Myokarditis - Ruhr-Universität Bochum
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Basiskolleg Innere Medizin Myokarditis Myokarditis -- Demographie Demographie und und Anatomie Anatomie -•• Entzündliche Entzündliche Erkrankung Erkrankung des des Myokards Myokards •• Kardiale inflammatoKardiale Dysfunktion Dysfunktion == ""inflammatorische " (WHO rische Kardiomyopathie Kardiomyopathie" (WHO 1995) 1995) •• Häufigkeit -5% Häufigkeit im im Obduktionsgut Obduktionsgut -- 22-5% •• Infektiöse/nicht Infektiöse/nicht infektiöse infektiöse Myokarditis Myokarditis •• Akute/chronische Akute/chronische Verlaufsformen Verlaufsformen Basiskolleg Innere Medizin Myokarditis Myokarditis -- Einteilung Einteilung und und Formen Formen -•• Virus -Myokarditis Virus-Myokarditis •• Bakterielle Bakterielle Myokarditis Myokarditis •• Borellien -Myokarditis (" Lyme-Karditis") Borellien-Myokarditis ("Lyme-Karditis") •• Myokarditis Myokarditis bei bei Diphtherie Diphtherie •• Myokarditis Myokarditis bei bei Pilzerkrankungen Pilzerkrankungen •• Myokarditis Myokarditis durch durch Protozoen Protozoen Basiskolleg Innere Medizin Virus -Myokarditis Virus-Myokarditis -- Pathomechanismen Pathomechanismen -•• Myozytolyse Myozytolyse im im Rahmen Rahmen der der Virusvermehrung Virusvermehrung bei bei akuter akuter Infektion Infektion •• Myozytolyse Myozytolyse durch durch Viruspersistenz Viruspersistenz mit mit schubweiser schubweiser Virusvermehrung Virusvermehrung •• Myozytolyse Myozytolyse durch durch Autoimmunreaktion Autoimmunreaktion Myokarddilatation Myokarddilatation und und Myokardinsuffizienz Myokardinsuffizienz Basiskolleg Innere Medizin Virus -Myokarditis Virus-Myokarditis -- Pathogenese Pathogenese -- •• Direkte Virusreplikation) Direkte Myozytolyse Myozytolyse ((Virusreplikation) •• Stimulation Stimulation der der antiviralen antiviralen Immunantwort humorale Immunantwort (zelluläre/ (zelluläre/humorale Effektormechanismen ) Effektormechanismen) •• Freisetzung -aktivierter Freisetzung Mediator Mediator-aktivierter Makrophagen TNF-alpha) Makrophagen ((TNF-alpha) •• Zytotoxische -Zellen Zytotoxische TT-Zellen Basiskolleg Innere Medizin Myokarditis Myokarditis -- Histopathologie -Klassifikation") -Histopathologie ("Dallas ("Dallas-Klassifikation") •• Stadium Stadium II •• Stadium Stadium II II •• Stadium Stadium III III Aktive Aktive M M mit mit entzündl entzündl.. Infiltraten Infiltraten,, Myozytolyse Myozytolyse,, interstitielles interstitielles Ödem Ödem Aktive Aktive M M bei bei Kontrolle Kontrolle Abheilende Abheilende M, M, spärliches spärliches und und über über wiegend wiegend interstitielles interstitielles lymphozyt lymphozyt.. Infiltrat Infiltrat ohne ohne Myozytolyse Myozytolyse Basiskolleg Innere Medizin Myokarditis Myokarditis -- Histopathologie -Klassifikation") -Histopathologie ("Dallas ("Dallas-Klassifikation") •• Stadium Stadium IV IV •• Stadium Stadium V V Abgeheilte Abgeheilte Myokarditis Myokarditis mit mit narbi narbigen gen Veränderungen, Veränderungen, Bild Bild ähnlich ähnlich DCM DCM Grenzbefund Grenzbefund ohne ohne sichere sichere Zuord Zuord nung nung,, Kontrollbiopsie Kontrollbiopsie erforderlich erforderlich Basiskolleg Innere Medizin Myokarditis Myokarditis -- Histopathologie Histopathologie -Lymphoplasmazelluläre : Lymphoplasmazelluläre Infiltrate Infiltrate: Virusinfektion Virusinfektion Leukozytenaggregate: Leukozytenaggregate: Bakterielle Bakterielle Infektionen Infektionen Granulome : Granulome: Systemerkrankungen Systemerkrankungen Basiskolleg Innere Medizin Virus -Myokarditis Virus-Myokarditis -- Symptomatik Symptomatik -- •• Schwächegefühl, Schwächegefühl, Abgeschlagenheit Abgeschlagenheit •• Leistungsknick Leistungsknick •• Fieber, Fieber, Gliederschmerzen Gliederschmerzen •• Palpitationen Palpitationen •• Thorakale /kardiale Schmerzen Thorakale/kardiale Schmerzen Basiskolleg Innere Medizin Virus -Myokarditis Virus-Myokarditis -- "Richtungsweisende" "Richtungsweisende" Symptomatik Symptomatik -•• Ruhetachykardie Ruhetachykardie (Frequenz (Frequenz >> 100/min) 100/min) •• Herzrhythmusstörungen Herzrhythmusstörungen (Extrasystolen, (Extrasystolen, Tachykardien paroxysmal]) Tachykardien [[paroxysmal]) •• Dyspnoe Dyspnoe,, ggf. ggf. Orthopnoe Orthopnoe •• Hypotonie Hypotonie (RR (RR << 100 100 mm mm Hg) Hg) •• 3. 3. /4. /4. Herzton Herzton Basiskolleg Innere Medizin Virus -Myokarditis Virus-Myokarditis -- Symptomatik Symptomatik -- Abgelaufener Virusinfekt - Atemwege - Gastrointestinaltrakt Basiskolleg Innere Medizin Virus -Myokarditis Virus-Myokarditis -- Laborbefunde Laborbefunde -- •• BSG -Beschleunigung BSG-Beschleunigung •• Erhöhung Erhöhung von von CRP, CRP, kardialem kardialem Troponin -2-Makroglobulin Troponin T, T, alpha alpha-2-Makroglobulin •• Virusnachweis Virusnachweis (Rachenspülwasser, (Rachenspülwasser, Faeces ) Faeces,, Perikarderguß Perikarderguß) •• Positive Positive Virusserologie Virusserologie •• PCR -Nachweis kardiotroperViren PCR-Nachweis kardiotroperViren Basiskolleg Innere Medizin Virus -Myokarditis Virus-Myokarditis -- Laborbefunde Laborbefunde -- •• Positiver -Antikörpernachweis Positiver IgM IgM-Antikörpernachweis (ELISA) (ELISA) •• Nachweis Nachweis antimyolemmaler antimyolemmaler (AMLA) (AMLA) oder oder antisarkolemmaler antisarkolemmaler (ASA) (ASA) Antikörper Antikörper •• Spezifischer Spezifischer Nachweis Nachweis für für CMV CMV durch durch CMV -early-Antigen (pp65, -Blut) CMV-early-Antigen (pp65, EDTA EDTA-Blut) Basiskolleg Innere Medizin Virus -Myokarditis Virus-Myokarditis -- Elektrokardiogramm Elektrokardiogramm -•• Sinustachykardie Sinustachykardie (Frequenz (Frequenz >> 100/min) 100/min) •• Arrhythmien ) Arrhythmien (permanent, (permanent, paroxysmal paroxysmal) •• ST -Strecken-Veränderungen ST-Strecken-Veränderungen •• TT-Wellen-Inversionen -Wellen-Inversionen •• Intraventrikuläre Intraventrikuläre Leitungsstörungen Leitungsstörungen •• Niedervoltage Niedervoltage (bei (bei HI HI oder oder PE) PE) Basiskolleg Innere Medizin Virus -Myokarditis Virus-Myokarditis -- Echokardiographie Echokardiographie -•• Transthorakal Transthorakal // transösophageal transösophageal •• Bestimmung Bestimmung der der Herzhöhlen Herzhöhlen (LA, (LA, RA, RA, LVEDD, LVEDD, LVESD, LVESD, RV) RV) •• Bestimmung Bestimmung der der globalen globalen Auswurffraktion Auswurffraktion sowie sowie regionaler regionaler Motilitätsstörungen Motilitätsstörungen •• Nachweis Nachweis intrakardialer intrakardialer Thromben Thromben Basiskolleg Innere Medizin Virus -Myokarditis Virus-Myokarditis -- Röntgen -Thorax in Röntgen-Thorax in 22 Ebenen Ebenen -•• Beurteilung Beurteilung des des linken linken und und rechten rechten Ventrikels Ventrikels •• Vergrößerung Vergrößerung der der Herzsilhouette Herzsilhouette (Herz (HerzThorax -Quotient >> 0,5) Thorax-Quotient 0,5) •• Beurteilung Beurteilung der der zentralen zentralen Lungengefäße, Lungengefäße, Umverteilung Umverteilung •• Kerley -B-Linien Kerley-B-Linien •• Pleuraergüsse -Bilder" Pleuraergüsse,, "Schmetterlings" "Schmetterlings"-Bilder" Basiskolleg Innere Medizin Virus -Myokarditis Virus-Myokarditis -- Differentialdiagnose Differentialdiagnose -•• Hypersensitivitätsmyokarditis Hypersensitivitätsmyokarditis •• Dilatative Dilatative Kardiomyopathie Kardiomyopathie •• Metabolische Metabolische Kardiomyopathie Kardiomyopathie •• Systemerkrankungen Systemerkrankungen Sicherung Sicherung der der Diagnose Diagnose durch durch Biopsie Biopsie Basiskolleg Innere Medizin Virus -Myokarditis Virus-Myokarditis -- Therapie Therapie -- •• Intensivmedizinische Intensivmedizinische Überwachung Überwachung (fulminante (fulminante Verlaufsform) Verlaufsform) •• Bettruhe Tachykardie, Arrhythmie) Bettruhe ((Tachykardie, Arrhythmie) •• Körperliche -Monate) Körperliche Schonung Schonung (Wochen (Wochen-Monate) •• ACE -Hemmer, Diuretika, ACE-Hemmer, Diuretika, positiv positiv inotrope inotrope Substanzen Substanzen Basiskolleg Innere Medizin Virus -Myokarditis Virus-Myokarditis -- Therapie Therapie -- Eine Eine Immunsuppression Immunsuppression ist ist in in der der Frühphase Frühphase der der viralen viralen Myokarditis Myokarditis absolut absolut kontraindiziert kontraindiziert Basiskolleg Innere Medizin Virus -Myokarditis Virus-Myokarditis -- Prognose Prognose -- •• Verlauf Verlauf meistens meistens subklinisch subklinisch •• Ausheilung Ausheilung mit mit guter guter Prognose Prognose (" resitutio ad ") ("resitutio ad integrum integrum") •• In In wenigen wenigen Fällen Fällen akute akute Verläufe Verläufe mit mit rasch rasch zunehmender zunehmender Ventrikeldilatation Ventrikeldilatation und und Tod Tod innerhalb innerhalb weniger weniger Tag Tag •• Übergang Übergang in in dilatative dilatative Kardiomyopathie Kardiomyopathie MARIENHOSPITAL Katholisches Krankenhaus Herne Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum Basiskolleg Basiskolleg Innere Innere Medizin Medizin Perikarditis Perikarditis Basiskolleg Innere Medizin Perikarditis Perikarditis -- Ätiologie Ätiologie -- •• Idiopathisch Idiopathisch •• Tuberkulose Tuberkulose •• Systemerkrankungen Kollagenosen) Systemerkrankungen ((Kollagenosen) •• Urämie Urämie •• Neoplasien Neoplasien -- Pilzinfektionen Pilzinfektionen •• Erfolgte Erfolgte Strahlentherapie Strahlentherapie Basiskolleg Innere Medizin Perikarditis Perikarditis -- Pathogenese Pathogenese -•• Entzündliche Entzündliche Reaktion Reaktion mit mit Fibrinabsonderung fibrinöse Form) Fibrinabsonderung ((fibrinöse Form) •• Serofibrinöse exsudative Serofibrinöse Ergußbildung Ergußbildung ((exsudative Form) Form) •• Hämoperikard Hämoperikard (Ruptur (Ruptur nach nach Infarkt) Infarkt) •• Chyloperikard Abflußhindernis Ductus Chyloperikard ((Abflußhindernis Ductus thoracicus ) thoracicus) Basiskolleg Innere Medizin Perikarditis Perikarditis -- Symptomatik Symptomatik -•• Retrosternale Retrosternale Schmerzen Schmerzen (abhängig (abhängig von von Respiration Respiration und und Körperposition) Körperposition) •• Abklingen Abklingen bei bei zunehmendem zunehmendem Erguß Erguß •• Fieber, Fieber, Schwitzen Schwitzen •• Abgeschlagenheit/Leistungsschwäche Abgeschlagenheit/Leistungsschwäche •• Oft Oft völlig völlig symptomlos symptomlos Basiskolleg Innere Medizin Perikarditis Perikarditis -- Klinische Klinische Befunde Befunde -•• Perikardreiben systolisch-diastolisches Perikardreiben ((systolisch-diastolisches "ohrnahes" "ohrnahes" Geräusch) Geräusch) •• "Lokomotivgeräusch" -frühe und "Lokomotivgeräusch" (Systole (Systole-frühe und späte späte Diastole) Diastole) •• Abnahme Abnahme von von 1. 1. und und 2. 2. HT HT •• Herzspitzenstoß Herzspitzenstoß nicht nicht (schwach) (schwach) tastbar tastbar •• Zunahme Zunahme der der Jugularvenenfüllung Jugularvenenfüllung Basiskolleg Innere Medizin Perikarditis Perikarditis -- Elektrokardiogramm Elektrokardiogramm -•• Konkavförmige Konkavförmige Anhebung Anhebung der der ST STStrecke Strecke ("aufsteigendes ("aufsteigendes R") R") •• Abflachung -Strecke Abflachung der der ST ST-Strecke •• Spitz -Wellen Spitz negative negative TT-Wellen •• Niedervoltage -EKG (Extremitäten Niedervoltage-EKG (Extremitäten << 0,7 0,7 mV, mV, Brustwände Brustwände << 0,5 0,5 mV) mV) Basiskolleg Innere Medizin Perikarditis Perikarditis -- Elektrokardiogramm Elektrokardiogramm -Betroffene Betroffene EKG EKGAbleitungen Ableitungen "passen" "passen" nicht nicht zum zum Versorgungsgebiet Versorgungsgebiet einer einer Koronararterie Koronararterie DD: DD: Akute Akute Perikarditis Perikarditis -- frischer frischer Myokardinfarkt Myokardinfarkt Basiskolleg Innere Medizin Perikarditis Perikarditis -- Echokardiographie Echokardiographie -•• Im Im Anfangsstadium Anfangsstadium normal normal •• Perikarderguß Perikarderguß (hohe (hohe Sensitivität Sensitivität und und Spezifität ), Nachweisgrenze Spezifität), Nachweisgrenze << 100 100 ml ml •• Große swinging heart " Große Ergüsse: Ergüsse: ""swinging heart" •• Keine Keine sichere sichere Unterscheidung Unterscheidung der der Exsudationsform serös, blutig Exsudationsform ((serös, blutig etc) etc) •• Beurteilung Beurteilung der der Perikardstruktur Perikardstruktur Basiskolleg Innere Medizin Perikarditis Perikarditis -- Therapie Therapie -- •• Antiphlogistika Indometacin 25 -50 mg) Antiphlogistika ((Indometacin 25-50 mg) •• Kortikosteroide Prednison 60 -80 mg/d) Kortikosteroide ((Prednison 60-80 mg/d) •• Perikardpunktion Perikardpunktion bei bei großen großen Ergüssen Ergüssen •• Antibiotische Antibiotische Therapie Therapie (bakterielle (bakterielle P) P) •• Tuberkulostatische -P) Tuberkulostatische Therapie Therapie (TBC (TBC-P) •• Behandlung Behandlung der der Grundkrankheit Grundkrankheit
