Diagnostik in der forensischen Psychiatrie - Franke
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Diagnostik in der forensischen Psychiatrie Seminar: Testen und Entscheiden Dozentin: Prof. Dr. G. H. Franke Referentinnen: Anne Liebenau, Julia Bock Datum: 20.11.07 Gliederung 1. Bedeutung der forensischen Diagnostik 1.1 Gesetze und Ziele 1.2 Begutachtung 1.2.1 Juristische Merkmale und relevante Diagnosen 1.2.2 Verfahren 1.2.3 Prognose 2. Besonderheiten der Klientel 2.1 Allgemeinpsychiatrie 2.2 Prädiktoren von Delinquenz und psychosozialer Hintergrund der Straftäter 2.3 Psychische Störung und Haft 3. Grenzen der forensischen Diagnostik 3.1 Normstichproben 3.2 Fehler und Probleme im diagnostischen Prozess 4. Fazit und Ausblick 1. Bedeutung der forensischen Diagnostik 1.1 Gesetze und Ziele im Maßregelvollzug (Forensische Psychiatrie) z z Schutz der Allgemeinheit vor erneuten Straftaten von der Krankheit ausgehende Gefährlichkeit beseitigen 1. Bedeutung der forensischen Diagnostik 1.1 Gesetze und Ziele z Forensische Diagnostik bezieht sich auf die Diagnose psychischer Störungen und die daraus entstehenden Einschränkungen der Einsichts- bzw. Steuerungsfähigkeit (§§20, 21 StGB) z Psychische Störung führt nicht automatisch zu eingeschränkter Schuldfähigkeit / Schuldunfähigkeit gesetzliche Grundlage forensischer Diagnostik - StGB z § 20 Schuldunfähigkeit wegen seelischer Störungen Ohne Schuld handelt, wer bei Begehung der Tat wegen einer krankhaften seelischen Störung, wegen einer tiefgreifenden Bewußtseinsstörung oder wegen Schwachsinns oder einer schweren anderen seelischen Abartigkeit unfähig ist, das Unrecht der Tat einzusehen oder nach dieser Einsicht zu handeln. z § 21 Verminderte Schuldfähigkeit Ist die Fähigkeit des Täters, das Unrecht der Tat einzusehen oder nach dieser Einsicht zu handeln, aus einem der in § 20 bezeichneten Gründe bei Begehung der Tat erheblich vermindert, so kann die Strafe nach § 49 Abs. 1 gemildert werden. gesetzliche Grundlage forensischer Diagnostik - StGB § 63 Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus Hat jemand eine rechtswidrige Tat im Zustand der Schuldunfähigkeit (§ 20) oder der verminderten Schuldfähigkeit (§ 21) begangen, so ordnet das Gericht die Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus an, wenn die Gesamtwürdigung des Täters und seiner Tat ergibt, daß von ihm infolge seines Zustandes erhebliche rechtswidrige Taten zu erwarten sind und er deshalb für die Allgemeinheit gefährlich ist. gesetzliche Grundlage forensischer Diagnostik - StGB § 64 Unterbringung in einer Entziehungsanstalt z (1)Hat eine Person den Hang, alkoholische Getränke oder andere berauschende Mittel im Übermaß zu sich zu nehmen, und wird sie wegen einer rechtswidrigen Tat, die sie im Rausch begangen hat oder die auf ihren Hang zurückgeht, verurteilt oder nur deshalb nicht verurteilt, weil ihre Schuldunfähigkeit erwiesen oder nicht auszuschließen ist, so soll das Gericht die Unterbringung in einer Entziehungsanstalt anordnen, wenn die Gefahr besteht, dass sie infolge ihres Hanges erhebliche rechtswidrige Taten begehen wird. z (2)Die Anordnung ergeht nur, wenn eine hinreichend konkrete Aussicht besteht, die Person durch die Behandlung in einer Entziehungsanstalt zu heilen oder über eine erhebliche Zeit vor dem Rückfall in den Hang zu bewahren und von der Begehung erheblicher rechtswidriger Taten abzuhalten, die auf ihren Hang zurückgehen. 1.2 Begutachtung Zwei Ebenen der Begutachtung: z 1. Ebene: auf psychopathologisch-diagnostischer Ebene wird untersucht, ob eine der 4 in § 20 StGB genannten Eingangsvoraussetzungen für Schulunfähigkeit vorliegt z 2. Ebene: auf psycho(patho)logischer-normativer Ebene werden die Auswirkungen der vorliegenden Störung auf die psychischen Funktionen geprüft 1.2.1 Juristische Merkmale und relevante Diagnosen Juristische Merkmale und diagnostische Zuordnung Juristisches Merkmal Diagnose ICD-Codierung Krankhafte seelische Störung Hirnerkrankungen Intoxikationen Schizophrene und affektive Psychosen F0-F09 F1-F19 F2 und F3 Tief greifende Bewusstseinsstörung „normalpsychologische“ Bewusstseinsstörungen Affekt F43 Schwachsinn Intelligenzminderungen F7 Schwere andere seelische Abartigkeit Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen F4 F6, F21, F34, F24, F1x.2 1.2.2 Verfahren (1. Ebene: psychopathologisch-diagnostisch) Beispiele standardisierter Diagnostikmethoden zur Diagnostik der nach § 20 potentiell relevanten psychischen Störungen Diagnostik psychischer Umfassende halbstrukturierte Interviews, z. B. SKID Störungen nach (Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV), Klassifikationssystemen CIDI (Composite International Diagnostic Interview) und umfassende Checklisten zur Fremdbeurteilung, z. B. IDCL (Internationale Diagnosen Checkliste) Intelligenzdiagnostik Intelligenztests, z. B Hawie-III (Hamburg-WechslerIntelligenztest für Erwachsenen), IST 2000 (Intelligenz-Strukturtest 2000), LPS (LeistungsPrüf-System), WIT (Wilde-Intelligenz-Test) Diagnostik spezieller Störungen der Achse I Für die Schizophreniediagnostik, z. B. BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale), PANSS (Positiv- und Negativ-Symptom-Skala), PD-S (ParanoidDepressivitäts-Skala) 1.2.2 Verfahren (1. Ebene: psychopathologisch-diagnostisch) Beispiele standardisierter Diagnostikmethoden zur Diagnostik der nach § 20 potentiell relevanten psychischen Störungen (2. Teil) Diagnostik von Persönlichkeitsstörun gen Halbstrukturierte Interviews und Checklisten zur Fremdbeuteilung, z. B. SKID-II (Strukturiertes Klinisches Interview der Achse II des DSM), IPDE (International Personality Disorder Examination), IDCL-P (Internationale Diagnosen-Checkliste für Persönlichkeitsstörungen), AMPS (Aachener Merkmalsliste zur Erfassung von Persönlichkeitsstörungen) sowie Fragebogen zur Selbstbeurteilung, z. B. CATI (Coolidge Axis II Inventory), TCI (Temperament and Character Inventory), DAPP-BQ (Dimensional Assessment of Personality Pathology – Basic Questionnaire), SAMPS (Aachener Merkmalsliste zur Erfassung von Persönlichkeitsstörungen, Selbstbeurteilung) PCL (Psychopathy-Check-List) Erfassung spezieller Verhaltens aspekte z. B. FAF (Fragebogen zur Erfassung von Aggressivitätsfaktoren), STAXI (State-Trait-Ärgerausdrucks-Inventar, BIS (Barrett Impulsivity Scale) PCL (Psychopathy Check-List) • • • • • Erfassung der typischen Eigenschaften psychopathischer Persönlichkeiten Beurteilung der Kriterien erfolgt durch eine strukturiertes Interview und Informationen aus den Akten Erfassung von 20 Kriterien Gesamtwert kann zwischen 0-40 liegen ab einem Wert von 25: „Psychopath“/psychopathische Persönlichkeit PCL (Psychopathy Check-List) z Studie „Persönlichkeitsstörungen und “Psychopathy” bei Sexualstraftätern im Maßregelvollzug – SKID-IIund PCL-R-Befunde von Impulskontrollgestörten und Paraphilen“ (Borchard et al., 2003) z Bei Sexualstraftätern in der forensischen Psychiatrie wird betont, dass die PCL-R zwar ein geeignetes Prognoseverfahren, aber kein psychologischpsychiatrisches Diagnoseinstrument für Persönlichkeitsstörungen ist Psycho(patho)logisch-normative Ebene (2. Ebene) z Prinzip des psychopathologischen Referenzsystems: korreliert die vorliegenden psychisches Auffälligkeiten mit dem allgemeinen psych(patho)logischen Erfahrungshintergrund bei seelischen Störungen z Merkmale zur Einschätzung der Schuldfähigkeit Aspekte zur Beurteilung der Schuldfähigkeit beim Vorliegen einer „schweren anderen seelischen Abartigkeit“ Gesichtspunkte, die für die Beeinträchtigung der Schuldfähigkeit sprechen: Gesichtspunkte, die gegen die Beeinträchtigung der Schuldfähigkeit sprechen: •Psychopathologische Disposition der Persönlichkeit •Chronische konstellative Faktoren, z. B. Abusus, deprivierende Lebensumstände •Schwäche der Abwehr- und Realitätsprüfungsmechanismen •Einengung der Lebensführung •Stereotypisierung des Verhaltens •Häufung sozialer Konflikte auch außerhalb des Delinquenzbereichens •Emotionale Labilisierung in der Zeit vor dem Delikt •Aktuelle konstellative Faktoren, z. B. Alkohol, Ermüdung, affektive Erregung •Hervorgehen der Tat aus neurotischen Konflikten bzw. neurotischen Primordialsymptomatik •Bei sexueller Deviation Einengung, Fixierung und Progredienzphänomen •Tatvorbereitungen •Planmäßiges Vorgehen bei der Tat •Fähigkeit zu Warten •Lang hingezogenes Tatgeschehen •Komplexer Handlungsablauf in Etappen •Vorsorge gegen Entdeckung •Möglichkeit anderen Verhalten unter vergleichbaren Umständen •Hervorgehen des Delikts aus dissozialen Charakterzügen 1.2.3 Prognose klärt zukünftige Wahrscheinlichkeit erneuter Straftaten z z z bei Schuldfähigkeitsbegutachtung für Vollzugslockerung Entlassung Schuldfähigkeitsbegutachtung: z zukünftige Kriminalität ? z Art zu erwartender Straftaten ? z unter welchen Bedingungen kann es dazu kommen? 1.2.3 Prognose Prognosemethoden intuitive z rein gefühlsmäßig ohne Fachwissen Æ am wenigsten fundiert Methode statistische z empirische Verallgemeinerung Æ nur gruppenstatistische Wahrscheinlichkeitsaussagen klinische z soll alle im Einzelfall relevanten Faktoren erfassen (spezielle individuelle Problematik) z Gewichtung ihrer Bedeutung hinsichtlich Kriminalprognose z bezieht Veränderungen während der Therapie ein 1.2.3 Prognose Berücksichtigung von 4 Dimensionen bei klinischen Prognosen (Rasch) z frühe Delinquenz z Querschnittsbild der Persönlichkeit / der Erkrankung z Verlauf der Unterbringung seit der Tat z Perspektiven des Untergebrachten (Entlassungsumfeld) 1.2.3 Prognose typologische Prognosebeurteilung z z z z z Ergebnisse aus Forschung psychischer Hintergrund der Taten Alter des Täters Persönlichkeit des Täters verschiedene Opfervariablen 1.2.3 Prognose Prognostisches Inventar (Dittmann, V.) Æ systematische Fallanalyse anhand günstiger und ungünstiger Faktoren: z Analyse der Anlasstaten z bisherige Kriminalitätsentwicklung z Analyse der Persönlichkeit (unter Berücksichtigung evtl. psychischer Störung) z Einsicht des Täters in seine Krankheit oder Störung z Einschätzung seiner sozialen Kompetenz z Einschätzung seines spezifischen Konfliktverhaltens z seine Auseinandersetzung mit der Tat 1.2.3 Prognose Prognostisches Inventar (Dittmann, V.) z z z Abwägung allg. und realer Therapiemöglichkeiten mit Berücksichtigung von Therapiebereitschaft aufzeigen des sozialen Empfangsraumes bei Lockerung, Urlaub, Entlassung bisheriger Verlauf nach Tat(en) 1.2.3 Prognose Bsp. Prognosebeurteilung für Vollzugslockerungen (Asklepiosfachklinik Stadtroda ) z z z z z z Berücksichtigung der gesamten Aktenlage umfassende klinischen Einschätzung standardisierte Testverfahren Diskussion im multiprofessionellen Team Gutachten durch externe Sachverständige (bei bes. schweren Delikten) Zustimmung durch die Strafvollstreckungsbehörde 2. Besonderheiten der Klientel 2.1 Allgemeinpsychiatrie z z z Trennung zwischen Allgemeinpsychiatrie und Forensischer Psychiatrie führte zu wachsenden Patientenzahlen im Maßregelvollzug und sinkenden Entlasszahlen indirekte Annährung durch Überbelegung isolierte Forensikstandorte vermeiden um psychosoziale Reha neben der Verwahrung nicht aus dem Blick zu verlieren 2.2 Prädiktoren von Delinquenz und psychosozialer Hintergrund der Straftäter • Studie „Prädiktoren von lebenslanger Delinquenz: Welche Bedeutung haben frühere familiäre Belastungen, kindliche Delinquenz und maladaptive Copingstile zur Unterscheidung von Gefängnisinsassen mit unterschiedlicher Schwere der Delinquenz?“ (SeiffgeKrenke et al., 2006) • Straftäter mit langen Haftstrafen unterschieden in der Persönlichkeitsstruktur, dem Bewältigungsverhalten, dem Ausmaß schwerer familiärer Belastungen und maladaptive Copingstilen Wesentliche biopsychosoziale Risikobedingungen und Korrelate aggressiv/dissozialen Verhaltens Biologi- • Neuropsychologische Defizite • Prä-, peri- und postnatale Faktoren (z. B. sche Faktoren Geburtskomplikationen, niedriges Geburtsgewicht) • Psychophysiologische Faktoren (z. B. Rauchen während der Schwangerschaft) • Biochemische Faktoren (z. B. niedriger Serotoninspiegel) Frühe Verhaltensfaktoren • „Schwieriges“ Temperament • Probleme in der Verhaltens- und Emotionsregulation • Frühes impulsives Verhalten Wesentliche biopsychosoziale Risikobedingungen und Korrelate aggressiv/dissozialen Verhaltens (Teil 2) Familiäre Faktoren sowie ElternKindInteraktion • Verschiedene Formen der Eltern-Kind-Bindung • Frühe Eltern-Kind-Konflikte • Erziehungsverhalten der Eltern (z. B. inkonsistentes Verhalten oder körperliche Bestrafungen) • Vernachlässigung, Misshandlung und sexueller Missbrauch • Konflikte der Eltern sowie Scheidung der Eltern • Psychische Störungen der Eltern Kognitive Faktoren • Niedriger IQ sowie geringe kognitive Fertigkeiten • Schlechte Schulleistungen • Defizite in der sozial-kognitiven Informationsverarbeitung Soziale Faktoren • Ablehnung durch Gleichaltrige • Einfluss devianter Gleichaltriger 2.3 Psychische Störungen und Haft häufige Krankheitsbilder z z z z z z z z affektive Psychosen (Gemütserkrankungen) Schizophrenien Persönlichkeitsstörungen Störungen der sexuellen Orientierung Persönlichkeitsstörungen mit Minderbegabung organische Schädigungen des Gehirns geistige Behinderung begleitende Missbrauchs- oder Suchtproblematik 2.3 Psychische Störungen und Haft unterschiedliche Delikte z z z z z Eigentumsdelikte Körperverletzung Tötungsdelikte Sexualdelikte Brandstiftung 2.3 Psychische Störungen und Haft z z z z Chronizität Komorbidität (Substanzmissbrauch, PS, Organizität) Krankheitsuneinsichtigkeit Noncompliance 3. Grenzen der forensischen Diagnostik 3.1 Normstichproben z z z z Studie „Psychometrische Analysen von IIP und NeoFFI bei Straftätern“ (Kunst & Hoyer, 2003) grundsätzlich können die Verfahren in der Diagnostik von Straftätern eingesetzt werden Einschränkungen ergaben sich beim Einsatz des Neo-FFI bei Probanden aus dem Maßregelvollzug Verbesserung der Einsetzbarkeit würde eine Normierung der Verfahren für Straftäter erbringen 3.2 Fehler und Probleme im diagnostischen Prozess z z z z z z z Komorbiditäten übersehen rein intuitive Beurteilung Diagnose einer Störung sagt nicht über Schweregrad oder Steuerungsfähigkeit der Person aus Diagnose einer schweren, die Steuerungsfähigkeit beeinträchtigenden psychischen Störung sagt nichts über die Schuldfähigkeit bezogen auf ein konkretes Delikt aus Diagnose einer PS vorschnell und unkritisch stellen gesicherte Diagnose einer PS gleichsetzen mit schwerer seelischen Abartigkeit im Sinne der Rechtssprechung das generelle (sozial auffällige) Verhalten ist für die Einschätzung relevant 3.2 Fehler und Probleme im diagnostischen Prozess 3 Problembereiche bei der Prognosestellung: z z z mangelnde Differenziertheit in der prognostischen Betrachtung des Indexdelikts (erster schwerer Delikt) Fehleinschätzung einer bereits bestehenden Störung als eine „entwicklungsbedingten Phase“ weil soziale Anpassung, als entscheidendes prognostisches Kriterium angesehen wird 4. Fazit und Ausblick z z z z z z Forensische Diagnostik bezieht sich auf die Diagnose psychischer Störungen und die entstehenden Einschränkungen der Einsichtsbzw. Steuerungsfähigkeit (§§20, 21 StGB) Psychische Störung führt nicht automatisch zu eingeschränkter Schuldfähigkeit /Schuldunfähigkeit Begutachtung der Schuldfähigkeit erfordert umfassendes klinisches und diagnostisches Wissen, Kenntnisse und Anwendung der strafrechtlichen Vorschriften Problematisch ist die Beurteilung der Schuldfähigkeit zum Tatzeitpunkt Prognose ist die verantwortungsvollste Tätigkeit (kriminologisches Wissen, Kenntnisse der Prognosemethoden, prognostischer Inventarien) Klinische Erfahrung in der Behandlung von Vorteil, um Entwicklungsverläufe besser nachvollziehen zu können Ausblick Befunde neuerer neurobiologischer und psychophysiologischer Forschung Grundlagen von Aggressivität, Impulsivität und Verhaltenskontrolle z dadurch Verständniserweiterung von delinquenten Verhaltensweisen bei Pat. mit Persönlichkeitsstörungen Æ bedeutend für Diagnose, Prognose und Therapie z Literatur z z z z z z Borchard, B., Gnoth, A. & Schulz, W. (2003). Persönlichkeitsstörungen und “Psychopathy” bei Sexualstraftätern im Maßregelvollzug – SKID-II- und PCL-RBefunde von Impulskontrollgestörten und Paraphilen. Psychiatrische Praxis, 30, 133138. Garb, H. N. (2003). Incremental Validity of the Assessment of Psychopathology in Adults. Psychological Assessment, 15, 508-520. Jackson, R. L., Rogers, R., Shuman, D. W. (2004). The adequacy and accuracy of sexually violant predator evaluations: Contextualized risk assessment in clinical practice. International Journal of Forensic Mental Health,3, 115-129. Kunst, H. & Hoyer, J. (2003). Psychometrische Analysen von IIP und Neo-FFI bei Straftätern. Diagnostica, 49, 24-33. Litwack, T. R. (2002). Some questions for the field of violence risk assessment and forensic mental health: Or, “Back to Basics” Revisited. International Journal of Forensic Mental Health, 1, 171-178. Nowara, S. (2004). Täterbegutachtung, Schuldfähigkeit, Prognose. Psychotherapie im Dialog, 2, 176-180. 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