VL Entzündung ws1516

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Laborchemische
Entzündungsdiagnostik
Entzündung
• Definition:
im Allgemeinen lokal begrenzte unspezifische Antwort vom
biologischen Gewebe auf äußeren / inneren Schädigungsreiz
mit dem Ziel, diesen zu neutralisieren / beseitigen und das
Gewebe zu reparieren.
• Klinische Symptome :
Rubor (Rötung)
Calor (Erwärmung)
Dolor (Schmerz)
Tumor (Schwellung)
Functio laesa (Funktionseinschränkung)
Abwehrmechnismen
• äußere Abwehr:
Haut
Lysozym
Flimmerepithel
IgA
…
• innere Abwehr:
unspezifisch zellulär  Phagozyten
natural killer cells
unspezifisch humoral  Komplementsystem
Akute Phase Proteine
Interferone
spezifisch zellulär 
T-Lymphozyten
spezifisch humoral  Antikörper
Aus: Abwehr und Immunität. In: P.Deetjen, E-J Speckmann, Physiologie, S. 345-388, Urban & Fischer 2004
Abwehrkampf – einzelne Schritte
• Chemotaxis
• Erkennung des Fremden (LPS-Rezeptoren, Komplementrezeptoren…)
• Opsonierung
„Die Phagozyten fressen die Mikroben nur, wenn die Mikroben für
sie hübsch mit Butter bestrichen sind“ (Opsonierung)
wichtige Opsonine: Komplementfaktoren (z.B. C3b) und Antikörper
• Phagozytose
Entzündungsreaktion
-
Myelopoese im KM ↑
Aktivierung des Endothels  Diapedese
Permeabilität der Blutgefäße ↑  Ödem, Tumor
Gefäßdilatation  Erwärmung, Rötung
Aktivierung von Abwehrzellen
Synthese von Akute-Phase-Proteinen in Leber ↑
Fieberverursachung
Aus: H. Renz: Immunsystem. In: H. Renz (Hrsg.), Integrative Klinische Chemie und Laboratoriumsdiagnostik, S. 245-283, de Gruyter 2003.
Entzündungsmediatoren
(eine Auswahl)
Substanz
- Histamin
- Serotonin
- Bradykinin
- Leukotriene
- Prostaglandine
- PAF
- O2-Radikale
- IL-6
- IL-8 Zytokine
- TNF
Herkunft
Mastzellen, Basophile
Thrombozyten
Mastzellen, Basophile
Granulozyten, Makrophagen
ubiquitär
Granulozyten, Makrophagen
Makrophagen, Neutrophile
T-, B-Zellen, Makrophagen
Monozyten, Makrophagen
Makrophagen
Wirkung
Gefäßdilatation, Permeabilität ↑
Gefäßdilatation, Permeabilität ↑
Gefäßdilatation, Permeabilität ↑
Chemotaxis
Schmerzauslösung, Gefäßdilatation
Degranulation von Thrombo-, Granulozyten
Membranschädigung, Zytotoxizität
Induktion der APR, Fieber
Chemotaxis, Aktivierung von Neutrophilen
Endothelaktivierung, Fieber
Ausdehnung der zunächst lokalen
Entzündungsantwort
Durch Zytokine ausgelöste systemische Reaktionen
APR  SIRS / Sepsis  MODS
Systemische Reaktionen
• Akute-Phase-Reaktion: frühe systemische Reaktion
• Systemisch-inflammatorisches Response-Syndrom:
klinische Reaktion auf einen nicht-spezifischen Reiz, die ≥2 der
folgenden Symptome aufweist
- Temperatur ≥ 38°C oder ≤ 36°C
- Herzfrequenz ≥ 90 S/min
- Atemfrequenz ≥ 20/min
- Leukozyten ≥ 12000/µl oder ≤ 4000/µl
• Sepsis: SIRS + angenommene oder nachgewiesene Infektion
• Multi-Organ-Dysfunctin-Syndrom: bei ungünstigem Verlauf von
SIRS oder Sepsis
Diagnostik von Entzündungen
• am Patienten:
- Temperaturmessung
- Vitalparameterbestimmung
• laborchemisch:
- Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit
- Serumprotein-Elektrophorese
- Leukozytenmessung und Differenzialblutbild
- Messung von Akute-Phase-Proteinen
- Messung von IL-6
- Messung von Procalcitonin
• mikrobiologisch
• apparativ
Fieber
Phagozytose
(Bakterien, Fremdstoffe, Zelltrümmer)
Freisetzung von Pyrogenen
(Zytokine)
Sollwertverschiebung im ZNS-Temperaturzentrum
Fieberkurvenverläufe
40°
40°C
39
Intermittierend
(Tagesschwankungen >2°C)
37
36
Tag
Remittierend
(Tagesschwankungen bis zu 2 °C)
Sepsis, Pneumonie
38
1
2
3
4
5
6
7
40°
40°C
HWI, Sinusitis
39
38
37
36
Tag
Konstant
1
2
3
4
5
6
7
40°
40°C
Bakt. Endokarditis
39
38
37
36
Tag
1
2
3
4
5
6
7
Fieberkurvenverläufe
40°
40°C
Undulierend
(Fieberanstiegeinige Tage
ContinuaEntfieberungneuer
Fieberschub)
Rekurrierend
(kurze Fieberperioden
unterbrochen von einem oder
mehreren fieberfreien Tagen)
M. Hodgkin, Tumore
39
38
37
36
Tag
1
2
3
4
5
6
7
40°
40°C
Malaria
39
38
37
36
Tag
1
2
3
4
5
6
7
40°
40°C
Masern und andere
Viruserkrankungen
39
38
Biphasisch
37
36
Tag
1
2
3
4
5
6
7
Diagnostik von Entzündungen
• am Patienten:
- Temperaturmessung
- Vitalparameterbestimmung
• laborchemisch:
- Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit
- Serumprotein-Elektrophorese
- Leukozytenmessung und Differenzialblutbild
- Messung von Akute-Phase-Proteinen
- Messung von IL-6
- Messung von Procalcitonin
• mikrobiologisch
• apparativ
Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit
(BSG)
Dysproteinämie
Zeta-Potential
(Proteine lagern sich an Erys an)
Ery-Aggregate
entstehen
BSG
Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit
(BSG)
Normalwerte 1. Stunde:
♂ < 15 mm
♀ < 20 mm
Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit
(BSG)
•
sensitiv jedoch nicht spezifisch
•
Indikation: chronische Entzündungsreaktionen
•
träge Reaktion  Anstiege erst ca. 24h nach Beginn der Entzündung
•
Prozentualer Beitrag der Plasmaproteine: ca. 55% Fibrinogen, Rest: α2Makroglobulin, Immunglobuline, Albumin
•
Fehlerquellen: erhöhte / erniedrigte Citratanteile, Umgebungstemperatur
•
diverse Einflüsse: - Polyglobulie verlangsamt die Sedimentation  BSG ↓
- Erys ↓  BSG ↑, aber gleichzeitige Mikrozytose wirkt
der BSG-Erhöhung entgegen
- Makrozytose  BSG ↑
- Erythrozytenanomalien (Poikilozytose…)  BSG ↓
Serumproteinelektrophorese
Serumproteinelektrophorese
Leukozyten und Differentialblutbild
Akute bakt.
Infektion
Gewebsnekrosen
Chronische
Entzündung
Akute allerg.
Raktion
Virale
Infektion
Leukozyten
Granulozyten
Linksverschiebung
typisch
ja
selten
nein
Monozytose
nein
Eosinophilie
nein
Lymphozytose
Leukozytosen
•
•
•
•
•
Infektionen
Nekrose (Trauma, OP, Myokardinfarkt)
Stoffwechselstörungen (Gicht, Urämie, Vergiftung)
Tumoren
Körperliche Belastung, Schreileukozytose
• Cave: Glucocorticoid-Therapie
Diagnostik von Entzündungen
• am Patienten:
- Temperaturmessung
- Vitalparameterbestimmung
• laborchemisch:
- Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit
- Serumprotein-Elektrophorese
- Leukozytenmessung und Differenzialblutbild
- Messung von Akute-Phase-Proteinen
- Messung von IL-6
- Messung von Procalcitonin
• mikrobiologisch
• apparativ
Akute-Phase-Proteine
Akute-Phase-Proteine
(eine Auswahl)
• C-reaktives Protein  wirkt als Opsonin und trägt zur Aktivierung des
Komplementsystems bei
• Serum Amyloid A  induziert Leukozytenadhäsion und Bildung von
Zytokinen
• Komplementfaktoren  Opsonierung, Chemotaxis, Lyse der
Bakterienwand
• Gerinnungsstatus: Fibrinogen, FVIII, vWF  Wundheilung
• Ferritin  Konservierung von Eisen
Anti-Akute-Phase-Proteine
• Albumin  Umstellung der Synthesekapazität
• Transferrin  Reduktion des Fe-Transports zum Schutz der
Eisenspeicher
C-reaktives Protein (CRP)
•
Synthese: in der Leber 6-10 h nach IL-6-Stimulation
•
kohlenhydratfreies Protein
•
Referenzbereich: < 0,5 mg/dl
•
Maximalwerte: 10-1000-faches des Normwertes
•
HWZ im Blut: ca. 24h
•
Indikationen für CRP: Infektionen
koronarer Risikofaktor (ultrasensitives CRP)
prognostische Bedeutung beim Herzinfarkt
•
Vorteile: - Früherkennung einer Infektion (vor Mikrobiologie)
- Unterscheidung viraler und bakterieller Infektionen  nicht eindeutig
- Überwachung von schwerkranken und immunkompromittierten
Patienten (z.B. postoperativ, Intensivstation, nach
Transplantation)
CRP- und BSG-Verlauf bei bakterieller
Meningitis
Prognostische Bedeutung des CRP
beim Herzinfarkt
Qualität von Entzündungsmarkern
akute Entzündung
chronische Entzündung
Fieber
gut
mässig
BSG
mässig
gut
Elektrophorese
mässig
gut
Leukozytose
gut
mässig
CRP
sehr gut
mässig
Sensitivität und Spezifität von
Entzündungsmarkern
Falsch negativ
Falsch positiv
Fieber
Lokale Entzündung
Starke körperliche
Anstrengung
Leukozytose
Nicht bakt.
Entzündung
Starke körperliche
Anstrengung
BSR
Erythrozytenanomalie
Anämie (Ery )
Interleukin-6 (IL-6)
• Glykoprotein
• Produktionsorte: T-Zellen, Monozyten / Makrophagen, Endothelzellen,
Granulozyten
• Referenzbereich: 2,6-11,3 ng/l
• Funktion: Stimulierung der Hämatopoese und der Freisetzung von
Akute-Phase-Proteinen aus der Leber, T-Zell-Aktivierung
• Reaktionszeit: ca. 4h
• Indikation: - Neugeborenen-Sepsis (besonders innerhalb der ersten 48h)
- frühe Abstoßungsdiagnostik (z.B. bei Nieren-TX)
Unterstützung einer frühen Diagnose
Roche Diagnostics GmbH, Zeit ist Leben-Elecsys®IL-6
Interleukin-6 (IL-6)
Kernaussagen
• Frühester Routinemarker
• Anstieg ist nicht limitiert auf bakt. Infektionen (wie z.B. bei PCT)
• Sehr guter Prädiktor bei kritisch Kranken
• Kann ansteigen vor ersten klinischen Symptomen
Kommentare von Anwendern:
• Alarmmarker, fordert auf die betroffenen Patienten intensiver zu
überwachen
• Hohe Werte weisen auf ein dramatisches Ereignis hin (z.B.
Peritonitis, Pneumonie…)
Roche Diagnostics GmbH, Zeit ist Leben-Elecsys®IL-6
Verlauf der Serumkonzentrationen der
Zytokine bei Sepsis
Procalcitonin (PCT)
•
Prohormon von Calcitonin
•
Synthese durch verschiedene Zelltypen und Organe nach proinflammatorischer
Stimulation, Freisetzungsreiz sind u.a. bakt. Endotoxine
•
Reaktionszeit: ca. 4h
•
Raferenzbereich: < 0,5 µg/l
•
Indikation:
-Erkennen von schweren bakteriellen, pilzbedingten und
parasitären Infektionen (korreliert mit Schwere der Erkrankung).
Kein Anstieg bei Bagatellinfektionen und chronischen Entzündungen.
Vorteile:
-Differentialdiagnose bakterieller versus viraler Infektion
-Überwachug von schwerkranken und immunkompromittierten
Patienten zur frühen Erfassung bakt. Infekte (postoperativ, nach
Transplantation, auf Intensivstation)  Antibiosesteuerung
-Prognosemarker (hohe Spiegel korrelieren mit einer schlechten
Prognose)
Procalcitonin
Thermo Fisher Scientific Clinical Diagnostics B·R·A·H·M·S GmbH, PCT
Procalcitonin
Thermo Fisher Scientific Clinical Diagnostics B·R·A·H·M·S GmbH, PCT
Procalcitonin
Thermo Fisher Scientific Clinical Diagnostics B·R·A·H·M·S GmbH, PCT
Procalcitonin
Thermo Fisher Scientific Clinical Diagnostics B·R·A·H·M·S GmbH, PCT
Procalcitonin
Wann Antibiose?
Thermo Fisher Scientific Clinical Diagnostics B·R·A·H·M·S GmbH, PCT
PCT versus CRP
PCT-Anstieg ist ein besserer Indikator für Schwere der Infektion und
Organdysfunktion als CRP
Meisner M, Tschaikowsky K, Palmaers T, Schmidt J. Comparison of procalcitonin (PCT) and C-reactive
protein (CRP) plasma concentrations at different SOFA scores during the course of sepsis and MODS. Crit Care. 1999;3:45-50.
PCT versus CRP
PCT unterscheidet besser zwischen einer bakteriellen Infektion und nichtinfektionsbedingten Entzündungsreaktionen als CRP
Simon L, Gauvin F, Amre DK, Saint-Louis P, Lacroix J. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a
systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2004;39:206-17.
Verlauf der Serumkonzentrationen von
Entzündungsparametern
Ein klinischer Fall
Ein 57-jähriger Patient mit KHK und arterieller Hypertonie,
aktuell Z.n. einer komplikationslosen aortokoronaren Bypass-OP
Am 7. post-Op Tag: Kaltschweißigkeit, Erschöpfung, Blässe des Patienten, hypotone
RR-Werte
Untersuchungen: Rö-Thorax, Echo  normal, keine pulmonären Infiltrate, kein
Pleura- oder Perikarderguß
Therapie: Volumengabe  darunter Besserung der hämodynamischen Situation
Am folgenden Tag war der Patient klinisch nicht mehr auffällig und sollte auf die
Normalstation verlegt werden.
Jedoch: PCT 2,5 ng/ml. Wert für diesen Zeitpunkt nach Op als deutlich erhöht
eingestuft.
Weitere Untersuchungen wurden veranlaßt: CT als Fokussuche  Zeichen einer
Sternum-Osteomyelitis.
Konsequenz: operative Revision.
Patient wurde nach 10 Tagen ohne weitere Komplikationen in die Reha entlassen.
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