Artikel Teil 2 - Tierspital

Medizin
Krebserkrankungen
bei Hund und Katze, Teil 2 und Schluss
Die Strahlentherapie
von Dr. med. vet. Carla Rohrer Bley
Strahlentherapie ist die medizinische Anwendung von Strahlung, um Krankheiten
zu heilen oder deren Fortschreiten zumindest zu verzögern. Im engeren Sinne versteht man darunter die Anwendung ionisierender hochenergetischer Strahlen
(Gammastrahlung,
Röntgenstrahlung,
Elektronen, Neutronen, Protonen) zu
Heilzwecken meist bei bösartigen Tumorerkrankungen, die allgemein als Krebs bezeichnet werden.
Strahlentherapie wird meist von aussen appliziert (Teletherapie). In der Veterinärmedizin kommen hauptsächlich zwei Typen
von Geräten zum Einsatz, das Kobalt-60Therapiegerät und der Linearbeschleuniger.
Beide Geräte erzeugen Strahlen mit Energien im Megavoltbereich (> 1 Mio. Volt).
Diese hohen Energien erlauben aufgrund
der erreichbaren Eindringtiefe die Behandlung von tieferliegenden Tumoren.
Bei einem Linearbeschleuniger werden die
hohen Energien mit Hilfe hochfrequenter
elektromagnetischer Wellen erzeugt, die zu
einer Beschleunigung von geladenen Partikeln (Elektronen) führen. Diese beschleunigten Elektronen können einerseits direkt
zur Behandlung oberflächlicher Tumoren
(Eindringtiefe ca. 5–6 cm) benutzt werden,
oder aber sie werden zur Produktion von
hochenergetischen Photonen für die Behandlung tieferliegender Tumoren verwendet (Energie 4 Mio. Volt oder höher). Lage
und Dosierung der Strahlen werden auf der
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Grundlage von Schnittbildaufnahmen computergestützt berechnet.
Bei Kobalt-60-Therapiegeräten wird der für
die Therapie verwendete Strahl aus einer
radioaktiven Quelle gewonnen. Die im
Gerätekopf lokalisierte Quelle konstant zerfallenden Kobalts wird für die Therapie aus
der geschützten «off»-Position nach vorne
geschoben, und der austretende Strahl mit
einer Energie von 1.24 Mio. Volt kann genutzt werden.
Im Gegensatz zu der Teletherapie wird bei
der Brachytherapie eine radioaktive Quelle direkt in den Tumor eingebettet. Durch
den Zerfall der Quelle richtet die radioaktive Strahlung lokal im Tumorbett den gewünschten Zellschaden an, ohne umliegende gesunde Gewebe zuerst durchdringen
zu müssen. Aufgrund der strikten Regulationen und den hohen erforderlichen
Sicherheitsvorkehrungen im Umgang mit
radioaktiven Materialien kommt diese Art
der Therapie in der Veterinärmedizin nur limitiert zum Einsatz.
Was passiert in bestrahltem Gewebe?
Die Strahlentherapie ist nach der Chirurgie
die zweitwichtigste Therapiemodalität bei
der Behandlung bösartiger Tumoren. Bei der
Strahlentherapie nutzt man die Tatsache aus,
dass Tumorgewebe meist strahlenempfindlicher ist als das umgebende Normalgewebe.
Die Heilwirkung erfordert je nach Art des Tumors hohe Strahlendosen, die in der physikalischen Einheit «Gray» (Gy) angegeben
werden.
Ionisierende Strahlung zerstört Zellen durch
direkte Schädigung des Erbmaterials in der
Zelle (Desoxyribonukleinsäure; DNS) oder
durch Bildung freier Radikale, die mit der
DNS reagieren. Normale Zellen haben eine
hohe Kapazität, solche Schäden einwandfrei zu reparieren. Tumorzellen mit einge-
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Abb. 1: Katze mit vakzine-assoziiertem Fibrosarkom (= Bindegewebstumor). Die Strahlentherapie
wird bei diesen Patienten etwa zwei Wochen nach der operativen Entfernung des Tumors begonnen,
ein Sicherheitsrand (bis zu den blauen Linien) von 3 cm um die Narbe herum wird behandelt, um
verbleibende Tumorzellen abzutöten.
schränkter Reparaturkapazität sind in der
Folge zum Zelltod verurteilt, verlieren ihre
Fähigkeit weiterzuwuchern und werden in
der Folge vom Körper abgebaut oder abtransportiert.
Das Ziel einer Strahlentherapie ist die vollständige Zerstörung aller teilungsfähigen Tumorzellen, bei gleichzeitiger Erhaltung der
umliegenden gesunden Gewebe. Um die
Nebenwirkungen gering zu halten, wird die
Bestrahlung auf viele tägliche Einzeldosen
aufgeteilt (Fraktionierung) und über mehrere
Wochen verabreicht. Symptomlindernde
(palliative) Behandlungsprotokolle für unheilbare Patienten werden kürzer gehalten.
Diese Zeit-Fraktions-Schemata sind wichtig
für den Erfolg einer Strahlentherapie und
können von Tumor zu Tumor variieren.
Einsatz der Strahlentherapie,
Indikationen
Für einige Tumorarten bietet die Strahlentherapie die beste Therapieoption. Zu diesen gehören einerseits sehr strahlenempfindliche Tumoren, aber oft auch solche, die
von der anatomischen Lage her inoperabel
sind, oder bei denen eine Operation mit
sehr hohen Risiken oder geringer Heilungschance verbunden ist (Gehirntumoren,
Tumoren der Nasenhöhle). Auch bei operablen Tumoren, bei denen die chirurgische Behandlung zu einem kosmetisch oder funktionell unbefriedigenden Ergebnis führen würde (z. B. Maulhöhlentumoren oder Tumoren
an Gliedmassen), kann die Strahlentherapie
oft als Alternative eingesetzt werden.
Meist wird sie aber in Kombination mit Chirurgie eingesetzt, um lokal aggressive Tumoren zu kontrollieren und wenn möglich zu
heilen. Die Kombinationstherapie bezieht
sich vor allem auf Tumoren mit geringer Kontrollwahrscheinlichkeit durch nur die eine
oder die andere Therapieart (z. B. Weichteilsarkome, Mastzelltumoren). Eine Kombinationstherapie ermöglicht es, Tumoren ope-
rativ knapp zu entfernen und mittels Strahlentherapie die allfällig verbleibenden Tumorzellen – den «Sicherheitsrand» – adäquat zu behandeln. Die Reihenfolge der Behandlungen (Operation vor oder nach der
Strahlentherapie) hängt von der Lokalisation
des Tumors ab (Abb. 1).
Da man bei einigen Tumorarten davon ausgehen kann, dass eine Heilung möglich ist,
wird bei der Behandlung von kurativem (=
heilendem) Protokoll gesprochen. Bei einer
kurativen Behandlung geht man davon aus,
dass der Patient eine lange oder sogar normale Lebenserwartung haben wird. Unter
diesem Aspekt werden bei einer solchen Behandlung auch stärkere Nebenwirkungen in
Kauf genommen, um den Tumor möglichst
vollständig vernichten zu können.
Palliative (= lindernde) Therapien werden
vor allem bei Tumoren mit hoher Metastasierungstendenz eingesetzt. Eine Palliation
von Schmerzen (z. B. bei Knochentumoren
oder -metastasen) oder anderer Symptome
wie z. B. Nasenbluten (bei Nasenhöhlentumoren) kann oft mit relativ geringem Aufwand für Patient und Besitzer erreicht werden (Abb. 2).
Die Wahl der Therapieprotokolle hängt
einerseits vom biologischen Verhalten des
Tumors (lokal invasive vs. metastasierend),
aber auch vom gesundheitlichen Allgemeinzustand des Patienten ab. Meist werden die
Tiere mit 15–18 Fraktionen und Totaldosen
von 48–56 Gy über einen Zeitraum von drei
bis vier Wochen bestrahlt (bei palliativen
Protokollen: 3–5 Bestrahlungen, Gesamtdosis 24–30 Gy). Ein gewähltes Bestrahlungsschema muss eingehalten werden, da sich
die Fraktionsgrössen je nach Protokoll unterscheiden. Ebenfalls ist es wichtig, die Termine in Serie wahrzunehmen, denn neben Totaldosis und Fraktionsgrösse spielt die totale
Behandlungszeit ebenfalls eine Rolle auf die
erwartete Tumorkontrolle. Eine Verzögerung
während eines Therapieschemas kann sich
unter Umständen negativ auf die Tumorkontrolle auswirken. Falls es voraussichtlich aufgrund persönlicher oder allgemeiner Gründe (Feiertage) zu längeren Unterbrüchen
kommt, sollte der Therapiebeginn verschoben werden.
Während der Therapie ist ein stationärer
Aufenthalt möglich, aber nicht notwendig.
Für die ambulante Behandlung muss der Patientenbesitzer etwa eine Stunde rechnen.
Die anfallenden Kosten setzen sich aus Narkose, Therapieplanung, Bestrahlung, Medikamenten und allenfalls stationärem Aufenthalt zusammen, sind von Gewicht und gewähltem Behandlungsschema abhängig und
werden mit dem Besitzer detailliert besprochen.
Therapieplanung und Ablauf
In der klinischen Praxis werden onkologische Strahlentherapien von einem interdisziplinären Team durchgeführt, das aus Fachärzten für Strahlentherapie, MedizinphysikExperten (Physiker oder Ingenieure mit
Zusatzqualifikation) und medizinisch-technischen Assistenten besteht. Der eigentlichen
Therapie geht ein komplexer Planungsprozess voraus. Umfangreiche organisatorische
und technische Qualitätssicherungsmassnahmen sorgen dafür, dass Bestrahlungsfehler ausgeschlossen werden können.
Jede Strahlentherapie für einen Patienten
Abb. 2: Bösartiger Tumor der Maulhöhle (orales malignes Melanom) bei einem alten Patienten. Der
Tumor war schmerzhaft und hat oft geblutet. Drei Wochen nach palliativer Bestrahlung (4 x) ist der
Tumor fast gänzlich verschwunden und bereitet keine Probleme mehr.
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wird individuell geplant. Zu der Planung
gehört einerseits die vorgängige Abklärung
der Ausbreitung der Krebserkrankung und
die Erhebung des allgemeinen Gesundheitszustandes, andererseits die genaue Lokalisation und Ausdehnung des zu behandelnden
Tumors. Die Planung komplexer Tumoren
wird durch computerisierte Therapieplanungsprogramme erleichtert. Das Erstellen
eines Therapieplanes kann manchmal einige
Tage dauern, oft werden mehrere Varianten
ausgearbeitet, um dann die beste davon auszuwählen. Mittels verbesserter Schnittbildverfahren (Computertomographie, Kernspintomographie) und computergestützter
dreidimensionaler
Bestrahlungsplanung
kann so die Belastung von gesundem Nachbargewebe minimiert werden. Anhand solcher Pläne wird die genaue Dosisverteilung
im Gewebe ersichtlich, und die zu erwartenden Komplikationen und Nebenwirkungen
betroffener Normalgewebe können abgeschätzt werden (Abb. 3). Für die Behandlung ist eine genaue Positionierung des
Patienten erforderlich, diese wird mit Hilfe
diverser Positionierungshilfen gewährleistet.
Während sich Elektronen mit einer therapierelevanten Eindringtiefe von 5–6 cm hervorragend für die Behandlung oberflächlicher
Tumoren oder postoperativer Narbenbereiche eignet, kommen für tieferliegende oder
anatomisch komplexe Tumorlokalisationen
meist Photonen zum Einsatz. Um die Schäden in durchstrahlten gesunden Geweben
gering zu halten, werden oft mehrere Bestrahlungsfelder (2–4) gewählt, die sich im
Tumor überschneiden. Technische Hilfsmittel
wie Kollimatoren und Bleiblöcke helfen, den
Abb. 3: Dreidimensionale Ansicht eines computergestützten Therapieplanes von einem Hund
mit Nasenhöhlentumor. Rot: Tumor mit Sicherheitsrand, Blau: sensible umgebende Organe
(Augen und Gehirn). Das Planungsprogramm
erlaubt die genaue Berechnung der Strahlendosis und somit ein Abschätzen der Strahlenreaktionen in den umschriebenen Organen.
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Abb. 4: Lagerung eines narkotisierten Hundes
mit Gehirntumor. Die im Therapieplan errechneten Koordinaten werden mit Hilfe von Lasermarken angefahren, um die Position des von
aussen nicht erkennbaren Tumors korrekt einzustellen.
Abb. 5: Hund in Behandlungsposition am Bestrahlungsgerät
(Linearbeschleuniger). Aufgrund
des beweglichen Behandlungskopfes kann das Gerät 360° um den Patienten
rotiert werden, ohne die
zuvor korrekt eingestellte Lagerung zu verändern. Der therapeutische Strahl kann somit aus
verschiedenen Richtungen eingesetzt werden.
Strahl zu «formen» und damit gesunde Gewebe so gut wie möglich zu schonen.
akuten Reaktionen wie Fellverlust und Hautrötungen im Bestrahlungsfeld und Schleimhautentzündungen im Mund-Rachen-Bereich
zeigen sich normalerweise gegen Ende der
Behandlungszeit. Nebenreaktionen können
nur an Stellen auftreten, an denen auch bestrahlt wird, und sind im Allgemeinen bezogen auf so genannte Risikoorgane. Jedes
Risikoorgan hat seine eigene Toleranzdosis
(in Gray), ab der Nebenwirkungen zu erwarten sind. Diese Toleranzdosen dürfen
nicht überschritten werden, da es sonst zu irreparablen Strahlenschäden kommen kann.
Diese Toleranzdosen ergeben sich aus der
Strahlensensibilität des Gewebes sowie dessen Regenerationsfähigkeit, und ob das gesamte Organ oder nur ein Teil bestrahlt wird.
Bei der Beurteilung und Auswahl eines geeigneten Strahlenplanes wird deshalb auf
die Risikoorgane ganz besonders geachtet.
Die Therapie wird in der Regel sehr gut vertragen. Gegen Ende der Behandlungszeit
zeigen sich akute Strahlenreaktionen in angrenzenden Normalgeweben, die sich bis
etwa eine Woche nach dem Ende der Strahlentherapie verstärken, anschliessend aber
innerhalb zwei bis drei Wochen vollständig
abheilen. Diese akuten Reaktionen sind normal (Abb. 6). Die Behandlung dieser Reaktionen ist ausschliesslich symptomatisch und
meist von kurzer Dauer. Aufgrund der Reizung von Haut und Schleimhaut werden Antibiotika verabreicht, damit keine Infektionen
Die meist täglichen Behandlungen werden in
kurzen, oberflächlich gehaltenen Narkosen
durchgeführt. Diese sind notwendig, um die
Patienten in absolut korrekter Position zu lagern und anschliessend für die wenige Minuten dauernde Bestrahlung sicher auf dem
Behandlungstisch zu belassen (Abb. 4 + 5).
Während der Behandlung – die aufgrund
der hohen Strahlenbelastung keine Personen
im Bestrahlungsraum erlauben – werden die
Tiere mittels Narkoseüberwachungsgeräten
und Kameras überwacht. Da die Tiere aus
diesen kurzen Narkosen sehr schnell wieder
erwachen, dürfen sie nach diesen ambulanten Behandlungen bereits nach etwa einer
Stunde von den Besitzern wieder in Empfang
genommen werden.
Nebenwirkungen
Einige Nebenwirkungen (Frühreaktionen,
akute Strahlenreaktionen) treten in Abhängigkeit von der Dosis, Eindringtiefe und Anzahl der applizierten Einzeldosen auf. Die
Abb. 6: Kurative Nachbestrahlung einer Narbenregion eines bereits mehrmals entfernten
Mastzelltumors. Die blauen Linien beschreiben
das zu bestrahlende Feld. Bild links: Narbe vor
der ersten Bestrahlung, im Bild rechts: normale
akute Strahlenreaktion bestehend aus einer
starken Hautreizung nach 15 Bestrahlungen am
letzten Behandlungstag.
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Abb. 7: Akute Strahlenreaktionen im Gesichtsbereich (Nasenhöhlentumor) drei Wochen nach
Beendigung der Therapie. Die Hautreaktionen sind fast vollständig abgeheilt, das Fell wird in den
nächsten Monaten heller nachwachsen. Die teilweise im Strahlenfeld gelegenen Augen sind bis auf
eine leicht verminderte Tränenproduktion normal und werden noch einige Wochen mit Augensalben
gepflegt.
auftreten können. Zusätzlich werden bei Bedarf Schmerzmedikamente verabreicht. Bis
zur vollständigen Abheilung der akuten
Strahlenreaktionen dürfen sich die Tiere im
bestrahlten Feld nicht durch Lecken oder Kratzen verletzen (Halskragen, T-Shirt). Cremen
und Salben (Ausnahme: Augensalben) dürfen bei diesen Reaktionen nicht verwendet
werden (Abb. 7).
Unerwünschte Spätreaktionen sollten in weniger als 1 % der behandelten Patienten auftreten. Diese werden frühestens 6–12 Monate nach Beenden einer Strahlentherapie
beobachtet und beziehen sich auf Bindeund Stützgewebe und Gefässe sowie auf
Gewebe mit sehr niedrigem Zellumsatz (Nervengewebe). Diese Schäden können zu Fibrosen (Verhärtungen) oder gar Absterben
von Geweben führen. Die Folgen strahleninduzierter Spätschäden sind nur schwer be-
handelbar und müssen nach Möglichkeit
durch genaue Therapieplanung und Berücksichtigung der Toleranzdosen vermieden
werden. Allenfalls auftretende Spätreaktionen sollten nur in Rücksprache mit einem Radio-Onkologen therapeutisch angegangen
werden.
Nach einer erfolgten Therapie werden regelmässige Nachkontrollen durchgeführt.
Drei Wochen nach Bestrahlung wird der Heilungsverlauf der akuten Reaktionen beurteilt
und meist noch verbliebene Medikamente
abgesetzt. Weitere Kontrollen (3, 6, 12, 24
etc. Monate) werden je nach Tumorart empfohlen und können auch vom überweisenden
Privattierarzt durchgeführt werden. Dabei
wird vor allem die behandelte Region untersucht.
Die Strahlentherapie in der Veterinärmedizin
etabliert sich seit Jahren an dafür spezialisierten Zentren. Sowohl überweisende
Tierärzte als auch Tierbesitzer, die mit einer
solchen Behandlung Erfahrung gemacht haben, erkennen den medizinischen, aber auch
emotionalen Nutzen für unsere Haustiere. Je
nach gestecktem Ziel der Palliation oder Heilung einer Krebserkrankung sind die Ergebnisse oft bereits während oder kurz nach Beendigung der Therapie ersichtlich und führen
deshalb unmittelbar zu einer Verbesserung
der Lebensumstände eines an Krebs erkrankten Tieres.
Anschrift der Autorin:
Carla Rohrer Bley, Dr. med. vet.
Dipl. ACVR (Radiation Oncology)
Bildgebende Diagnostik und
Radio-Onkologie
Vetsuisse-Fakultät Universität Zürich
Winterthurerstrasse 260
CH-8057 Zürich
Die Schweizerische Vereinigung für
Kleintiermedizin SVK/ASMPA ist eine
Fachsektion der Gesellschaft Schweizerischer
Tierärzte GST/SVS. Ihr gehören ca. 600 praktizierende Kleintierärztinnen und -ärzte,
Universitätsdozentinnen und -dozenten sowie andere speziell in
Kleintiermedizin und -chirurgie interessierte Tierärztinnen und Tierärzte
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