Die Serologie der weißen Blutzellen, insbesondere der

Lab.med. 14: 9-14(1990)
Die Serologie der weißen Blutzellen, insbesondere
der Granulozyten und Monozyten und ihre klinische
Bedeutung*
The Serology of White Blood Cells in particular of Granulocytes and Monocytes and their
Clinical Significance
J. Neppert, Esther von Witzieben
Blutspendezentrale Mannheim des DRK-Blutspendedienstes Baden-Württemberg
Zusammenfassung:
Die HLA-Serologie hat in der klinischen Transplantations- und Transfusionsmedizin, bei HLA-assoziierten
Krankheiten und in der Forensik eine große Bedeutung. Serologische Probleme bestehen dadurch, daß die
leukozytären Antikörper unterschiedlicher Proben trotz gleicher Spezifität verschiedene Eigenschaften haben
können. Außerdem weisen Antikörper unterschiedlicher Proben, welche mit derselben Zellart, z. B. Granulozyten, reagieren, verschiedene Spezifität auf. Deshalb werden die gegenwärtigen Methoden dargestellt, mit denen diese Antikörper differenziert werden können. Auf Monozyten und Makrophagen wurde das Querve rnetzen (Crosslinking) der Fc-Rezeptoren vom Typ l mit HLA-Antigenen durch HLA-Antikörper beobachtet Daraus
wurde eine einfache und sensitive neue Methode zum Nachweis von non-zytotoxischen und zytotoxischen
HLA-Antikörpern entwickelt. Dem Mechanismus der Quervernetzung von Molekülen entspricht bei der Zellfunktion das Phänomen der Immunphagozytose-lnhibition. Sie prägt sich vermutlich auch in den fetalen Zellen der Plazenta und des Feten aus, wenn die Mutter HLA-Antikörper gegen ihn bildet. Dies ist als Abwehr des
Feten gegen die immunologisch angreifende Mutter aufzufassen. Die HLA-Antikörper induzierte Immunphagozytose-lnhibition im retikulo-endothelialen System des Patienten ist hypothetisch auch der Wirkungsmechanismus hoch dosierter Immunglobulingaben bei der Autoimmunthrombozytopenie, da diese Immunglobuline inhibierende HLA-Antikörper enthalten.
Unter den Antikörpern gegen nön-HLA-Antigene werden die klinisch unbedeutenden, meist kältewirksamen
Autoantikörper gegen verschiedene Leukozytenarten abgegrenzt und den ätiologisch bedeutsamen granulozytären Antikörpern, die eine Autoimmunneutropenie oder eine neonatale Alloimmunneutropenie hervorrufen. Weiterhin werden leukozytäre Antikörper beschrieben, die das prognostisch ungünstige posttransfusionelle non-kardiogene Lungenödem verursachen. Diese Antikörper sind meist in der Spender-Blutkomponente
nachweisbar (Minor-Typ der Unverträglichkeit).
«
Schlüsselwörter:
Lymphozyten — Monozyten — Granulozyten - Autoantikörper ~ Alloantikörper
Summary:
The serology of HLA is of high importance in transplantation as well as transfusion medicine, in diseases
which are HLA-associated and in forensic medicine. Serological problems are present, since the leucocyte antibodies from different samples vary in respect of their properties in spite of the same specificity. In addition,
the antibodies from different samples which react wih the same cell type, e. g. granulocytes, may reveal various specificities. Therefore, presently available methods are described which enable us to discriminate
these antibodies. Crosslinkage of Fc-receptors of type I on monocytes and macrophages with HLA-antigens
through HLA-antibodies has been recently observed. From this finding a simple and sensitive new technique
was developed which detects non-cytotoxic and cytotoxic HLA-antibodies. The mechanism of crosslinkage of
molecules corresponds to the phenomenon of immune phagocytosis inhibition' in regard to cell function.
This type of inhibition probably is generated in -fetal cells of the placenta and the fetus, if the mother produces HLA-antibodies against it. This is interpreted to be shelter of the fetus against an immunologically aggressive mother. The hypothesis is put forward that immune phagocytosis inhibition in the cells of the reticulo-endothelial system, due to inhibitory HLA-antibodies in commercial immunoglobulins, is the mechanism of effective treatment of the autoimmune thrombocytopenia with these immunoglobulins.
Among antibodies specific for non-HLA-antigens we distinguish clinically insignificant, at low temperature active autoantibodies to various types of leucocytes from pathogenetically relevant granulocyte antibodies
which cause autoimmune neutropenia or neonatal alloimmune neutropehia. Leucocyte antibodies are described which can induce a severe non-cardiogenic pulmonary oedema after transfusion. In most instances,
these antibodies were detected in donor blood components.
Keywords:
lymphocytes — monocytes - granulocytes - autoantibodies - alloantibodies
f
Vortrag auf dem Kongreß für Laboratoriumsmedizin, Frankfurt, 30. 5.-2. 6. 1989.
Lab.med. 14: 9 (1990)
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Einleitung
Wie bei den roten Blutzellen war der Agglutinationstest
auch die wichtigste Methode am Anfang der Serologie
der weißen Blutzellen. Mit ihm, dem „Leukagglutinationstest", beschrieben bereits 1952 Dausset und Nenna Autoantikörper gegen Granulozyten (1). Sechs Jahre danach
entdeckte Dausset mit diesem Test das erste der für die
Transplantationen wichtigen HLA-Antigene, das HLA-A2.
Im niederländischen Leiden wurden in den folgenden
Jahren weitere agglutinierende Seren durch van Rood
und Mitarbeiter beschrieben, die nicht nur die vom Major-Histokompatibilitätskomplex (MHC) des 6. humanen
Chromosoms kodierten HLA-Antigene definieren, sondern auch non-HLA-Antigene der weißen Blutzellen. Man
benannte diese Antigene damals 4a, 4b, 6a, 6b, 7a, 7b, 7c
und 8a, beziehungsweise 5a, 5b und 9a. In der HLA-Serologie ersetzte jedoch bald der von Terasaki und McClelland 1964 entwickelte komplementabhängige Mikro-Zytotoxizitätstest (2) den Agglutinationstest.
Der Zytotoxizitätstest hat bis heute einen hohen Stellenwert. Daneben werden zunehmend Techniken eingesetzt,
welche es erlauben, immer mehr MHC-Produkte zu entdecken und Varianten schon bekannter Produkte
(„Splits") zu differenzieren. Auch die Analyse der DNS,
welche diese Produkte kodiert, vermittelt ein zunehmend
komplexes Gesamtbild. Das auf diesem Gebiet sehr groß
gewordene Wissen hat jedoch bisher keinen entsprechend großen Nutzen für die Behandlung des kranken
Menschen zur Folge gehabt. Die korrespondierenden,
von Patienten gebildeten HLA-Antikörper stehen in unmittelbarem Zusammenhang mit der klinischen Bedeutung (Tabelle 1). Die Fortschritte beim Nachweis dieser
Antikörper und entsprechend bei der klinisch wichtigen
Verträglichkeitsuntersuchung vor Transfusion und Transplantation sind jedoch gering im Vergleich zu denen bei
der Typisierung von Genen und Antigenen. Die MethoTab. 1: Bedeutung der HLA-Antikörper
Abstoßung von transplantierten Organen und Knochenmark
Substitutionsrefraktärer Zustand bei
Transfusion von Thrombozyten oder Granulozyten
Fieberhafte Transfusionsreaktionen
Pathogenese: z. B. HLA-assoziierte Krankheiten
Forensik: z. B. Abstammungsbegutachtung
Tab. 2: Unterschiedliche Reaktionsweisen der HLA-Antikörper
Reaktionsweisen
Ig-lsotyp
Eigenschaft zurückzuführen auf:
zytotoxisch,
IP-hemmend,
nicht agglutinierend
zytotoxisch,
IP-nicht hemmend
(agglutinierend?)
IP-hemmend,
nicht zytotoxisch,
nicht agglutinierend
agglutinierend,
IP-nicht hemmend,
nicht zytotoxisch
G1,G3
Antikörper
und Antigen
M
Antikörper
G1,G3
Antigen
G2? G4?
Antikörper?
Antigen?
IP: Immunphagozytose der Monozyten oder Makrophagen (3)
10
Lab.med. 14: 10 (1990)
den zeigen Mängel hinsichtlich der Sensitivität, der Differenzierung verschiedener Isotypen der Antikörper und ihrer Abgrenzung von klinisch nicht bedeutsamen kältewirksamen lymphozytären, monozytären und granulozytären non-HLA-Antikörpern. Dies gilt vor allem für Methoden, die patientennah durchgeführt werden.
Leukozytäre Antikörper
Reaktionsweisen
Nicht nur die Antigene, sondern auch die Antikörper haben derart spezielle Eigenschaften, daß ihr Nachweis oft
nur mit einem besonderen Test gelingt. Den unterschiedlichen Reaktionsweisen der Antikörper entsprechen unterschiedliche Methoden und können unterschiedliche
klinische Wirkungen zugeordnet werden. Das wird in der
Tabelle 2 am Beispiel der HLA-Antikörper erläutert. Die
häufigsten HLA-Antikörper haben den Isotyp IgG. Übereinstimmend mit der Annahme von lgG1- und lgG3-Antikörpern aktivieren sie Komplement, sind also zytotoxisch, und hemmen die Immunphagozytose über eine
Funktionshemmung der Fc-Rezeptoren vom Typ l der Monozyten und Makrophagen (3). Im Gegensatz zu den 1952
gefundenen HLA-Antikörpern agglutinieren diese Antikörper meistens keine Leukozyten. Andere zytotoxische
HLA-Antikörper haben den Isotyp IgM und hemmen die
Immunphagozytose nicht. Wenige HLA-Antikörper hemmen dagegen stark, müßten daher lgG1 oder lgG3 zuzuordnen sein, sind jedoch nicht zytotoxisch (4). Nur Hypothesen können als Erklärung dienen: Möglicherweise erkennen diese Antikörper „nicht-klassische" HLA-Antigene, die eine geringe Dichte auf der Zelloberfläche aufweisen. Die Antikörper aktivieren deshalb vielleicht kein
Komplement. Die Antikörper könnten auch gegen PublicAntigens gerichtet sein, d. h. mit Alloepitopen reagieren,
die verschiedene HLA-Antigene gemeinsam haben. Dazu
paßt, daß die von uns beschriebenen non-zytotoxischen
HLA-Antikörper mit Zellen sehr vieler Individuen reagieren (4). Den Isotyp lgG2 oder lgG4 haben möglicherweise
agglutinierende HLA-Antikörper, die nicht zytotoxisch
sind (daher vermutlich nicht den IgM-lsotyp haben) und
die nicht die Immunphagozytose hemmen (unveröffentlicht, ein entsprechendes Anti-HLA-A2-Alloserum
„Th.Pd.R.A." wurde freundlicherweise von Dr. F. Claas,
Leiden, zur Verfügung gestellt). Möglicherweise ist die zytotoxische Qualität, die am häufigsten methodisch genutzt wird, eine biologisch wenig wichtige Eigenschaft,
da menschliches Komplement bei zytotoxischen HLA-Antikörpern unzureichend wirkt. Deshalb verwendet man im
Labor Komplement von Kaninchen oder Meerschweinchen. Man vermutet, daß es an menschliche Leukozyten
bindende Proteine oder mit ihnen spezifisch reagierende
heterophile Antikörper enthält, welche die Komplementaktivierung allogener Antikörper verstärken.
Nach weismethoden
In der Tabelle 3 werden Methoden zusammengefaßt, deren Immunreaktionen in vitro denen in vivo nahekommen. Möglicherweise eignen sie sich daher besonders in
der Klinik als Verträglichkeitstests (Crossmatch) unmittelbar vor Transfusion oder Transplantation. Einige dieser
Methoden haben den Vorzug großer Sensitivität, wie der
Leukagglutinationstest bei nur wenigen an eine Zelle bindenden Antikörpern und der Immmunphagozytose-lnhibitionstest bei HLA-A-, -B-, -C- und -DR-Antikörpern. In
der Tabelle 4 sind in vivo nicht zu beobachtende Immunreaktionen die Grundlage der Verfahren. Eindeutige Vor-·
züge haben sie bei der detaillierten Analyse der antige-
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nen Moleküle und bei quantitativen Aussagen, wie zum
Beispiel der 1960 von Steffen zum Nachweis von leukozytären und thrombozytären Antikörpern beschriebene Antiglobulinkonsumptionstest (17) und seine CELIA-Modifikation (15).
Zelltyp-Expression und klinische
Bedeutung der leukozytären Antigene
Es gibt vom MHC kodierte und nicht von ihm kodierte
leukozytäre Antigenel Vom MHC werden die humanen
Leukozytenantigene (HLA) kodiert.
HLA
Wir unterscheiden HLA-Klasse l von -Klasse II Antigenen.
Die Klasse l Antigene werden auf allen kernhaltigen Zellen und Thrombozyten nachgewiesen, in geringer Dichte
und unregelmäßig auch auf Erythrozyten. Die Klasse II
Antigene werden hauptsächlich auf B-Lymphozyten gefunden, die HLA-DQ- und -DP-Klasse II Antigene in geringerer Dichte auf Subpopulationen der Monozyten und
Makrophagen (18). Klinisch interessant ist die Neuexpression oder Expressionszunahme auf einer Vielzahl von
Zelltypen in Systemen und Organen, wenn die Zellen im
Rahmen einer Entzündung aktiviert sind (bei Infekten, Autoimmunreaktionen, Kollagenosen usw.). Granulozyten
exprimieren keine Klasse II Antigene und kaum Klasse l
Antigene - mit Ausnahme der Antigene, welche in der
Bevölkerung häufig vorkommen und möglicherweise
Public-Antigens sind (Übersicht: 19). Auf die große klinische Bedeutung der HLA-Antikörper wurde schon hingewiesen (Tabelle 1). Wenn ein Organempfänger schon
zum Zeitpunkt der Transplantation Antikörper gegen
HLA-Antigene des Spenders hat, so wird das transplantierte Organ in den meisten Fällen hyperakut abgestoßen. Bei dem Spender und Empfänger gleiche HLA-Antigene verbessern die Überlebenszeit transplantierter Nieren eindeutig. Für eine Knochenmarktransplantation
müssen alle HLA-Antigene übereinstimmen. Dabei reicht
diese Identität bei Fremdspendern oft nicht aus. Nur Verwandte mit dieser Übereinstimmung sind als Spender
geeignet, weil offensichtlich mit den nachgewiesenen
HLA-Antigenen gekoppelt vererbte weitere Antigene für
die Verträglichkeit wichtig sind. Wenn ein Empfänger von
Thrombozyten oder Granulozyten zum Zeitpunkt der
Transfusion schon Antikörper gegen HLA-AB-Antigene
des Spenders hat, dann kann die zirkulatorische Halb-
Tab, 3: Nachweis von leukozytären Antigenen und Antikörpern durch Reaktionen, die vermutlich auch in vivo ablaufen (mit weiterführender oder die Methoden ausführlich darstellender Literatur)
Testbeschreibung
Zytolyse durch Komplement aktivierende
HLA- und non-HLA-Antikörper
Agglutinationstest (AT) mit agglutinierenden HLA- und non-HLA-Antikörpern
Reaktionen durch Bindung des Antikörpers
an Fc-Rezeptoren (antibody dependent
cellular cytotoxicity: ADCC)
Fc-Rezeptorhemmung durch HLA-Antikörper
Zielzelle
Lymphozyten (L)
T-Zellen (T)
B-Zellen (B)
Monozyten (M)
Granulozyten (G)
Endothelzellen (E) .
Leukozyten
. Granulozyten
sehr unterschiedliche
Zellen
Monozyten
oder Makrophagen
B-Zellen
Literatur
LCT
TCT
BCT
MCT
GCT
ECT
LAT *
GAT
ADCC
Cytotoxicity Test (CT)
mit den korrespondierenden
Zielzellen
IPI
ImmunphagozytoseInhibitionstest
Erythrozyten-AntikörperRosetten-lnhibitionstest
Mixed-Lymphocyte-Cultu reInhibition
Hemmung der Sekretion von
Migrationsinhibitionsfaktor
Mixed-Lymphocyte-Culture
-
EAI
Hemmung anderer Zellfunktionen durch
HLA- (und non-HLA-Antikörper?}
Lymphozyten
MLC-I
Unmittelbare zelluläre Erkennung von Antigenen auf Zellen durch den T-Zellrezeptor
verschiedene
Zellen
MLC
(5,6)
Gesamtleukozyten-AT
Granulozyten-AT
„Effektorzell-Test"
(6)
(7)
(3,6)
(8,9)
(10)
(11)
(5)
Tab. 4: Nachweis von leukozytären Antigenen und Antikörpern durch nur in vitro denkbare Reaktionen (mit weiterführender oder die
Methoden ausführlich darstellender Literatur)
Literatur
Testbeschreibung
Bindungstests mit markierten kompetitiven,
sekundären oder/und tertiären
xenogenen Antikörpern
an lebenden oder fixierten intakten Zellen
an isolierten Molekülen
oder Molekülkomplexen
Anti-Humanglobulin-Konsumptionstests
in verschiedenen Modifikationen
IFT
RIA
EIA
Immunfluoreszenztest
Radioimmuntest
Enzymimmuntest
(12)
(13)
(14)
MAILA
Immunoblotting
Monoclonal Antibody
Specific "Immobilization.
of Lymphocyte Antigens
(15)
(15, 17)
CELIA
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(16)
11
wertszeit der transfundierten Zellen bis auf wenige Minuten reduziert sein. Es besteht also ein lebensgefährlicher
substitutionsrefraktärer Zustand, Zur Prophylaxe muß
jede Immunisierung gegen H LA zumindest bei chronisch
substitutionsbedürftigen Patienten durch Verwendung
leukozytenarmer Blutkomponenten vermieden werden.
Nach Immunisierung kann man gelegentlich die substitutionsrefraktäre Situation durch Auswahl HLA-A- und -Bübereinstimmender Spender umgehen. Viele fieberhafte
Transfusionsreaktionen werden offensichtlich durch HLAAntikörper des Empfängers hervorgerufen.
Theoretische klinische Bedeutung haben bestimmte HLAAntigene, die mit bestimmten Krankheiten zusammen gehäuft vorkommen, also „assoziiert" sind. Beispiele sind
das HLA-B27 Antigen, das bei 90% der Patienten mit M.
Bechterew, aber nur bei 9% der Gesunden vorkommt, und das HLA-DR2 Antigen, das bei praktisch 100% der
Patienten mit Narkolepsie, aber nur bei 26% der Gesunden vorkommt. In der Forensik spielen HLA Antigene
eine Rolle z. B. bei der Abstammungsbegutachtung.
In Anbetracht der Gefährlichkeit der HLA-Antikörper ist es
überraschend, daß diese Antikörper keine materno-fetale
Unverträglichkeit hervorrufen. Dies steht im Gegensatz
zu den in dieser Beziehung gefährlichen Antikörpern gegen zelltypische Antigene der Erythrozyten (Blutgruppen), neutrophilen Granulozyten und Thrombozyten.
Das in vitro und in vivo zu beobachtende Phänomen der
HLA-Antikörper induzierten Immunphagozytose-lnhibition tritt auf, wenn HLA-Antikörper mit allogenen Monozyten oder Makrophagen reagieren. Dadurch wird ihre Fähigkeit, IgG-sensibilisierte Zielobjekte zu phagozytieren,
völlig aufgehoben. Andere Zellfunktionen bleiben erhalten. Aufgrund vieler Experimente ist folgender Mechanismus wahrscheinlich (3):
In der ersten Phase entsteht auf der Zelloberfläche des
Monozyten ein 3-molekularer Komplex: aus (1.) dem
HLA-Antigen der-Zelle, (2.) dem HLA-Antikörper, der sich
mit seinem F(ab)-Teil an das Antigen spezifisch bindet,
und (3.) dem Fc-Rezeptor Typ l der Zelle, an den sich das
Fc-Teil des Antikörpers unspezifisch bindet. Diese Quervernetzung (Crosslinking) des Fc-Rezeptors mit dem HLAAntigen durch den korrespondierenden Antikörper erklärt
bereits die Fc-Rezeptor-Blockade. In der zweiten Phase
wird überdies der 3-molekulare Komplex umverteilt und
endozytiert. Im sauren Milieu der Endosomen wird der
Komplex vermutlich gespalten, der Fc-Rezeptor und Antikörper werden katabolisiert, während das HLA-Antigen
unverändert an die Zelloberfläche rezirkuliert. Es wirkt
wie ein Schöpfrad, das die Fc-Rezeptoren mit Hilfe der
Antikörper vollständig von der extrazellulären Seite der
Zellmembran zur intrazellulären Seite drainiert. Dies
könnte als Erklärung für die ausbleibende Schädigung
des Feten durch HLA-Antikörper dienen, die von etwa einem Viertel der Schwangeren gebildet werden. Diese Antikörper sensibilisieren zwar plazentare und fetale Zielzellen, jedoch werden die Fc-Rezeptoren der plazentaren
und fetalen Monozyten und Makrophagen durch dieselben HLA-Antikörper blockiert und eliminiert. Diese Zellen
können daher die Sensibilisierung autologer Zellen nicht
erkennen und schädigen diese nicht mehr. Ein Hinweis
auf die Richtigkeit dieser Hypothese ist, daß im Nabelschnurblut die neonatalen Monozyten in ihrer Immunphagozytose gehemmt sind, wenn die betreffenden Mütter HLA-Antikörper gebildet haben (20). Auf dieselbe
Weise könnte die HLA-Antikörper-induzierte Hemmung
der Immunphagozytose im Feten eine Schädigung durch
andere zugleich gebildete mütterliche Alloantikörper ge12
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gen fetale Antigene verhindern. Diese Annahme wird
durch folgende Daten unterstützt (21):
Im ausgewählten Kollektiv von Fällen mit neonatalen Aifoimmunthrombozytopenien und mütterlichen thrombozytären Alloantikörpern hatten nur 14% der 114 Mütter
auch HLA-Antikörper Demgegenüber weisen etwa 25 bis
26% der Mütter mit gesunden Neugeborenen HLA-Antikörper auf. Die Hemmung der Immunphagozytose mag
auch eine Rolle in der Therapie mit hoch dosierten Gaben von Irnmunglobulinen spielen, welche die pathologisch niedrige Thrombozytenzahl bei der Autoimmunthrombozytopenie anheben. In den für diese Therapie
verwendeten Immunglobulinpräparaten haben wir Immunphagozytose-hemmende zytotoxisch nicht nachweisbare HLA-Antikörper beobachtet (22). Auch hier legen wir
die Hypothese vor, daß diese HLA-Antikörper in vivo die
Fc-Rezeptoren der Zellen im retikuloendothelialen System blockieren oder beseitigen. Dadurch würden die mit
Autoantikörpern beladenen Zellen nicht mehr beschleunigt aus dem Kreislauf eliminiert. Dies konnte tierexperimentell nachvollzogen werden (23): Kaninchen mit bestimmten MHC-Antigenen wurden mit korrespondierenden MHC-Alloantikörpern vorbehandelt. Dann wurden
Chromisotopen-markierte Kaninchenerythrozyten mit antierythrozytären Kaninchenantikörpern vom IgG-lsotyp
sensibilisiert, welche kein Komplement aktivieren, und
den Tieren intravenös injiziert. Reproduzierbar wurde die
zirkulatorische Halbwertszeit der sensibilisierten Erythrozyten bei einem der 4 untersuchten Tiere um 2 bis 3 Tage
durch die Vorbehandlung mit MHC-Antikörpern verlängert.
non-HLA
Die Antikörper gegen leukozytäre Antigene, welche nicht
vom MHC kodiert werden, sind bisher nicht detailliert
und kaum durch überregionale Zusammenarbeit charakterisiert worden. Man kann erythrozytäre Alloantigene,
d. h. die klassischen Blutgruppen, von überwiegend leukozytär exprimierten non-HLA(-MHC)-Antigenen unterscheiden. Die Blutgruppen A, B und andere mit Ausnahme von l, i und P sind auf Granulozyten und Monozyten nicht exprimiert (Tabelle 5) und spielen bei der
Granulozytentransfusion und in der Serologie keine
Rolle. Das gilt weitgehend auch für die Blutgruppen l, i
und P, trotz ihrer Anwesenheit auf Leukozyten. Bei der Organtransplantation meidet man generell eine ABO-UnVerträglichkeit vom Majortyp und gelegentlich eine Unverträglichkeit durch Blutgruppen-Le a - und -Leb-Antikörper.
Die nicht-erythrozytären non-HLA-Antigene können in
zwei verschiedene Gruppen unterteilt werden:
Mit den Antigenen der ersten Gruppe reagieren lymphozytäre, monozytäre und granulozytäre Autoantikörper, die
im Gefolge von Krankheiten auftreten, hauptsächlich bei
Virusinfekten, lymphatischen Leukämien und Kollagenosen. Sie werden „symptomatische Antikörper" genannt
(19). Sie haben oft den Isotyp IgM und reagieren optimal
in der Kälte, jedoch nicht bei Körpertemperatur. Diese An-
Tab. 5: Blutgruppen auf Leukozyten
i
Granulozyten
Monozyten
AB, Lewis
l, i, P
andere
+
-
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+
-
Lymphozyten
+
+
-
tikörper verursachen vermutlich keine Zytopenie. Es sei
angemerkt, daß hier nur Antikörper gegen Zellmembranantigene angesprochen werden, nicht die symptomatischen Antikörper gegen z. B. zytoplasmatische, nukleare
oder mitochondriale Antigene.
Mit den Antigenen der zweiten Gruppe nicht-erythrozytärer non-HLA-Antigene reagieren Antikörper, die Immure
zytopenien verursachen, z. B. die Autoimmunneutropenie
oder neonatale Alloimmunneutropenie (19). Immunzytopenien der Lymphozyten und Monozyten sind nicht sicher bekannt.
Zur Serologie der leukozytären Endothelzell-MonozytenAntigene (EM) gibt es zahlreiche Untersuchungen. Denn
es erschien vielen Autoren plausibel, daß EM-Antigene
auf dem Gefäßendothel transplantierter Organe als die
ersten Angriffspunkte einer immunologischen Abstoßung besonders wichtig waren. Diese EM-Antigene sind
durqh die Entwicklung eines neuen zytotoxischen Tests
an Monozyten, die während der gesamten Testprozedur
in Ad h are n z bleiben, besser definierbar geworden (24).
Wir wissen jetzt, daß die Genorte der EM-Antigene im
MHC in der Nähe des Genortes D liegen (25). Bisher
konnten jedoch keine sicheren Daten zur klinischen Bedeutung erhoben werden.
Durch leukozytäre Antikörper
hervorgerufene Krankheiten
-Immunneutropenien und das posttransfusionelle nonkardiogene Lungenödem werden von leukozytären Antikörpern verursacht (Tabelle 6 und 7). Es sind nur repräsentative Beispiele der korrespondierenden Antigene aufgeführt. Immunzytopenien sind die Autoimmunneutrope-
Tab. 6: Immunneutropenien durch Autoantikörper (Autoimmunneutropenie): AINP, durch AHoantikörper (neonatale Immunneutropenie): NIN.
Verursachung durch Antikörper gegen folgende Antigene:
Name PhänotypUrsache
Expressionauf
Häufigkeit für für
(%)
AINR.JMIN G M B T Tbz Ery
NA1
NA2
NB1
NB2/9a
ND1
NE1
+
+
+
+
+
46
88
97
32
99
23
f-
+ -
-
-
-
-
¥
+
+
_
_
-
_
- -
-
f
_
(·« · ) + ( + ) -
-f
+
-
—
_
—
-
_
_
Antigen-Expression auf Granulozyten (G), Monozyten (M), B-Zellen (B), T-Zellen (T),
Thrombozyten {Tbz) und Erythrozyten (Ery).
nie (AINP), die der autoimmunhämolytischen Anämie
analog ist, und die neonatale Alloimmunneutropenie
(NIN), die der Rh-Erythroblastose analog ist. Die Neutropenien gehen mit infektiösen Komplikationen einher (Tabelle 8). Die NIN hat eine Letalität bis zu 5%.
AINP und NIN
Bei der Untersuchung auf AINP- und NIN-verursachende
Antikörper muß folgendes berücksichtigt werden: Antikörper derselben Spezifität haben verschiedene Eigenschaften. Mit einem Zelltyp reagierende Antikörper können verschiedene Spezifität aufweisen. Deshalb müssen
immer mehrere Methoden parallel durchgeführt werden.
Bewährt hat sich die folgende Kombination: der zytotoxische Test an Lymphozyten, Monozyten und Granulozyten, der Granulozytenagglutinationstest und der Immunphagozytose-lnhibitionstest (26).
In einer Studie an 365 Patienten (26), deren Seren uns
mit dem Verdacht auf Immunneutropenie eingesandt
wurden, stellten wir fest, daß einerseits die AINP eher zu
häufig, die NIN eher zu selten vermutet wurde. Wir fanden 25 AINP- und 8 NIN-Fälle. Die meisten untersuchten
Patienten hatten granulozytenagglutinierende Antikörper,
einige granulozytotoxische Antikörper. Es bestand ein
deutlicher Zusammenhang zwischen diesen Antikörpern
und der peripheren Granulozytopenie bei normaler oder
gesteigerter Myelopoese bis zu den Promyelozyten. Nach
serologischen hämatologischen Kriterien konnten wir 25
Patienten mit AINP von 256 ohne AINP und 23 mit lediglich einem Verdacht auf diese Krankheit unterscheiden.
Dabei zeigte sich (Tabelle 9), daß die AINP eine ausgesprochen pädiatrische Krankheit ist. Die infektiösen Komplikationen waren hoch signifikant häufiger bei der AINP
als bei den übrigen Patienten.
Tab. 8: Infektiöse Komplikationen — eigene Beobachtung (26)
Bei AINP
Art
rezidivierende Fieber
Hautinfekte
Otitis media
Osteomyelitis
Harnwegsinfekt
Leberabszeß
Bronchopneu monie
Zytomegalievirusinfekt
Gastroenteritis
Todesfall
(%)
5b
5a?
H LA
andere ?
G
M
B
T
Tbz
Ery
96
6
5
2
1
1
1
Anzahl
Patienten
Na bei Infekt
Hautinfekt
Perianalabszeß
Pneumonie
Todesfall
3 '
-2
1
1
0
1
1
1
0
Tab. 9: Alter und infektiöse Komplikationen bei den untersuchten Patienten - eigene Beobachtung (26)
Tab. 7: Post-transfusionelles, non-kardiogenes Lungenödem
Verursachung durch Antikörper gegen folgende Antigene:
Name
Phänotyphäufigkeit
Expression auf
Bei NIN
Art
Anzahl
Patienten
Alter (Jahre)
1-2
3-6
7-13
>13
infektiöse
Komplikationen
AINP
verifiziert
n =25
AINP
ausgeschlossen
n =256
AINP
möglich
n =23
40%
8%
12%
40%
6%
6%
10%
76%
21%
13%
9%
57%
4%
13%
48%
Antigen-Expression auf Granulozyten (G), Monozyten (M), B-Zellen (B), T-Zellen m.
Thrombozyten (Tbz) oder Erythrozyten (Ery).
.
p<0,01
Lab.med. 14: 13 (1990)
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13
Posttransfusionelles non-karcfiogene$ Lungenödem
Eine seltene» prognostisch ungünstige Komplikation der
Transfusion von Blutkomponenten ist das posttransfusionelle non-kardiogene Lungenödem. Es entsteht typischerweise mit einer Latenzzeit von V? bis 8 Stunden und hat
eine relativ hoho Letalität (Übersichten: 27, 28, 29). Ursächlich kommen verschiedene Leukozytenantikörper in
Betracht. Von einigen Autoren (28) und von uns (unveröffentlicht) wurde ein Antikörper in Zusammenhang mit
dieser Komplikation beobachtet, der mit dem vom
menschlichen Chromosom 4 kodierten Antigen 5b reagiert. Der Antikörper wird durch Schwangerschaft oder
Transfusion gebildet und bleibt oft jahrelang nachweisbar. Er kann praktisch nur durch den Granulozyten-Aggregalionstest nachgewiesen werden. Das Antigen 5b wird
auf vielen Zellen exprimiert. Nur Erythrozyten scheinen
5b nicht zu tragen. Wie bei anderen leukozytären Antikörpern, die das Lungenödem offenbar ebenfalls verursachen, spielt die Minor-Typ-Reaktion der Spenderantikörper gegen Leukozyten des Empfängers die wichtigste
Rolle. Die Pathogenese ist weitgehend unbekannt. Ursächlich sind Antikörper verantwortlich, die entweder nur
agglutinieren, die nur zytotoxisch und für HLA spezifisch
sind (29), oder die ebenfalls spezifisch für HLA, aber nicht
zytotoxisch sind und die Immunphagozytose hemmen
(eigene Beobachtung eines interstitiellen Ödems, unveröffentlicht). Wir haben versucht, die entsprechenden Lungenreaktionen tierexperimentell zu analysieren. Dazu
wurde die isolierte Kaninchenlunge beatmet und ihr Blutkreislauf perfundiert. Fortlaufend wurde der Pulmonalisdruck und das Lungengewicht als Parameter der interstitiellen Flüssigkeitseinlagerung und damit der Lungenschädigung registriert. In das Perfund a t wurden humane
5b-negative Granulozyten der Spenderin des 5b-Antikörpers und andere humane 5b-negative und -positive Granulozyten gegeben. Dazu wurde der 5b-Antikörper injiziert. Nur wenn der 5b-Antikörper und 5b-positive Granulozyten zusammen im Perfusat waren, kam es zu einer irreversiblen Lungenschädigung. Sie wird daher vermutlich durch Mediatoren verursacht, die nach der Antikörperreaktion mit den Granulozyten freigesetzt werden.
Danksagung
Dieser Beitrag enthält Teile der Dissertationsarbeiten von Frau
Esther von Witzleben, Frau Bettina Kreusler und Herrn Udo
Schneider. Wir danken für die Unterstützung der experimentellen Arbeiten durch Herrn Privatdozenten Dr. Werner Seeger,
I. Medizinische Klinik der Universität Gießen. Unser Dank gilt
auch den technischen Assistentinnen Frau Karin Kissel und Frau
Gudrun Achtert sowie für Arbeiten am Manuskript Frau Christiane Eichelser und Frau Julie Kahler.
Schrifttum:
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Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. Jürgen Neppert
Blutspendezentrale Mannheim des
DRK-Blutspendedienstes Baden-Württemberg
Friedrich-Ebert-Straße 107
6800 Mannheim 1
14
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von W· M. Nentwig (Notar) und R· JL Gläser (Rechtsanwalt)
Eine komplette Sammlung aller Gesetze und Verordnungen, die in jeder Praxis ausgelegt
werden müssen. Geldbußen bis zu 1.000,- DM drohen, wenn die auslegepflichtigen
Vorschriften dem (ohne vorherige Anmeldung in der Praxis erscheinenden) Beamten des
Gewerbeaufsichtsamtes nicht vorgelegt werden können: Das
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als drei Frauen beschäftigt werden,
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* die Unfallverhütungsvorschrift (Berufsgenossenschaft) i n jedem Fall
* die Röntgenverordnung, wenn ein Röntgengerät betrieben wird,
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betrieben werden.
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