Chronisch-entzündliche Darmkrankheiten Inflammatory Bowel
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Terminologie Chronisch-entzündliche Darmkrankheiten Chronisch-entzündliche Darmkrankheiten (CED) = Inflammatory Bowel Disease (IBD) PD Dr. Stephan Vavricka RA3042e RA3042e Definition IBD ist ein Sammelbegriff für Inflammatory Bowel Disease 1. Chronisch entzündliche Erkrankungen 2. Unklarer Aetiologie 3. Hauptbefall des MD-Traktes IBD umfasst 1. Morbus Crohn (MC) 2. Colitis ulcerosa (CU) 3. Variant Formen (z.B. mikroskopische Colitiden) RA3042e Geschichtliches zu IBD 1913 – Dalziel beschreibt neun Fälle von Jejunitis, Ileitis und Colitis IBD Geschichtliches 1932 – Ähnliche Beobachtungen werden von Crohn, Ginzburg, and Oppenheimer präsentiert 1939 – Ginzburg et al. zeigten einen wirksamen Effekt mit einem chirurgischen Bypass der ilealen Läsionen 1951 – Garlock und Crohn zeigen einen “long-term follow-up” 1952 – Wells beschreibt Patienten mit ulcerativer Colitis, Symptome welche dem MC ähnlich sind RA3042e Dalziel TK. BMJ 1913;2:1068 Crohn BB et al. JAMA 1932;99:1323 Ginzburg L et al. Ann Surg 1939;19:414 Garlock JM and Crohn B. Gastroenterology 1951;19:414 Wells C. Ann R Coll Surg Engl 1952;11:105 1 IBD - Epidemiologische Daten IBD Morbus Crohn Prävalenz Epidemiologie Nikotin Höchste altersspezifische Inzidenz ♀/♂ Colitis Ulcerosa ≅ 100 / 100‘000 ≅ 150 / 100‘000 BS ≅ 200 Patienten Raucher 15-25 Jahre BS ≅ 300 Patienten Nicht (Ex)-Raucher 20-40 Jahre ♀ leicht erhöht ♂ leicht erhöht Ten. Hove et al., Gut 2002, 50:206-211 RA3042e Ursachen für M. Crohn und Colitis ulcerosa • Ursache unbekannt – idiopathische Erkrankungen IBD Mindestens 3 beeinflussende Faktoren Genetische Prädisposition (positive FA, NOD2) Aetiologie und Pathogenese Exogene Faktoren (z.b. Geographische Faktoren, Ernährung, Tabakkonsum) Fehlregulation des Immunsystems Andres PG et al. Gastroenterol Clin N Am 1999;28:255. RA3042e Zytokin - Ungleichgewicht bei IBD Morbus Crohn pro-inflammatorisch anti-inflammatorisch RA3042e 2 Terminologie Morbus Crohn = Ileitis terminalis = Ileitis regionalis = Crohn’s Disease RA3042e Morbus Crohn Klinische Präsentation RA3042e MC Symptomatik MC Befallsmuster Bestimmt durch: • Lokalisation im GI-Trakt • Schwere der Entzündung • Vorhandensein von Komplikationen MC Klinische Präsentation Manifestation Laboranalysen Morbus Crohn Diarrhoe Obstipation Rektale Blutung Abdominalschmerzen Palpabler Tumor Fisteln Dünndarmbefall Extraintestinale Manifest ++ + + +++ ++ ++ ++ + Entzündungs-Parameter CRP, BSR, Thrombo Malabsoprtions-Parameter Anämie, Fe, Calzium, Albumin, etc. Ausschluss von Infekten Yersinien, Tbc, Amöben, etc. 3 Engramm Endoskopie: Morbus Crohn im Ileum Junger Patient/in mit Bauchschmerzen + Thrombozytose = Dringender Verdacht auf Morbus Crohn Normal Aphtoide Ulzeration RA3042e Endoskopie: Morbus Crohn im Colon Normal Radiologie: Morbus Crohn des Ileums Exulzerierte Stenose Prognose • Lebenslang Morbus Crohn Natürlicher Verlauf und Komplikationen • Physische und psychosoziale Auswirkungen • Stärkste Krankheitsaktivität erfolgt meist innerhalb der ersten drei Jahre nach Diagnosestellung • Variabler und unvorhersehbarer Verlauf: Symptome nur sporadisch auftretend bis praktisch permanent präsent Symptome mild bis schwer fulminant Exazerbationen oft ohne Voranzeichen oder Gründe Riesiges Verlaufs-Spektrum möglich, initial keine individuelle Prognose machbar RA3042e 4 Natürlicher Verlauf bei Morbus Crohn • Hohes Risiko für Exazerbationen (10-20% pro Jahr) Natürlicher Verlauf bei Morbus Crohn • Hohes Risiko für Exazerbationen (10-20% pro Jahr) • Hohes Risiko für Chirurgie-Bedarf Kumulative Wahrscheinlichkeit von chirurgischen Eingriffen bei MC • Hohes Risiko für Exazerbationen (10-20% pro Jahr) 100 % Patients* Natürlicher Verlauf bei Morbus Crohn 80 • Hohes Risiko für Chirurgie-Bedarf 60 • Hohes Risiko für Rezidive nach Operationen 40 20 0 0 5 10 15 20 25 30 35 Years After Onset *Kaplan–Meier analysis. Mekhjian HS et al. Gastroenterology. 1979;77:907. Natürlicher Verlauf bei Morbus Crohn • Hohes Risiko für Exazerbationen (10-20% pro Jahr) • Hohes Risiko für Chirurgie-Bedarf • Hohes Risiko für Rezidive nach Operationen • Leicht erhöhte Mortalität • Reduzierte Arbeitsfähigkeit • Reduzierte Lebensqualität Beeinträchtigung der Lebensqualität • Schmerzen • Ungewissheit über Verlauf • Reduzierte Belastbarkeit • Abhängigkeit von Medikamenten • Abhängigkeit von medizinischer Versorgung • Medikamentöse Nebenwirkungen • Beeinträchtigung der Sexualität • Angst vor Anus präter Casati J, et al. Dig Dis and Sciences. 2000; 45: 26-31. 5 Komplikationen von Morbus Crohn Fisteln • Fisteln • Entero-enteral • Entero-vesikal • Entero-kutan • Rekto-vaginal Fistel = Tunnel zwischen zwei Darmabschnitten oder zwischen Darm und anderen Organen inkl. Haut Hanauer SB, et al. Am J Gastro. 2001;96:635-643. Abszesse Komplikationen von Morbus Crohn • Fisteln • Lokalisierte Ansammlung von Eiter. Kann sich bei MC in der Bauchhöhle oder dem Rektalbereich bilden • Abszesse Magen Colon Dünndarm Abszess durch Fissur Im Dünndarm in das Peritoneum - Peritonitis Hanauer SB, et al. Am J Gastro. 2001;96:635-643. Komplikationen von Morbus Crohn Intestinale Obstruktion • Fisteln • Abszesse • Intestinale Obstruktionen entzündlich oder fibrotisch Hanauer SB, et al. Am J Gastro. 2001;96:635-643. 6 Komplikationen von Morbus Crohn Perianale Komplikationen • Fisteln • Abszesse • Intestinale Obstruktionen • Perianale Manifestationen Hanauer SB, et al. Am J Gastro. 2001;96:635-643. Komplikationen von Morbus Crohn Risikofaktoren • Fisteln positive Familienanamnese • Abszesse • Intestinale Obstruktionen Muttermilch frühkindliche Infektionen • Perianale Manifestationen ethnische Zugehörigkeit • Extra-intestinale Manifestationen (Augen, Haut, Gelenke) Stadt-Land Gefälle • Malnutrition Nord-Südgefälle • Wachstumsstörung bei Kindern Rauchen Hanauer SB, et al. Am J Gastro. 2001;96:635-643. Nikotin: Risiko von Exazerbationen Colitis Ulcerosa Cosnes J. et al. Gastroenterology 2001; 120: 1096 RA3042e 7 CU Symptomatik Bestimmt durch: Colitis ulcerosa • Lokalisation im GI-Trakt • Schwere der Entzündung Klinische Präsentation RA3042e CU Klinische Präsentation CU Befallsmuster Manifestation Proktitis Linksseitige Colitis Pancolitis Morbus Crohn Diarrhoe Obstipation Rektale Blutung Abdominalschmerzen Palpabler Tumor Fisteln Dünndarmbefall Extraintestinale Manifest ++ + + +++ ++ ++ ++ + Colitis ulcerosa +++ +++ + + (+) (+) CU ist auf Colon limitiert Endoskopie bei Colitis ulcerosa mild mässig Endoskopie bei Colitis ulcerosa schwer Pseudopolypen 8 Verlaufsformen bei Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa • Akuter Schub (leicht, mittelschwer, schwer, fulminant) Natürlicher Verlauf und Komplikationen • Remission • Chronisch aktiver Verlauf Riesiges Verlaufs-Spektrum möglich, initial keine individuelle Prognose machbar RA3042e Extra-intestinale Manifestationen CU Komplikationen ~5% Perforation Blutung Striktur Karzinom ~20% Primär sklerosiernde Cholangitis Toxisches Megacolon CU Komplikationen Toxisches Megacolon Colorectales Karzinom bei CU Kumulative Inzidenz 9 Engramm IBD Bei Colitis ulcerosa hängt das Karzinom-Risiko ab von Diagnose 1. Krankheitsdauer 2. Ausmass des Colonbefalls 3. Nicht von der Entzündungsaktivität RA3042e RA3042e Patchwork bestehend aus: Patchwork bestehend aus: Klinik Klinik Labor • Entzündungs-Parameter • Malabsorptions-Parameter • Infekt-Suche • Anamnese (Umgebung, Reise, Medi, Familie,) • Klinischer Status RA3042e RA3042e Patchwork bestehend aus: Patchwork bestehend aus: Labor RA3042e Labor Klinik Klinik Endoskopie Endoskopie Histologie RA3042e 10 Psyche IBD 1. Es gibt keine IBD-typische Persönlichkeit 2. Life Events Trigger für Exazerbationen (?) Psyche RA3042e Morbus Crohn vs. Colitis Ulcerosa IBD Unterschiede MC vs CU RA3042e Morbus Crohn vs. Colitis Ulcerosa Morbus Crohn Befallene Stellen Fistelbildung Läsion Muster der Läsionen Extraintestinale Manifestation Familiäres Auftreten Prognose Kann gesamten GIT befallen - Ileocolitis = 45% - Ileitis = 35% - Colitis = 20% Ja Transmural Segmentär Viele Colitis Ulcerosa Beschränkt auf Colon - Proctitis = 30% - li.seitiger Colon = 40% - Pancolitis = 30% nein Mukosal limitiert Kontinuierlich wenige 25-30% 10-20% Keine Heilung nach Resektion Colectomie = Heilung (?) IBD Therapeutisches Management RA3042e 11 Management basierend auf Schweregrad Therapie-Ziele Chirurgie Aktuelle Beschwerdefreiheit Infliximab schwer Vermeiden von krankheits-bedingten Spätschäden Antibiotika iv Prednison iv AZA / 6-MP / MTX Vermeiden von therapie-bedingten Spätschäden moderat Infliximab Prednison/Budesonid Gute Kosten-Nutzen Relation mild Mucosale Heilung (?) Antibiotika 5-Aminosalicylate AZA=Azathioprin; 6-MP=6-Mercaptopurin; MTX=Methotrexat RA3042e 5-Aminosalicylate (5-ASA) Kortikosteroide PROS Ordentliche rezidiv-prophylaktische Wirkung Gute Toleranz Verschiedene Applikations-Formen (Tabl/Klysmen/Supp) PROS Gute Ansprech-Rate (komplett 50%, partial 30%) Billig Verschiedene Applikationsformen Kontras Viele Tabletten über lange Zeit (Compliance) Preis Kontras Langzeit-Nebenwirkungen Kein Schutz vor Rezidiven (keine Dauermedikation) Steroid-Abhängigkeit (25-40% nach einem Jahr) Steroid-Resistenz (20% primär) Positionierung 2008 Rezidiv-Prophylaxe bei CU Behandlung leichter Exazerbationen bei CU (Rezidiv-Prophylaxe bei MC) RA3042e Positionierung 2008 Erstwahl-Medikament für mittel-/schwere Exazerbationen bei MC und CU RA3042e Azathioprin und 6-Mercaptopurin PROS Gute rezidiv-prophylaktische Wirkung (steroid-sparend) Gute Toleranz (80-90%) Kontras Schlechte Toleranz (10-20%) Langsamer Wirkungseintritt (2-3 Monate) Positionierung 2008 Erstwahl-Medikamente zur Rezidivprophylaxe bei MC und CU bei mittel- und hoher Grundaktivität RA3042e TNF-α Blocker (Infliximab) PROS Gute Response-Rate in Exazerbation (80%) Gute rezidiv-prophylaktische Wirkung Kontras Applikation per infusionem Kombination mit Immunsuppressiva nötig Unsicherheit betreffend Langzeit-Neben/Wirkungen Preis Positionierung 2008 Erstwahl-Medikament bei hoher Grundaktivität und Versagen der etablierten Therapien (MC! CU?) RA3042e 12
