Moderne Diabetestherapie auch in der psychiatrischen Klinik 2
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Moderne Diabetestherapie in der psychiatrischen Klinik?! Basics zum Diabetes mellitus Typ 2 Dr. Simone van Haag Diabetologische Schwerpunktpraxis van Haag / Merfort Grevenbroich Gliederung Was ist Diabetes mellitus Häufigkeit Diagnostik Pathophysiologie Therapeutische Möglichkeiten Hypoglykämie Hyperglykämie Definition: Was ist Diabetes mellitus? Wortbedeutung: „ Honigsüßer Durchfluss“ Diabetes mellitus – eine chronische Erkrankung mit Hyperglykämie Nüchtern 60-90 mg/dl Charakteristisch sind die Essen überunter den120 Normalbereich Nach dem mg/dl erhöhten Blutzuckerwerte Ursächlich liegen entweder eine gestörte Insulinsekretion oder/und eine gestörte Insulinwirkung vor Ort der gestörten Insulinsekretion ist die ß-Zelle des Pankreas – Ort der gestörten Insulinwirkung ist die Fett-, Muskel- und Leberzelle (usw.) Es ergibt sich ein absoluter oder relativer Insulinmangel Klassifikation des Diabetes mellitus nach ADA (American Diabetes Assosiation) 1997 Typ1-Diabetes β-Zell-Zerstörung, die üblicherweise zum absoluten Insulinmangel führt A: immunologisch vermittelt B: idiopathisch Typ2-Diabetes kann sich erstrecken von einer vorwiegenden Insulinresistenz mit relativem Insulinmangel bis zu einem vorwiegend sekretorischen Defekt mit führendem Insulinmangel Andere spezifische Diabetestypen mit bekannter Ursache Gestationsdiabetes (GDM) Differentialdiagnostische Kriterien für Typ 1- und Typ 2- Diabetes Typ 1 Typ 2 Manifestationsalter meist jünger meist höheres Alter Auftreten/Beginn akut bis subakut meist schleichend Symptome Polyurie, -dipsie usw. symptomarm Körpergewicht meist normgewichtig Adipositas Ketoseneigung ausgeprägt fehlend Insulinsekretion vermindert/fehlend subnormal bis hoch Insulinresistenz Keine/gering ausgeprägt Familiäre Häufung gering typisch Erbgang/Genetik Multifaktoriell multifaktoriell Diabetesassoziierte AK anti-GAD, ICA, IAA nicht vorhanden Stoffwechsel Labil stabil Insulintherapie lebensnotwendig später meist erforderlich Klassifikation des Diabetes mellitus nach ADA (American Diabetes Assosiation) 1997 Die Begriffe „IDDM“ und „NIDDM“ sind obsolet Gliederung Was ist Diabetes mellitus Häufigkeit Diagnostik Pathophysiologie Therapeutische Möglichkeiten Hypoglykämie Hyperglykämie Häufigkeit Prävalenz des Diabetes mellitus in der EU: Erwachsene Bevölkerung 2003 2006 2025 7,6 % 8,6 % 10,3 % (geschätzt) Für Deutschland bedeutet das: etwa 6,8 Millionen Typ 2-Diabetiker etwa 0,7 Millionen Typ 1-Diabetiker etwa 1 Million unerkannte Diabetiker Federation of European Nurses in Diabetes. 2008. Diabetes. The policy puzzle: Is Europe making progress? Verfügbar unter:http://www.fend.org/news.html. Zugriff 22. Sep. 2008 Häufigkeit Risikofaktoren Genetische Faktoren - Familienanamnese Übergewicht Falsche Ernährung Bewegungsmangel Bestimmte Medikamente Æ 90 % der Typ2-Diabetiker sind übergewichtig!!!!!! Häufigkeit Nationale Verzehrsstudie von 2008: 66 % der Männer sind übergewichtig 51 % der Frauen sind übergewichtig 20 % aller Deutschen sind adipös 10 % der Mädchen zwischen 14 und 17 Jahren sind übergewichtig Æ Deutsche sind die DICKSTEN Menschen in Europa!!!!!!! Kategorie nach WHO BMI Normalgewicht 18,5 – 24,9 Übergewicht 25 – 29,9 Adipositas Grad I 30 – 34,9 Adipositas Grad II 35 – 39,9 Adipositas Grad III ≥ 40 Gliederung Was ist Diabetes mellitus Häufigkeit Diagnostik Pathophysiologie Therapeutische Möglichkeiten Hypoglykämie Hyperglykämie Diagnosekriterien des Diabetes mellitus 1. Nachweis typischer Symptome (Polyurie, Polydipsie, unerklärlicher Gewichtsverlust) und Nüchtern-Plasma-Glukose > 126 mg/dl (kapillär > 110 mg/dl) oder Nichtnüchtern-Plasma-Glukose > 200 mg/dl (kapillär > 180 mg/dl) 2. Bei Abwesenheit von typischen Symptomen Nüchtern-Plasma-Glukose > 126 mg/dl an 2 verschiedenen Tagen oder Nichtnüchtern-Plasma-Glukose > 200 mg/dl an 2 verschiedenen Tagen oder Nachweis von Plasma-Glukose > 200 mg/dl 2 h nach oraler Glukosebelastung mit 75 g Glukose Impaired fasting glucose (IFG): Impaired glucose tolerance (IGT): > 100 und < 126 mg/dl 2h-Plasmaglukose > 140 und >200 mg/dl bei Nüchternwerten < 126 mg/dl Diagnosekriterien des Diabetes mellitus HbA1c als Diagnosekriterium in Deutschland ?! Diagnosekriterien des Diabetes mellitus Praxisleitlinie der DDG aktualisierte Version Okt. 2010 Beziehung zwischen Blutglukose und HBA1c HbA1c (%) Mittlere Plasmaglukose (mmol/L) 288 mg/dl 216 mg/dl 180 mg/dl 144 mg/dl 90 mg/dl mod. nach: Rohlfing et al.: Diabetes Care 2002; 25: 275-278 Diagnose Diabetes mellitus in Zukunft HbA1c > 6,5 % (wiederholen, wenn Gelegenheits-BZ < 200 mg/dl) Falls HbA1c Testung nicht möglich ( und, wie üblich, typische Symptome fehlen): Nüchtern-Glukose >7,0 mmol/l (126 mg/dl) an 2 versch. Tagen oder Jeder Gelegenheits-BZ >11,1 mmol/l (200 mg/dl) an 2 versch. Tagen oder BZ >11,1 mmol/l (200mg/dl) nach 2 Stunden im OGTT mit 75 g Glukose Diabetes Care 2009; 32; July 7 Gliederung Was ist Diabetes mellitus Häufigkeit Diagnostik Pathophysiologie Therapeutische Möglichkeiten Hypoglykämie Hyperglykämie Entwicklungsstadien des Typ 2-Diabetes Diabetes Diagnosestellung Insulinresistenz pp-Blutzucker Beginn des Diabetes NüchternBlutzucker InsulinProduktion ProinsulinGLP-1 Intaktes Produktion Insulin normal gestörte Glukosetoleranz manifester Diabetes Zeit DeFronzo, R.A., et al., Diabetes Care (1998) Was liegt dem phasenhaften Verlauf zu Grunde? Insulinmangel wird verursacht durch (1) Dysfunktion der β-Zellen und (2) Abnahme der β-Zellmasse Der Funktionsverlust der Betazelle führt zur Verschlechterung der Blutglukoseregulation Verlust der postprandialen Glukosekontrolle Verschlechterung der Blutglukosewerte während der Zeiträume vor und nach dem Frühstück Dauerhafte hohe Blutglukosewerte während der Nacht und damit hohe Nüchternwerte Monnier et al. Diabetes Care 30 (2007): 263-269 Warum steigt zunächst der pp-BZ? Bei Diabetikern sind die endokrinen und neuralen Kontrollmechanismen nicht in der Lage, den Blutzucker (BZ) während des postresorptiven Zustands im Zielbereich zu halten BZ (mmol/l) 12 10 Nicht-Diabetiker Nüchternzustand 8 6 4 2 Kontrollmechanismen 0 Basale Insulinsekretion Pulsatile (frühe Phase) Insulinsekretion Inkretine (GLP-1) Glukagon Vagus Diabetiker Postresorptiver Zustand Postresorptiver Zustand Aus dem GI-Trakt resorbierte Glukose Hepatische Glukoseproduktion Schwächere Antwort Schwache bis keine Antwort Gestörter Inkretineffekt Nicht wirksam unterdrückt Übernommen von: Ahren, B., Taborsky, G.J.: Beta cell function and insulin secretion. In: Porte, D. et al.: Diabetes Mellitus. 6. Ausgabe, McGraw Hill, 2003: 43-65. Gliederung Was ist Diabetes mellitus Häufigkeit Diagnostik Pathophysiologie Therapeutische Möglichkeiten Hypoglykämie Hyperglykämie Prinzipiellen Therapiemöglichkeiten des Diabetes mellitus Typ 2 Strukturierte Schulung Bewegungstherapie Diätetische Maßnahmen Orale Antidiabetika Insulintherapie Schulung, Ernährungstherapie, Bewegungstherapie, Metformin Bei KI / UV für Metformin zunächst reine nicht-pharmakologische Therapie Zielwert: HbA1c < 6,5% HbA1c > 6,5% nach 3-6 Monaten Glukosidase-Inhibitoren, Pioglitazone, Repaglinid, SH HbA1c > 6,5 < 7,5% nach 3-6 Monaten OAD-Kombinationstherapie bzw. OAD / Exenatide: • Metformin/Acarbose • Metformin/DPP-4-Inhibitor • Metformin/GLP-1-Mimetika • Metformin/Pioglitazone • Metformin/SH • Metformin/SHA HbA1c > 6,5% nach 3-6 Monaten HbA1c > 7,5% nach 3-6 Monaten OAD / Insulin-Kombinationstherapie: • OAD (insbes. Metformin) + Basalinsulin • OAD (insbes. Metformin) + prandiale Insulintherapie Intensivierung der Insulintherapie ICT, CT in Kombination mit Metformin ICT, CT in Kombination mit Pioglitazon CSII HbA1c > 6,5% nach 3-6 Monaten Antihyperglykämische Therapie des Typ2-Diabetes Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinien DDG 2008 Aussagen in der Präambel: „Aufgrund der chronisch progredienten Natur der Erkrankung ist die antihyperglykämische Therapie in Abhängigkeit zum jeweiligen pathophysiologischen Stadium zu wählen.“ „Der HbA1c-Zielbereich wird mit 6,5 % empfohlen.“ „Der Vermeidung unerwünschter Nebenwirkungen wie schwerer Hypoglykämien und ausgeprägerter Gewichtszunahme kommt eine essentielle Bedeutung zu.“ Ursachen der Hyperglykämie bei Typ 2-Diabetes KH-Digestion Hormonelle Aktivität ↓ Lipolyse freie Fettsäuren ↑ Insulinsekretion ↓ Glukoseaufnahme ↓ Glukoseproduktion ↑ Hyperglykämie Hunger ↑ - und Sättigungsgefühl ↓ Ansatzpunkte und Hauptwirkungen der Antidiabetika Lipolyse Insulin, Glitazone freie Fettsäuren ↑ Sulfonylharnstoffe, Glinide, Insulin Insulinsekretion ↓ KH-Digestion Hormonelle Aktivität ↓ GlukosidaseHemmer, Inkretine Insulin, (Metformin), Glitazone Glukoseaufnahme ↓ Insulin, Metformin Glitazone Glukoseproduktion ↑ Rimonabant, Inkretine Ziel: Normoglykämie Hunger ↑ - und Sättigungsgefühl ↓ Nicht β-zytotrope Substanzen β-zytotrope Substanzen Welche oralen Antidiabetika gibt es? Sulfonylharnstoffe Glibenclamid = Euglucon® Glimepirid = Amaryl® Glinide Repagnilide = NovoNorm ® Nateglinide = Starlix ® Inkretin-Mimetika, Inkretin-Analoga DPP-4-Inhibitoren Exenatide = Byetta® Liraglutide = Victoza® Keine orale Applikation Sitagliptin = Januvia®, Xelevia® Vildagliptin = Galvus®, Jalra® Saxagliptin = Onglyza® Indirekt β-zytotrop Biguanide Metformin = Glucophage® Glukosidase-Hemmer Acarbose = Glucobay® Miglitol = Diastabol® Glitazone, Thiazolidin-Derivate, Rosiglitazon = Avandia ® Pioglitazon = Actos ® Insulin-Sensitizer SGLT-2-Inhibitoren Gliflozine Ballaststoffe Guar = Glucotard® Probleme der oralen Antidiabetika • • • • • • • • β-zytotrope Substanzen • • • • • • • • • • • • Nicht β-zytotrope Substanzen • Sulfonylharnstoffe Glinide Glibenclamid = Euglucon® Hypoglykämie, Gewichtszunahme, Hyperinsulinämie Glimepirid = Amaryl® Repagnilide = NovoNorm ® Hypoglykämie, Gewichtszunahme, Hyperinsulinämie Nateglinide = Starlix ® Inkretin-Mimetika, Inkretin-Analoga Exenatide = Byetta® Liraglutide = Victoza® DPP-4-Inhibitoren Keine orale Applikation Sitagliptin = Januvia®, Xelevia® n Vildagliptin = Galvus® ga Indirekt β-zytotrop n : u Saxagliptin = Onglyza® zon instell lita se si g Ro ertrieb 010 V 10.2 tDiarrhoe),Laktatazidose Gastrointestinale Nebenwirkungen e . n Biguanide Metformin = (Übelkeit, Glucophage® rd is 31 o b M f Ar B Glukosidase-Hemmer Acarbose = Glucobay® Gastrointestinale Nebenwirkungen (Flatulenz, Diarrhoe) Miglitol = Diastabol® ig fäh s g Glitazone, Thiazolidin-Derivate, Rosiglitazon = Avandia® n: tattun Gewichtszunahme, Ödeme, Herzinsuffizienz o z s a Insulin-Sensitizer Pioglitazon = Actos® glit hr er o i e P tm h SGLT-2-Inhibitoren Gliflozine nic 1 1 .20 4 0 1. Ballaststoffe Guar = Glucotard® Ab Übersicht Intervention HbA1c Vorteil Nachteil Kosten (€) Lifestyle 1-2 % zahlreiche Effekte Effekt nur ca. 1 Jahr Metformin 1,5 % Gewicht Ð keine Hypos GI-NW sehr selten Laktazidose € Glibenclamid Glimepirid 1,5 % Gewicht Ï Hypoglykämien € Acarbose 0,5 - 0,8 % Gewicht Î keine Hypos GI-NW häufig €€ Glinide 1,0 - 1,5 % kurze Wirkdauer 3x tgl. Hypoglykämien, Gewicht Ï €€ Glitazone 0,5 - 1,4 % Lipide verbessert keine Hypos Flüssigkeitsretention, Gewicht Ï, Frakturen?, kardiales Risiko? €€€ DPP4-Inhibitor 0,8 % keine Hypos Gewicht Î wenig Erfahrung €€€ Inkretin-Mimetikum Inkretin-Analogon 0,5 - 1,4 % Gewicht Ð Injektion, wenig Erfahrung, häufige GI-NW €€€ Insulin 1,5 - 2,5 % kein Dosislimit verbessert Lipide Injektionen, Hypoglykämien, Gewicht Ï Nach: D. Nathan et al. Diabetes Care 29, 8, 1963-1972; Barnett AH, et al. Clin Ther. 2007;29:2333-2348. €€-€€€ Metformin: Ein alt bekanntes und erprobtes Medikament Genau Wirkweise aber immer noch nicht bekannt Verbessert vermutlich Wirksamkeit des eigenen Insulins, vermindert Glucosebildung in der Leber und führt zu Sättigungsgefühl Kann leichte Übelkeit und Durchfall auslösen Wirkt sich positiv auf Gewicht aus, macht keinen Unterzucker Preisgünstig Darf aber bei bestimmten Begleiterkrankungen ( COPD; Herzschwäche, Nierenschwäche, Leberschwäche ) nicht gegeben werden Was sind Inkretin-Mimetika (GLP-1-Analoga ) und DPPIV-Hemmer: Wenn man Kohlenhydrate ißt, wird im Darm ein Hormon ins Blut abgegeben, das nennt sich GLP-1(Glukagon-like-Peptide) GLP-1 gelangt zur Bauchspeicheldrüse und sagt bescheid, dass Glucose im Anmarsch ist Bauchspeicheldrüse stellt Insulin bereit, damit Glucose sofort in die Organe gerät GLP-1 wird durch DPPIV schnell abgebaut, damit die Wirkung steuerbar bleibt Beim Diabetiker ist zu wenig GLP-1 GLP-1-Analoga (Inkretinmimetika) ersetzen das fehlende GLP-1 DPP-IV-Hemmer sorgen dafür, dass das noch im Körper vorhandene geringe GLP-1 nicht so schnell abgebaut wird Die Inkretine sind für etwa 60 % der Insulinsekretion verantwortlich Hansotia, Regul Peptides 2005; 128: 125-134; Kieffer u. Habener, Endocrine Rev 1999; 20: 876-913 Inkretine (GLP-1 und GIP) regulieren die Glukosehomöostase durch Einwirkung auf die Inselzellfunktion Nahrungsaufnahme glukoseabhängig Ï Insulin aus Betazellen (GLP-1 und GIP) GI Trakt Freisetzung von InkretinDarmhormonen Pankreas Ï Glukoseaufnahme und -speicherung in Muskeln und Fettgewebe Betazellen Alphazellen Verbesserte Glukosekontrolle Aktive GLP-1 and GIP Æ Glukose- Æ Glukagon GLP-1 hat eine Halbwertzeit von nur 1-2 Minuten! aus Alphazellen (GLP-1) glukoseabhängig freisetzung in die Blutbahn und die Leber Brubaker PL, Drucker DJ, Endocrinology 2004, 145: 2653-2659; Zander M et al., Lancet. 2002, 359: 824-830; Ahrén B., Curr Diab Rep. 2003, 3: 365-372; Drucker DJ, Diabetes Care 2003, 26: 2929-2940. Physiologische Wirkung GLP-1 GLP-1 Hansotia T et al., Regul. Peptides 2005, 128: 125-134 GLP-1 nahe am idealen Antidiabetikum? Folgen des Diabetes Insulinsekretion: GLP-1-Wirkungen gestört gesteigert - Schnelle Antwort: fehlt wiederhergestellt - Inkretin-Effekt: vermindert ersetzt Glukagon: Hypersekretion Suppression Betazellmasse: vermindert gesteigert (Tierexperimente) Appetit / Gewicht: gesteigert vermindert Magenentleerung: normal / beschleunigt? verlangsamt Medikamente: Inkretin-Mimetika, GLP-1Analoga und DPP-4-Inhibitoren • natürlich vorkommende Inkretin-Mimetika mit DPP-4-Resistenz – – – • Lang wirksame DPP-4-resistente GLP-1-ähnliche Peptide mit Wirkung am GLP-1-Rezeptor ( = GLP-1-Analoga) • • Exendin-4 (biogen) synthetisches Exenatide (BYETTA®) Exenatide LAR (long acting release) (BYDUREON®) Liraglutide (Novo/Nordisk) (VICTOZA®) (97% Homologie zu GLP-1, Acylierung mit C16-Fettsäure, hohe Albuminbindung, HWZ 13 h) DPP-4-Inhibitoren (Gliptine) – – – Sitagliptin 100 mg (JANUVIA® MSD, XELEVIA® Berlin-Chemie) Vildagliptin 50 mg (GALVUS® Novartis, JALRA® Schwarz Pharma) Saxagliptin 5 mg (ONGLYZA® Bristol-Myers Sqibb/Astra Zeneca) Bydureon® Wirkstoff ist Byetta® (Exenatide) Durch besonderen Mechanismus wird Wirkstoff ganz verzögert und gleichmäßig freigesetzt Gabe nur noch 1 x pro Woche notwendig NW eher geringer durch langsames Anfluten Gute Wirkung auf das Gewicht Bietet sich sehr gut an für Pat., die mit Therapie wenig Aufwand haben möchten oder bei denen Compliance eingeschränkt ist Zum Erreichen eines gleichmäßigen Wirkspiegels sind 46 Wochen notwendig Æ möglicher Einsatz bei psychiatrische Pat. Mit langer Verweildauer, zuverlässige Applikation 1 x pro Woche, wenig Aufwand für Pflegepersonal Kontinuierliche Freisetzung von Exenatide durch Microsphere-Technologie ● Exenatide, das sich direkt an der Oberfläche des Polymers befindet, wird sofort freigesetzt. ● Mit Beginn der biologischen Degradierung durch Aufspaltung der Polymerketten wird Exenatide langsam, dauerhaft und kontinuierlich freigesetzt. ● Nach acht bis zehn Wochen haben sich die Microspheres vollständig und rückstandslos aufgelöst. Tracy MA, Ward KL, Firouzabadian L et al. Biomaterials 1999;20(11):1057-1062. PLG = polylactide co-glycolide Therapeutisches Vorgehen Bei Fehlen von Kontraindikationen schon bei Diagnosestellung neben Schulung, Ernährung und Bewegung: Metformin Bei unzureichender Wirkung Bei Normalgewicht Bei Übergewicht Sulfonyharnstoff (z.b. Glimepirid) DPPIV oder Inkretinmimetikum Insulin Erklären Sie dem Patienten, dass die Insulintherapie keine Strafe ist! Welche Insuline stehen uns zur Verfügung? Insulin Handelsnamen Wirkbeginn (h) Wirkmaximum (h) Wirkdauer (h) Schnellwirkende Insulinanaloga ( klar) Humalog® NovoRapid® Apidra® Liprolog® 0,25 1 2-3 Normalinsulin ( klar ) Berlinsulin H Normal® Humaninsulin Normal® Actrapid HM® Insuman Rapid® 0,5 2 4-6 Intermediärinsuline (NPH-Insulin) ( trüb ) Berlinsulin H Basal® Humaninsulin Basal® Protaphan HM® Insuman Basal® 1-2 4-6 8-12 Langwirkende Insulinanaloga Levemir® 2-3 6-8 11-15 3-4 10-16 20-30 ( klar ) Lantus® ( klar ) Nach: Dreyer M, et al. Therapie Diabetes mellitus Typ 1. Evidenzbasierte Diabetes‐Leitlinie DDG. Hrsg. Scherbaum WA, Landgraf R. Diabetes und Stoffwechsel, Band 12, Suppl. 2 (Mai 2003) UMGANG mit INSULIN Humaninsulin gentechnisch hergestellt seit 1982, erst seit 1999 auf dem Markt Trübes Insulin: Vor Gebrauch schütteln Klares Insulin : muss nicht geschüttelt werden Lagerung: Angebrochene Insulinflaschen und Penampullen bei Zimmertemperatur bis zu 4 Wochen Pen nicht in den Kühlschrank Vorrat bei 2-8° bis zum Datum auf der Packung Insulin wird unbrauchbar wenn es gefriert, im Kühlschrank daher vermeiden, dass es an Rückwand geschoben wird; im Flugzeug ins Handgepäck, da im Frachtraum sehr tiefe Temperaturen auftreten können Mischung NPH: mischbar mit Altinsulin Lantus nicht mischbar Levemir wegen möglicher Wirkprofiländerungen nicht mischen WIE KANN ICH INSULIN GEBEN Unter die Haut: s.c. (sub cutan): Die übliche Gabe, darauf bezieht sich auch immer die Angabe zum Wirkeintritt i.m. (intra musculär): ca. doppelt so schnell wie s.c. i.v. (intra venös): Nur schnelles Insulin darf i.v. gegeben werden Insulingabe beim Diabetiker Worauf sollte bei der Injektion geachtet werden Trübes Insulin mischen Spritzstellen wechseln Falte bei dünnem Bauch Haut nicht desinfizieren ( Cresol im Insulin ) Bis 10 zählen Welche Nadel: 6 mm : Kinder 6-8 mm : Schlanke 8-10 mm : Normal 12 mm: Übergewicht Nadelwechsel nach jeder Injektion ?: Nadel mit Gleitfilm überzogen, der nach jedem Stich weniger wird, daher eher jedes mal wechseln, zumindest jeden Tag Alternative Spritzstellen Alternative Spritzstellen Welcher Injektionsort (Schnelligkeit) 1. Bauch 2. OA oft wenig Fett Falte ist schwierig (Stuhllehne!) 3. OS auch eher wenig Fett nicht so gut für schnelles Insulin evtl. für i.m.-Gabe brennt oft schlecht zu sehen Falte auch schwierig 4. Gesäß Physiologische Insulinsekretion eines Nichtdiabetikers Frühstück Mittagessen Abendbrot 8 12 16 20 24 4 8 Welches Therapie-Regime soll eingeschlagen werden? Konventionelle Therapie (CT) 2x Kombinations-Insulin Basal unterstützte orale Therapie (BOT) 1 x NPH oder lngsames Analogon plus orale Therapie Konventionelle Therapie (CT) mit stand-by schnell-wirksamen Insulin 2x Kombinations-Insulin und zusätzlich Normal-Insulin Einfach intensivierte Insulintherapie (= funktionelle oder supplementäre I.) Normal-Insulin vor/nach den Mahlzeiten Einfach intensivierte Insulintherapie (= funktionelle oder supplementäre I.) 3x Kombinations-Insulin Intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) Unterschiedliche Regime mit Basal- und Normal-Insulin Insulinpumpen-Therapie (CSII) Kontinuierliche Gabe von schnell wirksamen Insulin CT 2-3 x tgl. Mischinsulin Vorteile: Einfache Handhabung Feste Dosis Nachteile: Keine Anpassung an Nahrung Ernährung muss stabil sein Eher viel NPH Unphysiologisch Insulin muß geschüttelt werden Konventionelle Therapie CT 8 12 16 20 24 4 8 Praktische Durchführung der CT Berechnung der Tages-Insulindosis: Körpergewicht (kg) x 0,2-0,3 Gabe von Mischinsulin (z.B. 30/70, 50/50), ggf. mit schnellem Analog-Insulinanteil Aufteilung der Insulindosis im Verhältnis: 2/3 (morgens) : 1/3 (abends) 1/3 (morgens) : 1/3 (mittags) : 1/3 (abends) Gabe von Zwischenmahlzeiten (Joghurt, Obst, etc.) am Vormittag und am späteren Abend Welches Therapie-Regime soll eingeschlagen werden? Konventionelle Therapie (CT) 2x Kombinations-Insulin Basal unterstützte orale Therapie (BOT) 1 x NPH oder lngsames Analogon plus orale Therapie Konventionelle Therapie (CT) mit stand-by schnell-wirksamen Insulin 2x Kombinations-Insulin und zusätzlich Normal-Insulin Einfach intensivierte Insulintherapie (= funktionelle oder supplementäre I.) Normal-Insulin vor/nach den Mahlzeiten Einfach intensivierte Insulintherapie (= funktionelle oder supplementäre I.) 3x Kombinations-Insulin Intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) Unterschiedliche Regime mit Basal- und Normal-Insulin Insulinpumpen-Therapie (CSII) Kontinuierliche Gabe von schnell wirksamen Insulin BOT Indikation: Wenn unter oraler Therapie HbA1c nicht unter 7 %, orale Therapie nicht ausgeweitet werden sollte und Pat. mit mehreren Insulininjektionen überfordert oder Heimpatient / psychiatrischer Patient Auch möglich, wenn nü-BZ unter oraler Therapie nicht sinkt, Werte über Tag aber gut BOT 1 x NPH oder langes Analogon plus orale Medikation, z.B. Metformin oder SH oder DPPIV Vorteile: Einfache Handhabung Nachteile: Fester Tagesablauf Keine Anpassung an Nahrung Keine Flexibilität Dosisfindung BOT Beginn mit 10 E Basalinsulin (NPH, Glargin oder Levemir) Fortführung der oralen antidiabetischen Medikation Dosisvariation in Abhängigkeit vom erreichten Nüchtern-BZ Ziel Nüchtern-BZ: ≤ 100 - 120 mg/dl bzw. ≤ 5,6 mmol/l **Nüchtern-Blutzucker > 120 mg/dl > 140 mg/dl > 160 mg/dl > 180 mg/dl < 70 mg/dl Dosisanpassung > 6,7 mmol/l > 7,8 mmol/l > 8,9 mmol/l > 10,0 mmol/l < 3,9 mmol/l Mod. nach Riddle MC et al., Diabetes Care 2003; 26: 3080-86 +2E +4E +6E +8E - 2E Welches Therapie-Regime soll eingeschlagen werden? Konventionelle Therapie (CT) 2x Kombinations-Insulin Basal unterstützte orale Therapie (BOT) 1 x NPH oder lngsames Analogon plus orale Therapie Konventionelle Therapie (CT) mit stand-by schnell-wirksamen Insulin 2x Kombinations-Insulin und zusätzlich Normal-Insulin Einfach intensivierte Insulintherapie (= funktionelle oder supplementäre I.) Normal-Insulin vor/nach den Mahlzeiten Einfach intensivierte Insulintherapie (= funktionelle oder supplementäre I.) 3x Kombinations-Insulin Intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) Unterschiedliche Regime mit Basal- und Normal-Insulin Insulinpumpen-Therapie (CSII) Kontinuierliche Gabe von schnell wirksamen Insulin SIT (einfach funktionelle Therapie) 3- X x tgl. Gabe eines schnellen Insulins je nach Nahrungsaufnahme und BZ möglich Vorteile: Anpassung an aktuellen BZ möglich Anpassung an KE möglich Auch fixe Dosis bei gleich bleibender Ernährung machbar Nachteile Evtl. mehrmals tgl. BZ messen Häufigere Injektionen Pen sollte mitgenommen werden Nicht für alle Pat. geeignet Einfach intensivierte Insulintherapie (= funktionelle oder supplementäre I.) mit schnell wirksamen Analogon 8 12 16 20 24 4 8 Dosisfindung SIT Mit Normal-Insulin oder schnell-wirksamen Analogon Verhältnis: Frühstück : Mittagessen : Abendbrot 3 : 1 : 2 Berechnungsfaktor: Nü-BZ x 0,1 (bis 0,3) Dosisanpassung in 10 %-Schritten mit Ziel nächster präprandialer BZ 90-120 mg% Bei Nü-BZ-Werten > 120 mg/dl basales Insulin nach ca. 4 Wochen dazugeben Æ ICT (etwa 50% der prandialen Insulinmenge als Startdosis) (Leitlinienkonform Metformin beibehalten) Welches Therapie-Regime soll eingeschlagen werden? Konventionelle Therapie (CT) 2x Kombinations-Insulin Basal unterstützte orale Therapie (BOT) 1 x NPH oder lngsames Analogon plus orale Therapie Konventionelle Therapie (CT) mit stand-by schnell-wirksamen Insulin 2x Kombinations-Insulin und zusätzlich Normal-Insulin Einfach intensivierte Insulintherapie (= funktionelle oder supplementäre I.) Normal-Insulin vor/nach den Mahlzeiten Einfach intensivierte Insulintherapie (= funktionelle oder supplementäre I.) 3x Kombinations-Insulin Intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) Unterschiedliche Regime mit Basal- und Normal-Insulin Insulinpumpen-Therapie (CSII) Kontinuierliche Gabe von schnell wirksamen Insulin ICT ( intensivierte konventionelle Therapie) 3 – X x tgl. Gabe von Normalinsulin oder schnellem Analogon plus 1-3 x tgl. Gabe von NPH oder langsamem Analogon Vorteile: Bedarfsgerechte Therapie nach BZ und KE An physiologischen Bedarf besser angepaßt Nachteile: Hoher Aufwand mit mehrmals tgl. BZ-Messung und Insulingabe Gute Schulung zwingend notwendig Relativ kompliziert Gewicht kann Probleme machen Intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) mit Normal- und NPH-Insulin 8 12 16 20 24 4 8 Differenzierung des Tagesinsulinbedarfs in den basalen und prandialen Anteil Tagesinsulinbedarf Bolusinsulin Basalinsulin 50% Erwachsene 0,7 E /kg KG 50% 45% Jugendliche 0,8 E /kg KG 55% 35% Kinder 65% 1,0 E /kg KG Dosisfindung Basalinsulin Beurteilung der abendlichen/spätabendlichen Basaldosis: Der Blutzuckerwert frühmorgens (7 Uhr) sollte dem vom Vorabend (22 Uhr) entsprechen (Cave: Somogy-Effekt, DAWN-Phänomen) Regeln: Änderung nicht mehr als ± 10 % Bei nächtlichen Hypoglykämien sofortige Änderung der Insulindosis bzw. Umstellung des Insulins wenn Werte um 22-23 Uhr 90-120 mg/dl bzw. 5,0-6,7 mmol/l : 1 KE zusätzlich 60- 90 mg/dl bzw. 3,3-5,0 mmol/l : 2 KE zusätzlich Dosisfindung Bolusinsulin Der Mahlzeiten-Bolus richtet sich in erster Linie nach: Art und Menge an Kohlenhydraten (KE) Individuellem Verhältnis von Insulin pro KE (KE-Faktor) Zusammensetzung der Nahrung (größere Mengen Eiweiß oder Fett können die Resorption und den Insulinbedarf verändern) Tageszeit Richtwerte: morgens mittags 1,5 bis 3,0 E / KE 0,5 bis 1,5 E / KE abends 1,0 bis 2,0 E / KE 1 IE schnelles Insulin senkt BZ um ca. 30-50 mg/dl Æ KF oder „Korrekturfaktor“ 1 KE hebt BZ um ca. 30-50 mg/dl BE = Broteinheit / Berechnungseinheit KHE = Kohlenhydrateinheit Bei 20 min Sport verbraucht man ca. 1 KE Vorgehensweise bei der ICT mit Normal-Insulin/Analogon und Basal-Insulin Insulin-Gesamtbedarf: 0,5 – 1,0 IE/kg KG/Tag = 35 – 70 IE/Tag Gesamtbedarf 40 E Normalinsulin 20 E Frühstück Mittagessen Basalinsulin 20 E Abendessen 10 E 9E 10 E 4E 7E Personalien: Name: Frau Zuckersüß Vorname: Praline Geburtsdatum: BZ-Wert mg/dl Uhrzeit 50-80 80120 120160 160200 200240 240300 >300 Normal 7 8 9 9 10 11 12 Basal 7 7 7 7 7 7 7 Normal 2 3 4 4 5 6 7 Basal 3 3 3 3 3 3 3 abends Normal 5 6 7 7 8 9 10 spät Basal 10 10 10 10 10 10 10 Datu m Tag morgens mittags Insulinart Welche Insulintherapie für wen? BOT Einfache Therapie Einmal tgl. Injektion Niedrigste HypoglykämieRate Geringere Wirkung auf pp-BZ Keine Anpassung an Mahlzeiten/Sport, etc. möglich Nur jeder 2. Patient erreicht das HbA1c-Ziel Oft Zugabe eines prandialen Insulin erforderlich CT Starre Therapie Keine Anpassung an Mahlzeiten/Sport möglich Geringer Schulungsaufwand 2 x tgl. Injektionen Unphysiologische Insulinspiegel Höhere Hypoglykämierate Zwischenmahlzeiten notwendig SIT / ICT •Flexible Therapie •Anpassung an Mahlzeiten/Sport möglich •Mit festen Einheiten oder nach BE-Faktor •Höherer Schulungsaufwand •Geringe Wirkung auf Nüchtern-BZ •3 - Xx tgl. Injektionen Bei den meisten Patienten guter Einstieg in die Insulintherapie Bei älteren Patienten mit starrem Tagesablauf / fehlender Schulbarkeit Bei jüngeren Patienten mit flexiblem Tagesablauf Gliederung Was ist Diabetes mellitus Häufigkeit Diagnostik Pathophysiologie Therapeutische Möglichkeiten Hypoglykämie Hyperglykämie Hypoglykämie Definition: BZ unter 50 mg % mit Symptomen, unter 40 mg % auch ohne Symptome (keine exakten Grenzwerte) Bei gut eingestellten Typ 1-Diabetikern kann eine leichte Hypo 2-3 x pro Woche auftreten Klinisch: leicht, mittel und schwer ( ohne und mit Fremdhilfe) Ursachen: Zu wenig KH Zu viel Insulin, SH Falsche Injektionstechnik ( i.v. oder i.m.) Körperliche Belastung Erhöhte Insulinempfindlichkeit (Leber, NNUnterfunktion, Hypophyseninsuff.) Vorangegangener Alkoholkonsum Zeichen und Symptome autonome Schwitzen Tremor Herzklopfen Verschwommenes Sehen Hunger Veränderter Speichelfluss neurologische Verminderte psychomotorische Fähigkeiten unspezifisch Kopfschmerz Schwindel Allgemeines Beeinträchtigte intellektuelle Schwächegefühl Fähigkeiten und kognitive Paraesthesien Funktion Konzentrationsschwäche Irrationales / aggressives Verhalten Verwirrtheit Krampfanfall Koma Hypoglykämie Was macht der Körper: Insulinproduktion wird vermindert ab Werten von 85 mg% Æ das geht beim Diabetiker nicht Glukagon und Adrenalin werden ab Werten von 70 mg% freigesetzt Æin der Leber entsteht aus Glykogen Glucose Cortisol und Wachstumshormon werden ab 60 mg % freigesetzt Æ Glucoseproduktion in Leber wird gesteigert Ab Werten unter 50 braucht der Körper Hilfe von außen Hypoglykämie Therapie Bei ansprechbarem Patienten Bei BZ 50 – 60 mg % Æ 1-2 schnelle BE z.B. TZ ( 2-4 Tafeln) oder Fruchtsaft 200 ml, danach 1 langsame BE Bei BZ < 50 mg% Æ 300 ml Saft oder 2 schnelle BE, danach 1-2 langsame BE Æ 1 schnelle BE erhöht BZ um ca. 30-40 mg für ca. 30 min. Hypoglykämie Therapie Bei bewusstlosem Patienten: Keine orale Gabe Æ Aspirationsgefahr 100-200 ml G 20 % langsam i.v., wdh., wenn Pat. nicht erwacht. Danach orale Glucosegabe und langsame BE Durch Angehörige Gabe von 1 mg Glucagon i.m. oder s.c. oder irgendwie. Æ Das setzt aber Glykogenreserve der Leber voraus Gliederung Was ist Diabetes mellitus Häufigkeit Diagnostik Pathophysiologie Therapeutische Möglichkeiten Hypoglykämie Hyperglykämie Hyperglykämie/Ketoazidose Definition: Hyperglykämie: eigentlich alle Werte über normal Hyperosmolares Koma: Durch BZ-Anstieg meist über 500 mg%, intravaskulärer Volumenverlust mit Dehydratation und Anstieg der Serumosmolalität, gestörter Mikrozirkulation bei erhöhtem Hämatokrit Hyperglykämie/Ketoazidose Definition: Ketoazidose: Bei absolutem Insulinmangel, gesteigerter Fettabbau mit Anhäufung von Ketonkörpern und Übersäuerung BZ erhöht > 250 mg/dl, pH art. < 7,35 (venös < 7,3) Plasmabikarbonat < 15 mmol/l, Azeton und Glucose im Urin Hyperglykämie/Ketoazidose Ursachen: Hyperglykämie: Fieberhafte Infekte mit Insulinresistenz BE falsch berechnet / zu wenig Insulin Spritzstellen Ketoazidose: Erstmanifestation Weglassen von Insulin Pumpendefekte Verstärkend können wirken: Stress, Infekte, Unfälle, Infarkt, Apoplex Hyperglykämie/Ketoazidose Klinik: Durst Polyurie Hypotonie Erbrechen Gewichtverlust Bauchschmerzen Azetongeruch Kußmaul-Atmung Koma Therapie: Bei Ketoazidose immer internistische (Intensiv)therapie!!!!! (eigentlich nur bei Typ 1Diabetes möglich) Bei Hyperosmolarität Gabe von Flüssigkiet ca. 1 l pro Stunde und stdl. BZ-Kontrolle bis BZ ca. 200 1 IE schnelles Insulin senkt BZ um ca. 30 Korrektur mit Insulin erst bei Werte über 300, Zielwert ca. 200 Suche nach der Ursache ist wichtig!!!!!! Fazit Der Diabetes wird definiert durch über den Normbereich erhöhte BZWerte Der Diabetes gilt wegen seiner Häufigkeit als Volkskrankheit Die Diagnose wird über das HbA1c und BZ-Werte gestellt Die klassische Einteilung erfolgt in Typ 1- und Typ 2-Diabetes Der Typ 2-Diabetes ist eine phasenhaft ablaufende Erkrankung mit fortschreitendem Betazell-Funktionsverlust Der Beta-Zell-Funktionsverlust führt zu BZ-Erhöhung in typischer Form Die früh einsetzende postprandiale BZ-Regulationsstörung muss ein differential-therapeutisches Vorgehen nach sich ziehen Fazit Neben einer Ernährungsanpassung und Bewegungsintensivierung sollte Metformin direkt bei Diagnose eingesetzt werden DPP-IV-Hemmer und GLP-1-Analoga scheinen sehr viel versprechende neue Medikamente zu sein Kosten derzeit noch hoch GLP-1-Analoga müssen gespritzt werden, DPP-IV-Hemmer gibt es als Tabletten Es fehlen noch Langzeitergebnisse zu möglichen Nebenwirkungen und Dauererfolg Bisher sind die Erfahrungen sehr positiv Fazit Bei Hypoglykämien nach der Gabe von schnellen KE immer auch an die langsame KE zur BZ-Stabilisierung denken Bei Hyperglykämie ist die Ursachensuche sehr wichtig, BZ-Korrektur eher vorsichtig und bei Werten über 300 mg% notwendig Keto(azidose) ist eine lebensbedrohliche Komplikation überwiegend bei Typ-1-Diabetes und sollte intensivmedizinisch behandelt werden Fazit Leitlinie „ Medikamentöse antihyperglykämische Therapie des D.m. Typ 2 „ 1.2.2.1 Indikation: Eine Insulintherapie bei Typ-2-Diabetikern ist immer dann angezeigt, wenn durch diätetische Maßnahmen und orale Antidiabetika das individuelle Therapieziel nicht erreicht wird oder wenn Kontraindikationen gegen orale Antidiabetika bestehen [Härtegrad A]. Es existieren keine evidenzbasierten Endpunktstudien, die belegen, dass eine Bestimmte Insulintherapieform einer anderen gegenüber überlegen ist. Die jeweilige Insulintherapieform muss deshalb für jeden Patienten individuell gewählt werden.“ Fazit Letztendlich muss bei jedem Pat. individuell die notwendige und machbare Therapie mit dem dazugehörigen Therapieziel festgelegt werden Das ist bei Typ 2-Diabetiker schwieriger als bei Typ 1-Diabtiker, da die Auswahl vielfältiger ist. Die Therapie sollte an den Patienten und nicht der Patient an die Therapie angepaßt werden! Alles klar ? Ich danke für Ihre Geduld !
