short-Riport 10 - Labor Dr Risch

Bern
Delémont
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Schaan
10
Juli 2007
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Toxoplasmose Stufendiagnostik vor/in der Schwangerschaft
und beim Neugeborenen
Labormedizinische Aspekte
Die Diagnostik beruht primär auf serologischen Methoden, da
der direkte Erregernachweis aus peripheren Blut mittels PCR
(Polymerase-Ketten-Reaktion) auch bei akuten Infektionen je
nach Zeitpunkt negativ ausfallen kann.
Strategien zur Prävention der kongenitalen Toxoplasmose
Präventionsstufen:
erste
Prävention der Infektion in der Schwangerschaft
(Hygiene/Nahrung)
zweite
Prävention der mütterlichen-fetalen Übertragung
und Verminderung schwerer kindlichen Schäden
(serologische Überwachung nicht immuner Schwangeren, Behandlung mütterlicher Infektionen, pränatale
Diagnose, Behandlung der fetalen Infektion)
dritte
Reduktion der Infektionskomplikationen (frühe Diagnosestellung und Behandlung des Neugeborenen)
Reduktion:
· der Inzidenz
· der Erkrankungsschwere
ISO 17025 / Nr. STS 177
akkreditiert durch SAS
ISO 9001 / Nr. 13231
zertifiziert durch SQS
Titer
IgM
IgA
IgG
Infektion
Die Toxoplasmose ist eine durch den Parasiten Toxoplasma gondii hervorgerufene Infektionskrankheit, die für gesunde immunkompetente Erwachsene überwiegend asymptomatisch verläuft
und meist eine lebenslange Immunität hinterlässt.
Gerade die fehlende klinische Symptomatik der akuten Toxoplasmose beim Erwachsenen stellt während der Schwangerschaft ein Problem dar. Bei mehr als 75% der betroffenen
Schwangeren fehlt jegliche klinische Symptomatik der Primärinfektion, während die dadurch unerkannte pränatale Infektion für
den Feten unter Umständen fatale Folgen haben kann. In der
Regel wird davon ausgegangen, dass nur die Erstinfektion während der Schwangerschaft zur pränatalen Toxoplasmose führt. In
der Schweiz rechnet man mit 40% seropositiver Frauen im gebärfähigen Alter, d.h. 60% der jungen Frauen sind empfänglich
für eine Toxoplasmose. Die Rate der Primärinfektion in der
Schwangerschaft wird mit 0,7% (D, AU) bis 1,21% (CH) veranschlagt und zu einer Übertragung von der Mutter auf den Feten
kommt es wiederum in 50% der Fälle, sofern keine Behandlung
durchgeführt wird. Da durch einen raschen Therapiebeginn das
Risiko einer fetalen Schädigung verringert werden kann, wird der
frühzeitigen Diagnosestellung akuter Erstinfektionen während
der Schwangerschaft eine wesentliche Bedeutung beigemessen.
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Antikörperverlauf nach der Infektion
Es wäre wünschenswert den Immunstatus einer Frau vor einer
geplanten Schwangerschaft oder zumindest in der Frühschwangerschaft zu kennen, da der typische Antikörperverlauf eine
Interpretation bezüglich des kindlichen Risikos zulässt.
Diagnostik in der Schwangerschaft
A: Unkomplizierte Verläufe
Werden keine Toxoplasma-spezifischen Antikörper (IgG neg.,
IgM neg.) vor oder zu Beginn einer Schwangerschaft nachgewiesen, sollte die Schwangere regelmässig alle 6 bis 8 Wochen serologisch auf Toxoplasma-spezifische Antikörper untersucht und
auf Präventivmassnahmen (siehe unsere Toxo-Broschüre) hingewiesen werden, mit denen eine akute Infektion in den meisten
Fällen verhindert werden kann. Bei Nachweis Toxoplasma-spezifischer IgG-Antikörper (IgM neg.) während der ersten Kontrolle
im 1. Trimester sind keine weiteren Konsequenzen hinsichtlich
einer Toxoplasmose erforderlich, weil hierbei in der Regel von
einem Immunschutz für das ungeborene Kind ausgegangen
werden kann.
Wird beim Screening-Test allerdings nur IgG bestimmt und ein
positives Ergebnis festgestellt, kann diese Konstellation ohne
Kenntnis der IgM für serokonvertierende als auch für immune
Schwangere sprechen. Zur Unterscheidung sollten IgM-Antikörper mitbestimmt werden, insbesondere da bei ausschliesslicher
Verwendung eines IgG-spezifischen Suchtests sehr frühe Toxoplasma-Infektionen übersehen werden können, die u. U. bislang
nur zur Bildung von IgM-Antikörper geführt haben.
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B: Diagnostik bei Verdacht auf Serokonversion
Allerdings darf der Nachweis von spezifischen IgM-Antikörpern
bei der ersten Untersuchung der Schwangeren keinesfalls ohne
weitere Abklärung als Beweis für eine schwangerschaftsrele­
vante Infektion gewertet werden, da Toxoplasma-IgM-Antikörper
u. U. lange Zeit (bis zu mehreren Jahren) persistieren können. Bei
einer niedrigen IgM-Antikörperkonzentration ist eher eine inaktive
oder abklingende Infektion wahrscheinlich. Diese Verdachtsdiagnose bestätigt sich meist bei einer Serumkontrolle nach Ablauf
von 2 bis 3 Wochen. Trotzdem empfiehlt sich bei dieser Konstellation wie bei hohen IgM-Konzentrationen – unabhängig vom
IgG-Titer – eine integrale Bestätigung z.B. durch IgG-Avidität,
IgA-Titer mittels hoch sensitiver Methoden aus derselben Probe
sofort durchzuführen. Eine hohe IgG-Avidität schliesst eine primäre oder eine kürzlich erworbene Infektion aus.
IgG neg. · lgM neg. = Keine Immunität
·Hygienische und alimentäre Prophylaxe
·6 - 8 wöchige serologische Kontrolle
·Kein follow-up beim Neugeborenen
IgG pos. · lgM neg.
= Immunität von einer vor Eintritt der SS stattgefundenen Infektion
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Bilanz bei der Geburt
Nach der Geburt werden das Blut des Neugeborenen und der
Mutter parallel getestet. Wenn das Kind einen positiven Titer aufweist, wird ein vergleichender Westernblot der IgG und IgM von
Mutter und Kind durchgeführt um nachzuweisen, ob die Banden
identisch oder verschieden sind. Bei kindlicher Produktion ergibt
sich ein unterschiedliches Bandenmuster und erhärtet die Diagnose einer konnatalen Toxoplasmose – sofern das Kind bereits
Ig synthetisiert (abhängig vom Infektionszeitpunkt). Bei Nabelschnurblut ist eine Kontamination mit mütterlichen Blut nicht
auszuschliessen, so dass ein positiver Laborbefund eine Wiederholungsuntersuchung in der 2. Lebenswoche erfordert.
Postnatale Diagnostik
Falls das Kind die Ig von der Mutter aufweist, werden diese bei
weiteren Kontrollen eindeutig fallen. Ist dies nicht der Fall und
ein Anstieg nachweisbar, ist diese Konstellation vereinbar mit
beginnender Ig-Produktion vom Kind. Um den Zeitpunkt einer
Eigensynthese der Antikörper des Kindes nicht zu verpassen
(z.B. Immaturiät des kindlichen Immunsystems) sind Kontrollen
in Untersuchungsfrequenzen, die an die Klinik und die Befundkonstellation des Kindes adaptiert sein sollten, bis zu einem Jahr
sinnvoll.
·Keine Prophylaxe
·Keine weiteren Kontrollen
IgG neg. · lgM pos. = Serokonversion
(Ausnahme: Falsch pos.) – akute Infektion
·Weiterführende Diagnostik
·Wiederholung nach 20 Tagen zur Bestätigung der IgG
IgG pos. · lgM pos. = akute Infektion (in der SS?) oder Persistenz der lgG
·Weiterführende Diagnostik
·Wiederholung nach 20 Tagen
Eine Pränataldiagnostik beim Kind ist indiziert, wenn entweder
ein sonographischer Verdacht auf eine kindliche Schädigung bei
einer akuten Toxoplasma-Infektion der Schwangeren besteht
oder wenn bei wahrscheinlicher oder gesicherter akuter Infektion
der Mutter geklärt werden soll, ob die Infektion diaplazentar auf
das sonographisch unauffällige Kind übergegangen ist. Zum
Ausschluss einer Infektion des Feten selber wird heute ab der
18. SSW vor allem der Erregernachweis mittels PCR im – durch
Amniozentese gewonnenen – Fruchtwasser empfohlen.
Untersuchungsmaterial
Während SS:
·Vollblut der Mutter für Serologie
·Wenn nötig: Fruchtwasser für PCR
Bei Geburt: Mutter u. Neugeborenes immer im Parallelansatz
·Mutter: Vollblut für Serologie
·Neugeborenes: Nabelschnurblut für Serolgie und EDTA-Blut
für evtl. PCR
Kind nach Geburt:
·Mutter: Keine weiteren Untersuchungen
·Kind: Vollblut
Ansprechspartner
labormed. zentrum Dr Risch, Schaan/Schaffhausen
Dr. rer. nat. Sabine Berchtold, FAMH Mikrobiologie
labormed. zentrum Dr Risch, Schaan/Schaffhausen
Dr. med. Martin Risch, Spezialist FAMH für labormedizinische
Analytik
Literatur
1.A.J.C. Cook et al.; Sources of toxoplasma infection in pregnant women: European multicentre case-control study; BMJ: 2000; Vol 321; p 142- 147
2.U. Gross; Toxoplasmose in der Schwangerschaft; Dt. Ärzteblatt 98, Ausgabe 49: 2001 p 3293
3.G. Enders; Toxoplasmose; Gynäkologie und Geburtshilfe: 2006 (1), p 28 ff.