS-Diagnose, aber auch unterschwellige GAS-Syndrome sind klinisch relevant und hinreichend gut von anderen Störungen differenzierbar! 4 Validitä ät der diagnostischen Kriterien Validit Validität Validitä ät der diagnostischen Kriterien Validit Validität 2. Sorgen: unspezifisch/ü übergreifend, exzessiv, hä äufig unspezifisch/ unspezifisch/übergreifend, h häufig 2. Sorgen: unspezifisch/ü übergreifend, exzessiv, hä äufig unspezifisch/ unspezifisch/übergreifend, h häufig • nicht in ICD-10 (dort: „frei flottierende“ Ängstlichkeit) • Spezifität von GAS-“Worriers“ gegenüber Sozialphobikern und Kontrollpersonen (Hoyer, Becker & Roth, 2001): • Sorgen häufiger • mehr Sorgenbereiche, bereits bei daily hassles • weniger Kontollierbarkeit (obwohl mehr Strategien eingesetzt werden) • mehr Belastung und körperliche Symptome • mehr Meta-Worry ¾ nicht Sorgen-Inhalt, sondern Sorgen-Prozess ist spezifisch: niedrigere Schwelle, um mit Sorgen (und ihrer Bekämpfung) zu beginnen; außerdem: Vermeidung emotionaler Inhalte NCSNCS-R (Kessler & Merikangas, 2004; Kessler et al., 2005a,b,c; Ruscio et al., 2005) • Weglassen des Kriteriums „exzessiv“ würde die Prävalenz um 40% erhöhen (vgl. BGS: 30%) • Diese 40% sind zwar „mildere“, aber dennoch immer noch klinisch relevante Fälle (hinreichend ähnlich hinsichtlich Schweregrad und prospektiver Komorbidität) • Weglassen des Kriteriums würde denjenigen „zur Diagnose verhelfen“, die „normale“ klinisch bedeutsame Ängste in StressSituationen erleben (bevor sie Panikattacken, Anpassungsstörungen etc. entwickeln) Validitä ät der diagnostischen Kriterien Validit Validität Validitä ät der diagnostischen Kriterien Validit Validität 3. Assoziierte physiologische Symptome 4. Zeitkriterium • GAS ist mit erhöhter Wahrnehmung physiologischer Symptome assoziiert (vgl. Beitrag Tandor et al.) • Variation dieses Kriteriums scheint geringere Bedeutung zu haben (z.B. kein besonderer Zuwachs, wenn Symptom-Mindestzahl von 3 auf 2 • stellt konsistent den größten „Flaschenhals“ für die GASDiagnose dar (insbesondere für jüngere Betroffene; Carter et al., 2001; Kessler et al., 2005c) • große Ähnlichkeit der Fälle mit 1-6 Monaten worry vs. >6 Monate reduziert würde) (auch wenn monotoner Zusammenhang mit Outcome besteht) • aber: diesbezügliche Anpassung von DSM-V und ICD-11 nötig! (DSM: psychologische, ICD eher • dieser Befund gilt auch für den primärärztlichen Bereich (Maier et al., Zusammenfassung (2) Versorgung der GAS: Behandlung selten, selten, und wenn, wenn, dann verzö verzögert 2000; Wittchen et al., 2002) • sukzessives Lockern der Kriterien verdoppelt Prävalenzen • unterschwellige Syndrome haben ähnliche soziodemographischen Korrelate wie DSM-IV GAS • „Dosis-Wirkungs-Beziehung“ (hinsichtlich Schweregrad/Psychopathologie, Komorbidität, Belastung/Beeinträchtigung, erhöhter Inanspruchnahme), aber bereits unterschwellige Syndrome sind mit klinisch relevanter Symptomatik bzw. ungünstigem Outcome assoziiert • Hinweise auf spezifische Sorgen-Prozesse, die bereits mit jetziger Diagnose gut korreliert sind • insbesondere das Zeit- und das excessive-Kriterium werden hinterfragt (weil dadurch relevante Fälle ausgeschlossen werden) Wang et al. (2005) 5 Probleme des GASGAS-Konzeptes GAS-Konzeptes 1. Zweifel an klinischer Bedeutsamkeit (Schweregrad? Abgrenzung von Alltagssorgen?) ¼ klinische Bedeutsamkeit gegeben, Sorgen-Prozess spezifisch und passend zum generischen Modell der Angststörungen 2. Hohe Komorbiditätsraten (höher als bei anderen Störungen?) ¼ nicht höher als bei anderen Störungen (aber substanzielle Zusammenhänge müssen weiter im Sinne der Diagnose-Optimierung erforscht werden) Ausblick: Wissenschaftliche vs. Klinische Diagnosen • obwohl reliable Diagnosestellung möglich und Validität der Kriterien gegeben: Schwierigkeiten der Differenzierung in der Praxis (insbes. bezüglich Depression) • klinische Argumente für Lockerung der Kriterien (es bleibt aber unklar, ob bzw. wie sich Lockerung der Kriterien auf Wirksamkeit/Effektivität der Behandlung auswirken würde) • Medikamentenstudien: GAS-Behandlung eher effektiv in Bezug auf akute Symptomatik und weniger hinsichtlich psychologischer Prozesse, die dieser Symptomatik möglicherweise zu Grunde liegen (z.B. Probleme mit dem Ertragen von Unsicherheit, ängstliches Temperament) 3. Prodromal- / Residualsyndrom, Achse-II-Prozess? ¼ eher unpassende Konzeptualisierung, da sie nicht zu Altersverteilung und Befunden zur längsschnittlichen Komorbidität passt Literatur American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3rd Edition. American Psychiatric Association: Washington DC. American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3rd Edition revised. American Psychiatric Association: Washington DC. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), Fourth Edition. American Psychiatric Association: Washington, DC. Barlow, D. H., Blanchard, E. B., Vermilyea, J. A., Vermilyea, B. B. & DiNardo, P. A. (1986). Generalized anxiety and generalized anxiety disorder: description and reconceptualization. American Journal of Psychiatry, 143, 40-44. Brown, T. 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C., Brandenburg, N., Lane, M., Roy-Byrne, P., Stang, P. D., Stein, D. J. & Wittchen, H.-U. (2005c). Rethinking the duration requirement for generalized anxiety disorder: Evidence from the National Comorbidity Survey Replication. Psychological Medicine, 35, 1073-1082. Kessler, R. C. & Wittchen, H. U. (2002). Patterns and correlates of generalized anxiety disorder in community samples. Journal of Clinical Psychiatry 63 Suppl 8, 4-10. Lieb, R., Becker, E.S. & Altamura, C. (2005). The Epidemiology of Generalized Anxiety Disorder in Europe. European Neuropsychopharmacology, 15 (4), 445-452. Maier, W., Gansicke, M., Freyberger, H. J., Linz, M., Heun, R. & Lecrubier, Y. (2000). Generalized anxiety disorder (ICD-10) in primary care from a cross-cultural perspective: a valid diagnostic entity? Acta Psychiatrica Scandinavica, 101, 29-36. Rogers, M.P., Warshaw, M.G., Goisman, R.M., Goldenberg, I., Rodriguez-Villa, F., Mallya, G., Freeman, S.A. & Keller M.B. (1999). 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Generalized anxiety and depression in primary care: prevalence, recognition, and management. Journal of Clinical Psychiatry, 63 Suppl 8, 24-34. Wittchen, H. U., Zhao, S., Kessler, R. C. & Eaton, W. W. (1994). DSM-III-R generalized anxiety disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 51, 355-364. World Health Organization. (1993). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: Diagnostic Criteria for Research. World Health Organization: Geneva. Vielen Dank fü für für Ihre Aufmerksamkeit!! 6
