Zur Differentialdiagnose der
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Klages: Zur Differentialdiagnose der Körpermißempfindungen 193 Aus der Psychiatrischen Klinik der Medizinischen Akademie Düsseldorf und dem Rheinischen Landeskrankenhaus Düsseldorf (Direktor: Prof. Dr. Fr. Panse) Zur Differentialdiagnose der Körpermißempfindungen Von Wolfgang Klages In allen Fachdisziplinen der klinischen Medizin steht man immer wieder Patienten gegenüber, die eigentümlich anmutende Körpermißempfindungen vorbringen, ohne daß ein krankhafter organischer Befund erhoben werden kann. Wir möchten in diesem Beitrag darauf aufmerksam machen, daß sich nicht selten hinter solchen Beschwerden neuropsychiatrisdae Krankheitsbilder verbergen, deren Klärung manche Fehldiagnose und manchen vergeblichen therapeutischen Eingriff verhindern kann. Während man den Phänomenen des Schmerzes in allen Fachgebieten große Beáchtung geschenkt hat, sind die Körpermißempfindungen meist vernachlässigt worden; selbst in der Psychiatrie gehen sie häufig in Begriffen wie Psychopathie, Hysterie oder Pseudodemenz unter. Es ist uns deshalb ein Anliegen, das Interesse auf diese Körpermißempfindungen und ihren Stellenwert in der medizinischen Diagnostik zu richten. Wenn wir im folgenden von Körpermißempfindungen sprechen, so meinen wir dabei Störungen der Körperempfindung in einzelnen Organen, Körperteilen oder im gesamten Organismus, die auch bei eingehender internistischer Untersuchung einer faßbaren organischen Grundlage entbehren. Wir fassen diesen Begriff der Körpermißempfindungen sehr weit und verstehen darunter keineswegs nur solche mit subjektiv unangenehmer Note, sondern ganz allgemein Körperfehlempfindungen, wozu wir auch die Körperschemastörungen rechnen. Vorbemerkungen Um die Körpermißempfindungen unter neuropsydñatrischem Aspekt besser verstehen zu können, sind einige Vorbemerkungen über das afferente sensible System notwendig, das heißt also über das System, das von den peripheren Rezeptoren über die spinalen Bahnen und die vorderen und seitlichen Thalamusanteile zu der postzentralen Rinde (Parietaihirn) führt, und das sozusagen das hirnpathologische Substrat für die psychopathologischen Bilder darstellt, soweit sie zerebralorganisch begründet sind. Gerade in den letzten Jahren sind unsere Kenntnisse nicht nur von neuroanatomischer Seite (Hassler, Grünthal, Simma, Feremutsth), sondern auch von neurophysiologischer Seite sehr bereichèrt worden. Nach den Untersuchungen von Monnier, der im Verlauf neurochirurgisdier Eingriffe systematische elektroenzephalographische Untersuchungen am menschlichen Thalamus durchführte, sind es vor allen Dingen die neueren neurophysiologisdien Beobachtungen mit Mikroelektroden. Es werden die elektrischen Potentiale im Thalamus, die nach Berührungsreizen der Körperoberfläche entstehen, gemessen (Marshall u. a.). Auf diese Weise wird versucht, nähere Einblicke in die somatotopische Lokalisation peripherer Reize im ventralen und lateralen Thalamuskerngebiet zu erhalten. Nach dem heutigen Stand der Forschung läßt sich folgendes Bild über die Physiologie des afferenten sensiblen Systems im Hinblick äuf Physiologie und Pathologie der Körpermißempfindungen entwerfen: Die afferenten Bahnen leiten die peripheren Sinnesreize von der Körperoberfläthe und den Muskeln sowie von den Eingeweiden (Penfield, Boldrey) zum größten der drei ventralen Kernmassen des seitlichen Thalamus, zum Nucleus ventralis posterior. Alle afferenten Bahnen der verschiedenen Sinnesqualitäten treffen hier in einer vorher festgelegten Anordnung ein. Kritische anatomische und neurophysiologische Studien sprechen dafür, daß die exterorezep- Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Nr. 4, 26. Januar 1962 Klages: Zur Differentialdiagnose der Körpermißempfindungen tiven Reize im Thalamus etwas schärfer lokalisiert sind, während die Tiefensensibilität im ventralen Thalamus starke tlberschneidungen zeigt. Immerhin kann man auf Grund von Reizversuchen auch für den Thalamus Repräsentationsfelder für Gesicht, Arm und Bein aufstellen, die auch bereits in Form einer graphischen Darstellung als ,,Homunculus' in der Literatur ihren Niederschlag gefunden haben (Penfield und Jasper). Die Funktion des Thalamus besteht in der Verarbeitung, Regulierung und Bremsung aller afferenten Reize, die zum Großhirn wollen. Vom Nucleus ventralis posterior zieht das Hauptkontingent der Fasern als thalamocorticale Fasern in die hintere Zentralwindung (Area 3-l-2, Polyak, Walker). Stellt man die Repräsentationen der Fasern auf der hinteren Zentralwindung zeichnerisch dar (Penfield, Rasmussen), so ergibt sich die immer wieder eindru&svolle und für unsere späteren Uberlegungen wichtige Figur eines auf dem Kopf stehenden Männchens mit sehr großem Kopf sowie einer starken karikaturhaften Betonung der Zunge, der Hände und Füße. Von der hinteren Zentralwindung ziehen auch Fasern als efferente corticothalamische Faserverbindungen wieder zurück zum Thalamus (Dusser de Barenne, Hira- Dtsch. med. Wschr., 87. Jg. satorische Aussagen machen kann. Wir geben jeweils die wörtlichen Schilderungen der körperlichen Mißempfindungen bei den nachfolgenden Modelifällen wieder. Körpermißempfindungen bei primären Thalamussdiädigungen Fall 1 : Der 36 Jahre alte Patient schildert: Es zieht sich der Hals und dann der Kopf zusammen. Der Hals ist wie ein Strich, ich bekomme keine Luft mehr, als wenn mir eir Bindfaden den Hals zuschnüren würde. Der ganze Körper ist dabei schließlich wie zusammengezogen. Idi finde, ich bin dann auch ganz leicht, ich fliege. Die linke Körperhälfte ist manchmal gar nicht mehr da. Es kommt mir alles dabei ganz fremd vor. Ich habe auch häufig das Gefühl, daß die beiden Körperhälften über die Körpermitte übereinander verschoben werden. Ganz selten wird der Kopf auch einmal ganz groß, wie ein Ballon. Dann habe ich richtig Angst, irgendwo anzustoßen. Besonders lästig ist, wenn der Kopf sich ständig in seinem Umfang ändert. Das ist nicht nur ein Gefühl, sondern es ist sawa, Kariya, Lewiri). wirklich so." Die Intaktheit dieses ganzen Systems, das man als eine Funktionseinheit beträchten darf, ist eine wesentliche Voraussetzung der normalen Körperempfindung. Nur dann ist eine Aufarbeitung der Oberflächen- und Tiefensensibilität sowie der Eingeweideempfindung gewährleistet und wird das Gefühl der Körpereinheit her- Es handelte sich bei diesem Patienten um eine schwere dienzephale Schädigung nach Typhusenzephalitis. Für die Lokalisation sprach neben den deutlich thalamisch gefärbten vorgerufen und bewahrt (Head, Holmes, Schilder, Pötzl). Auf diese matik: Periodische Zustände von Gehemmtheit und Ent- Weise hat jeder Mensch ein gewisses Raumbild von sich selbst. Normalerweise habe wir keine bewußt erlebten Körperempfindun- Körpermißempfindungen noch die hypothalamische Sympto- Wird nun aber dieses System an irgendeiner Stelle gestört, so kann es zu einer Körpermißempfindung kommen. Es wäre natürlich eine extrem mechanistische und letztlich unbiologische Auffas- hemmtheit, Polydipsie, periodischer Wechsel von Heißhunger und Appetitlosigkeit, poriomane Zustände, dienzephale Stoffwechsel- und Regulationsstörungen. Der 3. Ventrikel war im Pneumenzephalogramm hochgradig spindelförmig aufgetrieben. Es fanden sid ferner neurologische Halbseitenstörungen sensibler Art. Das Sich-zusammenziehen des Halses, Kopfes und schließ- sung, wollte man aus der Art der Körpermißempfindung eine scharfe lokalisatorisdie Folgerung auf den Sitz der Schädigung ziehen. Da- lich des ganzen Körpers, sowie andererseits das Größer- gegen sprechen einmal die physiologischen Erfahrungen über die Geschlossenheit des gesamten sensibel-afferenten Funktionssystems und zum anderen die starken subjektiven, persönlidikeitseigenen Momente, mit denen ein Patient jeweils seine Körpermißempfindungen erlebt, verarbeitet oder auch überwertet. Die eingehende Beobachtung lehrt jedoch, daß sich trotz dieser Einschränkungen aus der Art der Körpermißempfindung klinisch brauchbare Hinweise ergeben, die etwas über den Sitz der Läsion im afferenten sensiblen System auszusagen vermögen. werden eines Körperteiles sind Störungen des Körperschemas, wie sie sehr häufig bei anatomisch gesicherten Thalamus- gen. Der Körper lebt in seiner Gesamtheit unbetont im Bewußtsein. Die zahllosen Körperempfindungen wie Lage- und Gleichgewichtsempfindungen erreichen den Spiegel des Bewußtseins unter normalen Verhältnissen nicht. Das Syndrom der Körpermißempfindungen Dem Syndrom der Körperinißempfintlung begegnen wir auf unserem Fachgebiet bei sehr verschiedenartigen Krankheitsbildern, und zwar bei solchen, deren zerebralorganische Natur uns faßbar und bekannt ist, sowie bei anderen, deren Genese trotz intensiver hirnpathologisdier Forschung noch umstritten ist. Wir erwähnen nur die klar herausgestellten Körpermißempfindungen bei Thalamuskranken (Head, Holmes, Pötzl) und bei Intoxikationen des Gehirns (Buehler, Szepesi), weiter die Körpermißempfindungen bei einer Gruppe von Schizophrenen, besonders den Spätsdiizophrenen (W. Klages), und bei hypochondrisch gefärbten Zuständen im Rahmen hirnatrophischer Prozesse oder depressiver Bilder. Die klinische Erfahrung hat uns nun auf Grund jahrelanger schäden gefunden werden (Pötzl, Hoff, y. Pap, Simma) Gerade der Wiener Schule unter Pötzl verdanken wir hier wichtige hirnpathologische Grundlagen der Psychopathologie des Thalamus. - Ferner gibt unser Patient an, daß die beiden Körperhälften über die Körpermitte übereinander verschoben würden. Solche Ausdrucksweise wurde schon von Pötzl und Hoff bei einem Fall eines Glioms im Bereich des linken Thalamus veröffentlicht und später von Pötzl noch einmal bei einem anderen Fall beschrieben, bei dem es apoplektiform im ventro- kaudalen Gebiet des linken Thalamus zu einer Blutung gekommen war. Es ergab sich dabei die Auffassung, daß es mit zu den physiologischen Leistungen der Thalamus-Rindenkorrelation gehört, die Körpermediane als Bezugsebene zu sichern. Die Körpermediane stellt eine Art Koordinationsebene des Körperbildes dar. Bei den oben beschriebenen Mißempfindungen kommt es zu einer Denaturierung dieser Bezugsebene, die damit ihre trennenden Eigenschaften für die beiden Körperhälften verliert. Es können im übrigen auch quälende Eingeweidesensationen an dieser Störung der Körpermediane teilhaben. Weiter weist unser Patient (Fall 1) das Gefühl der Levitation Studien gezeigt, daß wir aus der Art der Schilderung der auf. Es muß dabei an eine Störung in der Verarbeitung der Körpermißempfindungen, - oft schon allein aus der sprachlichen Formulierung -, aus dem Betroffensein einzelner Organe, Körperteile oder des gesamten Organismus, sowie aus dem die Beschwerden begleitenden Affekt wesentliche Rückschlüsse auf die Zugehörigkeit zu bestimmten neuropsychiatrischen Krankheitsbildern ziehen könñen. Unsere Ausfüh- rungen belegen wir jeweils durch einige Modellfälle aus propriozeptiven Signale gedacht werden, die dauernd im Thalamus einströmen und nun die Thalamus-Rindenkorrelation nicht in normaler Weise durchlaufen können. Letztlich liegt hier eine Störung der Relation Körperschema-Körpergewicht vor und wir finden bei Thalamuskranken ebenso häufig auch abnorme Gefühle der Schwere eines Gliedes oder einer Körperhälfte (Gravitation). unserem Erfahrungsgut und zeigen hieran die Möglichkeiten auf, wie man bei aller Zurückhaltung doch gewisse hirnlokali- Es ist von Interesse, daß die Vergrößerungen des Körperschemas - und das trifft für alle von uns untersuchten klinisch oder anato- Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 194 Klages: Zur Differentialdiagnose der Körpermißempfindungen misth gesicherten Thalamuskranken zu - den Kopf, die Hände oder die Füße betreffen. Diese Körperteile haben ja, wie oben angeführt, auf der postzentralen (parietalen) Hirnrinde besonders große Repräsentationsfelder. Audi die Körpersdiemastörungen, die künstlich erzeugt sind durch Mescalin- oder Lysergsäure-Vergiftungen, zeigen die Schwerpunkte der Veränderungen entsprechend der sensiblen Repräsentation auf der Hirnrinde. Die Versuchspersonen klagen über einen riesengroßen Kopf, eine überdimensionale Mund- partie, Betonung der Akren, sehr große Hände und Füße, in oft unmittelbarer Verbindung zu einem birnenförmigen Leib (Arnold, Hoff). Körpermißempfindungen bei sekundären Thalamusaffektionen Die Kenntnis dieser Körpermißempfindungen thalamischer Genese gewinnt für den klinischen Gebrauch immer mehr an Bedeutung, weil es bei einer ganzen Reihe neurologischer Erkrankungen zu einer Irritation des Thalamus kommt, ohne daß dieser primär erkrankt zu sein braucht. So kann es bei einem ständigen peripheren Schmerzreiz zu einem Hereinspielen des Thalamus kommen, so daß jetzt Haibseitenstörungen und Körpermißempfindungen auftreten, die nur durch funktionelle Irritation des Thalamus. zu erklären sind. Bei einer solchen sekundären Thalamusreizung kann es zu einem klinischen Bild kommen, das sich von den klassischen Fällen der Literatur über organische Thalaniusaffektionen verschiedener Ursache (Tumor, Entzündung, Erweichungsherd) kaum unterscheidet. Fall 2: Der 42 Jahre alte Patient berichtet.,, Als wenn mir einer schwer die Hand auf die rechte Schulter legt oder als wenn mir der Hosenträger rechts rutscht. In der ganzen rechten Seite kribbelt es. Die rechte Seite ist manchmal leichter, ein ganz eigentümliches Gefühl der Leichtigkeit, als würde ich schweben. Besonders komisch ist es, wenn ich die Treppe hinaufgehe, ich fliege fast hinauf, die Füße laufen wie bei einer Marionette. Es handelt sich um eine Polyneuritis bei Porphyrie. Die halbseitigen Körpermißempfindungen, die hier das Körperschema und das natürliche Schweregefühl betreffen, müssen als Ausdruck einer Erregungssteigerung des Thalamus infolge der ständigen sensiblen Reize aus der Peripherie bewertet werden. Trostdorf schildert eine 36 Jahre alte Kinderärztin mit akuter Porphyrie, die eine das Körperschema betreffende Mißempfindung auf der Höhe ihrer Erkrankung wie folgt darstellt: In der Kreuzbeingegend fühle ich einen großen, ungestalteten Auswuths, ich werde ständig von dem Gefühl geplagt, darauf liegen und entsprechend balancieren zu müssen.' Diese Beobachtung, daß der Thalamus sekundär aus der Peripherie her durch ständige sensible Reize irritiert wird und nun eine Erregbarkeitssteigerung erfährt, ist uns auch sonst geläufig. Wir können dieselben Körpermißempfindungen von thalamisthem Charakter bei der Kausalgie antreffen, wir finden sie aber auch als Störungen des Körperbildes bei Rückenmarksverletzten. Interessanterweise handelt es sich nach Ewald bei den 195 vollen Befunde aufmerksam gemacht. Wir glaubten nach unse- ren Studien annehmen zu können, daß den schizophrenen Körpermißempfindungen echte Mißempfindungen zu Grunde liegen, wobei diese dann durch die den Schizophrenen eigene, qualitativ veränderte Erlebensweise ihre spezifische Formung erhalten. Wir lassen auch hier zur Veranschaulichung zunächst einige Beispiele folgen. Fall 3: Der 49 Jahre alte Patient erzählt .,, Im Hals ist etwas, mit dem Zäpfchen, als ob es abgedreht würde. Die Gurgel knactt beim Essen. . . . Gefühl, wie ein talergroßes Loch an der linken Seite. Nach dem Essen oder Trinken von Flüssigkeit plätschert mir das Gehirn. Ich bekomme Schmerzen im Kreuz, wenn man mir ins Auge sieht. Fett steigt in mir rechts und links im Bauch hoch, von da aus läuft es mir in die Stirnhöhle. Die rechte Gesichtshälfte ist verflüssigt, die linke ist noch gut. Die rechte Körperseite ist länger, dies kommt durch eine gewohnheitsmäßig beim Schlafen eingenommene Lage und ist nur eine üble Sensation." Es handelt sich bei dem Patienten um eine paranoid-halluzinatorische Schizophrenie (3. Schub). Die neurologische Untersuchung ergab konstant Haibseitendifferenzen (Herabsetzung der epikritischen Sensibilität auf der rechten Seite). Fall 4: Der 42 Jahre alte Patient klagt .,, Jede Bewegung empfinde ich vergrößert. Es durchzudcen mich elektrische Ströme. Es bewegt sich nur in der linken Körperhälfte. Der linke Arm ist cntzündlicher als der rechte. Mit dem linken Bein gehe ich schlechter als mit dem rechten, wie durch einen Brei. Das rechte Auge ist kleiner und liegt weiter zurück. Es flimmert in der rechten Kopfhälfte wie Strom." Nach einigen Wochen: ,,Mir ist, als wäre noch einmal ein Körper in meinem, ein fremder, mehr mechanischer. Ich spüre, wie die Elektrizität von der Wirbelsäule in das Gehirn läuft. Das Gehirn ist gespalten und um seine Achse verschoben. Die Schläfen beugen sich nach außen. Manchmal habe ich das Gefühl, 2 Meter herunterzufallen. Idi sehe auch die Gegenstände manchmal plötzlich ganz groß und dann wieder ganz klein." Auch bei diesem Patienten mit einer paranoid-halluzinatorischen Schizophrenie (1. Schub) ließ sich bei der neurologischen Untersuchung eine halbseitige Hypästhesie nachweisen. Wenn man sich die wörtlichen Formulierungen der Schizophrenen mit Körpermißempfindungen genau einstellt und da- bei ihre sekundären Deutungen und Erlebnisweisen außer Acht läßt, so sind häufig Kriterien zu erkennen, die wir auch bei zerebralorganisch gesicherten Thalamuskranken finden und die nach dem heutigen Stand der klinisch-hirnpathologischen Forschung - lokalisatorisch gesehen - weitgehend auf den Thalamus zu beziehen sind: Betonte Halbseitigkeit der Beschwerden, Vergrößerung und Verkleinerung einer Körperhälfte oder eines Körperteiles, Verschiebung der Körperachse und der Körpermediane, Levitations- und Gravitationserlebfisse, Mikropsie und Makropsie. Wir wollen zur weiteren Verdeutlichung einmal die Schilderung eines Thalamuskranken und eines Schizophrenen über die Empfindung von Vergrößerung des Körpersdiemas nebeneinander stellen: Im wachen Zustand habe idi oft rechts eine Riesenfaust. Wenn Kausalgikern meist um von jeher überempfindsame Naturen ich auf dem Bett liege, wächst plötzlich die rechte Hand und wird so (,Menschen mit Basalganglienführung") und Becker hebt bei groß wie das ganze Bett, dann wie das ganze Zimmer und schließden Rückenmarksverletzten mit Störungen des Körperbildes lich wächst sie bis ins Gigantische und wird dabei viele Zentner hervor, daß gerade von Haus aus sthizothyme Persönlich- schwer, so daß ich dann die ganze Stadt T. mit der Hand zudecken und mit einem Schlag erschlagen könnte." keiten hierbei besonders betroffen sind. Es handelt sich um ein linksseitiges Thalamussyndrom bei einem Körpermlßempfindungen bei Sdiizophreme Im Anschluß an däs oben Gesagte ist es nun von besonderem Interesse, daß wir in den Außerungei Schizophrener über ihre Körpermißempfindungen häufig Bruchstücke finden können, the den thalamischen Körpermißempfindungen sehr ähn- Steckschuß im linken Parietalhirn, der die thalamocorticalen Verbindungen zum Parietalhirn weitgehend blockiert, Klinisch bestehen Parästhesien und Hypästhesien durchgehend in der rechten Körperhälfte, enzephalographisdi ist der 3. Ventrikel stark erweitert. Im folgenden geben wir die Schilderungen eines schizophrenen Patienten wieder: Wenn ich im Bett liege, bekomme ich schon nach kurzer Zeit das lick sind. Wir haben schon 1953 auf diese sehr eindrucks- Gefühl, daß die Beine unheimlich lang sind, 100 km." Einige Wochen Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Nr. 4, 26. Januar 1962 196 Kiages: Zur Differentialdiagnose der Körpermißempfindungen später: Ith habe mich nun noch mehr körperlich ausgedehnt, zum Fenster hin und nach rückwärts, bis schließlich der ganze Raum ausgefüllt wurde. Idi meine, ich sei endlos." Weitere Tage später: ,Icti habe mich ausgedehnt wie ein Gott, der ja überall hin kann.' Das vorgenannte Beispiel matht die oft fast fließenden tJbergänge zwischen Thalamussyndrom und Schizophrenie deutlich und erklart auch die nicht seltene klinische Erfahrung, daß ein unter der Diagnose Schizophrenie eingewiesener Patient sich bei subtiler Untersuchung und Beobachtung als Thalamussyndrom herausstellt. Die erste Äußerung unseres oben angeführten Schizophrenen mutet wie eine thalamische Miß- Dtsch. med. Wsdir., 87. Jg. Gewisse Sonderfälle schizophrener Körpennißempfindungen stellen die chronisch taktilen Halluzinosen - teilweise auch Dermatozoonwahn genannt - dar, deren Einordnung von denAutoren bisher in verschiedene psythotische Bereiche erfolgte. Ganz isolierte Formen sollten jedoch immer an eine mögliche organische Genese denken lassen. Das hat erst wieder in jüngster Zeit der Fall eines unter der Diagnose ,Schizophrenie" mehrfach gesthodcten Patienten mit einem Dermatozoonwahn überzeugend gezeigt, dessen Sektion ein isoliert den- Thalamus zerstörendes, chromophobes Hypophysen-Adenom ergab (Liebaldt und Kiages). dann in typisch schizophrene Richtung weisen und das Phänomen zeigen, das wir psychopathologisch als Verschwimmen der Ich-Grenzen" zu bezeichnen pflegen. Panse hat in seiner Monographie über die Erbchorea bereits darauf hingewiesen, daß bei Choreatikern gelegentlich passa- gere schizophrenieähnliche Syndrome zur Beobachtung gelangen. Hinter den hierbei in bizarren Formulierungen vorgebrachten und nicht selten wahnhaft gedeuteten Körpermißempfindungen vermutet er eine thalamische Mitbeteiligung. Der auffallende Tatbestand, daß wir bei den schizophrenen Körpermißempfindungen immer wieder Bruchstücke erkennen, wie wir sie bei den Kärpermißempfindungen im Rahmen der Psychopathologie des Thalamus zu sehen gewohnt sind, läßt die Vermutung aufkommen, daß auch bei den Schizophrenen echte Mißempfindungen vorliegen, die lediglich durch die andersartige Erlebensweise dieser Kranken verformt erscheinen. Man ist versucht anzunehmen, daß die schizophrenen Körpermißempfindungen Symptome sind, die dem somatischen Pol der Schizophreniegruppe besonders nahe stehen. Diesen Uberlegungen könnte man einen Schritt näher gekommen sein, nachdem G. Huber (1957) bei Schizophrenen, deren Körpermißempfindungen in der Symptomatik führend waren, Veränderungen im Pneumoenzephalogramm im Sinne einer Erweiterung des 3. Ventrikels fand. Dies wäre ein weiterer Baustein für die Annahme, daß das Zwischenhirn in seiner Funktion für die Erlebensvorgänge bei der Schizophrenie von wesentlicher Bedeutung ist. Damit wird das Forschungsgebiet der zerebralorganisch ausgerichteten Psychiater wie Ewald, Borreguerro, Guiraud um eine weitere, bisher schwer zu verankernde psychopathologische Symptomatik erweitert. Neben den Ähnlichkeiten schizophrener und thalamischer Körpermißempfindungen gilt es aber für differentialdiagnostische Zwecke auch die Kriterien herauszustellen, die der jeweiligen Symptomatik eine spezifische Färbung geben. Es ergeben sich zunächst Unterschiede, was den Bereich des Erlebens angeht. Die Thalamuskranken machen kaum Versuche, die eigenartigen und ihnen ungewohnten Phänomene zu deuten. Bei deh Schizophrenen dagegen ist gerade ihre Bereitschaft, den Einbruch von Mißempfindungen zu erklären bzw. die vermeintliche Ursache in die Außenwelt zu projizieren das Auffallende. Ein weiteres Unterscheidungsmerkmal liefert uns die Affektivität. Von den Schizophrenen werden selbst ganz groteske Empfindungen mit häufig mattem Affekt und innerlich unbeteiligt vorgebracht, jedenfalls kaum der Schilderung adäquat. Beim Thalamuskranken steht hingegen gerade die starke Ich-Nähe der Empfindungen im Vordergrund, die in dem hohen Realitätswert und in der intensiven Aufmerksamkeitszuwendung ihren Niederschlag findet. Der Thalamuskranke ist ganz absorbiert von seinen Mißenipfindungen, die fast immer von dem Gefühl de Quälend-Unangenehmen begleitet sind. Hypochondrisdie Körpermißempfindungen bei Depressionen und hirnatrophisdien Prozessen Es interessiert nun vor allem noch die Abgrenzung der oben geschilderten thalamischen und schizophrenen Körpermißempfindungen gegen das große Gebiet dér Hypochondrie. Wir meinen damit die hypochondrische Symptomatik, wie sie uns im Rahmen endogener Depressionen und hirnatrophischer Prozesse begegnet. Wenn die Zahl der verschiedenen lästigen Körpergefühle bei diesen Kranken auch zunächst un- übersehbar erscheint, so lassen sich doch einige Kriterien herausheben, die uns das Erkennen hypochondrischer Körpermißempfindungen erleichtern. Zunächst nimmt die Bereitschaft zur hypochondrischen Symptomatik mit dem Lebensalter zu. Die hypochondrische Ent- gleisungslinie ist - entwicklungspsychologisch gesehen ebenso eine altersspezifische Gegebenheit wie die Zunahme paranoider Verhaltensweisen im Alter. Reine hypochondrische Körpermißempfindungen in den ersten Lebensjahrzehnten sind deshalb äußerst selten. Was die inhaltliche Seite betrifft, so liegt der Akzent auf Mißempfindungen allgemeiner Art, die unscharf begrenzt sind und die Körperhöhlen bevorzugen. Der Mangel an Präzision und Lokalisation der hypochondristhen Körpermißempfindungen ist ein Charakteristikum, über das sich alle Autoren einig sind. Wir fanden in Ubereinstimmung mit Jahrreiß und Sattes ganz überwiegend multiple und nicht präzise lokalisierbare Beschwerden, hingegen nur in wenigen Fällen auf ein Oigan konzentrierte hypochondrische Körpermißempfindungen; letzteres meist bei Fällen, wo man dem Gesamtaspekt nach eher an ein hirnorganisches Bild, z. B. einen hirnatrophischen Prozeß denken mußte. Insbesondere ist die Seltenheit isolierter peripherer Körpermißempfindungen in den Gliedern und im Rücken zu betonen. Das wird aus einer übersichtlichen Tabelle deutlich, die Sattes bei hypochondrisch Depressiven aufgestellt hat. Es führen als Sitz der Beschwerden" mit Abstand Magen und Kopf. Schmerzempfindungen stehen hinter den Körpermißempfindungen bei den hypochondrischen Bildern ganz zurück; es ist ja auch eine alte klinische Erfahrung, daß gerade heftige Schmerzen sowie ernsthafte Erkrankungen selten zur Quelle hypochoridrischer Befürchtungen werden. Nicht nur die Vielzahl und schlechte Lokalisierbarkeit der hypochondrischen Körpermißempfindungen, sondern auch der Wechsel der Beschwerden ist für den hypochondrischen Patienten charakteristisch. Die Beschwerden verlagern sich sehr oft in das gerade untersuchte Gebiet, nach dem sich der Arzt erkundigt. Sie können sozusagen unter der palpierenden Hand jeden Augenblick die Stellung wechseln. Wir sprechen dann von einer Irradiation der Beschwerden in das gefragte oder untersuchte Gebiet. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. empfindung an, während jedoch die späteren Äußerungen Kiages: Zur Differentialdiagnose der Körpermißempfindungen Was die Erlebnisseite angeht, so werden die hypochondrischen Körpermißempfindungen mit starkem Affekt erlebt. Der Hypochonder fällt gewissermaßen seinem eigenenLeidenzum Opfer. Man hat ihn mit Recht als Virtuosen des Gefühis" be- zeichnet und das stellt am besten das Gegensätzliche zum affektiven Verhalten des schizophrenen Patienten, aber auch des Tha1amuskrarken heraus. Diese Stärke im Erleben kommt auch in der sprachlichen Wiedergabe zum Ausdruck. Die hypochondrischen Körpermißempfindungen werden - häufig unter bildhaften Vergleichen - meist in quantitativen Steigerungen dargestellt, zum Beispiel Kopfbeschwerden wie von tausend Nadeln", ,,wie wenn ein glühender Stab durch denKopf fährt". Der hypochondrische Patient ist mit dem ständigen Verar- beiten seiner zahlreichen Körpermißempfindungen voll beschäftigt. Er hat dabei ein starkes Erklärungsbedürfnis. Für alle hypochondrischen Zustandsbilder Ist es kennzeichnend, daß von dem Kranken eine Ursache gesucht wird, der dann die Schuld an den Körpermißempfindungen zugeschrieben wird. Meist werden körperliche Uberlastungen oder das Versagen eines Organsystems, zum Beispiel beim ,Stuhlhypochonder,als vermeintliche Ursache angeführt. Dieses Erklären von Innen", das heißt aus der eigenen Körperlichkeit, ist für hypochondrische Bilder typisch. Es steht im Gegensatz zu der Tendenz einer Erklärung von Außen" (magische Fernwirkungen, Beeinflussungen etc.) bei Schizophrenen mit Körpermißemp- findungen und zu der Bedürfnislosigkeit der Thalamuskranken, ihre Körpermißempfindungen zu deuten. Wir führen nochmals zur Verdeutlichung ein Beispiel an: Fall 5: Die 63 Jahre alte Patientin klagt: Alles lebt und webt in meinem Körper, hauptsächlich im Leib. Idi habe keinen Stuhigang mehr, die Gedärme sind verschlossen. Idi habe ein Reißen im Kopf und Kribbeln in der Kopfhaut. Es zwidct und kribbelt im Kopf und im Gesicht, an allen Ecken zwidct es und ist lebendig, wie lauter Disteln ist es in meinem Leib." Es handelt sich um eine Patientin mit einem hypochondrisch- depressiv gefärbten Zustandsbild. Pneumenzephalographisch bestand eine Hirnatrophie. Erinnern wir uns jetzt unserer Vorbemerkungen über das afferente sensible System, so ist es nicht ohne Bedeutung, daß Kehrer bei Patienten mit hypochondrischen Symptomen häufig im Pneumenzephalogramm Hinweise für hirnatrophische Veränderungen, insbesondere des Parietallappens, fand. Die bevorzugte Lokalisation der Atrophie im Parietalhirn könnte darauf hinweisen, daß eine Störung in der zentralen Vertretung der Körperfühlsphäre vorliegt. Bei Reizversuchen an der hinteren Zentralwindung (Förster, Penfield, Boldrey) werden von den Kranken hauptsächlich Angaben über Kribbeln, Ameisenlaufen, Schwirren, Vibrieren, Kitzeln, Brennen 197 Es wäre eine Ubertreibung hirnlokalisatorischer Gesichtspunkte, wollte man zwischen thalamisdien und kortikaleri Körpermißempfindungen unterscheiden. Doch lehrt die klinische Erfahrung, daß - cum grano salis - ausgesprochen plastische Körpermißempfindungen meist dem Hirnstamm näher stehen, währertd diffuse und weniger scharf lokalisierte Kör- permißempfindungeri eher den parietalen Abschnitten der Hirnrinde zuzuordnen sind. Die in der vorliegenden Studie geschilderten Körpermißempfindungen gehören zwar in den Bereich des Neurologen und Psychiaters, werden aber verständlicherweise in anderen Fachdisziplinen leicht verkannt. Fehldiagnosen dieser Art finden sich auf internistischem Gebiet vor allen Dingen bei beginnenden Spätschizophrenien mit ihrem hohen Prozentsatz an Körpermißempfindungen (W. Klages) und bei beginnenden Hirnatrophien mit hypochondrisch-depressiven Bildern. Im Bereich des Dermatologen können die häufig mit Juckreiz angegebenen Körpermißempfindungen auf und in der Haut gelegentlich über hypochondrische Bilder hinwegtäuschen. Der Gynäkologe wird häufig irritiert durch seltsame klimakterische Beschwerden", hinter denen sich dann eine hypochondrische Depression verbirgt. Im Aktionsradius des Chirurgen handelt es sich bei ,,operationssüchtigen" Patienten nicht selten um Schizophrene mit hartnäckigen Körpermiß- empfindungen. - Gerade unter diesem Gesichtspunkt der differentialdiagnostischen Schwierigkeiten schien uns eine Bearbeitung der Körpermißempfindungen unter neuropsychiatrischen Aspekt von allgemeinem Interesse. Zusammenfassung Wir gingen dem uns bei verschiedenen Krankheitsbildern in der Neurologie und Psychiatrie begegnenden Syndrom der Körpermißempfindungen nach und berücksichtigten dabei die großen Schwierigkeiten, denen man bei der Beurteilung der Körpermißempfindungen in allen Fadidisziplinen ausgesetzt ist. Unser Anliegen war, einen Einblick in die Struktur der Körpermißempfindungen im Hinblick auf den jetzigen Stand der hirnpathologischen Forschung und auf Grund unserer eigenen Untersuchungen zu geben. In einleitenden Vorbemerkungen wurde auf die neurophysiologischen und neuroanatomischen Grundlagen des afferenten sensiblen Nervensystems als des wesentlichen hirnorganischen Substrats der Körpermißempfindungen eingegangen. Es wurde versucht, aus der Art der sprachlichen Formulierung, der Analyse des Inhalts und der affektiven Einstellung zu den Körpermißempflndungen Rückschlüsse auf den Sitz der Schädigung im Bereich des afferenten sensiblen Nervensystems zu ziehen. Durch eine Reihe klinisch oder anatomisch gesicherter Fälle belegten wir unsere Ausführungen. Unser besonderes Interesse galt den Körpermißempfindungen bei Affektionen des Thalamus, bei Schizophrenien sowie bei hypochondrischen Zustandsbildern im Rahmen von Depressionen und hirnatrophisdien Prozessen. Wir stellten die auffallenden gemeinsamen Züge bei Thalamus- kranken und Schizophrenen heraus und betonten, daß die schizo- usw. gemacht - ein Vokabular also, das wir gerade von phrenen Körpermißempfindungen wahrscheinlich als Symptome zu unseren hypochondrischen Patienten zu hören gewohnt sind. Für die Möglichkeit, daß diese kortikalen Abschnitte im Parietalbereich für die hypochondrischen Körpermißempfindungen nicht ohne Bedeutung sind, könnte klinisch die subjektiv schlechte Lokalisierbarkeit der Körpermißempfindungen sprechen, von der wir oben hörten. Denn das feinere Unterscfieidungsvermögen (Diskrimination), die bewußte Empfindung und Aufarbeitung der einzelnen afferenten Reize, ist wahrscheinlich gerade eine der Leistungen, die an die Intakt- werten sind, die im Rahmen der gesamten schizophrenen Symptomatik einem anzunehmenden somatischen Pol besonders nahe stehen. Abschließend wurden die hypochondrisdien Körpermißempfindungen differentialdiagnóstisch von den thalamischen und schizophrenen Körpermißempfindungen abgegrenzt. Literatur Büdiler, P., J. Szepesi: Z. ges. Z. Nervenheilk. 6 (1953), 159. Neur. Psydiiat. 107 (1938), 651. Becker, H.: Arch. Psydiiat. Ner- Dusser de Barenne, J. G.: Res. Arnold, O. H., H. Hoff: Wien. venkr. 182 (1949), 97. belt des Parietaihirns gebunden sind. Auch die geringe Borreguero, A. D.: La patologia Sdimerzbeteiligung bei den hypochondristhen Körpermißempfindungen könnte für deren Funktionsnähe zu kortikalen zerebralen Abschnitten zu verwerten sein. diencefàlica en Psiquiatria. (Va- lencia 1954); Ponencia del IV cogreso national de Neuro-Psiquiatria, Madrid 1954. Pub!. Ass. nerv. ment. Dis. 15 (1935), 274. Ewald, G.: Nervenarzt 7 (1934), 273. Ewald, G.: Dtsch. med. Rundschau 1 (1947), 1. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Nr. 4, 26. Januar 1962 Dtsch. med. Wsthr., 87.Jg. 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