2012 Labordiagnostik_CDI Version1

Empfehlungen zur Labordiagnostik bei Clostridium difficile-Infektionen
C. difficile ist der häufigste Erreger nosokomialer, Antibiotika-assoziierter Durchfallerkrankungen (CDI). Daneben kommen C. difficile assoziierte Durchfallerkrankungen
besonders im ambulanten Bereich auch ohne besondere Antibiotika Exposition vor
(„community-acquired CDI“). C. difficile ist einer der häufigsten bakteriellen Erreger
von Durchfällen im Kinder- und Jugendalter. Bei Kindern <1 Jahr wird dagegen sehr
häufig eine asymptomatischen Durchseuchung mit C. difficile beobachtet, so dass in
dieser Altersgruppe in der Regel keine spezifische Diagnostik durchgeführt werden
soll.
Krankheitsauslösend sind ausschließlich Toxin produzierende „toxigene“ Stämme,
die von „nicht-toxigenen“ Stämmen ohne Krankheitsrelevanz abgegrenzt werden
müssen.
Indikation für die mikrobiologische Diagnostik bei Verdacht auf CDI
Die Diagnose der CDI orientiert sich primär am klinischen Befund. Dieser wird durch
die parallel durchgeführte mikrobiologische Diagnostik gestützt. Dies bedeutet, dass
ausschließlich symptomatische Patienten untersucht werden sollen. Folgeuntersuchungen bei Patienten mit erfolgreich behandelten Patienten mit CDI werden nicht
empfohlen.
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Tabelle 1: Mikrobiologische Methoden zum Nachweis von C. difficile
Häufig verwendete
Zeitbedarf
Methoden
Eigenschaften
Anaerobe Kultur auf 3-7 Tage
Selektivmedien,
Hohe Sensitivität
z.B. Cycloserine,
Hohe Spezifität
Cefoxitin, Fructose
(CCFA, CLO)
Toxin A/B Antigen
Tests
(EIA)*
1-3 Stunden
Hohe Spezifität
Geringe Sensitivität
Glutamat Dehydrogenase (GLDH)
Antigen Test
(EIA)
1-3 Stunden
Hohe Sensitivität für
C. difficile
Toxinnachweis fehlt
Toxin PCR
2-24 Stunden
Hohe Sensitivität
Hohe Spezifität
Bemerkung
Goldstandard.
Bestätigungstest für die Infektion mit
klinisch relevanten Stämmen durch
Nachweis der Toxinproduktion (Toxigene Kultur).
Weitere genotypische und phänotypische Charakterisierung möglich (z.B.
schwere bzw. rekurrente Fälle, nosokomiale Ausbrüche)
Wenig sensitiver Nachweis der toxigenen Infektion.
Aufgrund geringer Sensitivität kann der
Toxin EIA nicht mehr als isolierter Suchtest empfohlen werden.
Suchtest für die C. difficile Infektion.
Unterscheidung von toxigenen und
nicht-toxigenen Stämmen durch Zusatztests notwendig (z.B. Toxin EIA, PCR,
Kultur).
Sensitiver Direktnachweis der toxigenen Infektion.
Durch den Nachweis charakteristischer
Gene (Multiplex PCR) ist bereits häufig
eine limitierte Subtypisierung möglich
(z.B. Hinweis für Ribotyp 027).
* Der Toxinnachweis aus Stuhl mithilfe der Zellkultur wird aufgrund der Komplexität der Zellkultur kaum noch diagnostisch eingesetzt.
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Diagnostisches Procedere
Aus Gründen der Praktikabilität und der Notwendigkeit einer hohen diagnostischen Sensitivität wird in der Regel ein zwei- bzw. mehrstufiges diagnostisches Vorgehen empfohlen.
1. Sensitiver C. difficile Suchtest
a. Glutamat Dehydrogenase (GLDH) Antigen Test im Stuhl (EIA)
Bemerkung: Mithilfe eines negativen GLDH Tests kann eine C. difficile Infektion mit
hoher Sensitivität ausgeschlossen werden, d.h. weiterführende Untersuchungen sind
in der Regel nicht indiziert.
2. Der positive GLDH Suchtest erfordert die weitere Differenzierung der „toxigenen“ vs. der „nicht-toxigenen“ Infektion
a. Anaerobe Anzucht mit toxigener Kultur (Goldstandard)
b. Toxin Antigen Nachweis im Stuhl (EIA)
Bemerkung: Der Toxin A/B Nachweis beweist die toxigene Infektion.
Der negative Toxin A/B Test schließt jedoch die toxigene Infektion aufgrund geringer Sensitivität NICHT aus.
=> Weiterer Bestätigungstest mithilfe der toxigenen Kultur oder PCR
sinnvoll
c. PCR mit Nachweis von Toxin Genen im Stuhl
Bemerkung: Bei Diskrepanz der beiden Antigen Tests (GLDH positiv /
Toxin negativ) kann die Frage toxigene vs. nicht-toxigene Infektion mithilfe der PCR definitiv geklärt werden
-43. Typisierung von C. difficile Isolaten
a. Genotypisierung mit Ribotypisierung oder surface-layer protein A Sequenzierung (slpAST)
Bemerkung: Diese Untersuchung wird in spezialisierten Laboratorien
angeboten (s. Konsiliarlabor C. difficile, Universität des Saarlandes)
b. Resistentestung (z.B. E-Teste)*
Bemerkung:
Die anaerobe Anzucht auf Spezialmedien (z.B. CLO, CCFA Agar) wird bei allen Patienten mit schweren bzw. rekurrenten Infektionen empfohlen.
Bei unkomplizierten Fällen kann der PCR Nachweis von C. difficile Toxingenen aufgrund der hohen Sensitivität und Spezifität wohl auch ein einzeitiges Vorgehen rechtfertigen. Umfangreiche klinische Studien stehen jedoch noch aus.
* Die Antibiotika Resistenztestung von C. difficile wird aufgrund der aktuellen Resistenzsituation nur bei kritisch Kranken und bei Patienten mir Rekurrenz obligat empfohlen. Die Testung von Indikatorsubstanzen wie Moxifloxacin und Erythromycin/Claritromycin kann als Suchtest für epidemisch auftretende „hypervirulente“ Ribotyp 027 Stämme genutzt werden; leider weisen z.B. auch Ribotyp 001 Stämme ein
identisches Resistenzmuster auf, so dass die zuverlässige Typisierung ausschließlich genotypisch mithilfe molekulargenetischer Verfahren erfolgen kann.
Konsiliarlaboratorium für Clostridium difficile
e-mail: [email protected]
Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene
Staatliche Medizinaluntersuchungsstelle
Universitätsklinikum des Saarlandes
Direktor: Prof. Dr. Mathias Herrmann
Kirrberger Straße, Gebäude 43
66424 Homburg/Saar
Ansprechpartner: PD Dr. Lutz von Müller
Telefon: 06841 162-3907, -3912 (Labor), -3900 (Sekretariat)
Telefax: 06841 162-3985
e-mail: [email protected]